Metallisk kvikksølv - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Metallisk kvikksølv kan oksideres til først enverdige (Hg+) og deretter videre til toverdige (Hg2+) kvikksølvioner i kroppen. Hg2+ er den mest toksiske kvikksølvforbindelsen. Forskjeller mellom forbindelsenes transportmåte til målorganet eller cellen gjør at effektene er forskjellige. Derfor er eksponeringsvei, kinetikk for den aktuelle forbindelsen og grad av og sted for omdannelse til Hg2+ bestemmende for toksisiteten i hvert tilfelle.

Kvikksølv binder seg til  SH-grupper, men også til fosforyl-, karboksyl- og amid-grupper. Dette fører til dysfunksjon av enzymer, transportmekanismer, membraner og strukturelle proteiner. Cellemembranen i nyrer og CNS er rike på SH-grupper og dermed ekstra følsomme organer.

Toksiske doser

Inhalasjon

Akutt

Mengden kvikksølv i et gammelt febertermometer (ca. 1 g) er nok til å gi akutt forgiftning med dødelig utgang, men bare hvis det kommer i kontakt med varme flater (ovn, kokeplate eller lignende). Ved oppvarming øker fordampingen, noe som kan være spesielt farlig i små rom. Uten sterk oppvarming er det liten fare for akutt forgiftning av den mengden kvikksølv som finnes i et febertermometer. Lungene hos små barn (< 30 mnd) er særlig følsomme for eksponering for kvikksølvdamp.

Kronisk

Inhalasjon av mindre kvikksølvmengder over tid kan gi kronisk forgiftning, der symptomer og tegn kommer etter uker til måneder. Dette kan for eksempel skje ved dårlig sanering etter uhell i hjemmet, eller ved yrkeseksponering. Det er ikke sett toksiske effekter etter termometeruhell med god sanering. Også ved kroniske eksponeringer er barn spesielt utsatt.

Peroral eksponering

Peroralt inntak av metallisk kvikksølv er lite farlig på grunn av minimalt opptak fra tarmen. Det er ikke rapport toksisitet etter svelging av kvikksølvmengden i ett febertermometer (ca. 1 g). Bare i spesielle tilfeller eller etter massive inntak er det mulighet for forgiftning. Inntak av store mengder (over 500 g) har gitt magesmerter, oppkast og diaré.

Injeksjon

All injeksjon av metallisk kvikksølv medfører fare for forgiftning. Intravenøs injeksjon kan gi embolier eller akutt systemisk kvikksølvforgiftning. Subkutan/intramuskulær injeksjon eller sår forurenset med metallisk kvikksølv gir vanligvis lokale reaksjoner. Akutte systemiske effekter er uvanlig, men avleiret metallisk kvikksølv kan forårsake kronisk kvikksølvforgiftning.

Hud

Hudopptak er stort sett uten klinisk betydning. Metallisk kvikksølv penetrerer og absorberes, men svært langsomt. Systemisk toksisk effekt forventes bare etter langvarig eksponering, eller eksponering på skadet hud.

Symptomer og kliniske tegn

Akutt forgiftning

Inhalasjon

Inhalasjon av damp fra metallisk kvikksølv er svært farlig, fordi kvikksølv i dampform absorberes raskt og effektivt fra lungene. Akutt respirasjonsstans kan forekomme.

Vanlige initielle reaksjoner

Reaksjoner som ligner på metallfeber, samt lungesymptomer. Hoste, frysninger, feber, brystsmerter og kortpustethet kan oppstå innen timer eller dager.

Andre mulige initielle symptomer

Magereaksjoner, metallsmak, økt spyttsekresjon, stomatitt, svakhet, hodepine, synsforstyrrelser og leukocytose.

Symptomene kan gå over i løpet av noen dager, eller i alvorlige tilfeller utvikles til interstitiell pneumoni og/eller fibrose, lungeødem, respirasjonssvikt og død. Samtidig med luftveissymptomene eller noe senere kan det oppstå nevrologiske reaksjoner (forvirring, tremor, følelsesmessig ustabilitet, søvnløshet, hukommelsessvikt med mer), nyrepåvirkning og trombocytopeni. Se videre avsnittet ”Subakutt/kronisk forgiftning” lenger ned.

Acrodyni (pink disease)

Acrodyni (pink disease) er en hypersensitivitetsreaksjon med ukjent virkningsmekanisme, og den utvikles hos enkelte etter inhalasjon av kvikksølvdamp. Tilstanden kjennetegnes av rødfarget utslett på håndflater, fotsåler og ansikt. I tillegg sees økt svetting, takykardi, hypertensjon, irritabilitet, anoreksi, lysfølsomhet, søvnløshet, skjelvinger, parestesier, reduserte reflekser og svakhet.

Peroralt inntak

Ingen symptomer forventes ved små inntak så lenge pasienten har normal tarmfunksjon. Vær oppmerksom ved tarmsykdom som kan føre til økt absorpsjon (for eksempel tilstander med nedsatt motilitet, betennelsestilstander eller skadet tarmslimhinne). Akkumulering av metallisk kvikksølv i blindtarmen er mulig.

Injeksjon

Intravenøs injeksjon kan gi akutt lungeemboli, systemiske mikroembolier, og eventuelt systemisk uorganisk kvikksølvforgiftning. Symptomene kan komme sent (etter uker). Injisert metallisk kvikksølv kan også omdannes til uorganisk kvikksølv og gi nyreskade.

Subkutan eller intramuskulær injeksjon eller sår forurenset med metallisk kvikksølv kan gi lokale abscesser, inflammasjon på injeksjonsstedet (vanlig), nekrose eller granulomdannelse. Systemiske effekter, inkludert lungeemboli kan forekomme, men er ikke vanlig. Kvikksølv kan avleires i nærheten av injeksjonsstedet og andre steder i kroppen, blant annet i lungene. Dersom avleringene ikke fjernes kan de gi opphav til kronisk kvikksølvforgiftning og gi blant annet nevrologiske reaksjoner som beskrevet under subakutt/kronisk forgiftning.

Øyeeksponering

Akutt eksponering med direkte kontakt kan gi keratopati, konjuktivitt, rødhet og brennende følelse i øynene og tremor i øyelokkene. Kvikksølvdamp kan også irritere øynene.

Subakutt/kronisk forgiftning

Ved eksponering over tid vil mage-/tarmsymptomer, nevrologiske symptomer og nyresymptomer ofte dominere. Kronisk forgiftning kan inntre gradvis og starte med nedsatt appetitt, vekttap og nervøsitet. Tremor er typisk, i starten som intensjonstremor. Psykogene reaksjoner er vanlig, som emosjonell labilitet, depresjon, utmattelse, psykosomatiske plager og konsentrasjonsvansker. Nyrepåvirkning kan være fremtredende, men kan variere fra asymptomatisk proteinuri til tubulær nekrose og anuri.

Kronisk kvikksølvforgiftning kan bli feildiagnostisert som Parkinsons sykdom, depresjon eller Alzheimer. Kvikksølvforgiftning bør vurderes ved uforklarlige nevrologiske tilstander, reaksjoner i munnen og nyrepåvirkning. Vurder mulig eksponering. Forgiftning kan bekreftes ved analyse av kvikksølv i blod, urin eller eventuelt vev.

En viss reversering av kliniske fenomener skjer sakte etter at eksponeringen avsluttes, men varige CNS-skader er rapportert.

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

Forgiftning kan bekreftes ved analyse av kvikksølv i blod, urin eller vev, men korrelasjonen mellom klinikk og nivå i blod/urin er ikke god. Analyser av fullblod er nyttig ved helt nylige, akutte eksponeringer, før kvikksølvet distribueres til vevet. I andre situasjoner har urinanalyser (døgnurin) størst nytteverdi, både for å bekrefte forgiftning og for å følge effekten av chelatorbehandling.

Røntgen viser metallisk kvikksølv etter peroralt inntak, i.v. og s.c. eksponering, og kan være en aktuell undersøkelse for å bekrefte eksponering.
 
Andre laboratorietester: Syre-/basestatus, elektrolytter, nyre- og leverfunksjon, og eventuelt differensialtelling er aktuelt.

Overvåkning og behandling

Fjern personen fra kilden og vurder situasjonen.

Alle pasienter med tegn på akutt kvikksølvforgiftning bør legges inn for overvåkning og eventuell behandling.

Inhalasjon

Inhalasjon av kvikksølvdamp kan ha et dramatisk forløp. Fjern pasienten fra eksponeringskilden. Sikre frie luftveier og adekvat respirasjon. Inhalasjon kan gi akutt respirasjonsstans, eller respirasjonssvikt etter timer til dager.

Alle pasienter med akutte symptomer (hoste, kortpustethet, brystsmerter) bør legges inn til observasjon og behandling. Også pasienter som har vært eksponert for oppvarmet metallisk kvikksølv bør legges inn på vid indikasjon. Andre eksponeringer vurderes individuelt.

Symptomatisk behandling er viktig. Oksygentilførsel, intubering, mekanisk ventilasjon og eventuelt bronkodilaterende midler er aktuelt ved tegn på respirasjonssvikt. Røntgen thorax kan tidlig i forløpet vise unormaliteter som fortykkelse av bronkiene, diffuse alveolære infiltrater og ødem, og senere eventuelle forandringer som ved ARDS eller andre komplikasjoner.

Følg blodgasser, nyrefunksjon og ta differensialtelling. Mål kvikksølv i blod og urin og vurder chelator. Chelator har liten effekt på lungesymptomene, men brukes av og til for å unngå seneffekter på CNS og nyre.

Peroralt

Vurder oppfølging hvis noen har svelget mer kvikksølv enn mengden i ett febertermometer (ca. 1 g), er risikopasienter eller har magesmerter etter inntak. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Ventrikkelskylling er ikke aktuelt fordi opptaket fra tarmen er lavt. Samtidig er aspirasjon til lungene, som man risikerer med ventrikkelskylling, svært farlig. Tarmskylling kan vurderes i spesielle tilfeller der massive mengder kvikksølv er påvist i tarmen, og det er tegn til retensjon eller treg passasje.

Ved massive inntak bør kvikksølvets passasje gjennom mage-/tarmsystemet følges med røntgen, kvikksølv i blod/urin kontrolleres og kirurgisk/endoskopisk fjerning vurderes.

Hud

Skyll og vask grundig. Blod og urinnivå av kvikksølv måles dersom eksponeringen har vært langvarig eller huden er skadet.

Injeksjon

All injeksjon (intravenøs, subkutan, intramuskulær) av kvikksølv bør følges opp hos lege/på sykehus. Rens såret ved alle injeksjoner, da det er viktig å fjerne så mye kvikksølv som mulig.

Intravenøs injeksjon: Total kroppsrøntgen anbefales for å oppdage eventuelle embolier. Mål kvikksølv i blod og urin, eventuelt gjentatte ganger. Overvåk elektrolytter, væskebalanse, nyrefunksjon og nevrologisk funksjon. Videre behandling avhenger av kvikksølvkonsentrasjon og klinisk tilstand. Symptomfrie personer med lave kvikksølvnivåer overvåkes videre poliklinisk. Vurder chelatorbehandling for pasienter med symptomer på systemisk kvikksølvforgiftning eller høye kvikksølvnivåer, selv om rapportene om effekt av chelatorbehandling ved intravenøs injeksjon er motstridende. Langvarig chelatorbehandling kan bli nødvendig.

Subkutan eller intramuskulær injeksjon: Kvikksølvet kan fjernes kirurgisk hvis lokaliseringen er klar. Vurder å måle kvikksølv i urin/blod over tid.

Øyne

Skyll øyne med store mengder vann. Eventuelt kontroll hos lege/øyelege ved behov.

Eliminasjon, overvåkning og chelatorbehandling

Dialyse er ikke aktuelt for å fjerne kvikksølv på grunn av høy proteinbinding og distribusjon til hjernen, men er aktuelt ved en eventuell nyresvikt.

Respirasjon, sirkulasjon og urinproduksjon overvåkes. Symptomatisk behandling. Vurder bruk av chelator.

Chelatorbehandling

Chelatorer med thiol-grupper binder kvikksølv og motvirker dermed at kvikksølvet binder seg til kroppens SH-grupper. Det vil også øke renal utskillelse. Chelatorbehandlingen bør startes raskt for best mulig effekt, helst innen 4 timer etter akutte eksponeringer. Målet er å binde kvikksølvet i distribusjonsfasen, før det bindes til cellestrukturer. 

Indikasjon for chelatorbehandling:

• Forventet systemisk absorpsjon
• Symptomer på kvikksølvforgiftning
• Høyt kvikksølvnivå i blod eller urin, uten at klare grenser kan angis.

Aktuelle chelatorer er DMPS eller DMSA. 

Når chelatorbehandling skal avsluttes er dårlig definert. Mulige endepunkter er når urinkonsentrasjonen er nær bakgrunnsnivå eller når chelatorbehandlingen ikke lenger gir en økning i kvikksølvekskresjonen. 7 døgn etter avsluttet behandling kan man eventuelt gi chelator på nytt for å kontrollere om utskillelsen øker igjen.

Analyse før og etter en dose chelator for å påvise forgiftning er av liten verdi, fordi kvikksølvnivået alltid vil øke på grunn av "bakgrunnsnivået" i kroppen.

DMPS (dimerkaptopropansulfonat)

DMPS har vist størst effekt (i dyrestudier), og angis som førstevalg ved metallisk og uorganiske kvikksølvforgiftninger. DMPS kan gis intravenøst eller peroralt.

Administreres i.v. løst i 0,9 % saltvann, eller peroralt.

Dosering i henhold til Antidotlisten:

• I.v.: 250 mg hver 4. time i 24 t, så 250 mg hver 6. time i 24 timer, og deretter 250 mg hver 8. time. Barn 5 mg/kg i.v., samme dosehyppighet som til voksne. Behandlingstiden er avhengig av klinisk tilstand og konsentrasjonen av metall i blod og urin. Vurder å gå over til peroral behandling med DMSA så snart dette er mulig.
• Eventuell peroral behandling av DMPS (voksne): 30 mg/kg/dag fordelt på 3-6 doser.

Bivirkninger av DMPS er utslett, kvalme, lett leverpåvirkning og leukopeni.

DMSA (dimerkaptosuccinsyre)

DMSA er alternativ til DMPS. DMSA gis vanligvis peroralt, men administrering intravenøst løst i 0,9 % saltvann er også mulig.

Dosering:

Peroral dosering: Barn og voksne: Gi 10 mg/kg (350 mg/m²) peroralt hver 8. time (dvs. døgndose 30 mg/kg) i 5 dager. Vurder å fortsette behandlingen i 2 uker med en døgndose på 10-30 mg/kg fordelt på 2 doser (avhengig av urin- og/eller serumkonsentrasjoner). Doseringen bør ikke overstige 1,8 g/dag i denne fasen. Videre behandling kan være ønskelig, se indikasjon for å avslutte behandlingen lenger opp under Chelatorbehandling. Kapslene bør svelges hele da DMSA har vond smak og lukt.

Injeksjonsvæske tilberedes rett før bruk fra pulver fra kapsler eller eventuelt renstoff. Forslagsvis styrke er 35 mg/ml. DMSA er kontraindisert ved nyresvikt.

DMSA har få bivirkninger, milde mage-/tarmreaksjoner og lett økning av ALAT/ASAT er vanligst.

Sentrale referanser

1. Caravati EM, Erdman AR, Christianson G et al. American Association of Poison Control Centers. Elemental mercury exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management, Clinical Toxicology 2008; 46: 1-21.
2. ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry). Toxicological profile of mercury (update). 1999. 
3. Magos L, Clarkson TW. Overview of the clinical toxicity of mercury. Annals of Clinical Biochemistry.2006; 43: 257-68.
4. Asano S, Eto K, Kurisaki E et al. Review article: acute inorganic mercury vapor inhalation poisoning., Pathology International 2000; 50: 169-74.
5. Clarkson TW, Magos L, Myers GJ. The Toxicology of Mercury - Current Exposures and Clinical Manifestations, N. Engl. J. Med. 2003: 1731-7.
6. Clarkson TW, Magos L. The toxicology of mercury and its chemical compounds. Critical Reviews in Toxicology 2006; 36: 609-62.
7. Nuttall KL. Interpreting mercury in blood and urine of individual patients.  Annals of Clinical & Laboratory Science.2004; 34: 235-50.
8. Winker R, Schaffer AW, Konnaris C et al. Health consequences of an intravenous injection of metallic mercury, Int. Arch. Occup. Environ. Health 2002; 581-6.
9. IPCS Environmental Health Criteria 118. Inorganic mercury. WHO 1991.

Relevante søkeord:
Metallisk kvikksølv, kvikksølvtermometer, febertermometer, Hg, mercury, mercur, blodtrykksmåler, barometer, termostat, termostater, knappcellebatteri, miniatyrbatterier, lysstoffrør, lysrør, sparepære, sparepærer, intoksikasjon, intoxikasjon, intox, intoks.

Historikk:
Utarbeidet 2013