Bakgrunn

Definisjon

• Akutt respirasjonssvikt hos barn defineres som inadekvat gassutveksling mellom atmosfæren og blodet, gitt aktuelt metabolske behov. Klinisk innebærer dette et behov for oksygentilskudd for å opprettholde en SpO₂ på 92 % eller høyere. Hos barn er akutt respirasjonssvikt karakterisert ved tegn på økt respirasjonsarbeid som takypne, nesevingespill, bruk av hjelpemuskulatur og inndragninger samt hos de minste; apne, hodenikking/«head bobbing» og fremmedlyder.
• Formelt deles tilstanden inn i ren oksygeneringssvikt med hypoksi (type 1 respirasjonssvikt) og ren ventilasjonssvikt med hyperkapni (type 2 respirasjonssvikt). Klinisk ses ofte et kombinasjonsbilde.

Epidemiologi

Akutt respirasjonssvikt er en hyppig forekommende tilstand både i og utenfor sykehus og den vanligste årsaken til hjertestans hos barn.

• Tilstanden er oftest sekundert til lungesykdom, luftveisobstruksjon og/eller nevromuskulær sykdom, men både hematologiske, kardiovaskulære og metabolske sykdommer kan gi et lignende bilde.
  • Astma, bronkiolitt og infeksjoner er blant de hyppigst forekommende årsakene.

Årsaker

• Luftveier (fremmedlegemer, medfødte eller ervervede tilstander (f.eks. malaci, stenoser, ring/sling), infeksjoner, traumer, hyperreaktivitet, m.m.)
• Lunger, brysthule/vegg (infeksjoner, inhalasjonsskade, medfødte anomalier, aspirasjon, pneumotoraks, empyem, shunt, V/Q mismatch, traumer, mediastinale tumores m.m.)
• Nevromuskulært (CNS infeksjon, epilepsi, tumores, hydrocefalus, traumer, forgiftninger, botulisme, myelopati, primære muskelsykdommer, ryggmargsskade, medfødte tilstander, m.m.)
• Metabolske (sjokk, diabetes mellitus, sepsis, medfødt stoffskiftesykdom, forgiftninger, dehydrering, m.m.)
• Hematologi (anemi, hemoglobinopatier, m.m.)

Alvorlighet

Spesielt små barn og barn med kronisk underliggende sykdom, er utsatt for rask utvikling av alvorlig respirasjonssvikt og må vurderes og overvåkes deretter. Smalere luftveier, økt metabolisme, nedsatt respiratorisk reserve og utilstrekkelige kompensatoriske mekanismer er alle faktorer som bidrar. Det er viktig å håndtere barn med akutt respirasjonssvikt skånsomt, samtidig må man være rask med å identifisere tegn på alvorlig og pre-terminal respirasjonssvikt.

Primær vurdering og behandling

Ta først stilling til alvorlighetsgrad og danne seg et bilde av underliggende årsak. Behandling påbegynnes ofte før man har svar på supplerende undersøkelser. Krav til overvåkning avhenger av alvorlighetsgrad, men faktorer som fordrer særlig årvåkenhet er barn under 2 måneder, barn født prematurt, barn med medfødt hjerte/lunge sykdom, nevrologisk underliggende sykdom samt immunsupprimerte. Ved kritisk situasjon tenk ABCDE.

Følgende funn anses alvorlige og krever umiddelbar intervensjon:

• Stridor
• Cyanose/SpO₂ under 90 %
• Kraftige inndragninger
• Apnoer
• Stille thorax ved auskultasjon
• Bradykardi
• Utslitt/nedsatt aktivitetsnivå, nedsatt kontakt eller agitasjon/forvirring
• Stigende CO₂

A (Luftvei)

• Vurder luftveier (se, lytt, føl) samt bevissthetsnivå.
• Observer fremmedlyder, sekret, stemmekvalitet samt ev. synlig patologi og fremmedlegemer.
• Behandle ut ifra klinikk - optimaliser leie, sug, kjevetak og/eller nasofaryngeal/svelgtube og eventuelt intubasjon (obs. gjennomføres av kyndig personell). 

B (Respirasjon)

• Vurder respirasjonsarbeidet og dets kvalitet, respirasjonsfrekvens, SpO₂ og auskulter lunger. Vurder blodgass samt rtg. thorax. 
• Observer inndragninger, cyanose, bruk av hjelpemuskulatur, nesevingespill, asymmetrisk hevelse, paradoksale bevegelser, overfladisk pust samt ev. kontusjonsmerker mtp. lungeskade/blødning. Lytt etter tegn til obstruktivitet.

C (Sirkulasjon)

• Vurder hjertefrekvens, rytme, pulsfylde samt kapillærrespons og blodtrykk. Auskulter hjertet samt palper femoralispuls hos de minste.
• Observer hydreringsstatus samt endeorgansperfusjon indirekte i form av bevissthetsnivå, respirasjonsfrekvens (metabolsk acidose), urinproduksjon og hudfarge/temperatur. Barn kompenserer godt, så hypotensjon er et sent klinisk tegn.
• Behandling ut ifra klinikk i form av å sikre i.v. (i.o.) tilgang, i.v. væske, transfusjon, antibiotika, inotropi og vasopressor.

D (Nevrologi)

• Vurder bevissthetsnivå og kontakt, tonus, pupiller samt fokalnevrologiske tegn og fontanelle. Lav terskel for kontroll av blodsukker, ytterligere undersøkelser på indikasjon.
• Behandling ut fra klinikk, hypoglykemi, kramper og smerter.

E (Everything else)

• Se over hud og slimhinner samt gjennomfør en fokusert undersøkelse ut ifra funn. Temperatur. 

Supplerende undersøkelser og overvåkning

• Blodgass
• Målrettet mot spesifikke årsaker f.eks. infeksjon
• Rtg. thorax

Ev. ytterligere radiologisk undersøkelse ut ifra klinikk og funn (UL, CT, m.m.)
Overvåkningsnivå må vurderes ut fra alvorlighetsgrad og ev. forventet utvikling, og innebærer regelmessig vurdering etter ABCDE prinsippet og kontinuerlig skop-overvåkning med SpO₂ og EKG.

Behandling

• I akuttfasen gis oksygen til alle med respirasjonsbesvær slik at SpO₂ holdes mellom 94–98 %. Etter stabilisering og diagnostisering gjøres individuell vurdering av SpO₂ grenser, men generelt vil man ofte ønske SpO₂ på 90–97 %. (unntak ved visse kardiologiske tilstander).
• Oksygen og respirasjonsstøttende behandling kan tilføres pasienten på mange måter, både non-invasivt (CPAP/NIV) og invasivt (intubasjon) samt med og uten ventilasjonsstøtte.
• Non-invasiv respirasjonsstøtte bør generelt vurderes ved manglende effekt av oksygentilskudd, manglende respons på behandling og utmattelse hos pasienten. Man skal være oppmerksom på at barn ofte trenger avlasting av luft fra magesekk i form av ventrikkelsonde ved denne type behandling.

Aktuelle tiltak

• Nesebrillekateter (100 % oksygen, lav flow og ikke fuktet)
• Maske med/uten reservoar
• Low-flow nese kateter (LFNC): Tilsvarende under, men med lavere flow
• High-flow nese kateter (HFNC): FiO₂ samt flow reguleres, fuktet og oppvarmet luft, gir en viss grad av PEEP og kan lette respirasjonsarbeidet noe.
• CPAP: Kontinuerlig positivt luftveistrykk
• NIV: Non-invasiv ventilasjon/BiPAP
• Mer spesialiserte behandlinger: iNO, HFOV samt ECMO drøftes med regionalt senter tidlig. 

High-flow nese kateter (HFNC)

HFNC er en non-invasiv respirasjonsstøttende behandling hvor det leveres fuktet og varmet gass via et nesekateter. Man kan regulere både FiO₂ og flow (L/min), og respirasjonsarbeidet reduseres noe.

HFNC defineres som flow over 4 L/min. Fysiologisk bør tilført flow overgå pasientens peak inspiratory flow rate (PIF) for å sikre effekt, som er antatt å være omtrent 8–10 x normal minuttventilasjon. Optimal flow for HFNC behandling varierer derfor ut ifra alder og vekt og går fra ca. 2 L/kg/min hos nyfødte til ca. 1 L/kg/min hos større barn. Kanylestørrelse bør ikke utgjøre mer enn 50 % av nesebor og flow kan økes gradvis i startfasen (15–60 min) for å hindre ubehag. Smokk kan brukes hos mindre barn for å berolig og forhindre åpen munn. Det finnes ulike retningslinjer for flowgrenser for barn. Disse anbefalte flowgrenser for HFNC for barn er hentet fra UpToDate:

• < 5 kg: 6 L/min (maks 8 L/min)
• 5–10 kg: 8 L/min (maks 15 L/min)
• 10–20 kg: 15–20 L/min (maks 20 L/min)
• 20–40 kg: 25–30 L/min (maks 40 L/min)
• > 40 kg: 25–30 L/min (maks 40–60 L/min)

Det foreligger lite evidens vedrørende nedtrapping av HFNC. Når pustearbeidet over tid er redusert og oksygenbehovet faller, er det vanlig praksis å først trappe ned FiO₂ før flow trinnvis reduseres.

Continuous positive airway pressure (CPAP)

CPAP er en non-invasiv respirasjonsstøttende behandling hvor det leveres fuktet, varmet gass via nese og/eller nese-munnmaske (fullface). FiO₂ og et kontinuerlig positivt luftveistrykk kan reguleres. Anses som et steg opp fra HFNC og kan hos spesielt eldre barn og barn med betydelig respirasjonsarbeid, forhindre eskalering av tilstand. Innstilles normalt med mottrykk (PEEP) på 5–8 (10) cmH₂O. Nedtrapping ut ifra klinikk ved å redusere FiO₂ til under 0,4, deretter trykk. Kan lette respirasjonsarbeidet og bidrar til å forhindre atelektasedannelse. 

Non-invasive ventilasjon (NIV)

NIV er en respirasjon- og ventilasjonsstøttende behandling hvor det leveres fuktet og varmet gass med ulikt trykk avhengig av inspirasjon og ekspirasjon. Også her kan FiO₂ reguleres. Det letter respirasjonsarbeid og bidrar til å forhindre atelektasedannelse. Anses som et steg opp fra CPAP. Det finnes ulike innstillinger ift. produsent. 

Kontraindikasjoner mot HFNC, CPAP/NIV

Individuell vurdering ved ubehandlet pneumotoraks, basisfraktur/ansiktstraumer, hemodynamisk ustabil pasient eller bevisthetspåvirkning og aspirasjonsfare.

Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome (PARDS)

PARDS defineres som en akutt innsettende hypoksisk tilstand med debut innen 7 dager fra et kjent «insult» og hvor man påviser nye radiologiske parenkymforandringer som ikke fullt kan forklares av hjertesvikt, væskeoverskudd, atelektase eller effusjon. Pasienter med kjent cyanotisk hjertesykdom og kronisk lungesykdom krever endring ut ifra normaltilstand og må vurderes individuelt. Tilstanden omfatter alle pasienter under 18 år foruten nyfødte med aktiv perinatal lungesykdom. Vanlige årsaker til PARDS er pneumoni, sepsis og aspirasjon. Dødeligheten ved PARDS er høy og rapportert fra 10–30 %.

Ved non-invasiv ventilasjon eller CPAP trykk ≥ 5 cmH₂O defineres PARDS ved:
PaO₂ (kPa)/FiO₂ ratio ≤ 40 eller SpO₂/FiO₂ ratio ≤ 250, eller se referanser under for ytterligere gradering (Emeriaud et al. 2023).

Ved respiratorbehandling av PARDS anbefales generelt bruk av cuffet endotrakealtube og lungeprotektiv ventilasjon.

• Tidalvolum (Vt) 6–8 ml/kg såfremt platåtrykket (Pplat) ≤ 28 cmH₂O og drivtrykket (DP) ≤ 15 cmH₂O, over dette anbefales Vt 4–6 ml/kg, SpO₂ mål > (88)92–97 %, pH > 7,20.
• PEEP titreres ut fra FiO₂, hemodynamikk og luftveistrykk.

Videre anbefales det at man forhindrer overhydrering, samt tidlig (< 72 timer) oppstart av enteral ernæring. Det foreligger ingen klar anbefaling vedrørende mageleie, men bør forsøkes dersom det er vanskelig å oksygenere pasienten. Kortikosteroider og bruk av iNO vurderes hos selekterte pasienter. Ved behov kan muskelrelaksasjon forsøkes. ECMO vurderes og diskuteres med Rikshospitalet ved behov. 

Referanser og litteratur

• Ramnarayan P, et al. Effect of High-Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Liberation From Respiratory Support in Acutely Ill Children Admitted to Pediatric Critical Care Units: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 328: 162-72
• Moreel L, et al. High flow nasal cannula as respiratory support in treating infant bronchiolitis; a systematic review. Eur J Pediatr 2020; 179: 711-8.
• Luo J, et al. Efficacy of High-Flow Nasal Cannula vs standard oxygen therapy or nasal continuous positive airway pressure in children with respiratory distress: a meta-analysis. J Pediatr 2019, Dec: 215: 199-208.e8.
• Armarego M, et al, High‐flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2024 Mar 20; 3(3): CD009609.
• Goligher EC, et al. Not Just Oxygen? Mechanisms of Benefit from High-Flow Nasal Cannula in Hypoxemic Respiratory Failure. Am J Respir Criti Care Med 2017; 195: 1128-31.
• Emeriaud G. et al. Executive Summary of the Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome (PALICC-2). Pediatr Crit Care Med 2023; 24: 143-68. 
• Khemani RG, et al. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome Incidence and Epidemiology (PARDIE): an international observational study. Lancet Respir Med 2019; 7: 115-28.
• Peters MJ, et al. Conservative versus liberal oxygenation targets in critically ill children (Oxy-PICU): a UK multicentre, open, parallel-group, randomised clinical trial. Lancet 2024; 403: 355-64.
• UpToDate. Acute respiratory distress in children: Emergency evaluation and initial stabilization.
• UpToDate. Noninvasive ventilation for acute and impending respiratory failure in children,
• UpToDate. High-flow nasal oxygen therapy in children.

Tidligere versjoner

1998: Thomas Rajka, Arnt Winsnes

2006: Thomas Rajka, Thore Henrichsen

2013: Nils Thomas Songstad, Thomas Rajka