Arsin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Gassen arsin tas opp via inhalasjon og gir systemiske effekter. Opptak over hud har ingen klinisk betydning. Akutt arsineksponering gir massiv ødeleggelse av erytrocytter (hemolyse) via en oksidativ mekanisme, som involverer oksyhemoglobin. Eksakt mekanisme for toksisiteten er ikke kjent. Graden av hemolyse avhenger av eksponeringstid og konsentrasjon av arsingass i lufta. Massive hemolyse gir hemmet oksygentransport og vevshypoksi. Hjertepåvirkning anses delvis sekundært til hyperkalemi som oppstår ved hemolyse. En direkte toksisk effekt på myokard kan likevel ikke utelukkes.

Nyresvikt antas å skyldes både en direkte toksisk effekt av arsin og/eller metabolitter på nyrene og en indirekte effekt av hemolyse. Forandringer sees både i glomeruli og tubuli.

Barn er mer utsatt enn voksne ved en arsineksponering. Dette skyldes at de har et større lungeareal i forhold til kroppsvekt enn voksne, og at arsinkonsentrasjonen blir høyest nær bakken fordi arsin er en tung gass.

Fysisk-kjemiske egenskaper

Arsin er en fargeløs, ikke-irriterende gass som er 2,5 ganger tyngre enn luft. Arsin er relativt lettløselig i vann (0,07 g/l), og er i tillegg løselig i mange organiske løsemidler.

Arsin er svært brennbar ved normal temperatur, og gassen er kjemisk ustabil. Den har en lett hvitløksaktig lukt i konsentrasjoner over 0,5 ppm, men er giftig også i konsentrasjoner under luktegrensen.

Symptomer og kliniske tegn

Akutt eksponering

Arsin-eksponering vil ikke nødvendigvis merkes før de første symptomene oppstår da gassen verken er irriterende eller kan luktes ved lave konsentrasjoner. Effektene inntrer vanligvis innen 4-6 timer, men i sjeldne tilfeller først etter en latenstid på inntil 24 timer. Symptomer/tegn  starter med generell uvelhetsfølelse som hodepine, magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, skjelvinger, balanseproblemer, tørste, mørk urin (portvinsfarget) og tungpustethet.

Alvorlige forgiftninger domineres av utstrakt hemolyse og anemi, og effekter sekundert til dette som nyresvikt, hyperkalemi med ekg-forandringer. Leverpåvirkning, og muligens også en direkte hjertetoksisk effekt, sees ved alvorlig forgiftning.

Akutt hemolyse kan fortsette over 96 timer etter avsluttet eksponering.

Kronisk eksponering

Symptombildet er likt som ved akutt forgiftning, den største forskjellen er tidsforløpet. Symptomene er direkte proporsjonale med nivå av eksponering og grad av hemolyse.

Spesielt for kronisk eksponering er at en etter 2-3 uker kan observere vertikale hvite linjer på neglene (Mee’s linjer).

Sekveler

Polyneuropati og endringer i mental status har vært rapportert etter arsinforgiftning med en latenstid på 1 til 6 måneder.

Supplerende undersøkelser

Konsentrasjonsmåling av Arsin

Konsentrasjonsmåling har ingen betydning for behandlingen. Arsin forsvinner raskt fra blodet, og blodkonsentrasjonen reflekterer eksponering kun i en kort periode etter eksponering.

Andre arsenforbindelser (organiske og uorganiske) kan påvises flere dager etter eksponering, men påvisning av arsenforbindelser er ikke spesifikke for arsineksponering.

Andre prøver

• Elektrolytter (kalium spesielt), syre/basestatus
• Hemolyseprøver (hemoglobin, hematokritt)
• Lever og nyreprøver (ASAT, ALAT, INR, kreatinin, urea)
• Ekg-overvåkning

Overvåkning og behandling

Behandlingen av arsinforgiftninger er rent symptomatisk. Det kan bli nødvendig med dialyse og blodoverføring.

Førstehjelp på ulykkesstedet

• Eksponerte personer fjernes fra kontaminert område. Innsatspersonell må ha beskyttelsesutstyr i forurenset område. Pasientene må avkles vått/fuktig tøy og dekontamineres dersom det er væske eller fast stoff på hud.
• Generelle livreddende førstehjelp, frie luftveier, eventuelt assistert ventilasjon.
• Transport til sykehus.

På sykehus

• Generell livreddende førstehjelp. Sikre frie luftveier, oksygentilførsel og respiratorbehandling om nødvendig.
• Væskebehandling; sørg for god diurese, og vurder alkalinisering av urinen.
  • Alkalisering av urinen er gunstig ved hemolyse, men effekten ved arsinforgiftninger er ikke dokumentert. Urinen holdes alkalisert, dvs. pH > 7,5 til urinen er hemoglobinfri.
• Ved alvorlig hemolyse: Vurder utskiftningstransfusjon eller eventuelt blodoverføring.
• Ved nyresvikt: Hemodialyse.
  • Hemodialyse vil hjelpe mot nyresvikt, men vil ikke fjerne arsin/hemoglobin-komplekser eller arsin/haptoglobin-komplekser i nyretubuli, og har ikke vist effekt på plasmakonsentrasjonene av arsen etter arsinforgiftning.
• Chelator anses ikke å ha effekt ved arsinforgiftninger.
• Symptomatisk behandling.
• Observasjonstid på sykehus bør være minimum 24 timer etter eksponering.

Sentrale referanser

1. European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA). Pre-authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. 2003. EMEA/CPMP Guidance Document on the Use of Medicinal Products for the Treatment of Patients Exposed to Terrorist Attacks with Chemical Agents. Tilgjengelig oktober 2003.
2. Chemical weapon data. Database fra Forsvarets forskningsinstitutt. PB 25, 2007 Kjeller.
3. Aaseth J, Thomassen Y. Nordiska expertgruppen för gränsvärdes dokumentation 73. Arsin (AsH3). Arbete och hälsa 1986;4l:1-33.
4. Klimecki WT, Carter DE. Arsine toxicity: Chemical and mechanistic implications. J Toxicol Environ Health 1995;46(4):399-409.
5. Apostoli P, Alessio L, Romeo L et al. Metabolism of arsenic after acute occupational arsine intoxication. J Toxicol Envir Health 1997; 52(4): 331-42.
6. Pullen-James S, Woods SE. Occupational Arsine gas exposure. J Natl Med Assoc 2006; 98(12):1998-2001.
7. Håndbok i NBC-medisin 2011
8. Chauhan S, Chauhan S, D'Cruz R et al. Chemical warfare agents. Environmental Toxicology and Pharmacology 2008; 26(2):113-122.
9. Pakulska D, Czerczak S. Hazardous effects of arsine: A short review. Int J Occup Med Environ Health 2006; 19(1):36-44.
10. Department of Health and Human Services center for disease control and prevention (CDC). Facts about Arsine. https://emergency.cdc.gov/agent/arsine/facts.asp . 2003, oppdatert 2005.
11. Joseph B, Brown CV, Diven C et al. Current concepts in the management of biologic and chemical warfare causalities. J Trauma Acute Care Surg 2013;75(4):582-9.
12. Olsen V, Mørland J. Forgiftning med arsen. Tidsskr Nor Lægeforen 2004;21(124):2750-2753.
13. Tang WX, Wu WH, Cui TL et al. Application of hybrid blood purification treatment for severe acute arsine poisoning. Int J Artif Organs 2012; 35(3):208-216.
14. International programme on chemical safety (IPCS); CICADS 47, 2002. Arsine: Humane health aspects.
15. Danielson C, Houseworth J, Skipworth E et al. Arsine toxicity treated with red blood cell and plasma exchanges. Transfusion 2006; 46(9):1576- 1579.
16. Thrane V. Kjemiske og biologiske våpen. Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2005;113(11):29-31
17. ATSDR (Agency for toxic substances and disease registry). Medical Management Guidelines for Arsine (AsH3). http://www.atsdr.cdc.gov/MMG/MMG.asp?id=1199&tid=278 . Tilgjengelig 22.01.2004, oppdatert 8.5.2014.
18. Marrs TC, Maynard RL, Sidell FR. Chemical warfare agents. Toxicology and treatment. 2nd ed 2006. JohnWiley and sons. West Sussex, England.
19. World Health Organization (WHO , Geneva, 2002. Concise International Chemical Assessment Document 47. Arsine: Human health aspect.
20. WHO 2003. Public health response to biological and chemical weapons. Draft May 2003.
21. Urbanetti JS. Toxic inhalational injury. I Zajtchuk (Red): Medical aspects of chemical and biological warfare. Textbook of military medicine. 1997. Borden institute. Walter Reed Army Medical Center. Washington DC.
22. Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Lewis S. Nelson, Lewis R. Goldfrank. Goldfrank's Toxicologic Emergencies 10^th ed. New York: McGraw-Hill, 2015.
23. Kent R. Olson, Ilene B. Anderson, Neal L. Benowitz, Paul D. Blanc, Richard F. Clark, Thomas E. Kearney, Susan Y. Kim-Katz, Alan H. B. Wu. Poisoning & Drug Overdose, 7th ed, New York: McGraw-Hill, 2018 (144-6)

Relevante søkeord:
Arsin, arsenforbindelser, arsentrihydrid, stridsmiddel, stridsmidler, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2004.
Revidert 2014.
Sist revidert 2022.