Formaldehyd - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

På slimhinner gir formaldehyd koagulasjonsnekrose (denaturerer proteiner og nukleinsyrer i vev med celledød som følge). Ved inntak metaboliseres formaldehyd raskt i lever og i erytrocytter via formaldehyd-dehydrogenase til maursyre.

Maursyre vil normalt oksyderes videre til CO₂ og vann. Omdannelsen fra maursyre til CO₂ og vann er imidlertid et hastighetsbegrensende steg i formaldehyd metabolismen. Når kapasiteten til enzymsystemet overskrides, vil maursyre akkumuleres og føre til acidose og systemiske effekter. Klinikk og behandling vil da kunne likne på metanolforgiftning, men dette overskygges som regel av den etsende effekten av formaldehyd. 

Toksiske doser

Peroralt

• Peroral letal dose for voksne: 30-120 ml 37 % formaldehydløsning.
• På slimhinner: Formaldehyd har blitt klassifisert som sterkt irriterende i konsentrasjoner mellom 1-5 % og etsende i konsentrasjoner over 5 %.

Øye

• Formaldehyd er sett å være etsende ved konsentrasjoner > 4 %.
• Gasskonsentrasjoner på < 10 ppm er irriterende til kraftig irriterende på øyne.

Hud

• Det er lite informasjon om etsegrenser på hud i litteraturen. Veiledende etsegrense på 5% er foreslått med bakgrunn i erfaring etter eksponering på slimhinner. 

Innhalasjon

• Gasskonsentrasjoner på < 10ppm er irriterende til kraftig irriterende på luftveier.
• Grenseverdier for forurensninger i arbeidsatmosfæren: 0,5 ppm, 0,6 mg/m³.

Symptomer og kliniske tegn

Peroralt

Lokal irritasjon/etseskade

• Brennende følelse i munn, svie, smerte, rødme i munn og svelg.
• Kvalme, oppkast, buksmerter og diare.
• Ved konsentrerte løsninger er det fare for etseskader og koagulasjonsnekrose på slimhinner.
• Perforasjon av mageslimhinne er sett, men er sjeldent.

 Systemiske effekter

• I alvorlige tilfeller ses metabolsk acidose, sjokk, kramper, koma, organpåvirkning og sirkulatorisk- og respiratorisk kollaps.
• Metabolsk acidose med høyt aniongap er vanlig.
• Takykardi, hypotensjon, lever- og nyrepåvirkning. 

Øye

Lave konsentrasjoner (< 4 % formaldehyd/ < 25-50 ppm formaldehydgass)

• Irritasjonssymptomer (svie, smerte, rødhet, tåreflod).

Høye konsentrasjoner (> 4 % formaldehyd/ > 25-50 ppm formaldehydgass)

• Det er sett alvorlig øyeskade, som etseskader med permanent blakking av kornea og synstap.
• Formaldehyds denaturerende og vevsfikserende egenskaper hindrer utvikling av ødem. I tidlig fase (de første timene etter eksponering) kan derfor øye se relativt normalt ut, før det over en periode på 12 timer utvikler mer alvorlige skader på kornea.

Hud

• Irriterende effekter, dermatitt og brunlig misfarging av huden.
• Konsentrerte løsninger kan gi hudnekroser, blemmer og urticaria.

Inhalasjon

• Irritasjon i luftveier og nese med heshet, hoste, hodepine, kvalme.
• På grunn av høy vannløselighet avsettes formaldehyd i øvre luftveier. Det er derfor sjelden at det utvikles symptomer fra nedre luftveier, og toksisk lungeødem er uvanlig ved lavere konsentrasjoner.
• Ved høye konsentrasjoner er det fare for dyspne, laryngospasmer, bronkitt, lungeødem og sekundær pneumoni.
• Se også "Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning".

Overvåking og behandling

Peroralt

Førstehjelp

• Ved nylig inntak gis litt å drikke, gjerne melk. Fremkall ikke brekninger.
• Inntak av kun en slurk ≤ 4 % formaldehyd (≤10 % formalin): Se an hjemme. Til sykehus ved symptom.
• Ved inntak av større mengde eller løsninger over > 5 % (> 12 % formalin): Til sykehus.

På sykehus

• Ventrikkelskylling og kull anbefales ikke.
• Aspirasjon med tynn sonde kan være indisert ved store mengder og hvis det lar seg gjennomføre innen 1 time.
• Overvåkning og behandling med tanke på risiko for etseskader og hevelser i svelg:
  • Intubasjon eller tracheotomi kan bli nødvendig på grunn av hevelser i munn svelg (larynxødem).
  • Ved kvalme og oppkast, vurdere å gi kvalmestillende (ondansetron).
  • Endoskopi: ved tegn til etseskade i munn eller svelg, eller ved sikre inntak av formaldehyd ut over små inntak av formaldehyd ≤ 4%, anbefales endoskopi. Endoskopi anbefales 12-24 etter inntak for å vurdere skadeomfang (se dokument om «Etseskader etter eksponering for alkalier - behandlingsanbefaling ved forgiftning»). 
  • Faste anbefales til skadeomfanget er kartlagt.
• Overvåkning og behandling med tanke på systemiske effekter (metabolsk acidose og organpåvirkning) av formaldehyd:
  • På grunn av faren for massiv multiorganskade bør det raskt settes i gang behandling. Overvåkning: følg syrebasestatus, aniongap, Hb og hematokrit, lever- og nyreparametere. Ved tydelige symptomer anbefales kardial overvåkning
  • Metabolsk acidose (pH < 7,3) fullkorrigeres med natriumhydrogenkarbonat.
  • Folinat kan øke nedbrytingen av maursyre og dermed redusere de skadelige effektene av maursyre (se «Metanol - behandlingsanbefaling ved forgiftning»).
  • NB! Formaldehydløsninger kan inneholde metanol. Ved mistanke om inntak av metanol måles osmolalt gap (høyt osmolalt gap kan indikere metanolforgiftning). Vurder å gi fomepizol som antidot. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon. For behandling av metanolforgiftning se «Metanol - behandlingsanbefaling ved forgiftning»
  • Dialyse: Ved alvorlig acidose eller stort osmolalt gap vurderes hemodialyse for å fjerne formaldehyd, maursyre og eventuelt metanol.
  • Sørg for god diurese.
  • Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

• Ved symptomfrihet og inntak ved uhell: 
  • Vurdere hvor stor sannsynligheten er for at pasienten har fått noe i seg. Ved en minste tvil anbefales en observasjon på 6 timer.
  • Pasient som etter observasjonstid fortsatt er symptomfri, kan sendes hjem med åpen retur om symptomer skulle oppstå.
• Ved symptom eller inntatt i suicidal hensikt:
  • Observasjon i 24 timer.
  • Overvåk bevissthet, respirasjon og sirkulasjon.
  • Diagnostisk EKG.
  • Ved alvorlige tilfeller kontinuerlig EKG-overvåkning.

Øye

• Gass i lave konsentrasjoner: Skyll i 5-15 min. Se an hjemme. Til lege om vedvarende symptom.
• Løsninger ≤ 4 % formaldehyd (≤ 10 % formalin): Skyll 15 min. Se an hjemme. Til lege om vedvarende symptom.
• Løsninger > 4 % formaldehyd (> 10 %) formalin): Skyll på skadestedet i 15-30 min. Skyll under transport til lege.
• Hos lege: Skylle opp til 30 min om dette ikke allerede er gjort. Øyeundersøkelse, eventuelt vurdering av øyelege.

Hud

Fjern tilsølte klær. Vask grundig med såpe og vann. Skyll med vann.
Til lege om symptomer på etseskade/nekrose. Symptomatisk behandling av eventuelle hudreaksjoner.

Inhalasjon

• Avbryt eksponeringen, frisk luft og hvile.
• Behandles som ved inhalasjon av irriterende gasser. Se "Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning".
• Ved øyeeksponeringer med formaldehydgass: se punktet  «Øye» under «Overvåking og behandling».
• Ved alvorlige symptom, til sykehus.

Observasjonstid:

• Ved kraftige/alvorlige symptomer etter inhalasjon av formaldehydgass anbefales en observasjonstid på 24 timer med tanke på risiko for utvikling av toksisk lungeødem (sjeldent).

Sentrale referanser

1. Hovda K.E., McMartin K., Jacobsen D. Methanol and Formaldehyde. I: Brent J, red. Critical Care Toxicology. 2.utg. Springer, Cham; 2017. s.1769-1786.
2. Pandey (2000). "Toxicity of ingested formalin and its management." Human and Experimental Toxicology vol 19 s 360-6.
3. Restani P, Galli CL. Oral toxicity of formaldehyde and its derivatives, Crit Rev Toxicol 1991;21:315-28
4. Wax PM. Antiseptics, disinfectants, and sterilants. I: Hoffman RS, Goldfrank LR, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10 utg. New York: McGraw-Hill Education; 2015. s.1299-1300.
5. Balmes JR. Formaldehyde. I: Olson KR, red. Poisoning & drug overdose. 7.utg. New York: McGraw-Hill Education; 2018. s. 249-250.
6. Forskrift om tiltaksverdier og grenseverdier for fysiske og kjemiske faktorer i arbeidsmiljøet samt smitterisikogrupper for biologiske faktorer (forskrift om tiltaks- og grenseverdier) https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-06-1358 20.06.2019
7. Formalin an formaldehyde solutions. [Toxbase]. UK: [oppdatert desember 2017; lest 14.mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.toxbase.org/.
8. Formaldehyde. [Toxbase]. UK: [oppdatert april 2015; lest 14.mai 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.toxbase.org/
9. Formalin. [Micromedex,Poisindex]. Oslo: [oppdatert 17.november 2017; lest juni 2019]. Tilgjengelig fra: https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ssl/true 

Relevante søkeord:
Formaldehyd, formaldehyde, formalin, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 1997
Sist revidert 2019