Hydrogenfluorid (flussyre og hydrogenfluoridgass) - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Mekanisme for toksisitet

Flussyre (vannløsning av hydrogenfluorid) er en sterkt etsende forbindelse til tross for at den er en svak syre.

Flussyre kan i likhet med andre uorganiske syrer først gi en overfladisk etseskade som skyldes frie hydrogenioner. Den sekundære skaden er imidlertid mye mer alvorlig og skyldes at flussyre penetrerer dypt inn i vevet. Inne i vevet vil reaktivt fritt fluorid danne tungtløselige salter med kationer som kalsium og magnesium. Dette påvirker cellulær metabolisme og fører til celledød/nekrose, samt systemiske effekter hovedsakelig relatert til hypokalsemi. Fluorid har også en direkte hjertetoksisk effekt og kan gi arytmier.

Hydrogenfluoridgass vil omdannes til flussyre ved kontakt med fuktigheten i øyne, slimhinner eller hud. Mekanisme for toksisitet, symptomer/kliniske tegn og behandling blir dermed som for flussyre.

Avsnittene nedenfor er delt inn i hudeksponering, øyeeksponering, inhalasjon og peroral eksponering. Systemiske effekter (gjelder for alle eksponeringsveier) er beskrevet til slutt.

Hudeksponering

Toksisitet (hud)

Hudeksponering kan gi dyptgående etseskader, men også systemiske effekter. Ved eksponering på over 1 % av hudoverflaten med løsninger > 50 % eller eksponering på over 5 % av hudoverflaten (ca 5 av pasientens håndoverflater) uansett konsentrasjon, er det fare for systemisk forgiftning. Se "Systemiske effekter" , siste avsnitt i dokumentet. Tiden før symptomene oppstår avhenger av flussyrens konsentrasjon.

Til sykehus

De fleste pasienter med hudeksponering for flussyre skal behandles på sykehus. Eksponeringer for lav konsentrasjon kan unntaksvis behandles og observeres hjemme (se under).

Observasjon hjemme

Hudeksponeringer for flussyrekonsentrasjoner lavere enn 6 % som involverer svært små hudområder, og der huden har blitt skylt og behandlet med antidotgel (spesialsalve som inneholder kalsiumglukonat) (se under "førstehjelp" nedenfor), kan observeres hjemme. Til sykehus hvis det oppstår symptomer som for eksempel smerte eller hudskade (se "Symptomer og kliniske tegn").

Symptomer og kliniske tegn (hud)

Eksponering for konsentrerte løsninger gir etseskader med umiddelbare symptomer, mens fortynnede løsninger gir symptomer etter en latenstid på inntil 24 timer (se tabell 1).

Tabell 1: Sammenheng mellom konsentrasjon av flussyre og tid før symptomer utvikles

Symptomer og kliniske tegn på etseskade:

• Intens smerte. Så lenge smertene varer, fortsetter etsingen og vevsskaden øker.
• Erytem, ødem og blemmedannelse.
• Eventuelt bleking av huden og dannelse av hard, koagulert hud.
• Nekrose i dypere vev, dekalsifisering og etsing av underliggende ben.

Ved eksponering i ansikt og hoderegion er det også risiko for inhalasjonsskader (se "Inhalasjon") og øyeeksponering (se "Øyeeksponering").

Overvåkning og behandling (hud)

 Førstehjelp

Skyll øyeblikkelig grundig med store mengder vann.

• Ta av klær, sko, armbåndsur osv. og fortsett skyllingen i inntil 5 minutter med vann.
• Det er viktig å starte tidlig lokal behandling med antidotgel eller eventuell alternativ kalsiumbehandling (se avsnitt under).
• Dersom det ikke er mulig å starte spesifikk behandling fortsettes skylling med vann under transport til sykehus.
• Alternativ til vann som skyllemiddel: Hexafluorine er en væske utviklet for skylling av øyne og hud etter eksponering for flussyre. Etter en totalvurdering av litteratur og tilgjengelig dokumentasjon om Hexafluorine, anbefaler Giftinformasjonen fortsatt vann som standard skyllevæske. Men Hexafluorine kan også brukes der det finnes tilgjengelig.

Lokal behandling med kalsiumglukonat

• Flussyrekonsentrasjoner > 6 %:
  • Tørk av huden og appliser rikelig med antidotgel. Salven skal masseres forsiktig inn i huden.
  • Ved eksponering på hånden kan deretter rikelig med antidotgel fylles i en gummihanske som settes på hånden.
  • Fortsett behandlingen under transport til sykehus.
• Flussyrekonsentrasjoner < 6 %:
  • Tørk av huden og appliser rikelig med antidotgel. Salven skal masseres forsiktig inn i huden kontinuerlig i minst 30 minutter initialt.
  • Deretter masseres antidotgel inn i huden hvert 30. minutt. Fortsett behandlingen i 3-4 timer. Ved eksponering på hånden kan alternativt rikelig med antidotgel fylles i en gummihanske som settes på hånden (etter 30 minutters massering først).
  • Til sykehus dersom ikke alle kriterier for observasjon hjemme er oppfylt (se under "observasjon hjemme").

Alternativ spesifikk behandling

• Dersom antidotgel ikke er tilgjengelig, kan en løse 10 gram kalsium (eks. 20 brusetabletter 500 mg i 1 liter vann). Hold den skadede hånden eller foten nede i dette badet. Hvis andre deler av kroppen er eksponert, legges helt våte omslag med oppløsningen på huden. Disse må stadig skiftes. Oppløsningen skal trenge ned i huden. Behandlingen fortsettes under transport til sykehus.

På sykehus

Dermal behandling med antidotgel 

• Antidotgel bør brukes så raskt som mulig etter skylling. Dersom behandlingen startes senere enn 3-6 timer, vil effekten være redusert. Ved sen behandlingsstart, se behandlingsalternativene under.
• Indikasjoner: Ved alle hudeksponeringer, samt eksponeringer i munnhulen.
• Dosering: Appliser rikelig med antidotgel. Salven skal masseres forsiktig inn i huden. Behandling med antidotgel fortsettes i minst 4 timer, ved symptomer så lenge smerte eller irritasjon foreligger, og helst ytterligere 15 minutter etter dette.
• Ved eksponering på hånden kan rikelig med antidotgel fylles i en gummihanske som settes på hånden. Hansken byttes hver 4. time så lenge smerte eller irritasjon foreligger.

Subkutane injeksjoner med kalsiumglukonat 

• Indikasjoner: Subkutane injeksjoner med kalsiumglukonat er aktuelt ved eksponering for høy konsentrasjon på begrensede hudområder, ved forsinket eller utilstrekkelig førstehjelp (skylling og antidotgel), eller ved vedvarende smerte til tross for behandling med antidotgel . Antidotgel kan bli liggende på huden i tillegg.
• Dosering: Kalsiumglukonat inj. (0,225 mmol kalsium/ml injeksjonsvæske, tilsvarer 10 % løsning) settes forsiktig subkutant i og rundt det eksponerte området. Smertelindring er en indikasjon på at tilstrekkelig mengde kalsiumioner er tilført. I mange tilfeller vil smertene kunne returnere, og gjentatte injeksjoner vil da være nødvendig. Bruk ikke mer enn ca. 0,5 ml/cm² overflatevev totalt. Dersom fingrene er eksponert, injiseres maksimum 0,5 ml per finger totalt. Den totale mengden injeksjonsløsning bør fordeles på flere injeksjonssteder. Større volum med kalsiumglubionat kan føre til nedsatt vevsperfusjon og nekrose.
• Subkutane injeksjoner med kalsiumglukonat kan være smertefulle. Kalsiumglukonat er i seg selv vevsirriterende, og ved andre indikasjoner gis ikke kalsiumglukonat s.c (kan være kontraindisert). Flussyreeksponeringer er et unntak og s.c injeksjoner kan være essenesiell behandling for å hindre alvorlig vevesskade.

Intraarteriell infusjon av kalsiumglukonat

• Intraarteriell infusjon av kalsiumglukonat i et lokalt område har vært forsøkt og angis å ha god effekt.
• Indikasjoner: I tillegg til eller som et alternativ til subkutane injeksjoner kan intraarteriell infusjon være aktuelt når det forventes stor/alvorlig lokal skade. Hvilken arterie som benyttes er avhengig av hvor skaden er lokalisert og skadestedets blodforsyning. Dette kan diskuteres med Giftinformasjonen i hvert enkelt tilfelle. Metoden er best egnet ved eksponering på hender og fingre.
• Forslag til dosering: 1 g kalsiumglukonat (2,3 mmol kalsium eller tilsvarende 10 ml av en 10 % løsning) fortynnes i 40-50 ml 5 % glukose/fysiologisk saltvann, eventuelt kan 2 g kalsiumglukonat (20 ml) fortynnes i 30 ml 5 % glukose/fysiologisk saltvann. Den sterkeste konsentrasjonen vurderes ved stor eller forventet stor skade. Løsningen infunderes i den aktuelle arterien over 4 timer. Det er ofte nødvendig med gjentatte infusjoner til pasienten er symptomfri i minst 4 timer etter siste infusjon.

Intravenøs regional teknikk (Biers metode)

• Intravenøs regional teknikk har vært forsøkt med god effekt, men det er relativt liten erfaring med denne behandlingsmetoden. Det kan bli betydelige iskemismerter dersom blodtomheten varer mer enn 10-15 minutter. Det er da nødvendig med lokalanestesi eller smertestillende medikamenter.
• Indikasjoner: Samme indikasjoner som for intraarteriell infusjon (se forrige avsnitt).
• Forslag til dosering: 1,5 g kalsiumglukonat (3,5 mmol kalsium eller tilsvarende 15 ml av en 10 % løsning) fortynnes med 15 ml fysiologisk saltvann, og gis intravenøst regionalt på samme måte som intravenøs anestesi.

Behandling av eksponerte negler

• Flussyre trenger lett gjennom negler og kan gi skade på vevet under. Fjerning av negler kan unngås dersom hånden behandles med intraarteriell infusjon av kalsiumglubionat. Neglene bør da trimmes helt ned, og lokalbehandling med antidotgel brukes i tillegg. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.

Lokalbedøvelse/regionalanestesi

• Smertelindring er det beste målet på effektiv behandling med kalsium. Derfor bør lokalbedøvelse eller regionalanestesi unngås så langt det er mulig.

Kirurgisk behandling

• Kirurgi kan bli nødvendig for å fjerne nekrotisk vev og for å åpne og rense blemmer, slik at effektiv lokalbehandling med kalsium blir mulig.

Vurdering og behandling av systemiske effekter

• Se "Systemiske effekter".

Øyeeksponering

Toksisitet (øye)

Øyeeksponering for flussyre kan gi dype etseskader. Eksponerte skal alltid til sykehus. Symptomer oppstår som regel innen ett døgn, men kan unntaksvis være forsinket med opptil flere dager. Ofte blir øyelokkene og/eller huden rundt også eksponert ved sprut i øyne. Se "Hudeksponering", avsnittet "Overvåkning og behandling".

Symptomer og kliniske tegn (øye)

• Smerter
• Konjunktivitt
• Tåreflod
• Ødem
• Glaukom
• Erosjon av kornea
• Synspåvirkning eller synstap og arrdannelse

Overvåkning og behandling (øye)

Alle øyeeksponeringer for flussyre skal behandles på sykehus.

Førstehjelp

• Skyll umiddelbart med vann/fysiologisk saltvann eller lignende i minst 30 minutter.
• Fortsett deretter skyllingen under transport til sykehus.
• Det er utviklet en egen skyllevæske for skylling av øyne og hud etter eksponering for flussyre (Hexafluorine®). Giftinformasjonen anbefaler fortsatt vann som standard skyllevæske, men Hexafluorine® er ikke kontraindisert. 

På sykehus

På grunn av begrenset dokumentasjon og erfaring, er det usikkert hvilken skyllevæske og skylletid som er best egnet til dekontaminering av øyne. Mulige alternativer er:

• Langvarig skylling med fysiologisk saltvann.
• Langvarig skylling/drypping med kalsiumglukonat er trolig fordelaktig når dette kan gjennomføres effektivt og uten opphold i skyllingen:
  • Ved kraftige eksponeringer skylles øyet lenge med 1 % kalsiumglukonatløsning.
  • Deretter dryppes øyet med løsningen hver 2.-3. time.
  • Løsningen lages ved å fortynne kalsiumglukonat 10 % løsning med 1:10 med fysiologisk saltvann.
  • Ved mindre eksponeringer kan drypping med 1 % kalsiumglukonatløsning eventuelt startes direkte etter at førstehjelpsbehandlingen er avsluttet.
  • Det er viktig å behandle systemiske effekter i tillegg, se "Systemiske effekter".

Ved etablerte etseskader se eventuelt også behandlingsanbefaling "Etseskader etter eksponering for syrer - behandlingsanbefaling ved forgiftning" for videre vurdering.

Inhalasjon

Toksisitet (inhalasjon)

Det er høy risiko for systemisk forgiftning etter inhalasjon av hydrogenfluoridgass (flussyredamp). Se også avsnittet "Overvåkning og behandling" under "Systemiske effekter" mot slutten av anbefalingen.

Symptomer og kliniske tegn (inhalasjon)

Inhalasjon av hydrogenfluoridgass (flussyredamp) kan gi et vidt spekter av effekter, fra milde symptomer i øvre luftveier til luftveisobstruksjon, blødninger, lungeødem og død. Det kan ta inntil 24 timer før symptomene inntrer.

Symptomer og kliniske tegn:

• Hoste
• Brennende følelse i luftveiene
• Brystsmerter
• Tungpustethet og eventuelt cyanose
• Se eventuelt "Irriterende gasser - behandlingsanbefaling ved forgiftning".

Overvåkning og behandling (inhalasjon)

Førstehjelp

• Evakuer området
• Frisk luft
• Unngå fysiske anstrengelser
• Transport til sykehus

På sykehus

• Inhalasjon av hydrogenfluoridgass (flussyredamp) behandles som ved irriterende gasser generelt.
• Inhalasjon av nebulisert kalsiumglukonatløsning kan forsøkes i tillegg.
  • Forslag til dosering: 0,1 g kalsiumglukonat (1 ml av en 10 % løsning) tynnes i 3 ml fysiologisk saltvann. Inhaler løsningen over ca. 5 minutter. Gjenta eventuelt etter ½ time og senere etter diskusjon med Giftinformasjonen.
• Pasienten bør observeres på sykehus i 24-48 timer på grunn av mulig latenstid før symptomene inntrer.
• Det er viktig å behandle systemiske effekter i tillegg, se "Systemiske effekter".

Peroral eksponering

Toksisitet (peroral eksponering)

Inntak av flussyre er relativt uvanlig, men innebærer høy risiko for etseskader i munn, øsofagus og ventrikkel. Det er risiko for systemiske effekter, og inntak av selv relativt fortynnede løsninger kan raskt bli fatale, se avsnittet "Systemiske effekter" mot slutten av anbefalingen. Det er også risiko for inhalasjonsskader etter peroral eksponering, se "Inhalasjon".

Alle inntak skal behandles på sykehus.

Symptomer og kliniske tegn (peroral eksponering)

• Kvalme, oppkast og diaré
• Perforasjon og blødninger i munn, øsofagus og ventrikkel
• Intens smerte
• Obstruksjon av øvre luftveier
• Systemiske effekter og inhalasjonseffekter

Overvåkning og behandling (peroral eksponering)

Førstehjelp

• Gi øyeblikkelig 1-2 dl drikke, helst melk
• Gi 6 g kalsium brusetabletter (f.eks. Calsium-sandoz) peroralt
• Det kan i tillegg gis flytende antacidum som inneholder magnesium og aluminiumhydroksid (for eksempel 12 stk Novaluzid® løst i vann)
• Ikke fremkall brekninger
• Ikke gi medisinsk kull
• Transporter pasienten raskest mulig til sykehus

På sykehus

• Ventrikkelskylling er vanligvis kontraindisert. Kontakt Giftinformasjonen om det vurderes.
• Etseskader behandles som for syrer generelt. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen.
• Eksponering for flussyre i munnhulen behandles på samme måte som hudeksponeringer (se også avsnitt om behandling ved hudeksponering). Slike skader kan for eksempel oppstå i tannlegepraksis. Det kan også bli aktuelt med subkutane injeksjoner med kalsiumglubionat (se "Hudeksponering").
• Det er viktig å behandle systemiske effekter, se under.

Systemiske effekter

Det er risiko for systemiske effekter ved:

• Peroralt inntak
• Inhalasjon
• Eksponering på > 1 % av hudoverflaten for løsninger > 50 %* 
• Eksponering på > 5 % av hudoverflaten uansett konsentrasjon*

* Prosentandel av hudoverflaten som er eksponert kan estimeres ved å bruke personens håndflate som et mål. En håndflate tilsvarer omtrent 1 % av hudoverflaten. Et område som er på størrelse med 5 håndflater tilsvarer altså 5 % av hudoverflaten.

Symptomer og kliniske tegn 

• Elektrolytt- og syre/basebalanse: Hypokalsemi, hypomagnesemi, hyperkalemi og acidose.
• Sirkulatorisk: Takykardi, hypotensjon, EKG-forandringer (forlenget QT-tid), ventrikulære arytmier (ventrikkelflimmer) og hjertestans. I tilfeller med alvorlige hjertesymptomer har de oppstått innen 24 timer.
• Nevrologisk/nevromuskulært: CNS-depresjon og kramper.

De systemiske effektene er primært relatert til elektrolyttforstyrrelser, spesielt hypokalsemi.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper i behandlingen er dekontaminering ved skylling av eksponert hud/øyne, spesifikk behandling med kalsium og symptomatisk behandling av systemiske effekter.

Førstehjelp

Ved risiko for hypokalsemi: Gi 6 gram kalsium (f.eks. Calsium-sandoz brusetabletter) peroralt hver 2. time inntil i.v. behandling kan startes. Kontakt Giftinformasjonen ved behov for flere administreringer før i.v. kan startes, spesielt dersom det gjelder barn eller hjertesyke.

På sykehus

• Intravenøs behandling med kalsium
  • Ved hypokalsemi bør kalsium gis intravenøst snarest mulig. Det kan bli nødvendig med høye doser. I alvorlige tilfeller kan det være behov for å gi kalsium før prøvesvarene foreligger, men en bør helst avvente disse.
  • Forslag til dosering før prøvesvar foreligger: 
    - Kalsiumglukonat: Gi inntil 1 g kalsiumglukonat intravenøst ved sikker alvorlig eksponering (tilsvarer 2,3 mmol kalsium eller 10 ml av en 10 % løsning).
    - Alternativt kalsiumklorid: Gi inntil 0,33 g kalsiumklorid (2,3 mmol kalsium eller 3,3 ml av en 10 % løsning) i.v via sentralt venekateter i korte støt over 10 minutter.

• Korreksjon av øvrige elektrolytt- og syre-/baseforstyrrelser. Høye doser magnesium kan være nødvendig for å korrigere hypomagnesemi.
   
• EKG-overvåkning: Ved risiko for eller ved etablert systemisk forgiftning bør pasienten EKG-overvåkes kontinuerlig inntil situasjonen er avklart (vanligvis 1-2 døgn).

• Hemodialyse kan være aktuelt for å fjerne fluoridioner ved alvorlige forgiftninger, først og fremst ved arytmier.

• I enkelte alvorlige tilfeller kan rask kirurgisk fjerning av eksponert vev være nødvendig for å behandle livstruende systemiske effekter.

For øvrig symptomatisk behandling.

Analyser som anbefales

• Elektrolytter: Kalsium, magnesium, kalium og eventuelt fluorid. Serum-kalsium bør måles minst hver time i den akutte fasen og deretter avhengig av pasientens tilstand
• Syre-/basestatus
• Lever- og nyrefunksjon

Sentrale referanser

1. Su, M. Hydrofluoric acid and fluorides. I: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10 utg. New York: McGraw-Hill; 2015. s.1324-1329
2. Howland, M A. Antidotes in Depth. Calcium I: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10 utg. New York: McGraw-Hill; 2015. s.1330-1333
3. Hydrofluoric Acid i UpToDate database. [INTERNETT] Tilgjengelig på: http://www.uptodate.com [Lest 29 november 2016]
4. Hydrofluoric Acid i PoisIndex database. [INTERNETT] Tilgjengelig på: http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian [Lest 15 oktober 2016]

Relevante søkeord:
Hydrogenfluorid, flussyre, flusyre, flusssyre, fluss-syre, fluss syre, HF, H-F, HF-antidotgel, HF antidotgel, HF-antidot gel, HF antidot gel, H-F antidot gel, H-F antidotgel, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk
Utarbeidet 2005
Vurdert 2010
Sist vurdert november 2017