Hydrogenperoksid - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Hydrogenperoksid er et kraftig oksidasjonsmiddel som forårsaker skade hovedsakelig på to måter: Lokal skade på grunn av etsing/lipidperoksidering, og lokal gassdannelse som gir opphav til gassembolier med systemiske (sirkulasjons-)effeker. Ved kontakt med vev/blod vil enzymet katalase spalte hydrogenperoksid i en eksoterm reaksjon (varmeutvikling) til vann og oksygengass.
Hydrogenperoksid er en svak syre, med pH ~ 5 i konsentrerte løsninger. Men syreegenskapene til hydrogenperoksid er uvesentlig i forhold til utvikling av vevskade. Etseskaden skyldes hydrogenperoksids oksiderende egenskaper.

Toksiske doser

Toksisiteten avhenger av konsentrasjon, mengde og kontakttid.

Peroralt

Basert på samlet vurdering av risiko for etseskade og risiko for utvikling av gassemboli:

• Inntil 3 % gir normalt lett irritasjon.
• Inntak av inntil 3 % løsning gir svært sjeldent opphav til gassembolier, men ved inntak av større mengder (>30 ml) kan det ikke utelukkes.
• 3 - 6 % er irriterende til sterkt irriterende.
• Inntak over 15 ml (3-6 % løsning) gir betydelig økt risiko for gassemboli. Ved større mengder kan den sterke irritasjonseffekten gi slimhinneskade i tillegg.
• 6 -10 % er sterkt irriterende. Risiko for gassemboli er moderat, avhengig av mengde og konsentrasjon.
• Over 10 % er etsende, og ved inntak av hydrogenperoksid over 10 % er risikoen for gassemboli moderat til stor, avhengig av mengde og konsentrasjon.
• Ved inntak av 20-40 % hydrogenperoksid er det rapportert flere dødsfall.

Tidsforløp: Symptomer på gassemboli kan komme i løpet av minutter, oftest innen 4 timer, men er sett så sent som 25 timer etter inntak. Symptomene kan komme akutt eller utvikle seg gradvis.

Øyne

• ≤ 3 % irriterende/sterkt irriterende.
•  > 3 % fare for etseskade.
• > 10 % fare for dyp og alvorlig etseskade.

Hud

• ≤ 10 % irriterende/sterkt irriterende.
• > 10 % fare for etseskade.

Injeksjon

• Stor fare for gassemboli, både ved subkutan og intravenøs injeksjon, og til dels ved skylling av sår/abscesser
• Fare for lokal vevskade (irritasjon/etseskade) avhengig av konsentrasjon

Symptomer og kliniske tegn

Peroralt

Lett forgiftning:

• Irritasjonssymptomer fra GI som svie i munn/svelg, kvalme, oppkast og magesmerter.
• Lett utspiling av buken.

Alvorlig forgiftning:

• Etseskader i øsofagus/GI, kraftige magesymptomer og fare for GI-blødning.
• Risiko for rask utvikling av epiglottis-/larynksødem.
• CNS-symptomer/tegn (nevrologiske utfall), hjertestans, respirasjonsstans, som følge av gassemboli, primært i hjerte, lunge eller hjerne.
• Utspiling av buk kan bli uttalt, og i verste fall føre til ruptur.

Øyne

Irritasjonssymptomer:

• Smerter, tåreflod, tåkesyn, ødem, fremmedlegemefølelse, rødhet, lysømfintlighet.

Alvorlige etseskader:

• Blakking av kornea, perforasjon samt skader intraokulært. Subepiteliale bobler er sett i kornea og konjunktiva.

Fullt skadeomfang vises ikke med en gang, det kan ta ett døgn før full skade vises.
Til forskjell fra mange andre etsende kjemikalier kan epitelskaden være mildere enn skaden i stroma.

Hud

• Forbigående bleking av huden, prikking og parestesier.
• Enkelte tilfeller med gassfylte blemmer som følge av absorpsjon av hydrogenperoksid er rapportert.
• Nekrose.

Inhalasjon

• På grunn av høy vannløselighet vil inhalasjon av hydrogenperoksid oftest gi mild irritasjon med hoste og forbigående tungpustethet.
• Inhalasjon av høye konsentrasjoner kan gi kraftig irritasjon og inflammasjon. Dette kan skje f.eks. i forbindelse med hydrogenperoksiddamp brukt til desinfeksjon.
• Ved ekstreme eksponeringer kan ikke lungeødem utelukkes. Se eventuelt Irriterende gasser - behanslingsanbefaling ved forgiftning.

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

Ved innleggelse tas orienterende prøver (Hb, leukocytter, CRP, elektrolytter, blodgass, kreatinin). Det er ikke nødvendig å ta ytterligere prøver av asymptomatiske pasienter, men disse prøvene gjentas og suppleres hvis klinikken tilsier det.

Aktuelle undersøkelse ved mistanke om gassemboli

Ved alvorlige symptomer på/mistanke om gassembolier (dvs. uttalte organsymptomer eller respiratorisk eller sirkulatorisk påvirkning): 

• Nevrologisk undersøkelse.
• MR eller CT ved mistanke om gassemboli i hjerte eller hjerne.
• Ekkokardiografi ved mistanke om gass intrakardialt.
• Ultralyd eller røntgen kan påvise intravaskulær gassdannelse i portvenen.
• CT og MR anbefales hvis CNS symptomer oppstår. CT viser erfaringsmessig ikke alle gassembolier, men kan sammen med MR brukes til å verifisere diagnosen, og eventuelt utelukke andre årsaker.

Overvåkning og behandling

Peroralt

Førstehjelp og oppfølging hjemme og under transport

• Skyll munnen og gi drikke, 1-2 dl.
• Ikke gi kull og ikke fremkall brekninger.
• Alle som har svelget etsende løsninger skal raskt til sykehus, blant annet på grunn av fare for respirasjonsbesvær. Respirasjonen kan forverres raskt, og muligheter for intubasjon bør være tilstede om pasienten har luftveissymptomer eller ved lang transport til sykehus.
• Pasienter med vedvarende eller kraftige GI-symptomer, symptomer på gassemboli (mest kritisk er cerebral emboli eller nedsatt sirkulasjon pga. gassdannelse i hjertet) eller andre alvorlige symptomer: Til sykehus.

På sykehus

• Brekningsfremkalling er kontraindisert.
• Ventrikkelskylling anbefales ikke pga. økt risiko for brekninger og aspirasjon.
• Kontinuerlig EKG-overvåkning kan være nødvendig.
• Ved alvorlige symptomer på/mistanke om gassembolier (det vil si uttalte organsymptomer eller respiratorisk eller sirkulatorisk påvirkning):
  • For råd om bildediagnostikk og kliniske tegn på emboli, se feltet «Supplerende undersøkelser»
  • Trendenburg posisjon/leie anbefales hvis intravaskulær gass påvises (hode lavt/bena høyt i høyre sideleie – gassbobler samles apikalt i høyre ventrikkel).
  • Gass i hjertet kan eventuelt aspireres via et sentralt venekateter.
  • Hyperbar oksygenterapi (HBO/trykkammer) er rapportert å ha effekt i flere tilfelle (reduksjon av gassbobler intravasalt).
• Ved tegn på utspiling av buken vurderes nedlegging av en nasogastrisk tube for å evakuere gass.
• Observer for symptomer og tegn på etseskader, inkludert perforasjon.
• Overvåk respirasjon og sirkulasjon.
• Faste til skadeomfanget er avklart. 
• Endoskopi eller CT vurderes for avklaring av skadeomfang i øsofagus/ventrikkel, Undersøkelsen bør gjøres i tidsrommet 12-24 timer etter inntak.

Øyne

• Fjern eventuelle kontaktlinser
• ≤ 3 %: Skyll med vann i 5 minutter. Hvis vedvarende eller kraftige symptomer, kontakt lege.
• 3-6 %: Skyll med vann i 15 minutter. Til lege/sykehus for vurdering av eventuell øyeskade.
• > 6 %: Skyll med vann i 15-30 minutter. Til lege/sykehus for vurdering av eventuell øyeskade. 

Hud

• Fjern tilsølte klær.
• Skyll grundig med vann, ved fare for etseskade (> 10 % løsning) skyll i 15 minutter.
• Vurder eventuell etseskade.
• Etablert etseskade behandles etter samme prinsipper som brannskade.

Inhalasjon

• Frisk luft og hvile
• Se eventuelt Irriterende gasser - behanslingsanbefaling ved forgiftning.

Sentrale referanser

1. Watt et al. Hydrogen peroxide poisoning. Toxicological Review. 2004: 23 (1): 51-7 
2. Moon et al. Hemorrhagic gastritis and gas emboli after ingesting 3 % hydrogen peroxide. The Journal of Emergency Medicine. 2006: 30 (4); 403-6
3. Henry et al. Hydrogen peroxide 3 % exposures. Clinical Toxicology. 1996: 34(3); 323-7
4. Sansone et al. Unintentional ingestion of 60 % Hydrogen peroxide by a six-year-old child. Clinical Toxicology. 2004: 42 (2); 197-9
5. Mullins et al. Acute cerebral gas embolism from hydrogen peroxide ingestion successfully treated with hyperbaric oxygen. Clinical Toxicology.1998: 36(3); 253-6
6. Rider et al. Cerebral air gas embolism from concentrated hydrogen peroxide ingestion. Clinical Toxicology. 2008: 46; 815-8
7. Pritchett et al. Accidental ingestion of 35 % hydrogen peroxide. Can J Gastroenterol. 2007: 21(10); 665-7
8. Jordan et al. A 39-year-old man with acute hemolytic crisis secondary to intravenous injection of hydrogen peroxide. J Emerg Nurs. 1991: 17(1); 8-10
9. Dickson et al. Hydrogen peroxide exposure - 325 exposures reported to a regional poison control center. Clinical Toxicology. 1994: 32(6); 705-14
10. Hendriksen et al. Hyperbaric oxygen therapy for the prevention of arterial gas embolism in food grade hydrogen peroxide ingestion. American Journal of Emergency Medicine. 2017:35;809.e5-809e8
11. Ranjan et al. Acute intoxication of Hydrogen Peroxide with air embolism and infarction in central nervous system. Indian Journal of Forensic Medicine & Toxicology. 2016: 10 (2) 305-7
12. Shih et al. Dermal injury caused by hydrogen peroxide. The journal of Emergency Medicine. 2017: 53 (6); 141-142
13. Hatten et al. Outcomes after High-Concentration peroxide ingestions. Annals of Emergency Medicine.2016: 69(9); 726-36
14. Beattie et al. Cardiac arrest following hydrogen peroxide irrigation of a breast wound. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2010: 63: 253-4
15. Mirhashemi et al. Intentional ingestion of Hydrogen Peroxide. Trauma Mon. 2018: 23(6); 1-4
16. Jones et al. Venous oxygen embolism produced by injection of hydrogen peroxide into an enterocutaneous fistula. Anesth Analg. 2004: 99; 1861-3

Relevante søkeord:
Hydrogenperoksid, hydrogenperoxid, vannstoffperoksid, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk: 
Utarbeidet 2020