Knappcellebatterier - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Flere ulike mekanismer kan forårsake skade etter inntak av batterier. Etseskade som skyldes dannelse av alkaliske hydrolyseprodukter er den mekanismen som oftest gir alvorlige skader. Dette skyldes at det dannes alkaliske forbindelser (hydroksidioner) ved den negative polen (siden med en ekstra sirkel på). Dette kan føre til etseskade og perforasjon av omkringliggende vev.

Skade som følge av lekkasje av alkaliske innholdsstoffer, trykk- eller fremmedlegemeproblematikk kan også forekomme. Dette ser imidlertid ut til å være av mindre betydning enn dannelse av hydrolyseprodukter. Lekkasje av metaller skjer i så liten grad at akutt metallforgiftning normalt ikke vil oppstå.

Vurdering av fare ved inntak

Alvorlige skader kan utvikles innen 2 timer etter inntak. Det er særlig når batterier setter seg fast i øsofagus at det får alvorlige konsekvenser. Batterier som passerer øsofagus og ned i ventrikkelen kommer vanligvis ut spontant, men det er rapportert at batterier også kan gi alvorlig skade på slimhinnen i ventrikkelen.

Batteriets størrelse er en viktig risikofaktor, men også alder/størrelsen på pasienten og type batteri er av betydning. For knappcellebatterier innebærer en diameter på > 20 mm økt fare for alvorlige symptomer. Se differensierte råd under avsnittet om overvåkning og behandling.

Litiumbatterier har oftest høyere spenning enn andre batterier og kan gi skader i vevet hurtigere enn andre typer batterier. Tilsvarende vil nye batterier kunne gi vevsskade raskere enn brukte batterier. Brukte batterier kan imidlertid også gi alvorlig vevsskade selv om de ikke lenger fungerer i elektroniske enheter.

Symptomer og kliniske tegn

Perorale inntak

Det er i hovedsak fare for alvorlig skade dersom et batteri setter seg fast i spiserøret, men skader er også sett i ventrikkelen. Fastsittende batterier gir ikke alltid symptomer initialt, og også milde og diffuse symptomer kan være tegn på alvorlig skade.

Mulige tegn på fastsittende batteri:

• Svelgebesvær, kvalme, brekninger, sikling, nedsatt appetitt og magesmerter
• Diaré, blodig og/eller mørk avføring 
• Retrosternale smerter 
• Hoste eller andre luftveissymptomer
• Feber

Ved eventuell perforasjon av omkringliggende vev vil klinikken/symptomene utvikle seg ytterligere og bli mer alvorlig. Symptomene vil da være avhengig av skadested og hvilke organer som er affisert. Batterier som blir sittende fast kan blant annet forårsake alvorlige ødemer, perforasjon, mediastinitt, peritonitt, fistler (bl.a. trakeoøsofagal fistel), strikturer, pneumothorax, skade på aortabuen, alvorlige blødninger og død.

Batterier i øre eller nese

Et batteri som setter seg fast i øret eller nesen kan gi etseskade og nekroser i vevet.
Batterier i øret kan blant annet forårsake perforasjon av trommehinnen, paralyse av nerver i ansiktet og tap av hørselen. Batterier i nesen kan blant annet forårsake nese-septumperforasjon. Skade vil kunne inntre raskt. Se eget avsnitt om behandling ved batterier i øre eller nese.

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

Lekkasje av metaller skjer i så liten grad at akutt metallforgiftning normalt ikke vil oppstå.

Kvikksølvmengden i blod eller urin kan øke etter inntak av knappcellebatterier med kvikksølvoksid, uten at akutte forgiftningssymptomer sees. Det kan i sjeldne tilfeller (inntak av mange batterier, eller gjentatte inntak) være nødvendig med kvikksølvmålinger.

Det er lite sannsynlig med litiumforgiftninger ved inntak av ett enkelt knappcellebatteri. Det er ved inntak av litiumbatterier målt stigning av litium i blodet, men ikke sett symptomer eller tegn på akutt forgiftning. Først ved inntak av flere litiumbatterier eller ved klinikk som tyder på litiumforgiftninger er målinger aktuelt.

Overvåkning og behandling

Behandling er avhengig av alder, batteristørrelse, batteritype, eksponeringsmåte og pasientens status/symptomer, se differensierte råd nedenfor.

Generelt ved perorale inntak av batterier

• Symptomer/kliniske tegn oppstår ikke alltid initialt selv om batteriet sitter i spiserøret.
• Alle pasienter med symptomer skal raskt til sykehus for undersøkelse og videre oppfølging
• Ikke gi mat eller drikke
• Ikke fremkall brekninger 
• Ikke gi medisinsk kull. Kull har ingen effekt, da det ikke binder hverken metaller, alkaliske eller sure forbindelser. Kull kan maskere fargeendringer i oppkast eller avføring og dermed redusere muligheten til å oppdage symptomer.
• Usikre inntak følges opp som et inntak

Honning/sukralfat

Et forsøk utført på dyrekadaver og levende gris gjennomført av Anfang et al (2019) viser at administrasjon av flytende honning eller sukralfat (Antepsin) kan hemme og forsinke alvorlige etseskader når knappcellebatterier setter seg fast i spiserøret. Honningen/sukralfat forsinker produksjonen av hydroksidioner som kan skade vevet, og delvis nøytraliseres pH-endringen som oppstår. Administrasjon av honning (hjemme) eller sukralfat (sykehus) til barn/voksne ved inntak av eller mistanke om inntak av knappcellebatterier, kan derfor vurderes. En slik behandling må ikke utsette videre oppfølging, og skal kun gjennomføres dersom det ikke forsinker videre behandling. 
Honning skal ikke gis til barn under 1 år pga. risiko for spedbarnsbotulisme. Dersom batteriet har sittet i spiserøret i mer enn 12 timer, eller ved mistanke om allerede etablert skade i vevet, skal behandling med honning eller sukralfat ikke igangsettes.

Dosering HONNING: Gi 10 ml (=2 ts) flytende honning hvert 10 minutt, inntil 6 doser totalt.
Dosering SUKRALFAT (1g/ml): Gi 10 ml (=2 ts) hvert 10 minutt, inntil 3 doser fra røntgenbekreftelse på at et batteri sitter fast spiserøret og frem til sedasjon gis for endoskopi. 
 

Retningslinjene for oppfølging av inntak av batterier varierer mellom ulike land, også de nordiske, og er under stadig revidering. Giftinformasjonen har nå følgende retningslinjer:

Barn tom. 12 år

• Alle følges opp med gjennomlysning eller røntgen uansett batteristørrelse for å utelukke at batteriet sitter i øsofagus. Dette bør skje så snart som mulig og innen 2 timer fordi alvorlig skade kan komme raskt. Legevakt eller AMK kontaktes for å avklare raskest mulig oppfølging/behandling. Pasienten må ikke bli sittende i kø på en legevakt i påvente av røntgen. 
• Honning(hjemme)/sukralfat(sykehus) kan vurderes, se over.
• Batteri i øsofagus: Fjernes straks ved endoskopi.
• Batteri i ventrikkelen: Vurderes fjernet endoskopisk. Det er sett batteriskader også i ventrikkelen. Spedbarn som fullammes er trolig mer utsatt for skade i ventrikkelen enn andre.
• Batteri i tarmen: Sees an hjemme med inspeksjon av avføringen. Dersom batteriet ikke har kommet ut innen 4 døgn anbefales ny gjennomlysning eller røntgen for kontroll.

Dersom det i perioden for observasjon oppstår symptomer som svelgebesvær, brekninger, magesmerter, blodig eller mørk avføring, smerter i svelg eller bryst eller lignende: Straks til sykehus for videre oppfølging. Symptomer kan være diffuse, se «Symptomer og kliniske tegn».

Barn > 12 år, batteri < 15 mm i diameter

• Ingen symptomer: Avvent, inspiser avføringen og sjekk at batteriet kommer ut. 
• Dersom batteriet ikke er kommet ut innen 4 døgn: Til lege/sykehus for gjennomlysning eller røntgen for å avdekke batteriets lokalisasjon.

Dersom det i perioden for observasjon oppstår symptomer som svelgebesvær, brekninger, magesmerter, blodig eller mørk avføring, smerter i svelg eller bryst eller lignende: straks til sykehus for videre oppfølging. Symptomer kan være diffuse, se «Symptomer og kliniske tegn».

Barn > 12 år, batteri >= 15 mm i diameter

• Gjennomlysning/røntgen for å utelukke at batteriet sitter i øsofagus. Dette bør skje så snart som mulig og innen 2 timer fordi alvorlig skade kan komme raskt. Legevakt eller AMK kontaktes for å avklare raskest mulig oppfølging/behandling. Pasienten må ikke bli sittende i kø på en legevakt i påvente av røntgen. 
• Honning(hjemme)/sukralfat(sykehus) kan vurderes, se over.
• Batteri i øsofagus: Fjernes straks ved endoskopi. 
• Batteri i ventrikkelen: Vurderes fjernet endoskopisk. Det er sett batteriskader også i ventrikkelen.
• Batteriet i tarmen: Sees an hjemme med inspeksjon av avføringen. Dersom batteriet ikke har kommet ut innen 4 døgn: ny gjennomlysning eller røntgen for kontroll.

Dersom det i perioden for observasjon oppstår symptomer som svelgebesvær, brekninger, magesmerter, blodig eller mørk avføring, smerter i svelg eller bryst eller lignende: straks til sykehus for videre oppfølging. Symptomer kan være diffuse, se «Symptomer og kliniske tegn».

Voksne og eldre, batteri < 15 mm

• Alle selvforskyldte inntak følges opp med røntgen.
• Uhellsinntak uten symptomer: Avvent, sjekk at batteriet kommer ut.
• Dersom batteriet ikke er kommet ut innen 4 døgn: Til lege/sykehus for gjennomlysning eller røntgen for å avdekke batteriets lokalisasjon.

Dersom det i perioden for observasjon oppstår symptomer som svelgebesvær, brekninger, magesmerter, blodig eller mørk avføring, smerter i svelg eller bryst eller lignende: Straks til sykehus for videre oppfølging. Symptomer kan være diffuse, se «Symptomer og kliniske tegn».

Voksne og eldre, batteri >= 15 mm

• Røntgen for å utelukke batteri i øsofagus.
• Honning(hjemme)/sukralfat(sykehus) kan vurderes, se over.
• Batteri i øsofagus: Fjernes straks. 
• Batteri i ventrikkelen: Avvent hvis pasienten er symptomfri. Følg med på at batteriet kommer ut. Eldre har ofte treg fordøyelse og det kan ta flere døgn før batteriene passerer. 
• Batteri i tarmen: Sees an hjemme. Dersom batteriet ikke har kommet ut innen 4 døgn: Ny gjennomlysning eller røntgen for kontroll.

Dersom det i perioden for observasjon oppstår symptomer som svelgebesvær, brekninger, magesmerter, blodig eller mørk avføring, smerter i svelg eller bryst eller lignende: Straks til sykehus for videre oppfølging. Symptomer kan være diffuse, se «Symptomer og kliniske tegn».

Fjerning av fastsittende batterier

Dersom et batteri setter seg fast i øsofagus kan skade oppstå etter svært kort tid (< 2 timer). Det anbefales å fjerne fastsittende batterier ved endoskopi. Det er på den negative polen man ser de mest alvorlige skadene, dvs. den siden av batteriet som har en ekstra ring. Dette bør man ta hensyn til når man fjerner batteriet. Skader kan oppstå også etter at batteriet er fjernet. Alle personer som har fått fjernet et batteri fra spiserøret bør følges opp. Alvorlige skader og blødninger er sett flere uker etter at batteriet er fjernet. Det kan derfor være nødvendig å følge opp pasienten i inntil 4 uker.

Batterier i ventrikkelen kan også føre til skader og kan være aktuelt å fjerne ved endoskopi. Alvorlige skader fra ventrikkel er rapportert sjeldnere enn alvorlige skader fra øsofagus.

Batterier som har passert pylorus kommer så godt som alltid ut spontant. Kirurgi er sjelden nødvendig. Ta kontakt med Giftinformasjonen for diskusjon.

Behandling ved batterier i øre eller nese

Batterier som blir sittende fast i ører eller nese må fjernes straks på grunn av faren for etseskade og nekroser i vevet. Ta kontakt med lege/legevakt/sykehus. Unngå nese- eller øredråper da væsken kan fungere som et elektrolyttbad og øke faren for dannelse av alkaliske hydrolyseprodukter. Vevsskade kan opptre etter at batteriet er fjernet, og pasienten bør derfor følges opp i minimum to uker etterpå.

Sentrale referanser

1. Litovitz T, Whitaker N et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics 2010;125:1168-77.
2. Litovitz T, Whitaker et al. Preventing battery ingestions: an analysis of 8646 cases Pediatrics 2010;125:1178-83.
3. Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, Koltai PJ, Rider G and Jacobs IN. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. International J of Pediatric Otorhinolaryngology 2013;77:1392-99.
4. Honda S, Shinkai M, Usi Y, Hirata Y, Kitagawa N, Take H and Ohhama Y. Severe gastric damage caused by button battery ingestion in a 3 month old infant. Journal of pediatric surgery 2010;45:E23-26.
5. Rohatgi C, Chelimsky G and Werlin SL. Disc battery ingestion: Aggressive or conservative management. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2014. Published ahead of print.
6. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of Cylindrical and Button Batteries: An Analysis of 2382 Cases. PEDIATRICS 1992;89/4:747 - 757.
7. Thomson N, Lowe-Ponsford F, Mant TGK, Volans GN. Button battery ingestion: a review. Adverse Drug React. Acute Poisoning Rev 1990;9/3:157 – 182.
8. Litovitz T, Butterfield AB, Holloway RR, Marion BS, Marion LI. Button battery ingestion: Assessment of therapeutic modalities and battery discharge state. The Journal of PEDIATRICS 1984;105/6:868 – 873.
9. Rachel R Anfang et al. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope 2019; 29(1):49-57.

Relevante søkeord:
Batteri, knappcellebatteri, miniatyrbatteri, button battery, button cell battery, disk battery, disc battery, coin battery, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Opprinnelig utarbeidet 2004.
Sist revidert 2015.
Sist vurdert 2022