Petroleumsdestillater, aromatiske - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Akutt toksisitet viser seg først og fremst ved påvirkning på CNS, hjerte/sirkulasjon, respirasjonssystemet og hud/slimhinner (irritasjon). Forbindelsenes fettløslighet forklarer misbrukspotensialet og opphopning i fettrike vev. Effekten på CNS er hovedsakelig depressiv, men kan innledningsvis være eksitatorisk. Mekanismer for virkning på nervevev for øvrig er lite klarlagt.

Virkningsmekanismen bak hjerterytmeforstyrrelsene er kompleks og multifaktoriell, men de virker membranstabiliserende og påvirker hjertecellenes sensitivitet ovenfor endogene katekolaminer.

Aromatiske hydrokarboner med lav molekylvekt har lav viskositet og aspireres lett til lungene. Dette kan føre til kjemisk pneumoni.

Toksiske (letale) doser

Toksisiteten varierer mellom forbindelsene. Imidlertid vil raskt innsettende effekt gjøre at det som regel er klinikken (symptomer og tegn) som er det viktigste for å vurdere om behandling er nødvendig og hva slags behandling som bør gis.

Alvorlighetsgraden er avhengig av agens, blandingen av agens, konsentrasjon, eksponeringstid og eksponeringsvei.

Inhalasjonseksponeringer begrenses ofte av at mange aromater har irriterende egenskaper selv ved relativt lave konsentrasjoner.

Erfaring tilsier at en slurk av blandingsprodukter som for eksempel bensin og white spirit neppe vil føre til systemisk forgiftning. En slurk av lynol (toluen 50-100 %) vil på den annen side kunne medføre en betydelig påvirkning. I sammensatte produkter med for eksempel flere typer løsemiddel og virkestoffer vil vurderingen av toksisk mengde ofte være vanskelig.

En rekke dødsfall er registrert ved misbruk, tilsiktet inntak, arbeidsulykker og uhell for øvrig. Letal dose er imidlertid vanskelig å angi da flere faktorer spiller inn, især grad av aspirasjon til lungene. Faktorer av betydning er konsentrasjon, mengde, eksponeringstid, fysisk aktivitet, intensiteten av innåndingen (spesielt ved misbruk), plutselige dødsfall på grunn av hjertesensitisering etc.

Dødsfall kan skyldes plutselig hjertestans, respirasjonsdepresjon/stans eller kvelning i forbindelse med aspirasjon.

Peroral eksponering

Aromatiske hydrokarboner absorberes raskt og nær fullstendig ved peroral eksponering.

Graden av oppfølging avgjøres av inntakets størrelse, type produkt/forbindelse og konsentrasjoner.
Generelt vil en liten smak av et produkt medføre liten risiko for annet enn lette symptomer. Vær imidlertid oppmerksom på at en slurk av et konsentrert produkt (f.eks med toluen 50-100 %) medfører risiko for en betydelig påvirkning.

Symptomer/kliniske tegn kommer ofte innen 1 time. Ved fravær av symptomer i 6 timer, er det ikke lenger noen fare for påvirkning.

Stress og fysisk aktivitet bør unngås i etterkant av eksponeringen da dette kan medføre plutselig hjertestans.

Symptomer og kliniske tegn

• Mage/tarm:
  • Irritasjonseffekter som kvalme og oppkast.
• CNS:
  • Grader av CNS-påvirkning fra eufori, beruselse, eksitasjon, svimmelhet, hodepine, sløvhet, tremor, parestesier til somnolens, bevisstløshet og koma. Eventuelt kramper og lammelser.
• Hjerte-kar:
  • Takykardi, bradykardi, hyper- og hypotensjon forekommer. EKG-forandringer. Hjerterytmeforstyrrelser er det mest alvorlige: Sinus bradyarytmi og ventrikulære arytmier, inkludert ventrikkelflimmer/hjertestans.
• Respirasjon:
  • Ved alvorlige forgiftninger kan man få respirasjonsdepresjon, eventuelt respirasjonsstansstans. Årsaken kan være CNS-depresjon eller sekundært til lammelse av muskulatur. Asfyksi forekommer for eksempel etter aspirasjon. Kjemisk pneumoni. 
  • For inhalasjonseksponering spesielt:
    Lokale irritasjonseffekter er vanlig. Rennende nese, neseblødninger ved mer kronisk eksponering, sår hals, hoste, bronkospasme, kortpustethet, tungpustethet, hypoksi, lungeødem
• Syre-base og elektrolytter:
  • Elektrolyttforstyrrelser og metabolsk acidose forekommer, både ved massive akutte eksponeringer og ved kronisk misbruk (toluen og xylen). Ved kronisk sniffing, spesielt av toluen, kan metabolsk acidose og hypokalemi kunne medføre muskelsvakhet/lammelse med forverring av metabolsk acidose og CNS-depresjon. Dødsfall forekommer.
• Nyre og lever:
  • Nyre og leverpåvirkning kan forekomme, vanligst etter alvorlige forgiftninger eller kroniske eksponeringer.
• Blod:
  • Benzen er særlig toksisk for blod og benmarg. Effekter kan oppstå i lang tid (måneder til år) etter eksponering. Aplastisk anemi, leukopeni og leukemi er beskrevet ved benzenforgiftninger. Disse symptomene er vanligst ved kroniske eksponeringer, men kan heller ikke utelukkes ved alvorlige akutte benzeneksponeringer. 
  • Blodforandringer er også sett for andre aromatiske hydrokarboner, men da først og fremst ved kroniske eksponeringer.
• Øvrig:
  • Hallusinasjoner og hørselseffekter er beskrevet.

Behandling

Barn og voksne som kun har smakt på et blandingsprodukt kan observeres hjemme. Fysiske anstrengelser/stress bør unngås i timene etter eksponering.

Ved symptomer utover lett mageubehag og hodepine vurderes observasjon i sykehus. Vær i tillegg oppmerksom på symptomer fra luftveiene som kan tyde på kjemisk pneumoni.

Ved større inntak straks til sykehus for observasjon. Det er fare for raskt innsettende koma, arytmi og eventuelt respirasjonsdepresjon.

Dekontaminering

Dekontaminering er sjelden aktuelt, men ventrikkelskylling vurderes ved inntak av store mengder og innen en time etter hendelsen. NB! Medfører risiko for aspirasjon. Beskyttelse av luftveier ved intubasjon er derfor nødvendig.

Overvåkning

• Strikt hvile og rolige omgivelser.
• Observasjon med tanke på CNS-depresjon, respirasjon og  sirkulasjon. 
• Observasjon med tanke på symptomer på kjemisk lungebetennelse.
• Et EKG tas innledningsvis. Ved moderate/alvorlige forgiftninger bør EKG følges kontinuerlig.
• Videre oppfølging/observasjonsnivå er avhengig av hvordan klinikken utvikler seg.
• Monitorer syre-/basestatus og elektrolytter. 
• Ved moderate eller alvorlige forgiftninger bør også nyre-/leververdier kontrolleres.
• Ved alvorlige benzenforgiftninger bør blodverdier følges opp. Månedlige kontroller i minimum tre måneder poliklinisk.

Symptomatisk behandling

• Oksygenbehandling og eventuelt respiratorbehandling kan bli nødvendig. 
• Ved kramper gis benzodiazepiner etter gjeldende retningslinjer. Ved tilbakevendende eller resistente kramper kan barbiturater eller propofol vurderes.
• Ved hjerterytmeforstyrrelser:
  • Unngå adrenerge medikamenter lengst mulig (på grunn av sensitering av hjertet ovenfor katekolaminer). 
  • Betablokkere (propranolol, metoprolol) eller antiarrytmika som amidarone kan eventuelt forsøkes, men behandlingen er kontroversiell, da effekten ikke er studert.
• Korriger elektrolyttforstyrrelser og syre-/basepåvirkning. I enkelte tilfeller av toluenforgiftninger kan aggressiv kaliumtilførsel bli nødvendig.

For informasjon om behandling av kjemisk lungebetennelse – se Petroleumsdestillater, alifatiske - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Ved spørsmål vedrørende behandling eller for utfyllende informasjon/råd – kontakt Giftinformasjonen.

Inhalasjon

Forbindelsenes lave luktterskel og irriterende egenskaper begrenser ofte eksponeringene, men alvorlige forgiftninger forekommer. For eksempel kan avdampning av løsemidler i små, dårlig ventilerte rom føre til dødsfall på grunn av raskt innsettende effekter som hindrer evakuering/selvberging.

Dødsfall i forbindelse med intens innånding (for eksempel sniffing) skyldes som regel plutselig hjertestans, respirasjonsstans eller kvelning.

Symptombilde ved peroral eksponering og inhalasjon er for øvrig svært likt og det henvises til peroral eksponering. Hovedforskjellen vil være at toksiske effekter inntrer raskere etter inhalasjon og at respirasjonspåvirkningen (irritasjon i luftveier, dyspnoe) oftest er mer uttalt.

Behandling

Avbryt eksponering og få pasienten ut i frisk luft.

Personer med ingen eller lette symptomer som mild luftveisirritasjon, kvalme og hodepine kan observeres hjemme. Fysiske anstrengelser/stress bør unngås i timene etter eksponering.

Personer som har mer enn lette symptomer skal raskt inn til sykehus. Pasientene må håndteres rolig, da stress/fysisk aktivitet øker risikoen for hjerterytmeforstyrrelser/plutselig hjertestans.

For mer informasjon om overvåkning/behandling: Se peroral eksponering.

Hudeksponering

Aromatiske hydrokarboner har irriterende og avfettende effekt på huden. Enkelte av forbindelsene tas opp gjennom huden, men det er sjelden at mengde og eksponeringstid er tilstrekkelig til å gi systemisk forgiftning.
For eventuelle systemiske symptomer og behandling av disse: Se peroral eksponering.

Symptomer og kliniske tegn

• Rødme, flassing/avskaling. Dette sees også rundt anus etter større perorale eksponeringer og kan være meget smertefullt.
• I sjeldnere tilfeller og da spesielt ved mer langvarig eksponering: Blemmer og sårdannelse.

Behandling

• Rask dekontaminering. Skyll og vask huden godt med mild såpe.
• Hvis huden er uskadet kan det med fordel påføres en god hudkrem i etterkant.
• Lege bør kontaktes hvis lokale effekter tiltar i omfang.
• Forlenget hudkontakt øker risikoen for blemmer og sårdannelse. Irritasjonspotensialet avhenger av kjemisk forbindelse og konsentrasjon.
• For øvrig symptomatisk behandling.

Øyeeksponering

Aromatiske hydrokarboner har irriterende effekt på øynene, vanligvis selvbegrensende og av kortere varighet.

Symptomer og kliniske tegn

• Smerter, rødhet, tåreflod, fotofobi, blepharospasme, konjunktivitt, hornhinnesår.
• Stromal vakuolær keratopati har vært sett etter xyleneksponeringer. Skader dypere ned i stroma er ikke sett. Det kan ta uker før øyet er helet.
• Akutt styreneksponering kan påvirke fargesynet – hovedsaklig blågul type (tritan). Toluen synes også kunne påvirke fargesynet, men det er ikke belegg for å si at akutt eksponering fører til dette.

Behandling

• Skyll straks med rennende, temperert vann i myk stråle.
• De aromatiske hydrokarbonene er generelt lite vannløselige, og opptil 15 minutters skylletid kan være nødvendig.
• Til lege ved kraftige eller vedvarende symptomer/tegn etter skylling.
• Symptomatisk behandling.

Injeksjon

Lokale irritasjonseffekter forventes. Det kan utvikle seg abcesser og vevsnekrose. Faren for systemisk toksisitet er som oftest liten med mindre det er snakk om intravenøs injeksjon. For eventuelle systemiske symptomer og behandling av disse: Se peroral eksponering.

Behandling

Ved intramuskulær/subkutan injeksjon:

• Rensing av sår/innstikksted
• Tetanusprofylakse vurderes.
• Elevasjon og immobilisering av affisert ekstremitet.
• Profylaktisk intravenøs antibiotikabehandling vurderes.
• Røntgen/ultralyd kan benyttes for vurdering av skaden.
• Langvarig behandling er ofte nødvendig, ofte minst 2 ukers sykehusopphold. Tidlig kirurgisk revisjon er nødvendig når konservativ behandling ikke er tilstrekkelig (vedvarende feber, økt leukocytose, forverring smerte) og/eller det oppstår lokale komplikasjoner.

Ved intravenøs injeksjon:

• Fare for lungepåvirkning (kjemisk lungebetennelse) og systemiske effekter.
• Til sykehus.
• Observasjon med tanke på luftveisproblematikk og utvikling av systemiske reaksjoner.
• For overvåkning og behandling av systemiske reaksjoner, se Peroral eksponering.
• For informasjon om kjemisk lungebetennelse: Se ”Petroleumsdestillater, alifatiske - behandlingsanbefaling ved forgiftning”.

Sentrale referanser

1. Patty's Toxicology, Sixth Edition. Vol 2,chap 29.
2. Haddad and Winchester's Clinical management of poisoning and drug overdose, Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2007; 4 ed:1343-6.
3. Lomax et al. Organic solvents and colour discrimination. Toxicol Rev 2004, vol 23,(2):91-121.
4. Tang et al. Renal tubular acidosis and severe hypophosphatemia due to toluene inhalation Hong Kong Med J 2005, vol 11,(1):50-3.
5. Camara-Lemarroy et al. Clinical presentation and management in acute toluene intoxication: a case series. Inhalation Toxicology 2012;24:434-8.
6. Nies. Ototoxic substances at the workplace: A brief update. Arh Hig Rada Toksikol 2012;63:147-52.
7. Johnson et Morata. Occupational exposure to chemicals and hearing impairment. The Nordic Expert Group for Criteria Documentation of Health Risks from Chemicals. Arbete och Hälsa, Vetenskaplig skriftserie 2010;44(4)2010;44:4.
8. Einav et al. Bradycardi in toluene poisoning. Clin Tox 1997;35;3:295-8.
9. Baydala et al. Inhalant abuse. Paediatr Child Health 2010;15;7:443-8.
10. Spiller et al. Epidemiology of volatile substance abuse (VSA) cases reported to US poisons centres. Am J Drug Alcohol abuse 2004;30:155-65.
11. Ødegård Lund og Amundsen. Narkotikasituasjonen i kommunene 2002-2006. 2008, Sirius.
12. Helse og omsorgsdepartementet 2003, Rusmidlenes utbredelse.
13. Folkehelseinstituttet. Fakta om sniffestoffer - sniffing
14. Svensson et al. Hormone status in occupational toluene exposure. Am J Industr Med 1992;22:99-107
15. Steinhauer et al. Respiratory Sinus Arrhythmia in Persons with Organic Solvent Exposure: Comparisons with Anxiety Patients and Controls. Archives of Environmental Health 2001,56:175-180.
16. T’urko-g lu et al. Slow heart-slow brain: Consecuence of short-term occupational exposure to toluene in a young woman: What is the real mechanism. Clin Cardiol 2010,33,2,E68E71.
17. Kopec et al. Management of cardiac dysrhytmias following hydrocarbon abuse: Clinical toxicology teaching case from NACCT acute and intensive care symptosium. Clin Tox 2014;52:141-5.
18. Shepherd RT. Mechanism of sudden death associated with volatile substance abuse. Hum Toxicol 1989:8:287-91.37.
19. Meredith et al. Diagnosis and treatment of acute poisoning with volatile substances. Hum Toxicol 1989:8:277-86.
20. Himmel. Mechanisms involved in cardiac senzitation by volatile anesthetics: general applicability to hallogenatid hydrocarbons. Clin Review Toxicol. 2008,38;9:773-803.
21. Bass. Sudden sniffing death. JAMA. 1970,212;12:275-9.
22. Giftinformasjonen Petroleumsdestillater, alifatiske - behandlingsanbefaling ved forgiftning (utarbeidet 2013). Petroleumsdestillater, alifatiske - behandlingsanbefaling ved forgiftning
23. Solak et al. An interesting thinner intoxication case: Intrathoraic injection. Adv Ther 2006;23,3:502-5.
24. Barbera et al. A fatal case of benzene poisoning. J Forensic Sci 1998;43;6:1250-1.
25. Seymour et al. Assessment and management of acute poisoning by petroleums products. Hum Exp Toxicol 2001;20:551-62.
26. Ritchie et al. A review of neurotoxicity risk of selected hydrocarbon fuels. J Tox Envir Health 2001(4),part B:240-53
27. Rappaport et al. Evidence that humans metabolize benzene via two pathways. Environ Health Perspect 2009;117:946-52.
28. Giftinformationscentralen i Stockholm. GIC-dokumenter.
29. Agency for toxic substances and disease registry. Toxic substance portal.

Relevante søkeord:
Aromater, bensin, benzen, bensen, benzener, diesel, white spirit, whitespirit, løsemidler, løsemiddel, lim, sniffing, toluen, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Første gang utarbeidet juli 2014.