Antikoagulerende rotte- og musegift - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Antikoagulerende rotte- og musegift hemmer aktiveringen av koagulasjonsfaktor II, VII, IX og X, samt protein C og S. Antikoagulerende effekt sees ikke før allerede aktiverte koagulasjonsfaktorer er brukt opp og er avhengig av koagulasjonsfaktorenes halveringstid. Tegn på koagulopati med økende INR sees 24-48 timer etter inntak, mens blødninger vanligvis opptrer flere dager etter inntak.

Tiltaksgrenser

De aller fleste uhellsinntak kan sees an hjemme uten videre oppfølging. Uhellsinntak gir svært sjelden kliniske blødninger. Avklar om pasienten tilhører en risikogruppe, se avsnittet "Risikogrupper".

• < 1 mg antikoagulerende rotte- og musegift (< 20 g av 0,005% åte): Observasjon hjemme i tre dager med tanke på økt blødningstendens (se Symptomer og kliniske tegn). INR-måling anbefales bare til pasienter som tilhører risikogrupper, se under.
• > 1 mg antikoagulerende rotte- og musegift eller selvforskyldt inntak: Pasienten følges opp på sykehus.
• Kroniske inntak: Begrenset informasjon. Pasienten følges opp på sykehus, og orienterende prøver med nullprøve/referanseverdi for INR anbefales ved innleggelse

Risikogrupper

• Brukere av antikoagulantia bør til lege for nullprøve/referanseverdi for INR, deretter 2-3 ganger første døgn, og deretter 1-3 ganger per døgn (avhengig av grad av stigning første 24 timer). Dette kan utføres poliklinisk.

Symptomer og kliniske tegn

• Toksiske konsentrasjoner av antikoagulerende rotte- og musegift gir økt koagulasjonstid fra 24-48 timer etter inntak. Symptomer sees vanligvis flere dager etter inntak.
• Blødninger kan være av varierende lokalisering, grad og alvorlighet.
• Gastrointestinale blødninger og hematuri er mest vanlig, men blødninger og symptomer kan oppstå i alle organer i kroppen.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkeltømming anbefales generelt ikke. Samtidig inntak av andre toksiske agens kan gjøre at ventrikkelskylling bør vurderes. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.
• Kull kan vurderes inntil 2 timer etter inntak ved inntak > 1 mg antikoagulerende rotte- og musegift.
• Pasienter som har inntatt toksisk mengde, selvforskyldte inntak, kroniske inntak eller ved økt blødningstendens/blødninger observeres på sykehus.
• INR-monitorering:
  • Ved sikkert engangs uhellsinntak er nullprøve/referanseverdi for INR er ikke nødvendig.
  • Ved økt blødningstendens, selvforskyldt eller kronisk inntak tas nullprøve/referanseverdi for INR/PT.
  • INR/PT måles 48-72 timer etter inntak. Hvis INR er normal etter 48 timer er det ikke fare for alvorlig forgiftning.
• Ved INR >2 vurder vitamin K₁. For dosering se avsnittet Antidotbehandling. Ved inntak hos personer som står på antikoagulantia, kontakt hematolog eller Giftinformasjonen for diskusjon.
• Ved forlenget koagulasjon ta full blodcellestatus (hemoglobin, leukocytter, erytrocytter, trombocytter, hematokritt). INR/PT og/eller aPTT måles hver 6-12 time til stabilisering.
  • Ved blødninger er førstevalget vanligvis protrombin kompleks-konsentrat (PCC; Octaplex^®, Confidex^®); dosering: 25-50 enheter/kg). Vitamin K₁ gis i tillegg for å sikre langvarig effekt. Avhengig av videre INR-verdier kan vitamin K1 bli nødvendig i flere dager/uker. Typing og screening bør vurderes utført på de som blør.
  • Ved ukontrollerte, store blødninger er Ferskfrosset/virusinaktivert plasma (FFP; Octaplasma®; dosering: 15 ml/kg) og/eller erytrocyttkonsentrat aktuelt.

Indikasjon for antidotbehandling (vitamin K₁)

Vitamin K₁ bør helst ikke gis profylaktisk til pasienter som ikke står på antikoagulasjonsbehandling fordi det vanskeliggjør tolking av koagulasjonsprøver.

• Indikasjon for antidot: Blødninger og/eller stigning i INR ved gjentatte målinger. 
• En INR-verdi utover referanseverdien viser en påvirkning av koagulasjonssystemet. Dette bør følges tett med INR-målinger 1-3 ganger i døgnet hvis rottegiften nylig er inntatt. Behandling med vitamin K₁ vurderes fortløpende. 
• Hvis det er vanskelig å avgjøre hvorvidt det bør igangsettes behandling eller ikke: Kontakt Giftinformasjonen.

Antidotbehandling

Forlenget koagulasjonstid uten aktiv blødning

• Ved INR > 2 gi vitamin K₁ peroralt.
• Initial dosering voksen: 50 mg x 3 po daglig (150 mg/dg).
• Vedlikeholdsdose voksen: 50 mg x 2 po daglig (100 mg/dg). Dosen titreres til respons avhengig av koagulasjonsanalyser og tegn på blødning. Doser opp til 600 mg pr dag har vært gitt. Kontakt ev. hematolog eller Giftinformasjonen. Gradvis reduksjon av dosen ned mot 10 mg daglig kan vurderes fra 3-4 uker etter inntak.
• Barn: Dosering: 10-25 mg x 3 po daglig.

Alvorlig forgiftning med aktiv blødning

• Erytrocyttkonsentrat og Ferskfrosset/virusinaktivert plasma (Octaplasma®) gis ved alvorlig blødning.
• PCC gis snarest etter blodproduktene, og vil bidra til rask hemostase og stabilisering av pasienten.
• Deretter vurderes intravenøst vitamin K₁, da det gir raskere korreksjon (enn peroral dosering) av INR/PT (innen 6-12 timer).
• Initial dosering voksen: 10 mg sakte intravenøst over 30 minutter. Dosen kan gjentas hver 6. time ved behov.
• Initial dosering barn: 5-10 mg fortynnet i 50 ml isoton NaCl eller glukose intravenøst over 30 minutter.

Varighet av vitamin K₁ behandling

• Behandling i minst 4-6 uker kan være nødvendig. Tid for avslutning av behandling er avhengig av størrelse på inntak, substans, symptomer og koagulasjonstid. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen.
• Mål INR 48-72 timer etter avsluttet behandling for å avkrefte eventuell økning av koagulasjonstiden.

Sentrale referanser

1. Caravati et al. Long-acting anticoagulant rodenticide poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of hospital management. Clin Toxicol 2007; 45: 1-22
2. King N, Tran MH. Long-Acting Anticoagulant Rodenticide (Superwarfarin) Poisoning: A Review of Its Historical Development, Epidemiology, and Clinical Management. Transfus Med Rev 2015; 29: 250-258
3. Olmos V, Lopez CM. Brodifacoum poisoning with toxicokinetic data. Clin Toxicol 2007; 45: 487-9
4. Anticoagulants – Long acting. I: Poisindex [Database]. Truven health analytics [Jan 2021]. Tilgjengelig fra: http://www.micromedexsolutions.com/Poisindex.
5. Su M. Anticoagulants. I: Hoffman RS et al, eds. Goldfrank's Toxicologic emergencies 2006. 9 ed. 861-821.
6. Yip L. Anticoagulant rodenticides. I: Medical toxicology 2003. Dart RC et al, eds. 3 ed. 1497-1507.
7. Lo VM et al. Bromadiolone toxicokinetics: Diagnosis and treatment implications. Clin Toxicol 2008; 46: 703-10.
8. Gunja N et al. Management of intentional superwarfarin poisoning with long-term vitamin K and brodifacoum levels. Clin Toxicol 2011; 49: 285-90
9. Arepally GM et al. Bad weed: synthetic cannabinoid-associated coagulopathy. Blood 2019; 133: 902-5.
10. Devgun JM et al. An outbreak of severe coagulopathy from synthetic cannabinoids tainted with Long-acting anticoagulant rodenticides. Clin Toxicol 2020; 8: 821-8.
11. Bruno RG et al. Long-acting anticoagulant overdose: Brodifacoum kinetics and optimal vitamin K dosing. Ann Em Med 2000; 36: 262-267
12. Whitling AM et al. Comparing different routes and doses of phytonadione for reversing excessive anticoagulation. Arch Intern Med 1998; 158: 2136-2140
13. Babilonia K et al. The role of prothrombin complex concentrates in reversal of target specific anticoagulants. Thrombosis J 2014; 12: 8.

Relevante søkeord:
Rottegift, musegift, muse- og rottegift, gnagergift, giftblokk, rotteåte, åte, åtestasjon, rodenticid, 4-hydroksykumariner, 4-hydroksykumarin, 4-hydroxykumarin, 4-hydroxykumariner, hydroksykumariner, hydroxykumariner, indandionderivater, bromadiolon, brodifakum, difacinon, difasinon, difenakum, difetialon, difethialon, flokumafen, flocumafen, klorofacinon, klorofasinon, kumatetralyl, pindon, rodenticide, antikoagulantia, antikoagulerende midler, superwarfariner, warfariner.

Historikk
Utarbeidet 2021