Sennepsgass - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet 

Sennepsgass er en oljeaktig persisterende væske. I gassform er den tyngre enn luft og samles i kløfter og dalbunner utendørs eller langs gulv og i kjellere innendørs. Gassen penetrerer raskt gjennom hud og klær. Eksponering via kontaminert mat forekommer. 

Alvorlighetsgraden avhenger av dosen, eksponeringstid, fuktighet på hud og i omgivelser. Tynn og fuktig hud (slimhinner, armhuler, genitalområde) er mer sensitiv for forgiftning/etseskade. Barn og ungdommer får raskere og mer alvorlige symptomer/tegn enn voksne. Problemet med sennepsgass er den inkapasiterende effekten og lange varighet. Dødeligheten er lav ved uhellseksponering.

Observasjon av alle eksponerte pasienter i 24 timer er anbefalt fordi forsinkede effekter kan inntre. Ved fravær av symptomer/tegn etter 24 timer kan pasienten sendes hjem.

Symptomer og kliniske tegn

Celleskader begynner innen 1-2 min etter eksponering på hud eller slimhinner. Vev med høy celledeling (hud, beinmarg, tarm) er spesielt utsatt. Symptomer/tegn kommer etter en variabel latensperiode, vanligvis på flere timer. Latensperioden avhenger av dose, eksponeringsvei, fuktighet, temperatur i miljøet og individuelle forskjeller. Øyne, luftveier og hud er hovedorganer for toksiske effekter.

Øyne

• Både eksponering for gass og væske kan gi symptomer fra øyne.
• Øyeplager kommer vanligvis først og innen 1 time etter eksponering. 
• Sårhet, rødhet, kløe («sandfølelse»), rennende øyne, fotofobi er vanligst.
• Forverring de neste timer vanligvis med blefarospasme, øyelokksødem, forbigående blindhet, korneal ulcerasjon.

Inhalasjon

• Respirasjonsplager følger vanligvis etter øyesymptomene, vanligvis innen 24 timer etter eksponering.
• Heshet, dyspné, hoste, sår hals, brystsmerter kommer vanligvis først og følges av rennende nese, faryngitt/laryngitt og hyperemiske slimhinner.
• Dette kan utvikles videre til lungekomplikasjoner med dyspné, lungeødem, hemorrhagisk ødem i timer til dager etter eksponering.
• Bronkopneumoni, ARDS og lungeemboli forekommer i alvorlige tilfeller.

Hud

• Erytem, kraftig kløe og brennende følelse inntrer først og innen 2-24 timer etter eksponering.
• Dette kan følges av blemmedannelse, sår og hudtap timer til dager senere. 

Kliniske tegn fra andre organsystem

• Mage/tarm: Kvalme og oppkast er vanlig innen 6 timer etter eksponering. Forekomst de første 24 timer er trolig en refleksvirkning og indikerer ikke skade på gastrointestinal mucosa.

Forsinkede, kroniske toksiske effekter

• Kronisk progressive øyesymptomer forekommer.
• En raskt innsettende, forsinket ulcerativ keratopati forekommer hos enkelte pasienter (<1 %) fra 6-40 år etter eksponering og fører til blindhet.
• Luftveisplager forekommer hos 80% tre år etter eksponering.
• Langtids hudreaksjon er vanlig hos de fleste pasienter.

Kontakt Giftinformasjonen ved forsinkede, kroniske toksiske effekter.

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

• Monitorer CBC (full blodcellestatus) daglig i 2 uker for neutropeni, trombocyttopeni og tegn på infeksjon.

Andre analyser

• Analyser kan bekrefte eksponering, men har ikke nytte i veiledning av behandlingen. I Norge analyseres prøver på Forsvarets Forskningsinstitutt (FFI).

Overvåkning og behandling 

1. Rask dekontaminering er viktig

• Rask øyeskylling hos alle med mistenkt eksponering i minst 10-15 min. Skylling >5-10 min etter eksponering har trolig liten effekt. Type skyllevæske (vann, saltvann) har ingen forskjell i effekt.
• Fjern og destruer pasientens klær. Pakk kontaminerte klær i 3-4 doble plastsekker. Skyll raskt hud og vask med såpe og vann. Vask av hår og hudfolder (under bryst, armhuler, kne, albuer, skrittet) er spesielt viktig.
• Oksygen ved behov. Ved bronkospasmer gis inhalasjon av beta-agonister og ev. glukokortikoid. Ved alvorlig respirasjonspåvirkning vurderes intubering og assistert ventilasjon.

2. Transporter pasienten til videre behandling på triage-sted/sykehus

• Gradering av pasient (lett, moderat, alvorlig)
• Ingen symptomer/tegn: Observer i 24 timer. Ved fravær av symptomer etter 24 timer sendes pasienten hjem.
• Ved symptomer/tegn: Symptomatisk behandling på sykehus: 

Øyne

• Øyelapp og bandasje bør unngås da de kan øke temperaturen og fremskynde de toksiske effektene.
• Steril vaselin kan brukes på øyelokk med sår for å forhindre sammenklistring, men bør ikke brukes for tidlig etter eksponering da det kan øke konsentrasjonen av sennepsgass.
• Kloramfenikol 5% kan brukes profylaktisk for å beskytte mot infeksjoner.
• Kunstig tårevæske ved lett øyeeksponering.
• Mydriatika bør brukes for å redusere smerte og hindre adheranser.
• Orale analgetika foretrekkes framfor topikale.
• Mørke briller kan dempe plager ved fotofobi.

Hud

• Behandling av hudskade etter eksponering er generelt lik behandling av brannskade.
• Tetanusprofylakse etter behov.
• Overfladisk skade trenger vanligvis ikke behandling. Kløe kan behandles med lokale steroider og/eller antihistaminer. Systemiske antihistaminer kan være nyttig i tilfeller med intens kløe. Ved smerte er systemiske analgetika anbefalt.
• Små blemmer (<2 cm) skal forbli intakte, men når de har sprukket vurderes debridement for å framskynde tilhelingsprosessen. Symptomatisk behandling. 
• Større blemmer (>2 cm) dreneres under sterile forhold, før de mekanisk debrideres og åpnes med skylling av saltvann. Deretter topikal behandling med sølvsulfadiazin 1% krem. Symptomatisk behandling. Ved alvorlige eller store brannskader, vurder hudtransplantasjon og overføring til brannskadeavdeling (Haukeland).
• Kronisk behandling: Symptomatisk behandling. Unngå hyppig bading. Solkrem er anbefalt for hyperpigmenterte områder. 

Inhalasjon

• Oksygen ved behov er viktigste behandling.
• Ved alvorlige respirasjonsproblemer er rask intubasjon og ventilering viktig.
• Ved luftveisirritasjon, monitorer arteriell blodgass/pulsoksimetri og røntgen toraks.
• Ved bronkospasme eller persisterende hoste har bronkodilatatorer vært nyttige. 
• Kombinasjon av salbutamol (beta-agonist) og antikolinergika (ipratropiumbromid) har vist bedre effekt enn bruk alene.
• Antibiotika tidlig ved infeksjon. Profylaktisk bruk av antibiotika er ikke anbefalt.
• Glukokortikoider skal kun brukes hos pasienter med bronkospasme der bronkodilatatorer ikke har tilstrekkelig effekt. Beklometason inhalasjon (5 dype innpust hvert 10. min er anbefalt) er foreslått for å forhindre lungeødem.

Natriumtiosulfat og acetylcystein

Natriumtiosulfat og acetylcystein kan vurderes om de kan gis før (til behandlende helsepersonell) eller raskt etter eksponering (til helsepersonell og pasienter). Mulig effekt er ikke vist i humane studier, men de har begge begrensede bivirkninger, er billige og har lav toksisitet. 

• Natriumtiosulfat: Voksne: 12,5 g iv over 10 min ELLER via forstøver (ved eksponering via inhalasjon) 2,5% løsning innen de første 20-30 min etter eksponering. Smalt vindu for behandling (15 min til få timer).
• Acetylcystein: 200 mg/kg i 500 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% over 4 timer, fulgt av 100 mg/kg i 1000 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% i løpet av de neste 16 timene (standard acetylcysteinbehandling) ELLER 140 mg/kg oralt, fulgt av 70 mg/kg hver 4. time i 17 doser.

Observasjonstid

Observasjon av alle eksponerte pasienter i 24 timer er anbefalt fordi forsinkede effekter kan inntre. Ved fravær av symptomer/tegn etter 24 timer kan pasienten sendes hjem.

Sentrale referanser

• Ghasemi, H. et al. A clinicopathological approach to sulfur mustard-induced organ complications: a major review. Cutan Ocul Toxicol 2013; 32.4: 304-324. 
• Balali-Mood, M. & Hefazi, M. The pharmacology, toxicology, and medical treatment of sulphur mustard poisoning. Fundam Clin Pharmacol 2005; 19: 297-315
• Etemad, L, Moshiri, M, Balali-Mood, M. Advances in treatment of acute sulfur mustard poisoning–a critical review. Crit Rev Toxicol 2019; 49: 191-214.
• Khazdair, MR & Boskabady, MH. Possible Treatment Approaches of Sulfur Mustard-Induced Lung Disorders, Experimental and Clinical Evidence, an Updated Review. Front Med 2022; 9: 791914.
• Weibrecht, K et al. Sulfur mustard exposure presenting to a community emergency department. Ann Emerg Med 2012; 59: 70-74.
• Balali-Mood, M., & Balali-Mood, B. Sulphur mustard poisoning and its complications in Iranian veterans. Iran J Med Sci 2009; 34: 155-171.
• Rodgers, GC & Condurache, CT. Antidotes and treatments for chemical warfare/terrorism agents: an evidence-based review. Clin Pharmacol Ther 2010; 88: 318-327.
• Ghasemi, H, Ghazanfari, T, Yaraee, R, et al. Systemic and ocular complications of sulfur mustard: a panoramic review. Toxin Reviews 2009; 28: 14-23.

Relevante søkeord
Sennepsgass, HD, mustard gas, yellow cross, yperite, ypres, sulphur mustard, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon 
 
Historikk: Utarbeidet 2024