Adrenalin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Forgiftningssymptomer kan oppstå selv ved terapeutisk dosering. Det er store individuelle forskjeller i følsomhet. Kardial status er mer avgjørende for toksisitet enn selve dosen.

Minste letale dose ved injeksjon til voksne antas å være ca. 3-4 mg, men doser ned til 0,5 mg har gitt alvorlige hjertekomplikasjoner. Pasienter har overlevd doser på inntil 30 mg intravenøst med adekvat støttebehandling.

Toksisk dose hos barn er svært varierende. 5-10 ganger terapeutisk dose gir ofte alvorlige symptomer/tegn. Terapeutisk dose til barn ved hjertestans er 0,01 mg/kg i.v.

Intravenøs feiladministrering av racemisk adrenalin gir ofte et dramatisk forløp på grunn av en svært høy konsentrasjon av farmakologisk aktivt L-adrenalin.

Risikogrupper

• Eldre, gravide og pasienter med hjerte-/karsykdom, hypokalemi eller hypertyreose og pasienter som bruker sentralstimulerende midler, MAO-hemmere eller TCA, er spesielt utsatt for kompliserte forløp og bør følges opp på sykehus.
• Diabetikere kan få ustabilt (høyt) blodsukker. Vurder oppfølging.

Kriterier for behandling hos lege eller på sykehus: Se avsnittet ”Overvåkning og behandling”.

Symptomer og kliniske tegn

Injeksjon utenom finger eller inhalasjon

Hovedeffekter er vasokonstriksjon og stimulering av hjertet. Uttalt angst og uro er også vanlig, særlig ved intravenøs feildosering («desimalfeil»). Injeksjon kan dessuten gi lokale effekter rundt stikkstedet.

• Lett forgiftning: Lett takykardi, kvalme, hodepine, svimmelhet, tremor, svetting, blekhet, kalde ekstremiteter, muskelsvakhet, store pupiller.
• Moderat forgiftning: Magesmerter, angst, uro, dyspné, mer uttalt takykardi, hypertensjon (ev. med reflektorisk bradykardi), palpitasjon, hyperrefleksi, hallusinasjoner, hyperglykemi.
• Alvorlig forgiftning: Uttalt hypertensjon, arytmier, hjerteinfarkt, arteriell spasme, myokardiskemi, uttalt hypotensjon (sjelden), kramper, CNS-depresjon, hjerneblødning, hypokalemi, hypertermi, metabolsk acidose, rabdomyolyse, akutt nyresvikt, levertoksisitet, lungeødem, respirasjonssvikt.

Tidsforløp

• Symptomer kommer raskt. Vanligvis oppstår systemiske effekter innen 5 minutter, men ved s.c. eller i.m. injeksjon kan dette forsinkes inntil en time pga. uttalt karkonstriksjon.
• Ved moderate forgiftninger varer symptomer vanligvis i 20-30 minutter. Lungeødem, metabolsk acidose og hypotensjon kan komme etter noen timer.

Injeksjon i finger med autoinjektor (Epipen® e.l.)

• Det er lite sannsynlig med systemtoksisitet eller lokale nekroser.
• Gir lokal vasokonstriksjon og kan gi blek, kald, ødematøs og smertefull finger. Symptomer går som regel over innen 12 timer, men ubehandlet stikk i finger kan være symptomatisk i 1-2 dager uten sekvele.
• Kan i sjeldne tilfeller medføre alvorlig iskemi (betydelig avbleking, kald finger og uttalte smerter).

Supplerende undersøkelser

De supplerende undersøkelsene kan være aktuelle ved injeksjon (utenom finger) og ved inhalasjon.

• Blodtrykk, EKG, puls.
• Blodprøver: glukose, elektrolytter (spesielt kalium), urea, kreatinin, CK, leverfunksjonstester, arterielle blodgasser, laktat, syrebasestatus. Infarktmarkører ved mistanke om myokardiskemi.
• Neurologisk status, undersøkelse mtp. hjerneblødning ved hodepine.
• Temperatur.
• Respirasjonsfrekvens og pustelyder.

Overvåkning og behandling

Kriterier for legekontakt eller sykehusinnleggelse

Parenteralt/injeksjon

• Til sykehus ved symptomer som hodepine, blekhet, uro, angst, hjerteklapp (puls over 150/min), blodtrykk over 180/110, uttalt kvalme eller oppkast.
• Ved injeksjon av ≤ 0,5 mg adrenalin s.c. eller i.m.: Vurder sykehus dersom pasienten har hjertekarsykdom, hypokalemi eller hypertyreose, er eldre, gravide eller diabetikere, bruker sentralstimulerende midler, MAO-hemmere eller TCA eller utvikler symptomer. Ved injeksjon av > 0,5 mg adrenalin s.c. eller i.m: Til sykehus (som hovedregel).

Injeksjon i finger

Til sykehus dersom iskemi varer lenger enn 2-4 timer, spesielt ved tegn på alvorlig iskemi. Personer med vaskulopati eller diabetikere må vurderes av lege. Lavere terskel for sykehusinnleggelse for denne pasientgruppen. 

Inhalasjon

• Ved inhalasjon av inntil to ganger normal enkeltdose adrenalin kan pasienten i utgangspunktet observeres hjemme. Til sykehus ved symptomer som hodepine, blekhet, uro, angst, hjerteklapp, uttalt kvalme og oppkast.
• Ved inhalasjon av mer enn dobbel vanlig dose racemisk adrenalin: Til sykehus (som hovedregel).

Peroralt

• Kontakt Giftinformasjonen for vurdering og behandlingsanbefalinger.

Behandling av systemtoksisitet (ved injeksjon utenom finger eller ved inhalasjon)

Generelt

• I alvorlige tilfeller (høyt blodtrykk) må behandlingen startes raskt!
• Halveringstiden til adrenalin er svært kort (noen minutter). Seponering av legemiddelet kan derfor føre til rask bedring.
• Etabler intravenøs tilgang raskt.
• Dersom mer enn terapeutisk dose nylig er inhalert: Skyll munnen grundig og spytt ut.
• Pasienter med hodepine og pasienter som har hatt svært høyt blodtrykk (for eksempel > 220/120), må vurderes med tanke på hjerneblødning (CT/MR).

Symptomatisk behandling

• Høyt blodtrykk og iskemi er hovedproblemet: Gi vasodilaterende midler, oksygen og ev. diazepam ved angst/uro.
• Bruk helst infusjon av legemidler med kort halveringstid (nitroglycerin, nitroprussid, labetalol).
• Ved myokardiskemi brukes betablokkere med forsiktighet.
• Man har til en viss grad vært tilbakeholden med å gi pasienter med astma betablokkere pga. fare for å utløse astmaanfall, men man går nå i økende grad bort fra denne forsiktighetsregelen når man bruker selektiv betablokkade (beta1).

Høyt blodtrykk/takykardi/hodepine

• Diazepam i.v. (10-20 mg av gangen) demper angst/uro og senker også blodtrykket. Bør alltid gis dersom systolisk BT er > 220 mm Hg eller diastolisk BT er > 120 mm Hg. Virkningen av diazepam reverseres raskt av flumazenil (adrenalin har kort virketid).
• Gi kardilaterende midler, nitroprussid (eller glyceroltrilnitrat), for å oppnå vasodilatasjon og senke blodtrykket. Fentolamin i.v. kan også vurderes (effektiv, men veldig potent, kan gi reflektorisk takykardi).
• Betablokker benyttes med forsiktighet først og fremst med tanke på den korte halveringstiden til adrenalin. Labetalol foretrekkes, fordi den også blokkerer alfaadrenerge reseptorer, men metoprolol/esmolol kan også brukes.

Hjerteinfarkt

• Behandles etter standard prosedyre.
• Betablokkere brukes med forsiktighet (kan gi stigning i diastolisk BT). Vurder labetalol i.v. ved behov for frekvensreduksjon.

Hypotensjon

• Oppstår sjelden, men er da gjerne uttalt.
• Væske og noradrenalin kan forsøkes, men har sjelden effekt.
• I livstruende tilfeller kan man ved manglende effekt av andre tiltak eventuelt vurdere en uselektiv betablokker for å gjenopprette balanse mellom alfa- og betastimulering (kontakt Giftinformasjonen).

Arytmier

• Avvent behandling hvis mulig. Adrenalin har kort halveringstid og virketid, spesielt etter intravenøs injeksjon.
• Alvorlige takyarytmier behandles med betablokker i.v.
• Om nødvendig kan diazepam gis i.v. for å senke blodtrykket. Diazepam vil trolig også redusere arytmitendenser.
• Vurder synkronisert elektrokonvertering ved sirkulatorisk ustabilitet på grunn av takyarytmi (oftest ventrikkeltakykardi).
• Hvis antiarytmikum skal brukes, bør amiodaron foretrekkes (etter betablokker).

Annet

• Behandling av lokale effekter ved injeksjonsstedet er som ved injeksjon i finger med autoinjektorer som Epipen® (se under).
• Agitasjon, angst, uro og muskulær overaktivitet kan vanligvis behandles med benzodiazepiner, eventuelt haloperidol.
• Ved kramper er benzodiazepiner (diazepam) førstevalg. Ved refraktære kramper kan propofol, ev. tiopental gis. Kurarisering kan vurderes.
• Hypokalemi behandles kun når pasienten er symptomatisk (skyldes intra-/ ekstracellulært skifte).
• Hyperkalemi (ved nyresvikt) behandles etter standard prosedyre og med hemodialyse.
• Hypertermi behandles med aggressiv (ekstern) nedkjøling.
• Rabdomyolyse behandles etter standard prosedyre.
• Lungeødem behandles etter standard prosedyre. Oksygen og respirator ved behov.

Behandling av lokale effekter ved injeksjon i finger (med EPIPEN® eller tilsvarende autoinjektorer)

Observer for blekhet, rødme, hevelse, smerte og kulde.

Behandling for å øke sirkulasjonen i fingeren:

• Varmt vann
• Massasje
• Glyseroltrinitrat (nitroglycerin) pasta/plaster lokalt på fingeren. Effekt ventes innen ca. 3 timer.
• Terbutalin eller fentolamin injeksjon s.c. lokalt ved alvorlig iskemi ved behov. Effekt forventes innen 1,5 time.

Sentrale referanser

1. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology : Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2017.
2. Beta-2 adrenergic agonist In: Toxinz Poisons Information [Database]. New Zealand National Poisons Centre [oppdatert 27 May 2009; lest 15 Sep 2009]. Tilgjengelig fra: http://toxinz.com/index.aspx?code=FPZZ001.
3. Butte MJ, Nguyen BX, Hutchison TJ, Wiggins JW, Ziegler JW. Pediatric myocardial infarction after racemic epinephrine administration. Pediatrics 1999;104(1):e9.
4. Caravati E, McMuigan M, Whyte I, Dawson A, Seifert S, Schonwald S, et al. Dart R, red. Medical Toxicology. 3 utg. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
5. Lalonde D, Bell M, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutive cases of elective epinephrine use in the fingers and hand: The Dalhousie project clinical phase. Journal of Hand Surgery-American Volume 2005;30A(5):1061-7. Tilgjengelig fra: ISI:000232120400028
6. Liu HP, Wu KC, Lu PP, Lin WT, Wang YL, Li AH, et al. Delayed-onset epinephrine-induced pulmonary edema. Anesthesiology 1999;91(4):1169-70.
7. Mrvos R, Anderson BD, Krenzelok EP. Accidental injection of epinephrine from an autoinjector: invasive treatment not always required. [Review] [6 refs]. Southern Medical Journal 2002;95(3):318-20.
8. Rygnestad T, Skogvoll E. Treatment of pseudocroup with racemic adrenaline. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121(10):1263-4.
9. Solomon SL, Wallace EM, Ford-Jones EL, Baker WM, Martone WJ, Kopin IJ, et al. Medication errors with inhalant epinephrine mimicking an epidemic of neonatal sepsis. New England Journal of Medicine 1984;310(3):166-70.
10. Wright M. Treatment after accidental injection with epinephrine autoinjector: A systematic review. J Allergy Therapy 2014;5(3). DOI: 10.4172/2155-6121.1000175

Relevante søkeord:
Adrenalin, racemisk adrenalin, rasemisk adrenalin, adrenaline, epinephrin, epinephrine, epinefrin, EpiPen, EpiPen Jr., Epi Pen, Epi Penn, EpiPenn, katastrofeadrenalin, L-adrenalin, D-adrenalin, C01CA24, C01C A24, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk: 
Utarbeidet 2010
Revidert 2020