Angiotensin-2-antagonister - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet  

Angiotensin-2-antagonister har relativt lav toksisitet. Det er rapportert om få alvorlige forgiftninger grunnet inntak av slike medikamenter alene. 

Toksiske doser 

Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av toksiske doser for de ulike virkestoffene. Som hovedregel vil inntak hos barn på inntil 2 døgndoser for voksne kunne ses an hjemme. Inntak hos voksne uten risikofaktorer (se nedenfor) på inntil 4-5 døgndoser vil også kunne ses an hjemme. 

Risikofaktorer 

• Dehydrering og/eller predisposisjon for hypotensjon (eks. hypovolemi grunnet omgangssyke eller annen sykdom). 
• Bilateral nyrearteriestenose.
• Alvorlig hjerte- og karsykdom (eks. hjertesvikt).
• Betydelig nedsatt leverfunksjon (for noen av virkestoffene).

Interaksjoner  

• Samtidig inntak av andre blodtrykksenkende medikamenter, spesielt kalsiumblokkere og betablokkere, gir økt fare for toksisitet. 
• Samtidig inntak av litium vil kunne gi betydelig økt serumkonsentrasjon av litium. 
• Samtidig inntak av metformin gir økt risiko for metformin-indusert laktacidose pga. redusert glomerulusfiltrasjon. 

Tidsforløp 

Hypotensjonen inntrer innen 4-8 timer etter inntak, og symptomfrie pasienter bør observeres tilsvarende. Halveringstiden varierer, men er ofte lang (5-24 timer). Etablert forgiftning kan derfor vedvare i flere dager. 

Symptomer og kliniske tegn 

Hypotensjon er hovedproblemet og kan bli uttalt og behandlingstrengende, men responderer oftest godt på standard symptomatisk behandling. Det er god prognose. 

Lett forgiftning 

• Lett hypotensjon. 
• Lette ubehag som svimmelhet og ørhet. 

Moderat forgiftning 

• Hypotensjon med svimmelhet. Kan være behandlingstrengende. 
• Reflektorisk takykardi kan forekomme. 
• Hodepine, GI-symptomer og eventuelt ataksi. 
• Hyperkalemi og hyponatremi kan opptre og kreve korreksjon/tiltak. 

Alvorlig forgiftning 

• Alvorlig og behandlingstrengende hypotensjon. 
• Bradykardi (vagusstimulering) og hypertensjon er rapportert, men er ikke vanlig. 
• EKG-forandringer (ST-depresjon er rapportert). 
• Hyperkalemi og hyponatremi. 
• Nyrepåvirkning og eventuelt metabolsk acidose. 

Angioødem er en fryktet, men sjelden bivirkning. Vi forventer ikke økt risiko ved akutt forgiftning, men tilstanden kan være livstruende hvis det oppstår. 

Overvåkning og behandling  

Behandlingen ved forgiftning med angiotensin-2-antagonister er symptomatisk, og det finnes ingen antidot. 

Ventrikkelskylling og kull 

• Ventrikkelskylling og medisinsk kull er sjelden indisert ved inntak av angiotensin-2-antagonister alene, grunnet lav akutt toksisitet, og god respons på symptomatisk behandling. 
• Vurder ventrikkelskylling og kull innen 2 timer etter inntak ved svært store doser eller hos risikopasienter der det forventes alvorlig forgiftning. 
• Medisinsk kull kan vurderes alene ved forventet moderat forgiftning, hvis pasienten er våken og klar og drikker kullet selv. 

Behandling 

• Følg og korriger hypotensjon og hypoperfusjon. Dette vil også motvirke sekundære effekter som svimmelhet, nyresvikt og acidose.  
• Væskebehandling er oftest tilstrekkelig. 
• Vasopressorer (noradrenalin) kan være indisert ved alvorlig hypotensjon.
• Elektrolyttforstyrrelser som hyperkalemi og hyponatremi behandles etter gjeldende retningslinjer.
• Følg EKG ved fare for alvorlig forgiftning. 
• Nyresvikt behandles etter gjeldende retningslinjer. 
• Metabolsk acidose behandles etter gjeldende retningslinjer. 
• Angioødem er ikke-allergisk mediert og skal behandles etter gjeldende retningslinjer. Sikring av luftveiene har førsteprioritet. 

Observasjonstid sykehus 

• Observer asymptomatiske pasienter uten risikofaktorer i 8 timer etter inntak (ved mistanke om inntak over toksiske doser). 
• Observer asymptomatiske risikopasienter i 12 timer etter inntak. 
• Ved moderate og alvorlige forgiftninger observer i 12-24 timer etter symptomfrihet. Det er en viss fare for tilbakevendende hypotensive episoder i minst 24 timer etter inntak. Slike episoder forventes likevel ikke når pasienten har vært symptomfri i flere timer.  
• Etablerte forgiftninger kan vedvare i flere døgn. 

Sentrale referanser 

1. Prasa D et al. Angiotensin II antagonists - an assessment of their acute toxicity. Clin Tox 2013, vol 51, nr. 5, s. 429-34. 
2. Medical Toxicology, 3. Ed.: Angiotensin receptor blockers (chapter 116) 
3. Goldfrank`s Toxicologic Emergencies, 10. ed. Miscellaneuos antihypertensive and pharmagologically related agents (chapter 63).  
4. Balit CR et al. Unintentional paediatric ingestion of angiotensin converting inhibitors and angiotensin II receptor antagonists. J Paediatr Child Health 2007, vol 43, nr. 10, s. 686-8. 
5. Forrester M. Valsartan ingestion among adults reported to Texas Poison Control Centers, 2000 to 2005. 

Relevante søkeord: eprosartan, irbesartan, kandesartan, losartan, olmesartanmedoksomil, olmesartan, telmisartan, valsartan, angiotensinhemmere, angiotensinantagonister, angiotensin-II-antagonister, angiotensin-II-hemmere, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjoner, Cozaar, Teveten, Diovan, Aprovel, Ifirmasta, Atacand, Micardis, Olmetec, C09CA01, C09CA02, C09CA03, C09CA04, C09CA06, C09CA07, C09CA08

Historikk
Utarbeidet 2021