Barbiturater - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme 

Barbiturater deles inn i fire grupper basert på deres farmakologiske egenskaper og bruk: 

• Ultra-kortidsvirkende, < 1 t (tiopental, metohexital)
• Kortidsvirkende, 1-4 t (pentobarbital, secobarbital) 
• Middelstidsvirkende, 4-6 t (amobarbital, aprobarbital, butabarbital, butalbital) 
• Langtidsvirkende, 6-12 t (fenobarbital) 

Kort- og middelstidsvirkende barbiturater kan raskt gi alvorlig forgiftning mens langtidsvirkende har en langsomt innsettende effekt med lang varighet (flere døgn). 

Nevrologisk
Alle barbiturater forårsaker en generalisert depresjon av nevrologisk aktivitet i hjernen. Barbiturater er agonist på GABA-reseptorene, og gir lenger åpning av kloridkanalene, noe som medfører en hyperpolarisering av nervecellene og en dempende effekt. Dette gir CNS-depresjon og i alvorlige tilfeller koma. 

Kardiovaskulært
Barbiturater gir hypotensjon på grunn av vasodilatasjon og nedsatt hjertekontraktilitet (inotropi).  

Respirasjon
Barbiturater gir respirasjonsdepresjon og ved høye doser respirasjonsstans. 

Intrakranielt trykk 
Barbiturater reduserer cerebralt oksygenforbruk, cerebral blodgjennomstrømning og intrakranielt trykk. 

Toksiske doser

Toksisk dose varierer og avhenger av type barbiturat, mengde, administrasjonsvei og toleranse hos pasient. Toksiske effekter er generelt forventet ved doser som er 5-10 ganger den hypnotiske dosen. 

Pentobarbital og tiopental (kortidsvirkende) 

 Barn

• 3-5 mg/kg av de fleste korttidsvirkende barbiturater gir symptomer. 
• > 5-8 mg/kg kan kreve tiltak hos barn. 

Voksne 

• Lite informasjon om toksiske doser og individuelle forskjeller, ofte grunnet toleranseutvikling hos misbrukere. 
• 100 mg pentobarbital gir vanligvis sløvhet. 
• Dødsfall beskrevet fra 2-10 g pentobarbital. 
• Ved rask og langvarig behandling er det sett overlevelse av store inntak av pentobarbital (13 g og 20 g). 

Fenobarbital (langtidsvirkende) 

Barn 

• Sløvhet sett ved inntak på 50 mg – 200 mg. 

Voksne 

• Dødsfall beskrevet fra 6-10 g.
• Ved rask og langvarig behandling er det sett overlevelse av høye inntak av fenobarbital (12,5 g). 

Toksiske serumkonsentrasjoner 

Pentobarbital 

• Lett forgiftning: 40 mikromol/L 
• Moderat forgiftning: 80 mikromol/L 
• Alvorlig forgiftning: > 160 mikromol/L 

Fenobarbital 

• Terapeutisk konsentrasjon: 40-130 mikromol/L. 
• Letargi og ataxi sees vanligvis ved s-fenobarbital 130-180 mikromol/L. 
• Betydelig CNS-depresjon er forventet ved s-fenobarbital 355 mikromol/L. 
• Dypt koma ved s-fenobarbital > 500 mikromol/L. 

Behandlingsgrenser 

Pentobarbital og tiopental (kortidsvirkende) 

Ved injeksjon eller peroralt 

• Svært lav terskel for innleggelse på sykehus. Gjelder både barn og voksne. Erfaringsmessig vil uhell hvor pasient eksponeres for en mindre mengde/dråper kunne ses an og lege kontaktes ved behov. 

Fenobarbital (langtidsvirkende) 

Barn 1-2 år 

• < 50 mg: Observasjon hjemme. Informer om at barnet kan bli trøtt. 
• > 50 mg - < 100 mg: Kull kan vurderes. Til sykehus ved symptomer utover lett trøtthet. 
• > 100 mg: Til sykehus. 

Barn > 2 år 

• < 100 mg: Observasjon hjemme. Barnet kan bli trøtt. 
• > 100 mg - < 200mg: Kull kan vurderes. Til sykehus ved symptomer utover lett trøtthet. 
• > 200 mg: Til sykehus. 

Voksne 

• < 8mg/kg hos ikke tilvendte: Observasjon hjemme. Kan bli trøtt. 
• Større mengder, selvskading eller symptomer mer enn lett tretthet, til sykehus.

Symptomer og kliniske tegn

Peroralt og injeksjon 

Hovedeffektene ved forgiftning med barbiturater er CNS-depresjon av varierende grad, til dypt koma, og respirasjonsdepresjon til respirasjonsstans. For de kortidsvirkende barbituratene (tiopental og pentobarbital) kan klinikken initialt være dramatisk og alvorlig. Forgiftningsforløpet til langtidsvirkende barbiturater (fenobarbital) kan være langvarig med dypt koma i flere døgn. Prognosen er god om pasient kommer tidlig til behandling. 

Lett til moderat forgiftning 

• Somnolens 
• Sløv tale 
• Forvirring 
• Nystagmus 
• Ataksi 

Alvorlig forgiftning 

• Koma 
• Hypotensjon 
• Kardiodepresjon (negativ inotrop effekt) 
• Respirasjonsdepresjon/stans 
• Hypotermi 
• Hypoglykemi 

Øye 

• Injeksjonsløsningene på markedet er basiske. 
• Øyeeksponeringer gir irritasjonseffekter. Corneaskade kan ikke utelukkes. 
• Absorpsjon over øyne kan forekomme og kan gi sløvhet ved større mengder. 

Hud 

• Irritasjonseffekter 
• Kan absorberes via hud og gi systemiske effekter ved store eksponeringer. 
• Feilinjeksjon ekstravaskulært kan føre til kjemisk vevsirritasjon som kan variere fra lett ømhet til venespasme, kraftig smerte og varierende grad av nekrose. Hovedsakelig på grunn av høy pH. 

Overvåkning og behandling

Førstehjelp 

Ved sløve og bevisstløse personer: 

• Sikre frie luftveier og assister ventilasjon ved behov 
• Raskt inn til sykehus 

Dekontaminering 

Ventrikkelskylling og kull vurderes. Bør gjøres på intubert pasient pga. sløvhet. 

Spesielt for fenobarbital       

• Gir nedsatt GI-motilitet og bezoardannelse. Ventrikkelskylling og kull kan være aktuelt også etter flere timer etter inntak. 
• Gjentatt kulldosering er anbefalt. Se mer under feltet "Eliminasjonstiltak". 
• Hemodialyse kan være aktuelt ved alvorlige forgiftninger, se feltet "Eliminasjonstiltak" under. 

Symptomatisk behandling

• Ved respirasjonsdepresjon vurderes intubering og respiratorbehandling. 
• Hypotensjon behandles først med væske iv. og eventuelt vasopressor/inotropi. Den symptomatiske behandlingen med respirator og vasopressor/inotropi (veiledet av hemodynamisk overvåking) er så effektiv at dialyse sjelden er nødvendig, se eventuelt "Eliminasjonstiltak" nedenfor. 
• Korrigere eventuelt elektrolytt-, syre-/baseforstyrrelser og hypoglykemi. 
• Hypotermi må forbygges og eventuelt behandles. 
• Alvorlige forgiftninger bør ha kontinuerlig hjerteovervåkning 
• Pasienter som er langvarig komatøse, trenger adekvat sykepleie med hyppig leieendring for å hindre komplikasjoner som trykkskader (karakteristiske bullae på trykkeksponert hud) og sår. Leiedrenasje er også viktig for å unngå slimretensjon og pneumoni.  

Eliminasjonstiltak 

• Gjentatt kulldosering (f. eks. 10-15 g hver 4. time hos voksne) reduserer halveringstiden for fenobarbital ved å øke eliminasjonen gjennom enterohepatisk og enteroenterisk sirkulasjon av fenobarbital, forutsatt bevart peristaltikk (sjekk tarmlyd). Kortidsvirkende barbiturater har høyere fettløselighet og større distribusjonsvolum som gjør denne type behandling mindre effektiv. 
   
• Hemodialyse øker eliminasjonen av fenobarbital (Vd 0,7 L/kg, proteinbinding ca. 50 %) og kan unntaksvis være aktuelt ved alvorlige forgiftninger hvor pasienten ikke responderer tilstrekkelig på symptomatisk behandling. Fordi slike pasienter vil være hypotensive vil kontinuerlig dialyse (CVVHD/CVVHDF) være mer aktuelt enn intermitterende dialyse (IHD).  
   
• Hemoperfusjon (kullfilter) øker også eliminasjonen av fenobarbital, men ikke mer enn det som kan oppnås ved gjentatt kulldosering (se ovenfor). Fordi dette er en komplisert metode som vi sjelden har nytte av, anbefaler vi ikke slik behandling lenger her i landet. 
   
• Alkalisk diurese kan øke utskillelsen av fenobarbital noe, men nytten står ikke i forhold til risiko for elektrolyttforstyrrelser og overvæsking. Denne behandlingen er derfor ikke lenger anbefalt.  

Overvåkning 

• Bevissthetsgrad, respirasjon, blodtrykk, kroppstemperatur, blodsukker, syre/base forstyrrelser, elektrolytter (hypokalsemi) og nyrefunksjon. 
• Pasienter med alvorlig fenobarbitalforgiftning trenger ofte intensivbehandling med respirator og vasopressor i lang tid (dager/uker). Selv ved uttalt CNS-depresjon (”flatt EEG”) er imidlertid prognosen oftest god. 

Observasjonstid 

• Asymptomatisk pasient bør observeres minst 6-8 timer.  
• Ved symptomer observasjon til symptomfrihet. 

 

Sentrale referanser

1. L.S. Nelson, M.A Howland, N. A. Lewin, S.W. Smith, L. R. Goldfrank, R. S. Hoffman. I: Mc Graw Hill, red. Goldfranks toxicologic emergencies. 11.utg. 2019 
2. Young, M. Iron. I: Olson KR, red. Poisoning & drug overdose. 7.utg. New York: McGraw-Hill Education; 2018. S 150-152  
3. Long and short acting barbiturates [Micromedex,Poisindex]. Oslo: [oppdatert august 2020; lest januar 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.micromedexsolutions.com  
4. Phenobarbital. [Toxbase]. UK: [oppdatert mars 2022; lest januar 2023]. Tilgjengelig fra: https://www.toxbase.org/  
5. Barbiturat [GIC]. Sverige: [oppdatert 2015; lest januar 2023]. Tilgjengelig fra www.giftinformation.se 
6. Fenobarbital [GIC]. Sverige: [oppdatert 2015; lest januar 2023]. Tilgjengelig fra www.giftinformationen.se  
7. Lindberg MC, Cunningham A, Lindberg NH. Acute phenobarbital intoxication. Review. South      Med J 1992;85:803-7  
8. Hangartner, S., et al. (2016). "A suicide involving intraperitoneal injection of pentobarbital." International journal of legal medicine 130(5): 1217-1222. 
9. Mactier, R., et al. (2014). "Extracorporeal treatment for barbiturate poisoning: recommendations from the EXTRIP workgroup." American Journal of Kidney Diseases 64(3): 347-358.  
10. Forrester MB. Human exposures to pentobarbital-phenytoin combination veterinary drugs. Hum Exp Toxicol. 2017 Jul;36(7):755-761. doi: 10.1177/0960327116661398. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0960327116661398?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
11. Oprita B et al. Scores applied in toxicological practice. Prognostic assesment in intoxication by barbiturates an benzodiazepines. Therapeutics, Pharmacology and clinical toxicology. 2012: 16: 197-201. 
12. Patil et al. Accelerated elimination with charcoal hemoperfusion in acute phenobarbital intoxication: a case report. Medico-legal update. 2011; 11: 105-6 
13. Roberts et al. Enhanced elimination in acute barbiturate poisoning-a systematic review. Clinical Toxicology. 2011: 49; 2-12 
14. Prajapati et al. Barbiturate overdose: a case report. Journal of Indian medicine association. 2009; 107: 897-900 
15. Jacobsen D, Wiik-Larsen E, Dahl T, Enger E, Lunde PKM. Pharmacokinetic evaluation of hemoperfusion in phenobarbital poisoning. Eur J Clin Pharmacol 1984, 26, 109-12. 

Relevante søkeord:

Antiepileptika, epilepsimidler, epilepsimedikamenter, fenemal, fenobarbital, N03AA02, N03A A02, Fenemal, Fenemal NAF, Fenobarbitalnatrium, Fenobarbitalnatrium NAF, tiopental, tiopentalnatrium, tiopental natrium thiopental, thiopentalnatrium, thiopental natrium, Pentocur, tiobarbiturat, thiobarbiturat, tiobarbiturater, thiobarbiturater, pentobarbital, pentobarbital natrium, pentobarbitalnatrium, Exagon vet, Euthasol vet, barbiturater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon. 

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2014.
Revidert 2024