Buprenorfin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

• Toksisk dose er ikke etablert. Det er individuell følsomhet for buprenorfin, og toleranseutvikling ved kronisk bruk.
• Biotilgjengeligheten av buprenorfin varierer avhengig av eksponeringsvei, fra 100 % ved iv. injeksjon til 31 % ved sublingval og 15 % ved peroral eksponering.

Risikofaktorer

• Injeksjon av oppløste tabletter gir økt risiko for respirasjonsdepresjon.
• Barn < 6 år har større tendens til alvorlig forgiftning med respirasjonsdepresjon enn større barn og voksne.
• Kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressive stoffer øker faren for CNS- og respirasjonsdepresjon.
• Eldre, svekkede og personer med obstruktiv lungesykdom (kols, astma) er mer følsomme.

Symptomer og kliniske tegn

• Symptomene inntrer gradvis og relativt langsomt. Ved terapeutisk dosering sees maksimal effekt på respirasjonen etter ca. 3 timer.
• Symptomene er normalt langvarige og pasienter kan ha symptomer ut over 24 timer ved større overdoser.
• Pasienter som er påvirket av opioider, kan oppleve abstinenssymptomer ved inntak av buprenorfin. Dette skyldes delvis antagonistisk effekt av buprenorfin på opioidreseptorene.
• Buprenorfin gir klassisk opioidklinikk med CNS-depresjon, respirasjonsdepresjon og miose.  Påvirkningen på sirkulasjon og respirasjon er imidlertid mindre enn ved morfinforgiftning.

Lett forgiftning

• Letargi
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI motilitet, magesmerter
• Miose er vanlig

Moderat forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Koma
• Respirasjonsdepresjon 

Alvorlig forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Apne eller respirasjonsstans som kan komme plutselig
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt, hjertestans
• Non-kardiogent lungeødem (kan også oppstå ved brå reversering med nalokson)
• Kramper (barn spesielt utsatt)
• Hypotermi og rabdomyolyse

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK

Overvåkning og behandling

• Kull og ventrikkelskylling er sjelden aktuelt da pasienten med større inntak ofte vil være sløve, noe som gir økt aspirasjonsfare.
• Antidotbehandling: Nalokson iv. og ev. im .anbefales ved CNS- og respirasjonsdepresjon. Nalokson kan også gis diagnostisk ved koma av ukjent årsak.
  • NB! det er viktig at pasienten er adekvat ventilert før nalokson gis.
  • Nalokson reverserer i mindre grad symptomer/tegn og effekten inntrer langsomt ved buprenorfinforgiftning.
  • Anbefalt startdose er:
    • Voksne: 1 mg iv
    • Barn: 0,02mg/kg iv.
    • Ved behov gjentas dosen. Normalt må høyere doser (2-4 mg) gis for full reversering av respirasjonsdepresjon. Doser over 5 mg for initial reversering anbefales ikke da det ikke forventes å gi økt effekt.
  • Infusjon av nalokson: Nalokson har en virketid på 1-4 timer, mens symptomer på buprenorfinforgiftning kan vare lenge. Det kan derfor være hensiktsmessig å gi buprenorfin som kontinuerlig infusjon løst i isoton natriumklorid. Hovedregelen er at 60 % av dosen som krevdes for å reversere respirasjonsdepresjon, gis per time som infusjon.
  • Nesespray: Til voksne 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg) i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gis samme dose i det andre neseboret. Dette er imidlertid mest aktuelt ved «kamerat-redning» blant heroinmisbrukere.
• Vurder inntak av andre agens (ev. utvikling av hypoksisk hjerneskade) hvis antidot ikke gir tilstrekkelig effekt. Respiratorbehandling kan da bli aktuelt.
• Overvåk respirasjon, bevissthetsgrad og sirkulasjon. Hjerteovervåkning anbefales ved etablert alvorlig klinikk.
• Utvis forsiktighet med oksygentilførsel hos kroniske opioid-misbrukere (ofte med kols), da det kan svekke deres egenrespirasjon.
• Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

• Det er viktig å være oppmerksom på at alvorlig klinikk (respirasjonsdepresjon) kan komme gradvis og langsomt, og kliniske data tyder på at respirasjonsdepresjonen vil være mer uttalt hos barn enn hos voksne.
• Observer og overvåk respirasjon i minst 8 timer (respirasjonsdepresjon kan inntre sent). I en studie var gjennomsnittlig tid før registrert respirasjonsdepresjon 4,5 timer.
• Effekten av buprenorfin er relativt langvarig, og pasienten kan ha symptomer i 24 timer, eller lengre enn 24 timer ved store overdoser.

Sentrale referanser

1. Olkkola KT, Leijala MA, Maunuksela EL. Paediatric ventilatory effects of morphine and buprenorphine revisited. Peadiatric Anaesthesia. 1995;5(5):303-5
2. Hayes BD, Klein-Schwartz W, Doyon S. Toxicity of buprenorphine overdoses in children. Pediatrics. 2008:121(4);782-6
3. Darracq MA, Thornton SL. Respiratory depression following medications for opioid use disorder (MOUD)- approved buprenorphine product oral exposures; National Poison Database System 2003-2019. Clin Toxicol. 2021;59(4):303-12
4. Re ML, Chaplin M, Aronow B et al. Buprenorphine overdose in young Children: an underappreciated risk. Clinical Toxicology. 2019;58(6):613-7
5. Farnaghi F, Gholami N, Hassanian-Moghaddam H et al. Unintentional buprenorphine and methadone poisoning in children: a matched observational study. Clin Toxicol. 2021;59(8):727-33
6. Franchitto Nicolas. Buprenorphine poisoning in children: a 10 - year experience of Marseille Poison Center. Fundam Clin Pharmacol 2020; 34(4): 263-4
7. Post S, Spiller HA, Casavant MJ et al. Buprenorphine exposures among children and adolescents reported to US Poison Control Centers. Pediatics. 2018:142(1) e20173652.
8. Goldfranks Toxicologic Emergencies, Mc Graw Hill. Eleventh Edition 2019
9. Toxbase opioids versjon, updated 6/2022 www.toxbase.org
10. Toce MS, Burns MM, O`Donnell K. Clinical effects of unintentional pediatric buprenorphine exposure: experience at a single tertiary care center. Clin Toxicol. 2017:55(1):12-17

Relevante søkeord:
Buprenorfin, N02AE01, N02A E01, buprenorphin, buprenorphine, Norspan, Temgesic, temgesik, N07BC01, N07B C01, Subutex, subuteks, N07BC51, N07B C51, Suboxone, subokson, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:

• Utarbeidet 2009
• Revidert 2017
• Sist revidert 2024