Fluorid til kariesprofylakse - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Store inntak av løselige fluorforbindelser som NaF gir effekter via ulike mekanismer:

1. Etsende effekt

NaF reagerer med HCl i magesekken og danner hydrogenfluorid. NaF + HCl -> NaCl + HF.
Dette kan medføre kvalme, oppkast, diaré, magesmerter og blødende gastroenteritt.

2. Binding av kationer

Fluorid (F-) har stor affinitet til kationer og binder kalsiumioner med hypokalsemi som følge. Dette kan gi hjertearytmier og neuromuskulære symptomer/tegn.

3. Påvirkning av enzymer

Fluorid (F-) kan interferere med enzymsystemer, blant annet kolinesterase og enzymer involvert i glykolysen. Dette kan føre til neuromuskulær svakhet, CNS depresjon og hjerteeffekter.

4. Åpning av kaliumkanaler

Fluorid åpner kalsiumavhengige kaliumkanaler i erytrocytter og kan gi hyperkalemi.

Toksiske doser

Peroralt

For barn og voksne:

• < 5 mg/kg fluorid: Godt dokumentert at dette gir lite symptomer eller lett gastrointestinalt besvær.
• 5 - 8 mg/kg fluorid: Noe mindre dokumentert. Gastrointestinale symptomer/tegn er ofte til stede, men som regel lite alvorlige.
• > 8 mg/kg fluorid: Lite dokumentert. Mer alvorlige symptomer/tegn, som hypokalsemi, forekommer.

Letal dose:

• Voksne: 32 - 64 mg fluorid/kg.
• Barn: Et dødsfall er rapportert hos et 3 år gammelt barn etter inntak av 16 mg fluorid/kg.

Inhalasjon

• Små mengder natriumfluorid i form av pulver/støv kan forårsake mild irritasjon av øvre luftveier.
• Systemisk toksisitet kan oppstå ved betydelig eller forlenget inhalasjon av natriumfluorid. 

Øyne

• 2 % Natriumfluorid vandig oppløsning på kaninøyne har gitt hornhinneskade og nekroser i konjunktiva.

Gravide/ammende

Fluor passerer placenta og navlestrengens plasmakonsentrasjon av fluorid angis å være ca. 75 % av den hos mor. Begrenset overgang til brystmelk.

Symptomer og kliniske tegn

Peroralt

Lette:

• Kvalme
• Sikling
• Magesmerter
• Brekninger
• Oppkast 
• Diaré 

Alvorlige:

• Hemoragisk gastroenteritt
• Elektrolyttforstyrrelser med hypokalsemi og hyperkalemi
• Hjerte/kar: Hypotensjon, takykardi, sjokk
• Nevromusklære: Parestesier, tremor, CNS-depresjon i varierende grad

Symptomdebut og varighet:

• Ved perorale inntak utvikles symptomer raskt, vanligst innen 1 time, men kan være forsinket opp til 6 timer.
• Lette mage/tarm-plager krever sjelden behandling og går som regel over av seg selv i løpet av 1 - 2 døgn. 

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

• Vanlig innkomststatus med: Ca, K, Mg, syre/base-status og nyrefunksjon.
• Vurder EKG-overvåkning.
• Følg Ca, K, Mg, syre/base.
• Kontroller lever- og nyrefunksjon.

Overvåkning og behandling

Peroralt

< 5 mg/kg:

• Pasient kan ses an hjemme. Gi gjerne melk å drikke. Kalsium i melk reagerer med fluorid, og det dannes tungt løselig kalsium-fluorid som absorberes lite.

5 - 8 mg/kg:

• Pasient kan ses an hjemme. Gi gjerne melk å drikke.
• Ved sikre inntak i øvre doseområde (7 - 8 mg/kg), eller ved klinikk ut over magesymptomer, vurderes sykehusinnleggelse og måling av kalsium og magnesium.

> 8 mg/kg: Til sykehus.

På sykehus: 

• Ventrikkelskylling:
  • Vurderes hvis det er mindre enn 1 time siden inntak (NaF er lettløselig og absorberes raskt).
  • Melk kan eventuelt benyttes som skyllevæske.
• Medisinsk kull har ikke effekt.
• Peroral kalsiumtilførsel: 
  • Gi kalsium (Calcium-Sandoz brusetabletter 500 mg, 10 - 20 tabletter). Kalsiumtablettene reagerer med fluorid og danner kalsium-fluorid som absorberes i liten grad (brukes med forsiktighet ved nyresvikt). Alternativt kan det gis antacida som inneholder aluminium eller magnesium og som også vil kunne binde fluorid.
• Blodprøver:
  • Ta blodprøver/blodgass, følg spesielt Ca, Mg, K og pH.
• Intravenøs kalsium:
  • Ved hypokalsemi gis langsom intravenøs injeksjon av kalsium (3 - 5 mmol per gang, gjentas etter s-kalsiumverdier). 
  • Ved sikkert massivt inntak kan kalsium gis før prøvesvar på s-kalsium foreligger.
• EKG-overvåking.
• Kontroller lever- og nyrefunksjon.
• Ellers symptomatisk behandling.

Overvåkning: 

• Ved alvorlig forgiftning eller symptomer/tegn overvåkes pasienten minst 4 - 6 timer. En bør en følge elektrolytter (kalsium, magnesium, kalium) og pH. Serum kalsium bør monitoreres hvert 15.min i alvorlige tilfeller.
• Pasienter med elektrolyttforstyrrelser, EKG-forandringer eller muskulære symptomer/tegn krever intensiv behandling med kontinuerlig hjerteovervåkning.

Observasjonstid:

• Observer i minst 6 timer etter inntak. Pasienter med normalt EKG og blodprøver, og som da forblir asymptomatiske, kan sendes hjem med åpen retur om symptomer skulle oppstå.

 

Sentrale referanser

1. Eichler HG, Lenz K, Fuhrmann M, Hruby K. Accidental ingestion of NaF tablets by children: Report of a poison control center and one case. Int J Clin Pharmacol, Ther Toxicol 1982;20:334-338.
2. Monsour PA et al. Acute fluorid poisoning after ingestion of sodium fluoride tablets. Med J Austral 1984;141:503-505.
3. Augenstein WL et al. Fluoride ingestion in children: A review of 87 cases. Pediatrics 1991;907-912.
4. Sodium fluoride. [Micromedex,Poisindex]. Oslo: [oppdatert 8.oktober 2019; lest januar 2020]. Tilgjengelig fra: https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/ssl/true
5. Sodium fluoride. [Toxbase]. UK: [oppdatert juli 2020; lest 11.januar 2020]. Tilgjengelig fra: https://www.toxbase.org/
6. Sodium Fluoride. [GIC]. Sverige: [oppdatert 2015; lest januar 2020]. Tilgjengelig fra www.gftinformation.se
7. Shulman JD, wells LM. Acute fluoride toxicity from ingesting home-use dental products in children, birth to 6 years of age. J Public Health Dent 1997;57:150-8
8. Spoerke, D. G., et al. (1980). "Toxicity related to acute low dose sodium fluoride ingestions." J Fam Pract 10(1): 139-140.
9. Phillips S, Burkhart K. Can dental fluoride exposure <_8 mg/kg be managed at home? Vet Hum Toxicol 1992;34:334.
10. Baltazar R, et al. Acute fluoride poisoning leading to fatal hyperkalemia. Chest 1980;78:660-3

Relevante søkeord:
Flux, fluor, natriumfluorid, natriumfuor, A01A A01, A01AA01, tannpasta, fluortannpasta, tannkrem, fluortannkrem, tannskyllevæske, tannskylling, tannskyll, fluortabletter, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2014.
Revidert oktober 2020.