Fluvoksamin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

SSRI hemmer reopptak og dermed inaktivering av serotonin ved serotonerge synapser. Dette fører til økt nivå og potensert effekt av serotonin ved postsynaptiske reseptorer. 

Toksiske doser

Voksne

• < 1000 mg forventes ingen eller lette symptomer som kvalme, oppkast, svimmelhet, takykardi, tremor, somnolens.
• ≥ 1000 mg til sykehus. Fare for koma, kramper, EKG-forandringer, serotonergt syndrom.

Barn

• < 15mg/kg forventes ingen eller lette symptomer (lett oppkast, somnolens.)
• ≥ 15 mg/kg kan gi moderate til alvorlige symptomer. 20 mg/kg til 4-åring ga hypotension, bradykardi, kramper

Veiledende behandlingsgrense

Voksne

• < 1000 mg forventes kun lette symptomer som kan sees an hjemme. Hvis symptomene vedvarer eller blir sterkere må pasienten vurderes av lege.
• Ved samtidig inntak av andre midler (se Interaksjoner) som kan forverre en forgiftning med fluvoksamin, er det lavere terskel for vurdering av lege. Kontakt ev. Giftinformasjonen for diskusjon.    
• Symptomatiske pasienter utover lette symptomer anbefales oppfølging hos lege/sykehus
• ≥ 1000 mg til sykehus. Fare for kramper og hjertepåvirkning.

Barn

• < 15mg/kg: Observasjon hjemme. Til lege/sykehus ved symptomer utover lette (kvalme, lett oppkast).
• ≥15 mg/kg: Observasjon sykehus. 

Interaksjoner

• Kombinasjon med andre midler som øker serotoninnivået, kan gi serotonergt syndrom. Serotonninivået kan enten økes ved økt frisetting av serotonin (f.eks. amfetamin), ved å hemme nedbryting av serotonin i synapsespalten (f.eks. MAO-hemmere) eller ved å hemme reopptak av serotonin i synapsespalten (SSRI).
• Kombinasjon med etanol eller legemidler som senker krampeterskelen kan gi økt krampetendens.
• Klinisk betydning av additiv effekt med andre legemidler som kan gi forlenget QTc-tid, er usikker. 
• CYP-interaksjoner:
  • Fluvoksamin er en kraftig hemmer av CYP2C19. Ved en akutt overdose av et legemiddel som metaboliseres av CYP2C19 kan det medføre høyere Cmax og forlenget forløp.

Symptomer og kliniske tegn

Magesymptomer og CNS-depresjon er vanligst ved overdose. Hjertepåvirkning, kramper og serotonergt syndrom forekommer.

Lett forgiftning

• Magesymptomer (kvalme, magesmerter, oppkast, diare)
• Svimmelhet, ataksi
• Takykardi, 
• Tremor
• Trøtthet, somnolens
• Mydriasis, urinretensjon, munntørrhet

Moderat/alvorlig forgiftning

• CNS-depresjon, koma
• Hjertepåvirkning (takykardi, bradykardi, økt QTc-tid)
• Kramper (kan komme tidlig i forløpet og uten tidligere CNS-depresjon).
• Serotonergt syndrom. Se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning for detaljer

Tidsforløp

Symptomdebut forventes innen tid for Cmax, ca 3-8 timer ved terapeutisk dosering. OBS! Det kan være forsinket absorpsjon på grunn av bezoardannelse av tabletter i magen. Kasusrapporter tyder på at serumkonsentrasjonen i enkelte tilfeller kan stige i opptil 1-2 døgn etter inntaket og dermed bidra til forsinket eller langvarig symptombilde.

Supplerende undersøkelser

Aktuelle labanalyser:

• Elektrolytter (inkludert Ca og Mg)
• Syre-/basestatus
• Nyrefunksjon
• Leverfunksjon
• CK

Ved mistanke om serotonergt syndrom er i tillegg følgende analyser aktuelle:

• Myoglobin
• Gjentatte temperaturmålinger
• Urin pH (ved mistanke om rabdomyolyse)

Serumkonsentrasjonsmåling har begrenset nytteverdi i behandling av overdose i akuttfasen.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

Ventrikkelskylling og kull vurderes. Ved store doser kan absorbsjonen være forsinket, og ventrikkelskylling og kull kan derfor være aktuelt i en lengre periode. Aspirasjonsfaren bør vurderes hvis kull gis. Dersom det er/blir ubeskyttede luftveier (f.eks koma, kramper), må man enten unngå kull eller ha pasienten intubert til kullet er forbi magesekken (vanligvis til neste dag eller lenger). Se eventuelt Ventrikkelskylling og kull under Relaterte artikler.

Videre behandling er symptomatisk.

For symptomatiske pasienter anbefales at det tas EKG forslagsvis ved innleggelse og etter 4 timer, 8 timer og 12 timer, avhengig av symptomer. Ved mindre inntak er det ikke nødvendig så ofte. Ved større inntak, anbefales kontinuerlig EKG-overvåking med vekt på QTc-tid.

Overvåking med oppmerksomhet på: 

• Bevissthetsnivå
• Sirkulasjon
• Respirasjon
• Kramper
• Serotonergt syndrom, se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Observasjonstid

Symptomer på forgiftning opptrer vanligvis innen tiden til Cmax nås. Hvis pasienten har vært helt symptomfri i den perioden, kan overvåkningen avsluttes.

Ved inntak > 1000 mg for voksne eller ved forlenget QTc-tid, anbefales kontinuerlig EKG-overvåking i minimum 12-24 timer etter inntak eller til QTc-tiden er nær normalisert.

Symptomatisk behandling

Kramper

• Diazepam 5-20 mg i.v. til voksne, barn 0,1-0,5 mg/kg i.v. til barn. Høy og gjentatt dosering kan være nødvendig. Titreres til effekt.

Hypotensjon

• Væsketilførsel inntil tilfredsstillende fyllingstrykk i hjertet og et adekvat sentralt venetrykk (CVP). I alvorligere tilfeller kan det være aktuelt med administrasjon av vasopressorer.

EKG-forandringer

• Behandlingskrevende EKG-forandringer er sjeldne - oftest kun mindre endringer som kun observeres (QTc < 500 ms). 
• Økt QTc-tid (> 500-550 ms) er vanligste EKG-endring og disponerer for polymorf ventrikulær takykardi («torsade de pointes»). Forebygging består av magnesiumsulfat (f. eks. 10 mmol iv. over 5 – 10 min, deretter 20-30 mmol som infusjon over 6-12 timer, siktemål: s-Mg 1,0-2,0 mmol/L). I tillegg korreksjon av syre/base, s-K (mål: 4,5-5,0 mmol/L), og av ev. hypoksi og væskebalanse.
• Ved lengre QTc-tid (>600ms) og ev. forekomst av «torsade de pointes», TdP, gis ev. isoprenalin/»overdrive pacing» for økning av hjertefrekvens (80-100 min). Økt pulsfrekvens stabiliserer repolariseringen og motvirker denne typen arytmi som i starten oftest er selvbegrensende, men som raskt kan degenerere til ventrikkelflimmer uten tiltak (se over). Ved bradykardi og BT-fall brukes adrenalin som infusjon for å øke både kronotropi og inotropi.
• Ved breddeøkt QRS-kompleks (sjelden ved SSRI, oftest ved trisykliske antidepressiva), vurderes infusjon av natriumhydrogenkarbonat og/eller hyperton natriumløsning for å øke s-Na til 145-150 mmol/l. Høy ekstracellulær s-Na motvirker hemmingen av de spenningsstyrte Na-kanalene i kardiomyocyttene. Denne hemmingen er delvis pH-avhengig, hvorfor pH bør heves til 7,50-7,55 hvis QRS-bredden overstiger 140 ms. Antiarytmika bør unngås. Se Trisykliske antidepressiva - behandlingsanbefaling ved forgiftning for detaljer rundt arytmibehandlingen ved økt QRS-bredde. 

Sinustakykardi

• Sinustakykardi krever sjelden behandling. Ved symptomgivende takykardi anbefales behandling etter vanlige retningslinjer. Fravær av sinustakykardi hos medtatt pasient indikerer dårlig prognose – og krever raske tiltak (isoprenalin, adrenalin, «overdrive pacing»).

Sirkulasjonssvikt – refraktære arytmier

• Ved «torsade de pointes» og/eller sirkulasjonssvikt bør man vurdere mulighetene for VA-ECMO. Slik behandling kan være livreddende og trenger ikke være langvarig (< 24 t), men krever overflytting til universitetsklinikk.

Serotonergt syndrom

• Se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning.

Sentrale referanser

1.    Spigset O, Ohman R. A case of fluvoxamine intoxication demonstrating nonlinear elimination pharmacokinetics. Journal of Clinical Psychopharmacology 1996;16:3:254-5.
2.    Buchberger R, Wagner W. Fluvoxamine: safety profile in extensive post-marketing surveillance. Pharmacopsychiatry 2002; 35:101-108.
3.    Wood DM, Rajalingam Y, Greene SL et al. Status epilepticus following ingestion of fluvoxamine: a case report with serum fluvoxamine concentrations. Clinical Toxicology 2006;44:5:767.
4.    Hahn I, Blancaflor G, Hoffman RS et al. Fluvoxamine overdose producing status epilepticus. Clinical Toxicology 2000;38:5:573.
5.    Nelson LS, Andrew RE, Booze LL et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007;45:315-332.
6.    Isbister G., Buckley NA, Whyte IM. Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and treatment. Med J Australia 2007;187:6:361-365.
7.      UpToDate 2019.
9.      GIC, 11/90 BL, HP. Fluvoxamin
10.     Toxbase, SSRIs toxic doses updated 12/201
11.     Kan AA, de Lange DW, Donker DW, Meulenbelt J. Management of prolonged QT-interval and torsades de pointes in the intoxicated patient. Nethl J Med 2014; 72: 119-25
 

Relevante søkeord:
N06A B, N06AB, N06A B08, N06AB08, SSRI, lykkepille, lykkepiller, antidepressiva, selektive serotoninreopptakshemmere, fluvoksamin, fevarin, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2021