Insulin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Det er lav korrelasjon mellom insulindose og forgiftningsgrad.  Årsaker kan være: 

• Lav perfusjon av stikksted (hypotensjon eller injeksjon i fettvev) kan forlenge effekten av injisert insulin. 
• Type 2 diabetikere har ofte insulinresistens og tåler større doser.
• Inntak av alkohol og en del andre medisiner (for eksempel betablokkere) kan forsterke effekten av insulin i en overdosesammenheng og gi mer alvorlig hypoglykemi. Betablokkere kan også maskere symptomer og tegn på hypoglykemi.

Symptomer og kliniske tegn

Hypoglykemi kan oppstå i løpet av få minutter, men kommer vanligvis gradvis i løpet av 1 til 4 timer. I spesielle tilfeller og hos barn har det vært observert en latenstid på inntil 12 timer. Hos diabetikere kan symptomer på alvorlig hypoglykemi oppstå uten forvarsel.

Mild hypoglykemi:

Defineres som episoder med symptomer/tegn som raskt går over etter inntak av mat eller drikke, og der pasienten klarer seg selv.

Lett/moderat hypoglykemi:

• Sult/tørste, magesmerter (spesielt barn), evt. kvalme og oppkast
• Irritabilitet, blekhet, svette, angst, skjelvinger/tremor
• Takykardi, palpasjoner, hypotensjon
• Sløvhet, sløret tale
• Hodepine, synsforstyrrelser (tåke- eller dobbeltsyn)
• Nummenhet i munn og fingre, utfall av enkelte nervebaner, barn kan få halvsidig lammelse
• Endret adferd, forvirring, psykoser

Alvorlig hypoglykemi («insulinsjokk»):

I tillegg til symptomer/tegn ved moderat forgiftning:

• Desorientering, koma, hjerneskade
• Fokale eller generaliserte kramper, nedsatt svelgfunksjon
• Hypokalemi og andre elektrolyttforstyrrelser (hypofosfatemi og hypomagnesemi)
• Hypotensjon, arytmier og kardiovaskulært kollaps
• Dehydrering
• Lav kroppstemperatur
• Vedvarende hypoglykemi kan gi irreversibel hjerneskade. Grad av hypoglykemi og varighet er her avgjørende for utfallet.
• Død

Supplerende undersøkelser

Ved innkomst og ved uttalt hypoglykemi: Hyppig kontroll av glukose, kalium og andre elektrolytter, syre/base-status og nyre/leverfunksjon.

Overvåkning og behandling

Inntil dobbel dose hos insulinbrukere kan sees an hjemme dersom:

• Pasientens diabetes er velregulert
• Pasienten ikke er risikopasient (se nedenfor)
• Pasienten er våken, klar og orientert
• Man kan måle blodsukker hyppig og holde kontroll på blodsukker med mat
• Annen voksen ansvarlig er til stede

Til lege/sykehus:

• Injeksjon av mer enn dobbel dose til insulinbruker
• Pasient/annen ansvarlig føler seg utrygg på oppfølging
• Risikopasienter (se under) skal ofte innlegges
• Injeksjoner hos ikke-brukere

Risikopasienter:

• Barn og eldre
• Ikke-diabetikere
• Dårlig ernæringsstatus, rusmisbruk (særlig alkohol) 
• Binyresvikt, leversykdommer
• Nyresykdom, spesielt nedsatt nyrefunksjon som gir nedsatt utskillelse av insulin
• Samtidig inntak av alkohol, betablokkere eller andre antidiabetika

Behandling

Målet med behandlingen er å korrigere hypoglykemi raskt. Ved mistanke om hypoglykemi hos komatøs pasient gis snarest glukose iv. hvis ikke blodsukkeret kan bestemmes straks på stedet.  

Våken pasient som kan spise:

• Mål blodsukker hyppig, spesielt i starten for å oppdage hypoglykemi (etter behov: Hvert 5-15 min til stabilt, deretter hvert 30-60 minutt).
• Gi sukkerholdig mat eller drikke, deretter mat som stabilt øker blodsukkeret («langsomme» karbohydrater som brød etc.).
• Korriger hypokalemi og andre elektrolyttforstyrrelser ved behov.  

Nedsatt bevissthet/bevisstløs pasient og ved uttalt hypoglykemi:

• Mål blodsukker hyppig og korriger hypoglykemi.
• Gi glukose intravenøst. Følg lokal protokoll for behandling av hypoglykemi eller bruk konsentrert glukose 20 - 50 % (200–500 mg/ml) intravenøst (10–20 g). Barn: 0,5–1,0 g/kg kroppsvekt. Ved stor insulinoverdose forsett med kontinuerlig intravenøs infusjon av for eksempel 20 % (200 mg/ml) glukose 250 ml/time initialt (voksen pasient) til blodsukkeret er 7 mmol/l, reduser deretter til 125 ml/time.
• Korriger elektrolyttforstyrrelser, vær spesielt obs på hypokalemi. Hypofosfatemi og hypomagnesemi kan også oppstå.
• Korriger eventuell syre/base forstyrrelser.

Observasjon:

• Blodsukker
• Våkenhet, respirasjon og reaksjonsevne
• Kramper/pareser
• Blodtrykk og sirkulasjon
• Syre/basestatus, elektrolytter, væskebalanse
• EKG ved hypokalemi og ved massive overdoser
• Urinproduksjon og nyrefunksjon
• Temperatur

Antidot:

Glukose er antidot.

Glukagon kan gis til pasient med alvorlige symptomer/tegn hvis man ikke kan få gitt glukose intravenøst:

• Voksne og barn > 6 år (>25 kg): 1 mg intravenøst, subkutant eller intramuskulært.
• Barn < 6 år (< 25 kg): 0,5 mg intravenøst, subkutant eller intramuskulært.
• Gi som en enkelt dose. Kan gi kvalme og oppkast.
• Gi mat så snart pasienten kan spise.

Observasjonstid og behandlingstid:

Glukosetrengende pasient: Mange dagers glukosebehandling (inntil 4 dager, noen ganger lengre) og overvåkning kan være aktuelt. Dette vil avhenge av individuelle faktorer og mengde/virketid på insulin.

Pasient med en ren insulinoverdose, som er sirkulatorisk stabil og hvor blodsukkeret har holdt seg normalt i 6-8 timer etter seponering av glukoseinfusjon: Forgiftningsfaren er over. 

Sentrale referanser

1. Insulin action in UpToDate [Internet]. 2018 [cited 04.01.2018]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/search
2. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10 th New York: McGraw-Hill; Antidiabetics and hypoglycemic 2015; (53) 720-731.
3. Insulin i Martindale: The complet drug reference [Internet].  [cited 05.1.2018]. http://www.micromedexsolutions.com
4. Eldred A, Mustafa O, Hunt K, Whitelaw B. Problem based review: The patient who has taken an overdose of long-acting insulin analogue. Acute Medicine. 2013; 12(3):167-72.
5. Management of hypoglycemia during treatment of diabetes mellitus in UpToDate [Internet]. 2018 [cited 04.01.2018]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/search
6. Chong E, Warriner D, Debono M, Gandhi RA, Creagh FM. A massive overdose with a long-acting insulin analogue, resulting in acute hepatic injury. Diabetic Medicine. 2011;28:
7. Fromont I, Benhaim D, Ottomani A, Valero R, Molines L, Vialettes B. Prolonged glucose requirements after intentional glargine and aspart overdose. Diabetes & metabolism. 2007; 33(5):390-2.
8. Hiromine Y, Kawabata Y, Yamauchi T, Noso S, Babaya N, Harada T, et al. Prolonged hyperinsulinemia after subcutaneous injection of 2400 U regular insulin in a suicide attempt: Time course of serum insulin with frequent measurements. Journal of diabetes investigation. 2012; 3(5):468-70.