Jern - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Eksakt mekanisme for toksisitet er ikke fullstendig kartlagt.

Perorale jernoverdoser gir en direkte skade på mage-tarmslimhinnen, og fører til at absorbsjonen av jern øker. I blodet binder jern seg til transferrin, men når bindingskapasiteten overskrides vil fritt jern sirkulere. Fritt jern er ansett som den toksiske komponenten og er en potent katalysator for dannelse av frie radikaler. Frie radikaler kan gi celleskade via lipidperoksidering og hemme viktige enzymer. Organer som mottar store jernkonsentrasjoner og som har en høy metabolsk aktivitet er spesielt utsatt ved en jernforgiftning. Dette gjelder spesielt mage-tarmslimhinnen, leveren og hjertet.

Fritt jern er også en potent vasodilator og bidrar til hypotensjon og sjokk.

Toksiske doser

Alvorlighetsgraden vurderes ut fra inntatt dose, symptomer/kliniske tegn og tid siden inntak. 

Inntatt mengde elementært jern:

Bruk av serumkonsentrasjon av jern til vurdering av alvorlighetsgrad er forbeholdt perorale inntak.
Ved tolkning av S-jern er det viktig å ta hensyn til hvor lenge det er siden inntak.
For mer informasjon om serumkonsentrasjon, se under "Laboratorieanalyser". 

Serumjern konsentrasjon:

Interaksjoner

Det er sett at samtidig inntak av paracetamol og jern øker risikoen for leverskade. 

Symptomer og kliniske tegn

Peroralt

Jernforgiftning preges initialt av gastrointestinalt besvær. Lette forgiftninger stopper ofte her. Moderate og alvorlige forgiftninger gir mer alvorlige symptomer og tegn som metabolsk acidose, kramper, koma, sirkulatorisk sjokk, koagulopati og senere leverskade.
Forgiftningsforløpet kan deles opp i faser basert på når man forventer de ulike symptomene:

Fase 1: 30 min - 6 t etter inntak:
Magesmerter, kvalme, brekninger og diaré som kan bli blodig. Milde forgiftninger stopper som regel her. Ved fravær av gastrointestinal klinikk de første seks timene etter inntak er det lite sannsynlig at det vil bli alvorlig forgiftning.
Ved middels til alvorlig forgiftning ses det i tillegg, etter noen timer, dehydrering og hypotensjon (blant annet pga. væsketap).

Fase 2: 6 - 24 t etter inntak:
Pasienter som har vært igjennom første fase kan oppleve en latensperiode med forbigående bedring i gastrointestinale symptomer 6-24 t etter inntak, men vil imidlertid ofte ha takykardi og/eller metabolsk acidose.

Fase 3: 12 - 24 t etter inntak:
I alvorlige tilfeller kan gastrointestinale symptomer/tegn komme tilbake, i tillegg til utvikling av systemisk toksisitet som metabolsk acidose, kramper, koma, sirkulatorisk sjokk og koagulopati.

Fase 4: 12 - 96 t etter inntak:
Tegn på leversvikt som følge av oksidativ skade med levernekrose, inntrer etter 2-3 dager. Akutt fulminant leversvikt er imidlertid sjelden. Koagulopati, hypoglykemi, encefalopati og metabolsk acidose. Akutt nyresvikt kan også forekomme.

Fase 5: 2 - 8 uker etter inntak:
Ved alvorlige forgiftninger dannes arrvev og strikturer, særlig i pylorus/tynntarm. Dette kan føre til obstruksjon. 

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

Serumkonsentrasjon jern

• Bruk av S-jern er forbeholdt perorale inntak.
• Serumkonsentrasjonen av jern (S-jern) er til hjelp for å kunne vurdere alvorlighetsgrad og behandlingslengde. Ved tolkning av S-jern er det viktig å ta hensyn til hvor lenge det er siden inntak.
• Maksimal S-jern oppnås normalt innen 4 - 6 timer, eller 8 timer ved inntak av depot- eller modifisert frisetting-preparat. I de fleste tilfeller vil S-jern være normalisert innen 24 timer.
• Ideelt tidspunkt for måling av S-jern er ca. 4 - 6 timer etter inntak. Serumjern bør følges hver annen time til den er tydelig synkende.
• Jernbindingskapasiteten, TIBC (Total Iron Binding Capacity), anbefales ikke brukt fordi den har liten verdi ved vurdering av forgiftningsrisiko. 

Serummåling av jern under chelatorbehandling

• For enkelte analysemetoder, blant annet analysemetoder fra Roche og Siemens, vil behandling med chelator/Deferoksamin kunne gi >10% falskt for lav verdi. Fordi chelatorbehandling kan interferere med serumjernverdien er det viktig at dette tas hensyn til ved vurderingen serumjern under/etter chelatorbehandling. Gi alltid laboratoriet beskjed om pasienten har fått deferoksamin.

Overvåking og behandling

Ved vurdering av jernforgiftninger må man samlet sett vurdere inntatt jerndose, symptomer/kliniske tegn, tid siden inntak og eventuelt S-jern.

Håndtering av jerninntak

• 0 - 6 timer etter inntak og inntatt jernmengde er < 30 mg/kg:
  Asymptomatiske pasienter eller pasienter som har milde magesymptomer kan observeres hjemme.

• 0 - 6 timer etter inntak og inntatt jernmengde er > 30 - < 40 mg/kg:
  Asymptomatiske pasienter eller pasienter som har milde mageplager kan observeres hjemme. Det er liten fare for alvorlig klinikk. Pasienter med vedvarende eller kraftige mage/tarmsymptomer (blodig oppkast/diaré) bør legges inn.

• 0 - 6 timer etter inntak og inntatt jernmengde er >= 40 mg/kg:
  Pasienter med inntak over 40 mg/kg bør legges inn, enten pasienten har symptomer eller ikke.

• Over 6 timer etter inntak:
  Hvis pasienten ikke har hatt symptomer 6 timer etter inntak, er det lite sannsynlig at det utvikles toksiske effekter.

Behandling

• Ventrikkeltømming vurderes ved alvorlige forgiftninger. Kull brukes ikke da det ikke binder jern.
• Uoppløste jerntabletter kan sees på røntgen, og endoskopisk fjerning har vært brukt i alvorlige tilfeller. Oppløste tabletter vises ikke på røntgen. Derfor kan ikke et negativt røntgenbilde utelukke inntak.
• Væskebehandling gis intravenøst ved gastrointestinale symptomer/tegn. Ved sjokk er aggressiv tilføring av væske, vasopressorer og evt. blodprodukter nødvendig.
• Antidot: Deferoksamin (Desferal®) chelaterer fritt jern, og komplekset ferrioksamin elimineres via nyrene (kan gi rødlig urinfarge). Deferoksamin bør gis tidligst mulig da jern i utstrakt grad distribueres til vev i løpet av det første døgnet. Se avsnitt Deferoksamin (Desferal®)
• Øvrig symptomatisk behandling, spesielt i forhold til sirkulasjon, elektrolyttforstyrrelser, syre-base forstyrrelser og hypoglykemi.
• Ved blandingsforgiftning med jern og paracetamol: Basert på kasusobservasjoner er det ved overdoser av kombinasjonen paracetamol og jern aktuelt å behandle med både acetylcystein og deferoksamin på vid indikasjon, selv om serum konsentrasjonene hver for seg ikke gir indikasjon for antidotbehandling. Vurder slik behandling i samråd med Giftinformasjonen.

Overvåkning

• Følg S-jern, syre-base status, elektrolyttstatus, Hb, lever og nyreverdier, glukose og koagulasjonsstatus.
• S-jern tas ved ankomst og følges hver andre time til den er < 60 µmol/l og tydelig synkende.
• Ved alvorlige forgiftninger følg med på eventuell GI-perforasjon og sepsis.

Observasjonstid

• For asymptomatiske pasienter som har inntatt > 40 mg/kg eller ukjent mengde elementært jern og har S-jern på < 60 µmol/l, anbefales en observasjonstid på 6 timer. Om serumkonsentrasjonen etter 6 timer er synkende og de fortsatt er asymptomatiske, kan de skrives ut.
• For pasienter med milde GI-symptomer/tegn og/eller S-jern > 60 - < 90 µmol/l anbefales en observasjonstid på 8 - 12 timer.
• Hos barn med usikkert inntak av enterotabletter eller depotabletter kan forgiftning avskrives hvis symptomfrihet og hvis S-jern ligger innenfor referanseområdet 4 timer etter mistenkt inntak.
• Ved alvorlige forgiftninger må klinikken avgjøre observasjonstid.

Deferoksamin (Desferal®)

Indikasjon for deferoksaminbehandling

1. Kjente store inntak med fare for alvorlig forgiftning
2. Klinikk forenlig med middels/alvorlig toksisitet:
   • Metabolsk acidose
   • Hypotensjon
   • Gastrointestinal blødning
   • Sirkulatorisk sjokk
3. S-jern > 90 µmol/liter

Administrering av deferoksamin

• Deferoksamin gis som intravenøs infusjon i inntil 24 timer. Deferoksamin gis ikke peroralt eller intramuskulært. Gi som kontinuerlig i.v. infusjon i inntil 24 timer.
• Oppløs 500 mg (1 hetteglass) først i 5 ml sterilt vann (gir 95 mg/ml etter rekonstituering). Fortynn deretter oppløsningen med natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml (100-1000 ml til voksne).
• Anbefalt initial infusjonshastighet er 15 mg/kg/time. Ved svært alvorlig forgiftning kan dosen økes med 5-10 mg/kg/time hver 2.-4.- time til en maksimal dose på 35 mg/kg/time.
• Avhengig av klinikk kan infusjonshastigheten etter hvert reduseres til for eksempel 2 mg/kg/time for å unngå for høy total døgndose av deferoksamin, noe som øker faren for bivirkninger. Kontakt gjerne Giftinformasjonen.
• Forsiktige anbefalinger begrenser total døgndose til 6-8 g, men dette er sannsynligvis for lavt til å behandle en alvorlig jernforgiftning. Døgndoser på inntil 16 g har vært tolerert godt. 
• Bivirkninger av deferoksamin: Doserelatert hypotensjon (høy infusjonrate gir økt risiko, og mekanismen er histaminfrigjøring), erytem, urticaria og infeksjoner. Akutt lungeskade (ARDS) er rapportert ved infusjoner som strekker seg over 23-72 timer.

Indikasjon for avslutning av deferoksaminbehandling

• Ingen klinikk forenlig med forgiftning, normalisert syre-/basestatus, normal urinfarge og S-jern < 60 µmol/L.

• Serummåling av jern under chelatorbehandling kan gi falske lave verdier, se under "Laboratorieanalyser".

Jernforgiftning hos gravide

Gravide skal behandles etter samme retningslinjer som andre. Alvorlig forgiftning hos moren har ført til fosterdød. Behandling med deferoksamin har ikke gitt økt risiko for misdannelser eller fosterdød. Fosteret er ikke spesielt utsatt ved jernforgiftning, og erfaring tyder ikke på at det er økt risiko for misdannelser ved jernforgiftninger hos den gravide.

Sentrale referanser

1. Perrone J. Iron. I: Hoffman RS, Goldfrank LR, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10 utg. New York: McGraw-Hill Education; 2015. s.616-621
2. Young, M. Iron. I: Olson KR, red. Poisoning & drug overdose. 7.utg. New York: McGraw-Hill Education; 2018. s. 277-279
3. Manoguerra A, Erdman A, Booze L. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out of hospital management. Clinl Toxicol 2005; 43: 553-70
4. Spillum BJ, Tosterud M, Foss A, Bjoro K, Skattum M, Froyshov S. Fulminant Liver Failure from Moderate Paracetamol (Acetaminophen), Ferrous Sulphate and Ethanol Overdose, Successfully Treated by Liver Transplantation: A Case Report. Clin Toxicol. 2005;43: 742-3
5. Liebelt EL. Clinical management of poisoning and drug overdose. WB Saunders Company, 3rd ed, 1998, 757-766.
6. Järn. [GIC]. Sverige: [oppdatert 2014; lest januar 2020]. Tilgjengelig fra www.gftinformation.se
7. Iron. [Toxbase]. UK: [oppdatert 2016; lest juni 2020]. Tilgjengelig fra: https://www.toxbase.org/
8. Iron. [Micromedex,Poisindex]. Oslo: [oppdatert august 2019; lest juni 2020]. 
9. Dear, J. W. and D. N. Bateman (2016). "Iron." Medicine (United Kingdom) 44(3): 173-174.
10.  Acute iron poisoning [UpToDate]. Oslo [Oppdatert May 2020; lest juli 2020] Tilgjengelig fra: https://www.uptodate.com/contents/acute-iron-poisoning?search=acute%20iron%20poisoning&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
11. Halil H, Tuygun N, Polat E, Karacan CD. Minimum ingested iron cut-off triggering serious iron toxicity in children. Pediatrics International : Official Journal of the Japan Pediatric Society. 2019 May;61(5):444-448. DOI: 10.1111/ped.13834

Relevante søkeord:

Jern, jernforbindelser, toverdig jern, treverdig jern, jerntilskudd, jerntabletter, ferroglysinsulfat, B03AA01, B03A A01, Niferex, ferrofumarat, B03AA02, B03AA02, Nycoplus, ferroglukonat, B03AA03, B03A A03, Fexin, ferrosulfat, B03AA07, B03A A07, jernsulfat, Duroferon Duretter, Duroferron, Ferromax, Nycoplus Ferro-Retard, Ferroretard, Ferro retard, ferrioksidsakkarat, B03AC02, B03A C02, Venofer, ferrioksiddektrankompleks, B03AC06, B03A C06, CosmoFer, jernoksid, V08CB03, V08C B03, Endorem, Resovist, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2002.
Revidert 2008.
Revidert 2014.
Revidert 2020. 
Sist vurdert oktober 2024.