Giftinformasjonen

22 59 13 00

Karbamazepin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Skriv ut

Fra Giftinformasjonen. Revidert 2024.

Anbefalingen beskriver kun hovedtrekk ved forgiftning og behandling.
Ring Giftinformasjonen (22 59 13 00) ved behov for ytterligere informasjon eller diskusjon.

Karbamazepin er et antiepileptikum, kjemisk beslektet med trisykliske antidepressiva. Klinikken ved forgiftning preges av nevrologiske og kardiovaskulære symptomer og tegn.

Ved overdosering/forgiftning kan absorpsjonen bli forsinket, opp til 96 timer etter inntak. Det er beskrevet forgiftninger med bifasisk forløp på grunn av nedsatt tarmmotorikk, lang halveringstid, depotpreparat og mulig bezoardannelse. Behandlingen er symptomatisk.

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Karbamazepin interagerer med flere reseptorer og ionekanaler. Den terapeutiske effekten skyldes hemming av spenningsavhengige natriumkanaler, og dermed hemming av nevronenes depolarisering. Ved overdoser vil denne natriumkanalblokkaden gi kardiovaskulær toksisitet med blant annet breddeforøket QRS-kompleks og nevrotoksisitet med ataksi, kramper og koma. Karbamazepin har også antikolinerge egenskaper. Den farmakologisk aktive metabolitten karbamazepin-10,11-epoksid bidrar sannsynligvis også til toksisiteten.

Toksiske doser

Tabell 1: Toksiske doser for karbamazepin

	Mengde	Alvorlighetsgrad
Barn	200-400 mg	Kan gi lett forgiftning
	≥ 1400 mg (> 50 mg/kg)	Kan gi alvorlig til svært alvorlig forgiftning
Voksne	1,2-2,4 gram	Kan gi lett forgiftning
	3-10 gram	Kan gi middels alvorlig til alvorlig forgiftning
	> 10 gram	Kan gi alvorlig til svært alvorlig forgiftning
	(10-)20-30 gram	Potensielt letal dose

Interaksjoner

Induksjon av cytokrom P450 3A:

Slik enzyminduksjon fører til økt levermetabolisme av flere andre medikamenter.

Selvinduksjon:

Selvinduksjon fører til at halveringstiden for karbamazepin reduseres ved kronisk bruk.

Interaksjon med medikamenter:

Gir høyere plasmakonsentrasjon og forlenger halveringstiden til karbamazepin: cimetidin, erythromycin, isoniazid, ketokonazol, disulfiram.
Gir lavere plasmakonsentrasjon og forkorter halveringstiden til karbamazepin: fenytoin, fenobarbital, etosuximid, valproat.

Symptomer og kliniske tegn

Vanligst er nevrologiske, kardiovaskulære og antikolinerge symptomer/tegn.

Lett til moderat forgiftning

CNS-depresjon (sløvhet, somnolens)
Nystagmus
Ataksi
Takykardi
EKG-forandringer
Antikolinerge symptomer/tegn

Alvorlig forgiftning

Koma
Kramper
Respirasjonsdepresjon
Arytmier
Hypotensjon
EKG-forandringer (breddeforøket QRS-kompleks, forlenget QT-tid og AV-blokk)
Antikolinerge symptomer/tegn

Supplerende undersøkelser

Serumkonsentrasjon

Sammenhengen mellom serumkonsentrasjon av karbamazepin og klinisk toksisitet varierer. Allikevel kan S-karbamazepin være nyttig å følge ved akutte overdoser. De færreste sykehus her i landet har imidlertid tilgang på denne analysen 24/7.

Første serumprøve bør tas ca. 3-4 timer etter inntak for vanlige tabletter og etter ca. 6-8 timer for depotpreparat. Ved toksiske serumkonsentrasjoner bør prøvetaking gjentas hver 4-6 time til konsentrasjonen er tydelig synkende og klinikken bedres.

En synkende serumkonsentrasjon signaliserer ikke at faren er over. Alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner er sett ved relativt lave serumkonsentrasjoner ved initialt høyere serumkonsentrasjoner.

Barn kan ha forgiftningsklinikk ved lavere serumkonsentrasjoner enn voksne. Konsentrasjoner over ca. 120 µmol/L har hos barn vært assosiert med koma og respirasjonssvikt.

Omregningsfaktor karbamazepin: mg/L x 4,233 = µmol/L.

Tabell 2: Sammenheng mellom s-karbamazepin og forgiftningens alvorlighetsgrad

Serumkonsentrasjon	Alvorlighetsgrad
20-40 µmol/l	Terapeutisk serumkonsentrasjon
50-85 µmol/l	Lette forgiftningssymptomer
> 100 µmol/l	Moderat til alvorlig forgiftning
> 170 µmol/l	Alvorlig forgiftning med høy risiko for livstruende forløp

Overvåkning og behandling

Behandlingen er hovedsakelig symptomatisk. Ved alvorlige forgiftninger kan gjentatt kulldoseringer være aktuelt, forutsatt fungerende tarmmotorikk, eventuelt også hemodialyse. Det er beskrevet forgiftninger med bifasisk forløp.

Dekontaminering og gjentatt kulldosering

Ved alvorlige forgiftninger kan ventrikkelskylling og kull vurderes inntil flere timer etter inntak, på grunn av nedsatt tarmmotorikk, depotpreparat og mulig bezoardannelse.

Gjentatt kulldosering for å øke eliminasjonen bør vurderes ved følgende inntak:

Småbarn > 600 mg
Ungdommer > 3 g
Voksne > 5 g

Et karbamazepin-speil som er <70 umol/L og synkende tilsier at kullbehandling kan avsluttes.

Symptomatisk behandling

Oppretthold frie luftveier og ventiler ved behov. Pasienter med signifikant CNS depresjon bør intuberes for å beskytte luftveiene.
Hypotensjon korrigeres med væskebehandling. Gi vasopressorer ved behov.
Breddeøkt QRS-kompleks behandles med natriumhydrogenkarbonat.
Ved kramper: Diazepam gis.

Dialyse

Ved alvorlige forgiftninger (høyt serumspeil, alvorlig klinikk, manglende respons på standard behandling) anbefaler noen kilder hemodialyse med high flux filter. Et relativt stort distribusjonsvolum og høy proteinbinding taler imidlertid mot dialyse. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon ved behov.

Overvåkning

Overvåk respirasjon, bevissthet, sirkulasjon/ hjerterytme og nevrologisk status.

Ved forventet moderat/alvorlig forløp følges serumkonsentrasjonen av karbamazepin hvis mulig.

Første serumprøve bør tas ca. 3-4 timer etter inntak av vanlige tabletter og ca. 6-8 timer etter depotpreparat.
Ved toksiske serumkonsentrasjoner bør prøvetaking gjentas hver 4-6 t til konsentrasjonen er tydelig synkende og klinikken bedres.
Se avsnitt Serumkonsentrasjon over.

Observasjonstid

Asymptomatiske pasienter bør observeres i minst 6 timer etter inntak av vanlige tabletter og minst 12 timer ved inntak av depottabletter
Symptomatiske pasienter med potensielt høye inntak bør observeres i minst 24 timer, hvis mulig også med måling av serumkonsentrasjon
Observasjonstid for symptomatiske pasienter styres etter mengde som er inntatt, klinikk og serumspeil

Sentrale referanser

Berry DJ, Wiseman HM, Volans GN. A survey of non-barbiturate anticonvulsant drug overdose reported to the poisons information service (UK). Human Toxicol 1983;2:357-60
Jones AL, Proudfoot AT. Features and management of poisoning with modern drugs used to treat epilepsy. QJMed 1998;91:325-32
Troupin AS. Dose-related adverse effects of anticonvulsants. Drug Safety 1996;14:299-328
Rowden AM, Spoor JE, Bertino JS. The effect of activated charcoal on pheynotin pharmacokinetics. Ann Emerg Med 1990;19:1144-47
Durelli L, Massazza U, Cavallo R. Carbamazepine toxcicity and poisoning. Incidence, clinical features and management. Med Toxicol Adv Drug Exp 1989;4:95-107
de Zeeuw RA, Westenberg HGM, van der Kleijn E, Gimbrère JSF. An unusual case of carbamazepine poisoning with a near fatal relapse after two days. Clin Toxicol 1979;14:263-9
Spiller HA, Krenzelok EP, Cookson E. Carbamazepine overdose: a prospective study of serum levels and toxicity. Clin Toxicol 1990;28:445-58
Lifshitz M, Gavrilov V, Sofer S. Signs and symptoms of carbamazepine overdose in young children. Ped Emerg care 2000;16:26-7
Schmidt S, Schmidt-Buhl M. Signs and symptoms of carbamazepine overdose. J Neurol 1995;242:169-73
Krarup G,Mogensen AM. Karbamazepinforgiftning. Ugeskr. Læg. 1981;143:603-6
Hojer J, Malmlund H-O, Berg A. Clinical features in 28 consecutive cases of laboratory confirmed poisoning with carbamazepine alone. Clin Toxicol 1993;31:449-58
Stremski ES, Brady WS, Prasad K, Hennes HA. Pediatric carbamazepine intoxication. Ann Emerg Med 1995;25:624-30
Apfelbaum JD, Caravati EM, Kerns WP, Bossart PJ, Larsen G. Cardiovascular effects of carbamazepine toxicity. Ann Emerg Med 1995;25:631-35
Chan JCY, Saranasuriya C, Waxman BP. Bezoar causing small bowel obstruction after repeated activated charcoal administration. Med J Aust. 2005;183:537.
Lurie Y, Bentur Y, Levy Y, Baum E, Krivoy N. Limited efficacy of gastrointestinal decontamination in severe slow-release carbamazepine overdose. Ann Pharmacother. 2007;41:1539-1543.
Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology : Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2005.
Greene S, O’Connor A. Carbamazepine poisoning. I: UpToDate. [Database]. -. Wolter Kluwer Health [oppdatert 04. nov 2022; lest 11 mai 2023]
Carbamazepine. I: Poisindex [Database]. -. Truven health analytics [oppdatert 17.April 2014; lest 27. Nov 2014]. Tilgjengelig fra: http://www.micromedexsolutions.com/
GIC-dokument: Karbamazepin. Stockholm. Giftinformationscentralen [oppdatert oktober 2016; lest 11.06.2023]
Carbamazepine. I: Toxbase [Database]. [oppdatert nov 2020; lest 11. mai 2023]. Tilgjengelig fra: http://www.toxbase.org/
Tegretol: https://www.felleskatalogen.no/medisin/tegretol-tegretol-retard-novartis-564471#egenskap
Jason Hwang.Carbamazepine. I: Olson KR, Smollin CG red. Poisoning & drug overdose. 8.utg. New York: McGraw-Hill Education; 2022. s. 174-77
Acikgoz M, Paksu MS, Guzel A, Alacam A, Alacam F. Severe Carbamazepine Intoxication in Children: Analysis of a 40-Case Series. Med Sci Monit. 2016 Dec 2;22:4729-4735. doi: 10.12659/msm.898899. PMID: 27911891; PMCID: PMC5142583
Doyon S. Carbamazepine. I: Nelson LS, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW. red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 11 utg. New York: McGraw-Hill; 2019. s. 719-721

Relevante søkeord:
Karbamazepin, Carbamazepine, Karbamasepin, Carbamazepin, Carbamasepin, N03A F01, antiepileptika, epilepsimiddel, epilepsimedikament, Tegretol, Tegretol Retard, Trimonil, Trimonil Retard, karboksamidderivat, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2016
Revidert 2024