Klenbuterol - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Beta₂-agonister virker spesifikt på beta₂-reseptorer og fører til økt cAMP intracellulært. Dette gir aktivering av protein kinase med fosforylering (og inaktivering) av myosin lett kjede kinase. Dermed hemmes kontraksjon av glatt muskulatur. 

Ubalanse mellom fast- og slow-twitch muskelgrupper kan gi uttalt tremor.

Klenbuterol induserer (via beta₃-reseptorer) i tillegg muskelhypertrofi og lipolyse, og har dermed også en anabol og fett-reduserende effekt.

Terapeutiske doser/misbruksdoser for voksne

• 20-40 µg oralt to ganger daglig.
• 20 µg i.v.
• 20 µg x 3 daglig ved inhalasjon.
• Illegal anabol bruk er ofte 20-200 µg peroralt 1-3 ganger daglig.
• Klenbuterolkontaminert kjøtt/lever kan inneholde 1-5 µg/g. I flere ulike hendelser har man sett moderat til alvorlig forgiftning etter inntak av 65-200 g kjøtt. Lever, nyrer og lunger inneholder høyere konsentrasjoner av klenbuterol enn kjøttet fra samme dyr, og utgjør en betydelig høyere risiko for forgiftning.

Toksiske doser

Se behandlingsgrenser under overvåkning og behandling.

Spesielle risikogrupper

• Pasienter med hjerte/kar-sykdom, høyt stoffskifte og diabetes vil være mer utsatt for symptomer. Vurder legeundersøkelse og oppfølging på sykehus ved lavere doser.
• Gravide er mer utsatt enn andre voksne og bør også vurderes strengere.

Interaksjoner

• Sniffing av løsemidler og drivgasser, samt bruk av halotan og eldre anestesigasser kan sensitivisere myokard overfor beta-adrenerge agonister (katekolamin-lignende respons).
• Samtidig misbruk av klenbuterol og anabole steroider øker faren for hjerteinfarkt. Mekanismen mistenkes å være blant annet vasospasme.

Symptomer og kliniske tegn

Klenbuterol har lenger halveringstid og er mer potent enn de andre selektive beta₂-agonistene. Substansen kan i større grad gi myokardskade og livstruende forgiftninger. Pasienter med hjertesykdom og hypoksemi er spesielt utsatt for symptomer.

Samtidig misbruk av klenbuterol og anabole steroider øker faren for hjerteinfarkt. Mekanismen mistenkes å være blant annet vasospasme.

Vanlige symptomer/tegn:

• GI: Kvalme, oppkast, diare og magesmerter.
• Nervesystemet: Uro/agitasjon, hodepine, svimmelhet, flushing, diaforese og tremor.
• Hjerte/kar: Hypotensjon, eventuelt høyt pulstrykk, hjertebank/sinustakykardi, brystsmerter. 
• Luftveier: Økt respirasjonsfrekvens, bronkodilatasjon.
• Væske/elektrolytter: Hypokalemi og hyperglykemi (obs hypoglykemi etter latenstid, se under).

Mindre vanlige/mer alvorlige symptomer og tegn:

• Nervesystemet: Forvirring, kramper, somnolens/koma. 
• Hjerte/kar: Hypertensjon er sett. ST-depresjon/iskemi, hjerteinfarkt og arytmier er sett etter forgiftninger med klenbuterol.
• Luftveier: Lungeødem er sett i ett tilfelle etter forgiftning med klenbuterol.
• Væske/elektrolytter: Hypoglykemi er sett etter latenstid og øker faren for kramper (barn mest utsatt). Forhøyet laktat, hypomagnesemi, hypofosfatemi.
• Annet: Forhøyet CK, rabdomyolyse , nyresvikt. 

Supplerende undersøkelser

• Følg vitale parametre (blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og temperatur). 
• Følg hjerterytme/EKG. Kontinuerlig EKG-overvåking ved inntak av store doser og hos pasienter i risikogrupper (pasienter med hjerte/kar sykdom, hypertyreose og diabetikere).
• Beredskap med tanke på kramper og andre CNS-utfall ved alvorlige forgiftninger.

Blodprøver:

• Elektrolytter (spesielt kalium) og blodglukose.
• Arterielle blodgasser.
• Infarktmarkører ved behov.
• Nyrefunksjon (kreatinin).
• CK og eventuelt myoglobin ved mistanke om rabdomyolyse.

Overvåkning og behandling

Veiledende behandlingsrenser

Barn (peroralt)

• < 20 µg: Observasjon hjemme. Til sykehus ved mer enn lette symptomer (se neste punkt).
• 20 - 40 µg: Vurder kull og observasjon hjemme. Til sykehus ved mer enn lette symptomer (kraftige magesmerter, uttalt takykardi/palpitasjoner, svimmelhet, tremor, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet).
• > 40 µg: Kull om tilgjengelig. Til sykehus for observasjon.

Voksne (peroralt)

• < 80 µg: Observasjon hjemme. Ved mer enn lette symptomer (se neste punkt) til lege for vurdering.
• > 80 µg: Gi ev kull og kontakt lege for vurdering. Til sykehus for observasjon ved kraftige magesmerter, uttalt takykardi/palpitasjoner, svimmelhet, tremor, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet.

Symptomatisk behandling

• Hypotensjon:
  • I hovedsak intravenøs væske for volumekspansjon. Krystalloid væske i boluser 10-30 ml/kg.
  • Fenylefrin eller noradrenalin vurderes hvis man ikke oppnår akseptabelt blodtrykk med væskebehandling.
• Takykardi:
  • Takykardi vil ofte korrigeres spontant ved væskebehandling.
  • Betablokker dersom væskebehandling ikke bedrer takykardi. Esmolol er førstevalg, alternativ er metoprolol. Betablokkere brukes med forsiktighet hos pasienter med obstruktiv lungesykdom.
• Hypokalemi:
  • Hypokalemi er forbigående og trenger ikke å behandles med mindre den er symptomgivende. Ved behov, forsiktig korreksjon for å unngå «rebound» hyperkalemi.
• Unormalt blodsukker:
  • Hyperglykemi er forbigående og skal vanligvis ikke behandles pga. fare for «rebound» hypoglykemi.
  • Hypoglykemi behandles etter vanlige retningslinjer.

For annen symptomatisk behandling: Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.

Observasjonstid

• Klenbuterol har halveringstid mellom 1-2 døgn.
• Symptomer kommer som regel innen 2-4 timer etter peroralt inntak.
• Asymptomatiske pasienter observeres i minimum 8 timer.
• Dersom pasienten har symptomer, er det grad av klinikk som er avgjørende for total observasjonstid.
• Symptomer ved alvorlige forgiftninger kan vare i minst 24-48 timer. Ved inntak av klenbuterol-kontaminert mat, kan forløpet bli mer langvarig.
• Ved inntak av store doser eller ved uttalt hyperglykemi, skal pasienten observeres til blodglukose er normal og stabil.

Sentrale referanser

1. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10. utg. Betaagonists, s 856-73, New York: McGraw-Hill; 2015.
2. Olson K, Anderson I, Benowitz N, Blanc P, Clark R, Kearney T et al., red. Poisoning & Drug Overdose. 7 utg. Beta2-adrenergic stimulants, s 160-2, New York: McGraw-Hill; 2018.
3. Hoffman RJ, Hoffman RS, Freyberg CL, Poppenga RH, Nelson LS. Clenbuterol ingestion causing prolonged tachycardia, hypokalemia, and hypophosphatemia with confirmation by quantitative levels. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology 2001;39(4):339-44.
4. Svanhagen et al. A fatal case of acute clenbuterol poisoning. Clin Toxicol 2016;54:398-9.
5. Ou-Yang et al. Clinical features and treatment of acute clenbuterol poisoning in children. Chinese J Contemporary Ped 2013;15 (10): 886-9.
6. Brett et al. Clenbuterol toxicity: a NSW poisons information centre experience. Med J Aust 2014; 200 (4):219-21.
7. Hieger et al. A case series of clenbuterol toxicity caused by adulterated heroin. J Emerg Med 2016;51(3):259-61.
8. Barry et al. Case report and review of clenbuterol cardiac toxicity. J Cardiol cases 2013;8:131-3.
9. Clenbuterol in www.Toxbase.org. Updated 10/2019.
10. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2017. Ch 41: Sympatomimetic Agents. S 851-65.

Relevante søkeord:
Klenbuterol, klenbuterole, clenbuterol, clenbuterole, R03CC13, R03C C13, ventipulmin, R03AC14, R03A C14, QG02CA91, QG02C A91, spiropent, sympatomimetika, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2011
Revidert 2020