Kodein - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Toksisk dose for kodein varierer mye fra person til person. Noe av grunnen til dette er toleranseutvikling hos kroniske brukere, og individuell variasjon i dannelsen av morfin fra kodein via CYP 2D6. Fordi CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme vil mengden morfin som dannes variere. Hos nord-europeere omdannes normalt 5-15 % av kodeindosen til morfin, men hos personer med høy aktivitet av CYP 2D6 kan mengden morfin være vesentlig høyere.

Toksisk dose for kodein

• 1 mg/kg peroralt hos barn (1-6 år) kan gi symptomer/tegn.
• > 5 mg/kg peroralt hos barn har gitt alvorlig forgiftning med respirasjonsstans.
• 7-14 mg/kg peroralt hos voksne uten tilvenning kan være dødelig.

Risikogrupper og risikofaktorer

• Barn er spesielt følsomme.
• Eldre, svekkede og personer med obstruktiv lungesykdom (kols, astma) er mer følsomme.
• CYP 2D6 ultra-raske omsettere (ca. 1 % av nordeuropeere, 20-30 % av afrikanere og arabere).
• Kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressive stoffet øker risikoen for CNS- og respirasjonsdepresjon.
• Nyresvikt kan gi risiko for akkumulering av aktiv metabolitt (morfin og morfin-6-glukuronid), og risiko for kronisk forgiftning.

Symptomer og kliniske tegn 

Spesifikt ved kodeinforgiftning

• Allergiliknende reaksjoner med flushing, kløe, utslett og opphovning i ansikt og andre hudområder.
• I sjeldne tilfeller anafylaktiske reaksjoner ved intravenøs administrering eller høye doser.
• I tillegg gir kodein klassisk opiatklinikk.

Klassisk opiatklinikk

Lett forgiftning

• Letargi
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI motilitet, magesmerter
• Miose er vanlig

Moderat forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Koma
• Respirasjonsdepresjon 

Alvorlig forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Apnè eller respirasjonsstans som kan komme plutselig
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt, hjertestans
• Non-kardiogent lungeødem (kan også oppstå ved brå reversering med nalokson)
• Kramper (barn spesielt utsatt)
• Hypotermi og rabdomyolyse

Dødsfall skyldes i de fleste tilfeller respirasjonsstans.

Supplerende undersøkelser 

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Syre-base status (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK.

Overvåkning og behandling

• Kull og Ventrikkelskylling er sjelden aktuelt da nalokson raskt og effektivt reverserer symptomer/tegn.
• Antidotbehandling: Nalokson iv. og ev. im. anbefales ved CNS- og respirasjonsdepresjon. Nalokson kan også gis diagnostisk ved koma av ukjent årsak.
  • NB! det er viktig at pasienten er adekvat ventilert før nalokson gis.
  • Anbefalt dose:
    • Voksne: 0,4 mg i.v.
    • Barn: Vanligvis 0,01 mg/kg i.v.
    • Vurder å gjenta dosen hvert 1.-3. minutt inntil normal respirasjon.
    • Nalokson har en virketid på 1-4 timer. En intramuskulær injeksjon av 0,8 mg (voksne) kan også gi forlenget effekt av antidoten, og kan gjentas. Nalokson kan også gis som kontinuerlig infusjon: 0,1-0,8 mg/t løst i isoton natriumklorid.
    • Nesespray: Til voksne 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg) i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gis samme dose i det andre neseboret. Dette er imidlertid mest aktuelt ved «kamerat-redning» blant heroinmisbrukere.
  • Ved bruk av nalokson ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Vurder inntak av andre agens (ev. utvikling av hypoksisk hjerneskade) hvis antidot ikke gir tilstrekkelig effekt. Respiratorbehandling kan da bli aktuelt.
• Utvis forsiktighet med oksygentilførsel hos kroniske opioid-misbrukere (ofte med kols), da det kan svekke deres egenrespirasjon.
• Overvåk respirasjon, bevissthetsgrad og sirkulasjon. Hjerteovervåkning anbefales ved etablert alvorlig klinikk.
• Hudreaksjoner som kløe, flushing og hevelser kan forsøksvis behandles med antihistaminer.
• Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

• Hos pasienter som kun har hatt lette symptomer og som ikke har blitt gitt antidot kan observasjonen avsluttes etter 4 timer. Hvis antidot er gitt, se punktet under.
• Intravenøs injeksjon av nalokson reverserer normalt effekten av opioider i 20-90 min. Intramuskulær injeksjon gir normalt effekt i 2-3 timer. Ved bruk av nalokson bør pasienten være symptomfri i 4-6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes. 

Sentrale referanser

1. Goldfranks Toxicologic Emergencies, Eleventh Edition 2019
2. Toxbase opioids versjon, updated 6/2022 www.toxbase.org
3. Gasche Y, Daali Y, Fathi M. Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP 2D6 metabolism, N Engl J Med 2004;351:2827-2831
4. Muhlendahl KE, Scherf-Rahne B, Krienke EG et al. Codeine intoxication in childhood. The Lancet. 1976;2:303-5.

Relevante søkeord:
Kodein, N02AA59, N02A A59, Paralgin forte, Paralgin minor, Paralgin major, Pinex forte, opioid, opioider, opiat, opiater, R05DA04, R05D A04, R05DA20, R05D A20, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2009
Revidert 2017
Sist revidert 2024