Lamotrigin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

• Det er individuelle variasjoner i respons.
• Inntil dobbel terapeutisk dose under pågående behandling kan observeres hjemme. 
• Det finnes en del kasusrapporter både for barn og voksne, men det er vanskelig å sette sikre behandlingsgrenser. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av enkelttilfeller.

Barn

• 15-100 mg har ofte ikke gitt symptomer.
• 200-1150 mg har gitt lett til moderat forgiftning.
• 800 mg har gitt alvorlig forgiftning.

Ev. medisinsk behandling kan ha påvirket utfallet hos disse kasusene. Kasus med uventet sterke reaksjoner ved lave doser er rapportert.

 Voksne

• 550-1000 mg har gitt lett forgiftning.
• 1300-3000 mg har gitt moderat forgiftning
• 4-11 gram har gitt moderat til alvorlig forgiftning

Eventuell medisinsk behandling kan ha påvirket utfallet hos disse pasientene.

Symptomer og kliniske tegn

Ved forgiftning dominerer symptomer fra mage/tarm, takykardi og CNS-påvirkning. Ved større doser risiko for annen hjertepåvirkning, bevisstløshet og kramper.

• Mage-tarm: Munntørrhet, magesmerter, kvalme, og oppkast.
• Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet, utydelig tale, diplopi, nystagmus, dyskinesier, ataksi, forvirring, agitasjon, agitert delirium, hypo- eller hyperrefleksi, myoklonus, tremor og somnolens. I mer alvorlige tilfeller kramper, status epileptikus og koma med respirasjonsdepresjon.
• Kardiovaskulære: Takykardi,hypertensjon, breddeøkt QRS, forlenget QT-tid, Brugadalignende EKG-forandringer, komplett hjerteblokk og ev kardiovaskulær kollaps.
• Andre: Hudutslett, leverpåvirkning, leukocytose, hypokalemi, rabdomyolyse, nyrepåvirkning, encefalopati og serotonergt syndrom.

Supplerende undersøkelser

• Hematologisk status, væske/elektrolytter, syre-/basebalanse (blodgass), lever- og nyrefunksjon.
• EKG.
• Følg CK ved kramper/langvarig koma.
• Det er ingen klar sammenheng mellom serumkonsentrasjon og terapeutisk eller toksisk effekt, og serumkonsentrasjonen brukes derfor ikke i vurderingen ved forgiftninger.

Overvåkning og behandling

• Det finnes ingen antidoter.
• Ved doser som krever innleggelse, bør man være forsiktig med å gi kull prehospitalt på grunn av fare for aspirasjon under transport (klinikk med CNS-depresjon og uro/rykninger/kramper).
• Ventrikkelskylling og medisinsk kull kan vurderes på sykehus. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen for diskusjon.
• Følg vitale parametre, hjerterytme, bevissthetsnivå og sirkulasjon.
• Behandlingen er symptomatisk:
  • Ved hypotensjon gis i første omgang intravenøs væske, eventuelt pressor ved behov.
  • Kramper behandles med diazepam intravenøst (voksne 5-20 mg, barn 0,1-0,5 mg/kg), eventuelt i gjentatt dosering.
  • Ved breddeøkt QRS gi natrium (fortrinnsvis som bikarbonat hvis ikke alkalotisk pasient) og korriger eventuell acidose.

Intralipidemulsjon (ILE)

Det foreligger få rapporter der dette har vært brukt. Førstevalg ved breddeøkt QRS vil være natriumtilførsel. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen for diskusjon.

Hemodialyse

For lamotrigin er hemodialyse neppe effektivt på grunn av relativt stort distribusjonsvolum og høy proteinbinding. Dette tilsier begrenset effekt av dialyse. I tillegg korrelerer serumkonsentrasjon lite med toksisitet. Ved alvorlige forgiftninger som ikke responderer på støttebehandling, kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.

Observasjonstid

Dersom pasienten har vært symptomfri i inntil 4 timer etter inntaket kan observasjonen vanligvis avsluttes.
Arytmiovervåkning inntil 24 timer etter inntaket dersom pasienten er kraftig allmenpåvirket, for eksempel bevisstløshet og kramper, eller hvis diagnostisk EKG viser breddeforøket QRS-kompleks eller forlenget QT-tid. Ved eventuelle arytmier er det aktuelt å forlenge overvåkningen ytterligere. Forgiftningsvarighet er oftest fra 12-48 timer.

Sentrale referanser

1. Thundiyil JG, Anderson IB, Stewart PJ, Olson KR. Lamotrigine-induced seizures in a child: case report and literature review. Clinical Toxicology 2007; 45(2): 169-72.
2. Lofton AL, Klein-Schwartz W. Evaluation of lamotrigine toxicity reported to poison centers. Annals of Pharmacotherapy 2004; 38(11): 1811-5.
3. Herold TJS. Lamotrigine as a possible cause of QRS prolongation in a patient with known seizure disorder. Canadian Journal of Emergency Medicine 2006; 8(5): 361-4.
4. Braga AJ, Chidley K. Self-poisoning with lamotrigine and pregabalin. Anaesthesia 2007; 62(5): 524-7.
5. Miller MA, Levsky ME, Miller MA, Levsky ME. Choreiform dyskinesia following isolated lamotrigine overdose. J Child Neurol 2008; 23(2): 243.
6. Willis T, Roper H, Rabb L. Lamotrigine poisoning presenting as seizures: a case of deliberate poisoning. Child Abuse & Neglect 2007; 31(1): 85-8.
7. Giftinformationssentralen i Stockholm. Lamotrigin, 2009.
8. Briassoulis G, Kalabalikis P, Tamiolaki M, Hatzis T. Lamotrigine childhood overdose. Pediatric Neurology 1999; (3): 239-42.
9. Zidd AG, Hack JB. Pediatric ingestion of lamotrigine. Pediatric Neurology 2004; 31(1):71-2.
10. Buckley NA, Whyte IM, Dawson AH. Self-poisoning with lamotrigine. Lancet 1993; 342 (25): 1552-3.
11. Dinnerstein E, Jobst BC, Williamson PD. Lamotrigine intoxication provoking status epilepticus in an adult with localization-related epilepsy. Archives of Neurology 2007; 64(9): 1344-6.
12. www.toxbase.org. Lamotrigine. Utgave 5/2017.
13. Alabi et al. Safety profile of Lamotrigine in overdose. Ther Adv Psychopharmacol 2016;6(6):369-81.
14. Castanares-Zapatero D, Wittebole X, Huberlant V, Morunglav M, Hantson P. Lipid emulsion as rescue therapy in lamotrigine overdose. Journal of Emergency Medicine 2012; 42(1): 48-51.
15. Bruccoleri et al. A literature review of the use of sodium bicarbonate for the treatment of QRS widening. J Med Toxicol. 2016; 12:121-9.

Relevante søkeord:
Antiepileptika, N03AX09, N03A X09, Lamotrigin Arrow, Lamictal, intoksikasjon, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2009
Revidert 2018