Levotyroksin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

T4 fungerer er et prohormon som blir dejodert til den aktive metabolitten T3, som er 3-5 ganger så aktiv som T4. Både T4 og T3 virker på intracellulære reseptorer. Effektene skyldes i hovedsak modulering av andre hormoner (insulin, glukagon, glukokortikoider og katekolaminer), men også direkte effekt på enzymer involvert i karbohydratmetabolismen. De viktigste effektene er regulering av metabolisme og varmeproduksjon, samt vekst og normal utvikling i fosterliv og i nyfødtperioden.

Toksiske doser

Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt, subakutt eller kronisk overdosering. Akutte inntak gir i motsetning til subakutt og kronisk overdosering sjelden alvorlige symptomer/tegn.

De toksiske dosene er antatt å være like for barn og voksne. Bakgrunnen for dette er at det daglige behovet for tyroideahormoner er størst hos spedbarn og avtar gradvis med alderen.

Akutt overdosering - toksiske doser

• < 2 mg: Sjelden symptomer/tegn  
• 2-4 mg: Som regel milde symptomer/tegn
• > 4 mg: Risiko for moderat forgiftning

Subakutt overdosering

Med subakutt overdosering mener en gjentatte, store doser i løpet av et kortere tidsrom (dager-uker). Det er kun beskrevet livstruende tilstander med tyreotoksikose ved inntak på 10-125 mg daglig over en kortere periode, men det antas likevel at gjentatte mindre doser også kan resultere i alvorlig forgiftning.

Kronisk overdosering

Med kronisk overdosering mener en inntak av lett forhøyet dose med tyroideahormoner over lengre tid (måneder-år). Slike tilfeller kan oppstå hos personer med hypotyreose som får for høy dose i forhold til det medisinske behovet eller hos eutyroide personer som bevisst inntar slike hormoner for å øke vekttapet. Vanligvis vil en i slike tilfeller få milde symptomer/tegn tilsvarende de som er angitt under akutt forgiftning, men det er også beskrevet mer alvorlige tilfeller med tyreotoksikose og plutselige dødsfall.

Spesielle risikogrupper

• Personer med hjertesvikt
• Personer med aterosklerose.

Symptomer og kliniske tegn

Vanlige effekter ved akutt forgiftning er:

• Kardiovaskulære:
  • Takykardi
  • Palpitasjoner
  • Hypertensjon
  • Vasodilatasjon
  • Høyt pulstrykk
• Nevrologiske:
  • Nervøsitet/angst/uro
  • Insomnia
  • Tremor
  • Hodepine/svimmelhet
• Gastrointestinale:
  • Diare
  • Magesmerter
  • Brekninger
• Metabolske:
  • Hypertermi (mild)
  • Svette
• Alvorlige symptomer:
  • Koma
  • Kramper
  • Psykose
  • Hjerteinfarkt/hjertesvikt/hjertearytmier

De kliniske effektene varer vanligvis i cirka 1 uke, men kan unntaksvis ved massive eksponeringer vedvare i 2-3 uker.

Supplerende undersøkelser

Laboratorieanalyser

En serumkonsentrasjonsmåling av T4 cirka 6 timer etter inntaket kan bekrefte inntaket. Studier viser imidlertid lav korrelasjon mellom serumkonsentrasjon av T4 og klinikk, og har derfor liten nytteverdi for å avgjøre forgiftningens alvorlighetsgrad.

Referanseverdier (serum):

• Total T4: 60-150 nmol/L
• Total T3: 1,1- 2,5 nmol/L
• Fritt T4:  10-24 pmol/L
• Fritt T3:  6,0-9,0 pmol/L

Omregningsfaktor: ng/mL x 1,25 = nmol/L.

Molekylvekt for natriumlevotyroksin = 798,9 g/mol

Øvrige

• EKG-overvåkning anbefales ved utalte symptomer/tegn, eller hos pasienter i risikogruppe (aterosklerose/hjertesvikt).
• Ved subakutt/kronisk forgiftning anbefales overvåking av elektrolytter, syre-base-status, kalsium, glukose, CK.

Overvåkning og behandling

• Alvorlighetsgraden er avhengig av om det er en akutt, subakutt eller kronisk overdosering av levotyroksin.
• De toksiske dosene er antatt å være like for barn og voksne.
• Akutte inntak gir i motsetning til subakutt og kronisk overdosering sjelden alvorlige symptomer.

Behandling ved symptomer/kliniske tegn

• Glukokortikoider gis tidlig. Sammen med betablokker har dette vist god effekt ved endogen tyreotoksisk krise. Bremser omdanning av T4 til aktiv T3.
  • Anbefalt dosering er 200-400 mg hydrokortison initialt intravenøst og videre 400-600 mg/døgn i 2-3 døgn.
• Takykardi:
  • Betablokker demper sympatiske stimuli. Propranolol bremser i tillegg omdannelsen av T4 til T3, og er derfor i utgangspunktet førstevalget. Grunnet lav tilgjengelighet og mangel på injeksjonspreparat vil i praksis metoprolol være alternativet.
  • Ved uttalte symptomer/tegn hos voksne kan metoprolol gis intravenøst.
  • Ved hjertesvikt er labetalol eller karvedilol bedre alternativer.
  • Hos astmatikere kan verapamil vurderes fremfor betablokkere for å dempe takykardi.
• Hypertermi:
  • Paracetamol kan forsøkes, dersom betablokker ikke har hatt effekt. Effekten av paracetamol på hypertermi utløst av overdosering med levotyroksin er imidlertid lite dokumentert. Alternativt benyttes ekstern nedkjøling ved behov.
• Uro:
  • Diazepam vurderes ved fortsatt uro etter behandling med betablokker.
  • Ved uttalte symptomer/tegn og/eller kramper hos voksne gis 5-10 mg intravenøst. Kan eventuelt gjentas til adekvat effekt. Til barn gis 0,2-0,5 mg/kg langsomt intravenøst til ønsket effekt. Ved mindre uttalte symptomer kan peroral dosering benyttes.
• Legemidler som hindrer produksjon eller frisetting tyroideahormon, som for eksempel tyreostatika, brukes ved endogen hypertyreose, men har liten effekt ved overdosering av tyroideahormon og anbefales ikke.

Subakutt overdosering med levotyroksin

Alle subakutte tilfeller bør vurderes for innleggelse i sykehus. Observasjon og behandling med hensyn på utvikling av tyreotoksisk krise. Kliniske effekter inntrer vanligvis i løpet av 3 dager etter første dose og kan vedvare i flere uker.

Kronisk overdosering med levotyroksin

Avbryt medisineringen i samråd med lege. Observasjon hjemme. Til sykehus dersom symptomer/tegn tiltar. Vanligvis vil en i slike tilfeller få milde symptomer/tegn tilsvarende de angitt under akutt forgiftning, men det er også beskrevet mer alvorlige tilfeller med tyreotoksikose og plutselige dødsfall. Eventuell medisinering gjenopptas i samråd med lege.

Sentrale referanser

1. Haddad, Shannon, Winchester. Thyroid. Clinical management of poisoning and drug overdose 3rd edition. 1998.
2. Lewander WJ, Lacouture PG, Silva JE, Lovejoy FH. Acute thyroxine ingestion in pediatric patients. Pediatrics 1989;84(2):262-265.
3. Barrett JA, Sweeney M. Self poisoning with thyroxine. Br J Clin Pract 1986;40(8):348.
4. Ratnaike S, Campbell DG, Melick RA. Thyroxine overdosage. Aust NZ J Med 1986;16: 514.
5. Bergeron GA, Goldsmith R, Schiller NB. Myocardial infarction, severe reversible ischemia, and shock following excess thyroid administration in a woman with normal coronary arteries. Arch Intern Med 1988;148(6):1450-1453.
6. Bhasin S, Wallace W, Lawrence JB, Lesch M. Sudden death associated with thyroid hormone abuse. Am J Med 1981;71(5):887-890.
7. Gorman RL, Chamberlain JM, Rose SR, Oderda GM. Massive levothyroxine overdose: high anxiety-low toxicity. Pediatrics 1988; 82(4):666-669.
8. Litovitz TL, White JD. Levothyroxine ingestions in children: an analysis of 78 cases. Am J Emerg Med 1985; 3(4):297-300.
9. Mandel SH, Magnusson AR, Burton BT, Swanson JR, LaFranchi SH. Massive levothyroxine ingestion. Conservative management. Clin Pediatr (Phila) 1989; 28(8):374-376.
10. Singh G.K, Winterborn M.H. Massive overdose with thyroxine - toxicity and treatment. Pediatrics 1991; 150:217-218.
11. Tunget CL, Clark RF, Turchen SG, Manoguerra AS. Raising the decontamination level for thyroid hormone ingestions. Am J Emerg Med 1995; 13(1):9-13.
12. Kulig K, Golightly LK, Rumack BH. Levothyroxine overdose associated with seizures in a young child. JAMA 1985; 254(15):2109-2110.
13. Hack JB, Leviss JA, Nelson LS, Hoffman RS. Severe symptoms following a massive intentional L-thyroxine ingestion. Vet Hum Toxicol 1999; 41(5):323-326.
14. Jonare Å. A case of severe levothyroxine poisoning in a child. Clinical Toxicology. 2001;39:304-305. 
15. Ellenhorn's medical toxicology. Thyroid hormones. second edition. 1997.
16. Feely J, Peden N. Use of beta-adrenoceptor blocking drugs in hyperthyroidism. Drugs 1984;27:425-446.
17. Olson K. Thyroid Hormone. Poisoning & Drug Overdose 2004;356-357.
18. Lichtstein et al. Rhabdomyolysis associated with hyperthyroidism. The american journal of the medical sciences. 2006: 332; 103-5
19. Neavyn et al. A case report of early levothyroxine toxicity in a young child. Clinical Toxicology. 2013; 51(4): 281-282
20. Vidhyalogini et al. Massive thyroxine poisoning: A case report and Discussion. Research journal of pharmaceutical, biological and chemical sciences. 2015:6(6);264-6
21. The "perfect storm". Labmedicine. 2005; 36 (11): 700-4 22. Chandey Manish. Thyroxine containing slimming agents, a threat to lift. Journal of clinical and diagnostic research. 2012; 6(5): 876-8

Relevante søkeord:
Levothyroxin, levothyroksin, levotyroksinnatrium, levothyroxinnatrium, levothyroksinnatrium, Euthyrox, Levaxin, H03A A01, H03AA01, tyroideahormon, tyroideahormoner, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:

• Revidert 2017
• Utarbeidet 2004