Mirtazapin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Mirtazapin er antagonist ved presynaptiske adrenerge reseptorer (α2) og postsynaptiske serotoninreseptorer. Mirtazapin mangler antikolinerg effekt og er mindre kardiotoksisk enn trisykliske antidepressiva ved overdose. Sedasjon pga. histamin-antagonisme er viktigste toksiske effekt. Mirtazapin absorberes raskt (t_max ca. 2 timer). Halveringstiden er vanligvis 20-40 timer.

Toksiske doser

Alvorlige forgiftninger er sjeldne. Pasienter med risikofaktorer (se nedenfor) kan være mer utsatt.
Det er vanskelig å sette sikre behandlingsgrenser. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av enkelttilfeller.

Barn

• < 5 mg/kg: Ingen eller lette symptomer/tegn forventes
• ≥ 5 mg/kg eller ved uttalt klinikk: Observasjon på legevakt eller sykehus anbefales

Voksne

• < 900 mg har ofte gitt ingen eller lett forgiftning
• 900-2400 mg har gitt lett eller moderat forgiftning. Moderat klinikk er oftest sett i kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressiva, men er også rapportert ved inntak av mirtazapin alene.

Eventuell medisinsk behandling kan ha påvirket utfallet hos disse pasientene.

Risikofaktorer

• Samtidig inntak av alkohol eller andre CNS-depressive stoffer
• Høy alder

Tidsforløp

Symptomdebut innen 1-3 timer etter inntak forventes, og symptomfrihet vanligvis innen ett døgn.

Symptomer og kliniske tegn

Alvorlige forgiftninger med mirtazapin alene er svært sjeldne. Lav risiko for behandlingskrevende sirkulasjonspåvirkning eller arytmier.

• Vanligste symptomer: Lett (eventuelt moderat) CNS-depresjon, takykardi og mild hypertensjon.
• Andre rapporterte symptomer: Kvalme, oppkast, hodepine, bradykardi, hypotensjon, miose, agitasjon, forvirring, svekket hukommelse, motorisk uro, ataksi og tremor.
• Kramper og/eller rabdomyolyse har forekommet.
• Lav risiko for serotonergt syndrom.

Supplerende undersøkelser

• Blodgass, elektrolytter, urea, kreatinin, glukose, CK, leverfunksjon og blodstatus (CBC) hos symptomatiske pasienter.
• Serumkonsentrasjonsanalyser er tilgjengelig, men er av liten betydning i behandling av forgiftningen.

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

• Ventrikkelskylling og kull er sjeldent aktuelt. Kull kan eventuelt vurderes kort tid (innen 1 time) etter inntak av store doser.
• Symptomatisk behandling. Ingen spesifikk antidot.
• Følg puls, blodtrykk, respirasjon og bevissthetsnivå.
• Diagnostisk EKG. Kontinuerlig EKG-overvåking ved svært store inntak, uttalte symptomer eller patologisk EKG.
• Dialyse eller andre liknende eliminasjonsmetoder har ingen dokumentert effekt.

Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Symptomatisk behandling

• Takykardi er sjelden behandlingskrevende.
• Hypotensjon behandles primært med væske.
• Eventuelle kramper behandles etter vanlige retningslinjer med benzodiazepiner/diazepam iv.

Observasjonstid

Asymptomatiske pasienter bør observeres i minst 4 timer etter inntak av antatt toksisk dose.

Sentrale referanser

1. Dawson AH. Serotonergic Antidepressants. In: Brent J, Burkhart K, Dargan P, et al., eds. Critical Care Toxicology: Diagnosis and management of the critically poisoned patient. 2 ed.: Springer; 2017:1027-39.
2. Whyte IM. Other Antidepressants. In: Dart RC, ed. Medical Toxicology. 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:852-61.
3. Waring WS, Good AM, et al. Lack of significant toxicity after mirtazapine overdose: A five-year review of cases admitted to a regional toxicology unit. Clin Toxicol. 2007;45(1):45-50.
4. Mirtazapine. TOXINZ™ Poisons Information Database. National Poisons Centre, New Zealand. Available at: https://www.toxinz.com. Accessed 20.06.2019.
5. Mirtazapine. TOXBASE. Available at: https://www.toxbase.org/. Accessed 26.03.2021.
6. Schaper A, Färber E, et al. Suicide with mirtazepine- hardly possible. Clin Toxicol. 2002;40(3):343-4.
7. Mirtazapine. In: IBM Micromedex® POISINDEX® (electronic version). IBM Watson Health, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: https://www.micromedexsolutions.com/ Accessed 26.03.2021.
8. LoVecchio F, Riley B, et al. Outcomes after Isolated Mirtazapine (RemeronTM) Supratherapeutic Ingestions. J Emerg Med. 2008;34(1):77-8.
9. Genser D, Reinecke HJ, et al. Toxicity of mirtazapine overdose: Results of a multicentre retrospective review. Clin Toxicol. 2012;50 (4):325-6.
10. Berling I, Isbister GK. Mirtazapine overdose is unlikely to cause major toxicity. Clin Toxicol. 2014;52(1):20-4.
11. Kelly CA, Dhaun N, et al. Comparative Toxicity of Citalopram and the Newer Antidepressants after Overdose. Clin Toxicol. 2004;42(1):67-71.
12. Personne M, Sjöberg G. Toxicitet vid overdosering av nya antidepressiva. Lakartidningen. 2008(3):125-7.
13. Buckley NA, Faunce TA. 'Atypical' antidepressants in overdose: Clinical considerations with respect to safety. Drug Saf. 2003;26(8):539-51.

Relevante søkeord: Antidepressiva, Antidepressiver, N06A X11, N06AX11, Remeron, Remeron-S, Mirtazapin, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk
Utarbeidet 2021