Salbutamol - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Inhalasjon

Det er lite sannsynlig at det blir alvorlige symptomer etter uhell. Symptomer kommer eventuelt raskt (innen 30-60 minutter).

Peroralt

• Ved inntak < 1 mg/kg er det lite sannsynlig at det oppstår behandlingstrengende symptomer hos friske barn > 1 år og voksne (se risikogrupper). Det er sett ett tilfelle av hjerteinfarkt hos voksne etter misbruk av salbutamol.
• For barn < 1 år er grensen anslagsvis 0,7 mg/kg.
• Man kan ikke helt utelukke symptomer ved lavere doser, og tilfellene må vurderes individuelt. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen for diskusjon.

Se avsnittet Overvåkning og behandling for tiltaksgrenser.

Spesielle risikogrupper

• Pasienter med hjerte/kar-sykdom, høyt stoffskifte og diabetes vil være mer utsatt for symptomer. Vurder legeundersøkelse og oppfølging på sykehus ved lavere doser.
• Gravide er mer utsatt enn andre voksne og bør også vurderes strengere.

Symptomer og kliniske tegn

Akutte forgiftninger med salbutamol gir som regel milde forløp.

Vanlige symptomer:

• GI: Kvalme, oppkast og magesmerter.
• Nervesystemet: Uro/agitasjon, hodepine, svimmelhet, flushing, diaforese og tremor.
• Hjerte/kar: Hypotensjon, eventuelt høyt pulstrykk, hjertebank/sinustakykardi, brystsmerter. 
• Luftveier: Rask respirasjonsfrekvens, bronkodilatasjon.
• Væske/elektrolytter: Hypokalemi og hyperglykemi.

Mindre vanlige/mer alvorlige symptomer/tegn:

• GI: Diaré.
• Nervesystemet: Forvirring, kramper, somnolens/koma. 
• Hjerte/kar: ST-depresjon/iskemi, hjerteinfarkt, forlenget QT-tid og alvorlige arytmier er sett spesielt for klenbuterol, men er også sett ved salbutamolforgiftning.
• Væske/elektrolytter: Hypoglykemi kan i noen tilfeller oppstå etter latenstid, med fare for kramper (barn mest utsatt). Forhøyet laktat, hypomagnesemi, hypofosfatemi.
• Annet: Rabdomyolyse, nyresvikt. Økning i CK er vanlig etter store (også terapeutiske) doser beta₂-agonister, spesielt ved terbutalin-infusjoner og kontinuerlig inhalasjon av forstøvet salbutamol. Det er særlig fraksjonene CK-MM (fra skjelettmuskulatur) og CK-MB (fra hjertet) som er økt. Kardiale troponiner kan også øke. Klinisk betydning er usikker.

Tidsforløp

Symptomer forventes å debutere innen 4 timer etter inntak.

For observasjonstid på sykehus, se Overvåkning og behandling nedenfor.

Supplerende undersøkelser

• Følg vitale parametre (blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og temperatur). 
• Følg hjerterytme/EKG. Kontinuerlig EKG-overvåking ved inntak av store doser og hos pasienter i risikogrupper (pasienter med hjerte/kar sykdom, hypertyreose og diabetes).
• Beredskap med tanke på kramper og andre CNS-utfall ved alvorlige forgiftninger.

Blodprøver:

• Elektrolytter (spesielt kalium) og glukose 
• Arterielle blodgasser
• Infarktmarkører ved behov
• Nyrefunksjon (kreatinin)
• CK og eventuelt myoglobin ved mistanke om rabdomyolyse.

Overvåkning og behandling

Inhalasjon

Barn og voksne:

Det er lite sannsynlig at det blir alvorlige symptomer etter uhell. Symptomer kommer eventuelt raskt (innen 30-60 minutter).

• Skyll munnen. 
• Til sykehus ved mer enn lette symptomer (kraftige magesymptomer, uttalt takykardi, svimmelhet, sløvhet, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet).  
• Ved store, selvpåførte inntak til lege for vurdering og ev observasjon.

Peroralt

Barn:

• < 0,7 mg/kg: Observasjon hjemme. Til lege ved mer enn lette symptomer (se neste punkt for symptomer).
• ≥ 0,7 - < 1,6 mg/kg: Vurder å gi kull (mikstur tas raskt opp) og observer hjemme. Forsiktighet med kull til de minste barna. Til lege/sykehus ved mer enn lette symptomer (kraftige magesymptomer, uttalt hjertebank/takykardi, svimmelhet, tremor, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet). 
• ≥ 1,6 mg/kg: Vurder kull hvis tilgjengelig/nylig inntak (forsiktighet med kull hos de minste barna). Til lege/sykehus for vurdering og eventuelt observasjon (kraftige magesymptomer, uttalt takykardi, svimmelhet, tremor, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet). 

Voksne:

Begrenset erfaring. Ved inntak < 1 mg/kg er det lite sannsynlig med behandlingstrengende symptomer. Kontakt ev Giftinformasjonen for diskusjon.

Symptomatisk behandling

• Hypotensjon: 
  • I hovedsak intravenøs væske for volumekspansjon. Krystalloid væske i bolus 10-30 ml/kg.
  • Fenylefrin eller noradrenalin vurderes hvis man ikke oppnår akseptabelt blodtrykk med væskebehandling.
• Takykardi: 
  • Takykardi vil ofte korrigeres spontant ved væskebehandling.
  • Vurder selektiv betablokker dersom væskebehandling ikke har effekt. Esmolol er førstevalg, alternativ er metoprolol. Betablokkere brukes med forsiktighet hos pasienter med obstruktiv lungesykdom.
• Hypokalemi: 
  • Hypokalemi er forbigående og trenger vanligvis ikke å behandles med mindre den er symptomgivende. Ved behov, forsiktig korreksjon for å unngå «rebound» hyperkalemi.
• Unormalt blodsukker: 
  • Hyperglykemi er forbigående og skal vanligvis ikke behandles pga. fare for at «rebound» hypoglykemi kan inntre.
  • Hypoglykemi kan oppstå etter latenstid og behandles etter vanlige retningslinjer.

For annen symptomatisk behandling se eventuelt egen behandlingsanbefaling for betaagonister generelt eller kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.

Observasjonstid på sykehus

• Asymptomatiske pasienter observeres i minimum 4-8 timer etter inntak.
• Ved symptomer avgjør klinikk total observasjonstid.
• Symptomer vedvarer sjelden lenger enn 24 timer.
• Ved inntak av store doser eller ved uttalt hyperglykemi, skal pasienten observeres til blodglukose er normal og stabil.

Sentrale referanser

1. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank's toxicologic emergencies. 10. utg. Betaagonists, s 856-73, New York: McGraw-Hill; 2015.
2. Olson K, Anderson I, Benowitz N, Blanc P, Clark R, Kearney T et al., red. Poisoning & Drug Overdose. 7. utg. Beta2-adrenergic stimulants, s 160-2, New York: McGraw-Hill; 2018.
3. Salbutamol (Albuterol) in: Toxbase.org. Updated 10/2019.
4. Ozdemir D, Yilmaz E, Duman M, Unal N, Tuncok Y. Hypoglycemia after albuterol overdose in a pediatric patient. Pediatric Emergency Care 2004;20(7):464-5.
5. Leikin JB, Linowiecki KA, Soglin DF, Paloucek F. Hypokalemia after pediatric albuterol overdose: a case series. American Journal of Emergency Medicine 1994;12(1):64-6.
6. Wasserman D, Amitai Y. Hypoglycemia following albuterol overdose in a child. American Journal of Emergency Medicine 1992;10(6):556-7.
7. Wills et al. Recalcitrant supraventricular tachycardia: occult albuterol toxicity due to a factitious disorder. J Emerg Med 2015;49(4):436-8.
8. Aktar et al. Albuterol intoxication in a child. J Emerg Med 2013;45(1):98-9.
9. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2017. Ch 41: Sympatomimetic Agents. S 851-65.

Relevante søkeord:
Salbutamol, salbutamole, albuterol, albuterole, ventolin, ventoline, airomir, buventol, buventole, R03AC02, R03A C02, R03CC02, R03C C02, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2011
Revidert 2020