SGLT2-hemmere - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet 

Virkningsmekanisme

SGLT-2 (natrium-glukose-kotransport-2) er natriumavhengige membrantransport-proteiner som normalt reabsorberer mer enn 99 % av glukosen som filtreres ut i urinen, i glomeruli. SGLT2-hemmere reduserer aktiviteten i dette transportsystemet, slik at det oppstår en høy grad av glukosuri, og dermed lavere plasmanivåer av glukose. Legemidlene har ingen direkte effekt på insulinsekresjonen. 

Kinetikk

Noen fellestrekk kan angis for gruppen. Se for eksempel Felleskatalogen for mer informasjon. 

• T_maks nås i løpet av 1-2 timer ved terapeutisk bruk. 
• Halveringstider mellom 10 og 17 timer er angitt for de ulike virkestoffene. 
• Stort distribusjonsvolum og høy proteinbinding (86-99 %).

Bivirkninger ved terapeutisk bruk 

• Økt risiko for infeksjoner i urinveiene og genitalia (på grunn av glukosurien).
• Økt væskeutskillelse og hypotensjon.
• Livstruende ketoacidose uten hyperglykemi forekommer, såkalt euglykemisk ketoacidose.
• Hypoglykemi: Forekommer som bivirkning, også når det er brukt som eneste antidiabetikum, selv om midlene i teorien er antihyperglykemiske, ikke hypoglykemiske. 
• Akutt nyresvikt.
• Elektrolyttforstyrrelser, som hyperkalsemi og hypernatremi.
• Annet: Forstoppelse, hodepine og nasofaryngitt. Gangren.

Terapeutiske og toksiske doser  

Det er svært begrenset informasjon om toksiske doser. Derfor angis her erfaring fra kliniske studier, enkeltkasus og kasusserier. 

Empagliflozin

• Terapeutisk dose for voksne: 10-25 mg daglig, tatt som en dose.
• Ungdom og voksne:
  • Inntil 100 mg (gjentatte doser) ga ingen merkbar reaksjon hos pasienter med diabetes mellitus type 2 (klinisk studie)
  • 125 mg til 15-åring ga hypertensjon og urininkontinens (kasus)
  • Inntil 800 mg (enkeltdoser) viste ingen toksisitet hos friske frivillige (klinisk studie)  
  • 900 mg til voksen ga kvalme (kasus)
  • 1000 mg til voksen som del av en blandingsforgiftning, ga ingen reaksjon som ble tilskrevet empagliflozin (kasus) 

Dapagliflozin

• Terapeutisk dose for voksne: 5-10 mg daglig, tatt som en dose.
• Voksne:
  • 100 mg daglig i ≥ 2 uker ga ingen alvorlige bivirkninger. Litt økt hypoglykemitendens (ikke doserelatert) ble observert (klinisk studie)
  • 500 mg (enkeltdose) ga målbar glukosuri i 5 dager, men ingen behandlingstrengende reaksjon (klinisk studie)

Ertugliflozin

• Terapeutisk dose for voksne: 5-15 mg daglig, tatt som en dose.
• Voksne:
  • Enkeltdose på inntil 300 mg po. ga ingen reaksjoner hos friske voksne (klinisk studie)
  • Gjentatte doser på inntil 100 mg daglig i 2 uker ga ingen reaksjoner hos friske voksne (klinisk studie) 

Kanagliflozin

• Terapeutisk dose for voksne: 100-300 mg daglig, tatt som en dose.
• Voksne:
  • 300 mg to ganger daglig i 12 uker hos pasienter med type 2 diabetes ble generelt godt tolerert (klinisk studie)
  • Opptil 1600 mg som enkeltdoser hos friske voksne ble tolerert greit (klinisk studie)
  • 1500 mg på ett døgn, hvorav 1200 mg ble tatt på en gang, ga ikke reaksjoner hos bruker med diabetes type 2. Tilpasninger i hennes øvrige medisiner ble gjort (kasus) 
  • 6000 mg til en voksen kvinne ga hypertensjon og takykardi (kasus)

Symptomer og kliniske tegn

Trolig lav akutt toksisitet. 
 
Reaksjoner ved overdose

• Kvalme og oppkast er rapportert 
• Takykardi og hypertensjon er sett, mulig relatert til stress
• Væsketap på grunn av osmotisk diurese (gir hypernatremi), hypotensjon, elektrolyttforstyrrelser og svimmelhet er sannsynlig ved store inntak
• Glukoseverdier på grensen til hypoglykemi er målt
• Nyrepåvirkning er mulig, basert på rapporterte bivirkninger
• Ketoacidose er mulig, basert på rapporterte bivirkninger

Se eventuelt også avsnitt over om bivirkninger ved terapeutisk bruk.

Supplerende undersøkelser

Ved store inntak: Følg blodtrykk, glukosenivåer, syre-basestatus, væske- og elektrolyttbalanse og nyrefunksjon.

Overvåkning og behandling 

Veiledende behandlingsgrenser ved SGLT2-inntak hos voksne

• Innleggelse anbefales ved store inntak og selvpåførte overdoser. 
• Feildoseringer ut over doble doser vurderes fulgt opp med kontroller, eventuelt poliklinisk.

Følg blodtrykk, glukosenivåer, syre-basestatus, væske- og elektrolyttbalanse og nyrefunksjon. Dette kan gjøres poliklinisk der innleggelse ikke vurderes som nødvendig, for eksempel ved inntak av noen få ganger døgndosen hos en bruker.

Hvis ingen reaksjoner kan observasjonen avsluttes 8 t etter inntak (14). Ved symptomer: Forleng observasjonstiden ved behov. 
 
Symptomatisk behandling. 

Sentrale referanser

1. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. A novel approach to Control hyperglycemia in type 2 diabetres: Sodium glucose co-transport (SGLT) inhibitors. Systematic review and meta-analysis of randomized trials. Ann Medicine 2012; 44: 375-393
2. Vasilakou D, Karagiannis T, Athanasiadou E et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for type 2 diabetes. A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2013; 159:262-274 
3. FDA Drug Safety Communication: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too much acid in the blood. Page Last Updated: 05/19/2015. 
4. Statens Legemiddelverk. Alvorlig ketoacidose ved bruk av SGLT2-hemmere. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/Alvorlig-ketoacidose-ved-bruk-av-SGLT2-hemmere.aspx , publisert 17.07.2015
5. Schaeffer SE, DesLauriers C, Spiller H et al. Retrospective review of SGLT2 inhibitor exposures reported to 13 poison centers. Clin Toxicol 2018;56(3): 204-108. 
6. Smith K, Gomez L, Smith L et al. How sweet it its: Sodium glucose co-transporter 2 inhibitor ingestions reported to U.S. poison centers. Clin Toxicol 2017;55(7):702-703 (abstract). 
7. Rodler S et al. Fournier s Gangrene Under Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Therapy as a Life-Threatening Adverse Event: A Case Report and Review of the Literature. Cureus 2019;11(9): e5778.
8. Ramachandra Pai RP, Kangath RV. Bilateral gangrene of fingers in a patient on empagliflozin: First case report. World Journal of Diabetes 2019; 10(2): 133-136.
9. Perlman A et al. Clinical spectrum and mechanism of acute kidney injury in patients with diabetes mellitus on SGLT-2 inhibitors. Israel Medical Association Journal 2018;20(8): 513-516.
10. Szalat A et al. Can SGLT2 Inhibitors Cause Acute Renal Failure? Plausible Role for Altered Glomerular Hemodynamics and Medullary Hypoxia. Drug Safety 2017;41(4): 1-14.
11. Kaur A, Winters SJ. Severe hypercalcemia and hypernatremia in a patient treated with canagliflozin. Endocrinology, Diabetes and Metabolism Case Reports 2015
12. McGill JB. The SGLT2 Inhibitor Empagliflozin for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: a Bench to Bedside Review. Diabetes Therapy2014;5 (1):43-63
13. Schneider A, Lengenfelder B. Attempted suicide with the SGLT2 inhibitor empagliflozin saves patient's life. Diabetologe2018; 14(2): 99-100.
14. Pellman T et al. Invokana loving the numbers. Clinical Toxicology 2017 (abstract); 55 (7): 745-746.
15. www.felleskatalogen.no

Relevante søkeord:
natrium-glukose-kotransport-2-hemmere, natriumglukosekotransport 2-hemmere, kanagliflozin, kanagliflosin, canagliflozine, empagliflosin, empagliflozine, ertugliflosin, ertugliflozine, dapagliflozine, dapagliflosin, A10BK03, A10BK01, A10BK02, A10BK04, intoksikasjon, intox, intoxikasjon
 
Historikk
Utarbeidet 2024