Terbutalin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Beta₂-agonister virker spesifikt på beta₂-reseptorer og fører til økt cAMP intracellulært. Dette gir aktivering av protein kinase med fosforylering (og inaktivering) av myosin lett kjede kinase. Dermed hemmes kontraksjon av glatt muskulatur.

Ved overdoser stimulerer terbutalin både beta₁-reseptorer og beta₂-reseptorer.

Toksiske doser

Akutte overdoser med terbutalin tolereres ofte godt. Barn trenger sjelden sykehusinnleggelse.

Enkelte kilder angir 1 mg/kg terbutalin som toksisk grense både for barn og voksne. Symptomer ved lavere doser kan ikke utelukkes, og tilfellene må vurderes individuelt. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen for diskusjon.
Se behandlingsgrenser under Overvåkning og behandling.

Spesielle risikogrupper

• Pasienter med hjerte/kar-sykdom, høyt stoffskifte og diabetes vil være mer utsatt for symptomer. Vurder legeundersøkelse og oppfølging på sykehus ved lavere doser. 
• Gravide er mer utsatt enn andre voksne og bør også vurderes strengere.

Symptomer og kliniske tegn

Akutte overdoser med terbutalin er som regel milde. Ingen dødsfall er beskrevet.

Vanlige symptomer/tegn:

• GI: Kvalme, oppkast, diare og magesmerter.
• Nervesystemet: Uro/agitasjon, hodepine, svimmelhet, flushing, diaforese og tremor.
• Hjerte/kar: Hypotensjon, eventuelt høyt pulstrykk, hjertebank/sinustakykardi, brystsmerter. 
• Luftveier: Rask respirasjonsfrekvens, bronkodilatasjon.
• Væske/elektrolytter: Hypokalemi og hyperglykemi (eventuelt hypoglykemi etter latenstid, se under). 

Mer alvorlige symptomer/tegn:

• Nervesystemet: Forvirring, hallusinasjoner, kramper, somnolens/koma.          
• Hjerte/kar: ST-depresjon/iskemi, hjerteinfarkt, forlenget QT-tid, alvorlige arytmier (klenbuterol/salbutamol).
• Luftveier: Lungeødem er sett i ett tilfelle (klenbuterol).
• Væske/elektrolytter: Hypoglykemi kan i noen tilfeller oppstå etter latenstid, med fare for kramper (barn mest utsatt). Forhøyet laktat, hypomagnesemi og hypofosfatemi. 
• Annet: Rabdomyolyse, nyresvikt. Økning i CK er vanlig etter store (også terapeutiske) doser beta₂-agonister, spesielt ved terbutalin-infusjoner og kontinuerlig inhalasjon av forstøvet salbutamol. Det er særlig fraksjonene CK-MM (fra skjelettmuskulatur) og CK-MB (fra hjertet) som er økt. Kardiale troponiner kan også øke. Klinisk betydning er usikker.

Tidsforløp:

• Symptomer oppstår innen 30-60 minutter ved inhalasjon og innen 1-4 timer ved inntak av vanlige tabletter, senere ved depotpreparat og raskere ved inntak av væske/pulver. 
• Halveringstid for terbutalin er ca. 16 timer ved terapeutiske doser.

For observasjonstid på sykehus, se under Overvåkning og behandling.

Supplerende undersøkelser

• Følg vitale parametre: blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens og temperatur. 
• Følg hjerterytme/EKG. Kontinuerlig EKG-overvåking ved inntak av store doser og hos pasienter i risikogrupper (pasienter med hjerte/kar sykdom, hypertyreose og diabetes).

Blodprøver:

• Elektrolytter (spesielt kalium) og blodglukose 
• Arterielle blodgasser
• Nyrefunksjon (kreatinin)
• CK og eventuelt myoglobin ved mistanke om rabdomyolyse. Se informasjon under Symptomer og kliniske tegn, annet.

Overvåkning og behandling

Veiledende behandlingsgrenser, inhalasjon

Barn/voksne

• Uhell kan som regel ses an hjemme. Skyll munnen. Symptomene kommer raskt (innen 30-60 min).
• Ved uttalte symptomer (kraftige magesmerter, uttalt hjertebank/takykardi, svimmelhet, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet) til lege for vurdering. 
• Ved selvpåførte, større inntak: Legevurdering og eventuelt sykehusobservasjon.

Forverring forventes ikke senere enn 6-8 timer etter inntak.

Veiledende behandlingsgrenser, peroralt

Barn

• < 5mg: Observasjon hjemme. Ved mer enn lette symptomer (kraftige magesmerter, uttalt hjertebank/takykardi, svimmelhet, svakhet i muskulatur, uro, forvirring, eller sløvhet) til lege for vurdering.
• 5 - 15 mg: Vurder eventuelt kull. Observasjon hjemme. Til lege/sykehus ved mer enn lette symptomer (kraftige magesmerter, uttalt hjertebank/takykardi, svimmelhet, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet).
• > 15 mg: Vurder ev kull. Til sykehus for observasjon.

Forverring forventes ikke senere enn 6-8 timer etter inntak.

Voksne

• Inntil 2-3 ganger døgndose (30-45 mg) kan ses an hjemme. Ved mer enn lette symptomer (kraftige magesmerter, uttalt hjertebank/takykardi, svimmelhet, svakhet i muskulatur, uro, forvirring eller sløvhet) til lege for vurdering. 
• > 45 mg: Vurder ev kull. Lav terskel for legevurdering og eventuelt observasjon.

Forverring forventes ikke senere enn 6-8 timer etter inntak.

Symptomatisk behandling

• Hypotensjon: 
  • I hovedsak intravenøs væske for volumekspansjon. Krystalloid væske i bolus 10-30 ml/kg.
  • Fenylefrin eller noradrenalin vurderes hvis man ikke oppnår akseptabelt blodtrykk med væskebehandling.
• Takykardi: 
  • Takykardi vil ofte korrigeres spontant ved væskebehandling.
  • Vurder selektiv betablokker dersom væskebehandling ikke har effekt. Esmolol er førstevalg, alternativ er metoprolol. Betablokkere brukes med forsiktighet hos pasienter med obstruktiv lungesykdom.
• Hypokalemi: 
  • Hypokalemi er forbigående og trenger ikke å behandles med mindre den er symptomgivende. Ved behov, forsiktig korreksjon for å unngå «rebound» hyperkalemi.
• Unormalt blodsukker: 
  • Hyperglykemi er forbigående og skal vanligvis ikke behandles pga. fare for «rebound» hypoglykemi.
  • Hypoglykemi kan oppstå etter latenstid og behandles eventuelt etter vanlige retningslinjer.
• Beredskap med tanke på kramper og andre CNS-utfall ved alvorlige forgiftninger.

For annen symptomatisk behandling, se egen behandlingsanbefaling for betaagonister, eller kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.

Observasjonstid på sykehus

• Asymptomatiske pasienter observeres i minst 4 timer etter inntak. Observasjonstiden forlenges til minimum 8 timer dersom depotpreparat er inntatt. 
• Ved symptomer er klinikk avgjørende for observasjonstiden.
• Forgiftningssymptomer går oftest tilbake innen 24 timer. 
• Ved inntak av store doser eller ved uttalt hyperglykemi, skal pasienten observeres til blodglukose er normal og stabil.

Sentrale referanser

1. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, red. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 8 utg. s 989-1003, New York: McGraw-Hill; 2015.
2. Olson K, Anderson I, Benowitz N, Blanc P, Clark R, Kearney T et al., red. Poisoning & Drug Overdose. 5 utg. s 133-135, New York: McGraw-Hill; 2018.
3. Wiley JF, Spiller HA, Krenzelok EP, Borys DJ. Unintentional albuterol ingestion in children. Pediatric Emergency Care 1994;10(4):193-6.
4. Lee DC. Terbutaline sulfate overdose. Ann Emerg Med 1995;26(1):107-8.
5. Heath A, Hulten BA. Terbutaline concentrations in self-poisoning: a case report. Hum Toxicol 1987;6(6):525-6.
6. Terbutaline. In TOXBASE.org.Updated 10/19.
7. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2017. Ch 41: Sympatomimetic Agents. S 851-65.

Relevante søkeord:
Terbutalin, terbutaline, bricanyl, bricanyl turbuhaler, bricanyl turbohaler, Bricanyl Depot, R03AC03, R03A C03, R03CC03, R03C C03, beta2agonister,beta-to-agonister, beta-agonister, beta-2-agonister, betaagonister, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

 

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2011
Revidert 2020