Tramadol - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Toksisk dose for tramadol, voksne:

• Opp til 600 mg gir vanligvis ingen eller mild forgiftning.
• Betydelig økt krampefare ved inntak over 1,5 gram.
• Inntak over 2 gram har gitt middels til alvorlig forgiftning.

Risikofaktorer

• Spedbarn er spesielt følsomme.
• Kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressive stoffer øker faren for CNS- og respirasjonsdepresjon.
• Eldre, svekkede og personer med obstruktiv lungesykdom (kols, astma) er mer følsomme.
• Epileptikere, eller andre pasienter med lavere krampeterskel som blandingsmisbrukere, spastisitet, nylig gjennomgått narkose, eller overdosering over tid.
• Alkoholmisbruk.
• Ultrarask metabolisme via CYP2D6 (genotype UM), gir økt risiko for opioidtoksistet av tramadol på grunn av økt dannelse av metabolitt med sterkere opioideffekt og sterke påvirkning på sirkulasjonen.

Symptomer og kliniske tegn

Vanlige klinikk er CNS-depresjon, miose, takykardi og mage/tarm symptomer. I tillegg gir tramadol økt risiko for kramper og kardiovaskulære effekter. Takykardi er vanlig, og hypertensjon kan forekomme. Brugada EKG-mønster, høyre aksedeviasjon, høyre grenblokk, forlenget QTc-tid og breddeforøket QRS kompleks er også rapportert. Arytmier ut over takykardi er ikke vanlig.

Kramper er ofte kortvarige og selvbegrensede, men medfører aspirasjonsfare. Kramper sees sjeldent ved inntak under 1,5 g. Kramper kommer vanligvis innen 1-6 timer, for depottabletter innen 8 timer, men kan i enkelt tilfeller være forsinket inntil 24 timer.

Lett

• Svimmelhet
• Somnolens
• Hodepine
• Kvalme og oppkast
• Takykardi

Moderat

• Moderat CNS-depresjon, ev. agitasjon og irritabilitet
• Kramper, kortvarig og selvbegrensede. Tremor
• Økt aspirasjonsfare
• Hypotensjon ev. hypertensjon

Alvorlig

• Koma
• Uttalt fare for kramper. I sjeldne tilfeller status epilepticus
• Laktacidose (sekundært til kramper)
• Hypotensjon (behandlingskrevende)
• Respirasjonsdepresjon (hos cirka 10 %)
• Stor aspirasjonsfare (kramper kombinert med CNS-depresjon)
• Serotonergt syndrom er sett i kombinasjon med andre serotonerge legemidler (se Serotonergt syndrom - behandlingsanbefaling ved forgiftning).
• Sirkulasjonssvikt

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning.
• Blodgass/syre-base status. Elektrolyttstatus, CK.
• Kontroller kroppstemperatur.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling er aktuelt ved store inntak. Ved store doser og spesielt ved inntak av depottabletter er det aktuelt med ventrikkelskylling og kull også flere timer etter inntak.
• Medisinsk kull binder tramadol og kan brukes. På grunn av risiko for CNS-depresjon og kramper vurder behov for intubering av pasienten ved bruk av kull.
• Antidotbehandling: Nalokson iv. og ev. im. anbefales ved CNS- og respirasjonsdepresjon. Erfaring viser at nalokson ikke har like god effekt til å reversere CNS-depresjonen her som ved inntak av rene opioid-agonister. (Enkelte har hevdet at bruk av nalokson kan øke risiko for kramper, men dette er avkreftet i større studier.)
  • NB! det er viktig at pasienten er adekvat ventilert før nalokson gis.
  • Anbefalt startdose er:
    • Voksne: 0,4 mg i.v.
    • Barn: Vanligvis 0,01 mg/kg i.v.
    • Vurder å gjenta dosen hvert 1.-3. minutt inntil normalisert ventilasjon.
  • Nalokson har en virketid på 1-4 timer. En intramuskulær injeksjon av 0,8 mg (voksne) kan gi forlenget effekt av antidoten, og kan gjentas. Nalokson kan også gis som kontinuerlig infusjon: 0,1-0,8 mg/t løst i isoton natriumklorid.
  • Nesespray: Til voksne 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg) i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gis samme dose i det andre neseboret. Dette er imidlertid mest aktuelt ved «kamerat-redning» blant heroinmisbrukere.
• Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Vurder inntak av andre agens (ev. utvikling av hypoksisk hjerneskade) hvis antidot ikke gir tilstrekkelig effekt. Respiratorbehandling kan da bli aktuelt.
• Utvis forsiktighet med oksygentilførsel hos kroniske opioid-misbrukere (ofte med kols), da det kan svekke deres egenrespirasjon.
• Overvåk respirasjon, bevissthetsgrad og sirkulasjon. Hjerteovervåkning anbefales ved etablert alvorlig klinikk.
• Kramper behandles etter vanlige retningslinjer (responderer vanligvis på benzodiazepiner).
• Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

• Normalt vil symptomer/tegn komme raskt og innen 4 timer. Kramper debuterer ofte innen 1-6 timer. Ved inntak av depottabletter innen 8 timer (i enkelt tilfeller forsinket inntil 24 timer).
• Ved symptomfrihet kan overvåkning avsluttes etter 8 timer.
• Ved kramper bør pasienten overvåkes i 8 timer etter siste krampeanfall.
• Om nalokson er gitt bør pasienten være symptomfri i 6 timer etter siste dose nalokson før overvåkningen avsluttes.

Sentrale referanser

1. Goldfranks Toxicologic Emergencies, Eleventh Edition 2019
2. Toxbase opioids versjon, updated 6/2022 www.toxbase.org
3. Spiller HA, Gorman SE, Villalobos D et al: Prospective multicenter evaluation of tramadol exposure. Clin Toxicol.1997;35(4):361-4.
4. Jovanovic-Cupic V, Marinovic Z, Nesic N. Seizures associated with intoxication and abuse of tramadol. Clin Toxicol.2006;44(2):143-6.
5. Cole JB, Sattiraju S, Bilden EF. Isolated tramadol overdose associated with Brugada ECG pattern. Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Aug;35(8):e219-21.
6. Toxbase tramadol versjon, updated 1/2021 www.toxbase.org
7. Ahmadimanesh M, Naeini MB, Rouini MR et al. Assessment of tramadol pharmacokinetics in correlation with CYP2D6 and clinical symptoms. Drug metabol Pers Ther. 2020:310; PMID: 32598307
8. Nakhaee S, Hoyte C, Dart RC et al. A review on tramadol toxicity: mechanism of action, clinical presentation, and treatment. Forensic toxicology. 2021;39:293-310
9. Murray BP, Carpenter JE, Dunkley CA et al. Seizures in tramadol overdoses reported in the ToxIC registry: predisposing factors and the role of naloxone. Clin toxicol. 2019;57(8):692-6

Relevante søkeord:
Tramadol, N02AX02, N02A X02, Nobligan, Nobligan Retard, Tramagetic OD, Tramagetic Retard, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk
Utarbeidet 2009
Revidert 2017
Sist revidert 2024