Venlafaksin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Virkningsmekanisme

Venlafaksin er et antidepressivt middel i klassen serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI). Venlafaksin blokkerer reopptaket av både serotonin (5-HT) og noradrenalin, og har også en svakt hemmende effekt på reopptak av dopamin.

Toksiske doser

Doser som har gitt moderat til alvorlige symptomer varierer betydelig i litteraturen. Hvilke grupper pasienter som vil få alvorlig symptomer på relativt lave doser er ikke mulig å forutse ut over de risikogrupper/faktorer som er oppgitt, se avsnitt "Spesielle risikogrupper/faktorer" under. Oppgitte toksiske doser er generelt strenge da det ikke kan utelukkes alvorlige symptomer hos enkelte pasienter.

Barn 1-3 år:

• ≤ 75 mg: Observasjon hjemme. Ved symptomer til sykehus.
• 75 mg-150 mg: Medisinsk kull, observasjon hjemme. Ved symptomer til sykehus.
• > 150 mg: Sykehusinnleggelse med observasjon og behandling.

Barn over 4 år:

• Kan vurderes noe mindre strengt.

Voksne:

Individuell følsomhet (risikogrupper/faktorer er beskrevet i avsnittet "Spesielle risikogrupper/faktorer" under).

• < 1,5 g: Vanligvis lette forgiftninger.
• 1,5-3 g: Fare for moderate symptomer.
• > 3 g: Fare for alvorlig forgiftning (kramper, samt enkelte tilfeller med hjertesvikt og alvorlig CNS-depresjon med behov for intubasjon).
• > 5 g: Forgiftninger med livstruende hjertesymptomer/arytmier på grunn av blokkering av natriumkanaler (breddeforøket QRS-kompleks, forlenget PR- og QT-tid) er sett ved doser over 5 g, hyppigst i doser over 8 g).

Spesielle risikogrupper/faktorer:

• Samtidig inntak av alkohol eller andre legemidler.
• Lav enzymaktivitet i cyp 2D6 kan bidra til økt risiko for forgiftning (forsinket nedbrytning).
• Personer med hjerte-/karlidelse, cerebrovaskulær lidelse, nedsatt nyrefunksjon eller betydelig nedsatt leverfunksjon og eldre er trolig mer utsatt for forgiftningssymptomer ved overdosering.

Observasjonstid:

• Ved inntak over 1,5 g: Observasjon i minimum 12 timer ved inntak av vanlige tabletter og minimum 24 timer etter inntak av depotpreparat. Vurdere hjerte/arytmiovervåkning hos pasienter med uttalte symptomer.
• Ved inntak over 3 g: hjerte/arytmiovervåkning i minimum 12 timer ved inntak av vanlige tabletter og minimum 24 timer etter inntak av depotpreparat.
• Ved behandlingstrengende symptomer bør observasjon fortsette 8-12 timer etter symptomfrihet.

Symptomer og kliniske tegn

Lette forgiftninger:

• Kvalme, mage-/tarmsymptomer
• Lett CNS-depresjon/agitasjon, svimmelhet, mydriasis
• Takykardi, hypertensjon
• Svette

 Moderat forgiftning:

• Økt fare for kramper (kan være gjentatte)
• CNS-depresjon
• EKG-forandinger (vanligvis lette) uten betydelig påvirkning på blodtrykk og sirkulasjon

Alvorlig forgiftning:

• Gjentatte kramper
• CNS-depresjon
• Hjerterytmeforstyrrelser og EKG-forandringer med påvirkning av sirkulasjon og hyper-/hypotensjon
• Hjertesvikt
• Alvorlige symptomer kan komme etter relativt lang tid (36 timer) ved inntak av depotpreparater

Venlafaksin mistenkes å være myotoksisk og kan i overdose gi rabdomyolyse uten forutgående kramper.

Supplerende undersøkelser

• Blodtrykk
• EKG, diagnostisk ev. overvåking
• Elektrolyttnivåer, syre-basestatus og blod-glukose
• Karbamid
• Kroppstemperatur pga. fare for utvikling av serotonergt syndrom
• Leverprøver: På grunn av muligheten for hepatocellulær skade ved venlafaksinoverdose kan det være nødvendig å følge opp med prøver med tanke på leverfunksjon og leverenzymer
• CK-stigning kan komme senere enn 12 timer etter inntak og bør kontrolleres, særlig ved store inntak
• S-venlafaksin kan gi en indikasjon på alvorlighetsgrad og utvikling, men har foreløpig ingen betydning for behandlingen.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkeltømming og kull anbefales ved fare for alvorlig forgiftning (men OBS! krampefare). Legemidler med venlafaksin markedsført i 2019, har enten rask frisetting, eller er kapsler som inneholder depotgranulat, som begge deler vil passere tuben i en ventrikkelsonde.
• Ved inntak av depotkapsler kan en ekstra dose kull gis etter 4-6 timer forutsatt normal tarmmotilitet. 
• Observer med tanke på bevissthetspåvirkning, kramper, sirkulasjon og kroppstemperatur. EKG-overvåking, eventuelt pulsoksymeter anbefales.
• Det finnes ingen spesifikk antidot.
• Behandlingen er symptomatisk:
  • Kramper behandles etter vanlige retningslinjer med benzodiazepiner/diazepam intravenøst.
  • Gi oksygen og korriger eventuelt syre-baseforstyrrelser og metabolske forstyrrelser.
  • Breddeøkt QRS-komplekser (Na-kanalblokkade) (og hypotensjon): gi natriumbikarbonat (NaHCO3) til pH 7,5 og Na-konsentrasjon i øvre referanseområde. Dersom alkalisk pH før Na-konsentrasjonen blir tilstrekkelig høy kan eventuelt hyperton NaCl gis. Merk at alkalinisering kan gi hypoglykemi og eventuelt økning av QTc-tiden; følg derfor også S-kalium.
  • Økt QTc-tid (K-kanal blokkade): Behandles etter vanlige retningslinjer med magnesium og eventuelt isoprenalin eller overdrivepacing (se "ventrikulære arytmier" under).
  • Ventrikulære arytmier: Behandles med natriumbikarbonat og magnesiumsulfat. ”Torsade de pointes” behandles etter vanlige retningslinjer med magnesiumsulfat og/eller isoprenalin. Overdrive pacing og eventuelt elektrokonvertering. Unngå antiarytmika som øker QT-tiden (type Ia og III), som kinidin og amiodaron.
• Serotonergt syndrom. Se behandlingsveiledning på helsebiblioteket: Serotongert syndrom.
• Blodprøver (se «Supplerende undersøkelser» over).
• Vær oppmerksom på fare for bezoardannelse ved protrahert forløp. Inspeksjon av ventrikkelen og eventuell fjerning av slike bezoarer ved gastroskopi kan da bli nødvendig.
• Ved hjertestans bør langvarig gjenoppliving forsøkes. ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) kan forsøkes hvis gjenoppliving er startet umiddelbart etter kardiovaskulært kollaps og andre tiltak ikke har effekt.

 Observasjonstid: Se over. 

Sentrale referanser

1. Buckley NA, Faunce TA: "Atypical" antidepressants in overdose. Clinical considerations with
2. Blythe D, Hackett LP: Cardiovascular and neurological toxicity of venlafaxine - case report. Human and Experimental Toxicology 1999;18:309-13
3. Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M. Snris: the pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectrums 2005;10(9):732-47
4. Sarandöl A, Taneli B. Seizure activity after venlafaxine overdose. J Pharm Technol 2003;19:358-60
5. Wilson AD, Howell C, Waring WS. Venlafaxine ingestion is associated with rhabdomyolysis in adults: a case series. J of Toxicological Sciences 2007;32(1):97-101
6. Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive cases. British J of Clinical Pharmacology 2007
7. Rudolph RL, Derivan AT. The safety and tolerability of venlafaxine hydrochloride: analysis of the clinical trials database. J of Clinical Psychopharmacology 1996;16(3)supp 2:54-9
8. Daniels RJ. Serotonin syndrome due to venlafaxine overdose. J acid Emerg Med 1998;15:333-7
9. Whyte IM, Dawson AH, Buckley NA. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. Q J Med 2003;96:369-74
10. Personne M, Sjøberg Gunilla. Toxicitet vid øverdosering av nya antidepressiva. Läkartidningen 2008;105(3):125-7
11. Roman et al. Successful ECMO for massive venlafaxine overdose. Clinical Toxicology. 2018: 56 (10); 999
12. Batista et al. The spectrum of acute heart failure after venlafaxine overdose. Clinical Toxicology. 2013: 51; 92-95
13. Christoph et al. Broken heart syndrome: Tako Tsubo cardiomyopathy associated with an overdose of the serotonin - norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxine. European Neuropsychopharmacology. 2010: 20 ; 594-7
14. Reversible cardiac dysfunction after venlafaxine overdose and possible influence of genotype and metabolism. 2016: 266; e48-e51
15. Schroeder et al. Venlafaxine intoxication with development of takotsubo cardiomyopathy: successful use of extracorporeal life support, intravenous lipid emulsion and Cytosorb. The international journal of artificial organs. 2017: 40(7); 358-60
16. Simpson et al. Pharmacobezoars described and demystified. Clinical toxicology. 2011: 49; 72-89
17. Personne et al. Gastric lavage after overdose of large size slow release drugs. Clinical toxicology. 2014: 1; 411-412

Relevante søkeord:
Venlafaksin, N06AX16, N06A X16, venlafaksine, venlafaxine, Efexor, Effexor, Venlafaxin, Efexor depot, Venlix, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:
Utarbeidet 2008
Revidert 2019