Storhjelm, prakthjelm og tyrihjelm - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Alle deler av plantene regnes som svært giftige. Det er ikke funnet klar sammenheng mellom alvorlighetsgrad av symptomer og mengde inntatt plante. Dette kan skyldes at plantematerialet har varierende innhold av toksiner avhengig av art, plantedel, voksested og årstid. 

Veiledende behandlingsgrenser for barn og voksne (gjelder alle Aconitum-arter, men se eget punkt om tyrihjelm):

Barn < = 1 år

• Lege/sykehus uansett mengde inntatt (gjelder ikke hvis bare «slikket på»).

Barn > 1 år og voksne

• ≤ 1 liten blomsterknopp eller smakt på blad: Kull og observasjon hjemme. Ved symptomer raskt til sykehus. Hvis langt til helsehjelp vurderes strengere tiltaksgrense for sikkerhets skyld. 
• Frø, rot, bit av blad eller > 1 liten blomsterknopp: Raskt til sykehus.

For frisk ungdom og voksne er det rom for vurdering avhengig av årsak til inntaket, tid på døgnet, avstand til sykehus etc. 

Tyrihjelm (Aconitum septentrionale) er trolig mindre toksisk, og kan vurderes noe mindre strengt, særlig i tilfeller det er kort vei til sykehus.

Urtemedisin med akonitin

Raskt til sykehus ved:

• alle inntak hos barn      
• symptomer 
• inntak av større dose enn anbefalt 
• ved inntak av feil tilberedet urtemedisin

Se også Hudeksponering nedenfor. 

Symptomer og kliniske tegn

Symptombildet ved inntak er en kombinasjon av nevrologiske, kardiovaskulære og gastrointestinale symptomer. 

Perorale inntak

Tidsforløp

• Symptomer kommer oftest raskt, innen 1-2 timer etter inntak av plantemateriale.
• Ved inntak av urtemedisin kan symptomer komme allerede etter 10 minutter. 
• Alvorlige symptomer kan komme tidlig i forløpet, med død 1-12 timer etter inntak. 
• Erfaring fra Norge har vist forsinkede hjertesymptomer som oppsto/debuterte 12 timer etter inntak av plantemateriale.
• De fleste som overlever blir symptomfrie innen 1-2 døgn, men symptomer og tegn kan vare lenger ved komplikasjoner.

Tidlige symptomer/tegn

• parestesier og nummenhet i munnen, ansiktet og perifert, ev. brennende følelse i munn/svelg 
• kvalme, oppkast, diaré
• svimmelhet
• palpitasjoner
• svette/frysninger
• ubehag i brystet
• hyperventilasjon, dyspné
• muskelsvakhet 

Ved alvorlig forgiftning

• elektrolyttforstyrrelser
• hypotensjon (pga. kardiodepresjon)
• nedsatt bevissthet
• kramper
• hjertearytmier  (spesielt ventrikulære, men de fleste arytmier og EKG- forandringer er beskrevet)
• paralyse av skjelettmuskulatur med respirasjonssvikt
• dødsårsak er hjerte- eller respirasjonssvikt 

Hudeksponering

• Parestesier (brennende følelse, kribling, prikking og nummenhet) 
• Kald, fuktig hud
• Kløe, rødhet og vesikler er sett ved applikasjon akonitinholdig salve på hud 
• Systemeffekter kan oppstå i særlige tilfeller 
  • Akonitin kan tas opp gjennom intakt hud ved langvarig kontakt
  • Alvorlige symptomer/tegn og dødsfall er sett der aconitumpreparater eller plantedeler er brukt som del av en behandling innen alternativ medisin
  • Risikoen for systemtoksisk klinikk er høyere der plantemateriale/aconitum-alkaloidene er påført huden og dekket til, eller der huden er skadet før påsmøring/hudkontakt
     

Supplerende undersøkelser

Analyse av akonitin er ikke lett tilgjengelig og har ingen verdi for behandlingsvurderingene. Kontakt Giftinformasjonen dersom analyse likevel er ønskelig. Analyse av hår kan være aktuelt ved gjentatte eksponeringer over tid da akonitin opptas i hår.

Overvåkning og behandling

Hovedproblemet ved alvorlig forgiftning er sirkulasjonssvikt fremkalt av arytmier og kardiodepresjon. Ut ifra virkningsmekanismen bør behandlingsstrategien rettes mot sirkulasjonsstøtte fram til akonitin er eliminert. Slik sirkulasjonsstøtte kan være ECMO eller kardiopulmonal bypass («hjerte-lungemaskin»). I alvorlige tilfeller bør man planlegge for dette. Vanlig strategi med ulike antiarytmika og gjentatte elektrokonverteringer kan i verste fall medføre ytterligere myokarddepresjon. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon ved behov.

Peroralt inntak

• Skyll munn og gi drikke. 
• Tidlig dekontaminering er viktig. 
  • Ventrikkeltømming og kull vurderes avhengig av inntatt mengde. Opphenting av plantemateriale via sonde er vanskelig. Ved nylige store inntak bør derfor opphenting via gastroskopi vurderes (ingen rutinebehandling).
  • Ved større inntak vurderes manuell brekningsfremkalling og kull før pasienten er kommet til sykehus. 
  • På grunn av fare for vagusstimulering og bradykardi, ha atropin i beredskap ved ventrikkelskylling. Vurder å gi atropin (i standard dosering) før prosedyren. 
  • Kontakt eventuelt Giftinformasjonen for råd.
• Behandling er symptomatisk.
• Overvåk sirkulasjon (puls, blodtrykk, hjerterytme) og respirasjon.
  • Asymptomatiske pasienter bør overvåkes i minst 12 timer med kontinuerlig EKG.
  • Pasienter med symptomer skal overvåkes i minst 24 timer med kontinuerlig EKG og pulsoksimetri.
  • Væske-, elektrolytt- (spesielt K og Mg) og syrebasestatus, blodgass, blodsukker, CK og kroppstemperatur følges. 
  • Ved behov vurderes mer invasive metoder for overvåkning (for eksempel CVP og intraarteriell blodtrykksmåling). 
• Spesifikt antidot finnes ikke.

Arytmier

• Arytmier kan bli livstruende. 
• Korriger eventuelle elektrolyttforstyrrelser, hypoksi og acidose, da dette øker hjertetoksisiteten. 
• Ventrikulære arytmier kan være relativt refraktære for legemidler og elektrokonvertering. 
• Unngå betablokkere da disse kan forverre situasjonen.
• Antiarytmika anbefales vanligvis ikke, kontakt Giftinformasjonen.
• Atropin (dosering 0,5-1 mg, ev. gjentatt) kan forsøkes ved vaguseffekter (bradykardi, AV-blokk, hypersalivasjon) og ved asystoli.
• Pacing/anleggelse av pacemaker kan vurderes i særlige tilfeller, kontakt Giftinformasjonen. 
• Avansert hjertelungeredning ved asystoli eller ventrikkelflimmer, om nødvendig langvarig resuscitering (timer) i påvente av at toksisk effekt skal avta.
• Ekstrakorporal sirkulasjon har vært benyttet i enkeltkasus og kan være hensiktsmessig da perioden med alvorlige arytmier ofte er over etter få timer. Ved transport til sykehus med ECMO-fasiliteter, må utstyr til mekanisk hjertekompresjon («LUCAS» og lignende) medbringes. 

Respirasjon

• Oksygen ved hypoksi
• Respirator bør være tilgjengelig på grunn av fare for paralyse av respirasjonsmuskulatur.

Hypotensjon

• Væskebehandling
• Ved alvorlig hypotensjon som ikke responderer på væskebehandling, start behandling med vasopressor (noradrenalin eller adrenalin). Glukagon har også vært forsøkt.

Væske- og elektrolyttforstyrrelser

• Væskebehandling 
• Korreksjon av elektrolyttforstyrrelser (K, Mg), glukose og acidose

Kramper 

• Benzodiazepiner 
• Eventuelt sedasjon med propofol  

Hud

• Vask med såpe og vann.  
• Til sykehus i særlige tilfeller der plantemateriale er påført og dekket til (brukt som «behandling»), ved lengre kontakt med skadet hud eller ved systemiske symptomer/tegn.

Sentrale referanser

1. But PP, Tai YT, Young K. Three fatal cases of herbal aconite poisoning. Vet Hum Toxicol 1994;36(3):212-5.
2. Chan TY, Tomlinson B, Tse LK et al. Aconitine poisoning due to Chinese herbal medicines: a review. Vet Hum Toxicol 1994;36(5):452-5.
3. Feldkamp A, Koster B, Weber HP. Tödliche Vergiftung durch Blauen Eisenhut (Aconitum napellus). Monatsschrift Kinderheilkunde Organ der Deutschen Gesellschaft fur Kinderheilkunde 1991;139(6):366-7.
4. Lin CC, Chan TY, Deng JF. Clinical features and management of herb-induced aconitine poisoning.[see comment]. Ann Emerg Med 2004;43(5):574-9.
5. Moritz F, Compagnon P, Kaliszczak IG et al. Severe acute poisoning with homemade Aconitum napellus capsules: toxicokinetic and clinical data. Clin Toxicol 2005;43(7):873-6.
6. Tai YT, But PP, Young K, Lau CP. Cardiotoxicity after accidental herb-induced aconite poisoning.[see comment]. Lancet 1992;340(8830):1254-6.
7. Yeih DF, Chiang FT, Huang SK. Successful treatment of aconitine induced life threatening ventricular tachyarrhythmia with amiodarone. Heart 2000;84(4):E8.
8. Coulsen JM, Caparrotta TM, Thompson JP. The management of ventricular dysrhythmia in aconite poisoning. Clintoxicol 2017;55(5):313-21. DOI: 10.1080/15563650.2017.1291944
9. Chan TY. Aconite poisoning. Clin Toxicol 2009 Apr;47(4):279-85. DOI: 10.1080/15563650902904407.
10. Mjølstad OC, Radtke M, Brodtkorb E et al. Reccurent malignant ventricular arrhythmias and paresthesia – a mystery revealed as aconitine poisoning: a case report. J Med Case Reports 2023;17:554. 

Relevante søkeord:
Aconitin, akonitin, planter, alkaloider, prakthjelm, trädgårdsstormhatt, munkeluve, Aconitum septentrionale, tyrihjelm, torhjelm, lusehatt, nordisk stormhatt, storhjelm, venusvogn, stormhatt, ekte stormhatt, monkshood, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2008.
Revidert 2024.