Cyanogene planter - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet 

Det finnes minst 60 forskjellige cyanogene glykosider i planter, for eksempel linamarin i kassava og amygdalin i aprikos og bittermandler. Mengden cyanogent glykosid varierer mellom arter, innen arten og innen planten (avhengig av vekstforhold m.m.).

Cyanogene glykosider frigir cyanid etter enzymatisk hydrolyse. Disse enzymene finnes i plantecellene, samt fra tarmbakterier. Når planten bearbeides/knuses eller tygges, kan det frigis cyanid. Hos menneske ser det ut til at enzymer fra plantecellene er viktigst. (For planteetere er dette trolig annerledes.) 

Cyanid reagerer med mange forbindelser i kroppen, men det viktigste ved akutte forgiftninger er at det hemmer cytokrom oksidase i mitokondriene. Dette hindrer cellene i å utnytte oksygen, og fører til energimangel og laktacidose. De organene som er mest følsomme for oksygen-/energimangel, hjerte og CNS, rammes hardest.

For bitre aprikoskjerner, bittermandler og kassava er det rapportert alvorlige og letale forgiftninger etter inntak. Giftinformasjonen kan kontaktes vurdering av forgiftningsfare ved eksponeringer. Vær oppmerksom på at aprikoskjerner kan selges som “helsekost”. 

Behandlingstrengende forgiftninger er svært sjelden i Norge. Kontakt eller henvis til Giftinformasjonen for vurdering. 

Symptomer og kliniske tegn

Cyanidforgiftning kan oppstå etter inntak. Latenstiden er vanligvis < 3 timer.

Mild forgiftning

• Kvalme, oppkast
• Svimmelhet
• Slapphet, svakhet
• Hodepine

Alvorlig cyanidforgiftning gir typisk

• Metabolsk acidose (laktat > 10 mmol/L)
• Kardiovaskulær svikt
• CNS-påvirkning med bevissthetstap, eventuelt kramper

Supplerende undersøkelser

• Blodgass er viktig. Graden av laktacidose er korrelert til alvorlighetsgrad. Ved behandlingstrengende (antidot) cyanidforgiftning forventes laktat > 10 mmol/L.
• EKG og infarktmarkører følges ved laktacidose.

Diagnostikk

Måling av cyanid har ingen betydning for behandlingsvurderingene, men kan være av interesse for dokumentasjon. Kontakt ev. Avdeling for Rettsmedisinske fag ved OUS.

• Økt venøs oksygenmetning (pga. hemmet cytokromoksidase og redusert cellulær oksygenutnyttelse) kan være til diagnostisk hjelp.
  • Ved uttalt laktacidose hos sirkulatorisk stabil pasient er alkoholmisbruk og tiaminmangel vanligste årsak. 
  • Om man tar venøs og arteriell blodgass samtidig, kan disse sammenlignes (SvO2 versus SaO2). Normalt vil den venøse metningen være minst 25 % lavere enn den arterielle (hos de med sirkulasjonssvikt vil SvO2 kunne være betydelig lavere pga. økt perifer ekstraksjon av oksygen). Ved cyanidforgiftning vil differansen reduseres (for eksempel 92 % arteriell og 82 % venøs). 
  • Slike pasienter kan av samme grunn ev. også få en «friskere rødfarget» hud. Dette er et klassisk, men upålitelig, tegn på cyanidforgiftning.

Overvåkning og behandling 

• Medisinsk kull vurderes. Ventrikkelskylling er i praksis sjelden aktuelt.
• Observasjonstid: Ved fare for behandlingstrengende forgiftning observeres pasienten i sykehus i minst 3 timer. 
• Oksygen og eventuelt antidot (se neste avsnitt) ved symptomer/tegn på forgiftning. Særlig natriumtiosulfat må gis tidlig for å ha god effekt.
• For øvrig symptomatisk behandling. Adrenalin ved sirkulasjonskollaps. Diazepam ved kramper.
• Ved symptomer/tegn er det viktig å følge blodgasser, særlig grad av laktacidose. 
• Etablert cyanidforgiftning eller forventet behandlingstrengende forgiftning skal behandles i overvåkings-/intensivavdeling.
• Kontakt gjerne Giftinformasjonen for råd.

Antidot

Førstevalg ved etablert cyanidforgiftning er hydroksokobalamin (Cyanokit(R)). Gis som i.v. infusjon over 15 minutter. Dosering til voksne er 5 g (1 hetteglass). Barn: 70 mg/kg (men maks 5 g).

Natriumtiosulfat forventes å være effektiv mot cyanid, men det tar lenger tid før effekt. Kan benyttes hvis hydroksokobalamin ikke er tilgjengelig, eller for å få forlenget effekt etter at dette er gitt. Dosering til voksne er 12 g langsomt i.v. over 15 minutter. Til barn gis redusert dose i forhold til barnets vekt. 

Sentrale referanser

1. EFSA-rapport 2019: Evaluation of the health risks related to the presence of cyanogenic glycosides in foods other than raw apricot kernels. . https://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/5662 
2. EFSA-rapport 2016: Acute health risks related to the presence of cyanogenic glycosides in raw apricot kernels and products derived from raw apricot kernels. https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2016.4424
3. Akyildiz et al. Cyanide poisoning by ingestion of apricot seeds. Annals of Tropical Paediatrics 2010;30:39-43
4. Lasch, E., El Shawa, R. Multiple cases of cyanide poisoning by apricot kernels in children from Gaza. Pediatrics 1981;68(1):5-7
5. Suchard et al. Acute cyanide toxicity caused by apricot kernel ingestion. Ann. Emerg. Med. 1998;32:742-4 
6. Panghal, A. et al. Cassava toxicity, detoxification and its food applications: a review. Toxin Reviews 2021;40(1):1-16
7. Akintonwa, A., Tunwashe, O.L. Fatal cyanide poisoning from cassava-based meal. Human & Experimental Toxicology 1992;11:47-49
8. Poulter, N.H., Rosling, H. An outbreak of acute intoxications from consumption of insufficiently processed cassava in Tanzania. Nutrition research 1992;12:677-687
9. Vetter, J. Plant cyanogenic glycosides. Toxicon. 2000;38:11-36.
10. Ngudi, D.D. et al. Cassava cyanogens and free amino acids in raw and cooked leaves. Food and Chemical Toxicology 2003;41:1193-1197.
11. Nader, R. et al. Child cyanide poisoning after ingestion of bitter almonds. Clinical Toxicology 2010;48(6):574-5

Relevante søkeord: Cyanid, cyanogene glykosider, aprikos, aprikoskjerner, kassava, bittermandel, lin, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon