Heroin - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Heroin er et potent illegalt opioid med varierende renhet som misbrukes både ved intravenøs injeksjon, røyking og sniffing. Toksisk dose for heroin varierer mye, hovedsakelig grunnet toleranseutvikling hos kroniske brukere. Ved vurdering av heroinforgiftning er det derfor viktig å ta hensyn til grad av tilvenning.

Toksiske doser for heroin hos voksne er ikke etablert. Heroin er illegalt, og renheten av omsatt stoff varierer.

Risikofaktorer

• Barn er spesielt følsomme.
• Eldre, svekkede og personer med obstruktiv lungesykdom (kols, astma) er mer følsomme.
• Kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressive stoffet øker risikoen for CNS- og respirasjonsdepresjon.
• Toleranse etableres i løpet av 1-2 uker på samme dose, men tapes også raskt etter avsluttet behandling/misbruk.
• Misbrukere som har vært uten opioider i noen dager, taper tilvenning raskt, og har økt risiko for overdose ved bruk av sin vanlige brukerdose.

Eksponeringsveier

Heroin misbrukes i stor grad ved intravenøs injeksjon, men kan også sniffes og røykes. Ved disse eksponeringsveiene gir heroin veldig raskt symptomer. Perorale misbruk er lite utbredt, men perorale inntak av innpakket heroin skjer i forbindelse med pågripelse («body stuffing») og smugling («body packing»). Se eventuelt Bodypackere – anbefaling om håndtering i helsevesenet.

Symptomer og kliniske tegn

Heroin passerer raskt over blod-hjernebarrieren og gir raskt kraftige symptomer/tegn. Heroin gir den klassiske kliniske triaden ved opioidforgiftning med miose, koma og respirasjonsdepresjon.

Lett forgiftning

• Letargi
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI motilitet, magesmerter
• Miose er vanlig

Moderat forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Koma
• Respirasjonsdepresjon 

Alvorlig forgiftning (i tillegg til klinikk nevnt over)

• Apnè eller respirasjonsstans som kan komme plutselig
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt, hjertestans
• Non-kardiogent lungeødem. «Heroin-lunge» debuterer normalt innen 2-4 timer. Dette kan også oppstå ved brå reversering med nalokson.
• Kramper (barn spesielt utsatt)
• Hypotermi og rabdomyolyse.

Dødsfall skyldes i de fleste tilfeller respirasjonsstans.

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK

Overvåkning og behandling

• Ved inntak av heroin innpakket for salg, kontakt Giftinformasjonen
• Ved svelging av pakker med heroin for smugling, se Bodypackere – anbefaling om håndtering i helsevesenet. Kontakt Giftinformasjonen ved behov.
• Ventrikkelskylling og administrering av kull er sjelden aktuelt fordi heroin i liten grad inntas peroralt.
• Antidotbehandling: Nalokson iv. og ev. im. anbefales ved CNS- og respirasjonsdepresjon. Nalokson kan også gis diagnostisk ved koma av ukjent årsak.
  NB! det er viktig at pasienten er adekvat ventilert før nalokson gis.
• Anbefalt startdose er:
  • Voksne: 0,4 mg i.v.
  • Barn: Vanligvis 0,01 mg/kg i.v.
  • Vurder å gjenta dosen hvert 1.-3. minutt inntil normalisert ventilasjon.
  • Nalokson har en virketid på 1-4 timer. En intramuskulær injeksjon av 0,8 mg (voksne) kan gi forlenget effekt av antidoten, og kan gjentas. Nalokson kan også gis som kontinuerlig infusjon: 0,1-0,8 mg/t løst i isoton natriumklorid.
  • Nesespray: Til voksne 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg) i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gis samme dose i det andre neseboret. Nesespray er mest brukt ved såkalt kameratredning blant misbrukerne selv.
• Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Vurder inntak av andre agens (ev. utvikling av hypoksisk hjerneskade) hvis antidot ikke gir tilstrekkelig effekt. Respiratorbehandling kan da bli aktuelt.
• Utvis forsiktighet med oksygentilførsel hos kroniske opioid-misbrukere (ofte med kols), da det kan svekke deres egenrespirasjon.
• Overvåk respirasjon, bevissthetsgrad og sirkulasjon. Hjerteovervåkning anbefales ved etablert alvorlig klinikk.
• Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

• Asymptomatiske pasienter kan skrives ut om respirasjon og sirkulasjon fremdeles er upåvirket etter 6 timer.
• Om nalokson er gitt bør pasienten være symptomfri i 6 timer etter administrasjon av nalokson før overvåkningen avsluttes.

Sentrale referanser

1. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 11th Edition 2019
2. Toxbase opioids versjon, updated 6/2022 www.toxbase.org

Relevante søkeord:
Heroin, heroinoverdose, diacetylmorfin, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Dokumenthistorikk:

Utarbeidet 2009.
Revidert 2017.
Sist revidert 2024.