Høypotente opioider - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet 

Toksisk dose for høypotente opioider varierer med type stoff, renhet av stoffet og fra person til person. Høy potens og varierende renhet bidrar til stor risiko for overdosering hos brukeren.

Samtidig inntak av andre rusmidler/legemidler som gir CNS-depresjon, for eksempel alkohol, xylazin, andre opioider eller benzodiazepiner, vil øke risikoen for alvorlig forgiftning.

Tid før effekt av stoffet er avhengig av eksponeringsmåte, og mye er ukjent. Effekten kan komme svært raskt, men ved perorale inntak kan effekten være forsinket i opptil 90 minutter. 

Risikofaktorer

• Barn er spesielt følsomme.
• Eldre, svekkede personer og personer med obstruktiv lungesykdom (kols, astma) er mer følsomme.
• Kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressive stoffer øker risikoen for CNS- og respirasjonsdepresjon.
• Det er store individuelle variasjoner i følsomhet. Kronisk bruk gir økt toleranse for opioider.

Symptomer og kliniske tegn 

Høypotente opioider gir klassisk opioidklinikk med miose, CNS- og respirasjonsdepresjon. Ved store overdoser kan pasienten gå rett i bevisstløshet og respirasjonsstans.

Mild/moderat forgiftning

• Miose er vanlig
• Letargi, koma
• Respirasjonsdepresjon
• Kvalme, brekninger, nedsatt GI-motilitet, magesmerter

Alvorlig forgiftning

• Apné eller respirasjonsstans som kan komme plutselig
• Hypotensjon, bradykardi, arytmier, sirkulasjonssvikt og hjertestans
• Non-kardiogent lungeødem
• Kramper. Barn er spesielt utsatt
• Hypotermi og rabdomyolyse
• Muskelrigiditet er rapportert for andre høypotente opioider. Rigiditeten kan være behandlingskrevende for å opprettholde respirasjon.

Dødsfall skyldes nesten alltid respirasjonsstans. 

Supplerende undersøkelser 

• Pulsoksymetri ved fare for forgiftning
• Syre-basestatus (arteriell blodgass), elektrolyttstatus, CK
• EKG-overvåkning ved fare for alvorlig forgiftning
• Kontroller kroppstemperatur

De fleste fentanylderivater og nitazener vises ikke på vanlig screening for opiater. Avdeling for rettsmedisinske fag ved OUS vil kunne påvise dem ved bredt substanssøk, og kan kontaktes av behandlende lege for diskusjon om eventuell analyse av prøver. 

Overvåkning og behandling 

• Antidotbehandling: Nalokson iv. og eventuelt im. anbefales ved CNS- og respirasjonsdepresjon. Nalokson kan også gis diagnostisk ved koma av ukjent årsak.
  • NB! det er viktig at pasienten er adekvat ventilert før nalokson gis.
  • Anbefalt startdose er:
    • Voksne: 0,4 mg i.v.
    • Hvis ikke respons etter 1 min, gi 0,8 mg intravenøst.
    • Hvis det ikke er respons etter ytterligere 60 sekunder, gi 0,8 mg til.
    • Hvis ingen respons etter å ha gitt 2 mg naloxon intravenøst (punkt 1-3 i denne listen), gis ytterligere 2 mg. Større doser (totalt over 4 mg) kan bli nødvendig. Ved manglende respons på store doser nalokson, revurder diagnosen.
  • Nalokson har en virketid på 1-4 timer. En intramuskulær injeksjon kan gi forlenget effekt av antidoten, og kan gjentas. Nalokson kan også gis som kontinuerlig infusjon løst i isoton natriumklorid. Hovedregelen er at 60 % av dosen som krevdes for å reversere respirasjonsdepresjon, gis per time som infusjon.
  • Nesespray: Til voksne 1 spray (hhv. 1,26 eller 1,8 mg) i ett nesebor. Ved manglende respons etter 2-3 minutter gis samme dose i det andre neseboret. Syklusen kan gjentas. Dette er imidlertid mest aktuelt ved «kamerat-redning» blant heroinmisbrukere.
  • Ved bruk av nalokson er det viktig å ta hensyn til faren for å utløse abstinenssymptomer hos misbrukere. Vanligvis er det mulig å reversere respirasjonsdepresjon uten å utløse kraftige abstinenssymptomer ved å titrere seg fram, og ikke fullstendig reversere opioideffekten.
• Vurder inntak av andre agens (eventuelt utvikling av hypoksisk hjerneskade) hvis antidot ikke gir tilstrekkelig effekt. Respiratorbehandling kan da bli aktuelt.
• Utvis forsiktighet med oksygentilførsel hos kroniske opioid-misbrukere (ofte med kols), da det kan svekke deres egenrespirasjon.
• Muskelrigiditet: Det er uklart om nalokson vil oppheve opioid-indusert muskelrigiditet. Hvis nalokson ikke gir effekt kan det være nødvendig med muskelrelaksasjon med neuromuskulær blokker og respiratorbehandling.
• Overvåk respirasjon, bevissthetsgrad og sirkulasjon. Hjerteovervåkning anbefales ved etablert alvorlig klinikk.
• Ved sirkulasjonssvikt på tross av nalokson i.v., gi væske. Monitorer sentral hemodynamikk (PICCO) og kontraktilitet med ekkokardiografi. Ved behov for inotropi gis dobutamin 5-20 mikrogram/kg/min i.v., og noradrenalin 0,05-0,5 mikrogram/kg/min i.v. ved lav perifer motstand (afterload, SVRI).
• Ved non-kardiogent lungeødem gis respiratorbehandling med PEEP. Diuretika og digitalisglykosider anbefales ikke. 
• Symptomatisk behandling.

Observasjonstid

Etter intravenøs injeksjon av nalokson bør pasienten være symptomfri i minimum 6 timer etter siste dose før overvåkningen avsluttes

Sentrale referanser

1. Martindale, The complete drug reference. Thirty-fifth edition. Pharmaceutical Press, 2007.
2. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
3. Poisoning & drug overdose. Fifth edition. McGraw-Hill Companies, 2007.
4. Giftinformationscentralen i Sverige. Dokument: Fentanyl. www.giftinfo.se, våren 2009.
5. MICROMEDEX(R) Healthcare Series, Drugdex Drug Evaluation, Micromedex vol 134, 2007.
6. Goldfranks Toxicologic Emergencies. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2019.
7. Medical Toxicology. Third edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
8. Critical care Toxicology. Diagnosis and management of critically poisoned patient. Elsevier Mosby, 2005.
9. Goodman and Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics. Eleventh edition. McGraw-Hill Companies, 2006.
10. Tharp et al. Fatal intravenous fentanyl abuse, four cases involving extraction of fentanyl from transdermal patches. American Journal of Forensic Medicine & Pathology, vol 25(2):178-81.
11. Martin et al. Fentanyl-related deaths in Ontario, Canada: Toxicological findings and circumstances of death in 112 cases (2002-2004). Journal of analytical Toxicology, vol 30:603-10, 2006.
12. Nitazenes. (2024). I TOXBASE. National Poisons Information Service UK. (Hentet 5.1.2024 fra https://www.toxbase.org/).

Relevante søkeord: Acetoxynitazen, acetoxynitazen, bronitazen, butonitazen, clonitazen, desnitazen, etyltionitazen, etodesnitazen, desnitroetonitazen, etazen, etazon, etoetonitazen, etonitazen, etonitazepipn, N-piperidinyl Etonitazen, etonitazepyn, N-pyrrolidino etonitazen, flunitazen, isotonitazen, metylnitazen, metyltionitazen, metodesnitazen, metazen, metonitazen, 
N,N-dimethylamino etonitazen, N-desethyl isotonitazen, nitazen, nitazene, nitazener, nitazenderivater, nitazenanalog, nitazenanaloger, protonitazen, 3,4-dimetoxynitazen, 4-isopropoxydesnitazen, 4-propoxydesnitazen, 5-acetyletonitazen, 5-cyanoetonitazen, 2-fluorofentanyl, 2-furanoylfentanyl, 2-thiophenecarboxamide fentanyl, 3-methylcrotonylfentanyl, 3-methylfentanyl, 3-phenylpropanoylfentanyl, 4-chloro-isobutyrfentanyl, 4F-cyclopropylbenzylfentanyl, 4F-furanylfentanyl, 4-fluoro furanyl fentanyl, 4-fluoro-butyrfentanyl, 4-fluoro-butyrylfentanyl, 4-fluoro-cyclopropylbenzylfentanyl, 4-fluoro-isobutrylfentanyl, 4-fluoro-isobutyrfentanyl 3-methylphenethyl, 4-hydroxybutyrfentanyl, acetylfentanyl, acetylbenzylfentanyl, acrylfentanyl, acryloylfentanyl, bensoylfentanyl, benzodioxolefentanyl, benzodioxolentanyl, benzoylfentanyl, benzoyloylbenzylfentanyl, benzyl acetyl fentanyl, benzyl benzoyl fentanyl, benzylfentanyl, butyrfentanyl, butyryl fentanyl, carfentanyl, karfentanyl, crotonylfentanyl, crotonylfentanyl, cyclopentylfentanyl, cyclopentylfentanyl, cyclopropylfentanyl, cyclopropylfentanyl, cyclopropylfentanyl, desmetylfentanyl, despropionyl-2-fluorofentanyl, despropionyl-o-fluoro fentanyl, FAAX, fentanyl, fentanylderivat, fentanylbutanamidanalog, fentanylpentanamidanalog, furanyl benzyl fentanyl, furanylfentanyl, furanylbenzylfentanyl, methoxyacetyl fentanyl, methoxyacetylfentanyl, N-benzyl para-fluoro cyclopropyl norfentanyl, N-benzylfuranylfentanyl, n-propylfentanyl, ortho-fluorofentanyl, para-fluoro-cyclopropyl benzyl fentanyl, para-fluoroisobutyrylfentanyl 3-methylphenethyl, para-hydroxybutyrylfentanyl, p-fluoro furanyl fentanyl, p-hydroxybutyrylfentanyl, remifentanyl, tetrahydrofuranfentanyl, tetramethylcyclopropanefentanyl, THF-fentanyl, tiofuranylfentanyl, thiophenefentanyl, TMCP-fentanyl. trimetylfentanyl, valerylfentanyl, opioid, opioider, opiat, opiater, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk: 
Utarbeidet januar 2024
Sist oppdatert oktober 2024