Lystgass - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Akutte forgiftninger

Virkningsmekanisme ved akutte forgiftninger

Mekanismen for at lystgass gir eufori og andre ruseffekter er ikke helt klarlagt, men det er antatt at effekten er mediert av blokkering av NMDA-reseptorer samt aktivering av dopamin- og GABA-systemene i sentralnervesystemet. Dopaminaktiverering gir bl.a. følelse av eufori ved å stimulere belønningssenteret, mens GABA-aktivering bl.a. gir følelse av sedasjon. Lystgass er også vist å være en partiell agonist på my, kappa og sigma reseptorer i det endokrine opioidsystemet og har derfor også en lett smertestillende effekt.

Alvorlige forgiftninger og dødsfall skyldes som regel hypoksi, fordi lystgass som rusmiddel inhaleres i ren form uten tilsatt oksygen (i motsetning til ved medisinsk bruk). Dersom ren lystgass inhaleres gjentatte ganger i løpet av kort tid, er det fare for akutt forgiftning, fordi gassen diffunderer raskere enn oksygen mellom blod og alveoler. Oksygen fortrenges, og akutt hypoksi oppstår (diffusjonshypoksi).

Toksisk dose ved akutte forgiftninger

• Toksisk dose er lite klarlagt.
• Friske personer kan tolerere kortvarig hypoksi i godt ventilerte omgivelser. Lystgass har derfor som regel lav akutt toksisitet ved kortvarig inhalasjon.
• Personer med epilepsi, hjertesykdom, aterosklerose eller annen komorbiditet tåler hypoksi dårligere enn friske og har større risiko for alvorlige komplikasjoner.
• Risikoen for alvorlig forgiftning øker ved inhalasjon direkte fra gassbeholderen, om man holder pusten etter inhalasjon, ved gjentatte inhalasjoner på kort tid, om store doser inhaleres via en ekstra stor ballong, plastpose eller maske, eller ved inhalasjon i et lite lukket rom (for eksempel i en bil).
• Alkohol, benzodiazepiner, opioider og andre sløvende legemidler eller rusmidler forsterker lystgassens CNS-depressive virkning.

Akutte symptomer og kliniske tegn 

Symptomer som skyldes hypoksi pga. gassens oksygenfortrengende virkning dominerer. De akutte effektene er kortvarige. Rusen varer i 1–5 minutter etter inhalasjon. Lette reaksjoner som svimmelhet og generell ferdighetssvekkelse kan vedvare i ca. 30 minutter, slapphet og uro i inntil 1 time etter bruk.

Lette forgiftninger

• Hevet stemningsleie, ukontrollerbar latter, lett smertelindring, følelse av nummenhet, forvrengning av sanser, drømmelignende tilstand, kritikkløshet og svekket dømmekraft (endret bevissthet og dissosiasjon).
• Svimmelhet, hodepine, kvalme, oppkast, forvirring, prikkende sensasjoner, desorientering, hallusinasjoner og forbigående tap av koordinasjon og balanse.

Alvorlige forgiftninger

• Ved inhalasjon av større mengder lystgass er det risiko for alvorlig oksygenmangel
• Hjernen og hjertet er spesielt følsomme overfor oksygenmangel. Permanente skader kan oppstå innen få minutter.
• Hypoksi kan gi CNS-depresjon, bevisstløshet, epileptiske kramper, hypotensjon, arytmier, respirasjonsdepresjon, hjerte- og pustestans og i verste fall død. Dødsfall er rapportert ved misbruk av lystgass, men forekommer sjeldent.

Frostskader og trykkskader ved inhalasjon rett fra gasspatron/beholder

• Inhalasjon direkte fra dispenserpatroner eller lystgasskolber kan gi alvorlige frostskader i ansikt, munn, nese, lepper, stemmebånd, luftveier og på hender, fordi gassen er svært kald.
• Siden gassen er under høyt trykk, kan inhalasjon gi lungeskader ved at lungeblærer brister. Denne tilstanden krever medisinsk akuttbehandling.

Behandling ved akutte forgiftninger

Førstehjelp og kriterier for innleggelse 

• Avbryt eksponeringen og sikre tilgang på frisk luft.
• Gi oksygen ved behov.
• Ved bevissthetstap eller uttalte symptomer/tegn bør pasienten raskt til sykehus.
• Til lege ved frostskader i munn/svelg, luftveier, på hud eller i øyne.
• Barn: Til sykehus ved symptomer.
• Ungdom (> 16 år) og voksne:
  • Dersom det kun oppstår lette symptomer (som hodepine og svimmelhet) og symptomene ikke varer utover en time kan observasjon hjemme vurderes. Vedkommende bør ha tilsyn. Personer med hypoksiske symptomer/tegn bør holde seg i ro/begrense fysisk aktivitet.
  • Alle med symptomer utover forbigående lett hodepine og svimmelhet (varighet maks 1 time) må vurderes av lege.

Behandling på sykehus ved akutt forgiftning

• Gi oksygen ved behov.
• Undersøk munnhule og luftveier med tanke på frostskader.
• Overvåkning av bevissthet, sirkulasjon og respirasjon.
• Monitorer vitalia, EKG, hjerteenzymer og blodsukker.
• Hos symptomatiske pasienter: Kontroller full blodcellestatus, elektrolytter, nyreprøver, leverprøver (inkludert INR), vitamin B₁₂, folat (vit B₉) og blodgasser.
• Lystgass er et flyktig stoff med kort virketid og rask utskillelse, og er derfor vanskelig å påvise ved analyser av blod, urin, spytt eller hår. Konsentrasjonsmålinger har ingen betydning som veiledning for behandlingen.
• Symptomatisk behandling. Kramper, hypotensjon og arytmier behandles etter standard retningslinjer.
• Langvarig gjenoppliving, eventuelt assistert sirkulasjon (ECMO), er indisert ved hjertestans.

Observasjonstid

Når sykehusobservasjon er indisert bør pasienten observeres i minst 4 timer etter eksponering. Utskrivning av asymptomatiske pasienter kan vurderes etter dette med beskjed om rekontakt («åpen retur») dersom nye symptomer oppstår.

Kronisk misbruk av lystgass

Skademekanismer ved kronisk misbruk

Hyppig bruk av lystgass gir mange små episoder med oksygenmangel som til sammen kan skade blant annet nervesystemet (iskemisk neuropati).

Mangel på vitamin B₁₂: Lystgass oksiderer og inaktiverer koboltionet i vitamin B_12, som er et essensielt koenzym ved to reaksjoner i nukleinsyremetabolismen; omdannelsen av homocystein til metionin via enzymet metionin syntase og omdannelsen av metylmalonyl-CoA til succinyl-CoA. Ved kronisk misbruk av lystgass sees derfor vitamin B₁₂-mangel, med påvirkning av mange essensielle metabolismeveier. Mangelen kan gi symptomer fra alle organsystemer, men påvirkningen er størst i vev med rask celledeling, som benmarg og slimhinner.

Ved kronisk misbruk forstyrres også omdannelsen av homocystein til metionin, slik at nivået av metionin reduseres og metylmalonsyre og homocystein akkumuleres. Uten metionin destabiliseres myelin samtidig som dannelsen av myelin forstyrres. Dette gir nevrologiske komplikasjoner på grunn av demyelinisering i både det sentrale og det perifere nervesystemet. Opphopning av homocystein er også skadelig og kan føre til oksidativt stress, endotelial dysfunksjon og aterosklerose.

Toksisk dose ved kronisk misbruk

Toksiske doser oppgitt i ulike kilder er sprikende og usikre. Den nevrotoksiske terskelen ved kronisk misbruk varierer fra person til person, men de som har høyt inntak over tid synes å få mer alvorlig sykdom, noe som tyder på at nerveskadene også er doseavhengige.

Risikogrupper ved kronisk misbruk er blant annet personer med lave B12-lagre fra før, f.eks. ved vegetarisk diett, underernæring, alkoholoverforbruk og personer med gastrisk eller intestinal reseksjon. Diabetikere kan være mer utsatt for perifere nerveskader.

Gjennomsnittlig daglig dose i russammenheng er ca. 40 g, men storbrukere kan bruke så mye som 800 g pr dag. Vedvarende nevrologiske symptomer/tegn er rapportert hos 4–5 % av brukerne, oftest debuterende etter ca. 6 måneder med jevnlig bruk. Samlet totaldose over tid på rundt 65 kg vil som regel gi de mest alvorlige, sykehuskrevende nerveskadene. Regelmessig bruk av 10 lystgasspatroner daglig kan gi nevrologisk funksjonsnedsettelse.

Symptomer og kliniske tegn ved kronisk misbruk

• Symptomer og tegn er til stede selv uten at personen er ruspåvirket. Dersom behandling kommer for sent i gang kan skadene være irreversible.
• Problemer med konsentrasjon, hukommelse, læring og beslutningstaking, samt vedvarende hodepine, søvnforstyrrelser og epilepsi.
• Angst, depresjon, mani, forandringer i personlighet og impulsiv og aggressiv adferd.
• Alvorlig og langvarig organskade og motorisk og sensorisk nerveskade (nevropati).
• Nevropati: Varierende grad av ustøhet, ataksi, prikking, smerter, nummenhet, muskelsvakhet og bortfall av reflekser (a-/hyporefleksi). Sees typisk hos unge personer i 20-årene. Oftest i underekstremitetene, men kan også forekomme i overekstremitetene.
• Leukopeni, trombocytopeni, aplastisk anemi og alvorlig megaloblastisk anemi.
• Blodpropp og hjertesykdom.

Behandling ved kronisk misbruk

Utredning og overvåkning ved kronisk misbruk

• Ved mistanke om overforbruk av lystgass over tid anbefales måling av vitamin B₁₂ i blodet. Ved normale vitamin B₁₂-verdier, kontroller også metylmalonsyre (MMA) og homocystein (Hcy). Økte verdier av disse kan indikere funksjonell B₁₂ -mangel (metabolske markører på vitamin B₁₂ -mangel).
• Hos symptomatiske pasienter, kontroller full blodcellestatus, elektrolytter, nyreprøver, leverprøver (inkludert INR), folat (vit B₉) og blodgasser.
• Monitorer vitalia, EKG, hjerteenzymer og blodsukker.
• Utfør en nevrologisk undersøkelse og konferer gjerne med nevrolog.
• MR caput av hjernen viser patologi kun i sjeldne tilfeller og bør kun vurderes dersom det foreligger mistanke om hjerneaffeksjon (blant annet nevropsykiatriske symptomer, hodepine og krampeanfall). Det finnes foreløpig ingen klare retningslinjer for hvordan man skal utrede dette. Ved nevrologiske utfall bør pasienten legges inn i nevrologisk avdeling. MR av totalmedulla og nevrofysiologiske tester har mye høyere nytteverdi.

Behandling ved kronisk misbruk

• Unngå all videre bruk av lystgass.
• Høydose B₁₂-injeksjoner etterfulgt av peroral behandling er anbefalt til alle pasienter med akutte nevrologiske symptomer.
  • Dosering: Vitamin B₁₂ som intramuskulær injeksjon 1 mg x 1 i 5 dager, så peroral behandling 2 mg daglig i én måned, deretter vedlikeholdsbehandling med 1 mg daglig frem til normalisering av blodprøver (typisk etter 2-3 måneder). Vedlikeholdsbehandling i minst 3 måneder anbefales.
  • Prognosen er best ved rask behandlingsstart, men bedringen skjer sakte, og tilstanden er ikke alltid reversibel.
• Bruk av folsyretilskudd samtidig med vitamin B₁₂ bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Anbefalt dose ved folatmangel er 5 mg daglig peroralt til vitamin B₁₂- og folatnivåene er normaliserte.
• Se også avsnitt om utredning og overvåkning over.

Sentrale referanser

1. Kongsgaard UE, Jacobsen D, Høiseth G. Bruk av lystgass som rusmiddel. NAForum 2020; 33: 12–3.
2. Faktaark Lystgass. Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling og Avdeling for rettsmedisinske fag, Oslo Universitetssykehus HF. Sist oppdatert 24.05.2023. https://www.oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/tsb/lystgass-dinitrogenoksid-lattergass.
3. Hermansen MV, Kleggetveit IP, Ulvin LB et al. En mann i 20-årene med svakhet og nummenhet i beina. Tidsskr Nor Legeforen 2022 doi: 10.4045/tidsskr.22.0642
4. Toxbase. Nitrous oxide. Updated 12/2022. 
5. Poisindex. MICROMEDEX® Nitrous oxide. Last Modified: August 01, 2022.
6. Recreational use of nitrous oxide: a growing concern for Europe. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; Publications Office of the European Union L; 2022. 
7. Xiang, Y., Li, L., Ma, X. et al. Recreational Nitrous Oxide Abuse: Prevalence, Neurotoxicity, and Treatment. Neurotox Res 39, 975–985 (2021). https://doi.org/10.1007/s12640-021-00352-y. 
8. Utredning og behandling av vitamin B12-mangel hos voksne. Emil Nyquist , Helle Borgstrøm Hager, Per Ole Iversen, Øivind Torkildsen og Marte Kvittum Tangen. www.legeforeningen.no 2. utgave februar 2022.  https://www.legeforeningen.no/contentassets/032228f21383459987f94f80615ea957/retningslinjer-vitamin-b12-endelig-en-14_03_22.docx.pdf.

Lystgass, nitrogenoksid, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon. 

Historikk
Utarbeidet 2023