Syntetiske cannabinoider - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

• Den store variasjonen i aktive substanser gjør det vanskelig å definere toksiske doser. Mange av de nyere syntetiske cannabinoidene anses som mer toksiske enn de første som kom på markedet. De nyeste og de fleste som brukes i dag, er indazoler som AB-FUBINACA og ADB-PINACA. Disse har høyere bindingsaffinitet til CB1 og CB2 cannabinoidreseptorene enn forbindelsene som var mer utbredt tidligere (som JWH-stoffene). Dette gjør dem mer potente og gir alvorligere toksiske effekter. SCRA kjøpes ofte over internett enten sprayet på plantemateriale som i seg selv ikke har ruseffekt, eller som rensubstans (ofte poser med 1 g pulver).  I senere tid selges også stoffene som e-væske til bruk i elektroniske sigaretter.  
• Brukerdosen kan være svært lav, rundt 3 mg, så faren for overdosering er stor. 
• Som regel røykes stoffene, men andre eksponeringsveier er beskrevet.  
• Hudeksponering har gitt betydelig forgiftningsklinikk. 

Symptomer og kliniske tegn

Vanlig 

• CNS-effekter: Somnolens, svimmelhet, agitasjon, forvirring og hallusinasjoner. 
• Hjerte og sirkulasjon: Takykardi, hypertensjon, hjertebank og brystsmerter. 
• GI: Kvalme og oppkast. 
• Øyne: Røde øyne og mydriasis. 
• Muskulatur: Rykninger og tremor.  

Alvorlige og livstruende komplikasjoner som kan oppstå

• CNS-effekter: Koma, delirium, akutte psykoser, selvmordstanker og generaliserte kramper.
• Nyre: Akutt nyresvikt.
• Elektrolytter: Hypokalemi.
• Hjerte og sirkulasjon: Hypotensjon, myokard iskemi, ledningsforstyrrelser, arytmier, hjertestans og plutselig død. Det er et økende antall rapporter om kardiotoksisitet hos hjertefriske pasienter.   

I den akutte fasen er det vanlig med delirium og kramper, takykardi, hypertensjon og av og til hypertermi. Etter 3-6 timer dominerer CNS-depresjon. Pasienter kan også utvikle bradykardi i denne fasen.  

Virkningen inntrer raskt etter røyking, ofte innen 30 minutter. Like rask effekt er sett ved peroralt inntak. Forgiftningssymptomer varer som regel i mindre enn 8 timer, men påvirkning i over 24 timer er beskrevet. 

Supplerende undersøkelser

Analyser (serum/urin) kan brukes for å bekrefte/avkrefte inntak, men er ikke relevant for forgiftningsbehandlingen. De fleste stoffene gir ikke utslag på standard THC-tester.   

Overvåkning og behandling

Hovedprinsipper

• Ved alle eksponeringer hos barn anbefales observasjon på sykehus. 
• Voksne med mer enn lette symptomer skal observeres på legevakt eller sykehus. Personer som ser an hjemme, må ha tilsyn.  
• Kull bør kun unntaksvis vurderes ved store doser peroralt og ved inntak hos barn. Vær oppmerksom på at symptomer som nedsatt bevissthet og kramper kan komme raskt, og sikring av luftveier (intubasjon) kan da bli aktuelt. 
• Ventrikkelskylling anbefales ikke pga. raskt innsettende effekt. 
• Følg bevissthet, respirasjon, blodtrykk, puls, syre/basestatus, elektrolytter (særlig kalium) og glukose.  
• Kontinuerlig EKG-overvåkning anbefales ved uttalte symptomer.   
• Mål troponiner ved kardial klinikk.  
• Ved kramper eller andre tegn til muskelaffeksjon måles CK, myoglobin (om tilgjengelig) og laktat. 
• Følg med på at pasienten har god diurese. Ved uttalte symptomer bør s-kreatinin kontrolleres, eventuelt poliklinisk etter utskrivelsen. Informer pasienten om å ta kontakt med lege ved smerter i buken/korsryggen, rød/brun-farget urin eller redusert urinproduksjon etter utskrivelsen. 
• Dersom pasienten har vært symptomfri i 2 timer (ved røyking) eller 4 timer (ved peroralt inntak), kan overvåkningen avsluttes. 
• Ved behandlingstrengende symptomer observeres pasienten til symptomfrihet (vanligvis innen 8-12 timer). 
• Ved alvorlige forgiftninger kommer de de fleste pasientene seg fullstendig i løpet av 12-24 timer med god støttebehandling. 

Symptomatisk behandling

• Uro, angst og kramper: Benzodiazepiner (diazepam) er førstevalg.  
• Sinustakykardi er sjelden behandlingstrengende. Hos agiterte pasienter responderer vanligvis takykardi på behandling med benzodiazepiner. Dersom benzodiazepiner ikke gir tilstrekkelig effekt, kan symptomgivende takykardi behandles med metoprolol 2,5-5 mg i.v. i gjentatte doser til effekt oppnås (maks 20 mg totalt). 
• Kramper: Ved vedvarende kramper etter administrasjon av diazepam, gis i tillegg propofol eller barbiturater.
• Psykoser: Vurder antipsykotika (f.eks. haloperidol). 
• Uttalte sympatiske/adrenerge symptomer som ikke lar seg kupere ved hjelp av behandlingen anbefalt over: Det anbefales å konferere med klinisk bakvakt ved Giftinformasjonen.  
• Hypotensjon og metabolsk acidose: Som regel er væskebehandling tilstrekkelig.  
• Alvorlig hypokalemi korrigeres med kaliuminfusjon. 

Sentrale referanser

1. Alves VL, Goncalves JL, Aguiar J, Teixeira HM, Camara JS. The synthetic cannabinoids phenomenon: from structure to toxicological properties. A review. Critical Reviews in Toxicology. 2020;50(5):359-382. 
2. Brent J, Wallace K, Burkhart K, Phillips S, Donovan J, red. Critical Care Toxicology: Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Synthetic Cannabinoid Receptor Agonists, s 1609-16, Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2. ed, 2017. 
3. Faktaark Syntetiske cannabinoider, Oslo Universitetssykehus, sist oppdatert 18.11.2020 https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/tsb/verktoy-for-fagutvikling/fakta-om-rusmidler/syntetiske-cannabinoider 
4. New psychoactive substances: global markets, global threats and the COVID-19 pandemic. An update from the EU Early Warning System. EMCDDA. December 2020.  
5. Synthetic cannabinoids. Micromedex (Poisindex), [database], Greenwood Village (CO): IBM Corporation [oppdatert april 2020].  
6. Synthetic cannabinoids: Acute intoxication. George Sam Wang. UpToDate (www.uptodate.com), [database] Wolters Kluwer, Waltham, MA. [oppdatert juli 2020].  
7. Synthetic Cannabinoid Receptor Agonists. Toxbase (www.toxbase.org), [database] National Poisons Information Service Edinburgh [oppdatert oktober 2018]. 

Relevante søkeord:
JWH-018, JWH-122, 5-FUR-144, AM-2233, UR-144, AM-2201, MDMB-CHMICA, MAB-CHMINACA, AB-FUBINACA, MDMB-FUBINACA, K2, naftoylindol, naphthoylindol, ADB-PINACA, cannabinoidreseptoragonister, kannabinoidreseptoragonister, syntetisk cannabis, syntetisk kannabis, syntetisk hasj, syntetiske cannabinoider, syntetiske cannabinoidreseptor agonister, syntetisk thc, spice, intoks, intoksikasjon, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2013.
Revidert 2021.