Sopp, amatoksin (hvit fluesopp, grønn fluesopp, flatklokkehatt og enkelte parasollsopper) - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Aktuelle sopper i Norge

35 sopparter fra hele verden er beskrevet å inneholde amatoksin, alle i slektene Amanita, Galerina og Lepiota. Følgende sopparter er aktuelle i Norge:

• Hvit fluesopp (Amanita virosa)
• Grønn fluesopp (Amanita phalloides)
• Flatklokkehatt (Galerina marginata) 
• Kastanjeparasollsopp (Lepiota castanea)
• Rustbrun parasollsopp (Lepiota boudieri)
• Giftparasollsopp (Lepiota brunneoincarnata)

Hvit fluesopp er en forholdsvis vanlig sopp i skogen. Den har hvit hatt, hvite skiver og hvit stilk. Hvit fluesopp vokser i løv- og barskog nord til Troms. Den vokser fra sommer til høst.

Grønn fluesopp er sjelden i Norge. Den har grønlig hatt, hvite skiver og hvit stilk. Grønn fluesopp vokser i løvskog og parker langs kysten fra Østfold til Hordaland. Den vokser fra juli til oktober.

Flatklokkehatt er vanlig i hele landet. Den er en brun skivesopp, forholdsvis liten og kan ha varierende brunfarger avhengig av fuktigheten. Flatklokkehatt vokser enkeltvis eller flere sammen på dødt trevirke som bark og stubber. Flatklokkehatt kan blant annet forveksles med matsoppen stubbeskjellsopp (Kueheromyces mutabilis). Den vokser fra sommer til sen høst.

Kastanjeparasollsopp er en liten sopp som forekommer i hele Norge. Den har 2-4 cm bred hatt med små brune skjell, hvite til rødbrune skiver og rødbrun stilk. Den vokser i løv- og barskog om høsten.

Rustbrun parasollsopp er en liten sopp som forekommer i hele Norge. Den har 3-5 cm bred gulaktig hatt med små skjell, hvite skiver og hvitgul stilk. Den vokser om høsten i fuktig løvskog.

Giftparasollsopp er svært sjelden i Norge, og kun funnet en gang i Østfold. Det er en liten sopp med brunlig skjellet hatt, diameter 2-5 cm. Den har hvite skiver. Stilken er hvit øverst og skjellet nederst. Soppen rødner ved håndtering.

Toksisitet

Selv en liten mengde av disse soppene kan gi alvorlig forgiftning. Kontakt Giftinformasjonen for vurdering av mengde inntatt sopp.
Amatoksinmengden i soppen varierer mellom artene og innen arten. Voksested, soppens alder og del av soppen har betydning for toksinmengden.

Symptomer og kliniske tegn

Forgiftningen har som regel tre faser:

• Etter en karakteristisk latensperiode på 6-24 timer (gjennomsnitt 12 timer) oppstår kraftig, vanndig (koleraliknende) diaré, magesmerter og oppkast. Avføringen kan være blodtilblandet. Kort latensperiode indikerer mer alvorlig forgiftning. Diaréen er karakteristisk og vil alltid være tilstede ved amatoksinforgiftning.
• Forbigående noe bedring 12-36 timer etter inntak.
• 2-6 dager etter inntak gradvis forverring med lever- og eventuelt nyreskade. Hypoglykemi er vanlig. Tegn på hepatotoksisitet (økt bilirubin, ASAT, ALAT, INR, ammonium) kommer oftest 2-3 dager etter inntak. I denne fasen kan elektrolyttforstyrrelser, økt pancreasamylase, økt blødningstendens, metabolsk acidose og encefalopati oppstå. Ved store inntak vil tegn på nyresvikt komme etter 3-5 dager og indikerer oftest en dårlig prognose.

Supplerende undersøkelser

• Identifikasjon av soppen er viktig. Kontakt Giftinformasjonen ved behov. Ta vare på soppen, rester av måltid og mageinnhold (for ev. mikroskopering). Innhent eventuelt ny sopp på samme voksested.
• Hvis en pasient utvikler symptomer og/eller har en anamnese som gir mistanke om amatoksinforgiftning, bør alle som har spist samme soppmåltid få behandling for å hindre absorpsjon av toksinene. I første rekke bør kullbehandling vurderes.
• Amatoksiner kan påvises i urin få timer etter inntak. Det er ingen korrelasjon mellom amatoksinnivået i urin og alvorlighetsgrad av forgiftning. Analysen gir kun sikkert resultat de første 36 timene etter inntak. Kontakt Giftinformasjonen ved behov for analyse.
• Ultralydundersøkelse av leveren og EEG vurderes ved behov.

Overvåkning og behandling

• Ventrikkelskylling kan vurderes inntil 6 timer etter inntak da sopp regnes som tungt fordøyelig materiale. Ved behov for ventrikkeltømming vurder brekkmiddel, fordi soppmateriale kan være vanskelig å aspirere ved ventrikkelskylling (spesielt hos barn). NB! Produktet Brekkmiddel er ikke lenger tilgjengelig, og per august 2024 er det ikke funnet et erstatningsprodukt. 
• Gjentatt kulldosering er viktig. Gi først rikelig med kull som en enkeltdose (25-100 g til voksne og 10-50 g til barn over 1 år). Gi deretter gjentatte doser kull, for eksempel 20-60 g hver 4. time inntil 6 ganger for voksne. NB! Forutsetter fungerende tarmmotorikk. For gjentatt dosering til barn kontakt Giftinformasjonen.  
• Kull kan også gis til pasienter som kommer inn sent i forløpet (inntil 3 døgn etter inntak): Gi kull og vurder gjentatt kulldosering. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.
• Tilstreb moderat forøket diurese (150- 200 ml/time) de første 24-48 timene etter inntak for om mulig å øke den renale utskillelsen av toksinet.
• Antiemetika ved behov.
• Silibinin infusjon (Legalon^®). Voksne og barn: 5 mg/kg i.v. bolus infusjon over 1 time, fulgt av kontinuerlig infusjon på 5 mg/kg gitt over 6 timer (4 ganger i døgnet, døgndose 20 mg/kg). Behandlingen kan startes inntil tre døgn etter inntak. Fortsett med kontinuerlige 6-timers-infusjoner i inntil seks dager (døgndose 20 mg/kg) i alvorlige tilfeller (til normaliserte transaminaseverdier). Denne doseringen er noe ulik angivelsen i pakningsvedlegget, men mengden vil være lik. Det er lite informasjon om bruk av silibinin til barn, men det anbefales på samme indikasjon og samme dose/kg kroppsvekt som til voksne.
  • Tørrstoffet (350 mg silibinin) oppløses i 35 ml glukose 50 mg/ml eller natriumklorid 9 mg/ml til en stamoppløsning på 10 mg/ml. Beregnet mengde stamoppløsning fortynnes videre (5 × stamoppløsningsvolumet) for å oppnå en konsentrasjon på ca. 2 mg/ml. Holdbarhet av bruksferdig løsning er 6 timer i romtemperatur og 24 timer i kjøleskap.
• N-acetylcystein (Mucomyst^®) er anbefalt for sin leverbeskyttende effekt. Behandlingen gis inntil 3 døgn etter inntak eller til normaliserte leververdier i alvorlige tilfeller. Anbefalt dosering er som ved paracetamolforgiftning (200 mg/kg i 500 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% infusjon i løpet av 4 timer, fulgt av 100 mg/kg i 1000 ml glukose 5% eller NaCl 0,9% infusjon i løpet av de neste 16 timene). Ved forlenget behandling gi 150 mg/kg i 1000 ml glukose infusjon over 24 timer.
• Kontinuerlig infusjon av konsentrert glukose er anbefalt ved hypoglykemi.
• Symptomatisk behandling rettet mot lever- og nyresvikt. Væske- og elektrolyttbalansen korrigeres. Ved forhøyet INR vurder å tilføre koagulasjonsfaktorer (konsentrat eller virusinaktivert plasma). Denne behandlingen må avveies mot behovet for å monitorere grad av leversvikt via INR-verdiene.
• Hver 6.time: Klinisk undersøkelse. Koagulasjonsstatus, glukose, blodgasser, laktat, kreatinin, bilirubin, ASAT og ALAT sjekkes.
• MARS dialyse kan være aktuelt tidlig i akuttbehandlingen - men helst som en bro mot levertransplantasjon. Ved tegn til leversvikt (stigende INR) kontaktes Rikshospitalet med tanke på mulig levertransplantasjon. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.
• Ved normale leverprøver 3 dager etter inntak kan behandlingen avsluttes.

Hemodialyse, hemoperfusjon, plasmaferese og hemofiltrasjon har ikke gitt effekt og er ikke anbefalt. I sjeldne tilfeller (preeksisterende nyresykdom og/eller svær eksponering) kan hemoperfusjon/hemodialyse vurderes i akuttfasen. Effekt er ikke dokumentert og tiltaket baseres på at det da er en livstruende tilstand og at et delvis vannløselig toksin befinner seg i blodbanen de første timene etter inntak. Kontakt gjerne Giftinformasjonen for diskusjon.

Ved behov for ytterligere informasjon om behandling, kontakt Giftinformasjonen.

Sentrale referanser

1. Karlson-Stiber et al. Cytotoxic fungi - an overview. Toxicon 2003; 42; 339-49.
2. Goldfrank LR. Mushrooms. I: Flomenbaum et al, eds. Goldfrank's Toxicologic emergencies. 8 ed. USA: McGraw-Hill; 2006; 1564-76.
3. Bonnet et al. The toxicology of Amanita phalloides. Homeopathy 2002; 91; 249-54.
4. Enjalbert F, Rapior S et al. Treatment of Amatoxin Poisoning: 20-year retrospective analysis. Clin Tox, 2002; 40; 715-57.
5. Klein et al. Amanita poisoning: Treatment and the role of liver transplantation. Am J Med 1989; 86; 187-93.
6. Montanini S, Sinardi D et al. Use of Acetylcysteine as the life-saving antidote in amanita phalloides (death cap) poisoning. Arzneim-Forsch/Drug Res, 1999; 49; 1044-47.
7. Rubik et al. Successful treatment of a child with fulminant liver failure and coma caused by amanita phalloides intoxication with albumin dialysis without liver transplantation. Ped Transpl 2004; 8; 295-300.
8. Diaz et al. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care Med 2005; 33; 427-36.
9. Butera et al. Diagnostic accuracy of urinary amanitin in suspected mushroom poisoning: A pilot study. Clin Tox 2004; 42; 901-12.
10. Trabulus S et al. Clinical features and outcome of patients with amatoxin-containing mushroom poisoning. Clin Toxicol 2011; 49: 303-10.
11. Pillukat MH et al. Early initiation of MARS dialysis in Amanita phalloides-induced acute liver injury prevents liver transplantation. Ann Hepatol 2016; 15: 775-87.
12. Wittebole X et al. Use of the molecular adsorbent recirculating system (MARS) for the management of acute poisoning with or without liver failure. Clin Toxicol 2011; 49: 782-93.
13. Mengs U et al. Legalon SIL: The antidote of choice in patients with acute hepatotoxicity from amatoxin poisoning. Curr Pharmaceut Biothechnol 2012; 13: 1967-70.

Relevante søkeord:
Hvit fluesopp, grønn fluesopp, kastanjeparasollsopp, rustbrun parasollsopp, flatklokkehatt, amatoksin, Amanita virosa, Amanita phalloides, Lepiota castanea, Lepiota boudieri, Lepiota brunneoincarnata, Galerina marginata, leverskade, sopp, soppforgiftning, mykologi, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.

Historikk
Utarbeidet 2011
Sist revidert 2020