Huggorm - behandlingsanbefaling ved forgiftning

Toksisitet

Huggormgift består av en kompleks blanding av enzymer og polypeptider med både lokale og systemiske virkninger. I tillegg vil giften øke frisetting av endogene substanser som histamin, bradykinin, prostaglandin og serotonin. Dette kan medvirke til de systemiske effektene etter bitt.

Giften blir oftest injisert intrakutant eller subkutant og sprer seg først lokalt og deretter oftest via lymfesystemet videre til sirkulasjonen. Høyest plasmakonsentrasjon ses ½-4 timer etter bittet. Deretter synker plasmakonsentrasjonen med en halveringstid på ca. 8 timer.

Faktorer som pasientens alder, kroppsvekt og helsetilstand, samt innsprøytet giftmengde og bittstedets lokalisasjon avgjør hvor alvorlig forgiftningen blir. De færreste trenger intensivbehandling. Dødsfall inntreffer meget sjelden.

Ved huggormbitt der ingen eller minimalt med gift injiseres, ses kun milde reaksjoner. Slike tørre eller nesten tørre bitt er svært vanlige.

Risikogrupper

• Barn (< 10-12 år): Barn antas mer følsomme for giften. De mottar også større giftmengde per kg kroppsvekt.
• Eldre (over ca. 70 år).
• Gravide. Huggormgiften passerer placenta. Fosterdød er beskrevet.
• Personer med nedsatt allmenntilstand eller komorbiditet (forslagsvis Frailty scale > 3).
• Brukere av ACE-hemmere (gjelder ikke angiotensin reseptorblokkere). ACE-hemmere øker risiko for hypotensjon ved at de hemmer nedbrytningen av bradykinin.

Symptomer og kliniske tegn

Huggormbitt sees vanligvis som to punktformede prikker med avstand på 3-9 mm.

Lokalreaksjoner kan alene gi alvorlig forgiftning. Symptomene inntrer oftest innen 2 timer og kan utvikles videre over flere døgn. Reaksjonene kan bli svært utbredte og gi alvorlige komplikasjoner. Mange av komplikasjonene sees sent i forløpet (hemolyse, trombocytopeni og eventuelt DIK). Systemeffekt tidlig i forløpet øker sannsynligheten for alvorlige lokalreaksjoner.

Systemiske reaksjoner vil oftest inntre innen 1-2 timer og kan være/bli alvorlige (sirkulasjonssvikt). Reaksjonene kan fluktuere og langvarig behandling er ofte nødvendig.

Ved fravær av symptomer/tegn (lokale og systemiske) to timer etter bittet, antas bittet å være «tørt», se Toksisitet.

Se også omtale av mulige senvirkninger nedenfor.

Lokalreaksjoner

• Smerter, hevelse og blårød misfarging er vanlig. Hevelsen kan bre seg og omfatte hele ekstremiteten/kroppen. Typisk er en bløtaktig, overfladisk hevelse, i motsetning til den faste hevelsen man ser ved kompartmentsyndrom.
• Blemmedannelse.
• Affeksjon av lymfekar og -kjertler.
• Tromboflebitt forekommer.

Lokalreaksjoner kan ved stor utbredelse, og avhengig av lokasjon gi alvorlige og eventuelt livstruende komplikasjoner (bitt i hode/hals).

Systemiske reaksjoner

GI-symptomer er vanlig. Hypotensjon og sjokk forekommer i alvorlige tilfeller. Tidlig og uttalt leukocytose korrelerer sterkt med alvorlige forløp.

• Gastrointestinalt: Vanlig. Magesmerter, brekninger og diaré.
• Sirkulasjon: Blodtrykksfall, takykardi, sjokkutvikling og EKG-forandringer.
• Respirasjon: Bronkospasmer. Slimhinnehevelse, kan involvere ansikt og alle luftveisavsnitt. Lungeødem kan utvikles så sent som 3-6 døgn etter bittet (oftest hos små barn), vanligvis etter omfattende lokalreaksjoner (ødemer, blå/rød misfarging av hud).
• CNS: Irritabilitet, svimmelhet, omtåkethet og bevisstløshet. Kramper. Endret EEG har vært rapportert hos små barn det første døgnet.
• Hematologi: Leukocytose, trombocytopeni, hemolyse (eventuelt med anemi) og koagulasjonsforstyrrelser (DIK ses sjelden).
• Nyre/urinveier: Proteinuri og hematuri er vanlig i alvorlige tilfeller. Akutt nyresvikt er oftest forbigående og sjelden.
• Lever: Lett forhøyet ASAT/ALAT er sett noen dager etter bittet.
• Annet: Feber, svette og dehydrering. Hyperglykemi, hyponatremi, hypoalbuminuri. Metabolsk acidose. Dyp venetrombose (mistenkes ofte pga. ødemer og misfarget hud, men blir sjelden bekreftet ved nærmere undersøkelser). Angioødem. Pleuraeksudat og ascites. Rhabdomyolyse. Kompartmentsyndrom (sjelden). Dødsfall ses meget sjelden.

Senvirkninger

Hevelser, lymfødem, hudblødninger (suggilasjoner/hemoragisk ødem) og smerter kan vare i lang tid (uker/måneder), spesielt hos voksne (gjelder særlig bitt i underekstremiteter). Parestesier og langvarig hematuri forekommer.

Overvåkning og behandling

Hovedregler for observasjon i sykehus

• Alle i risikogrupper (se tidligere i dokumentet).
• Alle med mer enn lette lokale manifestasjoner.
• Alle med systemiske manifestasjoner.
• Alle med forverring i forløpet.
• Alle med bitt i hode/halsregion hvor luftveiene kan affiseres.

Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon ved behov. 

Observasjonstid

• Pasienter (unntatt risikogrupper eller ved bitt i hode/halsregionen) som kun har lette/ingen lokale symptomer/tegn uten tegn til progresjon, kan observeres hjemme. Dette gjelder uavhengig av tidspunkt.
• Pasienter i risikogrupper (som ikke er bitt i hode/halsregionen):
  • som > 4 timer etter bittet ikke har symptomer (lokale eller systemiske) kan ofte observeres videre hjemme. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen.
  • som > 12 timer etter bittet kun har lette, lokale symptomer/tegn uten tegn til progresjon, kan ofte observeres videre hjemme. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen.
• Alle pasienter med uttalte eller tiltagende lokalreaksjoner eller med systemiske reaksjoner, observeres/behandles i minst 24 timer.
• Pasienter med bitt i hode/halsregionen med mulig affeksjon av luftveier vurderes individuelt. Kontakt eventuelt Giftinformasjonen.

Førstehjelp/behandling

• Hold bittstedet høyt og i ro. Bittstedet skal være helt i fred.
• Immobiliser pasienten så godt som mulig under transport.
• Pasienten skal holdes fastende inntil alvorlighetsgrad er avklart.
• Marker lokalreaksjonens utbredelse og tidspunkt med markørpenn. Utviklingen følges nøye, og eventuelle forandringer noteres minst hver andre time initialt. Fotografering kan eventuelt benyttes for å følge progresjonen.
• Tetanusprofylakse etter gjeldende retningslinjer.
• Symptomatisk/spesifikk behandling som angitt under, etter behov.
• Vurder indikasjon for antiveninbehandling (se indikasjoner nedenfor).

Supplerende undersøkelser

Hyppighet av prøver avhenger av klinikken og gjentas etter eventuell avsluttet antiveninbehandling.

Aktuelle undersøkelser:

• Hematologisk status
• Elektrolytter og glukose
• Syre-basebalanse
• Nyrefunksjon (inkludert urin), CK og eventuelt myoglobin
• Leverfunksjon
• EKG

Symptomatisk behandling

Symptomatisk behandling er særlig viktig ved blodtrykksfall og sjokkutvikling, og må prioriteres før antiveninbehandling.

• Vurder adrenalin (0,3-0,5 mg i.m. eller i.v.; barn 0,01 mg/kg (maks 0,5 mg)) og glukokortikoider (hydrokortison 100-250 mg i.v.; barn 25 - 200mg) ved blodtrykksfall og sjokkutvikling. Dosene må ofte gjentas i alvorlige tilfeller.
• Ved respirasjonspåvirkning vurderes beta₂-agonister, glukokortikoider, antihistaminer og ev adrenalin.
• Væskebehandling er viktig (krystalloider, eventuelt kolloider) for å motvirke hypotensjon og nyreskade.
• Smertelindring etter vanlige retningslinjer.
• Vurder tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin til voksne pasienter ved immobilisering.
• Ved mistanke om kompartmentsyndrom, kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.
• Gi antibiotika ved tegn på infeksjon (sjeldent etter huggormbitt).

Antiveninbehandling 

Ovine Fab-fragmenter (ViperaTAb) og equine Fab₂-fragmenter (Viperfav) er begge aktuelle som antiveninbehandling. Det er varslet mangel på Viperfav i 2023.

Indikasjoner for antiveninbehandling

Indikasjonene er ikke absolutte.
Vurder lavere terskel for antiveninbehandling hos risikopasienter eller ved komorbiditet.

• Rask progresjon av lokale symptomer/tegn eller situasjoner der hevelsen er i utvikling og kan gi alvorlige komplikasjoner (f.eks. ødem som ved bitt i hånden ser ut til å nå albue innen få timer).
• Uttalt lokalreaksjon de første 1(-2) døgn.
• Tydelig systemisk påvirkning som ikke lar seg korrigere med symptomatisk behandling eller som er tilbakevendende. Eksempler kan være uttalt leukocytose, koagulasjonsforstyrrelser, metabolsk acidose og blodtrykksfall.
• Alvorlig komorbiditet og eventuell forverring.

Tidsaspekt

• Antivenin virker godt innen det første døgnet, best tidlig i denne fasen, og vil ha mindre effekt etter hvert som giftstoffene skilles ut fra kroppen eller distribueres til vev. Etter 48 timer er giften vanskelige å påvise i blod, og eventuell binding til antivenin vil trolig være minimal.
• Administrasjon av antivenin senere i forløpet kan muligens ha effekt i helt spesielle tilfeller, for eksempel der  lokale symptomer/tegn (som ødemer) er svært omfattende – kontakt Giftinformasjonen for råd og veiledning.
• Eventuell gjentatt administrasjon har også størst nytte tidlig i forløpet.

Dosering av ovine Fab-fragmenter (ViperaTAb)

Ovine Fab-fragmenter har kortere halveringstid enn huggormgiften, og det kan derfor være behov for å gjenta behandlingen. Det er angitt at opptil 1/3 av behandlede pasienter kan ha klinisk nytte av dette.

• Voksne og barn: Fortynn 2 ampuller (200 mg) i 100 ml natriumklorid 9 mg/ml.
• Gi som i.v. infusjon over 30 minutter.
• Ved manglende effekt, tilbakevendende symptomer/tegn eller hvis lokale reaksjoner fortsetter å bre seg gjentas dosen.

Dosering av equine Fab-fragmenter (Viperfav)

• Fortynn 1 hetteglass (4 ml) i natriumklorid 9 mg/ml (100-200 ml).
• Varm ev. hetteglasset opp til 37°C dersom innholdet er uklart (turbid). Hvis innholdet fortsatt ikke blir klart, kast hetteglasset.
• Start med langsom infusjon de første 10 minuttene (f.eks. 15-20 dråper pr. minutt). Dersom ingen tegn til allergisk reaksjon, øk infusjonshastigheten etter 10 minutter.
• Gi resten av infusjonen over cirka 1 time.
• Vurder ny dose dersom lokale reaksjoner tiltar (f.eks. 5 timer etter første behandling).
• Start alltid med langsom infusjon. Pasienten kan reagere ulikt på hver dose.
• I etterkant må eventuell serumsyke fanges opp (se Forsiktighetsregler, Equine Fab₂-fragmenter nedenfor).

Forsiktighetsregler ved antiveninbehandling

• Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for antiveninbehandling (gjelder begge typer).
• Ovine Fab-fragmenter (ViperaTAb) vil være førstevalg (hvis tilgjengelig) ved kjent alvorlig hesteallergi, og foretrekkes til barn under 6 år.
• Anafylaksiberedskap skal alltid være tilgjengelig under og i etterkant av antiveninbehandling.
• Antivenin gis intravenøst hvis mulig. Intramuskulær administrering skal kun benyttes dersom intravenøs tilgang ikke kan etableres. Kontakt Giftinformasjonen for diskusjon.

Equine Fab₂-fragmenter (Viperfav) vil på grunn av små rester av dyreprotein kunne gi anafylaktisk reaksjon, men hyppigheten er svært lav ved bruk av Viperfav®. Preparatet kan gi immunmediert serumsyke 4-12 dager etter behandlingen, hyppighet er ca. 1%. Pasientene skal følges opp etter behandling. Telefonoppfølging er oftest tilstrekkelig. Serumsyke er vanligvis godartet og behandles med antihistamin/glukokortikoider i samråd med infeksjonsmedisiner.

Ovine Fab-fragmenter (ViperaTAb) har på grunn av kløyving til enkeltstående Fab-fragmenter ikke gitt anafylaktisk reaksjon eller immunmediert serumsyke. Allergiske reaksjoner kan imidlertid ikke utelukkes selv om det ikke er rapportert.

Sentrale referanser

1. Person H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett - klinik och behandling. Läkartidningen 1995; 92: 2906-10.
2. Svensson P, Rosenberg J, Østergren J, Karlson-Stiber C. Potensieras ormgift av ACE-hammare? Läkartidningen 1993; 90: 2653-4.
3. Audebert F, Sorkine M, Robbe-Vincent A, Bon C. Viperbites in France: clinical and biological evaluation; kinetics of envenomations. Hum Exp Toxicol 1994; 13: 683-8.
4. Foucard T, Eriksson N E. Sommarens förtretligheter -aktuellt om stick och bett. Läkartidningen 1999; 96: 3044-6.
5. Karlson-Stiber C, Person H, Heath A, Smith D, Al-abdulla I.H, Sjøstrøm L. First clinical experiences with specific sheep Fab-fragment in snake bite. Report of a multicentre study of Vipera berus envenoming. Journal of Internal Medicine 1997; 241: 53-8.
6. Persson H, Zetterström O. Serumterapi ved huggormsbett. Läkartidningen 1984; 81: 2752.
7. Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming - report of 30 cases. Journal of Internal Medicine 1994; 235: 57-61.
8. Aakvik R, Refstad S, Ringstad LG, Jacobsen D. Hoggormbitt - forekomst og behandling. Tidsskrift Nor Lægeforen 2004; 124: 1779-81.
9. Karlson-Stiber C, Salomonson H, Persson H. A nationwide study of Vipera Berus bites during one year – Epidemiology and morbidity of 231 cases. Clin Tox 2006; 44: 25-30.
10. Warrel DA. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. Clinical review. BMJ 2005; 331: 1244-47.
11. Warrel DA. Snakebite. Seminar. Lancet 2010; 375: 77-88.
12. WHO. Guidelines for the production, control and regulation of snake antivenom immunoglobulins. 2010, mai.WHO. Guidelines for the management of snake-bites.
13. Personne M. et al. Uppdaterade riktlinjer för behandling av huggormsbett. Läkartidningen. 2017. 114: EMVP
14. Lamb T. et al. Antivenom for European Vipera species envenoming. Clin Tox. 2017. 55:6, 557-568.
15. Jollivet V. et al. European viper envenomation recorded by French poison control centers: A clinical assesment and management study. Toxicon. 2015: 108: 92-103.
16. Claudet I. et al. Hyperglycemia is a risk factor for high-grade envenomations after European viper bites (Vipera spp.) in children. Clin Tox. 2016: 54: 1: 34-39.
17. Seifert et al. Snake envenomation. N Engl J Med 2022; 386: 68-78.

Relevante søkeord: Vipera berus, hoggorm, hoggormbitt, huggorm, huggormbitt, orm, slange, giftig slange, slangebitt, ormebitt, intoksikasjon, intoks, intox, intoxikasjon.

Historikk:
Utarbeidet 2011.
Revidert 2017.
Vurdert 2021.
Sist vurdert 2022.
Status for antidottilgang oppdatert 2023.