Dødsfall på skjermet avdeling – hva kan forbedres? (ROP)
Obduksjonsrapporten konkluderte med at den unge kvinnen døde som følge av bivirkninger av flere ulike legemidler. Et utfall som muligens kunne vært unngått ved bedre medisinsk oppfølging. Ukom sin analyse utvider imidlertid perspektivet og peker på øvrige forhold som kan ha vært medvirkende årsaker til dødsfallet. Videre kommer kommisjonen med anbefalinger om tiltak som kan bidra til at lignende hendelser kan forebygges og unngås i fremtiden.
Læringspunkter
Granskingen levner liten tvil om at det foreligger forbedringspotensial, og trekker spesielt frem to temaer:
- Fysiske forhold på skjermingsenheter og gjennomføring av miljøterapeutiske skjermingstiltak
- Somatisk observasjonskompetanse i psykisk helsevern
Ifølge granskingsrapporten var de fysiske forholdene ved skjermingsenheten svært dårlige og lite egnet for den unge kvinnen, og andre pasienter med lignende lidelser.
Lokalene blir omtalt som fengselslignende. Akustikken var dårlig. Det var ikke noe egnet oppholdsrom. Rommene var skitne og bar preg av ikke å ha bli rengjort på en god stund, og det var nærmest umulig å se ut gjennom vinduene på grunn av væsker som var kastet ut fra etasjen over.
Problemer med støy førte ofte til at pasienter ved enheten ble holdt på rommene sine for ikke å forstyrre andre pasienter. Dette gjaldt også den unge kvinnen som ved flere anledninger skal ha blitt nektet å gå ut av rommet sitt fordi uroen hennes påvirket de andre pasientene. I løpet av de 12 dagene den unge kvinnen var innlagt før hun døde skal hun ha vært utendørs ved to anledninger. Utover det skal hun for det meste av tiden ha oppholdt seg på rommet sitt, et umøblert rom med en madrass på gulvet. Sengen, som var av stål, skal ha blitt fjernet grunnet problemer med støy.
Faglig rådgiver ved NKROP, Bjørn Stensrud, mener rapporten beskriver en oppfølging som i for liten grad ivaretok pasientens situasjon. – Ved psykose er et av symptomene utfordringer med å forstå og forholde seg til en felles virkelighet. I tillegg til medisinering vil god behandling være å tilrettelegge pasientens omgivelser med målsetting om at pasienten skal oppleve økt mestring. De fysiske omgivelsene i skjermingsenheten, og den mangel på kontinuitet i kontakt med helsepersonell som rapporten beskriver, kan sammen med pasienten sårbarhet ha utfordret en slik målsetting.
Les mer: Dødsfall på skjermet avdeling – hva kan forbedres? (ROP)
Artikkelen har tidligere vært publisert i nyhetsbloggen PsykNytt.
Les mer om akuttpsykiatri og schizofreni og psykose, eller gå til siste nummer av PsykNytt.