Måling og analyse av HbA1c

Blodprøve til analyse av HbA1c til diagnostikk av diabetes kan tas når som helst på døgnet og krever ingen spesielle forberedelser av pasienten. Resultatet er normalt et uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon de siste 2-3 månedene. HbA1c er ratio mellom glykert Hb og totalt Hb, og resultatet gis i mmol glykert HbA1c per mol totalt Hb.

Analyseresultatet vil kunne påvirkes ved endret omsetning av de røde blodlegemene. Ved graviditet, anemi, nylig startet behandling for anemi, kronisk alvorlig nyresykdom (som ved estimert glomerulær filtrasjonsrate <30 mL/min), hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner vil ikke HbA1c-resultatet med sikkerhet kunne tolkes som uttrykk for gjennomsnittlig plasma-glukosekonsentrasjon (Vikøren et al., 2014).

HbA1c øker langsommere enn glukose og bør ikke brukes diagnostisk hvis det er mistanke om rask utvikling av diabetes. Typiske symptomer og funn som ved diabetes og tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L er diagnostisk for diabetes.

For å sikre korrekt diagnostikk og behandling av diabetes stilles det imidlertid krav til analysekvalitet til laboratorier i og utenfor sykehus som utfører HbA1c-analysen.

Les mer om anbefalt analysekvalitet for HbA1c på Noklus sin hjemmeside.

Måling og analyse av glukose fastende eller i forbindelse med glukosebelastning

HbA1c kan ikke brukes som diagnostikum hos alle pasienter. Når HbA1c ikke kan brukes, baserer diagnostikken seg på resultater fra måling av plasma- eller serum-konsentrasjon av fastende glukose eller ved glukosebelastningstest. Ved måling av glukose er den preanalytiske fasen helt sentral fordi glykolysen fortsetter ved henstand etter prøvetaking, noe som fører til at glukosekonsentrasjonen synker. For å sikre korrekt diagnose må nedbryting av glukose etter prøvetaking forhindres i størst mulig grad. Riktig valg av prøvetakingsrør og riktig prøvehåndtering er derfor viktig. NOKLUS anbefaler bruk av egnete prøvetakingsrør og standardisert gjennomføring av glukosebelastning.

Korrekt diagnostikk av diabetes forutsetter også bruk av analyseinstrumenter med god analysekvalitet. Tidligere ble bruk av pasientnære analyseinstrumenter (PNA) frarådet ved diagnostikk pga. for dårlig kvalitet. I de siste årene er PNA-instrumenter blitt videreutviklet og forbedret slik at noen instrumenter kan egne seg til diagnostisk bruk. NOKLUS overvåker kontinuerlig kvaliteten av analyseinstrumenter både ved større laboratorier og ved pasientnære instrumenter og gir anbefaling til analysekvalitet for at noen instrumenter kan brukes til diagnostiske formål.

Les mer om prøvetaking og analyse av fastende glukose eller glukose i forbindelse med glukosebelastning ved diagnostikk av diabetes på Noklus sin hjemmeside.

Bruk av de tre diagnostiske metodene/prosedyrene

De tre diagnostiske kriteriene kan slå forskjellig ut hos samme pasient. Hvis det måles både HbA1c, fastende glukose og glukose etter belastningstest, er det kun det analyseresultatet som er over diagnostisk grense for diabetes som skal kontrolleres med en ny test i løpet av et par uker.

Diagnosen svangerskapsdiabetes kan kun stilles ved glukosebelastning (ikke Hba1c) (se egne retningslinjer).

Måling av ikke-fastende blodglukose

Måling av blodglukose er en del av utredningen av alle med klassiske symptomer på hyperglykemi, slik som tørste, økt vannlating, vekttap, kløe nedentil, økt infeksjonstendens o.a. Også ved uklare tilstander med diffuse symptomer som slapphet og redusert allmenntilstand bør man måle glukose. Tilfeldig glukose i plasma ≥ 11,1 mmol/L og symptomer og funn som ved diabetes som beskrevet ovenfor er diagnostisk for diabetes.

Ulike diabetestyper og supplerende blodprøver 

Diabetes deles inn i to hovedformer.

Diabetes type 1 karakteriseres av autoimmun destruksjon av de insulinproduserende betacellene i pankreas som igjen fører til insulinmangel.

Ved diabetes type 2 er det en progredierende nedsatt evne til å utskille insulin som vanligvis skyldes insulinresistens. Ca 75-85 % har diabetes type 2.

I tillegg kommer svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje) og diabetes som skyldes spesifikke andre årsaker som monogen diabetes (neonatal diabetes og “maturity-onset diabetes of the young (MODY)), sykdommer i eksokrine pankreas (for eksempel cystisk fibrose og pankreatitt) og diabetes forårsaket av medikamenter eller kjemikalier (for eksempel ved bruk av glukokortikoider) (Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018).

Diabetes type 1 og type 2 er ikke helt homogene ikke-overlappende grupper, men kan sees på som ytterpunkter av et spektrum med en gråsone mellom hvor vi finner «latent autoimmune diabetes of the adult» (LADA) som ved diagnosetidspunktet er positiv for autoimmune markører for betacelledestruksjon, men har høyere insulinproduksjon enn diabetes type 1. LADA vil som regel progrediere til å ligne diabetes type 1.

Det er foreslått en subgruppering av diabetes type 2 som kan bidra til en raskere og bedre tilpasning av behandlingen. Ved å måle fastende glukose, C-peptid, auto-antistoffer mot glutaminsyre dekarboksylase (anti-GAD) samt bruke BMI og alder ved diagnosetidspunkt var det mulig å identifisere fem subgrupper med ulike pasientkarakteristika og risiko for senkomplikasjoner. En gruppe med den mest uttalte insulinresistensen hadde signifikant høyere risiko for diabetisk nyresykdom enn to av de andre gruppene. Gruppen med mest uttalt insulinmangel hadde høyest risiko for å få retinopati. Formelen for å identifisere subgrupper av diabetes type 2 er ennå ikke allment tilgjengelig og resultatene er ikke validerte i studier utenom Sverige og Finland (Ahlqvist E et al, 2018).

Når diagnosen diabetes er stilt, basert på HbA1c eller glukosemålinger, vil en blodprøve med analyse av auto-antistoffer mot insulinproduserende betaceller i pankreas (vanligvis anti-GAD) og fastende C-peptid ved diagnosetidspunktet være nyttig for å klassifisere diabetes som type 1, LADA eller type 2. Diabetes type 1 kjennetegnes ved å være anti-GAD-positive og ha lavt fastende C-peptid (gjerne <0,3 nmol/L), LADA er også anti-GAD-positive, men har høyere C-peptid ved diagnosetidspunktet (som regel > 0,3 nmol/L), mens type 2 er anti-GAD-negative. I tillegg til anti-GAD finnes det auto-antistoffer mot IA2 (en intracellulær del av en proteinfosfatase; kalles også anti-ICA512), insulin (IAA) og sinktransportør T8 (anti-ZnT8) som markører for betacelledestruksjon. Blant barn og unge voksne som er negative for auto-antistoffer, kan videre utredning med hensyn til MODY være aktuelt.

Monogen diabetes og MODY

Ved monogen diabetes oppstår sykdommen på grunn av mutasjoner i ett enkelt gen. Monogen diabetes kan deles i en gruppe som oppstår før 6 måneders alder og en med sykdomsdebut etter 6 måneder. Ved sykdomsdebut av monogen diabetes etter 6 måneders alder, betegnes sykdommen Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). De klassiske kriteriene for mistanke om MODY er autosomalt dominant arvegang av diabetes i familien, debut av diabetes hos minst ett familiemedlem før 25 års alder og betacelledysfunksjon (Njølstad et al., 2010). MODY og andre former for monogen diabetes kan diagnostiseres ved hjelp av genetiske undersøkelser av DNA fra for eksempel en fullblodprøve. For mer informasjon, se genetikkportalen.no.

I 2012 besluttet Helsedirektoratet at HbA1c skulle brukes som primært diagnostikum for diabetes. Utførlig begrunnelse for dette ligger i informasjonsdokument som ble sendt ut til alle landets fastleger, spesialister i indremedisin og spesialister i medisinsk biokjemi i september 2012: HbA1c som primært diagnostikum for diabetes (PDF)

Vurdering

Referanser

Last ned flytdiagram: Risikovurdering og diagnostikk av diabetes (Utskriftsvennlig PDF)

Risikovurdering med bruk av validert risikokalkulator

Ved Diabetesrisiko.no-skår 15-20 vil 1 av 3 utvikle diabetes i løpet av en 10-årsperiode, mens den er økt til 1 av 2 ved skår >20. Diabetesrisiko.no (basert på FINDRISK) er utviklet spesielt som en brukervennlig nettbasert risikokalkulator for egenevaluering av risiko.

Personer med høy risiko for å ha uoppdaget diabetes som for eksempel ved overvekt, genetisk disposisjon, passiv livsstil, etnisitet og tidligere svangerskapsdiabetes anbefales å kontakte sin fastlege for videre kartlegging ved bruk av Diabetesrisiko.no eller annet risikoskåringsskjema og videre måling av HbA1c dersom risikoskåren er høy.

Intensiv livsstilsintervensjon og årlig oppfølgning med måling av HbA1c hos fastlege foreslås for alle personer som skårer 15 eller høyere på diabetesrisikotesten. Se også anbefalingene Diagnostiske kriterier for diabetes og Anbefalte analyser ved klinisk mistanke om diabetes eller klinisk høy risiko for diabetes type 2 i kapittelet Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes.

Det anbefales ikke screening av utvalgte befolkningsgrupper, men det er viktig for helsetjenesten å være oppmerksom på økt diabetesrisiko i hos personer med opprinnelse i Sørøst-Asia og Midtøsten.

HbA1c ved klinisk mistanke om uoppdaget diabetes

Ved klinisk mistanke om diabetes eller ved visse kliniske tilstander som er sterkt assosiert med diabetes (PCOS, hypertensjon, hjerte- karsykdom, bruk av kortikosteroider og enkelte psykofarmaka, tidligere svangerskapsdiabetes (se egen retningslinje)), kan HbA1c test (eller annen glukosebasert test) brukes i stedet for risikoskåringsskjema.

HbA1c er den foretrukne diagnostiske testen for diabetes, men er kontraindisert ved graviditet, anemi, kronisk nyresvikt, hemolyse, enkelte hemoglobinvarianter og transfusjoner (se tabell nedenfor). I slike tilfeller bør det brukes en glukosebasert test (fastende blodglukose eller 2t glukosebelastning).

Risikovurdering av etniske minoriteter

Med mindre klinisk risiko fremstår som lav, bør HbA1c kontrolleres årlig hos personer med bakgrunn fra Asia og Afrika fra 25 års alder.

Risikokalkulatoren på diabetesrisiko.no kan ikke brukes hos etniske minoriteter med høy risiko for type 2 diabetes, der diabetes ofte debuterer 10–15 år tidligere og ved lavere grad av overvekt.

Når det gjelder vurdering av risikofaktorer hos etniske minoriteter, er det viktig å være oppmerksom på at det er et annet risikobilde knyttet til overvekt og abdominal fedme, da andre grenser gjelder for visse etniske grupper.

På bakgrunn av data fra risikovurdering av den Sør-asiatiske befolkningen, har WHO anbefalt at en BMI mellom 18.5 og 22.0 kg/m² er sunt for denne befolkningsgruppen, og følgende vil BMI < 23 kg/m² være forbundet med lav risiko for diabetes type 2 i denne befolkningsgruppen. Grensen for fedme vil likeledes bli lavere, og en konsensusgruppe i India (japi.org) har definert fedme hos denne populasjonen som større enn, eller lik BMI på 25 kg/m² (versus BMI > 30 kg/m² for europeere).

Siden abdominal-fett er særlig forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og type 2 diabetes, er det i denne sammenhengen også viktig å måle midjeomkretsen. The International Diabetes Federation (IDF) har satt følgende grenseverdier for midjeomkrets for å definere metabolsk syndrom hos denne etniske gruppen:

• Kvinner > 80 cm
• Menn > 90 cm

(Tabell 2 er tidligere publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening av Vikøren et al., (2012). Feilkilder ved bruk av hemoglobin A1c. http://tidsskriftet.no/article/3141580/).

For at det skal være berettiget å innføre screening for diabetes i den generelle befolkningen, må det være god dokumentasjon på at fordelene er klart større enn ulempene, og problemstillingen må vurderes etter 16 kriterier beskrevet i Helsedirektoratets rapport Ny styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer.

Studiene som ligger til grunn for denne anbefalingen er av lav kvalitet, fordelene oppveier ikke ulempene, og intervensjonen er ressurskrevende. På grunn av dette er ikke problemstillingen vurdert i henhold til de 16 kriteriene i denne rapporten.

Det er derimot mange studier som viser god dokumentasjon for at man bør foreta aktiv risikovurdering (og videre testing med HbA1c av høyrisikoindivider ved score ≥ 15 eller annen klinisk høy risiko), såkalt case-finding. For personer med europeisk bakgrunn har Diabetesrisiko.no vist seg å være et validert instrument som bør brukes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Følgende symptomer gir klinisk mistanke om diabetes:

• hyperglykemi som økt tretthet, polidipsi, poliuri
• vekttap og infeksjoner (analyser plasma-glukose)

Forhold som er forbundet med klinisk høy risiko for diabetes:

• asiatisk eller afrikansk etnisk bakgrunn
• overvekt
• tidligere påvist nedsatt glukosetoleranse
• tidligere svangerskapsdiabetes
• behandling med kortikosteroider
• kardiovaskulær sykdom
• fysisk inaktivitet
• forhøyede blodlipider
• diabetes i nærmeste familie
• behandling med psykofarmaka
• obstruktivt søvnapnesyndrom
• polycystisk ovariesyndrom.

Se for øvrig tabell under praktisk i anbefalingen Risikovurdering og påvisning av diabetes for tilstander som kan påvirke måling og fortolkning av HbA1c.

Sammendrag

Anbefalingen er basert på en meta-analyse (Morris et al., 2013) som konkluderer med at det ikke er statistisk signifikant forskjell mellom testene for å avdekke grad av risiko for å utvikle diabetes enten man måler med HbA1c, fastende glukose eller glukose 2-timer etter glukosebelastning.

Det er anerkjent at nedsatt glukosetoleranse (impaired glucose tolerance (IGT)), definert som plasma-glukose etter glukosebelastning mellom 7,8 og 11,0 mmol/L og/eller forhøyet fastende glukose i området 6,1 og 6,9 mmol/L (impaired fasting glucose (IFG)) indikerer en økt risiko for å utvikle diabetes, selv om studien viser at testene har liten overlapp med hvilken høyrisikogruppe de identifiserer. IGT er foreslått å være forårsaket av en forhøyet endogen glukoseproduksjon i kombinasjon med betacellesvikt, mens IFG er foreslått å skyldes defekt i insulinsekresjonen.

Glukose-målinger og HbA1c avdekker ulike pasientpopulasjoner. Det er gjennomført få studier med HbA1c som kriterium for diabetes type 2, og det er behov for mer forskning for å definere grad av risiko hos personer med HbA1c mellom 42 - 47 mmol/mol (6,0 - 6,4 %).

De diagnostiske grensene for diabetes (HbA1c ≥ 48 mmol/mol (≥ 6,5 %), fastende plasma-glukosekonsentrasjon (FPG) ≥7,0 mmol/L og plasma-glukosekonsentrasjon (PG) ≥11,1 mmol/L to timer etter glukosebelastning) er alle høyere enn de respektive øvre referansegrensene for analysene (HbA1c 42 mmol/mol (6,0 %), FPG 6,0 mmol/L, PG etter glukosebelastning 7,7 mmol/L). Verdier mellom øvre referansegrense og diagnostisk grense for diabetes representerer en gråsone.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Intensiv livsstilsintervensjon

Fastlegen kan koordinere og samarbeide med andre fagpersoner for de ulike elementene i livsstilsintervensjonen og henvise til gruppebaserte tilbud gjennom for eksempel frisklivssentraler, lærings- og mestringstilbud i kommunene eller annet tilsvarende (Diabetesforbundets motivasjonsgrupper, frivillige gruppetilbud o.l.).

Intensiv livsstilsendring kjennetegnes av en multifaktoriell behandling, som oftest bestående av fysisk aktivitet og trening, kostholdsendring og adferdsterapi. Oppfølgingen har et klart mål, er prosessorientert og gir deltagerne tid til å ta ett steg av gangen. Behandlingstilbud ved lokale Frisklivssentraler kan være et godt alternativ for denne pasientgruppen.

Se anbefaling om oppfølging/endring av levevaner ved diabetes type 2 og overvekt/fedme i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, der det anbefales at personer med diabetes type 2 og overvekt får tilbud om et intensivt livsstilsbehandlingsprogram av minst 6 måneders varighet med fokus på kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og hjelp til varig adferdsendring (Jensen MD 2014) der målet er > 5 % varig vektreduksjon.

Råd om kosthold og fysisk aktivitet til personer med etablert høy risiko for diabetes type 2

(Basert på Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) sine råd for kosthold og fysisk aktivitet)

Kostråd

• Reduser inntaket hardt fett til fordel for mykt fett
• Øk inntaket hele korn og fiber og reduser inntaket av raffinert korn og sukker
• Øk inntaket av grønnsaker og frukt
• Spis mindre energitett mat

Kostholdsrådene gitt i anbefalingen Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes kan også følges av dem med høy risiko for å utvikle diabetes type 2.

Fysisk aktivitet

Minimum 2 ½ timer fysisk aktivitet per uke

• All trening (aerob, styrke) er gunstig
• Mest effektiv risikoreduksjon er oppnådd med moderat anstrengende trening.

Se også Aktivitetshåndboken som beskriver hvordan fysisk aktivitet kan benyttes i forebygging og behandling av sykdom: «Det anbefales daglig fysisk aktivitet med middels intensitet i minst 30 minutter (rask spasertur, sykling, skigåing e.l.), tilpasset personens allmenne fysiske form og levevaner. Ytterligere helseeffekt kan oppnås ved å kombinere dette med noe mer intensiv trening 2–3 ganger per uke».

Generelt er fysisk inaktivitet en betydelig risikofaktor for diabetes type 2 fordi det fører til redusert insulinfølsomhet, og det er i flere studier påvist at utviklingen av diabetes kan forebygges ved fysisk trening i kombinasjon med kostholdsveiledning. Regelmessig fysisk trening har positiv virkning både på insulinfølsomheten og på andre risikofaktorer for hjerte-karsykdom, for eksempel blodfettprofil og blodtrykk.

Vektreduksjon (hvis overvektig)

På lik linje med anbefalingen om vektreduksjon ved diabetes type 2 (se over og i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme), er det også viktig med vektreduksjon ved høy risiko for å utvikle diabetes type 2. FDPS (og andre tilsvarende oppfølgingsstudier) har vist at et vekttap på 5-10% av egen kroppsvekt reduserer risikoen for å utvikle diabetes type 2 betydelig.

Innvandrerperspektivet

I all diabetesbehandling er det viktig med individuell tilpasning, dette er uavhengig av kjønn, kultur, religion og tradisjon.

Tendensen er at færre innvandrere enn norskfødte oppgir å ha god helse. Forekomsten av psykiske plager og lidelser, samt enkelte kroniske sykdommer er høyere i enkelte innvandrergrupper, men det er store forskjeller mellom grupper og innad i ulike grupper, ifølge Folkehelserapporten 2014 fra Folkehelseinstituttet (Rapport 2014:4 Folkehelserapporten 2014: Helsetilstanden i Norge).

Innvandrere er klart overrepresentert i diabetes statistikken i flere helseundersøkelser gjort gjennom årene. Det er imidlertid svært viktig å differensiere innvandrer befolkningen i ulike etniske grupper.

De gruppene det i all hovedsak er fokusert på i retningslinjene er;

• Sør-Asia (India, Pakistan, Sri Lanka, Bangladesh)
• Øst-Asia (Vietnam og Kina)
• Midtøsten og Nord-Afrika (Tyrkia, Irak, Iran, Marokko)
• Afrikas horn og Afrika sør for Sahara (Somalia og Eritrea, Nigeria etc.)

Det er viktig å tilrettelegge for, og ta hensyn til religion, tradisjon og kultur, kjønn og alder. Hver for seg og samlet vil ovenfor nevnte faktorer kunne påvirke evnen og muligheten til å delta i og gjennomføre ulike intervensjoner, tester og undersøkelser, noe som igjen kan påvirke utfallet og eller resultatet. Ellers bør innvandrerbefolkningen bør følge anbefalingene for kost og fysisk aktivitet, se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme, og særskilt anbefalingen Kostveiledning til personer med diabetes og innvandrerbakgrunn .

Det er nødvendig å sette av tilstrekkelig tid til å gjøre seg kjent med pasientens kultur og tradisjon knyttet til kost og fysisk aktivitet. Ved å få rede på, ikke bare hva de spiser pr nå, men hva pasienten faktisk kan og har med seg av kunnskap og erfaring, vil det være lettere å tilpasse og legge til rette for gunstig livsstilsendring som samsvarer med det pasienten opplever som håndterbart og mulig å mestre. For å nå dette, er det avgjørende med god kommunikasjon, tillit og anerkjennelse.

Søvnforstyrrelser og risiko for diabetes

For kort og for lang søvn, samt problemer med å initiere og opprettholde søvnen er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær sykdom og total dødelighet (Gallicchio et al., 2009; Kalesan et al., 2009; Cappuccio et al., 2009). Kartlegging av søvnmønster kan være et nyttig hjelpemiddel.

Kortvarige, akutte, laboratorie- og tverrsnittsobservasjonsstudier (Spiegel et al., 2009 og Cappuccio et al., 2009) tyder på at forstyrret eller redusert søvn er forbundet med glukoseintoleranse, insulinresistens, redusert akutt insulinrespons til glukose, og dermed predisponerer individer til type 2 diabetes. Kausaliteten i sammenhengen og overføringen av resultatene til mer langsiktige effekter av vedvarende søvnforstyrrelser har blitt undersøkt i prospektive befolkningsstudier for å etablere en tidsmessig sammenheng mellom eksponering og utfall.

En systematisk gjennomgang og meta-analyse (Cappuccio et al., 2011) gjennomgikk publiserte prospektive populasjonsbaserte studier for å vurdere om den globale evidens støtter tilstedeværelsen av en sammenheng mellom kvantitative og kvalitative søvnforstyrrelser og utvikling av diabetes type 2 og for å oppnå et kvantitativt estimat av risikoen. Denne viste et entydig og konsistent mønster av økt risiko for å utvikle diabetes type 2 både ved redusert og økt søvnlengde og ved kvalitative forstyrrelser av søvn.

Røykeslutt og atferdsendring

For personer med forhøyet risiko for å utvikle diabetes er det særlig viktig å slutte å røyke. Se kapitlet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme.

Atferdsendring hos de som er i en høyrisikogruppe sammenlignet med den som allerede har fått diagnosen diabetes, er ikke vesentlig forskjellig, da begge grupper har mye å hente på å endre levevaner, men da effekten er størst hos dem som ennå ikke har fått diagnosen er det særskilt viktig at helsepersonell fokuserer på motivasjon og mestring overfor denne gruppen. En del av de aspekter som fremheves i kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon kan brukes, men i tillegg anbefales det å bruke Motiverende intervju som teknikk og samtalemetode.

Flere studier har vist at T2DM kan forebygges med endringer i livsstil for enkeltpersoner med risiko, selv med beskjedne kliniske forsøk (Nilsen et al., 2011). WHO anslår at 90% av T2DM kan forebygges gjennom endringer i kosthold, fysisk aktivitet og røykevaner, og det er vist at risikoen for å utvikle T2DM i høyrisikopersoner kan bli redusert med over 50% med høyverdig livsstilsintervensjon blant personer med fedme (WHO Action Plan, 2008).

Intervensjoner som involverer og endrer deltakeres risikooppfatninger ser ut til å lykkes med å få personer til å bedre sin livsstil, uavhengig av alder (Ferrer og Klein, 2014).

Dette, sammenfattet med resultatene i Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS), gir et betydelig kunnskapsgrunnlag til å vise at tidlig intervensjon hos personer med forhøyet risiko for type 2 diabetes kan gi mulig redusert insidens (på kort sikt) eller i beste fall utsettelse av tidspunkt for diagnosen diabetes.

Studiene har ikke vist sikkert at intervensjonen kan ha effekt på ugunstig utfall på lang sikt etter at behandlingen er avslutte. Det kan skyldes kort oppfølgingstid. Uavhengig av dette, vil redusert insidens på kort sikt og en utsettelse av diagnosetidspunkt ha en stor samfunnsøkonomisk betydning.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Indremedisinske/endokrinologiske avdelinger og barneavdelinger bør ha egne tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes, med ansvaret for pasienter med diabetes type 1.

Pasienter med diabetes type 2 som har en dårlig regulering, har alvorlige diabetiske senkomplikasjoner og/eller andre kompliserende tilleggs-sykdommer, vil også følges av spesialisthelsetjenesten (i perioder eller fast), men ansvaret vil her deles mellom fastlege og sykehus, og det er viktig med god samhandling og kommunikasjon mellom disse.

Gravide kvinner med pregestasjonell diabetes bør henvises til fødeavdeling med ekspertise på behandling og oppfølging av diabetes i svangerskapet. Dette gjelder både dersom kvinnen tar perorale glukosesenkende medikamenter eller insulin. Se også anbefaling: Behandlingsmål og henvisningsrutiner ved kjent diabetes type 1 og 2 i svangerskapet.

Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, 2015 har detaljerte anbefalinger for henholdsvis diabetes type 1 og type 2 for aktuelle problemstillinger med alvorlighetsgrad av sykdom, forverring, akutt sykdom mm som krever prioritert helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

Barn under 18 år med diabetes

Barn under 18 år med diabetes følges opp og behandles på barneavdelinger. Da denne retningslinjen gjelder kun voksne (< 18 år) med diabetes, vises det til Norsk Barnelegeforeningens egen retningslinje for diabetes i alderen 0­-18 år.

Se også:

• Akuttveileder i Pediatri (helsebiblioteket.no)
• Generell veileder i Pediatri (helsebiblioteket.no)
• Barnediabetesregisteret (oslo-universitetssykehus.no)

Tverrfaglig kompetanseteam med særkilt fokus på diabetes i spesialisthelsetjenesten (ofte referert til som «diabetesteam»)

Tverrfaglig kompetanseteam bør bestå av :

• overlege med spesialkompetanse innen diabetes
• diabetessykepleier
• klinisk ernæringsfysiolog

Det er også aktuelt å ha tilknyttet en psykolog og en lege i utdanningsstilling. I tillegg anbefales egen fotsårklinikk med samarbeid med karkirurg, ortoped og ortopediingeniør (evt. fotterapeut), samt etablert samarbeid med sosionom for trygdesaker og sosiale problemstillinger. Rutiner for samarbeid med aktuelle spesialiteter som øyelege, nevrolog, eventuelt nevrofysiolog, kardiolog og nefrolog for behandling av diabeteskomplikasjoner, er viktig.

Det tverrfaglige kompetanseteamets oppgaver:

Pasientbehandling

• konsultasjoner
• formidle kontakt (henvisning) til andre behandlere, eks. fotterapeut, øyelege, ortopediingeniør, sårpoliklinikk og andre
• utarbeide individuelle behandlingsplaner for pasienter med spesielle behov
• teammøter for drøfting av problemkasus, faglige spørsmål og arbeidsrutiner
• kvalitetssikring av behandlingen gjennom deltakelse i de nasjonale kvalitetsregistre for diabetes

Opplæring av pasienter og pårørende (se egen anbefaling om Opplæring)

• gjennomføre opplæring, repetisjon og reopplæring av pasienter og deres pårørende
• arrangere ulike temakurs, f. eks. startkurs, pumpekurs, eller gjenoppfriskningskurs for tenåringer og deres pårørende, gjerne i samarbeid med Diabetesforbundet lokalt.

Opplæring av helsepersonell

• drive undervisning om diabetes for leger under spesialistutdannelse
• være ressursbase/konsulenter for annet helsepersonell ved sykehusets avdelinger og i kommunehelsetjenesten (leger, sykepleiere, sykehjem, skoler, institusjoner)
• tilby hospitering ved diabetesklinikken for leger, sykepleiere og annet helsepersonell fra primær- og institusjonshelsetjenesten
• være senter i et faglig nettverk for opplæring av fastleger og annet helsepersonell i nærområdet
• I tråd med Samhandlingsreformen, har spesialisthelsetjenesten en Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Samarbeid og samhandling

• teamene skal samarbeide med primærhelsetjenesten og kommunale helseinstitusjoner; det bør etableres faste rutiner for kommunikasjon og samarbeid
• samarbeid med bioingeniører om kvalitetssikring av laboratorieundersøkelser og med farmasøyter om medisinbruk/hjelpemidler
• i samarbeid med de regionale universitetssykehusene bør kompetanseteamene bidra til forskning om behandling og forebygging av diabetes og diabetesrelaterte komplikasjoner.

Et viktig element i Samhandlingsreformen, er etablering av en samarbeidsavtale mellom kommunen (primærhelse, pleie- og omsorg) og det regionale helseforetaket (spesialisthelsetjeneste) (Hjemmel i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, §§6.1 og 6.2) Dette kan avhjelpe samhandlingen og kvalitetssikre behandlingen og oppfølgingen av pasienter som alternerer mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. For diabetes, gjelder dette særlig pasienter med dårlig regulert diabetes type 2, der spesialisthelsetjenesten er tungt involvert i håndtering av komplikasjoner, så vel som at behandlingen av selve grunnsykdommen ofte krever endokrinolog-kompetanse.

Primærhelseteam

I Primærhelsetjenestemeldingen (Helse- og Omsorgsdepartementet St. Meld 26 (2014-2015)) lanseres behovet for å opprette Primærhelseteam i kommunale helse- og omsorgssektor. Der det opprettes slike team, vil fastlegen i større grad kunne fordele oppgaver som f.eks. forebyggende konsultasjoner og opplæring av pasienter med kroniske, ikke-smittsomme sykdommer til sykepleier eller annet helsepersonell.

Anbefalt ansvarsfordeling mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten er omtalt i Helsedirektoratets Prioriteringsveileder i Endokrinologi og endokrinkirurgi, (2015).

I kapittelet Fagspesifikk innledning – endokrinologi og endokrinkirurgi er det nevnt at fastlegen har ansvar for pasienter med type 2:

«Allmennpraktiserende leger vil ha ansvaret for store pasientgrupper som tilhører endokrinologien, som diabetes type 2, hypotyreose og osteoporose.» Videre står det i Diabetes-kapitlet, at pasienter med «vanskelig regulerbar og/eller komplikasjoner» skal henvises til spesialisthelsetjenesten med veiledende frist på 12 uker.

Begrunnelse for etablering av tverrfaglige kompetanseteam med særskilt fokus på diabetes (i spesialisthelsetjenesten)

I oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene for 2007 er etablering av tverrfaglige diabetesteam et av tiltakene som nevnes særskilt for å redusere senkomplikasjoner og dette er i tråd med å følge opp Nasjonal Strategi for Diabetesområdet (2006-2011), som videreføres i Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017):

"Helse (Sør/Øst/Midt-Norge/Nord/Vest) skal følge opp Nasjonal strategi for diabetesområdet 2006-2010 på spesialisthelsetjenestens område, herunder etablere tverrfaglige diabetesteam og tiltak for å redusere senkomplikasjoner blant denne pasientgruppen" (s. 12 i hhv de ulike regionenes oppdragsdokument).

Helse Nord har fulgt opp Nasjonal strategi for diabetesområdet (2006-2010), og utviklet en Handlingsplan for Diabetesområdet (2008-2013). (Den ble evaluert og revidert i 2013). I arbeidet med utarbeidelse av planen ble det avdekket at det var store organisatoriske og ressursmessige svakheter i denne store og geografisk utfordrende regionen, og som en konsekvens av dette ble det etablert sentralteam i Bodø og UNN, i tillegg til å ha lokalteam på de enkelte mindre sykehusene.

I Helse- og omsorgsdepartementets NCD-strategi (2013-2017), står det særskilt at sykehusene i landet bør sikre god læring ved å utveksle erfaringer fra Helse Nords handlingsplan, og således kan inndelingen i Sentralteam og Lokalteam være til etterfølgelse i de andre helseregionene.

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er presisert i et rundskriv fra Helse- og Omsorgsdepartementet 1. juli 2013. Presiseringen tar utgangspunkt i Spesialisthelsetjenesteloven §6-3: «Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi den kommunale helse- og omsorgstjeneste råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.»

Referanser

Utredning

Anamnese

Legg spesiell vekt på:

• symptomer (tørste, vekttap, øyesymptomer, infeksjoner, nedsatt allmenntilstand) og deres varighet
• symptomer på eller kjent hjerte- og karsykdom
• sykdommer i familien (diabetes, hjerte- og karsykdom)
• livssituasjon (familie, arbeid, utdanning)
• kosthold, se anbefalingen Kosthold og kostsammensetning ved alle former for diabetes i kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
• levevaner (fysisk aktivitet, røyking, vektendring, stressbelastning, søvn osv.), se kapittelet Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme
• medikamentbruk
• psykisk helse og egne ressurser nødvendig for mestring av sykdommen, se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes, og særlig anbefalingen Nyttige spørsmål når pasienten får diagnosen diabetes type 1 eller 2
• obstruktiv søvnapne (ca 70% av pasienter med diabetes (type 2) har OSA) - viktig med diagnostikk og behandling (henvisning til søvnregistrering og evt. CPAP)
• spørsmål om snorking (komparentopplysninger om pustestopp), slitenhet/søvnighet i løpet av dagen, morgenhodepine, munntørrhet
• ved diabetes type 1: andre autoimmune sykdommer som tyreoideasykdommer, cøliaki, binyrebarksvikt og vitamin B12-mangel

Klinisk undersøkelse

Det bør gjøres en vanlig klinisk undersøkelse. Undersøk spesielt:

• høyde/vekt og livmål
• blodtrykk, se kapittelet Legemidler til forebygging av makrovaskulære senkomplikasjoner, anbefalingen Blodtrykk – Intervensjonsgrense, behandlingsmål og valg av legemidler ved diabetes.
• tegn på arteriosklerotisk sykdom
• undersøkelse av føtter, se kapittelet Diabetisk fot og nevropati, anbefalingen Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår.
• tilleggsundersøkelser ved mistanke om infeksjoner/annen bakenforliggende sykdom

Laboratorieundersøkelser

For diagnostisering av hvilken type diabetes, se kapittelet Diagnostikk av diabetes, risikovurdering og oppfølging av personer med høy risiko for å utvikle diabetes

• B-Hb A_1c
• S-lipider (totalkolesterol, HDL- og LDL- kolesterol, fastende triglyserider)
• estimert GFR
• urinundersøkelse (glukose, teststrimler for nitrit og leukocytter og urin-albumin/kreatinin-ratio, U-AKR), se kapittelet Nyresykdom ved diabetes, anbefalingen Laboratorieprøver for kontroll av nyrefunksjon (eGFR og u-AKR), henvisning til spesialisthelsetjenesten og forsiktighetsregler ved lav GFR.
• EKG (Hos pasienter > 50 år eller ved høy risiko for hjerte- og karsykdom kan et baseline-EKG ved nyoppdaget diabetes være nyttig)
• ev. tilleggsundersøkelser med tanke på bakenforliggende sykdom

Henvisning til regelmessige netthinneundersøkelser i spesialisthelsetjenesten

Siden retinopati kan foreligge allerede ved diagnosetidspunktet (5-15 %), bør alle pasienter med nyoppdaget diabetes type 2 henvises til regelmessige netthinnefotografering (ved diagnosetidspunktet). Pasienter med diabetes type 1 bør henvises etter 5 års diabetesvarighet, barn henvises første gang ved 10 års alder. Se kapittel Retinopati og regelmessig netthinneundersøkelse ved diabetes.

Influensavaksine

Voksne og barn med diabetes type 1 og 2 er blant de som regnes å ha særskilt risiko for komplikasjoner ved en influensainfeksjon og Folkehelseinstituttet anbefaler at disse pasientene tilbys årlig influensa-vaksine, se fhi.no.

Behandlingsplan og opplæring

Henvisning til Startkurs

Pasienten har krav på opplæring og legen bør henvise til nærmeste sykehus for deltagelse på Startkurs (se anbefaling Opplæring av nydiagnostiserte pasienter med diabetes i spesialisthelsetjenesten) og eventuelle kommunale tilbud, altså Frisklivssentral og/eller kommunale lærings- og mestringstilbud. Se også Veileder for frisklivssentraler.

Endring av levevaner

For de fleste pasienter med nydiagnostisert diabetes type 2 er det aktuelt med livsstilsendringer, f.eks. røykeslutt for de som røyker, kostholdsendringer, tiltak for å øke fysisk aktivitet og for noen er vektnedgang viktig. Lege og pasienten bør sammen diskutere hva som er viktigst og hvilke målsettinger som er realistiske. For detaljer om endring av levevaner, se kapitlene Levevaner ved diabetes og behandling av overvekt og fedme og Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.

For mange er det også behov for å gjennomgå og sette målsettinger for HbA1c og blodtrykk. Se anbefalingene Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2 og Blodtrykk – Intervensjonsgrense, behandlingsmål og valg av legemidler ved diabetes.

Egenmåling av blodsukker

Opplæring i egenmåling av blodsukker inngår som del av Startkurset. For pasienter med nydiagnostisert diabetes type 1, inngår dette som en sentral del av opplæringen i insulinbruk, men for de fleste med nydiagnostisert diabetes type 2, vil det være mindre viktig, da disse pasientene enten starter med kun endring i kosthold og fysisk aktivitet, eller eventuelt med metformin i tillegg. For disse pasientene kan også blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodglukosenivået. Se anbefalingen Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2.

Svangerskap og prevensjon

I utgangspunktet kan alle prevensjonsformer brukes, men sikkerheten vil veie ekstra tungt, da svangerskap som ikke er planlagt kan gi økt risiko for abort og misdannelser. Se kapittelet Svangerskap ved kjent diabetes.

For yngre kvinner som ikke har født, anbefales primært lavdose kombinasjonspille. Ved kjent diabetes type 2, er overvekt og/eller fedme ofte en tilleggsfaktor, og vanlig forsiktighetsregler ved hormonelle prevensjonsmidler og BMI > 30 er gjeldende.

Pasienten trenger grundig informasjon om sykdommen og om hvilken betydning egenbehandling har. Det er viktig å etablere en god behandlingsrelasjon som utgangspunkt for behandlingsplanen og etterfølgelse av behandlingsmål. Se kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes, og særlig anbefalingen Nyttige spørsmål når pasienten får diagnosen diabetes type 1 eller 2

Førerkort

Førerkortveilederen: Helsekrav til førerkort ved diabetes.

Tannhelse

Personer med diabetes er 2-4 ganger mer utsatt for periodontale sykdommer (= fellesbetegnelse på sykdommer i tennenes festeapparat i kjeven) sammenlignet med normalbefolkningen og når periodontitten oppstår vil dette kunne gi en dårlige regulert diabetes med økt HbA1c.
Det er derfor viktig at personer med diabetes har god tannhygiene og de bør også følges opp med regelmessige kontroller hos tannlege.  Diabetes utløser ikke rett til dekning av utgifter til tannbehandling fra Helfo. Etter folketrygdloven § 5-6 ytes det stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling utført av tannlege ved opplistede tilstander/tilfeller. Dette vurderes for hver pasient. 

Spesialisthelsetjenesten er hovedansvarlig for opplæring av pasienter og pårørende, men primærhelsetjenesten er også en viktig arena for opplæring, særlig den individuelle.

Etablering av lærings- og mestringssentra (LMS) er en oppfølging av sykehusenes satsing på lærings- og informasjonsformidling. Sentrene skal være et supplement til den pasientopplæringen som må pågå kontinuerlig på sykehusene og i primærhelsetjenesten. Planlegging, gjennomføring og evaluering bør skje i et samarbeid mellom fagpersoner og brukere. Gode læringstilbud krever både fagkompetanse og brukerkompetanse (likemannsarbeid) - sistnevnte er særskilt viktig i møte med personer med innvandrerbakgrunn der tilpasning til både annet språk og kultur er viktig for best mulig opplæring og mestring.

I tillegg til den kontinuerlige veiledningen som skjer individuelt bør personer med diabetes tilbys opplæring i grupper. De fleste lærings- og mestringssentre og/eller sykehusenes diabetesteam har startkurs for diabetes type 1 og type 2. Henvisning fra lege er nødvendig. Lærings- og mestringssentre har egne hjemmesider og mange har informasjon om kurstilbudene på nettet. Det nasjonale LMS ved Aker Universitetssykehus har lenker til alle LMS (mestring.no).

I tillegg til startkusene er det behov for organisering av ytterligere opplæringstiltak med ulikt fokus og for ulike målgrupper. Her kan nevnes røykeavvenningskurs, vektreduksjonskurs, trimgrupper, grupper for personer med cøliaki eller andre tilleggslidelser, kurs for ungdom, foreldre osv. Opplæring i grupper bør være både problemorientert (teoretisk og praktisk opplæring) og emosjonsorientert (fokus på psykososiale aspekter knyttet til det å leve med diabetes) (Peyrot M, 2007). Se også kapittelet Kommunikasjon, mestring og motivasjon ved diabetes.

Mål og målgruppe avgjør hva som skal tillegges størst vekt. All opplæring må tilpasses alder, type diabetes og behandlingsform. Man må huske at evnen til å lære kan være påvirket i en fase der personen er preget av sjokk etter å ha fått en kronisk sykdom. Faren for feillæring er også stor og det er derfor viktig at man hele tiden sjekker at budskapet er forstått. Mengden kunnskap bør begrenses til det helt nødvendige i startfasen.

Den teoretiske opplæringen bør omfatte:

Hva er diabetes?

• ulike typer diabetes
• risikofaktorer for hjerte- og karsykdom
• senkomplikasjoner (nefropati, nevropati, retinopati)

Behandling

• mål for behandlingen
• behandlingsformer
• behandlingsregimer

Egenomsorg

• egenkontroll av blodglukose. Hva påvirker blodglukose? Hvor ofte og når bør blodglukose måles?
• hypoglykemi (pasienter som bruker sulfonylurea/insulin) eller frykt for dette
• mat og diabetes og sosiale utfordringer
• vektreduksjon ved overvekt
• alkohol
• fysisk aktivitet
• når man er syk: feber, kvalme, oppkast, diaré
• forholdsregler ved reise
• føtter
• tannhelse
• dersom pasienten røyker, motivering til røykeslutt
• planlegging av svangerskap
• prevensjon
• menstruasjon
• overgangsalder
• ereksjonsproblemer
• senkomplikasjoner – forebygging og behandling

Sosiale rettigheter og ytelser

• trygderettigheter
• rett til opplæring i håndtering av sykdommen
• skattefradragsregler

Diabetes og velferdsrettigheter (diabetes.no)

Diabetesforbundet - informasjon om brukerorganisasjonen (diabetes.no)

Insulinbrukere

• injeksjonsteknikk
• vurdering av sammenhengen mellom fysisk aktivitet, karbohydratinnhold i kosten og insulindosering, og sammenhengen mellom følelsesmessige reaksjoner/stress og insulinbehov.
• forebygging og behandling av akutte komplikasjoner (føling, hypoglykemier og eventuelt ketoacidose)
• hvordan håndtere insulindoseringsfeil (atferds- og følelsesmessig)

Spesielt for barn

• barn med kronisk sykdom
• diabetes i barnehage og skole
• opplæringspenger
• hjelpestønad

Den praktiske opplæringen omfatter:

• egenmåling av blodglukose (og eventuelt urintesting på ketoner)
• injeksjonsteknikk ved insulinbehandling (se kapittel "Medikamentell blodsukkersenkende behandling" - Insulinbehandling og egenmåling)

Undervisningens intensitet og omfang må tilpasses pasientens alder, modenhet og mottakelighet. Man må gi omsorg og diskutere de psykologiske aspekter ved å ha fått en kronisk sykdom.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å drive opplæring av pasienter og pårørende er lovfestet i Lov om Spesialisthelsetjenesten, § 3-8; Sykehusenes oppgaver. Det vil i praksis si at alle pasienter med nyoppdaget diabetes har krav på grunnleggende opplæring om sykdommen, det vil si et Startkurs.

I tillegg til å være lovfestet, er det også veldokumentert at god og grunnleggende opplæring i egen sykdom (og særlig ved en kronisk, livslang sykdom) reduserer uheldige utfall som senkomplikasjoner, i tillegg til å bedre funksjon og styrke mestringsfølelsen (Rygg LØ, 2012)

Referanser

I allmennpraksis vil årskontrollen ofte være mer omfattende enn en vanlig konsultasjonstime gir tid til. Mulige løsninger er å sette opp en dobbelttime eller fordele kontrollen på flere enkeltkonsultasjoner. Noen legekontorer har god erfaring med egne diabetesdager. Man kan også bruke sykepleier eller annet hjelpepersonell på legekontoret til deler av årskontrollen, enten deler av rutinekontrollene (f.eks. fotkontroll, herunder monofilament m.m.) eller opplæring som er mer tidkrevende (bruk av insulin eller råd om endring av levevaner (konkrete kostråd, kostanamnese, konkrete råd om fysisk aktivitet og veiing/måling).

NOKLUS diabetesskjema (noklus.no) kan forenkle og systematisere oppfølgingen av personer med diabetes. Det gir også mulighet til å få en oversikt over kvaliteten på diabetesbehandlingen på henholdsvis lege- og legesenter og avdelingsnivå. Bruk av skjemaet er også viktig for å rapportere data til Norsk Diabetesregister for voksne. Bruk av skjemaet og innsending av data til Norsk diabetesregister for voksne utløser takst 100/105.

Viktige elementer i Årskontrollen:

Symptomer på:

• makrovaskulære komplikasjoner (iskemisk hjertesykdom, perifer karsykdom, atrieflimmer, hjertesvikt osv.)
• mikrovaskulære komplikasjoner (perifer nevropati og retinopati)
• erektil dysfunksjon
• kognitiv funksjon

Risiko for komplikasjoner:

• kartlegge røykevaner
• registrere vekt (BMI og midjemål)
• blodtrykk/hypertensjon
• S-lipider (totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol, fastende triglyserider)
• S-kreatinin og eGFR
• metabolsk kontroll (HbA1c og vurdering av egenmålinger)
• undersøkelse av urin med tanke på albuminuri, U-AKR; moderat (tidligere kalt mikroalbuminuri, AKR 3 -30) og betydelig forhøyet (tidligere kalt makroalbuminuri, AKR > 30 (se egen anbefaling i kapittelet Nyresykdom ved diabetes)

Risiko for psykiske problemer inkludert spiseforstyrrelser (se kapittel Psykiske lidelser og diabetes)

• Kartlegging av psykisk helse og diabetesrelaterte psykososiale problemer kan gjøres ved bruk av spørsmålene i anbefalingen Kommunikasjon og pasientaktiverende intervensjoner ved diabetes type 1 og 2.

Føtter

• inspeksjon (trykkpunkter, hyperkeratoser, sår, sprekker, deformiteter)
• undersøkelse av puls (arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis)
• undersøkelse av sensibilitet med monofilamenttest (eventuelt vibrasjonssans med gradert stemmegaffel) - se kapittel om Diabetisk fot og nevropati for praktisk gjennomføring av testen
• sjekk pasientens sko
• vurdér trykkavlastende fottøy til pasienter med nevropati

Se kapittelet Diabetisk fot og nevropati, anbefalingen Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår.

Øyne

Kontrollér at pasienten har gjennomført regelmessig netthinneundersøkelser, se kapittelet Retinopati og regelmessig netthinneundersøkelse ved diabetes.

Alder

Ved alder over 75-80 år bør man vurdere indikasjon for analyse av lipider og U­-AKR ut fra den kliniske situasjonen og relevans for forebygging av senkomplikasjoner.

Ved insulinbruk

• undersøkelse av injeksjonssteder

• Den kliniske situasjonen og den avtalte behandlingsplanen avgjør hva som tas opp på rutinekontrollene.

Organisering av kontrollrutiner

• Ved en del fastlegekontorer deltar én eller flere medarbeidere aktivt i diabetesomsorgen med opplæring i egenmåling, bruk av insulin og råd om endring av levevaner. De kan også gjennomføre noen av rutinekontrollene eller elementer i årskontrollen.
• Det er også viktig å ha et forfallssystem for å innkalle pasienter som ikke har møtt til kontroll. Noen legekontorer har egne diabetesdager, eventuelt med gruppeundervisning.
• Bruk av et diabetesskjema (for eksempel Noklus diabetesskjema i primærhelsetjenesten) eller tilsvarende papirjournal er nyttig for å sikre struktur og oversikt over egen diabetespopulasjon.

Pasienter med dårlig regulert diabetes type 2

• Selv om oppfølging og behandling av pasienter med diabetes type 2 foregår som hovedregel hos fastlegen, er det viktig med god samhandling med spesialisthelsetjenesten for diabetes type 2-pasienter med dårlig blodglukosekontroll eller kompliserende tilleggs-sykdom. Disse bør henvises til det tverrfaglige kompetanseteamet (ofte referert til som 'diabetesteam') i spesialisthelsetjenesten, jf. Prioriteringsveilederen i Endokrinologi og endokrinkirurgi.
• Som ledd i Samhandlingsreformen foreligger det avtalesystemer og samarbeidsavtaler som klargjør rollefordeling og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, og slike avtaler finnes også på lokalt nivå for den enkelte kommune i samhandling med sitt tilhørende HF. Se også anbefalingen Behandlingsansvar og samhandling ved diabetes.

Referanser

Nedenfor følger en beskrivelse av hvordan ulike utfall på spørsmålene kan tolkes, og hva dette betyr for behandlingen.

Den presise formuleringen av spørsmålene må selvsagt tilpasses et språk du føler deg komfortabel med. Det er viktig å være lydhør og åpen for å diskutere alle tema som berører pasientens egenbehandling av sin diabetes. På bakgrunn av informasjonen som nå er innhentet kan det dannes grunnlag for videre oppfølging og diskusjon om mulige behandlingsmål.

Under følger en utdypning av de foreslåtte spørsmålene, hvorfor de er adressert, målet og mulige tolkninger.

Spørsmål 1: Hvilke tanker har du knyttet til at du har fått diabetes?

• Hvis pasienten mottar beskjeden om diagnosen på en tilfredsstillende måte, vil måloppnåelse være mer sannsynlig.
• Hvis pasienten responderer negativt eller uhensiktsmessig på det å få diabetes, kreves det mer tid, grundigere samtale, tettere oppfølging, mer empati og kreativitet for å nå ønsket behandlingsmål.

Diabetes bør presenteres som en insulinmangelsykdom hvor medisiner og-/eller insulindoser skal reguleres. Insulinbehovet er avhengig av mange faktorer, blant annet; hvordan man har det (tanker + følelser), relasjoner (sosial støtte), mental og fysisk helse generelt, stress- og mestringsnivå, kosthold, fysisk aktivitet og søvn. Det er viktig at det ikke blir presentert anklager, påbud, krav, forventninger, rettledning, men at det avdramatiseres og realitetsorienteres. Sammen med pasienten kan legen finne gode løsninger og ha fokus på det som er mulig og ønskelig (Fisher et al, 2007).

Spørsmål 2: Opplever du at du vanligvis mestrer situasjoner?

• Hvis pasienten svarer ja, betyr det vanligvis at pasienten har gode mestringsressurser. Da er sjansen for å lykkes med behandlingsmål større.
• Hvis pasienten svarer nei, betyr det ofte at pasienten i liten grad opplever å være mestrende. Mennesker som opplever å være ikke-mestrende har oftere høyere psykologisk forsvar og er mindre mottakelig for ny kunnskap og informasjon. Å være ikke-mestrende vil gi utslag på fysiologiske variabler (bl.a. blodsukker, insulinfølsomhet og blodfett) som kan påvirke diabetesbehandlingen. Det er derfor viktig å bruke tid og ressurser på å finne frem til pasientens egne mestringsressurser, dempe forsvaret og legge til rette for medbestemmelse. Tettere oppføling vil være nødvendig for å oppnå god behandling og hjelpe pasienten til å få positiv responsforventning. Samlet vil dette øke sjansen for at behandlingsmål nås.

Pasienten må få mulighet til å si noe om sin egen følelsesmessig reaksjon, for eksempel følelser som avmakt, skyld, skam, overveldende ansvar. Å spørre, lytte og anerkjenne er en viktig intervensjon i seg selv (Fellitti et al., 2014). Meningen med å spørre er å skape tillitt, lytte og gi pasienten rom for å beskrive egen situasjon og komme med forslag til løsninger. Å anerkjenne gir opplevelse av trygghet og frihet. Lege- pasient forholdet bør baseres på støtte uten at legen skal ta ansvar for den andre personens atferd, samt aksept for den andres følelser og valg uten å være dømmende (Petursson et al., 2009). I tillegg til å behandle symptomene, må man legge til rette for, å skape positive rammer, og tillit for å oppnå gunstige endringer for helsen (Meier et al., 2005). Avmakt, skyld, skam og overveldende ansvar er følelser som kan ligge som hinder for måloppnåelse (McEwen et al., 2012).

Om en stressende opplevelse blir "god", "håndterbar" eller "ødeleggende" avhenger av:

1. opplevelsen av kontroll over stressoren
2. sosial støtte
3. ressurser tilgjengelig for mestring

Belastning, sykdom og stress kan føre til vekst og utvikling, tilpasning, gunstig fleksibilitet, nødvendig læring og god helse, så lenge belastningen oppleves som håndterbar og pasienten har positiv responsforventning til egne mestringsressurser. Motsatt kan det føre til ugunstig endring av nervebaner både fysisk og psykisk. Atferds-, tanke- og følelsesmessige endringer i uheldig retning, gi dårlig helse og prematur død hvis pasienten opplever belastningen som uhåndterbar og ikke har positiv responsforventning til egne handlinger (Warnecke et al., 2014; McEwen et al., 2015).

Spørsmål 3: Har du noen du kan snakke med når du har behov for det (om tanker og følelser)?

• Hvis pasienten svarer ja betyr det at pasienten sannsynligvis har tilstrekkelig sosial støtte. Sosial støtte er helt sentralt for å oppnå god helse.
• Hvis pasienten svarer nei, kan dette bety at pasienten har liten/ingen sosial støtte. Legen kan hjelpe pasienten med å mobilisere eventuelle eksisterende sosiale ressurser eller være med på å finne de ressursene som pasienten har behov for. Tettere oppføling vil være nødvendig for å oppnå god behandling og hjelpe pasienten til å få positiv responsforventning. Samlet vil dette øke sjansen for at behandlingsmål nås.

Manglende sosial støtte er den mest signifikante risikofaktoren for mortalitet. Et menneskes relasjoner, nettverk og sosiale støtte bør tas like alvorlig som andre risikofaktorer (røyking, blodtrykk, fysisk aktivitet) (Holt-Lunstad et al., 2010).

Spørsmål 4 og 5: Hva ser du for deg at du kan gjøre til neste gang? Er det noe mer jeg kan hjelpe deg med fremover, noe vi ikke har snakket om i dag?

Involver pasienten, la pasienten få eierskap til sine eventuelle endringer og håndteringen av sin diabetes, legg til rette for aktiv deltagelse, prøv å være med på å myndiggjøre pasienten (empowerment) (Anderson RM, 2005).

Dersom det kommer frem informasjon som tilsier at pasienten trenger mer tid til temaet, kan man sette opp ny time ganske raskt eller dobbelttime neste gang (støttesamtale). Alternativt kan man anbefale pasienten å snakke med en av sine nærmeste om dette, man kan henvise pasienten enten til samtale med diabetessykepleier ved et sykehus/spesialisthelsetjeneste, psykiatrisk sykepleier eller henvise til psykolog på vanlig måte dersom man vurderer at det er behov for det. Generelt vil lege og/eller sykepleier kunne ta seg av behovet til pasienten for å dele erfaringer, tanker og følelser knyttet til det å ha diabetes, henvisning til psykolog er i de fleste tilfeller ikke nødvendig.

Helsedirektoratet har utarbeidet retningslinjer og øvelser som er høyst relevant i motivasjonsarbeid med personer som har diabetes.

Omkring 45 % av pasientene med diabetes type 2 når ikke HbA1c-mål (Mouland et al., 2014) og kun 13 % med diabetes type 2 nådde alle tre nasjonale mål (HbA1c, blodtrykk og lipider/HDL-kolesterol) samtidig (Jenssen et al., 2008). En studie fra det nasjonale diabetesregisteret har vist at 82 % med diabetes type 1 ikke når HbA1c-mål (Cooper et al., 2013). Årsakene til manglende måloppnåelse kan være mange. Ofte er det personlige faktorer i pasientens liv som spiller inn, faktorer som i liten grad har vært vektlagt i medisinen (McEwen og Getz, 2013). Manglende måloppnåelse kan handle om at pasientene har andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening, manglende kapasitet i tillegg til lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte.

Behandler bør stille seg spørsmålet om behandlingsmålene er realistiske og lage individuelt tilpassede mål i samråd med pasienten. For å øke sannsynligheten for at anbefalingene blir fulgt bør det prioriteres å jobbe med å øke motivasjon, mestringsforventning, etablere en god kontakt (tillit og en trygg relasjon) med hver enkelt pasient og samarbeide om felles behandlingsmål, der pasienten er involvert i målbeskrivelsen. Det er større sannsynlighet for at de mål som settes blir nådd hvis pasienten selv opplever å ha det som skal til for å gjennomføre det (for eksempel kunnskap, evner, sosial støtte) kombinert med at han selv ønsker å nå målet.

Med referanse til McEwen (2010) og Felitti (2014), foreslås det å strukturere konsultasjonen med spørsmålene som er beskrevet ovenfor slik at svarene er med på å forme konsultasjonen og dermed vil påvirke behandlingsmålene over tid. Det er avgjørende for god diabetesbehandling at det settes av tilstrekkelig tid, slik at pasienter som trenger det kan snakke om viktige faktorer i livet sitt som kan påvirke diabetesbehandlingen. Svarene vil gi helsepersonell viktig informasjon, som det er avgjørende at det tas hensyn til i den videre behandlingen.

Diabetes er blant de diagnosene som ofte også har stort innslag av komorbiditet, som blant annet fedme og depresjon. Diagnosens og pasientgruppens kompleksitet betyr at det behøves god kommunikasjon for best mulig måloppnåelse og mestring (Violan et al., 2014).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Den presise formuleringen av spørsmålene må selvsagt tilpasses et språk du føler deg komfortabel med.

Manglende måloppnåelse hos personer med diabetes er vanlig og årsakene er mange. Pasientene kan ha andre prioriteringer i sitt liv, liten opplevelse av mening med målene, manglende kapasitet, og/eller lav mestringsopplevelse og manglende sosial støtte. De diabetesspesifikke psykologiske utfordringene som for eksempel følingsangst (en type angst man ikke kan ha uten å ha diabetes), er bare en av mange utfordringer som må "løses" psykologisk for at det skal være mulig å nå behandlingsmålene for den enkelte som har diabetes. Denne spesifikke psykologien vektlegges i liten grad i diabetesomsorgen (Haug et al., 2010).

Å identifisere, forstå og jobbe med å redusere barrierer er viktig for å øke pasientens måloppnåelse. Dette krever at det er god kommunikasjon mellom behandler og pasient (Bolen et al., 2014).

Under følger en utdypning av de foreslåtte spørsmålene, hvorfor de er adressert, målet og mulige tolkninger.

Spørsmål 1 og 2. Hvordan har det gått siden sist? Hvordan synes du det er å ha diabetes?

Diabetes bør presenteres som en insulinmangelsykdom hvor medisiner og-/eller insulindoser skal reguleres. Insulinbehovet er avhengig av mange faktorer, blant annet; hvordan man har det (tanker + følelser), relasjoner (sosial støtte), mental og fysisk helse generelt, stress- og mestringsnivå, kosthold, fysisk aktivitet og søvn. Det er viktig at det ikke blir presentert anklager, påbud, krav, forventninger, rettledning, men at det avdramatiseres og realitetsorienteres. Sammen med pasienten kan legen finne gode løsninger og ha fokus på det som er mulig og ønskelig.

Spørsmål 3. Bruk egne ord, men sørg for at du får rede på hva som tynger, hva som gleder, hva som mestres og hva som oppleves vanskelig. Målet i denne delen av samtalen er at pasientens små og store bekymringer og gleder i hverdagen, både knyttet til diabetes spesielt og til livet generelt, skal komme frem (McEwen et al., 2013)

• 3a) Hva går greit?

Gi rom for mestring, sørg for å finne noe pasienten har mestret, fokuser på dette. Del det opp og gjør det mindre og let etter det som gikk bra, viktig at pasienten blir bevisstgjort hva hun/han faktisk har fått til/klart. Grip tak i det praktiske og fokuser på det, selv om det er meget smått. Målet er at pasientene skal bli bevisst på hva som faktisk har gått bra, for på den måten og få erfaring om mestring som kan generaliseres videre til andre små og store mål. Viktig å hele tiden hjelpe til med fokus på det som går bra, slik at motløshet og hjelpeløshet ikke får festet seg (Ursin et al., 2004).

• 3b) Når har du det bra?

Ved å stille åpne spørsmål om hvordan pasienten har det i hverdagen sin gir du rom for at pasienten kan fortelle om stort og smått, hva som går bra og hva som er vanskelig. Det er din oppgave som fagperson å relatere diabetesbehandlingen til det pasienten forteller med type spørsmål som; hvordan løser du reguleringsoppgavene i denne situasjonen som du nå har fortalt meg om? Hvordan kan du få mer av det som er bra? Sett fokus på pasientens mestringsressurser og gode erfaringer. Finn det som er bra og bygg videre på det, på sikt vil mestring redusere emosjonelt stress og derfor være gunstig for regulering av medisinering og blodsukker.

• 3c) Er det noe som bekymrer deg?

Sett fokus på pasientens mestringserfaringer. Finn det som er bra og bygg videre på dette, dette vil redusere emosjonelt stress, og vil derfor påvirke insulinbehovet/blodglukose gunstig (Ursin H, 2004).

• 3d og 4) Hvordan tror du dette påvirker insulinbehovet ditt? Hva har du behov for at vi skal jobbe videre med?

Interessen for pasientens livshistorie fra tidlig barndom har en klar medisinsk/helsemessig konsekvens (Getz et al., 2011). Høy grad av belastning i sårbare livsfaser, overveldende traumatiske påkjenninger og/eller kronisk stress over lang tid vil ha biologiske konsekvenser på sikt (McEwen et al., 1998). Å prioritere tid til å lytte og forklare sammenhengen mellom livshendelser og reaksjoner opp mot insulinbehov og blodglukose vil øke tilliten til deg som behandler og sannsynligheten for måloppnåelse.

5. Er det noe mer jeg kan hjelpe deg med i dag?

Gi åpning for at pasienten kan fortelle om store og små hendelser fra sitt liv. Pasientens biografi vil påvirke biologien i stor grad.

Dersom det kommer frem informasjon som tilsier at pasienten trenger mer tid til temaet, kan man sette opp ny time ganske raskt eller dobbelttime neste gang (støttesamtale). Alternativt kan man anbefale pasienten å snakke med en av sine nærmeste om dette, man kan henvise pasienten enten til samtale med diabetessykepleier ved et sykehus/spesialisthelsetjeneste, psykiatrisk sykepleier eller henvise til psykolog på vanlig måte dersom man vurderer at det er behov for det. Generelt vil lege og/eller sykepleier kunne ta seg av behovet til pasienten for å dele erfaringer, tanker og følelser knyttet til det å ha diabetes, henvisning til psykolog er i de fleste tilfeller ikke nødvendig.

Pasientaktiverende intervensjoner

Å engasjere voksne personer med diabetes type 2 som ikke når behandlingsmålene, aktivt i håndtering av sykdommen i helsevesenet og primærhelsetjenesten, har en sterk kumulativ effekt på både sykdom og død (Bolen SD, 2014). Følgende pasientaktiverende intervensjoner kan integreres i diabetesomsorgen:

• Problemløsning: for eksempel emosjonell og kognitiv orientering til problemløsning, fokus på å lære av erfaringer.
• Evaluering og tilbakemelding: all slags evaluering av behandling, samt dagbøker, loggbøker etc.
• Individuelle behandlingsplaner: deler av behandlingsregimet blir rettet mot den enkeltes behov, som for eksempel måltidsplan, plan for fysisk aktivitet, rådgivning knyttet til egenbehandling.
• Finansielle insentiver: gratis eller lavkostnadstilbud brukt for å motivere pasientene til å delta i intervensjonsstudier.
• Sosial støtte/familie: at noen i nettverket/familien er direkte involvert i pasientens diabetesbehandling.
• Likemannsarbeid: lønnet eller frivillig likemannsarbeid.
• Psykologisk rådgivning: formell psykologisk behandling hos psykolog/psykiater, for eksempel kognitiv atferdsterapi, se kognitiv.no.
• Teoribasert rådgivning: rådgivning direkte rettet mot adferdsendring.
• Ferdighetstrening: læringsaktiviteter/protokoller som er innholdsstyrt med fokus på å utvikle kjerne-evner og øke mestring. Ferdighetstrening kan også være intervensjoner rettet mot mer generelle livsmestringsstrategier som mindfulness, meditasjon etc.

Dessuten foreslår vi at slike intervensjoner kan være et supplement til allerede eksisterende tilbud som:

• Lærings- og mestringssentre (LMS)
• Tverrfaglige kurs i regi av diabetessykepleier sammen med ernæringsfysiolog og psykolog
• Motivasjonsgrupper i regi av Diabetesforbundet

Det er viktig at helsepersonell utforsker barrierer for måloppnåelse og om det finnes eventuelle motivasjonskonflikter for å kunne veilede pasienten til god egenomsorg. Et godt samspill mellom pasient og helsepersonell er nødvendig for optimal oppfølging, behandlingen og etterlevelse av anbefalinger. Det finnes betydelige barrierer for å oppnå en god pasient-behandler relasjon (de fleste artiklene som danner basis for kunnskapsgrunnlaget har primært inkludert voksne med diabetes type 2).

De vanligste barrierene hos helsepersonell er:

1. Holdninger og kunnskapsnivå
2. Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

De vanligste barrierene hos pasientene er:

1. Vansker med å følge opp behandlingsregimet
2. Pasientens holdning og innstilling til diabetes
3. Pasientens kunnskapsnivå
4. Kulturelle, etniske og språklige forhold
5. Komorbititet
6. Sosial støtte
7. Økonomiske forhold

Barrierer hos helsepersonell

Holdninger og kunnskapsnivå hos helsepersonell:

I følge Nam et al., (2011) har helsepersonells holdninger til diabetes betydning for hvordan pasienten følger opp behandlingen. En del helsepersonell betrakter fortsatt type 2 diabetes som en ikke-alvorlig kronisk sykdom. Slike holdninger, spesielt ved diagnosetidspunktet, synes å spille en avgjørende rolle for hvordan pasienten oppfatter sykdommens alvorlighet og videre egenbehandling av denne. Ved diagnosetidspunktet opplever pasienter ofte følelser som frykt/angst, sjokk, panikk, sinne og resignasjon. Studier viser at hvis legen reagerte på disse følelsene med å nedskalere alvorligheten av sykdommen, ble den også oppfattet som mindre alvorlig av pasienten.

Det er også dokumentert at pasientens holdninger til oppstart av insulinbehandling er påvirket av de holdninger helsepersonell har til slik behandling (Nam et al., 2011). I følge en oversiktsartikkel (review) av Ross et al. (2013), ble intensivering av behandlingen utsatt i nesten 2 år etter at økt HbA1c nivå ble observert første gang. Dette var spesielt fremtredende i overgangen fra behandling med tabletter til insulin hos pasienter med diabetes type 2. Studier viser at en slik utsettelse av behandlingsintensivering kan forklares med manglende ressurser, manglende kunnskap/opplæring hos helsepersonell, dårlig kommunikasjon med pasienten, dårlig oppfølging av behandling fra pasientens side, forsøk på å tilfredsstille pasientens ønsker (Grant et al., 2007; Ross et al., 2010).

Manglende kunnskap blant helsepersonell om oppdaterte evidensbaserte retningslinjer antas å påvirke utfallet av diabeteshåndteringen (Nam et al., 2011; Ross et al., 2013). Til tross for at rundt 41 % av pasientene i en studie rapporterte psykososiale forhold som hadde innflytelse på deres evne til å håndtere sin diabetes, rapporterte mange klinikere at de ikke var trygge på å identifisere og vurdere psykiske aspekter/problemer og gi støtte til disse pasientene (Peyrot et al., 2005).

Kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient

To enkeltstudier rapporterer at helsepersonell mangler kommunikasjonsferdigheter og verktøy i pasientveiledningen, og anser dette som en barriere for en effektiv diabetesbehandling (Hunt et al., 1997; Wens et al., 2005). Helsevesenets ressurser, spesielt tid og personell er ofte begrenset og kan derfor være en barriere med tanke på å utvikle individuelle behandlingsplaner for å gjennomføre god diabetesopplæring inkludert medikamentell oppfølging (Nam et al., 2011). Empiri og pasienterfaringer viser at det ikke er økt bruk av tid som er det viktigste, men at formen på kommunikasjonen som foregår, og innholdet, er det som utgjør en forskjell og som skaper nødvendig tillit og trygghet. Ved å lytte, være nysgjerrig og empatisk, opplever pasienten at kvaliteten kan være svært god uavhengig av tid.

Barrierer hos pasientene

Vansker med å følge opp behandlingsregimet

Nam et al., (2011) viser at manglende oppnåelse av mål for HbA1c, kan være påvirket av at mange pasienter med diabetes type 2 har vansker med å følge opp behandlingsregimet. En del klarer for eksempel ikke å holde timeavtaler og ta anbefalte medikamenter. Funn viser også at dosering av medikamenter én gang daglig var lettere å følge opp enn to ganger daglig. Å følge opp insulinbehandling synes å være vanskeligere enn oppfølgingen av perorale medikamenter. Dette kan reflektere pasientens manglende forståelse for alvorligheten av sykdommen og for hvorfor det er nødvendig å starte med insulin hos pasienter med diabetes type 2. I følge Ross SA (2013) må mange med diabetes type 2 også ta medikamenter for andre sykdommer/symptomer som for eksempel hypertensjon og depresjon, noe som kan føre til ytterligere økt medikamentbyrde. Kompleksiteten i behandlingsregimet kan derfor resultere i at pasientene glemmer eller er uvillige til å følge opp regimene. Dette kan igjen lede til ukorrekte, forsinkede og manglende medikamentdoser.

Pasientens holdning og innstilling til diabetes

Pasientens holdning og innstilling til diabetes og behandlingen ser ut til å påvirke hvordan pasienten følger opp diabetesbehandlingen (Nam et al., 2011). Flere studier har funnet en positiv sammenheng mellom positive holdninger og oppfølging av behandlingen. Troen på at medikamentene vil virke synes å være positivt assosiert med intensjonen om å ta medikamentene regelmessig. Motvillighet til å starte med insulin for diabetes type 2 kan på den andre siden også være knyttet til pasientens holdning til diabetes og behandlingen. Det å måtte starte på insulinbehandling oppleves for mange å være et personlig nederlag og som en straff for ikke å håndtere sykdommen. Mange føler skyld knyttet til oppstart av insulinbehandling (Nam et al., 2011; Ross et al., 2013). Andre negative holdninger til oppstart av insulin kan være at pasienten tror livet vil bli mer begrenset og at insulin ikke vil ha en positiv effekt, men heller forverre sykdommen og gi alvorlige komplikasjoner (Nam et al., 2011). I tillegg er det dokumentert at frykten for sprøyter og flauhet over å sette injeksjoner der andre er tilstede kan være en barriere for å starte insulinbehandling (Nam et al., 2011, Ross et al., 2013). Angst og frykt for smerte relatert til sprøyteinjeksjoner er estimert til å angå rundt 30 – 50 % av pasientene med diabetes type 2 (Kruger et al., 2015). Andre identifiserte barrierer knyttet til insulininjeksjoner indikerer at pasienter med både diabetes type 1 og type 2 har utfordringer med å tilpasse injeksjonene til deres daglige liv (Davies et al., 2013).

Pasientens kunnskapsnivå

I følge Nam S (2011) kan manglende kunnskap hos pasienten også være en barriere for måloppnåelse. Men kunnskap alene er ikke tilstrekkelig for en god håndtering av diabetes. Selv om foreskrevet behandling blir fulgt opp, er det mange som rapporterer at de ikke vet hvorfor de må følge denne og er usikker på gevinsten av denne. Misforståelser om diabetes og behandlingen ser ut til å være vanlig og i stort omfang selv om pasientene følges opp rutinemessig hos fastlegen.

Kulturelle, etniske og språklige forhold

Nasjonale retningslinjer skal dekke alle befolkningsgrupper, og målet er at de ulike etniske gruppene skal behandles på lik linje med etniske nordmenn. Det er behov for å ta hensyn til enkelte pasientgrupper hvor studier viser at spesielle hensyn må tas. Det overordnede målet er likeverdig behandling til alle. Kulturelle, etniske og språklige forhold har innflytelse på pasientens holdning, språklig forståelse og kunnskap om diabetes som igjen kan påvirke oppnåelse av behandlingsmål (Hacker et al., 2012) Kulturelle faktorer som kan ha betydning for slik oppnåelse omfatter blant annet livsstil, kunnskap, og helse- og sykdomsoppfatning. En enkeltstudie påpeker at det kan være vanskelig for pasienter fra andre kulturer å forstå og akseptere behandlingsregimet i Norge (Larsen et al., 2000).

Komorbititet

Komorbiditet er også identifisert som en aktuell barriere for måloppnåelse på grunn av konkurrerende behandlingsregimer (Nam S, 2011). Depresjon i særdeleshet er utbredt blant pasienter med diabetes type 2 og ser ut til å redusere evnen til å håndtere diabetes optimalt, se kapittelet Psykiske lidelser og diabetes. Vektøkning og hyperglykemi ses blant annet som bivirkninger av antidepressiva, noe som igjen kan forsterke barrierene for måloppnåelse i diabetesbehandlingen (Barnett et al., 2012)

Sosial støtte

En stor meta-analyse som inkluderte 148 enkeltstudier viser at mangel på sosial støtte kan være en svært sentral barriere for måloppnåelse (Holt-Lunstad et al.J, 2010).

Økonomiske forhold

Kostnader knyttet til diabetesbehandlingen kan være en betydelig barriere for måloppnåelse, spesielt for pasienter med lav sosioøkonomisk status (Nam et al., 2011, Davies et al., 2013).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

God kommunikasjon og gjensidig forståelse er grunnleggende i møtet mellom pasient og helsepersonell. God kommunikasjon i konsultasjoner er avgjørende for å bedre diabetesrelaterte utfall. All diabetesbehandling bør være likeverdig og tilpasset hvert enkelt individ, uavhengig av kjønn, alder, religion og etnisk bakgrunn. Formen på kommunikasjonen er ikke etnisk spesifikk (Zeh P, 2012). En viktig forutsetning for god diabetesbehandling er at helsepersonell har kjennskap til pasientens egenomsorg, kunnskap og kulturelle forståelse. Informasjon om sykdommen og viktige faktorer som riktig kosthold, fysisk aktivitet og mestring må tilegnes og læres ved god kommunikasjon på pasientens eget språk.

Det er betydelige helseforskjeller for pasienter med manglende norskkunnskap sammenlignet med pasienter som snakker godt norsk. Det vil si at pasienter som ikke snakker norsk, eller tilstrekkelig norsk, mest sannsynlig får dårligere forebyggende tjenester og helseopplysninger, manglende kontinuitet i behandlingen og mer problemer med å forstå medisinske anbefalinger enn pasienter som er norskkyndige. Språkbarriere kan føre til redusert medisinering, redusert opplevelse av tilhørighet, større sannsynlighet for innleggelser, lengre sykehusopphold og økt ressursutnyttelse (Hacker K, 2012)

Både nasjonalt (Telle-Hjellset V, 2012) og internasjonalt (Lindstrom J et al 2010), finnes det studier som viser god måloppnåelse ved bruk av en etnisk tilpasset modell.

For å sikre at fremmedspråklige får omsorg av høy kvalitet, er det flere aktuelle strategier for å øke tilgjengeligheten av språksamstemmige leverandører som å

• rekruttere og beholde flere tospråklige individer i helseyrker
• teste og trene personell for å utvikle språkkapasiteten til tospråklig helsepersonell i primærhelsetjenesten

Vi må vurdere de unike behovene til våre pasienter og sørge for at pasientene med høyest risiko mottar de mest hensiktsmessige språktjenestene. Pasientjournal krever at tilbydere dokumenterer hvordan de møtte pasientens språklige behov ved hvert besøk. Strategier som dette vil forbedre vår evne til å forstå når og hvordan språktjenester blir benyttet.

Tolketjenesten kan blant annet tilby telefontolk. Diabetesforbundet har informasjon på flere språk.

Lovbestemt

Bruk av kvalifisert tolk en grunnpilar i likeverdige helsetjenester og anbefalingen er sterk med bakgrunn i en verdi om likeverdighet som vi blant annet finner i lovverket. Ut fra Lov om pasientrettigheter har pasienten rett til medvirkning og tilrettelagt informasjon, ut fra Lov om spesialisthelsetjenester har pasienten rett på informasjon: «Helseinstitusjoner som omfattes av denne lov, har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter» (informasjon som gis, skal altså være tilgjengelig for personer som ikke snakker norsk) og ut fra Lov om helsepersonell, heter det at «den som yter helsehjelp, skal gi informasjon til den som har krav på det».

Det er lite sannsynlig at helsevesenet noen gang vil være i stand til å tilby nok oversettere/tolker for å møte etterspørselen. Men, det er stor politisk velvilje til ressurser knyttet til bruk av tolk.

Klinisk effekt

I tillegg til at dette er lovbestemt er det også verdt å nevne at studier som har sett kliniske effekter av å bruke tolk hos personer med diabetes type 1 og type 2 med begrenset språkkompetanse på aktuelle språk, kan vise til en signifikant mindre sannsynlighet for besøk ved akuttmottak relatert til diabetes (Hacker et al., 2012 og Perez-Stable et al., 1997) og en bedret glykemisk kontroll (redusert antall pasienter med HbA12c ≥9.0%) (Hacker et al., 2012 og Fernandez et al., 2011).

Studien (Hacker et al., 2012) ble utført i et by-nært offentlig sykehussystem med en multietnisk og relativt liten befolkning. Funnene kan dermed ikke uten videre generaliseres til andre lignende populasjoner. Siden det i noen kulturer kan være skambelagt å snakke med andre om sykdom (Kohinor et al., 2011), er det mulig at antallet pasientbesøk er falskt lavt i kontroll- og intervensjonsgruppene i studien. Videre kan det av kulturmessige årsaker være en utfordring å få disse personen til å delta i egenbehandlingsprogrammer.

Likeverdige helsetjenester

Likeverdige tjenester til hele befolkningen er et uttalt mål for helse- og omsorgstjenesten. Lik tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet forutsetter i mange tilfeller tilrettelagt informasjon og kommunikasjon ved hjelp av tolking. God kommunikasjon og gjensidig forståelse er grunnleggende i møtet mellom pasient og helsepersonell. En viktig forutsetning for god diabetesbehandling er pasientens egenomsorg, og kunnskap og informasjon om sykdommen og viktige faktorer som riktig kosthold, fysisk aktivitet og mestring må tilegnes og læres ved god kommunikasjon på pasientens eget språk. Det vil si at pasienter som ikke snakker norsk mest sannsynlig får dårligere forebyggende tjenester og helseopplysninger, manglende kontinuitet i behandlingen og mer problemer med å forstå medisinske anbefalinger enn pasienter som er norskkyndige. Språkbarrierer kan føre til redusert medisinering, redusert opplevelse av tilhørighet, større sannsynlighet for innleggelser, lengre sykehusopphold og økt ressursutnyttelse (Hacker et al., 2012).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

En del pasienter med diabetes vil allerede stå på ASA-behandling som primærforebyggende behandling. Det er viktig å drøfte med disse pasientene at nyere data viser at ASA som primærprofylakse har liten eller ingen gevinst hos pasienter med diabetes med lav risiko for hjerte og karsykdom, og at mulig gevinst av behandling sannsynligvis oppveies av økt risiko for blødning.

Hos enkelte pasienter med spesielt høy risiko for hjerte- og karsykdom (nærslekt med debut av kardiovaskulær sykdom i ung alder, utilstrekkelig kontroll av andre risikofaktorer og/eller manglende toleranse for andre forebyggende tiltak som f.eks. statinbehandling) og antatt liten risiko for blødninger (ikke kjent ulcussykdom eller tidligere intrakraniell blødning, alder < 70 år og fravær av ukontrollert hypertensjon og blodsykdommer med forlenget blødningstid eller trombocytopeni) kan fordelene med behandling imidlertid være noe større enn ulempene. Det må likevel understrekes at vi mangler sikre metoder for å selektere slike pasienter hvor nytten overstiger ulempene.

Bruk av acetylsalisylsyre (ASA) for primærforebygging av kardiovaskulær sykdom hos pasienter med diabetes er omdiskutert siden nyere data viser liten eller ingen netto gevinst hos pasienter med diabetes uten kjent hjerte- og karsykdom.

For å anbefale primærforebyggende medikamentell behandling hos antatt friske personer, må fordelene være klart større enn ulempene. Arbeidsgruppens konklusjon, ut fra nåværende kunnskap, er at gevinsten i form av en ikke-signifikant trend til mindre kardiovaskulære hendelser ikke er større en tilsvarende økning i blødningsrisiko. Det anbefales derfor ikke primærforebyggende behandling med ASA.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

• Vurder blødningsrisikoen ved bruk av acetylsalisylsye (B01AC06) (ASA) eller klopidogrel (B01AC04) (ADP-reseptorhemmere). Risikoen er høyere hos pasienter med kjent ulcussykdom og hos pasienter > 70 år. Aktiv ulcussykdom, tidligere intrakraniell blødning og blodsykdommer med forlenget blødningstid eller trombocytopeni er kontraindikasjoner til bruk av ASA.
• ASA bør tas utenom måltid, men med rikelig drikke. Klopidogrel (ADP- reseptorhemmere) kan tas uavhengig av matinntak.

Pasienter med diabetes rammes ofte av hjerte- og karsykdommer, og etter gjennomgått infarkt har pasienter med diabetes dårligere prognose enn andre infarktpasienter. Optimal sekundær forebygging er derfor viktig hos pasienter med diabetes. Den første oversikten fra Antiplatelet Trialists' Collaboration (Antiplatelet Trialists' Collaboration, 1994) fant at acetylsalisyre (ASA) behandling reduserte forekomst av ikke-dødelig hjerteinfarkt, ikke-dødelig hjerneslag og vaskulær død med cirka en fjerdedel, og behandlingen var like effektiv om pasienter hadde diabetes eller ikke. Senere metaanalyser på den generelle befolkningen (Antiplatelets Trialists' Collaboration 2002 og Vandvik PO, 2012) har bekreftet funnene fra den første oversikten og forfatterne vurderte at gevinsten med reduksjon i alvorlige vaskulære hendelser er større enn ulempen med en økning i alvorlige blødninger. Arbeidsgruppen mener at funnene fra senere metaanalyser er overførbar til pasienter med diabetes som har kjent hjerte- og karsykdom.

Gjennomsnittlig daglig dose med ASA i kliniske forsøk har variert fra 50 til 650 mg. Det har vært spekulert i om lav dose ASA kan gi ufullstendig platehemming hos pasienter med diabetes pga. "ASA-resistens" (Rocca, 2012). Ingen studier har imidlertid undersøkt hvordan ulike doser og doseringsintervall av ASA påvirker den platehemmende effekten hos pasienter med diabetes.

Arbeidsgruppen anser fordelene med ASA behandling som klart større enn ulempene hos pasienter med diabetes med kjent hjerte- og karsykdom. Det er grunn til å tro at det er fornuftig å bruke lavest mulig dose ASA for å redusere faren for bivirkninger, og anbefaler derfor samme dose og doseringsintervall (75 mg daglig) til pasienter med og uten diabetes.

Det er begrensede kunnskaper om virkningen av ADP-reseptorhemmere hos pasienter med diabetes. De fleste studiene har ikke data på pasienter med diabetes separat. Derfor er anbefalingen om bruk av ADP-reseptorhemmere for forebygging av hjerte- og karsykdom (som alternativ hos pasienter som ikke tåler ASA) basert på studier som inkluderer pasienter både med og uten diabetes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Hvor lavt behandlingsmålet for blodtrykket bør være, er mer vanskelig å begrunne vitenskapelig. Følgende faktorer vil spille en rolle for valg av behandlingsintensitet:

• alder
• tilstedeværelse av retinopati og/eller nefropati
• risiko for framtidige hjerneslag
• behandlingskompleksitet
• bivirkninger
• pasientpreferanser

Det generelle behandlingsmålet er 135/85 mmHg som gjelder for de fleste pasienter. Lavere behandlingsmål (130/80) bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulær komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag. Høyere behandlingsmål (150/85) er hensiktsmessig for eldre pasienter (over 80 år), pasienter med isolert systolisk hypertensjon, pasienter med ortostatisme og pasienter med bivirkninger (ev. bør man forsøke bytte av legemiddel). Behandlingsmålet for friske pasienter over 80 år, i god allmenntilstand og som tåler behandling godt, kan likevel være 135/85.

Valg av blodtrykksenkende legemiddel

En nyere metaanalyse (Emdin, 2015) konkluderer med at valg av type blodtrykkssenkende legemiddel hos pasienter med diabetes type 2 har liten betydning for effekten på de fleste kardiovaskulære endepunkter. Unntaket er hjertesvikt der diuretika og A2-reseptorblokker er bedre og kalsiumblokker verre enn annen behandling. I samme metaanalysen (Emdin, 2015) var det noe evidens for at kalsiumblokker var assosiert med lavere, og betablokkere høyere risiko for hjerneslag.

Det er også etniske forskjeller i respons på blodtrykkssenkende medikasjon. Pasienter med afrikansk etnisk opprinnelse har høy forekomst av lav renin hypertensjon, og lav respons på hemming av renin-angiotensinsystemet. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har anbefalt (NICE CG66, oppdatert juli 2014) at pasienter med diabetes og afrikansk opprinnelse ikke bør tilbys monoterapi med ACE-hemmer, men en kombinasjon av ACE hemmer og kalsiumblokker eller ACE hemmer og tiazid. Betablokker bør unngås. Hos alle andre etniske grupperinger anbefaler NICE at en bør tilby monoterapi med ACE-hemmer, og først legge til en kalsiumblokker eller tiazid dersom behandlingsmål ikke nåes.

I praksis vil valg av blodtrykkssenkende legemiddel hos pasient med diabetes ofte bli styrt av tilleggsindikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger og pasientpreferanser.

Tabellen oppsummerer viktige tilleggsindikasjoner og noen kontraindikasjoner eller tilstander der man bør utvise spesiell forsiktighet.

*Anbefales ikke som førstevalg eller monoterapi på grunn av manglende dokumentasjon eller lavere effekt i primærforebygging

** Bruk av tiazid kan være avgjørende for å oppnå blodtrykkskontroll og kan gis etter behandling med allopurinol

Måling av blodtrykket

Bruk standard prosedyrer for måling av blodtrykket:

• bruk riktig mansjettstørrelse
• mål blodtrykket hos sittende, avslappede pasient med avslappet målearm
• mål etter 5 minutters hvile, tre målinger med ett minutts mellomrom, registrer gjennomsnitt av de to siste målingene
• ved mistanke om ortostatisme, mål også blodtrykk etter ett og tre minutter i stående stilling, dersom stående trykk faller med >15 mmHg sammenlignet med blodtrykk sittende, skal man behandle i henhold til stående blodtrykk.

Vurder 24 timers-blodtrykksmåling:

• hvis det er mistanke om "kontorblodtrykk"
• hvis BT-målingene viser uvanlig stor variasjon
• for å oppdage hypotensive episoder
• for å vurdere døgnvariasjon i blodtrykket
• ved behandlingsresistent hypertensjon

Tolkning av 24 timers blodtrykksmåling

Ved 24 timers blodtrykksmåling hos pasienter uten diabetes oppfattes en døgngjennomsnittsverdi >135/85 mmHg som behandlingstrengende hypertensjon (se helsedirektoratets generelle retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom). Hos pasienter med diabetes er det rimelig å sette lavere grenser slik at en døgngjennomsnittsverdi på >130/85 mmHg eller gjennomsnitt på dagtid >140/90 mmHg oppfattes som behandlingstrengende hypertensjon.

For mer detaljer rundt Prosedyre for blodtrykksmåling:
- se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom, kapittel "Kartlegging av hypertensjon som forebygging av hjerte- og karsykdom", anbefaling "Utredning av høyt blodtrykk som forebygging av hjerte- og karsykdom" - under Praktisk 

Blodtrykkssenkende behandling hos pasienter over 80 år

Det foreligger ingen studier på effekten av blodtrykkssenkende behandling hos pasienter med diabetes over 80 år. HYVET-studien (Beckett NS, 2008) randomiserte 3845 pasienter over 80 år med systolisk blodtrykk >160mmHg til behandling med en diuretika (og evt. tillegg av ACE- hemmer) eller placebo (6,8 % av de inkluderte deltakerne hadde diabetes). Behandlingsmålet var BT <150/80 mmHg) og studien viste signifikant reduksjon i mortalitet, kardiovaskulære hendelser og hjertesvikt. Færre bivirkninger var registrert hos de som fikk aktiv behandling. Resultatene er trolig overførbare til eldre pasienter med diabetes.

Isolert systolisk hypertensjon (ISH)

Isolert systolisk hypertensjon defineres som systolisk blodtrykk >160 mmHg og diastolisk blodtrykk <90 mmHg. Dette ses ofte hos pasienter med diabetes og stive kar og en diabetesrelatert autonom nevropati. Både forhøyet systolisk blodtrykk og forhøyet pulstrykk (forskjellen mellom systolisk og diastolisk trykk) er betydelige risikofaktorer for kardiovaskulær sykelighet og dødelighet. Pasienter med isolert systolisk hypertensjon er spesielt utsatt for ortostatisk hypotensjon ved blodtrykksbehandling. For å unngå dette må man derfor ofte akseptere høyere behandlingsmål ved ISH. Kontrollmåling av blodtrykk stående er viktig i denne pasientgruppen.

Ved symptomgivende ortostatisme der blodtrykk målt stående faller med mer enn 15 mmHg i forhold til blodtrykk sittende, bør en være forsiktig med for streng blodtrykksregulering.

Det er godt vitenskapelig dokumentert at blodtrykk >140/90 mmHg er skadelig hos pasienter med diabetes, og at det er en betydelig gevinst (signifikant reduksjon i risikoen for død, hjerteinfarkt, hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner) ved å senke blodtrykket når det ligger over dette nivået. Det anbefales derfor blodtrykkssenkende behandling til pasienter med diabetes som har blodtrykk >140/90 mmHg.

Det er begrenset evidens for lavere behandlingsmål enn 140/90 mmHg. En metaanalyse (McBrien K, 2012) som sammenlignet intensiv blodtrykksbehandling (BT <130/80 mmHg) med standard blodtrykksbehandling hos pasienter med diabetes type 2, var kun assosiert med en beskjeden, men signifikant reduksjon i risikoen for hjerneslag som kan oppveies av en økning i alvorlige bivirkninger. Kvaliteten på dokumentasjon i denne metaanalysen er imidlertid lav.

En nyere og mer omfattende metaanalyse (Emdin CA, 2015) som blant annet undersøkte assosiasjon mellom blodtrykkssenkende behandling hos pasienter med diabetes type 2 og endepunktene stratifisert etter oppnådde blodtrykksnivå fant signifikant reduksjon i mortalitet, kardiovaskulære hendelser, koronar hjertesykdom, hjerneslag, albuminuri og retinopati dersom man intervenerer ved blodtrykk > 140/90 mmHg og reduserer BT ned mot 130/80 mmHg. Denne metanalysen viste også at intervensjon på lavere blodtrykk enn 140/90 mmHg, eller ytterlige senkning av blodtrykk under 130/80 mmHg kun gir signifikant reduksjon i hjerneslag og mikrovaskulære komplikasjoner.

Dokumentasjonsgrunnlaget for effekten av hypertensjonsbehandling hos pasienter med diabetes type 1 er beskjedent. Sammenlignet med normalbefolkningen har imidlertid pasienter med type 1-diabetes økt forekomst av hypertensjon og høyere kardiovaskulær mortalitet slik at felles intervensjonsgrenser og behandlingsmål anbefales for pasienter med diabetes type 1- og type 2.

Basert på konsensus anbefaler arbeidsgruppen behandlingsmålet 135/85 mmHg for de fleste pasienter med diabetes. Høyere behandlingsmål bør vurderes for eldre pasienter, pasienter med isolert systolisk hypertensjon, pasienter med ortostatisme og pasienter med bivirkninger. Lavere behandlingsmål bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulær komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Følgende risikogrupper < 40 år som er særlig aktuelle å vurdere for statinbehandling:

• Diabetes type 1 med alder 10 - 40 år som har høy LDL-kolesterol og/eller mikrovaskulære komplikasjoner (se ISPAD kriterier)
• Enkelte etniske grupper (personer fra Sør-Asia)
• Ved etablert mikrovaskulær sykdom (type 1 og type 2)
• Ved diabetes type 2 med høy kardiovaskulær risiko

Dose og dosejustering

• Det anbefales atorvastatin (C10AA05) 20 mg som førstevalg eller eventuelt simvastatin (C10AA01) 40 mg som startdose til personer med diabetes type 1 eller type 2.
• Intensivert behandling bør imidlertid vurderes ved høy risiko dersom LDL-kolesterol blir værende over 2,5 - 3,0 mmol/l.
• Lavere startdose (10 mg) bør vurderes hos pasienter som bruker medikamenter som kan potensiere virkning av statiner (Ciklosporin, HIV-proteasehemmere, klaritromycin m.fl.) og ved kronisk nyresvikt med eGFR <30ml/min/1,73m2 (gjelder kun simvastatin) .
• Lavere startdose bør også vurderes for personer fra Sør-Asia.
• En utgangs lipidprofil og leverfunksjonstester bør kontrolleres før behandlingsstart, og verdiene anbefales kontrollert etter 3 og 12 måneder. Dersom levertransaminaser stiger over 3 ganger øvre referanseverdi og forblir på dette nivå, anbefales dosereduksjon eller seponering av statinbehandling.

Behandlingsmål er mindre viktig ved primærprofylakse, det viktigste er at pasientene får statinbehandling.

Bivirkninger

Bivirkninger med muskelplager er ikke uvanlig hos statinbehandlede pasienter, men randomiserte forsøk med statinbehandling viser at omtrent samme prosentandel av pasienter rapporterer muskelsmerter på placebo som på statinbehandling. CK bør måles hos pasienter som rapporterer muskelsmerter, og statinbehandling bør seponeneres dersom CK er over 5 ganger øvre referanseverdi. Mange pasienter er bekymret for demens ved statinbehandling, men resultater fra observasjonsstudier og randomiserte forsøk gir ikke holdepunkt for at statinbruk kan forårsake demens.

Dersom pasienter rapporterer uønskede bivirkning på statinbehandling, bør følgende strategier drøftes med pasienten:

• midlertidig seponering av statinbehandling, og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinbehandling
• dosereduksjon (doser helt ned til atorvastatin 10 mg annen hver dag, ev. rosuvastatin 5 mg daglig har klar effekt på LDL-kolesterol nivå).
• bytte til annen statin

Dersom statiner overhodet ikke tolereres og pasienten har høy risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom, bør behandling med ezetimib vurderes.

Statinbehandling er omfattende testet ut hos pasienter både med og uten diabetes, og viser konsistente gevinster i de fleste studier og metaanalyser. Dataene for pasienter med diabetes uten kjent kardiovaskulær sykdom er oppsummert av de Vries metaanalyse (de Vries FM, 2012) et al og bekrefter dette bildet. Fordi pasientene har betydelig økt risiko for kardiovaskulær sykdom, anbefales på generelt grunnlag primærforebyggende behandling med statin når LDL-kolesterol er >2,5 mmol/l. Det er svært begrenset vitenskapelig dokumentasjon for statinbehandling hos pasienter under 40 år (nedre aldersgrense for inklusjon i CARDS og HPS (Collins R,2003) var 40 år), og vi har derfor valgt å sette 40 års grense i den generelle anbefalingen.

Arbeidsgruppen har kommet til at det er rimelig å ekstrapolere funnene gjort hos eldre pasienter til også å gjelde for pasienter under 40 år som har betydelig forhøyet risiko. Det finnes lite dokumentasjon på pasienter over 80 år, og primærforebygging vil sjelden være aktuelt i denne aldersgruppen.

Det er begrenset dokumentasjon for statinbehandling hos pasienter med diabetes type 1, men de henholdsvis 615 og 1466 pasienter med diabetes type 1 som var inkludert i HPS (Collins R, 2003) og CTT (Kearney PM, 2008) hadde tilsvarende reduksjon i kardiovaskulære hendelser som pasienter med diabetes type 2. Nyere epidemiologiske undersøkelser (Livingstone SJ, 2015 og Lind M, 2014) viser at pasienter med diabetes type 1 fortsatt har en betydelig overdødelighet sammenlignet med normalbefolkningen, og at kardiovaskulær død er den hyppigste årsak til overdødeligheten. Arbeidsgruppen mener derfor at det bør være felles anbefalinger for diabetes type 1 og type 2.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Dose og dosejustering

• Hos pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (sekundærprofylakse) anbefales det atorvastatin (C10AA05) 80 mg som startdose.
• Lavere startdose (10 - 20 mg) bør brukes hos pasienter som bruker medikamenter som kan potensiere virkning av statiner (Ciklosporin, HIV-proteasehemmere, klaritromycin mm).
• Lipidprofil og leverfunksjonstester bør måles før behandlingsstart, og verdiene anbefales kontrollert etter 3 og 12 måneder, og deretter årlig. Dersom levertransaminaser stiger til over 3 ganger øvre referanseverdi og forblir på dette nivået, anbefales dosereduksjon eller seponering av statinbehandling.

Dersom pasienten ikke oppnår behandlingsmålet med største tolerert dose med statin anbefales tillegg av ezetimib (C10AX09) 10 mg daglig.

Bivirkninger

Randomiserte forsøk med statinbehandling viser at omtrent samme prosentandel av pasienter rapporterer muskelsmerter på placebo som på statinbehandling. Til tross for dette er bivirkninger med muskelplager ikke uvanlig hos statinbehandlede pasienter. CK bør måles hos pasienter som rapporterer muskelsmerter, og statinbehandling bør seponeneres dersom CK er over 5 ganger øvre referanseverdi.

Dersom pasienter rapporterer uønskede bivirkninger på høydose statinbehandling, bør følgende strategier drøftes med pasienten:

• midlertidig seponering av statinbehandling, og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinbehandling
• dosereduksjon av atorvastatin (doser helt ned til 10 mg annen hver dag har klar effekt på LDL-kolesterol nivå).

Dersom statiner overhodet ikke tolereres må behandling med ezetimib vurderes (ev. gallesyrebindende medikamenter (C10AC) og fibrater)

Pasienter med diabetes rammes ofte av hjerte- og kar sykdommer, og etter gjennomgått infarkt har pasienter med diabetes dårligere prognose enn andre infarktpasienter. Optimal sekundærprofylakse er derfor ekstra viktig hos diabetespasienter. Statinbehandling er omfattende testet ut hos pasienter både med og uten diabetes. Disse studiene viser konsistente funn med tydelig gevinst når det gjelder kardiovaskulære hendelser, dvs. hjerteinfarkt og hjerneslag, med en relativ risikoreduksjon på 20-30 %. Effekten på totaldød er mer usikker, mens en grensesignifikant effekt på kardiovaskulær død fremkommer i sekundærprofylakse.

De fleste statinstudier har testet spesifikke doser av statiner mot placebo, mindre intensiv statinbehandling, eller andre statiner, og bare noen få studier har hatt behandlingsmål for LDL-kolesterol. Vi vet derfor ennå ikke hvor langt ned LDL-kolesterol må senkes før det ikke lenger er noen effekt av ytterligere reduksjon. En oppdatering av CTT metaanalyse (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, 2010) viste at for hver ytterlige 1,0 mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol med intensiv behandling, var forekomst av hjerteinfarkt, revaskularisering og hjerneslag redusert med cirka 20 %. Metaanalysen fant ingen evidens for en terskelverdi i LDL-kolesterol der intensiv behandling ikke hadde ytterligere effekt. Enkelte studier har vist gevinst av å senke LDL-kolesterol til området 1,4 - 1,8 mmol/l.

I flere internasjonale retningslinjer har man frem til 2013/2014 ansett at LDL-kolesterol bør ligge under 1,8 mmol/l hos personer med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom. Som det fremgår ovenfor har disse målene ikke noen klar medisinsk begrunnelse. I amerikanske retningslinjer fra 2013 har man unnlatt å definere behandlingsmål for LDL-kolesterol og i stedet valgt å skille mellom ulik intensitet av statinbehandlingen etter grad av utgangsrisiko. Dette kan synes som en korrekt vinkling så lenge kun statiner hadde dokumentert klinisk effekt.

Når man i 2015 har fått demonstrert at også LDL-reduksjon med ezetimib hos pasienter med diabetes og kjent hjerte- og karsykdom (Cannon CP, 2015) kan redusere antall kardiovaskulære hendelser, synes situasjonen noe endret. Det kan derfor synes ønskelig å beholde et mål for LDL i sekundærprofylakse, og at LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l kan være veiledende.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Studiene som er evaluert er ikke designet for å gi svar på nytteeffekten av omega-3 tilskudd hos pasienter med spesielt høye triglyserider. For slike pasienter må adekvat behandling vurderes ut fra lipidforstyrrelsen som klinisk problem og uavhengig av diabetessykdommen.

Det er også viktig å presisere at vi ikke har vurdert effekten av å innta omega-3 i matvarer.

Studier har vist at høy dose omega-3 fettsyrer reduserer triglyserider med en doseavhengig respons. Det er imidlertid ingen effekt på HDL-kolesterol og muligens en økning av LDL-kolesterol. Det foreligger ingen overbevisende vitenskapelig dokumentasjon for gunstig effekt av omega-3 fettsyrer for primær- eller sekundærprevensjon av kardiovaskulær sykdom hverken hos pasienter med diabetes type 2 eller i den generelle befolkningen.

Generelt er kvaliteten på evidensen lav, men det foreligger en stor RCT med 6 års oppfølging (Origin Trial Investigators, 2012) på pasienter med diabetes type 2 (88 %) og pre-diabetes (12 %) som vi har brukt til å besvare vårt kliniske spørsmål. Denne studien viser heller ikke gunstig effekt på kardiovaskulære hendelser ved behandling med omega-3 fettsyrer. Bivirkninger av behandling med omega-3 fettsyrer forekommer sjelden, men behandlingen har likevel ulemper i form av økonomiske utgifter og økt medikalisering/tablettbelastning for pasientene.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Selv om allmenn screening hos personer med diabetes uten symptomer ikke anbefales, er det viktig å ha en lav terskel for å henvise pasienter til videre hjerteutredning ved klinisk mistanke om kardiovaskulær sykdom.

Hvile-EKG

Det foreligger ikke overbevisende studier som viser nytte av å screene pasienter med diabetes med vanlig hvile-EKG (selv om dette anbefales i noen av andre lands retningslinjer).

Hvile-EKG kan imidlertid være nyttig for å påvise tegn til venstre ventrikkel hypertrofi, tidligere gjennomgått infarkt og eventuelle rytmeforstyrrelser, og det kan anses som hensiktsmessig å ta dette når en pasient diagnostiseres med diabetes type 2 og når pasienter med diabetes type 1 når voksen alder. Undersøkelsen er smertefri, uten strålebelastning og lite ressurskrevende, og det bør være lav terskel for å gjenta undersøkelsen ved mistanke om kardiale symptomer.

Symptomer på hjertesykdom

Personer med diabetes og autonom nevropati kan ha få og atypiske symptomer på hjertesykdom (for eksempel utmattelse og redusert yteevne ved fysisk aktivitet). Relativ risikoøkning for kardiovaskulær sykdom sammenlignet med normalbefolkningen er størst for kvinner med diabetes.

Kardiovaskulær sykdom ved diabetes type 1 kan skille seg fra diabetes type 2 i at forekomsten av hjerte- og karsykdom kan forekomme i yngre alder og i enda større grad enn for diabetes type 2, debuterer med stille iskemi. Med stille (eller stum) iskemi menes koronarsykdom som gir mangelfull gjennomblødning av hjertemuskulaturen tilsvarende angina pectoris, men uten at pasienten har brystsmerter.

Selv om allmenn screening hos personer med diabetes uten symptomer ikke anbefales, er det viktig å ha en lav terskel for å henvise pasienter til videre hjerteutredning ved klinisk mistanke om kardiovaskulær sykdom.

Hvile-EKG

Det foreligger ikke overbevisende studier som viser nytte av å screene pasienter med diabetes med vanlig hvile-EKG (selv om dette anbefales i noen av andre lands retningslinjer).

Hvile-EKG kan imidlertid være nyttig for å påvise tegn til venstre ventrikkel hypertrofi, tidligere gjennomgått infarkt og eventuelle rytmeforstyrrelser, og det kan anses som hensiktsmessig å ta dette når en pasient diagnostiseres med diabetes type 2 og når pasienter med diabetes type 1 når voksen alder. Undersøkelsen er smertefri, uten strålebelastning og lite ressurskrevende, og det bør være lav terskel for å gjenta undersøkelsen ved mistanke om kardiale symptomer.

Symptomer på hjertesykdom

Personer med diabetes og autonom nevropati kan ha få og atypiske symptomer på hjertesykdom (for eksempel utmattelse og redusert yteevne ved fysisk aktivitet). Relativ risikoøkning for kardiovaskulær sykdom sammenlignet med normalbefolkningen er størst for kvinner med diabetes.

Kardiovaskulær sykdom ved diabetes type 1 kan skille seg fra diabetes type 2 i at forekomsten av hjerte- og karsykdom kan forekomme i yngre alder og i enda større grad enn for diabetes type 2, debuterer med stille iskemi. Med stille (eller stum) iskemi menes koronarsykdom som gir mangelfull gjennomblødning av hjertemuskulaturen tilsvarende angina pectoris, men uten at pasienten har brystsmerter.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Last ned: Monofilament - undersøkelse for nevropati og risiko for diabetisk fotsår (Utskriftsvennlig PDF)

Brosjyrer: Informasjon og råd om diabetes – fotpleie og sårbehandling

Tilleggsundersøkelser for nevropati

Ved usikkerhet om funn av monofilamentundersøkelse bør det også utføres testing av vibrasjonsfølsomhet med stemmegaffel.

Vibrasjonsfølsomhetstesting

Det brukes en 128-Hz stemmegaffel som settes på den benete delen av stortåens ytterste ledd. Studier er ikke gjort med 256-Hz stemmegaffel som mange bruker. Det antas at 256-Hz stemmegaffel er adekvat. Spør pasienten om han kjenner vibrasjon med svarmulighet: "ja" eller "nei". Fire ganger på hver stortå. Totalt 8 stimuli.

• Pasienten kjenner 0-3 av 8 stimuli: tyder sterkt på nevropati
• Pasienten kjenner 4-6 av 8 punkter: mulig nevropati (må undersøkes videre)
• Pasienten kjenner 7-8 av 8 stimuli: nevropati er usannsynlig

For en mer presis diagnostisering bør følgende algoritme benyttes:

Diagnosen "Diabetisk polynevropati" stilles ut i fra (Tesfaye S, 2010):

• Symptomer: nedsatt følsomhet, nummenhet, prikking, stikking, brennende eller verkende smerte som starter i tær, deretter føtter og legger.
• Undersøkelse: Monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks

Vurdering av symptomer og undersøkelse (Tesfaye S, 2010):

• Mulig diabetisk polynevropati: Ett symptom eller en nedsatt undersøkelse (f.eks. monofilament 6/8)
• Sannsynlig diabetisk polynevropati: Ett symptom og en nedsatt undersøkelse.
• Bekreftet diabetisk polynevropati: Abnormal nevrografiundersøkelse og ett symptom eller nedsatt monofilament, vibrasjonsfølsomhet, ankelrefleks.

Nevrografi behøves bare ved tvil om diagnosen. "Sannsynlig diabetisk nevropati" er et godt nok diagnostikum på diabetespoliklinikker og i primærhelsetjenesten.

Obs! Smertefull nevropati eller autonom nevropati fanges ikke nødvendigvis opp av definisjonen selv om de fleste med smerter og autonom nevropati også har typisk diabetisk polynevropati

Ikke sjeldne eksklusjonsdiagnoser er: Skiveprolaps (obs midtstilte), og nevropatier forårsaket av blant annet alkohol, vitamin B12-mangel og medikamenter

Det anbefales årlig undersøkelse for nevropati hos personer med diabetes. Ved type 2 fra diagnosetidspunkt, ved type 1 fra og med fem års varighet.

Pasienter med nevropati bør bruke trykkavlastende fottøy pga økt risiko for utvikling av fotsår. Pasienten bør få utdelt brosjyre i henhold til risikoklassifisering for fotsår: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risiko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy.

Nevropatiscreening bør innarbeides i rutiner for årskontroll. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesjournal.

Henvisning til nevrografi eller nevrolog: Ved usikkerhet om diagnosen dvs. ingen sammenheng med diabetesvarighet, andre senkomplikasjoner eller HbA1c. Eller ved asymmetri, generell arefleksi eller mistanke om carpal tunnel syndrom.

Tilleggsundersøkelse for risikovurdering for utvikling av diabetisk fotsår

• Pulsundersøkelse: Palper over art. dorsalis pedis og art. tibialis posterior. Bruk ev. Doppler dersom puls ikke palperes. Et Dopplersignal med lav og/eller forlenget signal (amplitude) indikerer nedsatt sirkulasjon. Ved manglende puls og/eller Doppler-signal i en arterie bør pasienten henvises for karkirurgisk vurdering. Ankel/armindeks kan være falsk negativ på grunn av mediasklerose i leggarterier.
• Føttene undersøkes for sår, hard hud (hyperkeratose, kallus) særlig på trykkpunkter, feilstilling; særlig hammertær
• Vi anbefaler årlig fotundersøkelse for personer med diabetes type 2 fra diagnosetidspunkt og for de med diabetes type 1 fra og med fem års sykdomsvarighet
• Tidligere fotsår eller amputasjon er tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko. Disse bør få undersøkt føtter ved hver konsultasjon
• Fotundersøkelse innarbeides i rutiner for årskontroll og andre rutinekontroller for personer med moderat eller høy risiko for fotsår. Det anbefales å bruke fotdelen i NOKLUS diabetesskjema.
• Personer med diabetes bør få utdelt brosjyre utarbeidet av Helsedirektoratet i henhold til risikoklassifisering for fotsår: Lav risiko for diabetisk fotsår, Moderat risiko for diabetisk fotsår, Høy risiko for diabetisk fotsår, Pleie av diabetisk fotsår, Råd om fottøy, Fotstell under ferie.

I en helhetlig risikovurdering av fotsår er det viktig å vurdere andre faktorer er assosiert med fotsår: høy alder, kjønn (mann), lengre varighet av diabetes, høyere BMI, røyking, alkohol, insulinbruk, nefropati, HbA1c, fotdeformiteter, aleneboende, nedsatt syn, nedsatt ankel/arm indeks og hjerte-karsykdom (Crawford F, 2015, Monteneiro-Soares M, 2012).

Risikostratifisering: Vi anbefaler bruk av "Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN" sin risikostratifisering som er i ferd med å bli inkorporert i NOKLUS Diabetes (Monteiro-Soares M, 2012, Leese GP, 2011, 2006).

Ut ifra sårhistorie, fotpulser, monofilament og feilstilling deles pasientene årlig inn i å ha:

• Lav risiko for fotsår (minst en puls pr fot, og normal monofilament u.s., og ingen fotdeformitet)
• Moderat risiko for fotsår (ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot).
• Høy risiko for fotsår (tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser på en fot og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).

Det bør være en lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos pasienter med høy risiko for fotsår. De fleste av disse vil ha behov for trykkavlastende fottøy. Pasienter med høy risiko skal få undersøkt føtter ved hver diabeteskontroll. De med moderat og høy risiko anbefales å gå regelmessig til fotterapeut.

Det er viktig å identifisere nevropati hos pasienter med diabetes fordi risiko for fall og fotsår er høy i denne gruppen og en ikke-diabetisk nevropati (som skiveprolaps, alkohol, vitamin B12 mangel, medikamenter, nyresvikt) kan behandles, smerter kan behandles og følelsesløse føtter kan identifiseres og sårforebygging iverksettes (Tesfaye S, 2010).

Monofilamenttest er tilstrekkelig for å undersøke pasienter for nevropati. Testen er enkel, rask billig og er ikke plagsom for pasienten (Crawford F, 2015). Vibrasjonsfølsomhet og symptomer er viktige i en videre diagnostiserering.

Diabetisk nevropati er en eksklusjonsdiagnose. De vanligste er diabetisk polynevropati og autonom nevropati (gastroparese, postural hypotensjon, urinblærekomplikasjoner, erektil dysfunksjon). Autonom nevropati er vanskelig å diagnostisere, og er en spesialistoppgave.

Bruk av en 10-g monofilament og palpering av fotpulser er tilstrekkelig for å identifisere personer med moderat økt risiko for utvikling av fotsår. Har pasienten hatt tidligere fotsår eller amputasjon er dette tilstrekkelig for å identifisere personer med høy risiko. Risikostratifiseringen er et viktig redskap i forebyggingen av (nye) fotsår.

Kvaliteten på artikkelen bak evidensprofilen er i utgangspunktet lav, da dette er en observasjonsstudie. Vi har valgt å oppgradere kvaliteten fordi vi har stor tiltro til effektestimatene fra studien som ligger til grunn for anbefalingen. Anbefalingen er heller ikke kostbar og vurderes til ikke å ha bivirkninger.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Opplæring og undersøkelse

Hos eldre og de med nedsatt bevegelighet eller nedsatt syn anbefales det at de får assistanse av andre til fotundersøkelse, for eksempel familie, venner, fotterapeut, hjemmesykepleier etc. Vi foreslår at pasienter med moderat og høy risiko for å utvikle fotsår går jevnlig til lege, sykepleier eller til autorisert fotterapeut med kompetanse på diabetesføtter. Vi foreslår at pasienter får utlevert informasjonsmateriell om egenomsorg og forebygging av fotsår (se lenker til brosjyrer om lav, moderat og høy risiko for fotsår).

For pasienter med moderat og høy risiko for fotsår innebærer forebyggende fotbehandling regelmessig/daglig undersøkelse av føttene for observasjon av:

• sprekker i huden
• tørr hud, kallus
• sår
• deformiteter
• områder som kan være utsatt for trykk, endring i farge
• fotsopp
• sko og fotsenger

Definisjoner

• Lav risiko: minst en puls pr fot, og normal Monofilament u.s., og ingen fotdeformitet
• Moderat risiko: ikke målbar pulser på en fot, eller nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller fotdeformitet eller manglende evne til å se eller undersøke egen fot) eller fotdeformitet.
• Høy risiko: tidligere sår eller amputasjon, eller fraværende pulser og nedsatt monofilament 6/8 eller færre eller en av de tidligere nevnte og hard hud (kallus) eller deformitet).

Undervisning om den diabetiske fot gjøres for at pasienten i best mulig grad skal passe på føttene selv for å forebygge fotsår. I tillegg skal pasienten bli i stand til å identifisere ev. deformiteter, hudsprekker, sår etc. slik at behandling og forebyggende tiltak kan iverksettes så raskt som mulig.

Personer med diabetiske fotsår og, eller amputerte, er en pasientgruppe som er alvorlig syke. Risikoen for utvikling av sår er sammensatt av flere risikofaktorer, og for den enkelte pasient er det mange faktorer å ta hensyn til. Undersøkelse av føttene bør gjøres daglig resten av livet. Depressive symptomer er assosiert med nedsatt tilheling og tilbakevendende fotsår, slik at det er ekstra viktig å motivere og oppmuntre denne sårbare gruppen til å prioritere egenomsorg (Iversen 2014).

Det foreligger ikke vitenskapelig evidens for at strukturert opplæring for forebygging av fotsår har effekt på gruppenivå (Lincoln NB, 2008). Når det i tillegg er svært ressurskrevende vil vi ikke anbefale å prioritere et slikt strukturert opplegg. Opplæring generelt er selvsagt viktig, men det vi har vurdert med base i kunnskapsgrunnlaget er om strukturert opplæring gir gevinst på utfallene fotsår og amputasjon.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

• Pasientene må stratifiseres inn i risikogrupper for fotsår (lav, moderat, høy risiko, eksisterende fotsår) for eksempel ved bruk av "SIGN"-systemet . Se egen anbefaling.
• Pasienter med nevropati har moderat eller høy risiko for å utvikle fotsår og må bli informert om sine rettigheter til dekning av fotsenger
• En spesialist i indremedisin, ortopedi, nevrologi eller fysikalsk medisin må fylle ut rekvisisjon til slike fotsenger
• Pasientene og behandlere må informeres om at trykkavlastende fottøy ikke nødvendigvis vil passe perfekt etter første tilpasning. Noen ganger kreves det flere tilpasninger i starten for å oppnå perfekt fasong
• Prefabrikkerte terapeutiske sko er ikke en erstatning for spesialsydde ortopediske sko som er nødvendig ved uttalte deformiteter.
• Tradisjonelle vernesko er ikke trykkavlastende og må lages eller tilpasses av ortopeditekniker
• Trykkavlastning av fotsår er en spesialistoppgave

Fotsengene vil slites ut etter hvert og en forventer at fotsenger må fornyes to ganger årlig ved vanlig bruk.

Trykkavlastende såler

Kvaliteten av de fleste studiene som undersøker effekten av fotsenger hos pasienter med diabetes er for det meste av svak kvalitet eller studiene har få deltakere. Noen av studiene bruker spesielle fotsenger som ikke er tilgjengelig overalt eller til og med er spesial laget for akkurat den ene studien.

Studien som vi fant mest representativ (Ulbrecht JS,2014) viste en over tre ganger øket risiko for fotsår i kontrollgruppen vs. de som fikk trykkavlastende såler. Studien inkluderer kun pasienter som allerede har hatt sår tidligere (altså ikke nødvendigvis en gruppe som er representativ for alle personer med diabetes med moderat til høy risiko for å utvikle sår. Vi kan derfor bare komme med en svak anbefaling for bruk av individuell tilpassete fotsenger for personer med diabetes med moderat til høy risiko for utvikling av fotsår.

Trykkavlastende sko

Det finnes få RCT studier av god kvalitet. Noen av studiene brukte spesielle terapeutiske sko som ikke er tilgjengelig overalt eller spesiallaget for studien. Det er stor forskjell i hvilke materialer som er brukt i skoene og type og fasonger av fotsengene og skosåler.

Den eneste RCTen med et høyt antall inkluderte pasienter og adekvat studiedesign (Reiber GE, 2002) viste ikke signifikant forskjell på utvikling av fotsår mellom personer med diabetes behandlet med terapeutiske sko og vanlige sko. Pasientene i denne studien hadde tidligere fotsår og representerte dermed en høyrisiko gruppe. Når vi allikevel svakt anbefaler bruk skyldes det klinisk inntrykk av effekt.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten.

Henvisningsrutine

Følgende kompliserende faktorer taler for en rask henvisning (for eksempel konfereres samme dag med spesialisthelsetjenesten når såret er oppdaget):

• Mistanke om infeksjon
• Mistanke om iskemi (ikke følbar puls i art. dors. pedis eller art. tibialis post. eller nekrose)
• Stort eller dypt sår
• Tidligere amputasjon eller fotsår
• Betydelig komorbiditet
• Nevropati
• Fotdeformiteter

Andre diabetiske fotproblemer (uten sår) som bør vurderes raskt i spesialisthelsetjenesten:

• Mistanke om Charcot fot (en varm, rød, hoven fot (ofte midtfot) med eller uten smerte).
• Ved alvorlig infeksjon eller infeksjon som sprer seg, samt ved kritisk iskemi i u.ex bør pasienten innlegges akutt.

Det bør være lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos høyrisikopasienter. Ved behov tilbys raskt time (i løpet av et par dager, raskere ved mistanke om infeksjon/iskemi). Det bør oppmuntres til telemedisinske løsninger for konferering.

Alvorlighetsgraden av fotsår kan ofte feiloppfattes/undervurderes.

Hos pasienter med nevropati er et sår ofte smertefritt. I en følelsesløs fot på grunn av nevropati kan et sår utvikle seg og bli alvorlig før pasienten identifiserer såret. Et sår som ser lite ut på overflaten kan være dypt eller underminert. En pasient med perifer karsykdom kan ha et infisert sår uten rødhet, og diabetespasienter vil sjelden ha CRP-stigning eller feber ved infeksjon i foten.

Bare halvparten av infeksjoner i diabetesfoten har klassiske infeksjonstegn (Edmonds M, 2006), da nevropati og iskemi begge kan hemme betennelsesprosessen som normalt oppstår i infiserte sår.

Infeksjon mistenkes når:

• Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
• Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
• Forverring av glykemisk kontroll.
• Man bør mistenke osteomyelitt i et sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.

For spesialisthelsetjenesten

Alle Helseforetak bør ha en plan/prosedyre for behandling av diabetiske fotsår og for organiseringen av denne behandlingen.

Behandlingsprinsippene ved diabetisk fotsår i spesialisthelsetjenesten:

• Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter
• Antibiotika p.o. eller i.v. dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker vil være tilstrekkelig. Se Helsedirektoratets "Retningslinje for antibiotikabehandling i sykehus".
• Re-etabler god blodsirkulasjon
• Trykkavlastning (såler, sko, filt, silikon, ortose, gips, krykker, rullestol)
• Oppnå blodsukkermål
• Røykestopp
• Vurder lipidsenkende behandling

Livstidsprevalensen for fotsår er 15-25%. Ca 85 % av (ikke-traumatiske) amputasjoner hos diabetespasienter kommer som en følge av forutgående fotsår. I 2014 var det 413 amputasjoner hos personer med diabetes i Norge. Diabetiske fotsår er et komplekst og alvorlig problem som krever omfattende og koordinert behandling fra forskjellige faggrupper. Istedenfor konsultativ bistand, kan organisering i et team sikre bedre kommunikasjon, mindre forsinkelser og en mer strømlinjeformet og effektiv behandling. Behandlingen kan skje poliklinisk eller ved innleggelser avhengig av alvorlighetsgrad. Mange studier har vist stor effekt av strukturerte organiserte team bak fotsårbehandlingen, men disse studiene er alle av dårlig kvalitet. Til tross for at studiene er av dårlig kvalitet har de konsistent vist minsket frekvens av kritiske utfall som mortalitet og amputasjoner i land som er sammenlignbare med norske forhold.

Alvorlighetsgraden til diabetiske fotsår kan være vanskelig å vurdere. Flere studier antyder en assosiasjon mellom varighet av såret ved henvisning og det kliniske resultatet (Margolis DJ, 2002 og Ince P, 2007). Forsinkelser i henvisinger kan således være en risikofaktor for amputasjon (Jeffcoat WJ, 2004). Tidlig behandling i kompetent fotteam kan bedre prognosen betraktelig. Vi anbefaler derfor en lav terskel for å henvise/konferere med spesialisthelsetjenesten om nyoppdagede diabetiske fotsår.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

• Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (N06AA09) (TCA) monoterapi
• Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (N06AX21) (SNRI) monoterapi
• Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (N03AX12)
• Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (N02AX02) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam.

Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).

Amitriptylin

• Det anbefales å starte med en lav dose amytriptylin f.eks 10 mg, og deretter øke denne etter behov for eksempel med 10 mg hver 3. dag og til smertelindring eller opp til høyeste tolerable dose oftest rundt 50 mg.
• Kveldsdosering en til to timer før leggetid er mest praktisk, da dette kan gi en gunstig effekt på søvn, og mindre tretthet på formiddag.
• Kontraindikasjoner er: Ortostatisme, hjerte-arytmier, gastroparese og prostatisme. Amitriptylin må brukes med forsiktighet hos eldre (pga kraftig sedativ og anti-kolinerg effekt, med fare for bla kognitiv svikt, delir og fall). Lavere doser og forsiktigere opptrapping anbefales derfor.

Duloksetin

• Kontraindikasjoner: Ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens.
• Hyppigste bivirkningene, ca 15 % opplever bivirkninger: tørr munn, svimmelhet, somnolens, kvalme og forstoppelse.
• Det er anbefalt å starte rett på vedlikeholdsdosen – 60 mg. Hos et fåtall, særlig deprimerte, kan den høyeste dosen (120 mg) forsøkes.

Gabapentin

Gabapentin titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2-3 ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Pasienten bør følges opp regelmessig under opptitreringen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av gabapentin bør unngås, da dette kan utløse epileptisk anfall. Ved tidlige tegn til overfølsomhet, slik som feber, utslett og hovne lymfeknuter bør medikamentet seponeres, da utvikling av Stevens-Johnson og DRESS syndrom er beskrevet.

Pregabalin

Pregabalin (N03AX16) titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2 (eventuelt 3) ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av pregabalin bør unngås, da det er beskrevet hjerneødem og encefalopati (Javed S et al). Hypersensitivitetsreaksjoner er beskrevet, inkludert angioødem. Kongestiv hjertesvikt er observert hos eldre pasienter med smertefull nevropati som har fått pregabalin, og medikamentet bør derfor brukes med forsiktighet hos denne pasientgruppen. Langtidsbruk er også assosiert med vektøkning hos enkelte pasienter. Justering av blodsukkersenkende behandling kan bli nødvendig. God informasjon i forkant, og kost- og livsstilstiltak kan muligens redusere risiko for slik vektøkning. Pregabalin bør gis med forsiktighet i kombinasjon med opiater, da det er en additiv øket risiko for forstoppelse og ileus.

Pregabalin er tilknyttet risiko for skadelig bruk. Særlig forsiktighet må utvises ved bruk hos personer med kjent avhengighetsproblematikk, eller dersom det fremkommer symptomer som kan tyde på misbruk.

Venlafaksin: Det finnes lite evidens som støtter bruk av venlafaksin mot nevropatiske smerter som vist i en Cochranestudie (Gallagher HC, 2015). Gruppen har derfor ikke foretatt en vurdering av dette medikamentet.

Det er ikke stor forskjell i effekt mellom de ulike legemidlene, men det er en del forskjell i pris, anvendbarhet og bivirkninger. Vurderinger av dette ligger til grunn for anbefalingen.

Amitriptylin

Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke amitriptylin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt er av lav kvalitet, men til gjengjeld foreligger det en utstrakt klinisk erfaring med bruk av legemiddelet gjennom mange år. Det foreligger ingen evidens på manglende effekt av amitriptylin, og heller ikke evidens som tyder på at amitriptylin har sterkere eller svakere effekt enn SNRI eller antikonvulsiva. Før oppstart er det viktig å være klar over de viktigste bivirkningene og kontraindikasjonene.

Duloksetin

Gruppen ender med en moderat til sterk anbefaling for å bruke SNRI (duloksetin) 60 mg til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er av moderat kvalitet. Det finnes også en svak evidens for at SNRI er mer potent enn antikonvulsiva. Gruppen ser det som positivt at det også finnes studier som viser effekt på livskvalitet. Det er sjelden grunn til å bruke maksdosen, 120 mg. Ca 15 % av pasientene opplever bivirkninger grunnet SNRI, noe som er lavere enn for TCA, men vi mangler langtidserfaring med SNRI. Før oppstart er det viktig å være klar over kontraindikasjonene (ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens).

Gabapentin

Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke gabapentin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen mtp. effekt er av moderat kvalitet, men det trekker ned at behandlingen er dyr og krever omfattende dosetitrering. Det foreligger ingen evidens for sterkere eller svakere effekt enn TCA, men mulig dårligere enn SNRI. Forholdet mellom effekt og bivirkninger er likevel i en meta-analyse anslått å være gunstigere enn andre aktuelle legemidler. Flertallet av pasientene opplevde minst én bivirkning, og det er viktig å være klar over bivirkningsprofilen før oppstart.

Pregabalin

Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke pregabalin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er god, men den høyeste dosen må ofte benyttes for effekt. Bivirkninger er hyppige, og det er i tillegg angitt et visst potensial for avhengighet. Det er vist i en meta-analyse at pregabalin har en mindre potent smertestillende effekt enn SNRI, men her er evidensen svak. I høyeste dose er legemiddelet det klart dyreste alternativet.

Se også Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Avgjøre undersøkelses-intervall

Risikofaktorer som må tas med i vurderingen når man bestemmer undersøkelses-intervall:

• Diabetesvarighet
• HbA1c
• U-albumin
• Blodtrykk

Den som graderer netthinnefoto (øyelegen eller annet helsepersonell som tilfredsstiller kravet til tolkning/gradering) må også kjenne til forekomst eller fravær av disse risikofaktorene ved gradering av netthinnefotografi, og det er derfor viktig at disse opplysningene følger med i henvisningen.

Det er viktig at intervallene for de anbefalte undersøkelsene ikke overskrides. Man må presisere overfor pasientene at de ikke må tolke sjeldnere innkalling som signal om at faren er over. Det er viktig at de kontakter øyelege eller fastlege dersom de opplever synssvekkelse mellom de oppsatte avtalene, eller hvis diabetessykdommen eller blodtrykket har kommet ut av kontroll.

Regelmessige netthinneundersøkelser av barn og gravide med kjent diabetes

For barn og gravide vises det til egne retningslinjer. Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør undersøkes hos øyelege så tidlig som mulig i svangerskapet. Det anbefales stedlig kontroll hos øyelege, og ikke kun netthinnefoto og gradering. Fordi retinopati erfaringsmessig kan forverres i løpet av svangerskapet bør pasienter som planlegger å bli gravide, ha god kontroll på sin retinopati. Se kapitlet Svangerskap ved kjent diabetes og Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp fra 2014.

Pasienter med svangerskapsdiabetes trenger vanligvis ikke vurdering av øyelege eller netthinneundersøkelse (netthinnefoto + gradering).

Mangelen på komparative undersøkelser svekker evidenskraften på den foreliggende forskningslitteraturen. Studiene preges av stor heterogenitet, seleksjonsbias og upresise effektestimater. Resultatene peker likevel i samme retning: Det er fornuftig ressursbruk og medisinsk forsvarlig å forlenge undersøkelses-intervallene for selekterte lavrisikogrupper uten påvist retinopati til hvert 2. år.

Systematisk øyeundersøkelse med tanke på diabetisk retinopati er kostnadseffektivt (Javitt, 1996). Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60 %. Nyere injeksjonsbehandling (intravitreale anti VEGF/dexametasonimplantater) vil kunne redusere dette ytterligere. Norske data tyder på at mange personer med diabetes ikke har blitt undersøkt regelmessig av øyelege og at behandlingen av øyekomplikasjoner av den grunn igangsettes for sent (Claudi 2008, Cooper 2013, Berthelsen 2013, Kilstad 2012, Bakke 2017). Dette kan føre til alvorlige øyekomplikasjoner og synsnedsettelse som kunne vært forhindret ved tidligere diagnostikk og behandling.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Hvordan sikre god kvalitet av netthinnefoto

Kvaliteten på netthinnefotograferingen er avgjørende for at man skal kunne påvise diabetiske øyekomplikasjoner hos de personene som undersøkes. Forutsetningen for høy kvalitet (høy sensitivitet og spesifisitet) på vurdering og gradering av diabetisk retinopati, er gode bilder. Dette krever oppdaterte digitale fotoløsninger, kvalifisert personell som sikrer riktig fremgangsmåte ved selve fotograferingen, adekvate IT-systemer for behandling og lagring av bilder, adekvat journalsystem for dokumentasjon av funn og en ensartet standard for gradering av funn. Et kvalitetskrav bør være at undersøkelse og vurdering av bildene har en sensitivitet på minst 80 % og en spesifisitet på minst 90 % for oppdagelse av diabetisk retinopati. (Royal College of Ophtalmology: Digital Retinopathy Guidelines, 2010).

Det er arbeidsgivers lovpålagte ansvar å sikre den nødvendige kompetanse hos helsepersonell som skal foreta øyeundersøkelsen. (Jamfør spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, som presiserer at arbeidsgiver er ansvarlig for å sikre at helsepersonellet har tilstrekkelig kompetanse tilpasset oppgavene de skal utføre, herunder sørge for opplæring, etter- og videreutdanning). I henhold til helsepersonelloven stilles det også krav til personellet om faglig forsvarlighet, så ved behov for bistand i utførelsen av øyeundersøkelsen, må dette innhentes.

Oppdatert informasjon med hensyn til kvalifikasjoner hos personell som skal foreta fundusfotografering og gradering, samt tekniske krav til fotograferingsutstyr er gitt i flere britiske databaser:

• Scottish Practic Retinopathy Screening (Service) Collaborative Website 2011. Training and accreditation standards og Training and Education
• Royal College of Ophtalmology: Digital Retinopathy Guidelines, 2012
• Royal College of Ophtalmologists: Preferred Practice Guidance, 2010
• UK National Screening Comittee. Diabetic Eye Screening: Commission and provide
• NHS diabetic eye screening (DES) programme and Population programmes
• UK National Screening Committee anbefaler i sitt Diabetic Eye Screening Programme at undersøkelsen skal foretas av akkrediterte undersøkere. (NHS september 2013).

Som del av Nasjonal diabetesplan (2017-2021) utarbeidet Helsedirektoratet i 2018 Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati som anbefaler hvordan organiseringen av regelmessige netthinneundersøeksler bør foregå og der de regionale helseforetak får ansvaret for å gjennomføre dette i sin region. Dette programmet inneholder krav til kompetanse for de aktører som skal foreta undersøkelsen/ta netthinnefoto, samt krav til kompetanse hos de aktører som graderer netthinnefoto. 

Der regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati er gjennomført av kvalifisert personell, har man vist at insidensen av blindhet og redusert synsstyrke går ned (Algardh 1993, Kristinsson 1997, Stephansson 2000, Liew 2014).

Øyeleger opplever at undersøkelser med dårlig spesifisitet fører til en rekke unødvendige henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Opplært helsepersonell vil i større grad kunne ta bilder av høy kvalitet slik at spesifisiteten og sensitiviteten av screeningen blir høyest mulig. Det kreves også opplæring i håndtering av teknisk utstyr for å sikre god reproduserbarhet av bildene (viser til kapittel 5 i Helsedirektoratets rapport IS-2752: "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati", april-2018).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Klassifikasjon av funn og epikrise

• Viser til Helsedirektoratets rapport; IS-2752: "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser for diabetisk retinopati" (særkilt kapittel 5.5) (lenke kommer) 

For klassifikasjon av funnene anbefaler vi at man benytter "International Classification of DR Scale".

Tabell for klassifisering av diabetes retinopati og makulaødem med henvisningsrutiner

Se også avsnitt 5.6.3 i "Anbefalt program for regelmessige netthinneundersøkelser" (lenke kommer)

DR = Diabetes retinopati
DMØ = Diabetisk makulaødem
 

* Harde eksudater er et tegn på persisterende eller tidligere gjennomgått makulaødem. DMØ er definert som retinal fortykning, og krever en tredimensjonal undersøkelse for å kunne oppdages. Med stor grad av subjektivitet har dette vært vurdert ved å bruke kontaktglass i spaltelampe og/eller med stereo fundusfotografi etter pupilledilatasjon. I klinikken har nå OCT (optisk koherenstomografi) nesten fullstendig overtatt definisjons- og deteksjonsmessig, da ødemet med denne metoden visualiseres direkte og med større presisjon.

Kvaliteten (høy sensitivitet og spesifisitet) på vurdering og gradering av funnene ved fundusfotograferingen er avgjørende for at man skal kunne påvise diabetiske øyekomplikasjoner ved regelmessige øyeundersøkelser. Sensitiviteten og spesifisiteten påvirkes av undersøkelsesmetode og av kvaliteten/utdanningen på det personell som utfører og vurderer resultatet av undersøkelsen (Hutchinson 2000). Der systematiske undersøkelser for påvisning av diabetisk retinopati er gjennomført, har man vist at blindhets- og svaksynsinsidensen går ned (Agardh 1993, Kristinsson 1997, Stephansson 2000, Liew 2014).

Forskjeller i sensitivitet og spesifisitet påvist mellom forskjellige yrkesgrupper i foreliggende dokumentasjon, er basert på vurdering av fundusfoto kombinert med oftalmoskopi, og ikke kun direkte oftalmoskopi.

Systematisk øyeundersøkelse med tanke på diabetisk retinopati er kostnadseffektivt (Javitt 1996). Laserbehandling kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60 % (Cantril 1984, ETDRS Report number 9).

Norske data tyder på at mange personer med diabetes ikke undersøkes regelmessig av øyelege og at behandlingen av øyekomplikasjoner av den grunn igangsettes for sent (Claudi 2008, Cooper 2013, Bakke 2017). Dette kan medføre alvorlige øyekomplikasjoner og synsnedsettelse som kunne vært forhindret ved tidligere diagnostikk og behandling. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Angst kjennetegnes av uro og grubling, mens kjernesymptomene ved depresjon er nedstemthet og manglende interesse og energi. Tegn på depresjon hos personer med diabetes kan være manglende etterlevelse av behandling og høyt langtidsblodsukker. Personer med diabetes som også har angst kan være overdrevent bekymret og overopptatt av av det å ha diabetes, samt ha et høyt kontrollbehov.

Følingsangst (redsel for hypoglykemi) er antageligvis vanlig, og kan føre til at personen intensjonelt tilstreber høyt blodsukker, eller måler blodsukkeret overdrevent ofte. Over tid kan denne adferden bidra til å utvikle eller opprettholde en mer generalisert angstlidelse, eller en tvangspreget måte å måle blodsukker eller sette insulin på. Det finnes ikke egne psykometriske verktøy for utredning av angst og depresjon hos personer med diabetes, og selvrapporteringsskjema og diagnostiske intervju for den generelle befolkningen må benyttes. Mye brukt i Norge er selvrapporteringsskjemaet Hospital Anxiety Depression Scale (HADS) for symptomer på angst og depresjon, og M.I.N.I Nevropsykiatrisk Intervju.

Personer med diabetes har ca 40% økt forekomst av angst (Griegsby, journal of psychosomatic research 2002), men ingen studier har undersøkt om screening for angst hos personer med diabetes identifiserer flere personer med behandlingskrevende symptomer på angst.

Personer med diabetes har ca 50% økt forekomst av depresjon, og ca 25% økt risiko for å utvikle depresjon (ref 3 og 17 under), og det er godt dokumentert at depresjon komorbid til diabetes er assosiert med negative konsekvenser i form av redusert livskvalitet (Schram, current diabetes reviews 2009), økt risiko for komplikasjoner (Black Diabetes Care 2003) og død (Park, general hospital psychiatry 2013, van dooren plos one 2013 og hofmann plos one 2013). Flere internasjonale retningslinjer anbefaler derfor at personer med diabetes jevnlig screenes for angst og depresjon, for eksempel American Diabetes Association (ref ADA Clinical Practice Recomendations, Diabetes Care, 2014). Disse anbefalingene synes imidlertid ikke basert på studier som har undersøkt evt effekt av en slik intervensjon.

En studie fra allmennpraksis i England (McLintock K, 2014) har sett på effekt av screening for symptomer på depresjon. Denne studien viste at mange pasienter må screenes for å finne relativt få nye tilfeller (73 nye tilfeller pr 100 000 screenet pr måned).

En etnografisk studie (Alderson S, 2014) basert på direkte observasjon av konsultasjonene der screeningen ble utført, konkluderte med at screening:

• ikke passet naturlig inn i samtalen med pasienten
• førte til usikkerhet hos både pasient og helsepersonell
• skapte usikkerhet om validiteten av svarene

For at det skal være berettiget å innføre screening for angst og depresjon av pasienter med diabetes uten at det foreligger klinisk mistanke, må det være god dokumentasjon på at fordelene er klart større enn ulempene, og problemstillingen må vurderes etter 16 oppsatte kriterier beskrevet i Helsedirektoratets rapport Ny styringsstruktur og strategi for nasjonale screeningprogrammer.

Litteraturen gav ingen holdepunkter for at fordelene ved systematisk og rutinemessig undersøkelse for angst og depresjon var større enn ulempene, og følgelig har tiltaket ikke vært vurdert i henhold til Helsedirektoratets kriterier for screening.

Det er viktig med oppmerksomhet på økt forekomst av angst og depresjon hos personer med diabetes, samt konsekvensene av denne komorbiditeten. Kunnskapsgrunnlaget tilsier likevel at systematisk og rutinemessig utredning uten klinisk mistanke ikke er riktig intervensjon for å oppnå dette. Det foreslås at utredning av angst eller depresjon hos personer med diabetes iverksettes kun ved klinisk mistanke.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Farmakologisk behandling

• Unngå bruk av antidepressiva som har vektøkning eller annen kjent negativ effekt på metabolske faktorer som hyppig bivirkning.
• Selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) (N06AB) bør forsøkes først. Denne gruppen medikamenter er førstevalg ved behandling av depresjon i generell befolkning, og er i liten grad assosiert med endring av metabolske faktorer. Vektøkning ved bruk av SSRI er mest uttalt for paroksetin (N06AB05).
• Trisykliske antidepressiva (N06AA) kan gi forverring av insulinresistens og vektøkning.
• Mirtazapin (N06AX11) gir ofte vektøknng.

Psykologisk behandling

Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling fremfor en annen. Anerkjente psykologiske behandlingsformer som kognitiv (adferds) terapi og interpersonlig psykoterapi, samt samt støtteterapi og psykoedukasjon antas å ha like god effekt på behandling av depresjon hos personer med diabetes sammenlignet med personer uten (ref Baumeister Cochrane review 2012)

Valg av farmakologisk behandling: De randomiserte kliniske studiene i Cochrane reviewen har kun undersøkt behandling med SSRI, og funnet evidens for moderat effekt på remisjon og reduksjon av symptomer på depresjon målt ved avslutting av behandling. Det betyr ikke at andre antidepressive legemidler ikke har effekt ved depresjon hos personer med diabetes, men at dette ikke er systematisk undersøkt. Vi mener likevel at behandling med SSRI bør forsøkes først da SSRI er førstevalg ved behandling av depresjon i generell befolkning, og i liten grad assosiert med metabolske endringer.

Valg av psykologisk behandling: Det er ikke grunnlag for å anbefale en type psykologisk behandling framfor en annen. Det er ingen studier som sammenligner effekt av farmakologisk og psykologisk behandling for de ulike utfallene. Det er grunn til å tro at personer med diabetes vil kunne nyttiggjøre seg behandling for depresjon på lik linje med personer uten somatisk sykdom (van Straten 2010)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen er basert på en modell som kalles Collaborative care (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006). Denne modellen danner et utgangspunkt for koordinering av tjenester for pasienter med kroniske sykdommer i førstelinjetjenesten, og inkluderer sykepleiere og annet helsepersonell i tillegg til fastleger (Gilbody JAMA Internal Medicine 2006).

Begrepet brukes om en rekke intervensjoner, men ofte omfatter det at en av aktørene, for eksempel en sykepleier med videreutdannelse, har ansvar for at en «stepped care» modell følges. Dette kan inkludere intensivering, skifte av behandling eller tettere oppfølging i henhold til forhåndsbestemt protokoll dersom ikke tilstrekkelig bedring av symptomer i løpet av en bestemt tid (Katon, Archives of General Psychiatry 2004).

Denne modellen for samarbeid har pr i dag ingen direkte overførbarhet til norsk helsevesen. Hovedpoenget med anbefalingen er å oppnå et samarbeid mellom de som har ansvar for pasientens somatisk sykdom (diabetes) - og de som behandler pasientens psykiske sykdom (depresjon) og at utgangspunktet for dette samarbeidet bør være en strukturert plan. Felles mål for alle aktørene bør være pasientens helhetlige helse.

I norsk klinisk praksis vil begrepet bety strukturert, flerfaglig samarbeid. Det er flere tverrfaglig samarbeidsrutiner i norsk helsevesen som kan fungere som modell for utvikling av et slikt strukturert samarbeid, herunder:

• Individuell plan og koordinator, se Veileder for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
• Dialogmøter i primærhelsetjenesten
• Multidisiplinære team (diabetesteam) i spesialisthelsetjenesten

Strukturert, flerfaglig samarbeid som utgangspunkt for behandling av personer med diabetes og komorbid depresjon viser god effekt på behandling av depresjon og compliance til antidiabetisk og antidepressiv medikamentbruk, men mindre effekt på HbA1c. Det finnes ikke data på om modellen har effekt på mortalitet. Kvaliteten på dokumentasjonen er god. Vi foreslår at denne typen modell for samarbeid tas i bruk i Norge, og at man tar utgangspunkt i samarbeidsrutiner som allerede er etablert (se Praktisk), og at man intensiverer behandlingen i henhold til behov og en forhåndsbestemt protokoll/plan. Hovedargumentet mot anbefalingen er at det er en ressurskrevende behandlingsform som ikke ennå er godt etablert i norsk praksis og som lett kan fremstå fragmentert.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

I forbindelse med utarbeidelse av den nye nasjonale retningslinjen for utredning og behandlingen av spiseforstyrrelser, bestilte Helsedirektoratet en litteraturgjennomgang fra Kunnskapssenteret om effekten av behandling for personer som har både diabetes og spiseforstyrrelser (Vist GE, Rapport fra Kunnskapssenteret, 2015)

Rapporten konkluderer med at få studier har undersøkt problemstillingen, og at disse er av dårlig kvalitet. Kort oppsummert omtales fire studier med totalt omtrent 150 personer. En studie viser at behandling av overspisningslidelse og diabetes type 2 med ukentlig kognitiv adferdsterapi var like effektiv som annen gruppebehandling. Andre studier viste at psykoedukasjon kunne ha effekt ved behandlingen av både subklinisk spiseforstyrrelse og bulimi hos personer med diabetes type 1.

Diabetes er både en risikofaktor og vedlikeholdende faktor for spiseforstyrrelser, fordi det å ha diabetes krever økt fokus på mat, kontroll og regelmessighet (Vist GE, Rapport fra Kunnskapssenteret, 2015). Sammenlignet med personer med diabetes uten spiseforstyrrelse har personer med spiseforstyrrelser komorbid til diabetes høyere HbA1c (Wisting, 2013). og økt risiko for å utvikle komplikasjoner (Rydall, 1997).

Spesielt alvorlig er underdosering av insulin (insulin purging), dvs å intensjonelt unnlate å sette insulin for å hindre vektoppgang/tape vekt. Data fra det norske barnediabetesregisteret tyder på at insulinrestriksjon forekommer hos omtrent 30 prosent av norsk ungdom med type 1 diabetes, mens 7 prosent unnlater å sette insulin etter episoder med overspisning (Wisting, 2013).

Sammenlignet med generell befolkning har personer med diabetes en økt forekomst av spiseforstyrrelser. En metaanalyse fra 2005 fant omtrent to til tre ganger økt forekomst av bulimi hos personer med diabetes type 1 (Mannucci, 2005). Studier fra det norske barnediabetesregisteret viser at forekomsten av spiseproblemer hos unge med diabetes type 1 er i samme størrelsesorden (Wisting, Diabetes Care 2013). Høyest forekomst var for jenter 17-19 år, der halvparten angav spiseproblemer (Wisting, Diabetes Care 2013).

Spiseforstyrrelser ved diabetes er hyppig og assosiert med økt risiko for komplikasjoner, men kunnskapsgrunnlaget for effekt av ulike behandlingstilnærminger er dårlig. Inntil behandlingsstudier av personer med spiseforstyrrelser og diabetes foreligger, anbefales behandling som ved spiseforstyrrelser generelt, men med spesielt fokus på underdosering av insulin.

Referanser

Ved planlegging av svangerskap hos en kvinne med diabetes bør følgende tiltak iverksettes:

• Motiver til optimal diabetesregulering og intensiver pasientundervisningen. Kvinnen bør få tilbud om oppfølging ved den avdeling svangerskapskontrollen skal foregå eller ved den avdeling hun vanligvis blir fulgt opp for sin diabetessykdom innen 1-2 uker etter kjent graviditet
• For å redusere forekomsten av misdannelser og spontanaborter er det viktig at kvinnens diabetes er godt regulert allerede før konsepsjonstidspunktet. Man bør tilstrebe HbA_1c <53 mmol/mol (7,0 %) før konsepsjon og i første trimester. Gravide kvinner med pregetasjonell diabetes, som har en HbA1c ≥64 mmol/mol (8 %) ved siste måling umiddelbart før svangerskapet, eller ved første HbA1c-måling i svangerskapet, foreslås å tilbys ekstra «utvidet ultralyd» (det vil si av lege med fostermedisinsk kompetanse) i uke 15-16, i tillegg til den ordinære ultralydsscreeningen noen uker senere.
• Kvinner bør motiveres til å være så nær normalvektige som mulig før svangerskapet. Det er sannsynlig at en bør anbefale ulik vektøkning i svangerskapet stratifisert etter pre-gravid BMI (se tabell nederst på siden for forslag), både ved eksisterende diabetes og svangerskapsdiabetes. De fleste unge kvinner er ikke klar over at stor vektøkning i svangerskapet er en selvstendig risikofaktor for både mor og barn, særlig ved overvekt eller fedme hos mor før graviditeten (IOM, 2009).
• Motiver for røykeslutt.
• Optimaliser blodglukosekontrollen, henvis eventuelt til kostrådgiving/klinisk ernæringsfysiolog.
• Gi råd om folinsyre etter vanlige retningslinjer.
• Vurder henvisning til/oppfølging av øyelege.
• Ved alvorlige diabetiske senkomplikasjoner, særlig nefropati, bør pasienten alltid henvises til vurdering før et svangerskap påbegynnes.
• Kvinnen bør undersøkes hos øyelege ved planlegging og så tidlig som mulig i svangerskapet. Eventuell laserbehandling bør være ferdig før graviditet.
• Stopp eventuell behandling med perorale blodsukkersenkende (metformin kan kontinueres, vurder overgang til insulin - se anbefaling om behandlingsmål og henvisningsrutiner).
• Stopp eventuell behandling med statiner og ACE-hemmere (ACEi) (C09AA) / Angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) (C09CA) og vurder annen antihypertensiv behandling (se anbefaling om behandling av hypertensjon i svangerskapet).
• Tyroideafunksjonen bør kontrolleres ideelt før svangerskapet. Ved påvist hypotyreose øk Levaxindosen (H03AA01) med 25-50 % allerede ved første kontroll i svangerskapet.
• Kursdag for kvinner med diabetes og hennes partner som planlegger å bli gravide, kan være svært nyttig, da en graviditet ved diabetes krever en betydelig egeninnsats. Tidspunktet for graviditet må derfor passe inn i familiens situasjon.
• For mer informasjon om bruk av legemidler i svangerskapet vises det til Tryggmammamedisin

Hvem bør ikke bli gravide?

Nesten ingen, men de med diabetisk nefropati og nedsatt eGFR krever oppfølging av helsepersonell med spesiell kompetanse. Mikroalbuminuri er også et signal for behov for særskilt oppfølging når det gjelder hypertensjon og pre-eklampsi.
 

Tabell 1. Forslag til anbefalt vektøkning under svangerskapet er kun basert på observasjonsstudier og tilsvarer anbefalingene fra Institute of Medicines (IOM).

* Ved BMI >30 kg/m² tyder nyere data på at svangerskapsutfallene blir bedre ved lavere vektøkning enn IOM siden anbefalinger.

Referanser

Henvisning, opplæring og kontrollrutiner

• Ved påvist graviditet bør kvinnen straks henvises til fødepoliklinikk med tilknyttet nødvendig endokrinologisk kompetanse (fortrinnsvis bestående av et team for gravide med diabetes der følgende profesjoner er representert: jordmor, diabetessykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, fødselslege, endokrinolog.
• Det er en fordel om fastlegen alltid tar HbA1c på første kontroll slik at resultatet kan sendes med henvisningen siden oppfølging i spesialisthelsetjenesten ofte skjer først flere uker senere.
• Kvinnen bør på nytt få opplæring i selvmåling av blodsukker og kostveiledning. Det er nødvendig med hyppige selvmålinger; opp til 7-10 ganger daglig.
• Kvinnen bør få tilbud om kontroll på poliklinikk minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag. Hyppigere kontroller er anbefalt ved følgende komplikasjoner:
  - dårlig blodsukkerregulering
  - hyppige eller kraftige hypoglykemier
  - utilfredsstillende utvikling av svangerskapet
  - annet som tilsier tett kontroll
• Lang reisetid eller andre kompliserende forhold kan tilsi kontrollhyppighet på hver 4. uke, med ev. kontroller i mellom hos fastlege eller per telefon.
• Kvinnen bør få opplyst direktenummer til fødeavdeling og ha lav terskel for å ta kontakt ved behov.
• Vi viser for øvrig til anbefalt kontrollhyppighet i Veileder i fødselshjelp

Behandlingsmål

• Behandlingsmålene er strenge:
  - fastende 3,4-5,5 mmol/l
  - 1 ½ - 2 timer etter måltidene: <7.1 mmol/l.
  Enkeltmålinger over dette er vanskelig å unngå og vil ikke påvirke svangerskapets forløp uheldig. Det er viktig å være varsom med måten en presenterer de ideelle mål på for ikke å belaste kvinnen med bekymring eller dårlig samvittighet dersom målene ikke alltid kan oppnås.
• HbA1c bør måles minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag, og bør fra 3. trimester ideelt være mellom 38-42 mmol/mol (5,6-6,0 %).

Kostveiledning

Den gravide som har kjent diabetes forut for svangerskapet vil som oftest ha god kjennskap til hvordan kostholdet virker inn på hennes blodsukkerregulering. Men når hun blir gravid er det særskilt viktig at blodsukkerreguleringen er godt kontrollert. Svangerskapet vil også kunne påvirke hennes blodsukkernivåer som gjør at hun særlig må tilpasse kostholdet på en annen måte enn før graviditeten, og dette må igjen tilpasses til om hun bruker insulin, perorale antidiabetika eller om blodsukkeret kun reguleres med kost.

Det er derfor viktig at kvinnen får individuelt tilpasset informasjon og veiledning om kostholdet under graviditeten.

For mer detaljerte kostholdsråd ved graviditet og diabetes vises det til Nasjonal faglig retningslinje om svangerskapsdiabetes

Svangerskap og diabetes type 2

• Diabetes type 2 i svangerskapet er en mer heterogen sykdom enn diabetes type 1, og øker i forekomst som følge av økende overvekt, eldre fødende, økende forekomst av diabetes type 2 blant innvandrere (særlig kvinner fra Midt-Østen og Sør-Øst Asia). Flere steder i Norge er diabetes type 2 like hyppig som type 1 i svangerskapet, samtidig er mørketallene store og forekomsten av uoppdaget diabetes type 2 ved svangerskapets start er høy (Jenum AK, 2012)
• Planlegging av svangerskapet er minst like viktig ved diabetes type 2 som ved type 1
• Målene for blodglukosekontroll før og under svangerskapet er identiske med målene for diabetes type 1 (fastende BG 3,4-5,5 mmol/l og
  <7.1 mmol/l 1 ½ - 2 timer etter måltid)
• Behandling: Metformin brukes i økende grad ved diabetes type 2, og med tanke på utfallet for barnet viser randomiserte studier at metformin og insulin kan sidestilles som behandling. I de fleste av disse studiene er Metformin-behandlingen startet mellom 24-28 uke. Det er utført en randomisert studie hos kvinner med PCOS hvor Metformin ble gitt tidlig i svangerskapet. Studien viste ikke uheldige bivirkninger. Det pågår en stor randomisert, kanadisk studie (MiTy) ved diabetes type 2 i svangerskapet som forventes å avsluttes i desember 2016
• Kvinner som allerede bruker Metformin når de blir gravide, bør fortsette med dette
• En stor andel av de som begynner med Metformin må senere i svangerskapet også ha insulinbehandling. Hvis HbA1c tidlig i svangerskapet er over 58-64 mmol/mol (7.5-8.0 %) er det sannsynligvis best å starte direkte med insulin
• Sulfonylurea frarådes i svangerskapet (Zeng YC, 2014)
• Insulinbehandling: Begynn med langsomtvirkende insulin morgen og/eller kveld. Bruk mangeinjeksjonsbehandling hvis ikke behandlingsmålene nås. Det er vanlig med en økning i insulinbehovet fra 18 uke som ved diabetes type 1, men det er store individuelle variasjoner i hvor mye insulindosen må økes. Mest økning er nødvendig hos overvektige og kvinner fra Sør-Asia (Pakistan, India, Bangladesh og Sri Lanka)
• PCOS (polycystisk ovarial syndrom) er en ikke sjelden tilstand hos unge kvinner, og en viss andel av disse har svangerskapsdiabetes eller diabetes type 2. Det er gunstig å fortsette å behandle disse med Metformin når de er blitt gravide. Behandlingsmål og oppfølging av levevaner er som ved diabetes type 2.

Prioriteringsveileder for endokrinologi (2015): Diabetes - type 1 og 2 ved graviditet (veiledende frist 2 uker)

• Blodglukoseregulering før og under svangerskapet er av helt avgjørende betydning for forløpet av svangerskapet og utfall som makrosomi, intrauterin død, pre-eklampsi og misdannelser (Wahabi HA, 2012)
• Det er en klar sammenheng mellom høy Hb A1c (>8 %) ved begynnelsen av svangerskapet og forekomsten av både misdannelser og spontanaborter (Tennant PW, 2014)
• Pregestasjonell diabetes med komplikasjoner har en særlig økt risiko for maternelle og føtale komplikasjoner. Alle disse komplikasjoner er vesentlig mindre med god blodglukosekontroll før og under svangerskapet

Referanser

Måling av HbA1c

• HbA1c bør måles minimum hver 4. uke, gjerne hver 14. dag
• HbA1c er i normale svangerskap fra og med 2. trimester ca. 11 mmol/mol (1 %-poeng) lavere enn hos ikke-gravide
• Det ideelle målet for blodglukosekontroll etter uke 16 er HbA1c mellom 38–42 mmol/mol (5,6-6,0 %)

Behandling med insulin i svangerskapet

• Generelt er det de samme insulintypene som brukes under graviditet som utenfor. Sjekk alltid gjeldende preparatomtale (Direktoratet for medisinske produkter) for oppdatert informasjon om virkning og anbefalt bruk.
• Mangeinjeksjonsbehandling er standardbehandling, og de få som ikke bruker dette før graviditeten bør begynne med dette helst før konsepsjon (Ringholm L, 2012)
• Behandling med insulinpumpe blir mer og mer vanlig og kan fortsettes under graviditet. Det er ikke vist at insulinpumpebehandling har spesielle fordeler under graviditet (Ranasinghe PD, 2015), og det er derfor sjeldent indikasjon for å starte insulinpumpebehandling ved inntrådt graviditet.
• Ketoacidose i graviditet er farlig og bør unngås. Risikoen for ketoacidose er noe økt ved insulinpumpebehandling sammenlignet med mangeinjeksjonsbehandling.

Insulinbehov og dosering:

• Insulinbehovet er vanligvis redusert mellom uke 8 og 16. Kvinnen har økt risiko for alvorlig hypoglykemi, særlig de som tidligere har hatt manglende evne til å merke lavt blodsukker før svangerskapet (hypoglycemia unawareness)
• Kvinner med tidligere alvorlig hypoglykemi, krever ekstra opplæring og oppfølging. Tiltak for å minske alvorlig hypoglykemi:
  • Reduksjon av insulindosen med 10–20 % mellom ca. 8-16 svangerskapsuke, særlig aktuelt å redusere nattinsulin. Hvis blodsukker før leggetid er <6 mmol/l bør hun rådes til å spise et ekstra måltid før sengetid
  • Ekstra hurtigvirkende insulin mellom måltidene må brukes med forsiktighet (deValk HW, 2011)
• Insulinbehovet øker vanligvis sterkt fra 18-20. svangerskapsuke pga økende insulinresistens. Man ser en økning både av fastende verdier og etter hvert også postprandiale verdier. Det er imidlertid store individuelle variasjoner og sterkest økning hos overvektige
• I 3. trimester ses oftest en stabilisering av insulinbehovet. Noen får et moderat fall i insulinbehovet etter 34-36. uke. Hvis reduksjonen er på over 15-20 % bør fosterets tilstand vurderes nøye.
• Justeringer av insulindose baseres på fastende og postprandiale glukoseverdier. Bolusdoser kan tas 15–30 minutter før måltider, særlig sent i svangerskapet
• Det er ikke unormalt med en firedoblet reduksjon i karbohydrat/insulin-ratio
• Behandlingsmål for fastende blodsukker bør være 4,8 mmol/l (Mathiesen JM, 2014)

Kontinuerlig vevsglukosemåling

Kontinuerlig vevsglukosemåling anbefales til kvinner med spesielle problemer, særlig de som har nedsatt evne til å kjenne følinger (impaired awareness of hypoglycaemia), men anbefales foreløpig ikke til alle. Bruk av boluskalkulator kan være aktuelt, men kan være vanskelig pga store endringer i insulinresistensen utover i svangerskapet.

Pregestasjonell diabetes type 1 er assosiert med betydelig økt risiko for alvorlige svangerskapsutfall. Sammenlignet med kvinner uten diabetes har studier vist en 3-4 ganger så høy risiko for dødfødsel og opptil 3 ganger så høy risiko for perinatal død. Risikoen for for tidlig fødsel er nær 5-doblet, mens risikoen for pre-eklampsi er vist å være over 6 ganger så høy. Det gledelige er at risikoen reduseres betydelig ved god blodglukosekontroll (Eidem I, 2011; Tennant PW, 2014).

Referanser

Forløsning

Gravide med kjent diabetes før svangerskapet eller svangerskapsdiabetes som behandles med insulin bør vurderes individuelt for indusering av fødsel ved uke 38, med iverksetting av induksjon senest ved termin. Det frarådes som regel at gravide med pregestasjonell diabetes går over termin.

Den individuelle vurderingen vektlegger blant annet:

• fosterets tilvekst, trivsel og tilstand
• eventuelle forandringer i fostervannsmengde
• morens blodglukoseregulering (HbA1c) og evt. nytilkommet hypertoni
• keisersnitt anvendes etter vanlige obstetriske indikasjoner og anbefales ved alvorlige vaskulære, nyre- eller øyekomplikasjoner

Fødende med insulinkrevende diabetes setter selv insulin og spiser så lenge de kan i fødselsforløpet

Blodglukose måles vanligvis hver time i aktiv fødsel og lokale retningslinjer for tilførsel av insulin og glukose benyttes. Det bør tilstrebes at blodglukosen reguleres mellom 4 og 7 mmol/l under fødselen for å redusere risikoen for neonatal hypoglykemi. Dette kan gjøres ved å gi små doser hurtigvirkende insulin basert på BG-målinger. I aktiv fødsel faller BG og iv glukosetilførsel kan være nødvendig. Ved keisersnitt benyttes glukoseinfusjon tilsatt insulin

Så langt det lar seg gjøre bør kvinner med medikamentelt behandlet diabetes forløse på fødeavdeling med barnelege i vaktberedskap

Se Veileder i fødselshjelp for nærmere beskrivelse av rutiner under og etter fødsel

Etter fødsel

• Umiddelbart etter fødsel faller morens behov for insulin sterkt; til ca. 60 % av behovet før svangerskapet
• Når hun begynner å amme kan behovet falle ytterligere, men kommer etter noen måneder vanligvis opp på nivået før svangerskapet.

På etterkontroll hos fastlegen, er det viktig med rådgivning og informasjon om passende prevensjon. Se også Sjekkliste og informasjon til deg som forskriver p-piller (dmp.no).

Norsk gynekologisk forening har revidert sin Veileder for fødselshjelp i 2014, og denne er førende på feltet. Arbeidsgruppen så derfor ingen grunn til å gjøre egne litteratursøk eller fravike fra anbefalingene i denne, og anbefalingen er derfor sterk, basert på konsensus.

Referanser

Behandling av hypertensjon i svangerskapet er en spesialistoppgave. Kvinner med kjent diabetes og svangerskapsdiabetes har økt risiko for å utvikle preeklampsi under svangerskapet (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004).

Svangerskapshypertensjon defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ≥140 og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke uten proteinuri. Blodtrykket er tilbake til det normale igjen innen 12 uker etter fødselen.

Preeklampsi defineres av vedvarende systolisk blodtrykk ≥140 mmHg og/eller >90 mmHg diastolisk som inntrer etter 20. svangerskapsuke med proteinuri ≥0.3 gram per 24 timer eller totalprotein/kreatinin-ratio >0,3 (eller ≥ +1 på urin stix ved minst 2 målinger).

Kvinner med kronisk hypertensjon defineres ved at de har kjent hypertensjon før svangerskapet eller vedvarende blodtrykk ≥140 mmHg systolisk og/eller ≥90 mmHg før 20. svangerskapsuke. "Superimposed" preeklampsi diagnostiseres dersom pasienten i tillegg får proteinuri (uten kjent nyresykdom). Kvinnen bør behandles slik at blodtrykket er lavere enn 150/100 mmHg i svangerskapet. Seponer eventuelt bruk av angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorer eller angiotensin II reseptor-blokkere i svangerskapet pga. risiko for føtale misdannelser. De samme legemidlene kan benyttes ved behandling av kjent hypertensjon som ved hypertensjon oppstått under svangerskapet/preeklampsi. Se avsnitt Valg av legemiddel lenger ned på siden.

For diagnostikk, behandling og differensialdiagnostikk av alvorlig preeklampsi og HELLP syndrom viser vi til Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.

Diagnostikk og kliniske tegn på preeklampsi

Ved stigende blodtrykk (med eller uten proteinuri) skal en alltid vurdere kliniske symptomer som kan varsle om alvorlig preeklampsiutvikling, slik som "dårlig form", rask vektøkning/kliniske ødemer, (kraftig) hodepine, synsforstyrrelser, tungpust med trykk for brystet, kvalme, oppkast, epigastriesmerter eller irritabilitet/uro. Tilstanden er uforutsigbar og kan utvikles til en alvorlig, livstruende tilstand på kort tid, fra timer til dager. Tidlig innsettende preeklampsi er oftere assosiert med tilveksthemmet foster, men også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, for eksempel ved eklampsiutvikling.

Preeklampsi diagnostiseres ved forhøyet BT og proteinuri som beskrevet under definisjoner. Preeklampsi gir klinisk et maternelt syndrom (hypertensjon, proteinuri, ødem og aktivert koagulasjon) og i tillegg økt risiko for et føtalt syndrom (veksthemming, fosterhypoksi, placentaløsning, intrauterin fosterdød og prematuritet). Ved sent innsettende preeklampsi dominerer oftest de maternelle symptomer og funn, mens ved tidlig innsettende preeklampsi vil både de maternelle og føtal tegn sees i ulik grad. De føtale tegn vil preges av placentasvikt med tilveksthemning og føtoplacentære sirkulasjonsendringer (Pre-eclampsia: Current perspectives and management, 2004; Managing Obstetric Emergencies and Trauma-the MOET Course Manual, 2007; Hypertension in pregnancy.The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, 2010).

Henvisning

Ved preeklampsi henvises pasienten til fødeavdelingen. Ved lette former for preeklampsi kan poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten med få dagers kontrollintervall være aktuelt (Sibai BM, 2011).

Behandling

Kvinner med høy risiko for preeklampsi (tidligere gjennomgått preeklampsi med start før 34-36 uke) og gravide med diabetiske vaskulære komplikasjoner uten tidligere preeklampsi, bør behandles med 75 mg acetylsalisylsyre daglig fra 12. uke til fødsel.

Blodtrykk >150/100 mmHg bør behandles. Målet er å unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning, hypertensiv encefalopati og kramper, og ikke en normalisering av blodtrykket (Abalos E, 2007).

Behandlingsmålet er diastolisk verdi rundt 80-100 mmHg og systolisk verdi <150 mmHg.

Postpartumoppfølging

Oppfølging etter svangerskap avhenger av alvorlighetsgrad av preeklampsi i dette svangerskapet og risiko for gjentakelse eller fremtidig hjerte- og karsykdom. Alle kvinner som har gjennomgått preeklampsi bør følges opp postpartum med blodtrykks- og urinkontroll etter utskriving fra sykehus, samt kliniske variabler relatert til andre eventuelle grunnsykdommer. Utvikling av kronisk hypertensjon må vurderes, og kvinnen informeres om økt risiko for hypertensjon ved en eventuelt senere graviditet.

Siden uteroplacentær sirkulasjon ikke er et problem postpartum, bør behandlingsmål for blodtrykk etter forløsning være lavere enn før forløsning, f.eks 140/90 mmHg. Ved behandling av hypertensjon postpartum bør metyldopa seponeres først grunnet bivirkninger. Behandling bør fortsette med labetalol eller nifedipin, evt. i kombinasjon.

Det anbefales at pasienten vurderes nevrologisk etter eklampsianfall med tanke på differensialdiagnoser.

Ny kontroll ved fødeavdelingens poliklinikk anbefales etter 2-3 måneder ved alvorlig preeklampsi, eklampsi og HELLP med ny gjennomgang av graviditeten, informasjon og planlegging av neste svangerskap. Det bør vurderes videre utredning (hypertensjon, nyrefunksjon, trombofili, antifosfolipidsyndrom). Ved senere svangerskap hos disse kvinnene bør kontrollene foregå i samarbeid med fødeavdelingene fra svangerskapsuke 23-24.

Tidligere preeklampsi og hypertensjon i svangerskap gir økt risiko for senere hjerte- og karsykdom. Generelt er risikoen for senere hjerte- og karsykdom sterkest assosiert med tidlig innsettende sykdom (og dermed tidlig forløsning) og alvorlige former for preeklampsi, spesielt der placentafunksjonen er affisert (med tilveksthemmet foster eller intrauterin fosterdød) (Bellamy L, 2007; MdDonald SD, 2008).

Kvinnene bør få informasjon om fordelaktig livsstil og kostholdsvaner for å forebygge hjerte- og karsykdommer etter avsluttet svangerskap og følges perimenopausalt med tanke på tidlig diagnostikk og behandling.

Valg av legemiddel

Antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet (ACE-hemmere/angiotensin-2-antagonister) skal ikke brukes av gravide. Disse legemidlene gir forhøyet risiko for nyreskade hos fosteret (renal dysplasi), vekstrestriksjon og fosterdød, spesielt ved eksponering i andre eller tredje trimester. Én studie har vist økt risiko for misdannelser ved bruk i første trimester, mens andre studier tyder på at risikoen ved bruk i første trimester ikke er større enn for andre antihypertensiva eller ved ubehandlet hypertensjon (Baker PN, 2004; Johanson R, 2003).

Kvinner som utenom svangerskap bruker antihypertensiva som virker på renin-angiotensin-systemet skal skifte medikament før de planlegger svangerskap, eventuelt ved påvist graviditet. I noen tilfeller kan de være uten medikamenter en periode midt i svangerskapet på grunn av fysiologiske endringer i svangerskapet. Behandlingsmål er blodtrykk lavere enn 150/100 mmHg gjennom svangerskapet.

De vanligst brukte antihypertensiva som brukes under graviditet i Norge er:

• Labetalol: Tabletter 100 mg x 2, stigende til 200 mg x 3-4. Legemidlet anses som veldokumentert til gravide og trygt for fosteret, og brukes som førstevalg. Adrenerge betareseptorantagonister kan være assosiert med vekstretardasjon, men størrelsen av denne risikoen er uklar. Ved bruk av betablokker mot slutten av svangerskapet bør barnet observeres for bradykardi eller andre tegn til legemiddelpåvirkning de første 1-2 døgnene etter fødselen.
• Nifedipin: Tabletter 10 mg x 2, økende til maks 40 mg x 2/døgn.
• Metyldopa: Tabletter 250 mg x 2-3. Kan økes til 500 mg x 3. Det er ingen holdepunkter for teratogene effekter av metyldopa og dette har tradisjonelt vært førstevalgsmiddel for behandling av hypertensjon hos gravide. Metyldopa ble imidlertid avregistrert i Norge i 2009 og bruken av dette legemidlet har derfor avtatt betydelig de seneste årene.

For doseveiledning, differensialdiagnostikk, vurdering av forløsningstidspunkt og andre spesialistoppgaver, se Veileder i fødselshjelp fra Norsk Gynekologisk forening.

Se også Norsk Legemiddelhåndbok

Hypertensive svangerskapskomplikasjoner sees hos 8-10 % av alle gravide i Norge. Kronisk hypertensjon forekommer hos 1-2 %, svangerskapshypertensjon hos 4-5 % og preeklampsi utvikles hos 3-4 %. Diabetes og høy BMI øker risikoen for preeklampsi (Klungsøyr K, 2012).

Tidlig innsettende preeklampsi er oftere assosiert med tilveksthemmet foster, men også sen preeklampsi kan ha alvorlige maternelle og føtale konsekvenser, som eklampsiutvikling.

Labetalol er ansett som førstevalg når det er indikasjon for blodtrykkssenkende behandling under graviditet. ACE-hemmere og AT2-antagonister er kontraindiserte under graviditet. Høyt blodtrykk under graviditet er en risikofaktor for utvikling av preeklampsi, men også for kardiovaskulær sykdom senere i livet. Det er derfor viktig at kvinner med blodtrykk >150/100 mmHg behandles.

Norsk gynekologisk forening har revidert sin Veileder for fødselshjelp i 2014, og denne er førende på feltet. Arbeidsgruppen så derfor ingen grunn til å gjøre egne litteratursøk eller fravike fra anbefalingene i denne, og anbefalingen er derfor sterk, basert på konsensus.

Referanser

Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør undersøkes hos øyelege når de planlegger å bli gravide og så tidlig som mulig i svangerskapet. Fordi retinopatien erfaringsmessig kan forverres i løpet av svangerskapet, bør pasienter som planlegger å bli gravide være optimalt behandlet. Pasienter med svangerskapsdiabetes trenger vanligvis ikke en vurdering hos øyelege.

Kontrollhyppighet

• Retinopati bør vurderes av øyelege før graviditet og eventuell laserbehandling bør være ferdig før graviditet.
• Kvinner med kjent diabetes bør vurderes hos øyelege så tidlig som mulig i svangerskapet (også dersom de ble kontrollert rett før svangerskapet).
• Ved påvist retinopati tas avgjørelse om videre oppfølging av behandlende øyelege.

Uoppdaget retinopati kan progrediere raskt som følge av hormonell forandring under graviditeten eller påvirkes av plutselig forbedring av glukosekontrollen. Som oftest vil forandringene regrediere etter fødsel, men vil i enkelte tilfeller gi varig synsnedsettelse selv om laserbehandling utføres. Gravide kvinner med kjent diabetes før svangerskapet bør derfor undersøkes hos øyelege når de planlegger å bli gravide og så tidlig som mulig i svangerskapet.