Hodeomkretsen defineres som den største omkretsen, fra midt på pannen (ovenfor øyenbrynene) og rundt bakhodets mest fremtredende punkter.

Måling av hodeomkrets og anbefalt utstyr 

Ved hver måling bør samme type målebånd benyttes. Målebåndet bør være av god kvalitet, det vil si et bånd som verken kan strekkes eller endre seg over tid. I tillegg bør det være flatt og lett å bøye. Målebånd av glassfiber eller teflon er å foretrekke. 

• Barnet bør sitte på foreldrenes fang eller holdes oppreist under målingen. Fjern hårstrikker, spenner og lignende.
• På framsiden av hodet plasseres målebåndet rett ovenfor øyenbrynene og på baksiden der hodet er mest fremtredende, slik at den største omkretsen måles.
• Målingen blir lest av til nærmeste hele millimeter, og noteres i cm med én desimal, eks. 42,4 cm.
• For å unngå feilmåling bør målingene utføres av samme person fra gang til gang.

Undersøkelse av skallebeinets sømmer og fontanellen

Fontanellen bør undersøkes samtidig som måling av hodeomkrets. For tidlig lukking av skallebeinenes sømmer vil kunne gi avvikende hodeform.

• Barns fontaneller er varierende i størrelse. En fontanell kan være lite følbar eller ha en størrelse opp mot 4-5 cm. Fremre fontanellen er størst, og omtales videre.
• En liten fontanell vil vanligvis ikke være et problem dersom hodeomkretsen ellers øker som normalt, men barnets kliniske status bør likevel vurderes.
• Vanligvis er fontanellen myk, i plan med hodeskallen eller litt innsunken. Den skal ikke bule ut (mistanke om økt intrakranielt trykk) eller være uttalt innsunken (mistanke om dehydrering).
• Lukking av fontanellen skjer vanligvis mellom 5 mnd. alder og opptil 2 år, men senere lukking kan forekomme.

Vurdering av funn og henvisning

Mål på hodeomkrets 7–10 dager etter fødsel er den første pålitelige målingen, og utgangspunktet for videre målinger.

Uavhengig av etnisitet og store/små hoder er det hvorvidt barnet følger sin egen kurve, i tillegg til de kliniske vurderingene, som er avgjørende for videre oppfølging.

• Ved oppadgående krysning av 1 eller opptil 2 prosentilkanaler uten kliniske funn gjentas målingen, senest innen 4 uker. Hvis hodeomkretsen følger prosentilen, avsluttes ekstrakontrollen.
• Ved krysning av over 2 prosentilkanaler, uten kliniske funn gjentas målingen, senest innen 4 uker. Ved videre økning i hodeomkrets henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.
• Ved krysning av 3 prosentilkanaler henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.
• Ved måling på, eller over +2,5 SD (tilsvarer 99,6-prosentilen), henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.
• Ved kliniske funn, henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.
• Barn med små hoder henvises kun hvis hodeomkrets avflater fra 3-prosentilen eller ved nedadgående krysning over to prosentilkanaler.
• Barn med tegn til for tidlig lukking av skallebeinenes sømmer (eks. båtskalle – lukking av sagittalsømmen eller kortskalle – lukning av koronarsømmen) henvises til spesialisthelsetjenesten.

Se også figur 1.

Ved avvikende mål bør det foretas en kontrollmåling, utført av samme person samt av en kollega, før videre oppfølging eller henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Barnets hodeomkrets bør sees i sammenheng med barnets lengde og vektutvikling, samt foreldrenes hodestørrelse. Barnets kurve og kliniske vurdering vil likevel være avgjørende for henvisning.

Kliniske funn ved økt hodeomkrets og/eller ved mistanke om økt intrakranielt trykk omhandler spent fontanell, økt mellomrom mellom skallebeinene (over 5 mm), økte venetegninger i panne/tinning, solnedgangsblikk (manglende evne til å løfte blikket over horisontalplanet) eller kvalme og brekninger.

Helsestasjonslege kan henvise til spesialisthelsetjenesten direkte. Kopi bør sendes fastlegen. Se anbefalingen Fastlege.

Barn født prematurt

Ved måling av premature barn, det vil si barn født før svangerskapsuke 37, bør det gjøres en korrigering, slik at hodeomkrets vurderes mot barnets biologiske alder. Dette gjøres ved at antall uker barnet er født før graviditetsuke 40 trekkes fra barnets kronologiske alder. Den korrigerte alderen registreres i vekstkurve fra Vekststudien i Bergen. Korrigering gjøres frem til 1 (-2) års alder.

Mange elektroniske vekstkurver foretar korreksjon for alder automatisk. Dersom dette ikke er tilfelle, gjøres det manuelt ved å markere måling ved kronologisk alder og trekke en rett linje mot venstre i skjemaet, tilsvarende det antallet uker barnet er født for tidlig. Deretter settes en markering på den biologiske, korrigerte alderen (se figur 2). 

Barn født i uke 34, dvs. 6 uker før termin. Pilen går fra kronologisk alder (3 mnd. /12 uker) til biologisk (korrigert) alder (6 uker).

Innholdet i anbefalingen bygger på litteraturgjennomgang og konsensus i ekspertgruppen.

Nasjonal vekstkurve fra Vekststudien i Bergen (2009) bør benyttes for vurdering av hodeomkrets, da sammenlikning viser at den norske vekstreferansen for hodeomkrets ligger over WHOs vekststandard (Júlíusson et al., 2009). Hodeomkrets er vist å variere mellom ulike land og etniske grupper, og europeiske barn har gjennomsnittlig større hodeomkrets enn referansen i WHOs vekstkurve (Natale et al., 2014).

WHOs vekststandard ble benyttet i 125 av 180 land i april 2011 (de Onis et al., 2012). Av disse var det 57 land som hadde tatt i bruk WHOs vekstkurve for hodeomkrets, 14 av disse var land i Europa. I Sundhedsstyrelsens (Danmark) veileder fra 2015 anbefales det å benytte nasjonal kurve ved vurdering av hodeomkrets av samme årsak som beskrevet ovenfor (Sundhedsstyrelsen, 2015). Finland, Sverige, Belgia og Island er også blant landene som benytter nasjonal kurve for vurdering av hodeomkrets. 

Utvikling av hodeomkrets og avvikende funn

Vær oppmerksom på at måling av hodeomkrets ved fødsel kan være usikker, da barnets hode kan ha blitt sammenklemt eller fått hevelse som følge av fødselen. Fra 7. – 10. levedøgn har hodeform som regel normalisert seg, og bør derfor være utgangspunkt for videre målinger.

Hodet vokser mye i hele første leveår, og ved 12 måneders alder har hodet oppnådd cirka 80 % av voksen størrelse. I spedbarnsalderen er det viktig å måle for å se om hodet, og dermed hjernen, vokser normalt. Fra 1,5 års alder avtar hodets vekst, og fontanellen kan ha lukket seg. Imidlertid kan lukkingen skje opp til 2 års alder, og i noen tilfeller enda senere (Pindrik et al., 2014). Måling av hodeomkrets gjøres frem til 12 mnd. alder, og deretter på indikasjon.

Hodeomkrets er et indirekte mål på hjernens vekst, og måles for å oppdage eventuell patologisk utvikling.

Måling av hodeomkrets er særlig viktig for avdekking av hydrocephalus. Cyster, tumorer og blødninger diagnostiseres oftest ved at de gir andre symptomer enn økt hodeomkrets (Zahl et al., 2008). Ved rask økning av hodeomkretsen i løpet av første 1,5 leveår bør hydrocephalus utelukkes.

Avvikende små hoder (mikrokefali) med dårlig utvikling av hodeomkrets kan være tegn på dårlig hjernevekst eller alvorlig hjerneskade, noe som trenger grundig undersøkelse og utredning.

Barn født prematurt

I spesialisthelsetjenesten benyttes egne vekstkurver for vurdering av vekt, lengde og hodeomkrets hos premature (Niklasson et al., 2008). Når barnet skrives ut fra barneavdelingen bør epikrise og kopi av vekstkurven sendes til helsestasjonen slik at vekstutviklingen barnet har hatt siden fødsel er kjent. Når barnet er utskrevet av sykehus og følges opp på helsestasjonen, benyttes vekstkurve fra Vekststudien i Bergen for vurdering av hodeomkrets.

Vurdering

Gjennomgående for alle konsultasjoner

Målingen gjennomføres på et skjermet sted, uten andre enn foreldre til stede, for å ivareta taushetsplikt, jfr. helsepersonelloven (lovdata.no).

Barnet veies og måles avkledd (uten bleie, eventuelt i truse og/eller trøye) for å få nøyaktig måleresultat og for å kunne gjøre en vurdering av utvikling, kroppsproporsjoner og hudoverflater, se også anbefalingene Helsestasjonsprogrammet, Samspill og Vold, overgrep og omsorgssvikt.

Opplysningene om barnets vekt og lengde/høyde dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ) jf. helsepersonelloven, §§ 39 og 40 (lovdata.no).

Helsesykepleier og lege samarbeider om forberedelser og oppfølging av alle helseundersøkelser der lege er til stede. Se anbefalingen Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.

Anbefalte måletidspunkt

Første måltidspunkt på helsestasjonen 0–5 år utføres på hjemmebesøk av helsesykepleier. Målinger av barnet før dette tidspunktet utføres på barnets fødested og av jordmor på tidlig hjemmebesøk se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF). Vekt, lengde/høyde og hodeomkrets måles i forbindelse med de 14 faste konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet, se anbefaling om helsestasjonsprogrammet.

Måleutstyr

Det anbefales å benytte:

• medisinske godkjente vekter som står på et fast underlag
• lengdemåler med fastmontert skala og høydemåler med skala som er fastmontert på veggen. Det er ingen krav til digitale høydemålere.

Vekter og lengde/høydemålere krever regelmessige kontroller, to–fire ganger årlig:

• Kontroll av vekten kan gjøres med et standardisert lodd med tilnærmet lik tyngde som det vekten er ment å måle. Bærbare vekter kontrolleres dersom de flyttes (f.eks. ved hjemmebesøk). Unøyaktige vekter kalibreres.
• Veggfaste høydemålere som er begynt å løsne, festes og kontrolleres. Høydemålerens avstand fra gulvet kan kontrolleres med en tommestokk. Eventuelle digitale høydemålere kontrolleres daglig.

Se også Justervesenets nettside om vekter i helsesektoren (justervesenet.no).

Gjennomføring av målingene

Når barnet kan stå, bes barnet om å stå helt stille på midten av vekten med føttene noe fra hverandre til vekten er registrert.

Vekt registreres til nærmeste ti gram hos barn inntil to år, og nærmeste 100 gram over to år.

Lengde 0–2 år:

• to personer samarbeider om målingen, og den ene kan være forelder (ved hodeenden)
• barnet legges på ryggen på målebrettet med hodet tett inntil hodeplaten
• barnet ser rett opp. Hodet holdes gjennom hele måleprosedyren for å opprettholde posisjon og slik at issen beholder kontakten med hodebrettet
• sjekk at barnet ligger i rett linje på målebrettet
• bena er rettet ut, og fotbrettet skyves inn mot fotsålene

Høyde over 2 år:

• fjern hårstrikker, spenner og liknende som er i veien
• barnet står med føttene samlet og med baksiden av hodet, skulderbladene, setet og hælene inntil måleren (uten sokker)
• bena er rette, med fotsålene i gulvet
• hodet er i posisjon slik at barnet ser rett frem
• hodebrettet skyves forsiktig mot toppen av issen, og håret presses sammen

Lengde/høyde blir lest av til nærmeste hele millimeter, og noteres i cm (f.eks. 102,6 cm).

Vurdering

For å kunne vurdere barnets vektutvikling, er det nødvendig med flere målinger. Barnets vekst og utvikling må sees over tid og i sammenheng med øvrige vurderinger. Målingene sees også i sammenheng med øvrige tema og undersøkelser som gjennomføres på de ulike konsultasjonene, som for eksempel sykdom eller amming.

Bruk alltid helhetsvurdering i vurdering av måleresultatene. Vurdering av kliniske tegn og kartlegging av barnets allmenntilstand, og eventuelle sykehistorie, gir tilleggsinformasjon til barnets vektutvikling.

Gi informasjon på en hensynsfull måte, tilpasset foreldres helsekompetanse.

Henvisning

Om barnet henvises er en samlet vurdering av måleresultater og klinisk undersøkelse, sett ut ifra barnets alder.

Vurdering og oppfølging vekt < 4 uker

Vurdering gjøres ut fra

• kurve for vekt-for-alder
• prosentvist vekttap fra fødselsvekt, og tidspunkt for når barnet har innhentet fødselsvekten

Det er normalt at friske nyfødte har et vekttap de første levedøgnene. Vektnedgangen stopper vanligvis etter tre-fire dager, og de fleste barn har nådd igjen fødselsvekten ved to ukers (14 dagers) alder (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017).

For vurdering av kliniske tegn, som våte bleier, avføring, hudfarge og trivsel, se skjema for vurdering av amming (for helsepersonell) (fhi.no).

Oppfølging

For oppfølging av vekt for friske ammede barn født til termin, se flytskjema fra FHI: Flytskjema og informasjonsskriv for oppfølging av vekt (fhi.no).

Se også andre Hjelperessurser for ammeveiledning (fhi.no) og Alt om spedbarnsmat (helsenorge.no).

Når det gjelder samarbeid med helsestasjonslegen eller fastlegen om oppfølgning, se anbefalingen Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.

Henvisning vurderes ved

• redusert allmenntilstand, symptomer eller kliniske funn som kan tyde på sykdom, syndrom eller forsinket utvikling
• manglende innhenting av fødselsvekt etter 21 dager (tre uker)

Råd og veiledning om amming og morsmelkerstatning

Råd og veiledning om amming og morsmelkerstatning tar utgangspunkt i Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring.

Kartlegg og observer om ammingen fungerer for mor og barn, og følg opp med målrettet ammeveiledning om nødvendig. AmmE-læring (fhi.no) er et nettkurs i ammeveiledning rettet mot helsepersonell og studenter.

Ved vurdert behov for tillegg av morsmelkerstatning, informer om at delvis amming er bra for mor og barn, se Delvis amming.

Informasjon til helsepersonell og foreldre:

• Amming (helsenorge.no)
• Morsmelkerstatning (helsenorge.no)
• Metoder for å gi morsmelk og morsmelkerstatning (helsenorge.no)

Barn født før svangerskapsuke 37

• for tidlig fødte barn sikres oppfølging i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF)
• det er viktig å etterspørre kopi av vekstkurve fra spesialisthelsetjenesten
• ved måling av for tidlig fødte barn, kan det gjøres en manuell korrigering, slik at vekt/lengde vurderes mot barnets biologiske alder. Se eksempel under: barn født i uke 34, dvs. seks uker før termin. Pilen går fra kronologisk alder (tre md/12 uker) til biologisk (korrigert) alder (seks uker)

Vurdering og oppfølging vekt 4 uker – 2 år

Vurdering gjøres ut fra

• kurve for vekt-for-alder
• kurve for vekt-for-lengde

Oppfølging gjøres ved

• måling under 3–prosentilen
  • følg barnets vektutvikling med ekstra kontroller til vekt er stabilisert og/eller avklart
• måling over 97–prosentilen (vekt-for-lengde):
  • følg barnets vektutvikling med ekstra kontroller
  • gjelder ikke barn opp til 6 måneders alder som fullammes
• hvis barnet krysser nedad eller oppad over to eller flere prosentilkanaler
  • kartlegg barnets spisemønster og måltider
  • dersom barnet ellers er friskt, gis det råd om ernæring

Måling gjentas:

• innen en–fire uker (barn under ett år)
• innen to md (barn over ett år)

Dersom vekten øker og videre følger kurven, avsluttes ekstrakontrollen.

Henvisning

Barnet henvises til fastlege/spesialisthelsetjenesten ved (ett eller flere av punktene under):

• fortsatt utilfredsstillende vektøkning etter igangsatte tiltak
• symptomer på sykdom eller forsinket utvikling
• mistanke om spisevansker eller mistrivsel
• samtidig avvikende lengde-for-alder

Råd og helseopplysning

Gis med utgangspunkt i:

• Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring (barn under ett år)
• Mat og måltider for spedbarn
• Alt om spedbarnsmat på Helsenorge.no (helsenorge.no)
• Helsedirektoratets kostråd (barn over ett år)
• Vegetarkost og vegankost for spedbarn (0-1 år) (helsenorge.no)

Vurdering og oppfølging vekt 2–5 år

Vurdering gjøres ut fra

• kurve for vekt-for-alder
• kurve for KMI-for-alder (WHO)

KMI bør alltid sees i sammenheng med barnets kroppsfasong og eventuelt tidligere målinger av KMI.

Oppfølging

Råd og informasjon gis med utgangspunkt i: Nasjonale kostråd og Kostverktøyet (kostverktoyet.no).

Ved behov for oppfølging gir helsesykepleier individuell informasjon om hvilke relevante tilbud som finnes i kommunen, for eksempel fysioterapeut, ernæringsfysiolog, psykolog, frisklivsentraler, eller ulike fritidsaktiviteter. Vurder også tiltak i barnehagen etter samtykke fra foreldre, se anbefalingen Barnehage.

Mer om oppfølging av overvekt, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).

Gi informasjon om videreføring av måling av høyde og vekt i skolehelsetjenesten (på konsultasjonen ved 4 år), se anbefaling Vekt og høyde i skolehelsetjenesten.

Henvisning

Barnet henvises til fastlegen for videre utredning ved

• mistanke om sykdom
• indikasjon på overvekt/fedme
• fallende vekt-for-alder under 3-prosentilen samtidig som
  • symptomer på sykdom eller forsinket utvikling
  • mistanke om spisevansker eller mistrivsel
  • samtidig avvikende lengde-for-alder

Se anbefaling Fastlege.

Vurdering og oppfølging lengde/høyde 0–5 år

Vurdering gjøres ut fra

• kurve for lengde/høyde-for-alder

Liggende lengde måles fra fødsel opp til to år, men stående høyde måles fra to års alder. Når barnet går over fra å måles liggende til stående, kan det sees en liten nedgang på kurven (gjennomsnittlig endring på 0,8 cm).

Uavhengig av lav/stor høyde er det hvorvidt barnet følger sin egen kurve, i tillegg til de kliniske vurderingene, som er avgjørende for videre oppfølging.

Høyde er sterkt genetisk bestemt, og foreldrenes høyde er en god indikator for forventet slutthøyde til eleven. Midtforeldrehøyde (MFH) gir informasjon om hvilket høydepotensial (antatt slutthøyde) barnet har, og regnes ut slik:

• Jenter: ((fars høyde – 13 cm) + mors høyde) dividert på 2
• Gutter: ((mors høyde + 13 cm) + fars høyde) dividert på 2

Targethøyde kan regnes ut slik: targethøyde = MFH ± 9 cm

Oppfølging

• ved måling på eller under 3–prosentilen eller på eller over 97–prosentilen anbefales en vurdering av barnet, og kontrollmåling hver 3–6 måned inntil veksten er avklart

Råd og veiledning gis som nevnt under vektutvikling.

Henvisning til fastlegen/spesialisthelsetjenesten:

• ved måling under 3–prosentilen og videre avtagende vekst
• ved måling over 97–prosentilen og videre økende vekst
• ved mistanke om at avflatende lengde eller rask vekst skyldes sykdom
• ved kryssing av to prosentilkanaler mellom 2–5 års alder
• om barnet vokser langs kurve som leder til en slutthøyde som er utenfor normalintervallet for slutthøyde (bruk midtforeldrehøyde)

Hensikt og formål med høyde- og vektmålinger

Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Videre skal innholdet i helsestasjonstjenesten bestå av helseundersøkelser, rådgivning, oppfølging og henvisning ved behov, opplysningsvirksomhet individuelt eller i grupper og kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, jf. § 5 bokstav a, b og d.

Regelmessige helseundersøkelser med målinger av høyde og vekt gir informasjon om barns vekst, trivsel, helse og ernæringstilstand, og bidrar til å avdekke vekstavvik eller mistanke om sykdom som krever oppfølging eller henvisning.

Individrettede helseundersøkelser: Høyde- og vektmålinger er en enkel metode for å følge hvert barns vekst og trivsel, og gir mulighet for å fange opp avvik og iverksette tiltak på et tidlig tidspunkt.

Helseovervåkning: Sammenstilling av data fra systematiske målinger vil gjøre det mulig å følge utviklingen i vekst blant barnebefolkningen over tid. Det vil kunne gi et godt grunnlag for å utarbeide målrettede, forebyggende tiltak og evaluere effekten av disse lokalt og nasjonalt.

Å gi informasjon til foreldre på helsestasjonen (fireårs konsultasjonen) om gjennomføring av veiing og måling i skolehelsetjenesten, kan bidra til å tydeliggjøre hensikten med å veie og måle. Dette kan igjen bidra å normalisere veiing og måling videre i grunnskolen, fjerne stigma og trygge foreldre på taushetsplikten.

Informasjon og kommunikasjon

Alle barn og deres foreldre har rett til informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet. Ved behov bør de også få informasjon om andre tilbud i kommunen, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-4.

Informasjon skal gis på en hensynsfull måte, og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn jf. Pasient og brukerrettighetsloven § 3-5.

Informasjonen tilpasses den enkeltes helsekompetanse. Helsekompetanse er personers evne til å finne, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger relatert til egen helse. Det gjelder både beslutninger knyttet til livsstilsvalg, sykdomsforebyggende tiltak, egenmestring av sykdom og bruk av helse- og omsorgstjenesten. Det skilles mellom individuell og systemrettet helsekompetanse.

Basert på de 23 kvalitative studiene i Kunnskapsoppsummeringen "Kommunikasjon om barns vektstatus til foreldre og barn: Hva er effektivt og hva er barns og foreldres erfaringer og preferanser?" var noen av de interessante funnene at (i) både barn og voksne ønsket mer info om tidspunkt for veiing, selve prosessen og om varslingen av resultater, (ii) foreldre ønsket også mer info om hvordan screeningresultatene kan tolkes, (iii) foreldre opplevde at helsepersonell var en pålitelig kilde til informasjon om barnets vekt og kunne påvirke foreldrenes motivasjon til å ta opp vektproblemer, (iv) foreldre ønsket at helsearbeidere grep inn tidlig, (v) foreldre var bekymret for personvernet og konfidensialiteten i veie- og varslingsprosessen, og (vi) mange syntes at brevet de fikk hjem manglet nødvendig informasjon (Ames et al., 2019).

Oppsummeringen viste videre at foreldre som mottok informasjon om barnets vektstatus sammen med motivasjonssamtaler hadde noe større tilfredshet med måten helsearbeideren støttet dem på sammenlignet med kun å motta informasjon om vektstatus (Ames et al., 2019).

Måling av vekt og lengde/høyde

Første gang barnet veies av helsesykepleier ved helsestasjonen er ved hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel. Måling av lengde gjøres ved fødsel og deretter fra tre måneders alder. Frem til denne alderen er det barnets vekt som er av betydning for å vurdere utviklingen. Måling av lengde frem til tre måneders alder kan bli unøyaktig, og har relativt liten verdi.

Helsesykepleier bør utføre målingene, da målsituasjonen der barnet er avkledd gir mulighet til å vurdere kroppsproporsjon, utviklingsavvik, hudoverflater og andre tegn til skade, se anbefalingen Vold, overgrep og omsorgssvikt. Målingen må gjøres på et skjermet sted slik at taushetsplikten overholdes, jf. helsepersonelloven § 21. En skjermet målesituasjon muliggjør dialog med foreldre og veiledning i større grad.

Måleutstyr

Medisinsk godkjente vekter (klasse III) skal benyttes ved veiing av pasienter med sikte på overvåking, diagnostisering og medisinsk behandling jf. Forskrift om krav til ikke-automatiske vekter § 49 bokstav d.

Sammenlikning av medisinsk godkjente og ikke-medisinsk godkjente vekter ved et utvalg av helsestasjoner i Norge viste at medisinsk godkjente vekter var mer nøyaktige (Håpoldøy et al., 2016). Samme undersøkelse fant at vekter ved flere helsestasjoner viste avvikende vekt, og at det manglet rutiner for å kontrollere vektene. Vekter som ikke kontrolleres jevnlig kan føre til feilvurdering av barns vekt og utregning av KMI.

Kontroll av fastmontert høydemålers avstand fra gulvet er særlig viktig i forbindelse med rehabilitering av bygg. En to-meters tommestokk som er EU-godkjent skal maksimalt ha et avvik på 1,4 mm, noe som er god nok presisjon til å kontrollere høydemålere.

Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR)

For å sikre sammenlignbare data i registrering av vekt og lengde/høyde i KPR, er det en forutsetning at tjenesten følger prosedyre for målemetode og kontroll av måleutstyr beskrevet i anbefalingen. KPR skal gi sentrale og kommunale myndigheter grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester, jf. Forskrift om kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) § 1-1. KPR vil utvides med mer data fra helsestasjon og skolehelsetjenesten.

Vurdering av funn, oppfølging og henvisning

Måling av vekt og vurdering av vektutvikling i nyfødtperioden gjenspeiler ernæringssituasjonen og trivsel. De fleste nyfødte går noe ned i vekt etter fødselen grunnet væsketap og fordi det normalt tar noen dager før melkeproduksjonen hos mor kommer i gang. Vektnedgangen stopper vanligvis etter 3-4 dager (NICE, 2017). Rundt 80 % vil ha gjenvunnet fødselsvekten etter 2 uker. Nyfødtes vektutvikling følges de første 2 – 3 ukene for å kunne vurdere om ammingen/flaskematingen fungerer, slik at barnet ikke går for mye ned i vekt og blir dehydrert (Tjora et al., 2010). Et for høyt vekttap kan være tegn på for lite næring eller sykdom. Barn med lav eller høy fødselsvekt kan krysse prosentiler i løpet de første leveårene grunnet at vekten normaliseres. Ved lav fødselsvekt kan barnet i perioder ha relativt hurtig vektøkning, mens barn født med høy vekt kan ha perioder med langsom vektøkning (Çamurdan et al., 2011).

Vekststandard fra WHO

WHO publiserte i 2006 standardiserte vekstkurver for barn 0-5 år over hele verden (WHO Multicentre Growth Reference Study Group, 2006). Barna kom fra seks ulike land; Norge, USA, Ghana, Oman, Brasil og India, og var valgt ut for å avspeile friske ammede barns vekst. Inklusjonskriteriene for å delta i studien var at både mor og barn var friske og levde under gode sosioøkonomiske forhold, at mor ikke røkte og at barnet ble fullammet i minst 4 måneder og deretter ammet frem til minst ett års alder (de Onis et al., 2004). I Norge anbefales det å fullamme til barnet er seks måneder om det fungerer for mor og barn, se Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring.

Det er vist at ammede barn har et annerledes vekstmønster, med en lavere vektøkning fra 3-4 måneders alder og fremover enn barn som har fått morsmelkerstatning (Dewey et al., 1995). Morsmelkernærte barns vekst anses som optimal, og det er derfor hensiktsmessig å benytte vekstkurver basert på fullammede barn ved vurdering av vekst. I Norge besluttet Helsedirektoratet i arbeidet med utarbeidelsen av anbefalingen å bruke WHOs kurver med syv prosentiler og ikke kurver med fem prosentiler. Dette gjør at vekstkurvene for helsestasjon og skolehelsetjenesten har de samme syv prosentilene 3, 10, 25, 50, 75, 90 og 97. Se WHOs nettsider (who.int) for vekststandarder.

WHOs vekststandard for KMI-for-alder (2-5 år) er utarbeidet på grunnlag av data fra barna som var inkludert i WHOs vekststudie (WHO Multicentre Growth Reference Study Group, 2006). Grenseverdiene for grad av undervekt og overvekt er basert på fordeling i denne barnebefolkningen. Derfor benyttes disse kurvene for barn 0-5 år.

KMI-forløp hos barn og tidlig identifisering av overvekt

KMI benyttes for å vurdere vekst fra 2 års alder. KMI synker frem mot 5 – 7 års alderen, for deretter å stige gradvis mot voksne verdier. Tidspunktet når KMI begynner å stige kalles fedmevendepunkt (adiposity rebound) (Rolland-Cachera et al., 1984). Et tidlig fedmevendepunkt kan gi økt risiko for overvekt i voksen alder, og kan brukes som en indikator på behov for tiltak på individuell basis (Brisbois et al., 2012).

Barn har større risiko for å utvikle overvekt dersom foreldre eller søsken har overvekt. Forebyggende tiltak og veiledning av hele familien kan være viktig for å unngå et vektproblem, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).

Overvekt eller undervekt

Kunnskapsoppsummeringen "Høyde- og vektmålinger av barn og unge" fra 2006 fant at høyde- og vektmålinger bidro til å oppdage avvik fra normal vekstkurve og mulighet for å overvåke vekstutvikling blant barnebefolkningen (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2006). Oppdateringssøk gjort i 2017 og mars 2019 fant ingen nye systematiske oversikter.

Targethøyde

De aller fleste barn vil få en slutthøyde innen targethøyden. Hvis aktuell høyde eller stipulert slutthøyde befinner seg under targethøyden er det økt risiko for en underliggende prosess som påvirker veksten negativt.

Samarbeid med barnehage

Samarbeid med barnehagen kan være relevant ved oppfølging av barn med bl.a. vektavvik og spisevansker. Barnehager skal oppfordre foreldre til å opplyse om forhold ved barnets helse som de ønsker at personalet skal ta særskilt hensyn til, jf. Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. § 16. Barnehagens personale skal kunne hjelpe barna med deres helsemessige problemer i den grad foreldrene ønsker det.

Vurdering

Sjekk i barnets journal om barnet i forbindelse med fødsel har hatt risikofaktorer som burde vært fulgt opp av spesialist. Barn som ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten bør henvises til øyelege/spesialisthelsetjenesten.

Synsundersøkelse forutsetter godt samarbeid med barnet. Det kan derfor være hensiktsmessig å ta synsundersøkelsen tidlig i konsultasjonen.

Avklare (anamnese)

• foreldrenes inntrykk av om barnet har problemer med synet
• om nær familie fra tidlig barnealder har brukt briller, har eller har hatt skjeling eller øyesykdom
• skjeling
• plager ved konsentrert synsaktivitet
• snubler barnet lett, eller støter på ting?
• velter barnet ting uforvarende?

Observasjon av barnet

• skjeling (strabisme) – av og til eller konstant på ett eller begge øyne (se Skjeling hos barn, veiviser (nhi.no))
• unormale øyebevegelser/nystagmus
• unormal hodestilling

Vurder også barnets syn i sammenheng med barnets øvrige helse og utvikling.

Synstavle

Ved visusundersøkelse på 4-år anbefales det å bruke LEA-tavle som har symboler og kan «leses» uavhengig av barnets språk- og kulturbakgrunn. Visus angis med desimaler.

Visusundersøkelse

• undersøkelsen bør utføres med egnet belysning (400-600 lux) og uten at barnet blir blendet
• innled testen med at barnet og helsesykepleier blir enige om hva de skal kalle de enkelte figurene og eventuelt først øve med enkeltfigurer på kort
  • la barnet bruke sine egne ord til å benevne figurene, eller la barnet peke på lik figur på pekekort
• synstavlen plasseres eller holdes på 3 meters avstand, i høyde med barnets øyne
• hvert øye undersøkes for seg.

Gjennomføring

For å undersøke det høyre øyet, dekkes venstre øye helt. Unngå at foreldre eller barnet selv dekker barnets øye med hendene. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:

• begynn på toppen av tavlen på høyre side. La barnet identifisere den siste figuren på hver linje nedover
• barnet skal «lese» figurene. Unngå å holde fingeren for å lede synet til neste figur, eventuelt kun peke kortvarig
• når barnet ikke lenger klarer å identifisere den siste figuren på linjen, la barnet «lese» bortover den linjen som er på raden ovenfor, fra venstre til høyre
• fortsett med å be barnet «lese» hver figur på hver linje nedover – eller på linjen ovenfor dersom barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer
• barnet testes til det ikke kan se noen riktige figurer på linjen
• noter den linjen med de minste figurene hvor barnet klarer å lese tre påfølgende riktige figurer.

For å undersøke det venstre øyet, skal det høyre øyet dekkes helt. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:

• gjenta undersøkelsen på samme måte med det venstre øyet, begynn med første figur på hver linje fra toppen og nedover på venstre side av tavlen.

Kravet til synsstyrke

Ved 4 år bør:

• barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63, med både høyre og venstre øye
• ikke ha større forskjell enn én linje på de to øynene, for eksempel hvis høyre øye ser på linjen 1,0, bør venstre øye se 0,8 eller bedre
• hvis kravet ikke oppfylles, bør ny undersøkelse skje innen fire til åtte uker – da bør visusundersøkelsen starte på det øyet som hadde dårligst visus forrige gang

Hvis ny test gjennomføres når barnet er eldre enn 4,5 år bør:

• barnet se tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8 med både høyre og venstre øye

Indikasjon for henvisning

• hvis ett eller begge øynene ser dårligere enn synskravet
  • 4 år – når barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,63
  • ved nærmere 4,5 år og barnet ikke klarer tre påfølgende riktige figurer på linjen 0,8
• mer enn en linje forskjell på de to øynene
• skjeling eller mistanke om skjeling
• myser eller dreier på hodet under undersøkelsen
• unormal hodestilling
• unormale øyebevegelser/nystagmus
• samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelser og foreldres bekymring

Henvisning for barn med behov for videre synsutredning:

• barn 0–5 år henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten, se Prioriteringsveileder kapittel 2.2, barn med fare for amblyopiutvikling
• oppgi årsak til henvisningen og informasjon om barnet har kjente sykdommer, om det er under oppfølging for andre forhold eller om det er antatt friskt
• kopi av henvisningen sendes til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.

Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).

Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).

Små barn henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten:

• for å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
• synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk har lege med norsk autorisasjon rett til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no)).

Synsutvikling og betydningen av å avdekke amblyopi tidlig

Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn. Visusundersøkelse med optotyper gjennomføres først med god kvalitet ved 3,5–4 års alder når barnet kan samarbeide (Campos, 1995; Williams et al., 2002). Undersøkelsen bør derfor gjennomføres så nært barnets 4-årsdag som mulig. Oppfølging og behandling tar erfaringsmessig fra måneder til år, avhengig av årsaken til amblyopien (Taylor et al., 2014). Svikt i synsfunksjonen kan påvirke psykomotorisk utvikling, utvikling av kommunikasjon, mestring av dagligdagse funksjoner og senere deltakelse i skole, arbeid og samfunnsliv.

Om amblyopi

Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og er den vanligste årsaken til redusert syn fra barnealder, det forekommer hos 1–5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995). Amblyopi forekommer oftest på ett øye, men kan forekomme på begge øyne.

Amblyopi kan skyldes skjeling, brytningsfeil eller misdannelser/øyesykdommer (Norsk oftalmologisk forening, 2019). Behandling av amblyopi er som hovedregel effektiv kun i barneårene (opp til 7–8 års alder).

Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent. Utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Uskarpe netthinnebilder hos små barn kan gi varig nedsatt syn. Derfor er det ekstra viktig å korrigere noen brytningsfeil hos barn selv om øynene ellers er normale. To fungerende øyne reduserer både sårbarheten for, og konsekvensen av, sykdom eller skade av det beste øyet senere i livet (Rahi et al., 2002). Dobbeltsidig amblyopi kan ses ved høygradig nærsynthet eller langsynthet. En lignende mekanisme kan føre til svekket syn på et skjelende øye. Dette kan være arvelig betinget. Det er derfor viktig å avklare om nær familie for eksempel har hatt skjeling, brukt briller eller hatt øyesykdom fra tidlig alder.

Amblyopi på kun det ene øyet gir ingen symptomer hos barnet. Barnet fungerer som normalt seende fordi synet er normalt på det andre øyet. Foreldrene har derfor som oftest ingen mistanke om at noe er galt. Små barn kan ha amblyopi på begge øyne uten å ha åpenbare symptomer, men synshemmingen blir et økende problem etter hvert som synskravene øker i skolen. Barn med amblyopi har vist nedsatt lesehastighet, og amblyopi på begge øynene kan føre til problemer med skolearbeid og senere i livet (Birch et al., 2019). Amblyopien vil vanligvis ikke bli oppdaget før det enten påvises skjeling ved undersøkelse før 4 år eller ved at det oppdages når synet testes på hvert øye for seg på 4-års konsultasjonen.

Hvorfor amblyopi-screening

Screening av visus hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn (Hubel et al., 1970; Hubel et al., 1977; Wiesel, 1982; Campos, 1995). Land med tilsvarende helsetilbud som Norge gjennomfører screeningsundersøkelse av visus hos barn. Helsedirektoratet viderefører dagens praksis selv om en systematisk oppsummering fra FHI (fhi.no), utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet (2018), viser at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner om effekt av synsscreening hos barn yngre enn 18 år (Flodgren et al., 2018).

Barn som i forbindelse med fødsel har kjente risikofaktorer eks. intrauterine infeksjoner, prematuritet, fødselsskade, hyperbilirubinemi og meningitt mm. bør hvis de ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten henvises øyelege/ spesialisthelsetjenesten.

Tavle for undersøkelse av visus

LogMAR-prinsippet

Visusundersøkelsen, som er bygd opp etter LogMar-prinsippet (Log Minimum Angle of Resolution), innebærer at det skal være forholdsvis samme endring av symbolstørrelsen mellom alle linjer. Hver linje skal ha like mange symboler. Avstanden mellom symbolene på en linje skal være like stor som bredden av symbolene, og avstanden mellom to linjer skal være lik høyden av symbolene på den underste av de to linjene. De ulike symbolene må ha tilnærmet lik «lesbarhet”. Dette gir like stor endring av vanskelighetsgrad mellom alle linjer (Bailey et al., 1976). LogMar-prinsippet anbefales internasjonalt (International Council of Ophthalmology, 1984).

Synstavler

Både LEA- og HOTV-tavlen er bygget opp etter LogMar-prinsippet og er validert som verktøy for screening av visus hos førskolebarn (Vision in Preschoolers (VIP) Study group, 2010; Cotter et al., 2015). LEA-tavle er basert på symboler og HOTV på bokstavene H-O-T-V. Ved amblyopi er det såkalte «crowding»-fenomenet framtredende. Det betyr at det er lettere for barnet å se symboler når de vises enkeltvis enn når de står tett sammen som bokstaver i ord (Campos, 1995). Barn med «crowding»-problemer kan også ha problemer med bilder med mange detaljer, eller ha problemer med å skille mellom forgrunn og bakgrunn (Andrew et al., 2008; Hartmann et al., 2001).

Helsedirektoratet gjennomførte i juni 2019 en kartlegging i landets helsestasjoner som viste at LEA-tavlen blir benyttet av ca. 98 % av helsestasjonene. For skolehelsetjenesten blir LEA-tavlen brukt hos ca. 94 %. Undersøkelsen ga en indikasjon på at LEA- tavlen er dagens praksis på området.

LEA-tavlen anbefales brukt ved visusundersøkelse på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten for å sikre nasjonale sammenlignbare data i Kommunalt pasientregister (KPR) og fordi tavlen ser ut til å være godt implementert i tjenestene.

For svakt eller for sterkt rombelysning kan påvirke testresultatet og oppfattelsen av kontraster på LEA-tavlens symboler. Passende belysningsstyrke i arbeidsfelt kan ifølge Arbeidstilsynet være ca. 500 lux (arbeidstilsynet.no).

Opplysningene om barnets synsstatus skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. Helsepersonelloven, §§ 39 og 40 (lovdata.no).

Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling. Et barn med normal synsutvikling lærer blant annet ved å imitere sine omgivelser og observere andres kroppsspråk, se Synsnedsettelser (statped.no).

Gjennomgående for alle konsultasjoner

Helsesykepleier og lege bør samarbeide om forberedelser og oppfølgning av alle helseundersøkelser der lege er tilstede. Se anbefaling Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.

Foreldre bør bevisstgjøres på godt samspill, se anbefaling Samspill og på å stimulere barnets syn. For mer informasjon om barnets synsutvikling, se Oppdage og utrede synsvansker (statped.no) og Synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).

Henvisning for videre synsundersøkelse gjøres ved:

• alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
• foreldrene har bekymring for at noe er galt
• unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
• unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
• unormale øyebevegelser eller nystagmus
• skjeling (strabisme)
  • barn 3 md.–1 år: ved tydelig og konstant skjeling, på ett eller begge øyne
  • barn over 1 år som skjeler av og til eller konstant på ett eller begge øyne misdannelser i/rundt øynene
• synsprestasjoner dårligere enn forventet ut ifra alder.

Samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser ligger til grunn ved henvisning og foreldrenes bekymring for at noe er galt tillegges stor vekt.

I tillegg vurderes henvisning ved:

• unormal hodestilling
• barn med motoriske vansker, utviklingshemming, hjerneskade, hørselshemming.

Barn med permanent hørselshemning som ikke har blitt undersøkt av øyelege, henvises spesialisthelsetjenesten for synsundersøkelse, jf. Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.

For tidlig fødte barn sikres oppfølging i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF).

Henvisning for barn 4 år, anbefaling Syn 4 år.

Innhold i henvisningen

• årsaken til henvisningen
• informasjon om barnet har kjente sykdommer og om det er under oppfølging eller om barnet er antatt friskt.

Helsestasjonslege har ansvar for at det blir ringt øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten for å bekrefte at henvisning er sendt ved fravær av rød refleks (leukokori) eller plutselig oppstått skjeling (strabisme).

Dagens regelverk i poliklinikkforskriften (lovdata.no) forutsetter henvisning fra lege til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer. Når helsestasjonslege henviser, sendes kopi av henvisningen til barnets fastlege, se anbefaling Fastlege.

Hjemmebesøk 7–10 dager etter fødsel

Helsesykepleier

Gjennomfør samtale med forelder(e) og observer om barnet:

• gir blikkontakt
• har unormale øyebevegelser
• har misdannelser i eller rundt øynene eller tegn til infeksjon

Ved funn eller bekymring drøftes observasjonen(e) med lege.

Informasjon til foreldre om blant annet:

• barn har allerede fra fødsel en spesiell interesse for ansikt og ansiktsuttrykk og kan gjenkjenne foreldrenes ansikter etter ca. 1 uke
• blikkontakt - synet er ikke ferdig utviklet ved fødselen. Nyfødte barn ser uskarpt, men foreldre kan likevel oppleve å ha blikkontakt med barnet rett etter at det er født
• synsstimulering - for at synssansen skal utvikle seg, må synet brukes, og synsutviklingen er avhengig av at begge øynene brukes like mye, se Amblyopi - synssvakhet hos småbarn (nhi.no).

Blikkontakt kan også ses i sammenheng med foreldrenes samspill med barnet, se anbefaling Samspill. Se også informasjon - synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).

6 ukers-konsultasjonen

Lege/helsesykepleier

Avklare om (anamnese)

• familiehistorie på synshemning eller øyesykdom spesielt fra barnealder
• problemer under svangerskapet eller fødselen som kan ha påvirket barnet
• syndromer hos barnet som kan gi økt risiko for å utvikle synstap etter nyfødtperioden
• barnet har hjerneskade eller utviklingshemming
• foreldrenes inntrykk av god blikkontakt
• foreldrene har bekymring for at noe er galt.

Observer

• blikkontakt, svarsmil (forventes stødig og god blikkontakt og svarsmil).

Informer foreldre om betydningen av blikkontakt og synsstimulering, se Synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).

Lege

Undersøkelsen omfatter:

• rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
• øyebevegelser (nystagmus?)
• misdannelser i øyets omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller.

Henvisning ved:

• alvorlig øyesykdom fra barnealder i nær familie
• unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
• unormale funn i øynenes omgivelser, øyelokk, hornhinne, iris og pupiller
• usikker eller manglende blikkontakt
• tydelige avvikende øyebevegelser eller nystagmus
• samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
  • foreldrenes bekymring for at noe er galt skal tillegges stor vekt.

3 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Avklare om (anamnese):

• foreldrene har inntrykk av at barnet følger ansikt og gjenstander med blikket
• foreldrene har bekymring for at noe er galt.

Observasjon av barnet:

• Følger barnet ansikter og lydløse gjenstander med blikket?
• Er det urolige øyebevegelser eller nystagmus?
• Har barnet sort farge på pupillen og lik størrelse på pupillene?
• Skjeler barnet?

Informer foreldre om at barn ved tremåneders alder kan skille mellom mange farger og at de liker å se ting som gynger fram og tilbake. Barnet skal kunne holde god blikkontakt, se synsutvikling hos nyfødte (nhi.no).

Indikasjon for henvisning:

• tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
• avvik i pupillens form eller farge, eller ulik størrelse på pupillene
• unormale øyebevegelser eller nystagmus
• samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
  • foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.

6 måneders-konsultasjonen

Lege/helsesykepleier

Avklare om (anamnese):

• foreldrene har inntrykk av at barnet fester blikket hele tiden og griper etter leker
• foreldrene har bekymring for at noe er galt.

Lege

Undersøkelsen omfatter:

• fester barnet blikket med begge øynene hele tiden (stabil fiksasjon)?
• griper barnet etter leker (øye-hånd-koordinasjon)?
• skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne?
• unormale øyebevegelser eller nystagmus?
• rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
• unormal hodestilling.

Indikasjon for henvisning:

• tydelig og konstant skjeling (strabisme), på ett eller begge øyne (husk informasjon i henvisningen om rød refleks er foretatt)
• unormale øyebevegelser eller nystagmus
• unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
• ulik størrelse på pupillene
• unormal hodestilling.
• samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
  • foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.

1 års-konsultasjonen

Lege/helsesykepleier

Avklar om (anamnese) foreldrene har:

• inntrykk av at barnet har interesse for små gjenstander/smuler på nært hold
• inntrykk av at barnet har god eller økende interesse for lydløse gjenstander på flere meters avstand
• observert skjeling (strabisme)
• foreldrenes bekymring for at noe er galt med synet.

Observasjon:

• økende interesse for små gjenstander og smuler på nært hold
• god øye-hånd koordinasjon, griper etter svært små gjenstander
• ivrig og økende interesse for gjenstander på flere meters avstand.

Lege

Undersøkelse av barnet:

• se etter skjeling (strabisme), er det av og til eller konstant på ett eller begge øyne?
• lik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre øye, henholdsvis venstre øye
• unormale øyebevegelser eller nystagmus
• rød refleks – undersøkes i dempet belysning, rett frem, oppad, nedad, temporalt og nasalt
• unormal hodestilling.

Indikasjon for henvisning:

• skjeling eller mistanke om skjeling (strabisme),
• ulik reaksjon eller avverging mot tildekking av høyre, henholdsvis venstre øye
• unormale øyebevegelser eller nystagmus
• unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
• ulik størrelse på pupillene
• unormal hodestilling
• samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
  • foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.

2 års-konsultasjonen

Lege

Avklare om (anamnese):

• foreldrene har observert skjeling (strabisme)
• snubler barnet lett
• velter barnet ting uforvarende
• foreldrene har bekymring for at noe er galt med synet.

Undersøkelse av barnet:

• se etter skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne  
• rød refleks – undersøkes i dempet belysning rett fram, oppad, nedad, temporalt og nasalt
• øyebevegelser eller nystagmus
• hodestilling.

Indikasjon for henvisning:

• skjeling (strabisme), av og til eller konstant på ett eller begge øyne
• unormal eller usikker rød refleks eller hvit pupille (leukokori)
• ulik størrelse på pupillene
• unormale øyebevegelser eller nystagmus
• unormal hodestilling
• samlet vurdering av funn ved observasjoner og undersøkelser
  • foreldrenes bekymring skal tillegges stor vekt.

4 års-konsultasjonen:

se egen anbefaling Syn 4 år.

Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).

Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).

Fravær av rød refleks eller plutselig oppstått skjeling (strabisme) gir mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten i tråd med Nasjonalt handlingsprogram Kapittel 9.3.6 Retinoblastom (2017) og NICE guideline (2015) (nice.org.uk).

Helsestasjon bør henvise små barn til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer:

• For å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
• Synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk er den kun lege med norsk autorisasjon som kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no). Disse undersøkelsene er en forutsetning for å kunne konkludere med normale forhold eller om barnet trenger behandling.

Synsutvikling og betydningen av å avdekke synsavvik tidlig

Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent, og utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. Forutsetningen for normal synsutvikling hos barn er blant annet at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling.

Synet er viktig for barns fysiske og mentale utvikling. Det å kunne se involverer flere prosesser, fra optisk avbildning og sansing i netthinnen, via overføring og bearbeiding av nerveimpulser til synsområdene i hjernen, til ”sluttbehandling” i de deler av hjernen som tolker og gir synsinntrykkene mening (Hyvärinen, 1992).

Barneåra er en plastisk periode i synsutviklingen hvor en rekke tilstander kan medføre forbigående problemer eller eventuelt varig synssvekkelse, men hvor riktig behandling til rett tid i stor grad kan bøte på skaden (Campos, 1995; Hubel et al., 1977; Hubel et al., 1970; Wiesel, 1982). En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Medfødte tilstander som ubehandlet fører til varig synshemning, bør oppdages og behandles i den første og mest kritiske perioden for synsutvikling, fra første til tredje levemåned, for å oppnå godt resultat av behandlingen. De fleste tilstandene med alvorlig synshemning på begge øyne hos barn er medfødte, enten arvelige, skyldes kromosomfeil, fosterskade eller oppstår i forbindelse med fødselen.

Medfødt katarakt (grå stær) er en sjelden tilstand. Forsinket diagnose av medfødt katarakt vil i de fleste tilfeller kunne gi alvorlig synshemning. Les mer om kongenitt katarakt i Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi (helsebiblioteket.no).

Retinoblastom som er den vanligste maligne øyetumor hos barn, utgjør 10-15 % av alle krefttilfeller i første leveår. Den gjennomsnittlige insidens er ca. én per 16 000 levendefødte, hvilket tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Ubehandlet er retinoblastom en dødelig sykdom, men rask og riktig behandling kan gi mer enn 95 % overlevelse og best mulig synsprognose (NICE, 2015) (nice.org.uk). Leger som møter barn ved nyfødtundersøkelser og på helsestasjoner, bør være oppmerksomme på tilstanden og spesielt på alarmsignalet hvit pupille (leukokori) hos barn under 3 år, samt plutselig oppstått skjeling (strabisme). Det er derfor viktig at rød refleks undersøkes i flere blikkretninger i dempet belysning, og selv bare foreldrenes observasjon av «rar refleks i pupillen» er henvisningsgrunn (Kinge et al., 2004; Thompson et al., 2015).

Selv om medfødt katarakt og retinoblastom er meget sjeldne tilstander, vil den totale kostnaden ved screening av rød refleks være lav ettersom undersøkelsen gjøres når barnet uansett blir undersøkt av lege. Ekstra ressursbruk (tid) ved samtidig å undersøke på rød refleks vil være minimal. Selv om den gjennomsnittlige insidens av retinoblastom tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, ble det i løpet av 2017 og 2018 oppdaget henholdsvis ni og seks tilfeller av retinoblastom hos barn eldre enn 6 uker, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Fravær av rød refleks hos barnet, som beskrevet over, kan gi mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten.

Cerebrale synshemninger (Cerebral visual impairment – CVI) skyldes skader eller utviklingsforstyrrelser bak synsnervekrysningen. Dette kan gi seg utslag som nedsatt skarpsyn, endret kontrastfølsomhet, ulike synsfeltdefekter og øyemotoriske problemer. Barn med CVI vil i tillegg ofte ha spesifikke, visuelt perseptuelle og kognitive forstyrrelser (Dutton et al., 1996; Guzzetta et al., 2001; Jacobson et al., 2000; Jan et al., 1993; Philip et al., 2014). Om lag halvparten av barn med synshemming i den vestlige verden har CVI (Good et al., 2001). Barn kan ha CVI selv om synsstyrken er normal ved en vanlig visusundersøkelse (4-års konsultasjonen).

Barn med andre nevrologiske funksjonsforstyrrelser som for eksempel cerebral parese (CP) eller utviklingshemning kan også ha synsutfordringer eller cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (Ego et al., 2015; Deramore et al., 2016).

Premature barn født tidligere enn uke 32 uker eller med fødselsvekt under 1500 gram har blant annet en økt risiko for skjeling (strabisme) og cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (NICE guideline, 2017) (nice.org.uk). For oppfølging av premature barn, se Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF).

Barn med hørselsnedsettelse: Godt syn er særlig viktig ved hørselshemning. Det er flere sykdommer som kan gi både redusert hørsel og redusert syn. Rundt 3-6 prosent av alle døve barn og kanskje tilsvarende antall blant tunghørte barn har Usher syndrom (se Usher syndrom - NEL – Norsk Elektronisk Legehåndbok (legehandboka.no).

Barn med sensorinevrogent hørselstap (dvs. plutselig oppstått hørselstap) har økt risiko for andre nevroutviklingsvansker, hvorav synsvansker er hyppigst (Nikolopoulos et al., 2006). Årsaken til nevrogent hørselstap hos barn er rundt 50-60 prosent genetisk, hvorav omtrent 30 prosent skyldes et syndrom, for eksempel Usher syndrom. De resterende 40 - 50 prosent skyldes intrauterine faktorer som infeksjoner  med toksoplasmose, røde hunder (rubella), cytomegalo- eller herpes virus (TORCH-infeksjoner), Zika-virus, prematuritet, fødselsskade, gulsott (hyperbilirubinemi) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Dette er tilstander som kan føre til både cerebrale synshemminger (CVI), brytningsfeil, samsynsvansker og amblyopi.

Skjeling (strabisme) kan være symptom på alvorlig øyepatologi inkludert retinoblastom, og kan disponere for amblyopiutvikling. Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og forekommer hos 2-5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995; Powell et al., 2009). For mer informasjon, se også begrunnelse under anbefaling Syn 4 år, se anbefaling Syn 4 år.

Blikkontakt som er usikker eller manglende ved 6 ukers alder kan være tegn på alvorlig patologi i øynene eller annen sykdom eller tilstand som bør følges opp.

Barnet ser dårligere enn forventet ut ifra alder. Det kan skyldes øyesykdom, annen sykdom eller brytningsfeil.

Unormal hodestilling

Unormal hodestilling kan være medfødt eller ervervet. Ervervet unormal hodestilling kan skyldes skjeling (strabisme), hengende øyelokk (ptose), ufrivillige rytmiske øyebevegelser (nystagmus) eller annen øyesykdom. For å utelukke synsproblemer bør helsestasjonslege vurdere barnets syn og øyne og eventuelt henvise videre til spesialist.

For mer systematisk observasjon av barns språk, er det ved Institutt for spesialpedagogikk, Universitetet i Oslo, utarbeidet kartleggingsmateriell for bruk ved helsestasjonens 2- og 4-årskonsultasjon, SATS og SPRÅK 4.

Språkundersøkelser

Det er utarbeidet to systematiske språkobservasjoner i Norge, SATS ⁸⁵ og SPRÅK 4 ⁸⁶, som kan egne seg til bruk ved helsestasjonens to- og fireårskonsultasjoner.

Det som kjennetegner en normal språkutvikling ved to år, er at barnets språkforståelse er god. Når det gjelder talespråket, er den normale variasjon langt større. Undersøkelser viser at ekspressive forsinkelser hos toåringene ofte forsvinner spontant før barnet er tre år ⁸⁷. Med talespråket alene som henvisningsgrunn hos toåringene, står en i fare for å henvise barn på grunn av vansker som senere vil opphøre. Når barn er blitt to år, kan en språkundersøkelse meningsfullt gjennomføres innenfor de rammer helsestasjonen har til rådighet. Den må gjennomføres på kort tid og har klare begrensninger for hva en kan innhente informasjon om. Erfaring viser at talespråket er det som oftest vurderes i forbindelse med barns språkutvikling. Forskning viser at vurdering av barns språkforståelse er av langt større betydning i førskolealder. Det er derfor vesentlig at kartleggingen retter søkelyset mot de sider ved språket som er mest relevante i forhold til barnets språkutvikling.

SATS (Screening Av Toåringers Språk) fokuserer primært på barnets språkforståelse, og består av ti kjente objekter fra barnets hverdag (bamse, sokk, seng osv.), kartleggingsskjema, foreldreskjema og en veiledning. I observasjonen blir barna bedt om å leke med objektene på ulike måter. I tillegg skal samspill og oppmerksomhet vurderes. Sammen med innkallingen til konsultasjonen får foreldre tilsendt et skjema hvor de blir bedt om å krysse av ordene de har hørt barnet benytte. Resultatet fra kartleggingen sammen med foreldrenes svar på skjemaet, vil danne grunnlaget for vurderingen av barnets språk.

Viser barnet ved toårskonsultasjonen tegn på språklige forsinkelse, dårlig forståelse eller mangelfull interaksjon med omgivelsene, skal barnet tas inn til ny observasjon etter et par måneder. Det samme gjelder hvis foreldrene uttrykker bekymring for barnets språkutvikling. Ved mistanke om språklig avvik i alderen 2,6–3 år, bør barnet henvises til nærmere utredning. En sakkyndig vurdering vil ved behov kunne føre til veiledning av foreldrene samt et spesialpedagogisk tilbud til barnet enten hjemme eller i barnehagen.

SPRÅK 4 er en systematisk observasjon som avdekker vesentlige trekk ved fireåringers språkferdigheter. SPRÅK 4 består av en enkel billedfolder, en veiledning og et kartleggingsskjema som skal følges etter faste prosedyrer. Oppgavene som stilles er valgt med tanke på å gi et mest mulig helhetlig bilde av barns språkutvikling ved fire år. Den omhandler språkforståelse, setningsstruktur, ordforklaring, billedforståelse, artikulasjon, preposisjoner, adjektiv, følelser, årsak-virkning, rekketelling, tallbegrep, farger, korttidshukommelse og setningsrepetisjon. I tillegg blir barnets samspill og oppmerksomhet vurdert.

Viser barn tegn på språkforsinkelser ved dette alderstrinn, er det svært viktig å henvise barnet til videre utredning. Alle de språklige basisferdighetene skal i fireårsalderen være etablert, og det går raskt mot skolestart.

Bruk av SATS og SPRÅK 4 i forhold til minoritetsspråklige barn

SATS gjennomføres utelukkende ved hjelp av morsmålet ved to års alder, enten ved hjelp av foreldrenes oversettelse eller ved bruk av tolk. Det er også viktig å bevisstgjøre foreldrene om viktigheten av å bruke sitt eget språk (morsmålet) overfor barna, og at dette danner grunnlaget for at barnet også kan tilegne seg norsk. Man bør i tillegg i samarbeid med barnets foreldre legge en plan for hvordan det norske språket kan stimuleres i alderen to til fire år.

Hvordan kartleggingen gjennomføres vil avhenge av barnets språkkompetanse på de ulike språkene (morsmålet og norsk) og foreldrenes muligheter til å formidle barnets ferdigheter på morsmålet. Der barnet har god norskkunnskap gjennomføres SPRÅK 4 på vanlig måte. For barn som kan lite norsk prøver en å få et bilde av barnets morsmålsferdigheter.

Det er viktig å understreke at det ikke alltid skal stilles samme krav til resultater for norske barn og barn som har et annet morsmål. Her bør individuelle forhold legges til grunn. Resultatene bør være medvirkende når det gjelder valg av pedagogiske tiltak i barnehage og skole, slik at forholdene tilrettelegges optimalt for at de minoritetsspråklige barna får mulighet til å lære norsk.

I møtet med de utfordringer et slikt språklig mangfold gir, er det blitt stilt spørsmål om det er riktig å kartlegge de minoritetsspråklige barnas språkkompetanse i norsk, på helsestasjonenes fireårskonsultasjon. Når det gjelder disse barna, gir en norsk språk- observasjon bare et bilde av barnets norskkompetanse, den kan ikke si noe om mestringen av barnets førstespråk. I tillegg til kartleggingen av det norske språket, må resultatet suppleres med barnets beherskelse av morsmålet, barnets språkmiljø, forhistorie og språkhistorie.

Det blir det samme for minoritetsspråklige barn som for barn med norsk som morsmål, man får bare et lite utsnitt av barnets språkrepertoar. Språkobservasjonen er imidlertid ikke det endelige mål, men et nyttig utgangspunkt for en ny vurdering eller en bredere klinisk kartlegging. Resultatet av dette kan, dersom det er behov, føre til pedagogiske tiltak for å støtte opp om og legge til rette for barnets tilegnelse av både første- og andrespråket.

Å forstå og bli forstått er av de mest grunnleggende behov i et menneskes liv. En forsinkelse i tidlig språkutvikling vil kunne påvirke barnet sosialt, emosjonelt og intellektuelt. Det kan også være et symptom på mer sammensatte vansker, noe som kan øke risikoen for senere lese- og skrivevansker, lærevansker og psykososiale vansker.

Om språk og språkutvikling

Språk handler ikke bare om ord og setninger. Å mestre språket dreier seg først og fremst om å kunne symbolisere tanker og følelser for å forstå og uttrykke en mening. Språket er en forutsetning for å kunne kommunisere og overføre meningsfull informasjon mellom mennesker. Tale er en språklig uttrykksform, mens tegn, som brukes av hørselshemmede, er en annen måte å uttrykke språket på. Språk, tale og kommunikasjon er nært knyttet til hverandre, og det er viktig å være bevisst at det er et skille mellom det å ha et språk og det å formidle språket gjennom tale, tegn eller andre kommunikasjonsmåter.

Det har vært mange ulike teorier om hvordan barn utvikler språk, men i dag enes de fleste om at det er et samspill mellom barnets biologiske, kognitive, sosiale og miljømessige forutsetninger. For at barn skal tilegne seg språk, må de kunne rette oppmerksomheten mot språklige uttrykksformer, lytte, se og utvikle forståelse for hva ordene betyr og hvordan de brukes i ulike sammenhenger. Språket kan ikke læres i et vakuum, utviklingen skjer i samspill med andre. Barnets nysgjerrighet og interesse for omgivelsene er selve drivkraften. Behovet for å kunne utfolde seg, utforske, eksperimentere, absorbere og lære, sammen med gleden av å være i samhandling med andre, danner grunnlaget for en normal språkutvikling. Når mor, far og andre omsorgspersoner setter ord på det som skjer i ulike samhandlingssituasjoner, får barnet de beste forutsetninger for å tilegne seg et stort ordforråd og et godt språk.

Grunnlaget for språkutviklingen dannes i de tre første levemånedene. I denne ansikt til ansikt perioden er det de daglige rutinesituasjoner som danner grunnlaget for samspillet og kommunikasjonen. God omsorg for spedbarn handler ikke bare om mat og god pleie, men det handler også om at omsorgspersonene er tilgjengelige og kommuniserer med barnet. Får barnet i denne perioden en nær og god tilknytting til sine nærmeste, vil det etter hvert begynne å interessere seg for omgivelsene og samspillet går over i en ny fase. Ved å følge barnets blikk får man informasjon om hva barnet er opptatt av, og man kan snakke om og sette ord på det barnet ser på.

Ved 6 måneders alder viser barnet tydelig handlingsmessig intensjon, og i månedene som følger tar barnet i økende grad initiativ til samspill ved å peke på ting det vil ha eller ved å strekke seg ut etter gjenstanden. De har i denne alderen allerede dannet seg mentale representasjoner av objekter og hendelser. Leker og mennesker er ikke lenger ’ute av øye - ute av sinn’. Denne hukommelsen er en viktig forutsetning for senere tilegnelse av ord.

Et par måneder senere reagerer de fleste barn med forståelse på ulike ord. Det er imidlertid vanskelig å vite om de knytter mening til de enkelte ord, eller om det er situasjonen de tolker. Språkforståelsen kommer imidlertid alltid før talespråket. Det er derfor viktig å bygge opp barnets språkforståelse, som i tidlig alder er situasjonsavhengig og handler om nære opplevelser og objekter innenfor synsvidde. Omkring 1 års alder begynner barn bevisst å bruke de første ord som symbol. De har «knekket» språkkoden og nå er det normalt ingenting som kan stoppe språkutviklingen. Barn bygger opp språket ord for ord, og mot slutten av det andre året kommer det vi kaller for ’ordspurten’. Ordspurten er perioden som kommer etter den møysommelige innlæringen av de første 20–50 ord, og den kjennetegnes ved at ordene nå læres mye raskere.

Barn lager egne ord som ofte er ubøyde. Erfaringer og radius utvides, det gjør også språket. Overgangen fra ettordsytring til flerordsytring er det viktigste kvalitative skillet i språkutviklingen ⁷². Når barn kombinerer to eller flere ord, gir de uttrykk for en handling, hvem som utfører handlingen og hvor handlingen finner sted. I begynnelsen er det som oftest noen få ord de bruker i mange sammenhenger, de såkalte ’krumtappord’, som f.eks. ’mamma borte’, ’bil borte’. Slike ytringer fungerer som en overgang til mer komplekse setninger. I 2 års alder bruker de fleste barn enkle setninger, men det er store individuelle forskjeller. Ordene erfares gjennom sanser og handling og der to- åringen brukte to og tre ords ytringer, behersker tre-fireåringen mer komplekse setninger.

At barn snakker lite ved to års alder behøver ikke å gi grunn til engstelse. Det er derimot et klart risikotegn dersom barn har en dårlig språkforståelse på dette alderstrinnet.

Språkforståelse er selve grunnlaget for den videre språktilegnelsen. En forsinkelse på dette området bør derfor avklares så tidlig som mulig, slik at forholdene kan legges til rette for en best mulig språkutvikling.

Det er imidlertid betydelige individuelle forskjeller. Barn som blir snakket mye med, lærer mange ord. Noen barn snakker tidlig, de snakker for å øve seg. Andre barn venter litt med å uttrykke seg verbalt til de mestrer talen bedre. Uansett om barn snakker mye eller lite, vil kommunikasjonen med dem i de første leveår være helt avhengig av den situasjonen barn befinner seg i. Samtalen handler om konkrete gjenstander eller hendelser i barnets nærhet. Samtalen er situasjonsavhengig, det handler om ’her og nå’. Gradvis utvikles barns evne til å snakke om ting som ikke er tilstede, om handlinger og opplevelser som har funnet sted eller skal finne sted. De mestrer etter hvert et situasjonsuavhengig språk, som innebærer at de også er i stand til å ta samtalepartnerens perspektiv.

Det er viktig å skille mellom språkforståelse og talespråk. En svensk undersøkelse viste at 90 % av barna hadde et ordforråd på 650 ord eller mer ved 2 års alder. I 3 års alderen hadde ordforrådet økt til ca. 2000 ord ⁷³. Utviklingen fortsetter, og forskning har vist at barn gjennomsnittlig lærer 9 nye ord per dag i alderen 1 til 6 år. En 4 åring har i følge dette et passivt ordforråd på ca. 8000 ord, men bruker bare del av det aktivt, og ved skolestart har 6-åringen et passivt ordforråd på ca. 14000 ord ⁷⁴.

Å mestre et språk er ikke noe en kan lære ved imitasjon. Barn må i samvær med andre lære seg ordenes betydning og konstruere regler for forståelig og grammatisk riktig talespråk. Barn lærer ikke bare å snakke, men snakker for å lære. Det er som nevnt, først når barn er godt i gang med å bruke setninger, at de begynner å bøye ord, bruke funksjonsord og preposisjoner. Barns utvikling skjer ofte i sprang og platåer. I perioder der andre utviklingsområder er sentrale kan det synes som om språkutviklingen blir «satt på vent». Barn kan til og med gå litt tilbake på ulike områder når nye ferdigheter tilegnes. I 4 års alder har likevel de fleste barna tilegnet seg et grunnleggende vokabular, riktig grammatikk og gode konversasjonsferdigheter. De stiller og svarer på spørsmål, de kommenterer og gir respons, og fortellerkompetansen utvikles etter hvert.

Språk tilegnes imidlertid langt utover 4 års alder. Ordforrådet, begrepsdybden og konversasjonsferdighetene utvikles. Erfaringer og radius utvides, og det gjør også språket. Lengden og kompleksiteten på setningene øker gradvis opp mot skolealder. Kvaliteten på den språklige stimuleringen barn omgis av spiller en stor rolle for det språket de utvikler. Talespråksutviklingen avspeiler barns generelle kognitive og sosiale utvikling og deres behov for å uttrykke seg mer presist og om mer komplekse forhold. I 5-7 års alderen blir kompleksiteten i språket større og utviklingen av språklige abstraksjoner fortsetter langt opp i skolealder.

Språkvansker

Språkvansker er en kommunikasjonsvanske. Det handler om barn som har ekspressive vansker, kombinasjon av ekspressive/reseptive vansker, fonologiske vansker og stamming ⁷⁵. Noen barn vil også ha vansker med å bruke språket på en hensiktsmessig måte i sosiale relasjoner, såkalte pragmatiske vansker, og andre kan ha problemer med å bruke språket viljebestemt, dvs. dyspraktiske vansker.

Språkvansker hos barn handler i hovedsak om problemer med å forstå og produsere språk. Det er viktig å skille mellom generelle språkvansker, som følge av andre vansker, og språkvansker der det er vanskelig å finne en klar årsaksforklaring. Generelle språk- vansker hos barn er ofte en konsekvens av – eller assosiert med en annen diagnose, som for eksempel mental retardasjon, lærevansker, oppmerksomhetsproblemer og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser. I slike tilfeller er ikke språkvanskene barnets primære vanske, men en konsekvens av en annen tilstand.

Det finnes en stor gruppe barn med språkvansker, der det er vanskelig å finne en klar årsak til vanskene. Disse barna har problemer med å tilegne seg språk, mens utviklingen på andre områder fungerer tilsynelatende normalt. I slike tilfeller kan språkvanskene omtales som spesifikke språkvansker.

Spesifikke språkvansker

Mangel på klare kriterier gjør det vanskelig å få oversikt over forekomsten av barn med spesifikke språkvansker. Man antar likevel at så mange som 10-15% av alle barn har språkforsinkelser i tidlig alder ⁷⁶ og at spesifikke språkvansker forekommer hos 5-7 % av alle barn ^{77, 78, 79}. Det er variasjoner i hvordan vanskene arter seg både med hensyn til kjennetegn og alvorlighetsgrad. Spesifikke språkvansker forekommer hyppigst hos gutter, og forholdet mellom gutter og jenter er ca. 3:1. Det kan være vanskelig å forutsi hvordan små barn med språkforsinkelser utvikler seg og å stille sikre diagnoser i førskolealder.

Problemer med språkutviklingen hos barn er ofte vanskelig å oppdage, selv om foreldrene har sine mistanker. Barnet har vanligvis sparsom babling, og de sier sine første ord og setninger senere enn det som er vanlig. Noen begynner ikke å snakke før ved 3 års alder, og selv etter det går utviklingen langsomt. Et kjennetegn kan være at barn med spesifikke språkvansker bruker færre enn 20-50 ord ved 2 års alder.

Spesifikke språkvansker blir ofte definert som en tilstand der barn med en ellers normal utvikling, ikke lærer språk som forventet. Som nevnt er årsakene til vanskene ikke klarlagt, men det vises til ulike årsaksforklaringer. De fleste barn vil ha behov for hjelp av ulik art og omfang for å utvikle sine språklige ferdigheter.

Forsinket språklig utvikling i førskolealder øker risikoen for vansker senere i barnets utvikling, fordi språkevnen er sterkt relatert til blant annet kognitive funksjoner, fremtidig lese- og skriveutvikling og læring. Mye indikerer at spesifikke språkvansker har negative innvirkninger på barns skoleprestasjoner og er ofte assosiert med sosiale-, emosjonelle- og atferdsproblemer ⁷⁷.

Det kan være hensiktsmessig å inndele spesifikke språkvansker i tre grupper ⁷⁵.

1. Vansker med å uttrykke språk (ekspressive språkvansker): Barnet har et begrenset ekspressivt vokabular. Barnet kan ha problemer med grammatikken, vansker med å gjenkalle ord (ordleting), produsere setninger og/eller formulere ideer som er aldersadekvate med hensyn til lengde og kompleksitet.
    
2. Vansker med å uttrykke og forstå språk (ekspressive-reseptive språkvansker): Symptomene på ekspressive-reseptive vansker inkluderer det foregående i tillegg til vansker med forståelse av ord og setninger. Ved moderate vansker kan barnet kun ha problemer med å oppfatte enkelte språklige aspekter, for eksempel grammatikken.
   
   I mer alvorlige tilfeller vil barnets vansker omfatte flere språklige områder, som å oppfatte grunnleggende vokabular eller enkle setninger.
   
   Problemer med språkforståelse blir mer fremtredende hvis setningene inneholder mye informasjon. Det kan være vanskelig å oppfatte budskapet i beskjeder. Barna får gjerne med seg deler av informasjonen, og responsen blir derfor ofte feil eller mangelfull. Barn i denne gruppen har mer alvorlige vansker enn barn med hovedsakelig ekspressive vansker. Språkvansker av ekspressiv-reseptiv art er ofte vedvarende i barnets liv, og fører mange ganger til lese- og skrivevansker og andre skolefaglige problemer.
    
3. Vansker med lydsystemet (fonologiske vansker): Barnet har problemer med å etablere et lydsystem og bruke dette på en aldersadekvat måte. Vanskene kjennetegnes ved at barna erstatter og forenkler lyder i ord, eks. dutt/gutt, bomst/blomst. Hovedproblemet er knyttet til manglende oppfatning og bruk av kontraster mellom lyder i egen tale. Uttaleforenklinger i førskolealder er en del av den normale språkutviklingen, og de avtar etter hvert. Uttalevansker hos barn med språk- vansker derimot, vedvarer oppover i alder. Problemer med uttalen hos barn utover 4-5 års alder må utredes nærmere for å bekrefte eller avkrefte om de er en del av en mer omfattende språkforsinkelse.

Andre språkrelaterte vansker

Stamming

Stamming er den mest kjente taleflytvansken hos barn og kjennetegnes blant annet ved hyppige gjentakelser av lyder/stavelser/ord, forlengelser av lyder, eller total blokkering av lyd eller luft. Symptomene på stamming opptrer forskjellig fra person til person, og stammingens grad og omfang kan forandre seg fra den ene dagen til den andre. Det behøver ikke å være stamming selv om et barn gjentar ord eller gjør opphold midt i en setning. Stamming forekommer hos ca. 4-5 prosent av alle førskolebarn. Forekomsten avtar så, og for skolebarn regnes en forekomst på ca. 1 prosent. I skolealder er det flere gutter enn jenter som stammer.

I de fleste tilfeller begynner stammingen i 2-5 års alderen. Årsaken til stamming er ukjent, og det er stor variasjon i definisjoner avhengig av hvilke forklaringsmodeller og årsaksteorier som ligger til grunn. Stamming kan ses på som en multifaktoriell vanske. Noen definisjoner vektlegger den språklige atferden, andre fokuserer på det emosjonelle aspektet, og andre igjen har det kommunikative aspektet som hovedfokus.

Pragmatiske vansker

Pragmatiske ferdigheter er å lære seg regler for bruk av språket og er nært knyttet til sosial kompetanse. Barn med spesifikke språkvansker har ofte problemer med disse ferdighetene. Noen barn med pragmatiske vansker kan tilsynelatende ha en normal språkutvikling. Men ved nærmere undersøkelse, ser man at de kan ha avvikende språkbruk, som problemer med bruk av sosiale regler i kommunikasjonen og store forståelsesvansker.

Dyspraksi

Dyspraksi kan opptre i sammenheng med språkvansker og omtales som manglende evne til å utføre viljestyrte bevegelser både grov- og finmotorisk. Tidlige kjennetegn kan være at barnet har problemer med utpreget sikling, suge- og spiseproblemer. Noen barn må ha flytende føde. De kan ha mange forskjellige uttaleforsøk på samme ord, vansker med å imitere artikulatoriske mønstre og med å si ord på ’kommando’. Barn med oral dyspraksi har ikke bare vansker med artikulasjon, men også med enkle bevegelser med ansikts- og munnmuskulatur. De kan ha svak og/eller dårlig leppelukning, dårlig tungespissbevegelse og langsomme tungebevegelser, spesielt når de snakker fort.

Barn med betydelige språkforsinkelser må henvises til nærmere språkutredning.
 

Tidlig forebygging

Et barns utvikling påvirkes i et fininnstilt samspill mellom arv og miljø. Når småbarn fremstår med risiko for negativ utvikling, er innsiktsfull støtte fra fagfolk en viktig forebyggende faktor. Det er i de tidlige årene at grunnlaget for et godt samspill og en positiv utvikling legges ^{80, 81}. Tidlig forebygging dreier seg om støtte til foreldrene og faglig veiledning til andre som arbeider med barnet. Når en legger til rette for læringssituasjoner der barn lykkes med å lære, vil barnet utvikle selvtillit og et positivt selvbilde. Den evnen slike ’gode sirkler’ har til å beskytte utviklingen, er de siste årene blitt viet stor oppmerksomhet, og vi vet i dag at robusthet kan bidra til at negativ utvikling motvirkes og normaliseres, på tross av uheldige påvirkninger og medfødt sårbarhet ^{80, 82}. Dette fordrer et tverrfaglig samarbeid mellom helsetjenesten og den pedagogiske tjeneste. Man må ved hjelp av kunnskap og systematiske observasjonsmetoder finne fram til de barna som har spesielle behov, og gradvis gjøre barnets nærmiljø, først og fremst foreldre, barnehage og skole, i stand til selv å arbeide med barna.

Observasjon av barns språk fordrer grundig kjennskap til normal språkutvikling. I dette arbeidet er det også vesentlig at man skiller mellom tilfeldig og systematisk observasjon. Ved en tilfeldig observasjon av barns språk er man selektiv både i hva man ser og nedtegner, og av den grunn blir resultatet ofte upålitelig.

Ved en systematisk observasjon blir derimot betydningsfulle trinn i et barns utvikling satt i en observasjonsmetodisk sammenheng, og man velger oppgaver tilpasset de ulike alderstrinn. Ved at man presenterer de samme oppgavene på lik måte til barn på tilsvarende alder, bygger man opp en erfaring som øker forståelsen for hva som er normalt å forvente på de ulike alderstrinn. Ved en systematisk tilnærming blir den subjektive vurderingen redusert, og en vil med større sikkerhet kunne innkalle til ny observasjon eller henvise videre dersom det viser seg påkrevet.

Faglig skjønn vil imidlertid alltid være et element i vurderingen av et barn, men man bør forsøke å redusere det subjektive aspektet ved å tilstrebe ensartethet så vel i måten å observere på som i måten å registrere på. Likeledes vil foreldrenes informasjon om barnets språk i de aller fleste tilfeller være en viktig del av vurderingsgrunnlaget.

Minoritetsspråklige barn

Norge er blitt et flerkulturelt samfunn der norsk bare er ett av mange språk som brukes. Flere barn enn tidligere har en minoritetsspråklig bakgrunn. Det er viktig at disse barna stimuleres slik at de utvikler et godt morsmål, fordi morsmålet har en egenverdi og er sterkt knyttet til barnets følelsesliv og personlighetsutvikling. Det er imidlertid viktig at minoritetsspråklige barn som skal vokse opp i Norge, også utvikler et godt norsk språk når morsmålet er etablert.

Morsmålet vil være med å danne grunnlaget for utviklingen av språk nummer to. Det er derfor vesentlig at barn i de første leveår blir omgitt av morsmålet i samspill med sine nærmeste. Disse barna vil ha gode forutsetninger for å tilegne seg språk nummer to når morsmålet er etablert. De barna som vokser opp under mindre gunstige betingelser og møter flere språk i tidlig alder, vil derimot møte store utfordringer i sin språkutvikling ⁸³. Disse barna står i fare for å utvikle dårlige ferdigheter ikke bare i andrespråket, men også når det gjelder morsmålet ⁸⁴.

Ved helsestasjonene i Norge er det ulik praksis med hensyn til hvordan de møter minoritetsspråklige barn. Det er innhentet opplysninger fra noen helsestasjoner, og de melder tilbake at det ikke gjøres noe vesentlig annerledes i forhold til disse barna enn det de gjør med norske, bortsett fra at det vanligvis brukes tolk hvis foreldrene ikke mestrer norsk. På to-årskonsultasjonen er det foreldrenes vurdering av barnets språk som legges til grunn for vurderingen. Toåringene snakker vanligvis foreldrenes morsmål. På fire-årskonsultasjonen kan en observere om barna snakker norsk eller ikke. De har derimot liten mulighet til å vurdere kvaliteten av annet morsmål enn norsk. En systematisk observasjon på helsestasjonen gir oss bare informasjon om hvordan barnet fungerer i èn språklig situasjon.

Det er viktig å innhente kunnskap om barnets utvikling på morsmålet. Dette begrunnes med at i praksis er det vanskelig å avgjøre om avvik i norskferdigheter (andrespråket) skyldes den alminnelige utviklingen av andrespråket eller om det tyder på spesifikke språkvansker.

Litteraturliste

72.   Tetzchner, S. von (2001): Utviklingspsykologi. Oslo: Gyldendal
73.   Berglund, E. og Eriksson, M. (2000): Communicative development in Swedish children 16-28 months old: the Swedish early Communicative development inventory- words and sentences, Scand, J. Psychol, 41:2, 133-144.
74.   Carey, S. (1978): The child as word learner. I: M.Hall, J.Bresnan og G.A. Miller (red) Linguistic theory and psychological reality., s. 264-293. Cambrigde, Massachusetts: MIT Press.
75.   American Psychiatric Association (1994).(DSM-IV). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. Fourth edition. Washington, DC,: American Psyciatric
76.   Beichtman, M. m. fl. (1986): Prevalence of Speech and Language disorders in 5;0 year old children in the Ottawa- Carleton Region. Journal of Speech and Hearing Disorders, 51, 98-110.
77.   Law.J, Garrett Z, Nye C, 2004: Speech and language therapy intervention for children with primary speech and language delay or disorder ( Cochrane Review) In: the cochrane Libery, issue.
78.   Law, J., Boyle, J., Harris, F., Harkness, A., Nye, C., (2000): The feasibility of universal screening for primary speech and language delay: findings form systematic review of the literature. Developmental Medicine & Child neurology. 190:200.
79.   Bishop, D. (1997): Uncommon Understanding. Development and Disorders of Language Comprehension in Children. Hove: Psychology Press.
80.   Rye H. (2001): «Tidlig hjelp til bedre samspill. Nye metoder og nye muligheter.» Universitetsforlaget, Oslo.
81.   Stern, D. (1985): The interpersonal word of the infant. A view from psycoanalysis and developmental psy- cohology. New York, Basic Books.
82.   Gjærum, B., B. Grøholt og H. Sommerschild (1998): Mestring som mulighet. Oslo: Tano
83.   Høigård, A. (1999): Barns språkutvikling muntlig og skriftlig. Oslo: Tano Aschough
84.   Skutnabb-Kangas, T. (1981): Bilingualism or not. The education of minorities. Clevedon: Mulitilingual Matters
85.   Horn, E. og Hagtvet, B. E: (2005): SATS (Screening av To-åringers Språk). Håndbok. Bergen: Designtrykkeriet AS
86.   Horn, E. og Dalin, A. L. (2004): SPRÅK 4. Bergen: Designtrykkeriet AS
87.   Rescorla, L. (1985): Language Delay in 2-Year-Olds. Foredrag presentert ved The Biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Toronto, April.

I vurdering av språkutvikling er det essensielt å innhente kunnskap om barnets språklige utvikling på familiens hjemmespråk.

Helsestasjonen har ansvar for å vurdere behovet for, og eventuelt bestille, tolk med nødvendige kvalifikasjoner. For mer informasjon:

• Når må man bruke tolk? (imdi.no)
• Informasjon til foreldre på ulike språk: Tolk for deg som er pasient i helsetjenesten – Rett til informasjon på ditt språk

Helsesykepleier gir foreldre informasjon om

• barns språkutvikling generelt
• tolkning av det enkelte barns kommunikasjon
• hvordan foreldre kan stimulere barnets språkutvikling i hverdagen, og hvordan de kan tilpasse sin kommunikasjon for å støtte barnets språklige utvikling
• foreldrenes egen bevissthet rundt bruk av skjerm/mobil og betydningen av å delta i interaksjon med barnet – se anbefalingen Foreldre bør få veiledning om samspill i alle konsultasjoner i helsestasjonsprogrammet
• betydningen av å delta i åpen barnehage eller ha deltids- eller heltidsplass i barnehagen, dersom barnet ikke går i barnehage.

Vurdering av barnets språkutvikling

Helsesykepleier vurderer barnets språklige utvikling i sammenheng med utviklingsmilepæler.

Vurderingen bør ses i sammenheng med barnets øvrige utvikling og foreldrenes oppfattelse av barnets språkutvikling.

Oppfølging og henvisning

Språklige forstyrrelser hos barn handler i hovedsak om utfordringer med å forstå (reseptivt språk) og/eller produsere språk (ekspressivt språk).

Helsesykepleier tilpasser oppfølgingen individuelt basert på behov som identifiseres.

Dersom helsestasjonen har bekymring om forsinket språkutvikling hos barn som:

• går i barnehagen: Samarbeide med barnehagen. Se Helsestasjonen skal ha et systematisk samarbeid med barnehager i kommunen.
• ikke går i barnehagen: Ha lav terskel for å drøfte med og eventuelt henvise til pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT). Gi råd om å søke barnehageplass.

Dersom helsesykepleier har bekymring for om somatiske tilstander eller manglende samspill hos barnet er årsak til språkutfordringer:

• uelukk nedsatt hørsel
• samarbeide med andre personellgrupper på helsestasjonen, herunder helsestasjonslege og fysioterapeut. Se Helsesykepleier og lege bør samarbeide om forberedelser og oppfølging av alle helseundersøkelser der lege er tilstede og Helsesykepleier og lege bør samarbeide med fysioterapeut
• kontakt fastlegen ved behov, se Fastlege: Helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom skal samarbeide med barnets/ungdommens fastlege.

Vurdering av barnets språkutvikling inngår i en helhetlig undersøkelse på helsestasjonen, og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).

Anbefalingen omhandler ikke behandling. Helsestasjonen diagnostiserer eller behandler ikke forstyrrelser, men bidrar til at barn kan få tidlig hjelp ved å henvise til andre instanser. Helsesykepleier og lege har, som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).

Plikten til å bruke kvalifisert tolk er regulert i tolkeloven (lovdata.no). I tillegg har den som yter helse- og omsorgstjenester plikt til å gi tilpasset informasjon til den som har krav på det etter pasient- og brukerrettighetsloven, jf. helsepersonelloven § 10 (lovdata.no).

Lekeaudiometri

Barnet hører lyd via hodetelefoner eventuelt ørepropper. Eksempelvis stabler barnet klosser og får lov til å stable en ny kloss for hver gang det hører en lyd. Man kan teste respons ved ulike frekvenser (mørke/lyse lyder) og med lyd fra høyre eller venstre side.

• Gjør deg godt kjent med audiometeret før undersøkelsen. Pass på at audiometeret har gyldig kalibrering i tråd med leverandørens krav, og minimum en gang pr år.
• Det bør være stille i rommet "med tilfredsstillende dempning av ekstern lyd" slik at det ikke kun er fokus på lyden i testrommet. Dekk gjerne over andre spennende leker som kan forstyrre barnets oppmerksomhet.
• Vær gjerne to ved gjennomførelse av undersøkelsen, få eventuelt hjelp av forelder.
• Barn som er opplagte, vil lettere samarbeide. Det kan være en idé å ta testen tidlig på dagen eller tidlig i konsultasjonen.
• Eksempler på leker som kan brukes i testsituasjonen er klosser, putte- eller stableleker, ringer på en pinne.
• Forbered barnet på testen: «Du skal få høre noen lyder. Hver gang du hører en pipelyd, skal du (legge klossen i boksen, stable leker eller liknende)». Demonstrer gjerne.
• Start med å la hodetelefonene ligge på bordet og gi en sterk lyd.
• Tren inn testen med 2-3 pipelyder, bruk gjerne forskjellige intervaller.
• Ikke spør om barnet vil ha på hodetelefonene.
• Hvis barnet er engstelig, kan en av foreldrene gjøre det først, så ser barnet at det ikke er farlig. Barnet må da vente på sin tur («Så er det din tur»).

Screeningsnivået er 20 dB på frekvensene 1000, 2000, 4000 og 500 Hz.

• Start med 30 dB ved 1000 Hz på høyre øre. Ved mistanke om nedsatt hørsel, start med 40 dB. Ved manglende respons prøves 30 dB på 1000 Hz på venstre øre.
• Øk med 10 dB på venstre øre til du får respons.
• Ved respons senkes signalnivået med 10 dB til barnet gir reaksjon ved 20 dB.
• Ved manglende respons økes styrken med 5 dB-trinn inntil respons.
• Fortsett så på 2000, 4000 og 500 Hz med å screene ved 20 dB som anbefalt i retningslinjene (American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), 1989). Ved manglende respons følges oppsettet som på 1000 Hz.
• Fortsett på 2000 Hz, 4000 Hz og 500 Hz.
• Gjenta det samme på det andre øret.
• Ta en ekstra sjekk til slutt hvis du er usikker på en frekvens.

Lege bør ved nedsatt hørsel, utelukke at det er voks, væske og/eller betennelsestilstander i øret.

Oppfølging og henvisning

Ny test innen to uker ved respons dårligere enn 25 dB eller 25 dB ved to inntilliggende frekvenser (ASHA, 1989). Hvis resultat ved ny test er det samme eller dårligere, henvises barnet til spesialisthelsetjenesten.

Gi foreldre og barn nødvendig informasjon om testresultat og videre oppfølging.

Screening av hørsel hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av hørselshemming bedrer mulighetene for barnet kognitive utvikling og for språkutvikling. Helsedirektoratet viderefører derfor dagens praksis.

Normal hørsel er en forutsetning for normal talespråkutvikling. Ved helsestasjonen bør det gjøres en hørselsundersøkelse når barnet når en alder der det er mulig å gjennomføre en slik undersøkelse. Gjennomføring av Lekeaudiometri bør følge en fast plan for å sikre god kvalitet på undersøkelsen. For utfyllende informasjon om hørsel hos barn, se anbefalingen Hørsel.

Opplysningene om barnets hørselsstatus skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 (lovdata.no).

Hørsel og språk må ses i en sammenheng. Ved konsultasjonene frem til 18 måneders alder og ved 2-årskontrollen vurderes hørsel på bakgrunn av samtale med barnet og foresatte. Talespråk og hørsel henger nært sammen og vurderes i sammenheng. Bruk derfor tid i samtalen med foreldrene for å bevisstgjøre dem om tegn til nedsatt hørsel. Gi foreldrene informasjon om barns språkutvikling. For mer informasjon se Tale – og språkutvikling, milepæler (nhi.no).

Samspill mellom foreldre og barn og betydningen av å prate med barnet er sentralt i denne sammenheng, se anbefalingen Samspill.

Det kan være vanskelig å tolke om barnet oppfatter lyd under normale betingelser da barn med nedsatt hørsel ofte kompenserer ved å være visuelt orientert.

Barn med normal hørsel vil som regel bable, produsere lyd og være i stand til å forstå mer av hva som blir sagt enn det er i stand til å gi uttrykk for selv. De viktigste momentene for aldersadekvat vurdering av hørsel går frem av oversikten under. Se lenker til de andre aktuelle anbefalingene for utdyping.

Relevante spørsmål for vurdering av barnets hørsel:

• Familiehistorie om arvelig hørselshemming?
• Responderer barnet på kjente lyder bakfra?
• Snur barnet seg mot lyden?
• Oppfatter barnet svake lyder?
• Snakker barnet med høy stemme?
• Oppfatter barnet enkle verbale instrukser (uten visuelle tegn)?
• Hvilke lyder/ord produserer barnet selv?
• Virker barnet å være mer visuelt orientert enn normalt?
• Har barnet forsinket talespråkutvikling?
• Har barnet hatt hyppige øvre luftveisinfeksjoner inkludert mellomørebetennelse?
• Har barnet urolig søvn med pustestopp?

Ved all mistanke om hørselstap hos barn

Gjennomfør legeundersøkelse før henvisning til spesialisthelsetjenesten når det er mistanke om hørselsnedsettelse.

• misdannelser i ytre øre og øregang (atresi)
• fremmedlegeme eller betennelse i øregangen
• kronisk ørebetennelse og hull på trommehinnen
• kjente syndromer med hørselsnedsettelse
• barnet ikke har aldersadekvat talespråkutvikling

Henvis til spesialisthelsetjenesten for nærmere undersøkelser dersom en samlet vurdering av faktorene og undersøkelse viser funn som listet opp over. De aktuelle punktene over inngår i henvisningen.

Vær oppmerksom på at barnet kan ha hørselstap selv om det har passert nyfødtscreeningen. Hørselstapet kan da være følge av progredierende hørselstap eller problemer som har oppstått i mellomøret. Det er ikke forsvarlig å bruke en «vente og se»-tilnærming. Dette gjelder barn som:

• ikke klarer å gjennomføre lekeaudiometrien
• er vanskelig å vurdere også etter andre gangs konsultasjon
• har hatt nedsatt hørsel lengre enn 3 måneder
• har hørselsvansker til tross for normale funn ved hørselstester (risiko for auditive prosesseringsvansker (APD))

Ved mistanke om nedsatt hørsel utelukkes av lege at det er voks og/eller betennelsestilstander som er årsaken.

For barn som har hatt mellomørekatarr/betennelse gjøres hørselskontroll når forholdene i mellomørene er normalisert.

Henvisning til hørselsutredning i spesialisthelsetjenesten dersom:

• barnet ikke har fått godkjent hørselsscreening etter fødsel
• barnet er født i eller utenfor Norge og ikke har gjennomgått undersøkelse av hørsel
• barnet ikke klarer å gjennomføre hørselsundersøkelsen ved 4 års- konsultasjonen, se anbefaling lekeaudiometri
• det er vanskelig å vurdere barnets hørsel også etter andre gangs konsultasjon

Kopi av henvisning og epikrise sendes til fastlege, se anbefaling Fastlege.

Vurdering av barnets hørsel i helsestasjonsprogrammet

Ved hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel

Helsesykepleier

Spør foreldre og sjekk i epikrise fra spesialisthelsetjenesten om barnet har gjennomført hørselsscreening på begge ører etter fødselen og om eventuell oppfølging i spesialisthelsetjenesten er ivaretatt? Resultatet dokumenteres i barnets journal.

• Nyfødte barn som ikke passerer screeningen på begge ører, bør gjennomgå medisinsk og audiologisk utredning innen 4 ukers alder, se nasjonal faglig retningslinje for screening av hørsel hos nyfødte
• Premature barn, se nasjonal faglig retningslinje for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF)

Vurder barnets hørselsfunksjon gjennom observasjon av barnet og samtaler med foreldre, spør blant annet om barnet:

• reagerer på lyd?
• skvetter ved uventede og sterke lyder?

Ved 6 ukers-konsultasjonen

Lege

Avklaringer i den somatiske undersøkelsen:

• dokumentasjon fra hørselsscreeningen for nyfødte er mottatt
• om barnet har kjente risikofaktorer som kan føre til hørselstap (f. eks. arvelighet). Barnet følges da særskilt opp ettersom det kan utvikle hørselstap på senere tidspunkt. Se Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn (0–3 år)
• om barnet som har syndromer med kjent økt risiko for å utvikle hørselstap etter nyfødtperioden

Spør foreldre om barnet:

• blir stille når det blir snakket til?
• skvetter ved uventede og sterke lyder?

Det gjøres en samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelse og foreldrenes eventuelle bekymringer.

Ved 3 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Spør foreldre om barnet:

• reagerer på stemmer eller musikk?
• snur seg etter kjente lyder?
• reagerer på tale ved selv å lage lyder?
• Gurgle og trivselslyder, ler eller leker med stemmen?
• har hatt øvre luftveisinfeksjoner?
  • hvis ja, informer foreldrene om konsekvenser av hyppige øvre luftveisinfeksjoner og at lengre perioder med hørselsnedsettelse kan medføre forsinket språkutvikling

Ved 4 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Formidle til foreldrene:

• betydningen av å snakke med barnet og beskrive det de opplever sammen, se anbefaling samspill
• hvordan foreldrene kan merke at barnet hører bra?

Ved 6 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Observer barnet og spør foreldrene om barnet:

• snur seg etter lyd i det daglige?
• reagerer på tale ved selv å lage lyder?
• pludrer med seg selv, ler eller leker med stemmen?

Ved 8 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Observer og spør foreldrene om barnet:

• snur seg mot deg når du kaller på det uten at barnet ser deg?
• har begynt å bable (sier barnet for eksempel da-da eller ma-ma)?

Ved 10 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Spør foreldrene om:

• barnet har hatt ørebetennelse eller gjentatte øvre luftveisinfeksjoner? Eventuelt hvor ofte?
  • Hvis ja, informer foreldrene om mellomøreproblematikk og mulige hørselstap 
• det er kjente hørselstap i nær familie som har startet i barnealder (søsken, foreldre, besteforeldre)?

Ved kjente risikofaktorer, spør foreldre:

• er det utført hørselstest i spesialisthelsetjenesten? Hvis nei, sørg for at barnet blir henvist. Se
  Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn 0–3 år, anbefaling om audiologisk oppfølging av risikobarn

Ved 1 års-konsultasjonen

Helsesykepleier

Observer og spør foreldrene om:

• barnet forstår enkle instruksjoner, sier mamma og pappa og reagerer på sitt eget navn?
• de tror barnet hører bra?

Gi foreldrene informasjon om barns språkutvikling, se  Tale – og språkutvikling, milepæler (nhi.no).

Ved 15 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Spør foreldre om barnet:

• reagerer ved normal stemmebruk på avstand?
• bruker 2–6 gjenkjennbare ord?

Ved 17-18 måneders-konsultasjonen

Helsesykepleier

Spør foreldre om barnet:

• reagerer ved normal stemmebruk på avstand?
• bruker 8–10 gjenkjennbare ord?

Ved 2 års-konsultasjonen

Helsesykepleier

Spør foreldre om deres vurdering av barnets hørsel.
Still relevante spørsmål om hørsel, se innledningsvis under Praktisk. Spør i tillegg:

• har barnet hatt øreinfeksjoner? eventuelt hvor mange?

Ved 4 års-konsultasjonen

Helsesykepleier

Spør foreldre om barnet har hatt øreinfeksjoner? Eventuelt hvor mange?
Lekeaudiometri ved 500-1000-2000-4000Hz gjennomføres: se anbefalingen Lekeaudiometri.

Retningslinjens anbefalinger om tidlige vurderinger av hørsel hos barn 0-5 år er systematiske tiltak som vil bidra til å identifisere barn med risiko eller kjent hørselstap, i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid (Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no)).

​I følge Nasjonal faglig retningslinje for screening av hørsel hos nyfødte og Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn (0–3 år) bør nyfødte barn som ikke passerer screeningen på begge ører, gjennomgå medisinsk og audiologisk utredning innen 4 ukers alder. For å sikre at alle barn får gjennomført både screening og oppfølging henvises barn til spesialisthelsetjenesten hvis undersøkelsen/ oppfølgingen ikke er gjennomført.

Det har stor betydning for barnets utvikling av talespråk, psykososiale utvikling og trivsel at medfødte og tidlig utviklede hørselsproblemer avdekkes i spedbarnsalder. Helsestasjonen bør undersøke om barnet har kjente risikofaktorer (Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap) for å ha eller for å utvikle hørseltap.

Mellomørekatarr (ikke bakteriell) er en tilstand der det dannes væske i mellomørene som hindrer trommehinnen og ørebenskjeden å bevege seg optimalt. Det er som regel ingen smerter ved denne tilstanden, men den gir redusert hørsel med "dott-fornemmelse". Væske i mellomørene er ikke uvanlig og forekommer hyppigst hos de minste barna (før 3 års alder), noe sjeldnere hos barn i førskolealder. Dette er en tilstand det kan være vanskelig å oppdage da hørselen kan være god i perioder.

Mellomørebetennelse (bakteriell) har infeksjonstegn med feber, smerte og redusert hørsel på grunn av betennelsesvæske i mellomørene som presser på trommehinnen og reduserer bevegelsen i ørebenskjeden.

I sjeldne tilfeller kan kronisk ørebetennelse føre til dårlig utligning av trykket i mellomøret, brudd i ørebenskjeden og kolesteatom. Dette kan gi varig nedsatt hørsel.

I tillegg til å gi redusert hørsel, vil hyppige øvre luftveisinfeksjoner ofte føre til forstørrede halsmandler og nesemandler (adenoider) som kan gi urolig søvn og redusert livskvalitet.

Hos barn som har hatt mellomørekatarr/betennelse gjøres hørselskontroll når forholdene i mellomørene er normalisert for å utelukke at det foreligger et kombinert hørselstap (både mekaniske og små sensorinevrale tap).

Forskning på effekt av tidlig intervensjon eller ekspektanse ved hørselstap hos barn har vist ulike resultater, som kan forklares ut fra ulike populasjonsgrupper, ulik observasjonstid og at ulike parametere er registrert. Det er forskjellig oppfatning i ulike fagmiljøer. Man kan likevel ikke utelukke at selv små hørselstap eller tidsbegrensede perioder med nedsatt hørsel, kan føre til forsinket språkutvikling og forsinket kognitiv, sosial og/eller emosjonell utvikling (Simpson et al., 2007; Dumanch et al., 2017; Hall et al., 2009). For optimal talespråkutvikling, må barnet ha kontinuerlig tilgang til alle språklyder fra det er spedbarn. Man kan ikke bruke en «vente og se»-tilnærming hvor indikasjon på hørselstap er til stede.

Barn med hørselsvansker til tross for normale funn ved hørselstester – risiko for auditive prosesseringsvansker (APD)

Noen barn har problemer med å forstå informasjon i situasjoner med bakgrunnsstøy og fremstår med hørselsvansker til tross for normale funn ved standard hørselstester. Disse barna kan enten ha auditiv nevropati (AN) eller auditive prosesseringsvansker (Auditory Processing Disorders - APD) og bør henvises til utredning ved hørselssentral.

Årsaken til Auditive prosesseringsvansker (APD) er ikke er kjent fullt ut. Langvarige mekaniske hørselstap har vært diskutert å være en mulig årsak til denne tilstanden. Barn med tegn på APD bør henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.

Ensidige hørselstap

Med redusert hørsel på én side vil evnen til å lokalisere hvor lyden kommer fra svekkes. Dette fører til større vansker med å oppfatte tale i bakgrunnsstøy og vil kunne få konsekvenser for læring og utvikling. Barnet kan få utfordringer i barnehage, skole og sosialt liv. Det er derfor viktig med en bevisstgjøring om konsekvenser av ensidig hørselstap i miljøene barnet ferdes i. Henvisning skal skje til spesialisthelsetjenesten for å vurdere om det er aktuelt med adekvate hørselstekniske hjelpemidler, fysisk- og sosial tilrettelegging (Bess et al., 1988; Welsh et al., 2004).

Milde hørselstap (<40dBHL)

Barn med milde hørselstap kan passere hørselsscreeningen for nyfødte uten at hørselstapet blir oppdaget. Hørselstap kan også forverres på senere tidspunkt. Ved å sjekke mot kjente risikofaktorer kan slike hørselstap fanges opp i tidlig alder, se kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap i Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.

Risikogrupper

Barn som har hatt kronisk mellomørebetennelse, komplikasjoner under svangerskap/fødsel (premature, barn med lav fødselsvekt, gulsott, surstofftilførsel (ECO)) og hodeskade er risikogrupper. For mer informasjon, se Bielecki et al. (2011); Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år, kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap; Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF); NICE guideline preterm, 2017 (nice.org).

Normalt syn er en viktig støtte for taleoppfattelsen og er særlig viktig ved hørselshemning. Det finnes flere kjente arvelig tilstander som kan gi både redusert syn og hørsel (for eksempel Usher syndrom) og det er derfor viktig at syns- og balansefunksjonen vurderes.

Anbefalingene i fellesdel og helsestasjon 0-5 år må ses i en sammenheng for at retningslinjen skal fremstå som helhetlig.

Ved alle konsultasjoner på helsestasjonen:

• Gå gjennom journal og beskriv funn som gir grunnlag for oppfølging, se også anbefalingen Oppfølgingsgrupper.
• Sørg for tilstrekkelig brukermedvirkning, se anbefalingen Brukermedvirkning.
• Tolk skal benyttes ved behov, se Helsedirektoratets veileder om kommunikasjon via tolk (PDF).
• Undersøk barnet nakent, men ta hensyn til barnets bluferdighet og vurder å la barnet få beholde truse og/eller trøye.
• Sørg for nødvendig samarbeid mellom lege og helsesykepleier, se anbefalingen Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.
• Det må vurderes ut fra behov om andre fagpersoner bør delta i konsultasjonene, se kapittel Fellesdel: Samhandling og samarbeid og anbefalingen Fysioterapeut.
• Vurder annet tverrfaglig samarbeid med for eksempel psykisk helsetjenester i kommunen, familievernkontor, barnevern og spesialisthelsetjenesten ut fra behov. Se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid og kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Helsestasjonen bør også ved behov gi foreldre informasjon om:

• Påkledning i tråd med vær og årstider.
• Solbeskyttelse, se Strålevernets nettside om sol og solarium (dsa.no).

Ved behov for ekstra oppfølging

I tillegg til de anbefalte konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet, bør familien tilbys ekstra oppfølging når det er nødvendig.

Eksempler på situasjoner der det kan være behov for ekstra konsultasjoner:

• Når mor og/eller far viser tegn på lett depresjon eller andre psykiske vansker eller lidelser.
• Ved bekymring/utfordringer knyttet til for eksempel amming, kosthold, søvn, vekt, trivsel og samspill.
• Til familier som av ulike årsaker har behov for ekstra støtte eller veiledning.
• Dersom barnet ikke går i barnehage.

Se også anbefalingen Oppfølgende hjemmebesøk.

Nyfødtscreening 

Nyfødtscreening skal tilbys alle nyfødte i Norge, og nyfødte skal få tilbudet selv om fødselen fant sted i utlandet. 

For barn som er født ved norske sykehus skal blodprøve til nyfødtscreening tas så snart som mulig innen det har gått 48 timer etter fødsel. Barn som ikke er screenet på sykehus før hjemreise må få gjennomført dette i spesialisthelsetjenesten.

Regelverket avgrenser ikke "nyfødt" aldersmessig. Det er dermed noe rom for skjønn utover 0-1 mnd., som vanligvis regnes som nyfødt.

Barn født i utlandet

Barn som er født i utlandet kan være asylsøkere, flyktninger, familiegjenforente, utenlandsadopterte og andre grupper. 

Praktisk gjennomføring

Nyfødtscreening (blodprøvetaking) av barn bør utføres i spesialisthelsetjenesten av helsepersonell som har opplæring i og utstyr til å utføre denne oppgaven. Nyfødtscreening bør vurderes som øyeblikkelig hjelp.

Helsetjenesten ved Nasjonalt ankomstsenter, akuttinnkvartering, asylmottak, helsestasjon, legevakt eller fastlegekontor som først kommer i kontakt med den nyfødte, skal informere foreldrene om tilbudet og avtale tidspunkt (f. eks. per telefon) for blodprøvetaking i spesialisthelsetjenesten dersom tilbudet tas imot. Det skal benyttes tolk ved behov. Det er ikke et krav om skriftlig henvisning fra lege.

Reiser til sykehuset for å få utført undersøkelsen organiseres og dekkes etter de vanlige reglene for pasientreiser. Se Rekvirere transport (pasientreiser.no).

Aktuelle nettsider: 

• Nyfødtscreening - Oslo universitetssykehus (oslo-universitetssykehus.no)
• Helseundersøkelser av asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente

Andre relevante nasjonale faglige retningslinjer

• Spedbarnsernæring
• Barselomsorgen, nytt liv og trygg barseltid for familien, IS-2057 (PDF)
• Oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF)
• Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge, IS-1734 (PDF)
• Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder, IS-1876 (PDF)

Helsestasjonsprogrammet 0-5 år: oppsummering over anbefalte konsultasjoner og tema (PDF)

Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

For å oppfylle ansvaret for å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen, skal kommunen tilby helsefremmende og forebyggende tjenester i form av helsestasjonstjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 3-2 første ledd nr. 1.

Barn har rett til helsekontroller i den kommunen der barnet bor eller midlertidig oppholder seg som en del av barns rett til nødvendig helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1. Retten til helsekontroller for barn er særlig utformet med tanke på at barna skal få helsekontroller (konsultasjoner) i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Kommunen har i tillegg et ansvar etter folkehelselovens kapittel 2 for å fremme befolkningens helse og forebygge sykdom og skal, i følge lovens § 5, ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som har innvirkning på helse. Forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten presiserer i § 9 at helsestasjonen har plikt til å bidra til en slik oversikt når det gjelder barn og ungdom 0-20 år og gravide som går til kontroll på helsestasjonen.

For å oppfylle de pliktene som er nevnt over i tråd med lov og forskrift, anbefales det at alle barn tilbys et standardisert program med 14 konsultasjoner i regi av helsestasjonen i perioden fra fødsel og frem til skolestart. Dette vil bidra til at kommunen gir et forsvarlig helsefremmende og forebyggende tilbud som fremmer fysisk og psykisk helse, gode sosiale og miljømessige forhold og forebygger sykdommer og skader, utjevner sosiale helseforskjeller og forebygger, avdekker og avverger vold og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Tilbudet i helsestasjon 0-5 år skal blant annet omfatte helseundersøkelser, rådgivning, oppfølging/henvisning ved behov, opplysningsvirksomhet, veiledning individuelt og i grupper og hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten §.

Følgende momenter har vært sentrale for valg av anbefalte tidspunkter for, og antall konsultasjoner i, helsestasjonsprogrammet:

• Helsestasjonen er i de fleste tilfeller den eneste offentlige instansen som ser barn og familier regelmessig før barnet begynner i barnehage, og har derfor et viktig ansvar for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, oppdage eventuelle avvik i utvikling og avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt hos de minste barna
• Også etter at barna begynner i barnehagen er det behov for regelmessige konsultasjoner på helsestasjonen for å sikre kontinuitet i den helsefaglige oppfølgningen av barna.
• Konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet bør følge normalforekomsten for milepæler i barns utvikling, slik at eventuelle avvik kan oppdages og at foreldre får informasjon tilpasset barnets alder og utvikling. Ettersom barn utvikler seg i ulikt tempo er det viktig med hyppige konsultasjoner for å sikre at tjenesten følger utviklingen til det enkelte barnet
• Støtte fra helsestasjon er viktig for å bidra til å redusere sosiale helseforskjeller. Veiledning med bakgrunn i foreldrenes kunnskap og behov, om temaer som blant annet amming/ernæring, samspill og tilknytning er da viktig
• Av effektivitetshensyn, bør konsultasjoner skje samtidig med vaksinasjoner i Barnevaksinasjonsprogrammet
• Det er også sett hen til tilsvarende retningslinjer fra andre land, særlig Sveriges Vägledning för barnhälsovård 2014 (socialstyrelsen.se) i Rikshandboken i barnhälsovård fra Socialstyrelsen, som også anbefaler 14 konsultasjoner (Socialstyrelsen, 2014).

Barns helse i Norge

I et globalt perspektiv er norske barns helse svært god (Folkehelseinstituttet, 2022). Spedbarnsdødeligheten er lav, og det er god overlevelse av for tidlig fødte barn. Grunnlaget for gode kostvaner legges i barndommen. Om lag 80 prosent av alle norske mødre ammer sine barn opp til seks måneders alder. Ulykkesdødsfall har hatt en betydelig nedgang. Likevel er ulykker fortsatt en viktig dødsårsak blant barn og unge. De fleste av slike dødsfall kan forebygges.

Gjennom helsestasjonsprogrammet får foreldre systematisk veiledning om blant annet kosthold, amming, samspill, barneulykker og skader. Dette vil bidra til å styrke barns helse, forebygge og avdekke skjevutvikling og gir mulighet for å oppdage barn som er utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt.

Helsestasjonen og det lokale folkehelsearbeidet

Ifølge SSB er ca. 98 % av alle barn i Norge i kontakt med helsestasjonen det første leveåret og regelmessig frem til skolestart. Det første leveåret i barnets liv er helsestasjonen for de aller fleste den eneste offentlige instans som regelmessig møter barnet og familien. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har derfor mulighet til å nå alle befolkningsgrupper i samfunnet med et helsefremmende og forbyggende budskap.

Det er mange milepæler i barns utvikling det første leveåret, og de fleste barn tilegner seg mentale og fysiske ferdigheter i samme rekkefølge. Imidlertid er normalvariasjonen stor, og barn utvikles og modnes i ulikt tempo. Hyppige konsultasjoner er derfor nødvendig for å følge det enkeltes barn psykomotoriske utvikling, tilknytning og regulering. Dersom barnet ikke behersker ferdigheter ved milepælene, vil personellet på helsestasjonen kunne gi nødvendig råd og veiledning, vurdere ekstra oppfølging og henvise til for eksempel fastlege dersom det er behov for videre behandling eller utredning. Helsesykepleier vil kunne gi støtte og bekreftelse til foreldrene ved spørsmål knyttet til barnets vekst, amming og kosthold, søvnvaner og psykomotorisk utvikling.

Kommunene har ansvar for å overvåke barnas helsesituasjon i egen kommune, og skal planlegge og gjennomføre tiltak som fremmer en best mulig fysisk og psykisk helse hos gravide, barn og unge, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetj. § 2-1 og § 2-2. Det lokale tjenesteapparatet har her en mulighet til å bidra til et politisk beslutningsgrunnlag tilpasset lokale forhold og lokale utfordringer. Regelmessige konsultasjoner i helsestasjonen gir kommunen et godt grunnlag for innsamling av data for å skaffe seg nødvendig oversikt over helsetilstanden i befolkningen, jf. folkehelseloven § 5, da helsestasjonen har svært høy oppslutning blant alle befolkningsgrupper. KOSTRA (KommuneSTatRApportering) er en viktig kilde til statistikk og et sammenlignings- og beslutningsgrunnlag for både kommune og stat. Gjennom KOSTRA dokumenterer kommunene blant annet sin innsats i det helsefremmende og forebyggende arbeidet blant barn og unge.

Utjevning av sosiale helseforskjeller

Barn har få muligheter for å påvirke sine rammer og sosiale forutsetninger og antallet barn som lever i fattigdom er økende. I perioden 2011-2013 var det 84 000 barn i familier med vedvarende lav inntekt. I perioden 2012-2014 var antallet steget til 92 000 (Statisktisk sentralbyrå, 2015). Økningen består hovedsakelig av familier med innvandrerbakgrunn. I noen familier har både barn og foreldre utfordringer, som følge av forhold hos barnet, hos foreldrene eller på grunn av vanskelige livshendelser. Utfordringene er gjerne av en slik karakter at det må iverksettes flere tiltak slik som avlastning, hjelp i hjemmet, økonomisk bistand og helsehjelp. Helsestasjonen har en unik mulighet til å observere, gi veiledning og råd, samt følge opp utsatte barn og unge. Helsestasjonen skal ha et tett tverrfaglig samarbeid med andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, og skal henvise videre til det øvrige hjelpeapparat ved behov, se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.

Barn som lever i fattigdom har større risiko for å utvikle helseplager og effekten av disse kan vare livet ut. Det standardiserte helsestasjonsprogrammet utgjør et universelt tilbud til alle familier. Historiske data viser at et slikt lavterskeltilbud reduserer helserisiko i spedbarnsårene, at effekten er sterkere for barn fra lav sosioøkonomisk bakgrunn og at effekten kan vare til voksen alder (Butikofer et al., 2015). Helsestasjonen har hatt en stor økning i antall familier med innvandrerbakgrunn, der språk og kultur kan være til hinder for kommunikasjon med tjenesten. Det medfører behov for tett kontakt og særlig tilrettelegging av tjenestene. Ved behov skal det benyttes tolk. Se anbefalingen Lavterskeltilbud.

Forebygge, avverge og avdekke vold og omsorgssvikt

Små barn og barn med funksjonsnedsettelser er særlig utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2014). Helsestasjonen er den offentlige instansen som systematisk og regelmessig observerer barnets helse og utvikling, og har jevnlig kontakt med barnets omsorgspersoner i perioden før barnet begynner i barnehagen. Dette gir både mulighet til og ansvar for å forebygge, avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt mot de aller yngste barna. Helsestasjonen utgjør slik et viktig sikkerhetsnett for barn. Rapporter tilsier at jo større ressurser kommunen bruker på helsesykepleier/helsestasjon i forhold til antall barn i kommunen, desto mindre er det udekkede behovet for ulike typer barneverntiltak i hjemmet (Myrvold et al., 2011). Dette kan indikere at et godt forebyggende arbeid i kommunene har betydning for bruken av disse tiltakene.

Det anbefales at barnet kles av ved alle helseundersøkelser og ved veiing og måling, for at helsepersonell skal kunne observere hud, motorikk, trivsel, samspill, og eventuelle tegn på vold og overgrep. Se også anbefalingen Vold, overgrep og omsorgssvikt.

Det er estimert at hvert år blir 5-15 spedbarn i Norge alvorlig skadet av å bli ristet (Shaken Baby Syndrom), og at om lag 5 barn dør av slike skader (Folkehelseinstituttet, 2016). Den tette oppfølgningen ved helsestasjonen kan bidra til å gi foreldre veiledning i samspill og håndtering av barnet for å forebygge at alvorlige skader ved risting skjer.

Smittevern og barnevaksinasjonsprogrammet

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er også underlagt Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 3-8 om vaksinering og immunisering av befolkningen. Kommunene pålegges å ha egne planer for smittevernarbeidet, og oppgaver som ofte utføres i helsestasjons- og skolehelsetjenestens er:

• forebygging og kontroll av tuberkulose
• gjennomføring av barnevaksinasjonsprogrammet
• oppfølging, veiledning og vaksinering i forbindelse med smittsomme sykdommer/epidemier

Vaksiner forebygger sykdom ved at det oppnås immunitet som kan forhindre sykdom. Antall nye tilfeller av infeksjonssykdommer er lavere i Norge enn i andre europeiske land (Folkehelseinstituttet, 2022). Barnevaksinasjonsprogrammet tilbys alle barn i førskole- og grunnskolealder, og skal gjennomføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, jf. forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 4. Det anbefalte programmet inneholder i dag vaksiner mot tolv sykdommer. Gjennomgangen av den nasjonale vaksinasjonsdekningen i 2015 viser at stadig flere barn blir vaksinert, og de aller fleste barn og unge i Norge gjennomfører det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet. Sammenlignet med andre land har Norge en svært høy vaksinasjonsdekning (Folkehelseinstituttet, 2023). Det er avgjørende å holde vedlike det gode vaksinasjonsprogrammet og en høy vaksinasjonsdekning for å holde forekomsten av smittsomme sykdommer lav også i framtiden.

Forebygging av ikke-smittsomme sykdommer

Forebyggende tiltak på befolkningsnivå er i stor grad de samme for alle NCD-er (ikke-smittsomme sykdommer/noncommunicable diseases) og innebærer forebygging av alkohol- og tobakksbruk, og arbeid for et sunt kosthold og økt fysisk aktivitet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Helsestasjonen har en forpliktelse til, og en viktig rolle i, å bidra til å forebygge ikke-smittsomme sykdommer, blant annet gjennom veiledning om kosthold, tobakk, rus/alkoholvaner hos foreldrene og fysisk aktivitet. Det anbefalte helsestasjonsprogrammet tar opp disse temaene regelmessig med foreldrene og barnet, slik at det kan legges et godt grunnlag for gode vaner for familien.

Ved de rutinemessige undersøkelsene, bør legen gjennom sykehistorie og klinisk undersøkelse identifisere risikofaktorer for utvikling av fysiske og psykiske helseproblemer og uheldig utvikling. Dette kan være faktorer knyttet til familie, sosiale forhold eller barnet selv. Legen bør være spesielt oppmerksom på tilstander der forebygging og tidlig intervensjon har en dokumentert positiv effekt.

Foreldre må få mulighet til å stille spørsmål om barnets helse og utvikling.

Innhold i legeundersøkelsene

Råd og veiledning for å fremme fysisk og psykisk helse

Generell klinisk undersøkelse

• Et spesielt fokus bør rettes mot mulighetene for medfødt hjertefeil, hofteleddsdysplasi /hofteleddsluksasjon og øye-/synsproblemer (rød refleks ved 6-ukersalder og rød refleks/ øyebunnsundersøkelse ved skjeling).

Vurdering av psykomotorisk utvikling

• Utviklingstakt og tap av ferdigheter. Søke å avdekke forsinket eller avvikende motorisk, psykisk, atferdsmessig, språklig og annen utvikling som kan skyldes medfødte utviklingsavvik, genetiske årsaker, sykdom eller omsorgsmessige forhold.

Vurdering av motorisk utvikling

• Vurdere bevegelsesmønster (symmetri, tonus, oppnådde ferdigheter og kvalitet på ferdighetene).

Vurdering av psykisk og atferdsmessig utvikling

• Vurdere sosial kontakt, temperament, og eventuelle reguleringsvansker i tidlig alder, og sosiale ferdigheter, språkutvikling, konsentrasjonsevne og impulsivitet.

Vurdering av vekst og vektutvikling

• Vurdere vekstmønstre (hodeomkrets, lengde/høyde og vekt) ut fra hva som er forventet ut fra prosentilkurvene og foreldrenes mål. Det bør legges spesiell vekt på å oppdage risikofaktorer for utvikling av overvekt tidlig, særlig tidlig tendens til overvekt når foreldre eller søsken er overvektige, se anbefalingene om Vekt og høyde og Hodeomkrets og Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).

Vurdering av langvarige eller kroniske sykdommer

• Ved langvarige eller kroniske sykdommer bør legen ved alle helseundersøkelser spørre foreldrene om ernæringsvansker, vekstsvikt, sen utvikling og andre utslag av nedsatt trivsel hos barnet.

Vurdering av omsorgssvikt og barnemishandling

• I alle konsultasjoner bør legen være oppmerksom på omsorgssvikt og barnemishandling som kan gi de samme generelle symptomene og funn som kroniske somatiske sykdommer.
• Spesielt bør legen mistenke omsorgssvikt dersom det ikke blir påvist en kronisk sykdom som årsak, dersom barnet har eller har hatt sår, blåmerker eller brudd eller skader i genitalia og munnhule som ikke har gode forklaringer eller omfattende karies. se også anbefalingen om Vold, overgrep og omsorgssvikt.

Vurdering av barn med ikke vestlig bakgrunn og lav Hb

• Barn med ikke vestlig bakgrunn kan ha lav Hb uten at de nødvendigvis har jernmangel eller jernmangelanemi. Disse kan ha hemoglobinopathier, og de vil ikke profitere på jerntilskudd. Ved mistanke om anemi bør barnet henvises til fastlegen for videre utredning.

Se også anbefalingen Samarbeid mellom helsesykepleier og lege.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte helseundersøkelser og rådgivning med oppfølging/henvisning ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetj. § 2-3. Helseundersøkelsene som skal gjennomføres er av en slik art at legens kompetanse er nødvendig for å ivareta forsvarlighet i tjenestene, jf. helsepersonelloven § 4 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Anbefalingen om innholdet i helseundersøkelsene er basert på erfaring fra helsestasjonspraksis. Eksisterende praksis er vurdert og videreført fra tidligere Veileder til Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Hensikten med legeundersøkelsen er å forebygge og fange opp risikofaktorer for sykdom og avvikende eller forsinket fysisk, psykisk og atferdsmessig utvikling på et hensiktsmessig tidspunkt.

Barn modnes og utvikler seg i ulikt tempo. Det er imidlertid viktig at barn som ikke følger normal utvikling oppdages og sikres regelmessig oppfølging, om nødvendig med andre instanser.

Tidlige erfaringer har betydning for barnet fysisk så vel som mentalt. Vedvarende fysiske og psykiske belastninger kan disponere for fysisk og psykisk sykdom når livet ikke oppleves trygt og meningsfullt. Barn har potensiale til å rette opp helse- og utviklingsproblemer når de får tilstrekkelig oppfølging til rett tid.

Norske barn har gjennomgående god helse, men allerede ved alderen 0-5 år finnes det ulikheter i helse avhengig av foreldrenes sosioøkonomiske status (Syse et al., 2022). Det er vist at barn av foreldre med lavere utdanning oftere fødes som premature eller med lav fødselsvekt. Det er også hyppigere forekomst av karies, overvekt, psykiske helseproblemer, atferdsproblemer, astma, smertetilstander og alvorlige ulykker i denne gruppen.

Tendensen er at voksne innvandrere har høyere forekomst av helseproblemer enn befolkningen for øvrig. Det er relativt lite dokumentasjon på innvandrerbarns helsetilstand (Mosdøl et al., 2014).

Se også andre Nasjonale faglige retningslinjer:

• Oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF)
• Barselomsorgen, nytt liv og trygg barseltid for familien, IS-2057 (PDF)
• Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge, IS-1734 (PDF)
• Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder

Vekst- og vektutvikling

• Barnet vil vanligvis finne sitt vekstmønster (sin prosentilkanal) for hodeomkrets, lengde og vekt i løpet av de første 6-12 månedene. Foreldrenes høyde og hodeomkrets må tas med i vurderingen av barnets vekstmønster. Avvikende vekstmønster i denne tiden eller senere kan skyldes ernæringsvansker eller mangelfull ernæring, en rekke utviklingsavvik eller sykdommer. Mulige årsaker må kartlegges gjennom sykehistorie og klinisk undersøkelse.
• Undervekt og overvekt i barneårene kan skyldes sykdom, ernæringsvansker eller uheldig livsstil. Risikofaktorer for utvikling av overvekt er overvekt hos foreldre og/eller søsken kombinert med uheldig vektutvikling hos barnet, særlig etter første leveår.

Medfødte utviklingsavvik og sykdommer

En rekke tilstander er aktuelle, og legen bør derfor ved hver helseundersøkelse gjøre en generell klinisk undersøkelse. Spesielt fokus bør rettes mot mulighetene for:

• Medfødte hjertefeil. Ca. 8 av 1000 barn har en medfødt hjertefeil. De fleste er oppdaget før barna kommer hjem fra fødeavdelingen, men mange oppdages på ulike senere tidspunkter. Det gjelder særlig ventrikkelseptum- og atrieseptumdefekter, åpentstående duktus arteriosus, forsnevring av hovedpulsåren (koarktasjon av aorta) og mer sjeldne tilstander. Ved hver legekontroll bør hjertet undersøkes gjennom auskultasjon. Uskyldige bilyder er vanlige. Ved bilyd eller andre symptomer eller funn som kan tilskrives hjertesykdom, gjøres en grundigere undersøkelse, inklusivt vurdering av farge, respirasjonsmønster, perifere pulser, leverstørrelse og vekstmønster.
• Medfødt hofteleddsdysplasi /hofteleddsluksasjon. Tilstanden oppdages oftest gjennom undersøkelser i spesialisthelsetjenesten, men progresjon til luksasjon kan skje senere. Klinisk undersøkelse av hoftene bør foretas av lege ved 6 uker, 6 måneder og 1-årsalder gjennom å undersøke benlengdeforskjell og abduksjon i hoftene. I tillegg bør det gjøres Ortolani/Barlows test ved 6-ukersalder og vurdering av gangmønster ved 2-årsalder. Asymmetriske hudfolder på lår og sete er vanlig og ikke i seg selv symptom på hofteleddsdysplasi/luksasjon dersom undersøkelsen ellers er normal.
• Retinoblastom og katarakt kan oppdages ved undersøkelse av rød refleks ved 6-ukersalder. Senere bør konstant skjeling føre til øyebunsundersøkelse, blant annet med tanke på retinoblastom. Se anbefalingen om syn.

Psykomotorisk utvikling

Forsinket eller avvikende motorisk, psykisk, atferdsmessig, språklig og annen utvikling kan skyldes medfødte utviklingsavvik, genetiske årsaker, sykdom eller omsorgsmessige forhold. I tillegg til å undersøke om milepæler i utviklingen er oppnådd, er det viktig å vurdere utviklingstakt og om det er tap av ferdigheter.

Motorisk utvikling

Motorisk utvikling vurderes ut fra bevegelsesmønster, blant annet symmetri, tonus, oppnådde ferdigheter og kvalitet på ferdighetene. Forsinket eller avvikende motorisk utvikling kan skyldes:

• medfødt utviklingsavvik, f.eks. hjernemisdannelser og hydrokefali eller genetisk betinget nevrologisk, nevromuskulær og muskulær sykdom
• nevrologisk skade knyttet til svangerskap eller fødsel, f.eks. prematur fødsel, hjerneblødning, sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen, fødselsasfyksi, hydrokefali eller mikrokefali (hodeomkrets) og skade av pleksus brachialis (asymmetrisk Moros-refleks og tonusforskjell) eller nervus facialis (skjevhet ved bruk av ansiktsmuskulatur). Utfallet kan være forsinket utvikling av ferdigheter, lokale pareser og cerebral parese.
• sykdommer knyttet til nerve- og muskelsystemet, eller kroniske sykdommer som hemmer barnet, f.eks. hjerte- eller lungesykdom
• vold, overgrep eller omsorgssvikt

Psykisk og atferdsmessig utvikling

Psykisk og atferdsmessig utvikling vurderes ut fra sosial kontakt, temperament, og eventuelle reguleringsvansker i tidlig alder, etter hvert også ut fra sosiale ferdigheter, språkutvikling, konsentrasjonsevne og impulsivitet.

• Utviklingshemning viser seg som betydelig forsinket utvikling på de fleste områdene, mentalt som motorisk.
• Autismespekterlidelser kan vise seg som mangelfullt språk (ingen babling, peking eller annen kommunikasjon mot 1-årsalder, mangelfullt språk og kommunikasjonsevne mot slutten av andre leveår, og ritualistisk og tvangspreget atferd senere).
• Hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD) viser seg som konsentrasjonsvansker og vansker med vedvarende oppmerksomhet, mangelfull impulskontroll og motorisk uro.

Langvarige eller kroniske sykdommer

Langvarige eller kroniske sykdommer kan være årsak til ernæringsvansker, vekstsvikt, sen utvikling og andre utslag av nedsatt trivsel. Ved hver helseundersøkelse bør legen spørre om slike forhold dersom det er avvik i vekst, utvikling, trivsel og utholdenhet, men også generelt. Mistanke om slike sykdommer bygger på sykehistorie og målrettede kliniske undersøkelser.

Særlig fokus bør være på:

• Luftveissykdommer som langvarig hoste, anstrengt/hørbar pust og økt tretthet. Årsakene kan være medfødte misdannelser i luftveiene, infeksjonsutløst luftveisobstruksjon eller astma, dårlig inneklima, f.eks. at det røykes i huset, forstørrete adenoider eller sjeldne sykdommer, f.eks. cystisk fibrose.
• Hjertesykdommer som medfødte hjertefeil gir symptomer som pustevansker, ernæringsvansker, manglende vektøkning, økt tretthet, svetting, cyanose eller blekhet.
• Endokrine sykdommer kan gi nedsatt og sjelden økt lengdevekst, under- eller overvekt, forsinket psykomotorisk utvikling og forskjellige symptomer på sykdom.
• Anemi, særlig på grunn av jernmangel. Jernmangel kan også gi symptomer som nedsatt oppmerksomhet og kognitiv utvikling uten samtidig anemi.
• Hudsykdommer gir utslett. Atopisk eksem kjennetegnes ved typisk lokalisasjon, tørr hud og kløe.

Vold, overgrep og omsorgssvikt

Omsorgssvikt og barnemishandling kan gi de samme generelle symptomene og funn som kroniske somatiske sykdommer. Omsorgssvikt bør mistenkes dersom det ikke påvises en kronisk sykdom som årsak, dersom barnet har eller har hatt sår, blåmerker eller brudd eller skader i genitalia og munnhule som ikke har gode forklaringer og ved omfattende karies. Se egen anbefaling Vold, overgrep og omsorgssvikt.

Jernmangel

Jernmangel (ID) er den vanligste ernæringsmangelen i verden hos barn. WHO har estimert at jernmangelanemi (IDA) finnes hos en fjerdedel av verdens befolkning, og at det påvirker fremfor alt førskolebarn og kvinner. Flere undersøkelser har vist redusert psykomotorisk utvikling hos småbarn med jernmangel, selv uten anemi. Forebygging og tidlig behandling av jernmangel er derfor svært viktig. I løpet av det første leveåret er det store endringer i kostholdet. Barna går fra å være kun morsmelkernært til å innta nærmest vanlig mat. Små barn er i denne fasen spesielt utsatt for utvikling av jernmangel pga. rask vekst.

I Norge har man de senere tiår opplevd en stor innvandring av befolkningsgrupper fra ikke-europeiske land med en annen sosial og ernæringsmessig bakgrunn. Med økende ikke-vestlig innvandring til Norge er det viktig å tenke på at barn med lav Hb – MCV - MCH og høy TfR ikke nødvendigvis har jernmangel eller jernmangelanemi. Disse kan ha hemoglobinopathier, og de vil ikke profitere på jerntilskudd. Dette bør undersøkes nærmere og det bør henvises til fastlegen ved behov (Baker et al., 2010; Saunders et al., 2016).

Hjemmebesøket til nyfødte er et tilbud til familien på egen arena, og bør så langt det lar seg gjøre gjennomføres 7–10 dager etter fødsel. Hjemmebesøket bør gjennomføres uavhengig av hvor mange barn familien har fra før.

• Det bør avtales tidspunkt med foreldre og det bør informeres om helsestasjonens tilbud i forkant av besøket.
• Det er ønskelig at begge foreldre er til stede ved hjemmebesøket.
• Hvis foreldrene ikke ønsker hjemmebesøk skal det dokumenteres i barnets journal.

Hjemmebesøket bør ta utgangspunkt i råd og veiledning etter familiens behov, og tema som foreldrene selv ønsker å ta opp.

Samarbeid med jordmor

Helsesykepleier bør sikre gode overganger fra svangerskaps- og barselomsorgen til spedbarnsperioden og oppfølgningen på helsestasjonen, gjennom utveksling av nødvendig informasjon med jordmor. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF) for ytterligere informasjon om hjemmebesøk av jordmor og samarbeid.

Innhold i hjemmebesøket

I løpet av hjemmebesøket bør blant annet følgende tema tas opp:

• foreldrenes fysiske og psykiske helse – fødselsopplevelser, sosialt nettverk, foreldrerollen, samliv, søsken m.v., se anbefalingen Foreldrenes psykiske helse
• overgang fra par til familie, bekymringer og gleder rundt foreldrerollen og arbeidsdeling mellom foreldrene
• amming eller annen spedbarnsernæring
• barnets søvnrytme
• stimulering av barnet
• samspill og barnets behov for reguleringsstøtte og omsorg
• foreldrenes betydning for utvikling og samspill med barnet
• barneulykker/skader
• tobakksfritt miljø
• alkohol og andre rusmidler

Følgende bør gjennomføres under hjemmebesøket:

• observere barnets trivsel og vektøkning.
• måle barnets vekt og hodeomkrets, se anbefalinger om veiing og måling.
• observere og tematisere foreldrenes sensitivitet og samspill med barnet.
• observere barnets motorikk.
• undersøke barnets hud og navle
• vurdere barnets syn og hørsel, se anbefalinger om syn og hørsel.

Barnet bør kles helt av under undersøkelse og observasjon.

Helsesykepleier bør særlig være oppmerksom på følgende under hjemmebesøket:

• Hvis barnet er påfallende gult, bør helsesykepleier straks ringe barselposten slik at barnet kommer dit eller til fastlegen og får målt billirubin-nivået.
• Barn med kroniske tilstander kan ha rett til en individuell plan. Helsesykepleier må kontakte koordinerende enhet i kommunen, se kapittelet Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning og anbefalingen Koordinerende enhet.
• Helsesykepleier må være oppmerksom på forhold som kan føre til opplysningsplikt til barneverntjenesten, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Se også anbefalingene Samspill og Vold, overgrep og omsorgssvikt.

Tolk skal benyttes ved behov.

Amming

Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no) skal bygge opp og spre kunnskap om morsmelk og amming. NKAs kjerneaktivitet er kunnskapsformidling, oppfølging av mor-barn-vennlig initiativ i primær- og spesialisthelsetjenesten, utredning av kliniske problemstillinger, forskning, samt bidrag til faglige retningslinjer. Helsepersonell kan kontakte NKA ved spørsmål om råd og veiledning i forbindelse med amming.

Dersom mor har ønske om eller behov for videre veiledning omkring amming, kan også helsesykepleier anbefale henne å kontakte Ammehjelpen (ammehjelpen.no).

Ved ammeproblemer bør også tunge- og leppebånd og ganen undersøkes og det bør vurderes behov for oppfølging hos fastlege.

Endringer i Barneloven fra 1.1.2020: Foreldre som får barn utenfor samliv får automatisk foreldreansvaret sammen

For barn født før 2020 har mor foreldreansvaret alene dersom foreldrene ikke var gift eller bodde sammen ved barnets fødsel. Barnelovens utgangspunkt vil etter endringene være felles foreldreansvar, også for foreldre som ikke har vært gift eller bodd sammen. Mødre kan etter de nye reglene melde fra til Folkeregisteret innen ett år dersom de ønsker foreldreansvaret alene. Dersom faren likevel ønsker foreldreansvaret, kan han bringe saken inn for retten, som skal fatte en avgjørelse ut fra en vurdering av barnets beste. Far kan melde fra om at han ikke vil ha felles foreldreansvar innen den samme fristen. 

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte hjemmebesøk til nyfødte, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav e. Det anbefales at et slikt forskriftsfestet hjemmebesøk gjøres 7-10 dager etter fødsel. Helsestasjonstjenesten skal tilby helseundersøkelse, rådgivning, oppfølging og henvisning ved behov, og dette bør også gjøres på hjemmebesøket, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav e.

Liggetid på sykehus er de siste årene kortet ned fra ca. 5 døgn til mellom 8 og 48 timer for friske barselkvinner og deres spedbarn. Tidlig hjemreise fra føde-/barselavdelingen skjer samtidig som foreldre opplever en vanlig usikkerhet rundt sin nye rolle som omsorgspersoner. Flere kvinner reiser hjem før melkeproduksjonen er etablert og barnet dier tilfredsstillende (Helsedirektoratet, 2014). Helsesykepleier vil på et hjemmebesøk kunne danne seg en mer helhetlig forståelse av familiens behov og utfordringer, og tilby veiledning basert på foreldrenes konkrete situasjon i hverdagen og barnets behov.

Hjemmebesøket er et tilbud til familien på deres egen arena. Hjemmebesøk etter fødselen er enklere for foreldrene. De slipper stresset med å reise til helsestasjon før de er blitt fortrolige med amming og stell av barnet. Hjemmebesøk til alle familier kan bidra til å unngå stigmatisering av enkelte grupper.

Hjemmebesøk til nyfødte kan bidra til en god start for tilknytningen til barnet og sikre mestring i foreldrerollen. For de aller fleste spedbarn og foreldre skjer tilknytningen intuitivt, men noen kan trenge mer råd og veiledning for å sikre tilknytning. En trygg start kan forebygge skjevutvikling, og omsorgssvikt.

Hjemmebesøk i et miljø der familien føler seg trygge, gir særlig god anledning til tidlig identifikasjon og avdekking av behov for støtte og hjelp utover det som familien og det sosiale nettverket kan bidra med. Foreldrene kan på hjemmebesøket ta opp konkrete problemer og få veiledning tilpasset den aktuelle situasjonen.

Retningslinjens anbefalte temaer for hjemmebesøket bygger på kunnskap og erfaringer om foreldres ønsker og behov.

Se også anbefalingene:

• Foreldrenes psykiske helse
• Foreldreveiledningsprogrammer
• Psykomotorisk utvikling
• Tobakksfritt miljø
• Samspill
• Vold, overgrep og omsorgssvikt

Hjemmebesøk av jordmor

Tilbudet til barselkvinner og deres partnere i helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte tilbud om hjemmebesøk til mor etter fødsel, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav e.

I Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, Nytt liv og trygg barseltid for familien (IS-2057) (PDF), kapittel 5.6, Hjemmebesøk står det: «For kvinner og nyfødte hvor det vurderes som like trygt med oppfølging i hjemmet/lokalt som i føde-/barselavdeling, anbefales ett hjemmebesøk av jordmor innen første–andre døgn etter hjemreisen. For kvinner med gode erfaringer fra tidligere fødsel, amming og barseltid tilbys det ett hjemmebesøk av jordmor i løpet av de tre første døgnene etter hjemreisen»

Dette vil primært gjelde barselkvinner som reiser hjem kort tid etter fødselen og hvor det vurderes å være behov for oppfølging av jordmor de påfølgende dagene. I kommuner hvor et slikt tilbud ikke er etablert, vil det ikke anses som like trygt med oppfølging i hjemmet. Disse kvinnene skal da ivaretas på sykehus. Et samarbeid mellom helsesykepleier og jordmor er derfor sentralt for å sikre en god overgang fra svangerskap og barsel til spedbarnsperioden. Se Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Munnundersøkelsen

Munnundersøkelsen kan foretas av lege eller helsesykepleier. Det bør avklares på forhånd hvem som gjennomfører undersøkelsen på hver av de fire konsultasjonene, se anbefalingen Samarbeid mellom helsesøster og lege.

Den offentlige tannhelsetjenesten har ansvar for å gi ansatte på helsestasjonen faglig støtte, opplæring og veiledning. Helsesykepleier og lege bør kontakte tannklinikken dersom de har spørsmål.

Munnundersøkelsen bør gjennomføres i tråd med egen prosedyre for tann- og munnundersøkelser ved helsestasjon:

Ved 6 ukers-konsultasjonen:

Undersøk munnhulen for sopp (trøske) og misdannelser.

I forbindelse med ammeproblemer bør også tunge- og leppebånd og ganen undersøkes og det bør vurderes behov for oppfølging hos fastlege.

Ved 6 måneders-konsultasjonen:

I denne alderen kommer gjerne de første tennene i underkjevens front. Det viktigste formålet med undersøkelsen er å se om barnet har fått tenner og vise foreldre hvordan de kan pusse. Målet er å etablere en vane med tannpuss to ganger daglig med en knapt synlig mengde fluortannkrem.

Ved 1 års-konsultasjonen:

Ved ett-års alder har barna oftest fått alle fire fortenner, både oppe og nede. Jekslene er vanligvis ikke kommet. Undersøk ved å løfte barnets overleppe, og se om det er synlig belegg (plakk) på forsiden av overkjevens fortenner. Bruk eventuelt den butte enden av en tannpirker og før den langs tannkjøttskanten for å se etter belegg. Gjør tilsvarende i underkjeven. Instruer foreldre i tannpuss to ganger daglig med en mengde fluortannkrem som tilsvarer barnets lillefingernegl. Hvis det er problemer med tannpuss og store mengder plakk er synlig, bør barnet henvises til tannklinikk. Vurder også henvisning hvis foreldre opplyser om munnproblemer av ulik art.

Ved 2 års-konsultasjonen:

Ved to-års alder er vanligvis hjørnetenner og de første jekslene kommet. Innled undersøkelsen med å løfte barnets overleppe og se om det er synlig plakk på forsiden av overkjevens fortenner. Bruk gjerne den butte enden av en tannpirker og før den langs tannkjøttskanten for å se om det er belegg. Se på jeksler og slimhinner. Henvis til tannklinikken hvis du ser hull eller misfarginger, eller det er problemer med tannpuss og synlig plakk. Instruer foreldre i tannpuss to ganger daglig med en mengde fluortannkrem som tilsvarer barnets lillefingernegl.

Tannhelseinformasjon

Helsesykepleier eller lege bør påpeke viktigheten av å etablere gode vaner for tannpuss to ganger daglig fra første tann. Tenner og tannhelse bør også omtales i relasjon til temaer som hygiene, måltidsvaner og ernæring. 

5 måneder – Kosthold og tannpuss

• Kostholdsanbefaling i tråd med nasjonale retningslinjer. Fokus på begrenset sukkerinntak, mengde og hyppighet. Vann som tørstedrikk.
• Tannpuss med fluortannkrem morgen og kveld fra frembrudd av første tann. En knapt synlig mengde tannkrem på børsten. Fokus på gode tannhelsevaner fra tidlig alder. Se anbefalingen Kosthold.

6 måneder – Kosthold og tannpuss som ved 5 mnd

• Undersøkelse av munnhule og tenner.

8 måneder - Kosthold og tannpuss

• Kostholdsanbefaling i tråd med nasjonale retningslinjer. Fokus på begrenset sukkerinntak, mengde og hyppighet. Vann som tørstedrikk. Se anbefalingen Kosthold.
• Tannpuss med fluortannkrem morgen og kveld fra frembrudd av første tann. En knapt synlig mengde tannkrem på børsten. Utfordringer med tannpuss på små barn. Instruksjon i børsteteknikk. Tannklinikken kan gi veiledning.

10 måneder - Kosthold og tannpuss

• Oppfølging av informasjon ved 8 måneder. Spør om det går det greit med tannpuss.

12 måneder - Kosthold og tannpuss. Munnundersøkelse.

• Kosthold og tannpuss som ved 8 og 10 måneder. Mengde tannkrem tilsvarende barnets lillefingernegl.

15 måneder - Kosthold og tannpuss

• Oppfølging av informasjon ved 8 og 10 måneder.
• Frembrudd av de første melkejeksler er nært forestående. Informer om viktigheten å pusse jekslene. Instruer i pusseteknikk ved behov.

2 år - Kosthold og tannpuss. Munnundersøkelse

• Oppfølging av informasjon ved 8 og 10 måneder.
• Frembrudd av de bakerste melkejeksler er nært forestående. Informer om viktigheten av å pusse jekslene. Instruer i pusseteknikk ved behov.
• Undersøkelse av munn og tenner. Er det behov for henvisning til tannhelsetjenesten?

Se også anbefalingen Foresatte til små barn bør få god informasjon om helsefremmende og forebyggende tiltak for barnet i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år.

Amming

Hyppig amming, særlig om natten, kan gi økt risiko for karies for barn over ett år.

Smokk og fingersuging

Små barn har et medfødt sugebehov. Hvis barn avvennes med smokk for tidlig, kan de gå over til å suge på fingeren. Det er ikke ønskelig fordi det kan være vanskeligere å slutte med fingersuging.

Helsestasjonen bør vurdere barnets modenhet og foreldrenes motivasjon for å støtte barnet i avvenningen, før foreldrene motiveres til å avvenne små barn med smokk.

Når barnet er 3–4 år, bør helsestasjonen informere foreldrene om at smokk og fingersuging kan føre til bittfeil. Hvor ofte og lenge smokk eller finger brukes har stor betydning for hvor stor bittfeilen blir. Bruk av smokk og finger bør begrenses til innsovning.

Fra 5 års alder bør helsestasjonen motivere for å avslutte alle sugevaner.

Henvisning til tannklinikken

Barn som har behov for konsultasjon hos tannlege eller tannpleier, bør henvises til tannhelsetjenesten. Alle henvisninger bør følges opp ved at tannhelsetjenesten sender epikrise.

Helsestasjon bør ha en lav terskel for å henvise barn til tannklinikken. Helsestasjonen bør samarbeide med den offentlige tannhelsetjenesten i sitt fylke for å sikre gode rutiner for henvisning, se anbefalingen Tannhelsetjenesten og anbefalingen om samarbeid i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.

Helsestasjonen bør henvise til tannklinikken ved:

• smerter fra tenner eller tannkjøtt
• uheldige tannpussvaner, der helsestasjon ikke lykkes med å endre vanene
• sukkerholdig drikke, der helsestasjon ikke lykkes med å endre vanene
• synlig tannbelegg, misfarginger eller karies
• kroniske sykdommer som kan påvirke fremtidig tannhelse
• bruk av medisiner som er sukkerholdige eller som kan føre til munntørrhet

Helsestasjonen bør i tillegg være oppmerksom på og vurdere henvisning av:

• barn av foreldre med alvorlig somatisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller psykisk sykdom, se anbefalingen Barn av foreldre med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom bør få høy oppmerksomhet i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge
• barn i kjente risikofamilier eller andre barn som kan ha økt risiko for tannsykdom, se anbefalingen Barn og unge med høy kariesrisiko bør identifiseres tidlig og få tett oppfølging i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.

For mer informasjon om henvisningskriteriene, se Kriterier for henvisning fra helsestasjon til tannhelsetjenesten (PDF).

Det er utarbeidet et henvisningsskjema som kan benyttes ved henvisning til tannklinikken:

• Forslag til skjema for henvisning fra helsestasjon til tannhelsetjenesten (DOC)

Det skal rapporteres i KOSTRA på antall 2-åringer som henvises til tannhelsetjenesten fra helsestasjonen.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Fylkeskommunen har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten, som skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til blant annet barn og ungdom fra fødsel og til det året de fyller 18 år, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1 og § 1-3 første ledd bokstav a. I praksis ivaretas barnas rett til tannhelsehjelp i helsestasjonen frem til barna er 3 år. For at helsestasjonen skal ivareta barnas rett til tannhelsehjelp, anbefales det at helsestasjonen gjennomfører fire munnundersøkelser på barna ved henholdsvis 6 uker, ½ år, 1 år og 2 år.

Den offentlige tannhelsetjenesten har fremdeles det overordnede ansvaret for at tannhelsetjenesten til barn 0-3 år ivaretas. For at helsestasjonen skal kunne ivareta barnas tannhelse på en god måte, bør den offentlige tannhelsetjenesten og helsestasjonen samarbeide for å sikre at de ansatte på helsestasjonen får tilstrekkelig opplæring og informasjon til å gjennomføre de anbefalte munnundersøkelsene.

Helsestasjonen skal samarbeide med den offentlige tannhelsetjenesten, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav c. Se anbefalingen Tannhelsetjenesten.

Den offentlige tannhelsetjenesten må i henhold til tannhelsetjenestelovens krav til regelmessig og oppsøkende virksomhet for barn under 3 år, samarbeide med helsestasjonen slik at helsesykepleiere og annet personell ved helsestasjonen får veiledning og opplæring om tannhelse, og at foreldre får informasjonen om tilbudet barna har krav på. Se anbefalingen om samarbeid i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.

Det er naturlig at tannhelse innlemmes i konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet. Tenner er en del av kroppen og tannhelsen må derfor inngå som en del av helsen.

Det er svak evidens for at helsepersonell med opplæring kan identifisere karies hos småbarn med tilnærmet samme presisjon som tannhelsepersonell (se Forskningsgrunnlag). Personellet på helsestasjonen har kompetanse i helsefremmende og forebyggende arbeid og har ofte en relasjon til barnet og familien som er nyttig i vurderingen av tiltak.

Barn begynner å få tenner i 6–8 måneders alder og har fått alle melketennene ved cirka 3 års alder. Det er viktig å få etablert tannpuss to ganger daglig med fluortannkrem fra første tanns frembrudd for å skape et godt grunnlag for helsefremmende tannhelsevaner.
Barn og familier med helseproblemer eller andre utfordringer, er ofte utsatt for tannsykdom. Risikokofaktorene for utvikling av karies og andre sykdommer er ofte sammenfallende. Det er viktig å sikre at disse fanges opp tidlig og henvises til tannhelsetjenesten ved behov.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Helsestasjonene må selv vurdere gruppekonsultasjoner versus individuelle konsultasjoner med bakgrunn i blant annet brukernes behov, antall fødsler og språkbarrierer.

Grupper bør drives systematisk og med klare mål. Helseopplysning og valg av tema i grupper bør ta hensyn til behov, foreldres ønsker og ut fra kunnskap om lokale forhold.

Helsepersonellet på helsestasjonen skal informere foreldre om at gruppekonsultasjoner er frivillige og at foreldrene kan få tilbud om individuell konsultasjon i stedet. Dersom helsepersonell vurderer at det er behov for en individuell konsultasjon i tillegg til deltakelse i gruppekonsultasjonen, skal dette gjøres kjent for foreldrene i forkant av gruppekonsultasjonen.

Noen grupper møtes også privat og har gode erfaring med det. Helsestasjonen bør i hver enkelt gruppe vurdere om gruppen skal oppfordres til å møtes også utenom de oppsatte gruppekonsultasjonene.

Helsestasjonen kan i tillegg legge til rette for etablering av for eksempel:

• barselgrupper
• fedregrupper
• nettverksbygging i regi av frivillige organisasjoner

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbud til barn og familier i helsestasjonen skal omfatte opplysningsvirksomhet individuelt og i grupper, jf. forskrift om helsestasjon- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav c.

I gruppekonsultasjoner kan foreldre støtte hverandre og lære av hverandres erfaringer. Dette kan bidra til å skape et sosialt nettverk. Formålet med et grupperettet tilbud i helsestasjon er at foreldre i samme situasjon kan få innsikt, forståelse og hjelp til å mestre foreldrerollen. Grupper kan dermed gi økt rom for brukermedvirkning og likemannsarbeid.

Foreldre bør selv utgjøre den viktigste ressursen i gruppen, både når det gjelder kunnskap om eget barn og praktisk kunnskap om barnestell. Foreldre har gjerne et stort behov for å utveksle erfaringer og kunnskap om barn. Sammen med andre foreldre kan en finne løsninger som kan være nyttige (Hjälmhult et al., 2014).

Noen foreldre kan ha større nytte av et slikt tilbud enn andre, for eksempel førstegangsfødende, aleneforeldre og nyinnflyttede familier.

Det er viktig at de individuelle helseundersøkelsene gjøres regelmessig og systematisk for å kunne følge opp barnet individuelt både psykisk og fysisk. Noen situasjoner kan være vanskelig å håndtere i grupper både for foreldre og helsepersonell. Dette gjelder eksempelvis saker som foreldre ikke ønsker å dele med andre, for eksempel bekymringer rundt foreldres helse, livssituasjon, observerte samspillsproblemer, eller at det oppdages utviklingsavvik hos barnet. Dersom det er behov for individuelle konsultasjoner i tillegg til gruppekonsultasjonene, bør foreldre få tilbud om dette.

Foreldreveiledningsprogrammer kan benyttes i grupper, se anbefalingen Foreldreveiledningsprogrammer.

Gjennomføring av kostholdssamtale

En kartlegging av matinntaket bør gjøres gjennom en samtale om hva barnet spiser og drikker med utgangspunkt i en vanlig dag/et vanlig døgn.

Samtalen bør inkludere følgende temaer:

• amming, morsmelkerstatning og introduksjon av fast føde (se Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring)
• valg av matvarer (inkludert produkttyper og tilberedning av maten)
• mengder mat og porsjonsstørrelser
• måltidsrytme
• tidspunkt for måltider
• rammer rundt måltidet (måltidets sosiale funksjon)
• utfordringer knyttet til spising

Spørsmålene i kostanamnesen bør være åpne for å få en best mulig oversikt over familiens og barnets spisevaner.

Mer om kartlegging av matvaner og måltider finnes i Kosthåndboken (Helsedirektoratet, 2012):

• vurdering av behov for energi, protein og væske samt gjennomføring av kostanamnese, se Kosthåndbokens kapittel 9 (PDF)
• kosthold til prematurfødte barn, spedbarn og barn i Kosthåndbokens kapittel 4 (PDF)
• ernæringsarbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Kosthåndbokens kapittel 6 (PDF)

Mistanke om spiseproblemer/feilernæring

Ved mistanke om spiseproblemer og/eller feilernæring bør man i tillegg til kostanamnesen kartlegge mulige bakenforliggende faktorer som for eksempel:

• mage- og tarmrelaterte plager (diaré/forstoppelse)
• pågående medisinsk utredning og behandling
• dårlig munn- og tannstatus
• svelgevansker, spisevansker
• sosiale og kulturelle faktorer
• matvareoverfølsomhet og allergier

Listen er ikke uttømmende, se også oversikt over faktorer som kan påvirke matinntaket i Kosthåndboken s. 277 (PDF).

Dersom kartleggingen avdekker forhold som bør utredes og/eller behandles, bør barnet henvises til fastlege, se anbefalingen Fastlege.

Klinisk ernæringsfysiolog i spesialisthelsetjenesten kan også kontaktes. Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt ovenfor helsepersonell i kommunen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.

Dersom kommunen har tilsatt klinisk ernæringsfysiolog kan helsesykepleier samarbeide med denne.

Klinisk ernæringsfysiolog bør om mulig involveres i individuell tilnærming til barn ved særspising, manglende vekst, overvekt, allergi, intoleranser, refluks eller næringsstoffmangler. Ved behov bør også barnet henvises til fastlege.

Kliniske ernæringsfysiologer vil kunne være viktige bidragsytere i tverrfaglige team innen opplæring og som ressurs for annet helsepersonell.

Råd om kosthold og måltidsvaner

0-1 år: Se:

• Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring
• Alt om spedbarnsmat (helsenorge.no) – korte tekster og filmer på flere språk

Fra 1 års alder kan barnet spise det samme som resten av familien. Helsedirektoratets råd for et godt og variert kosthold anbefales. Barnet kan også gjerne få morsmelk etter 1 års alder.

Måltidet som sosial arena

Deltakelse i fellesmåltider med gode rollemodeller fremmer gode spisevaner. Forholdet til mat og måltider preges av de måltidserfaringene barnet får. Barn i alderen 1,5 - 5 år er opptatt av hva andre spiser. Dermed er felles måltider og de personene som barna spiser sammen med viktige for at barnet skal lære seg å spise selv og for å etablere gode kostholdsvaner. Måltidene er en viktig læringsarena for utvikling av sosial kompetanse og kulturforståelse. Barn trenger å ha trivelige omgivelser og noen faste rammer rundt måltidet for å få i seg det de trenger av mat og drikke, men også for å lære å ta seg tid til å spise og for å erfare gleden ved å spise sammen med andre.

Smaksutvikling

Introduksjon av matvarer i spedbarnsalderen kan påvirke smakspreferanser og kosthold i voksen alder. Fra 1,5 til 5 år etablerer barnet sine egne smakspreferanser .

Kostråd

Kostholdet bør være variert og settes sammen av grove kornprodukter, magre meieriprodukter, fisk, bønner, linser og erter, grønnsaker, frukt og bær og begrensede mengder bearbeidet kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker. Velg vann som tørstedrikk og unngå drikke med sukker til hverdags.

Nøkkelhullet gjør det enklere å velge sunne alternativer når man handler. I anbefalingene og på helsenorge.no presenteres kostrådene i sin helhet.

Kumelk

Barn under 1 år bør ikke få kumelk. Kumelk og kumelksprodukter er i norsk kosthold en viktig kilde til energi, protein, kalsium og andre næringsstoffer. Kumelk inneholder imidlertid lite jern, og bruk av kumelk i spedbarnsperioden kan øke risikoen for jernmangel ved å fortrenge mer jernrike matvarer fra kostholdet. Se avsnittet om jern lenger ned.

Det anbefales at introduksjon av kumelk som drikke og i grøt bør utsettes til 12 måneders alder. Mindre mengder kumelk kan brukes i matlaging mot slutten av første leveår - fra ca. 10 måneders alder. Barna kan gjerne få yoghurt og syrnet melk, gjerne typer uten eller med lite tilsatt sukker, helst sammen med kornvarer, eller som dessert.

Fra ett års alder anbefales lettmelk med ulikt fettinnhold eller skummet melk hvis barnet har normal vekstutvikling. De magre melketypene anbefales fremfor helmelk for å redusere inntaket av mettet fett og for tidlig å innarbeide sunne matvaner. Mengden kumelk og kumelksprodukter bør begrenses til små barn for at ikke melk skal fortrenge mer jernrike matvarer fra kosten. Barnet bør maksimalt få 5-6 dl per dag, inkludert yoghurt.

Jernrik kost

For å sikre tilstrekkelig jerntilførsel i annet levehalvår, er det svært viktig at tilleggskosten inneholder tilstrekkelig jern med god biotilgjengelighet. I tillegg til jernberiket grøt, er kjøtt (inkludert innmat), grove brød- og kornvarer gode jernkilder. Jern i kjøtt og fisk (hemjern) tas bedre opp av kroppen enn jern i kornprodukter og andre plantematvarer (ikke-hemjern). Opptaket av ikke-hemjern fremmes av vitamin C og en faktor i kjøtt, fisk og skalldyr når dette inntas i samme måltid. Inntak av kjøtt er vist å ha en positiv effekt på jernstatus hos spedbarn.

I Norge har vi lang tradisjon for å anbefale bruk av jernberiket grøt til spedbarn. Studier har vist at barnegrøt tilsatt jern kan forebygge utvikling av jernmangel hos barn.

Vitamin D

• Barn som ammes, bør få tilskudd av D-vitamin fra ca. 1 ukes alder. D-vitamin kan gis i form av D-vitamindråper.
• Barn som får morsmelkerstatning, bør ikke få ekstra tilskudd av tran eller annet tilskudd som inneholder D-vitamin eller andre vitaminer/mineraler.
• Barn som delammes, bør få tilskudd av D-vitamin, men mengden kan reduseres avhengig av hvor mye morsmelkerstatning barnet får.

Hvis mor som ammer, har et helt eller hovedsakelig plantebasert kosthold,  Les mer på Vegetarisk kosthold (helsenorge.no).

Aktuelle lenker

• Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring
• Nasjonal faglig retningslinje for barselsomsorgen (PDF)
• Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i barnehage
• Bra mat i barnehagen
• Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning, og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF)
• Kosthåndboken (PDF)

Eksempler på verktøy som kan brukes:

• Kreftforeningens veiledningsmateriale Gode vaner for god helse – barn, kosthold og fysisk aktivitet (kreftforeningen.no)
• Kostholdsplanleggeren (kostholdsplanleggeren.no) – et kostholdsverktøy fra Mattilsynet og Helsedirektoratet
• Ved overvekt og/eller fedme kan Kostverktøyet (kostverktoyet.no) benyttes

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten. § 1. Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal videre omfatte opplysningsvirksomhet individuelt og i grupper, herunder skal det bidras til å forebygge ikke-smittsomme sykdommer, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav b. Kosthold og måltidsvaner er viktige elementer i en sunn og trygg oppvekst, samt for å forebygge flere ikke-smittsomme sykdommer, og helsestasjonen bør derfor bidra til at foreldrene får informasjon til å ta gode valg om mat og kosthold for sine barn.

Barn er avhengige av jevn tilførsel av energi og næringsstoffer for å vokse og utvikle seg. De har et stort behov for næringsstoffer i forhold til sin egen vekt, og trenger derfor hyppige måltider.

Barn som over tid har et ernæringsmessig ugunstig kosthold med høyt inntak av sukkerholdig mat, har dårligere forutsetninger for god helse og utvikling. På kort sikt kan det føre til dårlig fungering i hverdagen. På lengre sikt kan det gi dårlig tannhelse og overvekt. Råd for begrensninger av sukkerinntaket er derfor viktige for å etablere sunne matvaner tidlig.

Rutinemessig veiing og måling av barnet fra fødsel til og med 4-årskonsultasjon skal gjennomføres i helsestasjon. For å kunne forebygge alvorlig skjevutvikling, er det viktig å fange opp vansker og symptomer tidlig, både i forhold til å forebygge overvekt, underernæring og feilernæring, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av overvekt barn (PDF).

Nordiske ernæringsanbefalinger (NNR 2012) ligger til grunn for myndighetenes kostråd (Nordic Council of Ministers, 2014):
Med bakgrunn i NNR 2012 er det utarbeidet norske anbefalinger:

• Helsedirektoratets kostråd
• Helsedirektoratets anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet

I tillegg ligger også Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer – Metodologi og vitenskapelig kunnskapsgrunnlag (PDF) til grunn for Helsedirektoratets kostråd.

Råd om D-vitamintilskudd til spedbarn (0–12 mnd)

Ammede barn bør få D-vitamindråper. Barn som får morsmelkerstatning, trenger ikke tilskudd. Tran anbefales ikke det første leveåret. 

• Barn som får morsmelkerstatning behøver ikke tilskudd av vitaminer, mineraler eller fettsyrer, og bør ikke få noen form for tilskudd. Årsaken er at morsmelkerstatning nå inneholder mer av både D-vitamin og omega-3-fettsyren DHA enn tidligere, i tråd med nytt regelverk. Hvis barnet får 6-7,5 dl morsmelkerstatning, vil det få nok av både D-vitamin og DHA.
• Barn som ammes behøver tilskudd av D-vitamin og bør få D-vitamindråper fra de er ca. 1 uke gamle.
• Barn som delammes bør også få tilskudd av D-vitamin i form av D-vitamindråper, men mengden kan reduseres avhengig av hvor mye morsmelkerstatning barnet får.

Tran anbefales ikke det første leveåret

• For barn som ammes, gir tran litt for lite D-vitamin til de yngste barna, og samtidig unødvendig mye av omega-3-fettsyren DHA. Morsmelk inneholder det barnet trenger av denne fettsyren. Innholdet i morsmelk påvirkes av hva mor spiser.
• For barn som får morsmelkerstatning, vil D-vitamin fra både morsmelkerstatning og tran/annet tilskudd bli for mye. Også barnemat som ferdiggrøt inneholder D-vitamin. Morsmelkerstatning inneholder det barnet trenger av fettsyren DHA.

Både for lite og for mye D-vitamin er uheldig.

• Målet er at spedbarn 0-12 måneder skal få totalt ca. 10 mikrogram (µg) D-vitamin per dag.
• Spedbarn 0-6 måneder bør ikke få mer enn 25 mikrogram per dag over tid.
• Spedbarn 6-12 måneder bør ikke få mer enn 35 mikrogram per dag over tid.
• Om barnet har hatt høyere inntak i en kortere periode, så er det ingen grunn til å engste seg for det.  

Råd ved plantebasert kosthold

Hvis mor som ammer, har et helt eller hovedsakelig plantebasert kosthold, bør hun ta et tilskudd som inneholder D-vitamin, vitamin B12 og jod, og DHA i form av vegetabilsk omega-3 (fra algeolje). Hvis mor gjør det, kan barnet som ammes, få et tilskudd som inneholder D-vitamin og vitamin B12. Les mer på Vegetarisk kosthold (helsenorge.no).

Helsesykepleiere skal ha kunnskap om psykomotorisk utvikling, herunder:

• grov- og finmotorisk utvikling i forhold til barnets alder, herunder motorisk utvikling sett opp mot kognitiv og sosial utvikling
• tegn på avvik fra normal utvikling
• tiltak for å fremme aktivitet og psykomotorisk utvikling hos barnet

Dersom det oppdages at barnet avviker fra normal psykomotorisk utvikling, bør barnet undersøkes av lege og/eller fysioterapeut på helsestasjonen. Det bør også vurderes om barnet bør henvises for videre utredning.

Fysisk aktivitet hos barnet

Helsesykepleier bør gi informasjon om hvordan foreldrene kan fremme barnets psykomotoriske utvikling gjennom fysisk aktivitet.

Fysisk aktivitet for barn fra 0 til 2 år:

Foreldrene bør få informasjon om viktigheten av å gi barnet utfordringer som stimulerer til læring og psykomotorisk utvikling.

Foreldrene bør oppfordres til å la barnet:

• få frihet til å bevege seg
• ligge på magen, løfte hodet, vende fra mage- til ryggliggende og motsatt
• bevege seg rundt på gulvet, rulle, åle, krype, klatre og hoppe
• stå og gå – fra stabbende passgang til ledig diagonalgang
• prøve å kaste og fange gjenstander
• løpe, prøve å hoppe, trene på grunnleggende bevegelsesformer
• utforske omgivelsene ved hjelp av voksne
• gå på turer i nærmiljøet, i skogen, bade ute og inne, utforske terreng og underlag ved ulike årstider – snø, is, mose, røtter, gress, asfalt, strand
• leke med ball, klatre opp, hoppe ned, ake

Fysisk aktivitet i for barn 2 til 5 år:

I 2-5-årsalderen får barnet større kroppsbeherskelse. Helsepersonell bør oppfordre foreldrene til å være aktive sammen med barna.

Foreldrene og barna bør sammen:

• trene på å bære ting, løpe, hoppe med samlet sats, hinke og rulle
• trene på balanse, rotasjon, kaste og fange gjenstander for å få kontroll på bevegelser
• gi bevegelseserfaring i et variert fysisk miljø ute og inne
• være med på lek og variert fysisk aktivitet
• gå turer i nærmiljøet, i skogen, bade ute og inne, utforske terreng og underlag ved ulike årstider

Se nasjonale faglige råd om fysisk aktivitet for barn og unge.

Fysioterapeutens rolle

Fysioterapeuter har en spesifikk kompetanse på betydningen av psykomotorisk utvikling/fysisk aktivitet hos sped- og småbarn. Fysioterapeutene bør delta i det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjonen, for eksempel i gruppekonsultasjon ved 4 måneders alder, og i det systemrettede samarbeidet med personell i helsestasjon for å kvalitetssikre ulike temaområder og rådgivning på de ulike aldersgrupper. Det kan også arrangeres felles kompetansedager om fysisk helse for alt personell som jobber på helsestasjonen.

Se også anbefalingen Gruppekonsultasjoner og anbefalingen Fysioterapeut.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Innholdet i helsestasjonstjenesten skal videre inneholde helseundersøkelser, rådgivning, oppfølging og henvisning ved behov og opplysningsvirksomhet, individuelt eller i grupper, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Å veilede foreldre om normal psykomotorisk utvikling og viktigheten av fysisk aktivitet for å fremme psykomotorisk utvikling er sentralt i det helsefremmende og forebyggende arbeidet på helsestasjonen.

Psykomotorisk utvikling

Barnets utvikling beskrives ofte gjennom ulike faktorer som språklighet, sosial og emosjonell kompetanse, samt kognitive og motoriske ferdigheter. Dette lar seg gjøre i teorien, men i praksis er alle disse aspektene gjensidig avhengig av hverandre for at barnet skal utvikle sine aldersadekvate ferdigheter. Et barns psykomotoriske utvikling er tett sammenvevd med følelsen av å være en egen person – opplevelsen av «selvet». Denne utviklingen skjer i tett samspill med foreldre. Jo yngre barnet er, desto tettere sammenvevd er alle utviklingsprosesser. Studier viser en tydelig sammenheng mellom motorisk utvikling, kognitiv utvikling, sosial utvikling og språkutvikling. Å informere om viktigheten av bevegelse og psykomotorisk utvikling under konsultasjoner på helsestasjonen er derfor viktig for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen, og dermed bidra til et godt oppvekstmiljø for barna.

Psykomotorisk utvikling er endringer som skjer over tid. Utvikling av psykomotoriske ferdigheter gjennom spedbarnsalder og barnealder, henger sammen med og påvirkes av en rekke faktorer, fra karakteristika ved barnet, til barnets sosiale kontekst. Psykomotoriske ferdigheter har betydning for deltakelse og fungering i sosiale fellesskap, lek, læring og utvikling samt for å redusere overvekt blant barn. For å fremme en best mulig motorisk og kognitiv utvikling er det viktig at ulike former for avvik oppdages så tidlig som mulig (Haywood et al., 2014).

Fysisk aktivitet

Regelmessig fysisk aktivitet er nødvendig for normal vekst og utvikling hos barn og unge (Meen, 2000; Hills et al., 2007). Gjennom erfaringslæring med kroppen utforsker barnet detaljer og kvaliteter ved bevegelser, slik som hurtighet, kraft, utholdenhet og bevegelighet (Sheets-Johnstone, 1999). Å være tilstrekkelig fysisk aktiv i oppveksten forebygger sykdommer og plager både i oppveksten og senere i livet.

Eksempler på områder der samarbeid bør vurderes:

• Fysioterapeuten kan delta sammen med helsesykepleier i de anbefalte gruppekonsultasjonene, for eksempel gruppekonsultasjonen ved 4 måneder, for å bidra til å styrke foreldres kompetanse med enkle tiltak som fremmer motorisk utvikling og fysisk aktivitet. Se anbefalingen Gruppekonsultasjoner.
• Planlegging og gjennomføring av konsultasjon i grupper eller individuelt kan skje i samarbeid mellom helsesykepleier og fysioterapeut og eventuelt lege.
• Fysioterapeuten bør delta i arbeidet med å kvalitetssikre temaområdene i helsestasjonsprogrammet der fysioterapeutens kompetanse er sentral, for eksempel på områdene psykomotorisk utvikling og fysisk aktivitet. Se anbefalingen Psykomotorisk utvikling.
• Det kan arrangeres felles kompetansedager om fysisk helse for alt personell som jobber på helsestasjonen.
• Dersom helsesykepleier eller lege oppdager avvikende motorisk utvikling eller andre utfordringer hos barnet, bør de involvere fysioterapeuten på helsestasjonen.

Ledelsen ved helsestasjonen bør sørge for at fysioterapeuten inngår som en del av bemanningen i tjenesten, anbefalingen Kompetanse, samt sørge for at tjenesten er tilrettelagt for at helsesykepleier, lege og fysioterapeut kan samarbeide.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Fysioterapeut er anbefalt som en del av bemanningen i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom, se anbefalingen Psykomotorisk utvikling og anbefalingen Kompetanse.

Helsestasjonstjenesten skal blant annet tilby opplysningsvirksomhet og rådgivning, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Sentrale temaer i dette vil blant annet være fysisk og psykisk utvikling, lek og bevegelsesutvikling og fysisk aktivitet. På disse områdene har fysioterapeuten en særlig kompetanse til å sørge for at helsestasjonen gir god veiledning til foreldre.

Vurdering av aldersadekvat bevegelsesutvikling forutsetter tilstrekkelig kompetanse på området, og et tett samarbeid mellom fagpersonene tilknyttet helsestasjonen. Fysioterapeuter har kompetanse på vurderinger knyttet til bevegelsesapparatet, motorisk utvikling og kroppslige uttrykk for psykiske problemer.

Et formalisert samarbeid mellom faggruppene kan styrke det helsefremmende og forbyggende arbeidet både på individ og systemnivå. I tillegg kan dette være ett av flere tiltak som sørger for tidlig intervensjon. Tidlig intervensjon består av multidisiplinære tiltak for å fremme helse og velvære til barnet, begrense utviklingsmessige forsinkelser og funksjonshemminger, forebygge funksjonstap, fremme foreldrefunksjon og generell familiefungering (Blauw-Hospers et al., 2005).

Forsinket utvikling eller skjevutvikling vil finnes hos ca. 5 % av alle barn under 5 år. Barna vokser ikke av seg disse problemene, selv om symptomene kan bli mindre tydelige med årene. Studier viser at uten intervensjon vil barn fortsatt ha problemer 10 år etter første kartlegging/testing (Oberklaid et al., 2005; Sigmundsson et al., 2000).

Flere studier viser en tydelig sammenheng mellom motorisk utvikling, kognitiv utvikling, sosial utvikling og språkutvikling hos barn (Beckung et al., 2002).

Overvektige barn kan av mange årsaker ha problemer med å utvikle motoriske ferdigheter. Helsepersonell bør komme inn tidlig med kostholdsveiledning og tiltak som fremmer barnets muligheter for motoriske utvikling og aktivitet i hverdagen. Veiledning om anbefalt kosthold og tiltak som fremmer motorisk utvikling og aktivitet kan gis i hjemmet. Se anbefalingene Psykomotorisk utvikling, Kosthold og Barnehager.

• Viktige milepæler i barnets seksuelle utvikling er barnets egne opplevelser, erfaringer og forståelse av egen kropp, grenser og tilknytning.
• Veiledningen bør ha fokus på seksuell og relasjonell utvikling både ved 2- og 4-årskonsultasjonene.
• Veiledningen forutsetter kjennskap til barnets utvikling.

2-årskonsultasjonen

• Samtalen med foreldrene bør inneholde temaer knyttet til naturlig seksuell utvikling og barnets utforskning og opplevelse av egen kropp og kroppsfunksjoner, samt foreldrenes ansvar for å lære barna om intimgrenser.
• Foreldrene bør gjøres oppmerksom på betydningen av at barn få et tidlig begrepsapparat og lære seg å sette navn på kroppsdeler.
• Stellesituasjoner og renslighetstrening er gode arenaer for observasjon og samtale.

4-årskonsultasjonen

• Samtalen med foreldrene bør inneholde temaer knyttet til seksuell lek. Barn bruker lek til å utforske egen og andre barns kropp, inkludert kjønnsorganer, som en naturlig del av utviklingen fra de er små. De bør få anledning til å eksperimentere, prøve ut og være seg selv uten å oppleve stigmatisering.
• Veiledningen bør også oppfordre foreldrene til å lære barna å sette grenser for egen kropp og om forskjellen på positive og problematiske berøringer.
• Ved 4-årsalderen kan også temaer knyttet til kjønnsidentitet og seksuell orientering inkluderes.
• I 3−4 års alder etablerer barn i økende grad nettverk og vennskap. Seksuell nysgjerrighet og nysgjerrighet på andres kropp vil kunne blande seg inn i venneleken. Diskusjoner rundt vennskap og trivsel kan være en god anledning til å ta opp temaet seksuell utvikling.

Aktuelle dokumenter

• Snakk om det! Strategi for seksuell helse 2017-2022 (regjeringen.no)
• Trygghet, mangfold, åpenhet - Regjeringens handlingsplan mot diskriminering på grunn av seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk 2017 – 2020 (regjeringen.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Helsestasjonstjenesten skal omfatte rådgivning og opplysningsvirksomhet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Seksualitet, lek, bevegelsesutvikling og sosial kompetanse er sentrale temaer i slik opplysnings- og rådgivningsvirksomheten. Å veilede foreldre om barets seksuelle utvikling vil også bidra til å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen og bidra til å fremme god fysisk og psykisk helse og forebygge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1.

Grunnlaget for god seksuell helse legges allerede tidlig i småbarnsalderen. Barna oppdager og utforsker sin egen seksualitet, kjønnsidentitet og seksuelle identitet og stiller spørsmål relatert til kropp, kjønn og reproduksjon allerede fra 3–4-årsalder. Kunnskap om kropp, følelser og relasjoner er viktige forutsetninger for at barnet utvikler mestringskompetanse for egen helse, og legger grunnlaget for en helsefremmende livsstil og valg senere i livet.

Foreldre er viktige for å hjelpe barn til å få en sunn og trygg seksualitet (Træen, 2007). De bør oppmuntres til å snakke med barnet om kropp, identitet og seksuell utvikling gjennom hele barnets oppvekst. Trygge foreldre med gode mentale ferdigheter vil speile og regulere alle følelser, inkludert seksuelle følelser, slik at de fremstår som forståelige, håndterlige og virkelige for barna (Vildalen, 2014).

Et positivt forhold til og trygghet på egen kropp gjør det lettere for barnet å skille mellom positiv og problematisk berøring og kan senke terskelen for å si fra til en voksen dersom det selv blir utsatt for krenkelser eller overgrep (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016). Voksne bør gi konkrete positive budskap til barn, men samtidig lære dem å gi tydelige signaler hvis de er i fare for å bli utsatt for overgrep og utnyttelse.

Artikkel 12 i FNs barnekonvensjon stadfester barns rett til å bli hørt (FN, 1989). For at dette skal være reelle rettigheter, er det viktig at barn kan sette ord på og utrykke seg også om kompliserte temaer, deriblant seksualitet, grenser og egen kjønnsidentitet. Derfor er det viktig at barn tidlig lærer å sette navn på kroppsdeler og har en enkel forståelse av begrepene seksualitet og reproduksjon. De må ha ferdigheter i å gi signaler om egne grenser og i å respektere andres.

Et trygt velregulert barn vil møte omgivelsene med nysgjerrighet og utforskningstrang. Denne utforskningen omfatter også andre barns kroppslige følelser. Å lære å respektere andres kropp og grenser er avgjørende for å forebygge krenkelser. Kompetanse og et positivt forhold til egen kropp og seksualitet er avgjørende for seksuell glede samt for å utvikle en trygg seksuell identitet og sikrere seksuelle handlingsmønstre som voksne.

Foreldrene bør få informasjon om at:

• barn har rett til et røykfritt miljø
• passiv røyking har en rekke skadevirkninger
• røyking bør foregå ute, og ikke gjennom vindu eller under kjøkkenvifte
• foreldre bør sikre at barnet ikke får tak i snus/snusposer dersom foreldrene snuser

Helsesykepleier og lege bør informere om hvor foreldrene kan få hjelp til å slutte å røyke/snuse, herunder:

• Samleside om snus- og røykeslutt (helsenorge.no)
• Helsedirektoratets Slutta-app (helsenorge.no)
• Lokale snus- og røykesluttveiledninger, for eksempel i regi av frisklivssentralen

Aktuelle lenker

• Helsedirektoratets sider om tobakk, røyk og snus
• Helsenorge.no om gevinsten ved røykeslutt (helsenorge.no)
• Helsedirektoratets materiell om røykeslutt som kan henges opp på venteværelse
  • Dette skjer i kroppen når du kutter røyken? (PDF)
• Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Formålet med helsestasjons- og skolehelsetjenesten er blant annet å fremme fysisk og psykisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Å informere foreldrene om hjelpemidler til å slutte å røyke/snuse, samt gi foreldrene informasjon for å sikre at barna ikke blir negativt påvirket av foreldrenes tobakksbruk, vil derfor være en sentral del av helsestasjonens oppgaver.

Barn har i tillegg en lovbestemt rett til et røykfritt miljø, og den som er ansvarlig for barnet skal medvirke til at denne retten blir oppfylt jf. tobakksskadeloven § 28. Et av hovedmålene i Nasjonal strategi for arbeidet mot tobakkskader 2013-2016 er at unge ikke skal begynne med tobakk.

Med tobakksvarer menes varer som kan røykes, innsnuses, suges eller tygges såfremt de helt eller delvis består av tobakk.

Barn av røykende mødre har gjennomsnittlig lavere fødselsvekt, større risiko for krybbedød og økt risiko for å utvikle astma. Spedbarn som utsettes for passiv røyking etter fødselen, har økt risiko for krybbedød uavhengig om mor røykte under svangerskapet eller ikke (Chamberlain et al., 2017).

Å bli utsatt for passiv røyking vil si at man puster inn luft som er forurenset av tobakksrøyk. Ved passiv røyking får man i seg de samme stoffene som ved aktiv røyking. Tobakksrøyk består av en kompleks blanding av mellom 4000-7000 forskjellige kjemiske stoffer, og 50-70 av disse er potensielt kreftfremkallende. Minst 80 prosent av den helseskadelige tobakksrøyken er usynlig (Helsedirektoratet, 2012).

Passiv røyking er spesielt skadelig for små barn. Tobakksrøyk gjør at lungene fungerer dårligere og at slimhinnene i luftveiene blir mer mottakelig for infeksjoner. Barn som ikke vokser opp i røykfritt innemiljø, får derfor oftere luftveisinfeksjoner som bronkiolitt, bronkitt og lungebetennelse, samt gjentatte ørebetennelser (Royal College of Physicians, 2010).

Passiv røyking kan ha både kortvarige og langvarige helseeffekter for barn. Noen av de vanligste kortvarige effektene er mindre alvorlige symptomer som hoste, irriterte øyne og tung pust.

Ved behov bør helsestasjonen vurdere hjemmebesøk som en del av et utvidet oppfølgingstilbud til barn og familier med behov.

Eksempler på situasjoner der helsestasjonen bør vurdere hjemmebesøk (eksemplene er ikke uttømmende):

• ved ammeproblemer
• til nytilflyttede familier
• til minoritetsspråklige familier/familier som akkurat har kommet til Norge
• ved adopsjon
• ved alvorlige kriser, herunder sykdom eller dødsfall
• dersom barnet og foreldrene ikke møter til oppsatte konsultasjoner
• etter ønske fra foreldrene

Hjemmebesøket bør være varslet og helsesykepleier bør involvere familien når hun vurdere om hjemmebesøk bør gis. Helsesykepleier bør planlegge hjemmebesøket nøye med tanke på samtale, observasjon og kartlegging etter en faglig vurdering.

Ved bekymring for barnets omsorgssituasjon eller vold i familien, kan opplysningsplikten til barnevernet inntre. Se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Helsesykepleier bør også vurdere om hjemmebesøk bør gjennomføres i samarbeid med andre fagpersoner for eksempel fysioterapeut eller psykolog, se anbefalingen Fysioterapeut og kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte oppsøkende virksomhet til barn og familier med behov for ekstra oppfølging, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav f. Oppsøkende virksomhet bør blant annet gis i form av hjemmebesøk til familier med særlige behov.

Oppsummert internasjonal forskning

Internasjonal oppsummert forskning viser at flere hjemmebesøk gitt som et universelt tilbud, muligens kan ha noen gunstige effekter sammenlignet med ett hjemmebesøk for enkelte utfall, se mer under Forskningsgrunnlag (Vist et al., 2015). Oversikten som rapporten referer til inkluderer imidlertid ingen studier fra norsk helsestasjonsvirksomhet. De inkluderte studiene er fra land der både helsetjenesten og populasjonen ikke anses å være direkte sammenlignbare med Norge (Yonemoto et al., 2013).

I tillegg viser Kunnskapssenterets rapport basert på oppsummert internasjonal forskning på hjemmebesøksprogram til sårbare grupper, effekt på redusert forekomst av barneulykker, se Forskningsgrunnlag (Mosdøl et al., 2014). Hjemmebesøk kan dermed være et tiltak for å skape et likeverdig tjenestetilbud. Effekt på fullføring av barnevaksinasjoner er usikker, og dokumentasjon på andre relevante utfallsmål mangler (Mosdøl et al., 2014). Oversikten som rapporterer på effekt på barnevaksinasjoner inkluderer studier fra land med populasjoner som ikke er direkte sammenlignbare med norske (Kendrick et al., 2013). I tillegg er omfanget av hjemmebesøk i intervensjonene som er prøvd i studiene til dels er mer omfattende og har mer komplekse tiltak. Standard helsetjenestetilbud som det sammenliknes mot antas å være relativt ulikt det norske tilbudet.

Resultatene kan derfor ikke direkte overføres til å gjelde effektene av hjemmebesøk slik tiltaket vanligvis benyttes i helsestasjon i Norge.

Den foreliggende dokumentasjonen fra oppsummert forskning over peker på noen mulige gunstige effekter, men det er knyttet usikkerhet til tilliten til resultatene inkludert overførbarhet til norske forhold (GRADE: lav), og dokumentasjon omfatter ikke alle relevante utfallmål. Dette understreker behovet for forskning fra norsk helsestasjonsvirksomhet som både omfatter hjemmebesøk som et universelt tilbud og som et utvidet tilbud til sårbare grupper.

Erfaringsbasert kunnskap

Erfaringer fra praksis viser at brukere/familier med ekstra behov kan ha god nytte av hjemmebesøk.

Helsesykepleier har gjennom sin jevnlige kontakt med familier en unik posisjon til å komme tidlig inn med forebyggende tiltak. Et hjemmebesøk gir bedre mulighet til å oppnå kontakt og tillit med familien og barnet enn vanlige konsultasjoner, samt at man får observert ferdigheter og samspill mellom barnet, søsken og foreldre i deres vante omgivelser. For familien kan en konsultasjon med helsepersonell hjemme i sitt eget miljø oppleves tryggere og bedre enn å møte på helsestasjonen.

Det bør vurderes å tilby oppfølgende hjemmebesøk utover det anbefalte hjemmebesøket etter 7-10 dager når helsestasjon vurderer at barnet/familien har særlige behov for hjelp og foreldrestøttene tiltak. Hjemmebesøk bør også vurderes som tiltak når foreldrene ikke møter med barnet på helsestasjonen, da manglende oppmøte er en vanlig årsak til at det sendes bekymringsmelding til barnevernet.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Veiledningen bør ha fokus på barnets tilknytning og foreldrenes regulering av barnet, og være gjennomgående på alle konsultasjoner tilpasset barnets alder.

Gjennom veiledningen om samspill bør helsesykepleier blant annet gi foreldre kunnskap om betydningen av:

• trivsel for å fremme god utvikling hos barnet
• å etablere et godt nok samspill med barnet tidlig
• inntoning og regulering av barnets fysiske og psykiske behov slik at barnet opplever trygghet, forståelse og at følelser blir ivaretatt ut fra alder og utviklingsnivå
• å ha realistiske forventninger til barnets mestring og viktigheten av at foreldrene ser og aksepterer barnet som det er
• samspillets betydning for hjernens utvikling
• samspill og tilknytning for å fremme god psykisk helse, selvfølelse, selvtillit og selvbilde hos barnet
• en velfungerende amme- eller flaskesituasjon for trygg tilknytning mellom barnet og foreldrene

Det finnes flere gode og kunnskapsbaserte tiltak som kan settes inn for å styrke samspill og tilknytning mellom barn og foreldre, se anbefalingen Foreldreveiledningsprogrammer for mer informasjon.

Skjerm- og mobilbruk

Skjerm- og mobilbruk kan påvirke kvaliteten på samspillet, gjennom avbrytelser, økt distraksjon og mindre oppmerksomhet til barnet (Hansen et al., 2017). Foreldrene bør oppfordres til å lage seg enkle regler og innarbeide gode vaner for bruk av telefon og sosiale medier.  

Samspill ved amming og flaskemat

Helsestasjon bør gi råd i tråd med Nasjonale faglige retningslinje for spedbarnsernæring og Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF), for å fremme godt samspill mellom foreldrene og barnet i amme- eller flaskesituasjonen. Mødre som ønsker å amme sine barn, bør få kvalifisert veiledning til velfungerende amming er etablert. Helsepersonell kan få råd om ammeveiledning ved Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no).

De fleste kvinner opplever utfordringer med ammingen (Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, kap 6.3) (PDF). Kvinner som har depressive symptomer eller opplever en stressende/vanskelig ammesituasjon, bør få ekstra oppfølging knyttet til ammeveiledning (Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, kapittel 6.3 og 6.7) (PDF).

I enkelte tilfeller kan kvinnen trenge hjelp til å avslutte ammingen uten å oppleve dette som et nederlag. Foreldre som flaskemater barna, skal få veiledning om betydningen av øye- og hud-/kroppskontakt for tidlig tilknytning i matesituasjonen. Foreldre bør også få informasjon om at det tilknytningsfremmende hormonet oksytoksin, som finnes i morsmelk, også produseres ved hudkontakt, lukt, smak, hørsel og synsinntrykk (Uvnäs Moberg, 2006).

Forebygging av vold, overgrep og omsorgssvikt

Følelsesmessig tilknytning mellom foreldre og barn har stor betydning for barnets psykologiske utvikling. Mangel på tilknytning kan føre til apati og næringsvegring (Bowlby, 1999a; Bowlby, 1999b; Bowlby, 1999c).

Helsestasjonen bør gjennom veiledning og observasjon forsøke å avdekke samspill mellom foreldre og barn som kan utgjøre en risiko for utrygg tilknytning, tilknytningsforstyrrelser og/eller omsorgssvikt.

Hvis foreldrene viser manglende positivt følelsesmessig engasjement for barnet, virker svært uforutsigbare i personlighet og livsstil eller begrenser barnets muligheter til å utvikle seg i forhold til egne ressurser og muligheter, kan det være grunnlag for bekymring for om barnet er utsatt for omsorgssvikt.

Ved å observere barnet og foreldrene kan man bidra til å korrigere uønsket eller dårlig samspill og avdekke forhold som kan gi mistanke om at barnet er utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt. Mangelfullt samspill, respons og kontakt mellom foreldrene og barnet kan gi grunn til å mistenke vold, overgrep eller omsorgssvikt, og helsestasjonen bør rette særlig oppmerksomhet mot å avdekke dette, se anbefalingen Vold, overgrep og omsorgssvikt og kapittelet Opplysningsplikt.

Vugging versus filleristing av spedbarn

Helsesykepleier bør informere foreldrene om risikoen ved «filleristing» av spedbarn, særlig om risikoen for å påføre barnet alvorlige hodeskader (tidligere kalt Shaken Baby syndrom). Informasjonen bør gis ved første konsultasjon i helsestasjonsprogrammet, se anbefalingen Hjemmebesøk. Foreldre bør få råd om hvordan de kan takle utfordrende situasjoner og hvor viktig det er å bevare roen når man blir frustrert.

Oppfølging

• Familier med behov bør få tilbud om ekstra konsultasjoner for å sikre et godt samspill.
• Helsesykepleier bør vurdere om det er behov for å drøfte samspillsutfordringer med andre personellgrupper på helsestasjonen, herunder psykolog og lege.
• Dersom familien har behov for videre oppfølgning, bør helsestasjonen vurdere å henvise familien videre til psykolog, fastlege eller andre aktuelle fagpersoner i kommunen, se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.

Annen informasjon

• Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet om familie og oppvekst (bufdir.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte rådgivning og opplysningsvirksomhet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Samspill og tilknytning til familie er sentrale temaer i denne virksomheten.

Formålet med helsestasjonstjenesten er å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader og forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Helsestasjonen bidrar til å skape et godt oppvekstmiljø for barn, blant annet gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen. Regelmessig veiledning om samspillet mellom foreldrene og barnet, samt fokus på hva foreldrene kan gjøre for å fremme trygg tilknytning og god regulering hos barnet vil bidra til et godt oppvekstmiljø. Veiledning er også en viktig faktor i å forebygge vold, overgrep og omsorgssvikt, ved at foreldrene blir oppmerksomme på egne tanke- og reaksjonsmønstre og gis verktøy for å bedre takle utfordringer som oppstår i foreldrerollen.

Anerkjennelse av barnets følelser fremmer en trygg tilknytning som er vesentlig for utviklingen av god psykisk helse (DeKlyen et al., 2008; Kobak et al., 2006). En av de avgjørende faktorene i barns tidlige utvikling er kvaliteten på samspillet mellom barn og foreldre. God tilknytning til foreldre beskytter, mens dårlig tilknytning hemmer en følelsesmessig utvikling og fremmer risikofaktorer (Lauch, 2009).

Gode foreldre opptrer som aksepterende, kjærlige, tilgjengelige og responsive på avstemt vis. Da utvikler gjerne barnet en trygg tilknytning til sine nærmeste. Foreldre til trygge barn har et klart fokus på barnets indre tilstand. Strategiene som foreldre benytter for å trøste og beskytte barnet når det er oppbrakt internaliseres i barnet. Dette fører til at barnet fungerer fleksibelt i relasjoner (Brandtzæg et al., 2011). Trygg tilknytning fremmer barnets evne til å forstå seg selv og menneskene rundt seg. Samtidig hjelper det barnet til å regulere og differensiere mellom følelser (Schore, 2003). En forutsetning for selvregulering er at foreldre «bærer» barnets følelser til barnet selv er mer i stand til å håndtere dem (Powell et al., 2014).

Barn som vokser opp i familier der omsorgsutøvelsen er god nok, gjennom at tilknytningspersonene er kjærlige, responsive, avpassende, stabile, tilgjengelige og aksepterende, utvikler som regel en trygg tilknytning.

Tilknytningsbåndet dannes gradvis gjennom samspillet, noe som betyr at barnet på et tidlig tidspunkt foretrekker de primære omsorgspersonene fremfor andre. Tilknytningsatferd lar seg ikke nødvendigvis observere i enhver situasjon. Tilknytningsatferden aktiveres og kommer ofte til syne der barnet opplever seg utrygg. Den kan observeres i atskillelses- og gjenforeningssituasjoner.

Hvordan barnet blir møtt følelsesmessig forstås som «motoren» i tilknytningen mellom barn og foreldre. Barn som utvikler trygg tilknytning blir robuste i livets senere utfordringer og kriser og tåler motgang bedre. Forskning viser at barn preget av trygg tilknytning har mer håp, glede og god selvfølelse. De tåler forskjeller mellom mennesker bedre og viser mer godhet overfor andre enn barn med ulike grader av utrygg tilknytning (Powell et al., 2014). Vansker med følelsesmessig utvikling er sentralt ved psykiske helsevansker. Flere utviklingsområder kan påvirkes av mangelfull følelsesmessig utvikling i barndommen (Kvello, 2010).

Hjernen er ikke ferdig utviklet ved fødselen, og de første årene har vesentlig betydning for hjernens utvikling senere i livet (Walhovd et al., 2010). Mange spedbarnsforskere er opptatt av hvilke konsekvenser det sosiale miljøet og det tidlige affektive samspillet har for hjernens oppbygging og oppkoblingen av nervesystemet (Field et al., 2006). Det er variasjoner i hvor mottakelige et barn er for miljøet og omsorgen de eksponeres for med tanke på både risiko og beskyttende faktorer. Dette skyldes delvis barnets medfødte arveanlegg (van Doesum, 2007).

Tilknytningsforhold er av sentral betydning for spe- og småbarns psykiske helse og bør derfor tas opp under samtlige konsultasjoner i helsestasjonsprogrammet. Den enkelte forelder trenger kompetanse til å se forskjell på god nok og mangelfull sensitivitet eller beskyttelse i relasjonen til sine barn. De regelmessige konsultasjonene gir anledning til å fokusere på barnets behov for støtte i sin utforskning av verden og behov for trøst, kontakt og nærhet.

Samspill i amme- og flaskesituasjon

Mye av samspillet mellom mor/foreldre og barn skjer i forbindelse med mating.

Helsestasjonen bør gi råd i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring og Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF), for å sikre riktig ernæring hos barnet og samtidig fremme godt samspill mellom foreldrene og barnet i spisesituasjonen. Mor bør få veiledning om tidlige tegn på sult hos barnet (Sundhedsstyrelsen, 2019). Mødre som ønsker å amme sine barn, bør få kvalifisert veiledning til velfungerende amming er etablert. Helsepersonell kan få råd knyttet til ammeveiledning ved Nasjonal kompetansetjeneste for amming (NKA) (oslo-universitetssykehus.no).

Når amming fungerer godt, bidrar det til et godt samspill (Uvnäs Moberg, 2006; Dennis et al., 2009; Haga, 2012), mens en stressende ammesituasjon kan vanskeliggjøre samspillet (Larsen et al., 2013; Hvatum et al., 2014).

Mors psykiske helse og amming er nært forbundet. Velfungerende amming kan ha en gunstig effekt på mors psyke og forebygge eventuelle depressive symptomer (Dennis et al., 2009; Haga, 2012). På den annen side kan problemer ved amming påvirke mors psyke og forsterke depressive symptomer (Dennis et al., 2009).

Filleristing av spedbarn

Filleristing av spedbarn (tidligere kalt shaken baby syndrom, i dag kalt påførte hodeskader eller Abusive Head Trauma, AHT), er den mest alvorlige formen for barnemishandling av barn under ett år. Forekomsten angis globalt til ca. 2-2,5 barn pr. 10 000. En tredjedel av barna dør, mens en tredjedel overlever med alvorlige skader og kan bli pleietrengende for resten av livet. En tredjedel overlever uten bestående skader. Årsaken til volden kan være slitne og frustrerte pårørende som etter lengre tids stress og problemer mister fatningen og utøver fysisk vold mot sitt barn. Undersøkelser i USA har vist at man kan redusere risikoen for fysiske overgrep mot spedbarn ved å informere foreldre i tidlig spedbarnsalder om farene ved å riste barnet (Barne- og familiedepartementet, 2016).

Overgang fra barselomsorgen til helsestasjonsprogrammet

Helsesykepleier bør i forkant av hjemmebesøket 7–10 dager etter fødsel ha en samtale med jordmor for å sikre god overgang fra svangerskaps- og barselomsorgen til oppfølgingen fra helsestasjonen. Det vil gi mulighet for å gi ekstra støttesamtaler og tilby nødvendig oppfølging, veiledning og henvisning tidlig til foreldre/familier med behov.

Samtalen kan gjennomføres uten å innhente samtykke fra foreldrene, så lenge helsepersonellet ikke har grunn til å være i tvil om at de ikke ønsker slik informasjonsutveksling, jf. helsepersonelloven § 25. Mor/far/partner bør likevel alltid være kjent med at det utveksles opplysninger om dem i samarbeidsøyemed.

Se også Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (PDF).

Samtale om foreldrenes psykiske helse og trivsel

Helsesykepleier bør under hjemmebesøket stille foreldrene åpne spørsmål som gir dem mulighet til å ta opp egne tanker og spørsmål rundt barnet og foreldrerollen.

Zanzu.no (zanzu.no) er et nettsted utviklet av Helsedirektoratet med enkel og klarspråklig informasjon om temaer tilknyttet seksuell og reproduktiv helse og rettigheter. Innholdet på nettstedet er oversatt til flere forskjellige språk.

Helsesykepleier bør ta opp følgende temaer med foreldrene:

• Foreldrenes opplevelse av å bli foreldre, trivsel og tilpasning til foreldrerollen, herunder informasjon om normale følelser, utfordringer, opplevelser og tanker ved å bli foreldre.
• Mors/fars/partners psykiske helse, herunder tidligere vansker eller lidelser.
• Fødselsdepresjon.
• Samspill med barnet, herunder hvordan foreldrene takler sinne og frustrasjon når barnet byr på utfordringer, se også anbefalingen Samspill.
• Foreldrenes samliv og forhold.
• Erfaringer fra foreldrenes egen barndom, hva ønsker de å videreføre og hva ønsker de å gjøre annerledes?
• Sosialt nettverk og familienettverk.
• Alkohol- og rusvaner.
• Fysisk helse eller sykdom hos foreldrene som kan ha betydning for barnets oppvekst.

Helsestasjonen bør være spesielt oppmerksom på:

• Foreldre som viser stor usikkerhet i foreldrerollen.
• Foreldre som viser symptomer på depresjon, angst, traumer eller annet risikofylt emosjonelt stress.
• Familier som utsettes for mange belastninger.
• Familier som har barn med fysiske eller psykiske funksjonsnedsettelse.
• Tegn på rus og/eller vold i familien.

Oppfølging ved behov

• Helsesykepleier bør gi tilbud om individuelt tilpassede støttesamtaler og ekstra konsultasjoner og veiledning til foreldre som av ulike grunner har behov for ekstra oppfølging.
• Helsesykepleier bør vurdere behov for tverrfaglig samarbeid med for eksempel lege, jordmor eller psykolog.
• Mor/far/partner bør oppfordres til å kontakte psykolog eller fastlege eller annen aktuell instans når det anses nødvendig, se anbefalingene Fastlege og Psykolog.
• Foreldre med lite nettverk bør anbefales å delta i gruppekonsultasjoner, der dette benyttes, se anbefalingen Gruppekonsultasjoner.

Helsestasjon bør ha oversikt over avlastnings- og støttetiltak som finnes i kommunen, for eksempel:

• Familieverntjenesten som er et gratis lavterskeltilbud til familier med samlivsproblemer og til foreldre som må møte til mekling i forbindelse med samlivsbrudd.
• Home start Familiekontakten (HSF) kan være en viktig samarbeidspartner.
• Psykiske helsetjenester, lavterskeltilbud.
• Tilbud i BUP (eksempelvis tilbud fra spedbarnsteam).

Barselsdepresjon

Helsesykepleier bør ha særlig fokus på å oppdage tegn som kan tyde på barseldepresjon hos mor/far/partner i konsultasjonene i barselperioden; hjemmebesøk 7-10 dager etter fødsel, ved 4-ukerskontroll og ved 6-ukerskontroll.

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) kan benyttes til kartlegging av depresjon hos mødre, i kombinasjon med klinisk samtale. Opplæringsprogrammet Tidlig Inn (forebygging.no) gir tilbud om opplæring i gode verktøy og metoder for tidlig intervensjon. EPDS inngår i programmet.

Journalføring av opplysninger om foreldrene

Personellet på helsestasjonen skal føre journal for den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 39. Relevante og nødvendige opplysninger om mors/fars/partners fysiske og psykiske helse skal i utgangspunktet kun føres inn i mors/fars/partners respektive pasientjournaler. Opplysninger om andre familiemedlemmer skal bare føres inn i og oppbevares i journalen til barnet hvis de er relevante for en faglig forsvarlig oppfølging av barnets utvikling og helsetilstand. Som følge av barnets fremtidige innsynsrett i egen journal, må helsepersonell nøye vurdere hvilke av opplysninger om familiemedlemmer som bør journalføres og på hvilken måte.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skade, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Tjenesten bidrar til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom, blant annet gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen. Foreldrenes psykiske helse, trivsel, fysiske plager og/eller sykdom, samt deres opplevelse av å håndtere og mestre hverdagslivet har betydning for barnets oppvekst.

Samspillet mellom foreldrene og barnet er betinget av forutsigbare og følsomme foreldre/omsorgspersoner. Både mor og far/partner har en sentral rolle i at familien skal fungere optimalt. Se også anbefalingen Samspill.

Førstegangsforeldre kan føle seg usikre på hva som venter dem, og mange har forventninger om en bekymringsfri og lykkelig tilværelse som nybakte foreldre. Det er viktig at helsepersonell ikke problematiserer, men sørger for at de som trenger ekstra støtte og hjelp får det.

Dersom foreldrene har opplevelser som de trenger å bearbeide, for eksempel voldsopplevelser, overgrep eller omsorgssvikt, bør de få råd om å ta kontakt med fastlegen, psykolog eller psykisk helsetjeneste i kommunen.

Familien bør ses som en helhet, og dersom foreldre, søsken eller barn har behov for ekstra oppfølging som følge av ekstra belastninger som gir psykiske vansker eller lidelser, bør de få råd om å ta kontakt med fastlegen, psykolog, psykisk helsetjeneste i kommunen eller spesialisthelsetjenesten.

Barselsdepresjon

Hvert år er anslagsvis 4000–8000 barselkvinner i Norge plaget av nedstemthet og depresjon (Mascali et al., 2023). Fødselsdepresjon hos mødre er en risikofaktor for psykiske helseplager og utviklingsforstyrrelser hos barn da det kan redusere foreldrenes sensitivitet og evne til å beskytte barnet. Det er risiko for at barnet får et mer marginalt omsorgsmiljø i den perioden av livet hvor dets utvikling er sterkest, og foreldrenes påvirkning er på sitt maksimale (Slinning et al., 2010).

Fedre kan også rammes av fødselsdepresjon. En dansk undersøkelse viste at ca. 7 % av fedre utvikler en fødselsdepresjon. Andre studier tydeliggjør at når fedre lever med mødre som har fødselsdepresjon øker forekomsten også hos far (Goodman, 2004). I en studie fremkommer det sammenheng mellom uønskede barndomserfaringer hos fedre og depresjon og angst under graviditeten (Skjothaug et al., 2015). For at barnet skal erfare god nok utviklingsstøtte før og etter fødselen er det derfor viktig å ha et våkent øye for begge foreldrenes tilstand og reaksjoner.

Spedbarn med deprimerte mødre kan ha reguleringsproblemer på atferdsmessige, fysiologiske og biokjemiske områder allerede ved fødselen (van Doesum et al., 2005). Studier på dette området viser at slike barn i løpet av det første leveåret kan ha forhøyet stressnivå, negativitet mot og avvisning av moren. De kan vise liten positiv affekt og høy negativ affekt, i form av at de gir inntrykk av å være deprimerte (van Doesum, 2007). Hos 1−2-åringer med deprimerte mødre har det vist seg å være forbundet med forstyrret sosioemosjonell og kognitiv utvikling (Murray et al., 2003).

Kartleggingsverktøy

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) er ikke anbefalt til nasjonal screening, men kan benyttes som en metode for å avdekke depresjon i svangerskap og barselperiode i kombinasjon med en støttesamtale. Opplæringsprogrammet «Tidlig inn» gir opplæring i bruk av EPDS. Grunnlaget for oppstart er forankring i kommunens ledelse.

Sosial ulikhet

Familien har stor betydning for psykisk helse og trivsel, både for barn og voksne. Barn har mindre muligheter til å påvirke sine rammebetingelser enn det voksne har. Barnas oppvekstmiljø er preget av foreldrenes sosioøkonomiske forhold, sosiale og emosjonelle ressurser og levevaner. Mye av virkningen av samfunnsforhold og levekår på barns psykiske helse skjer via virkningen de samme faktorene har på foreldrene (Major et al., 2011).

Foreldrenes utdanning og inntekt kan påvirke barn og ungdom direkte. Lav utdanning og dårlig økonomi kan gi dårlige mestringsbetingelser for foreldre, hvilket igjen påvirker måten de er foreldre på. Negative oppdragelsesstrategier ser ut til å være viktige mekanismer for å forstå sammenhengen mellom familiens sosioøkonomisk status og psykisk helse hos barn (Bøe et al., 2012).

Graden av sosial støtte spiller også inn fordi den har betydning for foreldres håndtering av hverdagslige oppgaver og utfordringer. I familier med mange belastninger virker sosial støtte beskyttende, mens lite opplevd sosial støtte hos foreldrene er en risikofaktor for barnas psykiske helse. Arbeidsledighet er en sterk risikofaktor for psykiske problemer (Major et al., 2011).

Mangelfulle foreldreferdigheter og særlig utfordrende foreldreoppgaver er risikofaktorer for senere psykiske problemer hos barnet. Gjennom informasjon og opplæring i ferdigheter til å håndtere negative tilbakemeldinger og stress, kan foreldre få økt kompetanse for å takle situasjoner de kommer opp i (Helsedirektoratet, 2014).

Bruk av foreldreveiledningsprogrammer krever opplæring for å sikre at programmene blir gjennomført slik det er tenkt. Manualer og materiell knyttet til gjennomføringen av programmer bør være tilgjengelig på norsk.

ICDP

For systematisk foreldreveiledning i grupper kan International Child Development Programme (ICDP) benyttes. ICDP er et universelt helsefremmende og forebyggende program som retter seg mot omsorgsgivere, som oftest foreldre.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) har rettigheter til å bruke og videreutvikle programmet og tilbyr sertifiseringskurs for helsesykepleiere. Se Bufdirs nettsider (bufdir.no) for mer informasjon.

Bufdir og Helsedirektoratet har utviklet et digitalt materiell med veiledning, basert på det tidligere heftet «Sammen foreldre og barn». Materiellet er ment som et hjelpemiddel for helsesykepleiere i samtaler med foreldre. Materiellet består av artikler og filmer fra Foreldrehverdag, som følger innholdet i de ulike konsultasjonene. Tanken er at stoffet kan bidra til å bevisstgjøre foreldre om betydningen av samspillet med barnet. Foreldrehverdag arbeider med språklig og kulturell tilpasning av nettsiden, slik at den oppleves som relevant for mangfoldet av foreldre. Mer informasjon finnes på Bufdirs nettsider om samspillstema på helsestasjonen (bufdir.no).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Formålet med helsestasjonstjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Helsestasjonstjenesten bidrar til å skape et godt oppvekstmiljø for barn og ungdom gjennom tiltak for å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen. Helsestasjonstjenesten skal også tilby opplysnings- og rådgivningsvirksomhet, der sentrale temaer vil være samspill, sosial kompetanse, tilknytning til familie etc., jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav a og b. Bruk av universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer kan være et nyttig virkemiddel for dette.

En rekke foreldreveiledningsprogrammer er tilgjengelige i Norge, men bare noen få av disse er universelle, primærforebyggende programmer.

Formålet til de primærforebyggende programmene er å bidra til å fremme barnets utvikling og forebygge psykiske vansker gjennom å styrke omsorgsgivernes mestring av omsorgsrollen, øke deres lydhørhet og bevissthet for barnas signaler og gjøre dem i stand til å møte disse behovene (Bufdir, 2013).

Vurderinger som er gjort relatert til fordeler og ulemper ved implementering av universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer i Norge

Oppsummert, internasjonal forskning (se mer under forskningsgrunnlag)

Det er svak støtte fra internasjonal oppsummert forskning for effekt for barnet, av lignende type universelle, primærforebyggende programmer som de som benyttes i Norge, både på kort og lang sikt. Alle de inkluderte studiene prøvde ut foreldreopplæringsprogrammer basert på atferdsteori, kognitiv atferdsteori eller modellæring. Resultatene kan derfor ikke si noe om eller generaliseres til andre typer foreldreopplæringsprogrammer. Det er understreket at det er behov for ytterligere forskning på dette området.

Om foreldreveiledningsprogrammer i Norge og forskingsdokumentasjon

Det mangler forskingsdokumentasjon av høy kvalitet på en rekke av de foreldreveilednings-programmene som er i bruk i Norge. Den forskningen som foreligger på norske programmer, er i hovedsak utført på foreldreveiledningsprogrammer som retter seg mot foreldre til barn og unge med atferdsproblemer (Bufdir, 2013).

I Norge har introduksjonen av de foreldrestøttende tiltakene vært resultat av bevisste og strategiske politiske beslutninger på statlig nivå, og både implementering (inkludert utdanning av terapeuter/spesialister) og den forskning som er gjort på disse tiltakene er finansiert og gjennomført i statlig regi (Bufdir, 2013).

Ungsinn.no (ungsinn.no) er et elektronisk vitenskapelig tidsskrift om tiltak og programmer for barn og unges psykiske helse. Her finner man informasjon om programmer som er tilgjengelige og i bruk i Norge.

ICDP er et universelt helsefremmende og forebyggende program som retter seg mot omsorgsgivere, som oftest foreldre. Programmet tilbys per i dag i nærmere 200 kommuner gjennom Barne-, ungdoms- og likestillingsdirektoratet. ICDP tar sikte på å styrke barn og ungdommers oppvekstbetingelser gjennom veiledning av foreldre og andre omsorgspersoner.

Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Barne-, ungdoms- og likestillingsdirektoratet gående en randomisert kontrollert studie (RCT) av ICDP, men resultatene av denne studien foreligger ikke ennå.

Basert på en vurdering av foreliggende forskning og status på programmer i Norge, samt den erfaringen mange helsestasjoner har med bruk av programmer, foreslås det at helsestasjon 0-5 år kan ta i bruk universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammer. Imidlertid peker både internasjonal oppsummert forskning og de tilgjengelige norske studier på at det er behov for ytterligere forskning av høy kvalitet for å dokumentere effekt av universelle, primærforebyggende foreldreveiledningsprogrammene (både ønskede og uønskede effekter). Når dette foreligger, vil det være et bedre grunnlag for å vurdere en sterkere anbefaling om bruk eller ikke bruk av slike programmer i Norge.

Vi vet heller ikke nok om effekten av de norske programmene når de inngår i en større helhet, som en del av et omfattende, langvarig helsestasjonstilbud, og sammen med andre deler/konsultasjoner i helsestasjon. Det er også ønskelig å få mer kunnskap om mulige årsaker til eventuelle effekter/fravær av effekt, det vil si hvilke mellomliggende faktorer og mekanismer som eventuelt bidrar til endring.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Helsepersonell må ha blikk for symptomer og våge å tenke at barnet kan være utsatt for mishandling, omsorgssvikt eller overgrep. Det er praktisk nyttig å tenke på tilstanden som et syndrom, og som ved andre syndromer er det kombinasjonen av ulike symptomer og funn som avklarer diagnosen.

For å avverge og avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt bør helsestasjonen

Lytte og observere:

• Kle helt av barna ved alle konsultasjoner og se etter blåmerker og andre tegn til skade. Det bør tas hensyn til bluferdighet etter hvert som barn blir eldre, slik at større barn kan ha på trøye og truse.
• Observer samspillet mellom foreldre og barn, herunder om foreldrene har negative eller fiendtlige holdninger eller urealistiske forventninger til barnet. Psykisk vold gir ingen synlige tegn på kroppen, men barn som lever i frykt og stress får forandringer i hjernen som kan føre til reguleringsvansker, for eksempel mye gråt og irritabilitet, tilknytningsproblemer og dårlig vekst og trivsel, se anbefalingen Samspill.
• Ha oppdatert oversikt over hvem barnet bor med, og spørre foreldrene rutinemessig om belastninger i miljøet.
• Gjennomføre anbefalte hjemmebesøk, se anbefalingen Hjemmebesøk og anbefalingen Oppfølgende hjemmebesøk.

Helsestasjonen bør særlig være oppmerksomme på forhold som:

• Blåmerker og andre hudskader hos spedbarn.
• Blåmerker og andre hudskader på beskyttede områder (inkludert genitaliene/bleieområdet).
• Merker eller mønstre som kan tyde på skade påført med gjenstand.
• Barn som har vært behandlet for skader der årsaksforholdet er uklart. Skader hos barn kan også skyldes manglende tilsyn og sikkerhet i hjemmet slik at omsorgssvikt må vurderes.
• Bekymringer om atferd, vekst og/eller utvikling der en ikke finner en annen forklaring. Spesielt bør en være oppmerksom dersom barnet endrer atferd eller taper ferdigheter.
• Barn som viser tegn på tilknytningsforstyrrelse (reaktiv eller udiskriminerende tilknytning).
• Mor eller far forteller om vold fra partner.
• Barnet eller andre kommer med utsagn som gir mistanke om vold.

Ved bekymring bør helsestasjonen:

Lete etter en forklaring:

• Spør hva som har skjedd dersom du ser blåmerker eller andre tegn på barnets kropp.
• Spør om strategier for oppdragelse, og også hva foreldrene gjør dersom de blir frustrerte.
• Snakk med foreldrene om bekymringen eller deler av denne. Vær så konkret som mulig om hvorfor du er bekymret uten å diskutere årsaksforhold i første omgang.
• Be om tillatelse til å innhente informasjon fra og diskutere med for eksempel fastlege, lokal barneavdeling eller barnehagen. Dersom barnet har flyttet, be om tillatelse til å innhente informasjon fra tidligere helsestasjon, fastlege og sykehus. Taushetsplikt er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. helsepersonelloven § 22.

Dokumentere (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2018):

• Alle funn skal dokumenteres i barnets journal.
• Det bør tas bilder av blåmerker og/eller andre tegn til påført skade dersom dette oppdages. Bilde bør tas så man ser hvor på kroppen merket sitter.

Vurdere, mistenke eller ekskludere vold, overgrep eller omsorgssvikt (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2018):

• Analyser og beskriv for deg selv hva som gir bekymring.
• Ekstra konsultasjoner, enten på helsestasjonen eller som hjemmebesøk, gjerne i tverrfaglig samarbeid, kan benyttes for å undersøke en vag mistanke nærmere.
• Bekymring om barnet kan diskuteres anonymisert med kollegaer, samarbeidspartnere eller leder.
• Dersom det er grunn til å tro at barnet har vært eller blir utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, skal helsepersonellet av eget tiltak sende bekymringsmelding til barnevernet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.
• Helsepersonell må også vurdere om det er grunnlag for å melde fra til andre nødetater, herunder til politiet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Familier i en sårbar og utsatt livssituasjon bør få tettere oppfølging, og det bør vurderes om andre fagpersoner og/eller hjelpeinstanser som psykisk helsetjenesten i kommunen, psykolog, lege, familievernkontor eller barnevern bør kontaktes, se også kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid og anbefalingen Foreldrenes psykisk helse.

Det er særlig viktig at helsestasjonen har gode rutiner for å følge opp foreldre og barn som ikke møter til avtaler. Pasient og brukerrettighetsloven § 6-1 fastslår at barn har rett til helsekontroll, og at foreldre plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll. Se anbefalingen Barn som ikke møter.

Opplæringsprogrammet Tidlig inn (forebygging.no) er et tilbud til helsepersonell om opplæring i verktøy og samtalemetoder for å avdekke psykiske vansker og lidelser, vold og rus hos småbarnsforeldre.

Filleristing av spedbarn

Helsesykepleier eller annet personell på helsestasjonen bør informere familien om risikoene ved filleristing av spedbarn, og særlig om risikoen for å påføre barnet alvorlige hodeskader (tidligere kalt Shaken Baby syndrom). Informasjonen bør gis ved første konsultasjon i helsestasjonsprogrammet, se anbefalingen Hjemmebesøk. Foreldre bør få råd om hvordan de kan takle utfordrende situasjoner og hvor viktig det er å bevare roen når man blir frustrert.

Kjønnslemlestelse

Helsesykepleier eller annet personell på helsestasjonen bør snakke med familier fra land der kjønnslemlestelse praktiseres om deres tanker rundt kjønnslemlestelse. 

Spørsmål som kan stilles er for eksempel:

• Om kvinnelig omskjæring er tradisjon i deres hjemland
• Om mor har vært utsatt for kvinnelig omskjæring
• Om jenter i fars familie er omskjært
• Om foreldrene er oppmerksomme på lovforbudet og hva det innebærer
• Om foreldrene er informert om helsekonsekvenser og helsehjelp ved kjønnslemlestelse

Se brosjyren Helsekonsekvenser og helsehjelp etter kjønnslemlestelse og veileder om Forebygging av kjønnslemlestelse (PDF).

Kjønnslemlestelse bør tas opp som tema, der det er aktuelt, på konsultasjonene ved 6 uker og 2 år. 

Helsesykepleier og annet personell bør være oppmerksomme på kvinners eventuelle reaksjoner under samtalen. Kvinner som har vært utsatt for kjønnslemlestelse som barn kan ha psykiske symptomer/plager som følge av traumatiske erfaringer knyttet til inngrepet. Det kan også være belastende og oppleves stigmatiserende for noen kvinner og menn å bli assosiert med tradisjonelle skadelige praksiser fra hjemlandet, som de kanskje har tatt avstand fra etter å ha bodd i Norge. Tematikken må håndteres på en kultursensitiv og respektfull måte.

Fotografering og dokumentasjon

Når det tas bilder for å oppfylle opplysningsplikten til barnevernet, tas ikke bildene som et ledd i helsehjelp, men som et ledd i plikten man har til å journalføre relevante og nødvendige opplysninger for å oppfylle meldeplikten, jf. helsepersonelloven § 40. Når helsestasjonen bruker fotografering som ledd i journalføring, må de ha rutiner for informasjonssikkerhet, herunder behov for lagringsrutiner, sletterutiner og opplæring. Rutinene må også sees i sammenheng med andre informasjonssikkerhetsrutiner som finnes i kommunen. For mer informasjon, se særlig kapittel 8 i Veileder for video-, lyd- og bildeopptak i helse- og omsorgssektoren (ehelse.no).

Organisatoriske forhold

Det er et ledelsesansvar å sikre at virksomheten har system og aktiviteter for å forebygge, avverge og avdekke vold og overgrep. Ledere på alle nivåer skal sørge for at ansatte i tjenestene har nødvendig kompetanse om vold og overgrep.

Kommunens handlingsplaner mot vold i nære relasjoner bør være kjent for virksomheten.

Annet veiledningsmateriell

• Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har utgitt en håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling (nkvts.no).
• Se også NKVTS' Veiviseren om kjønnslemlestelse (nkvts.no).
• Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen inneholder nyttig informasjon om utspørring om vold.
• Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (rvts.no) kan også kontaktes.
• Stine Sofies Stiftelses nettsider (stinesofiesstiftelse.no) inneholder informasjon til nybakte foreldre med barn 0–2 år.
• I trygge hender (nsf.no), Landsgrunnen av Helsesykepleiere i Norsk sykepleierforbund sitt materiell for å forebygge, avdekke og avverge vold på helsestasjonen

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal omfatte kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav d. Et av formålene med helsestasjons- og skolehelsetjenesten er videre å bidra til å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Forebygging og intervensjon for å forhindre at barn utsettes for vold, overgrep og omsorgssvikt er også en nødvendig del av helsestasjonsarbeidet for at helsestasjonstjenesten skal kunne oppfylle de andre formålene i tjenesten, om å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold, forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1.

Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, jf. helsepersonelloven § 33. Personell på helsestasjonen skal derfor være oppmerksomme på forhold som kan tyde på at barnet er utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, og gjennom konsultasjonene i helsestasjonsprogrammet observere barnet og familien for å avverge og avdekke slike forhold.

Omsorgssvikt handler om manglende evne hos omsorgspersonene til å møte barnets basale fysiske, emosjonelle, psykiske og/eller medisinske behov.

Med vold menes her både fysisk, psykisk og seksuell vold. Å bli utsatt for vold eller være vitne til vold i hjemmet er en stor belastning og påvirker helse og livskvalitet hos barn så vel som hos voksne. De som opplever fysisk, psykisk og/eller seksuell vold i hjemmet eller er vitne til voldsepisoder har økt risiko for nedsatt livskvalitet, psykisk og somatiske helseproblemer, skader og død (Felitti et al., 1998; Norman et al., 2012; Gilbert et al., 2009; Stirling et al., 2008; Den norske legeforeningen, 2010; Kirkengen et al., 2005).

Det er økende kunnskap om at det å oppleve vold og følelsesmessige traumer i barndommen har dype og varige effekter på utviklingen av hjernen. De umiddelbare følelsene fremkalt av overgrep slik som frykt, sinne og tristhet, kan gi grobunn for livslange forstyrrelser i følelsesregulering, selvbilde og stressaktivering. Videre kan barnemishandling forstyrre den normale tilknytningsdynamikken mellom foreldre og barn og påvirke sosiale relasjoner gjennom hele livet. Kropp og sinn påvirker hverandre kontinuerlig og store prospektive studier har gjentatte ganger vist at barn som utsettes for vold og omsorgssvikt har betydelig økt risiko for å utvikle psykisk sykdom, kognitiv svikt, rusmisbruk, kriminell adferd, sviktende fysisk helse og tidlig død sammenlignet med barn som ikke har blitt mishandlet (Felitti et al., 1998; Norman et al., 2012; Gilbert et al., 2009; Stirling et al., 2008; Den norske legeforeningen, 2010; Kirkengen et al., 2005). Det brede spekteret av negative konsekvens som er rapportert i kliniske og epidemiologiske studier understøttes av forskning som viser epigenetiske, nevroendokrine, immunologiske og strukturelle nevrobiologiske forandringer knyttet til overgrep i barndommen (McCrory et al., 2010; Myhre et al., 2006).

Vold mot mor eller far eller mellom foreldre er også vold mot barn.[126] Forskning har vist at det å være vitne til vold eller å bli utsatt for vold kan være like skadelig som selv å bli utsatt for vold. Vold i nære relasjoner gjør at den eller de som skulle beskytte barnet selv er så skremt eller skremmende at beskyttelsen for barnet opphører. Forskning viser at omsorgskvaliteten til en utsatt forelder/omsorgsperson påvirkes som følge av voldens dynamikk. Når det ikke er noen trygg havn å søke til for trøst, kan et barn utvikle alvorlig grad av utrygg tilknytning til sine foreldre (Eriksen, 2006; Brandtzæg et al., 2011). Dette kan igjen påvirke barnets utvikling negativt, se anbefalingen Samspill.

De aller fleste barn i Norge følger det standardiserte helsestasjonstilbudet i kommunene. Barn under ett år er mest utsatt for vold og overgrep. I barnets første leveår er helsestasjonen den eneste offentlige instansen og helsesykepleier den fagpersonen som systematisk og regelmessig observerer barnets helse og utvikling og som har jevnlig kontakt med barnets omsorgspersoner. Dette gir både unike muligheter til og et særskilt ansvar for å avverge og avdekke vold og omsorgssvikt mot de aller yngste barna. I rapporten Den vanskelige samhandlingen sies: «Jo større ressurser kommunen bruker på helsesykepleier/helsestasjon i forhold til antall barn i kommunen, desto mindre er det udekkede behovet for ulike typer barneverntiltak i hjemmet» (Myrvold et al., 2011). Dette kan indikere at et godt forebyggende arbeid i kommunene, har betydning for bruken av disse tiltakene. Helsestasjon utgjør derfor et svært viktig sikkerhetsnett for barn.

Opplæringsprogrammet Tidlig inn er et tilbud til helsepersonell om opplæring i verktøy og samtalemetoder for å avdekke psykiske vansker og lidelser, vold og rus hos småbarnsforeldre. Gjennom dette programmet skal deltakerne bli trygge på å spørre om vold i nære relasjoner og trygg på oppfølging av saker hvor vold er involvert.

Organisatoriske forhold

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a at kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal videre legge til rette for at helse- og omsorgstjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. 

Ansvaret er i bestemmelsen lagt til kommunen, og det betyr kommuneledelsen. Ansvaret innebærer blant annet at ledelsen skal legge til rette for at de ansatte på helsestasjonen har tilstrekkelig kunnskap til å avdekke vold og seksuelle overgrep, at det finnes gode rutiner for å utføre meldeplikt til barnevernet og politi, og at det settes av nok tid på konsultasjoner og andre møter med barna og deres familier til at personellet kan oppdage tegn på at noe er galt. 

Se mer i anbefalingen Styringssystem vold.

Helsestasjonen og barnehagene bør ha skriftlige samarbeidsavtaler. Tjenestene bør sørge for gjensidig kunnskap om og avklaringer av roller i samarbeidet.

En måte å organisere samarbeidet kan være gjennom Familiens hus, som er opprettet i mange kommuner.

Systemrettet samarbeid

Det systemrettede samarbeidet kan omfatte felles temadager om barn i kommunen, der helsestasjonen og barnehagene deltar og diskuterer temaer som er av interesse for begge tjenestene og felles utfordringer tjenestene oppdager i sitt arbeid.

Aktuelle temaer på temadager kan for eksempel være:

• forebygging, avverging og avdekking av vold og overgrep mot barn, se anbefalingen Vold, overgrep og omsorgssvikt.
• skader og ulykker
• ernæring
• søvn
• mobbing

Legemiddelhåndtering

Helsestasjonstjenesten skal bidra til at det etableres rutiner for håndtering av legemidler i barnehager, skoler og skolefritidsordninger, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 8.

Det innebærer at helsestasjonen skal bidra i å utarbeide rutiner om forsvarlig oppbevaring, administrering og utdeling av legemidler i barnehager, herunder rutiner for opplæring av personell i barnehagen som skal bistå barn med medisineringen.

Helsestasjonens ansvar forutsetter at ledelsen i barnehagen tar kontakt med helsestasjonen ved behov for bistand.

For informasjon om legemiddelhåndtering i skolen, se under praktisk i anbefalingen Systemrettet samarbeid i kapittelet Skolehelsetjenesten: Samarbeid med skolen.

Miljørettet helsevern

Helsestasjonen bør hjelpe barnehagen med å etterleve kravene i forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger. For mer informasjon, se veileder til forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger.

Individrettet samarbeid

I den grad det er ønskelig kan helsestasjonen og barnehagene samarbeide om utsatte barn med behov for ekstra oppfølgning. Dette kan for eksempel gjelde:

• barn som har utfordringer knyttet til språkutvikling
• kronisk syke barn
• annen bekymring for barn

Samarbeidet om enkeltindivider kan bare skje etter samtykke fra foreldrene. Innhentet samtykke bør journalføres i barnets journal på helsestasjonen, jf. journalforskriften § 8.

Ved behov kan helsestasjonen også kontakte og samarbeide med PPT. Se også samarbeidsveilederen om barn og unge med habiliteringsbehov (PDF).

Informasjon om barnehagetilbud

Helsestasjon bør informere foreldre om barnehagetilbudet i kommunen og mulighetene til å søke barnehageplass. Se nettsiden barnehagefakta.no (barnehagefakta.no).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Helsestasjonen skal ha rutiner for, og legge til rette for, samarbeid med relevante kommunale tjenester, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 4 bokstav b. Det anbefales at helsestasjonen samarbeider med barnehagene i kommunen på systemnivå, eventuelt på individnivå ved særlig behov. Det er kommunens ansvar å legge til rette for at slikt samarbeid kan gjennomføres, se kapittelet Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning.

De aller fleste barn går i barnehage i Norge (Statistisk sentralbyrå, 2023). Helsestasjonstjenesten og barnehagene forholder seg til og ser de samme barna regelmessig. De kan derfor ha stor nytte av å dele erfaringer og kunnskap om barnepopulasjonen i kommunen gjennom et systemrettet samarbeid. Samarbeidet mellom helsestasjonen og barnehagene kan også være nyttig i kommunens folkehelsearbeid, jf. folkehelseloven § 5.

God kvalitet på det fysiske og psykososiale miljøet i barnehagen er viktig for barnas helse, trivsel og læring. Kartlegginger gjennomført av Helsedirektoratet i 2013 og 2015, viser at mange skoler og barnehager i kommunene ikke er godkjent i henhold til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler (Helsedirektoratet, 2016). Personell tilknyttet helsestasjonen bør derfor være en bidragsyter i det miljørettede arbeidet i barnehagene, se mer i veileder om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger og anbefalingen Kommunelegen.

Samarbeid på individnivå

På individnivå kan samarbeid være nyttig for å gi barn med behov for ekstra oppfølgning god støtte. Helsestasjonen kan, ved hjelp av sin faglige kompetanse, bidra på et tidlig stadium for å identifisere ugunstige forhold og eventuelt iverksette tiltak. Barnehagen på sin side vil kunne bidra til å danne grunnlag for en treffende vurdering da de kjenner barnet og besitter en barnehagefaglig kompetanse. Familier som har behov for et utvidet tilbud i helsestasjon vil ofte ha behov for ekstra oppfølging også i barnehagen.

I kommuner og bydeler med mange barnehager og/eller lange avstander, vil det være ressurskrevende, og logistisk utfordrende å samarbeide på individnivå. Det blir derfor opp til den enkelte kommune å vurdere om og hvordan samarbeid på individnivå utføres.

Samarbeid på individnivå må baseres på samtykke fra barnets foreldre, ettersom individrettet samarbeid medfører at helsepersonellet på helsestasjonen utveksler opplysninger om barnets legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold, jf. helsepersonelloven § 21 og § 22.

Familiens hus

Flere kommuner har etablert Familiens hus. Virksomheten omfatter ofte den lokale helsestasjonen, inkludert svangerskapsomsorg, åpen barnehage, forebyggende pedagogisk-psykologisk tjeneste og gjerne det kommunale barnevernet. Modellen, som bygger på prinsippene om tidlig innsats og «én dør inn» for samordnet hjelp, er godt egnet til å fange opp barn og familier med særskilt behov for støtte og oppfølging. Hensikten med samarbeidet er blant annet at familiene møter en helhetlig tiltakskjede.

Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT)

PPT er kommunens rådgivende og sakkyndige for spørsmål om blant annet barn og oppvekstforhold. PPT gir råd om trivsel, læringsmiljø og tilpasset opplæring. Helsestasjoner kan henvise barn direkte til PPT, etter samtykke fra foreldre.

Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn, og de enkelte vaksinene skal tilbys ved anbefalt alder. Det kan av ulike grunner være behov for tilpasninger i vaksinasjonsprogrammet.

Alle foreldre bør få informasjon om vaksiner på hjemmebesøket 7–10 dager etter fødsel, se anbefalingen Hjemmebesøk.

Mer informasjon

• For oversikt over, tidspunkt for vaksinene og annen informasjon om programmet, se FHIs hjemmesider om barnevaksinasjonsprogrammet (fhi.no)
• Mer informasjon om rutiner ved vaksinering og reaksjoner etter vaksine, se FHIs vaksinasjonshåndbok for helsepersonell (fhi.no)
• Kontaktinformasjon til FHI om barnevaksinasjonsprogrammet – kun for helsepersonell (fhi.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift.

Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn i førskole- og grunnskolealder og vaksinasjonsprogrammet skal gjennomføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, jf. forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 4. Vaksinene skal tilbys gratis. Helsestasjon skal informere om og tilby Barnevaksinasjonsprogrammet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 7.

Det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet fastsettes av Helse- og omsorgsdepartementet.

Folkehelseinstituttet gir faglige retningslinjer for gjennomføring av barnevaksinasjonsprogrammet, herunder målgrupper, hyppighet og den tekniske sammensetningen av vaksinene (Folkehelseinstituttet, 2023). Folkehelseinstituttet kjøper inn og distribuerer vaksinene til programmet.

Vaksinene som tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet i dag, fører til god beskyttelse for hver enkelt som er vaksinert. Når de aller fleste i befolkningen er vaksinert mot en sykdom, blir det få personer igjen som kan bli smittet og smitte videre. Dette kalles «flokkbeskyttelse» og gjør det mulig å holde sykdommer borte, noe som også beskytter de som ikke er vaksinert.

Hvordan få oppdatert oversikt over barn under skolealder som bor i kommunen

Kommunen skaffer seg oversikt ved å gjøre en regelmessig kontroll i journalsystemet opp mot personregisteret, gjennom Norsk Helsenett (NHN). Personregisteret gir blant annet opplysninger om tilflyttede og nyfødte i kommunen, og tilgang må bestilles hos NHN. Følg egen brukerveiledning hos din journalleverandør for å oppdatere journalsystemet med endringer fra personregisteret.

Eksempler på tiltak for å sikre barnets rett til helsekonsultasjoner:

• sende eget innkallingsbrev med en tydeliggjøring av helsestasjonens og skolehelsetjenestens rolle og ansvar
• bruke SMS for å minne foreldrene på timeavtaler

Eksempler på oppfølgingstiltak når barnet ikke møter:

• sjekke at adresse i folkeregistret er riktig
• ringe foreldrene
• vurdere å gjennomføre hjemmebesøk
• drøfte saken med kollega, tverrfaglig team eller nærmeste leder

Relevante og nødvendige opplysninger om oppfølgingstiltak skal dokumenteres i barnets journal, jf. journalforskriften § 8. Bruk av fastlege til helsekonsultasjoner må alltid dokumenteres i journalen, se anbefalingen Fastlegen.

Bekymringsmelding som konsekvens av ikke å møte

Når barn ikke møter til helsekonsultasjoner kan helsepersonell bli bekymret for om barnet utsettes for omsorgssvikt. I slike tilfeller må helsepersonellet på helsestasjonen vurdere om vilkårene for opplysningsplikt til barnevernet er oppfylt. Se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Meldeplikt til folkeregisteret

Helsestasjonen skal, uavhengig av taushetsplikten, melde fra til folkeregisteret dersom de får informasjon som tilsier at en familie ikke bor på den adressen de har oppgitt til folkeregisteret, jf. folkeregisterloven § 7-1 (lovdata.no). Dette gjøres via skjema på Skatteetatens nettsider (skatteetaten.no).

Selv om meldeplikten til folkeregistrert gjelder uavhengig av taushetsplikten, skal ikke helsestasjonen ut mer informasjon enn det som vil være nødvendig for at folkeregisteret skal kunne undersøke familiens adresse. Helsestasjonen må utvise forsiktighet i hvor mye som skrives inn i Skatteetatens skjema, slik at det ikke skrives om flere forhold som er omfattet av taushetsplikten enn det som er nødvendig. For eksempel vil det være tilstrekkelig å si at man har fått brev/innkallinger i retur fra adressen familien står oppgitt med, eller at man har oppsøkt familien for et hjemmebesøk og funnet ut/fått beskjed om at de ikke lenger bor på adressen.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Årsakene til at noen barn ikke kommer til oppsatte konsultasjoner er sammensatte. Mange av forklaringene er knyttet til at de har glemt timen, er syke, har logistikkutfordringer og at de har flyttet uten å melde ifra om det til helsestasjon. Se Helsedirektoratets rapport: Manglende oppmøte på helsestasjon (IS-2928 (PDF).

Det er en fare for at noen barn ikke får et helsestasjonstilbud om helsestasjonen ikke er kjent med at de er folkeregistrert i kommunen (Helsedirektoratet, 2020). Norsk helsenett har en kopi av Folkeregisteret, Personregisteret (PREG)/ Persontjenesten, som inneholder relevant folkeregisterinformasjon om alle personer i landet. Personregisteret/persontjenesten er tilgjengelig for virksomheter som er medlemmer i Helsenettet, herunder helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Personregisteret/persontjenesten mottar daglige oppdateringer fra Folkeregisteret og tjenesten gis tilgang til søk og oppslag.

Barn har rett til helsekontroll og foreldre plikter å medvirke til at barnet deltar i helsekontroll, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1. Tjenestene skal arbeide for at barna får oppfylt sin rett til helsekontroll.

Selv om barn har rett til helsekontroll, og foreldre har plikt til å medvirke, er alle konsultasjoner i helsestasjonsprogrammet og eventuelle ekstrakonsultasjoner basert på frivillighet. Utover å fatte enkeltvedtak som pålegger foreldrene å medvirke til at barnet/ungdommen får helsekonsultasjon, kan ikke helsestasjonstjenesten tvinge barnet/ungdommen/foreldrene til å komme. For mer informasjon, se rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 Barns rett til helsekontroll (lovdata.no).

Samarbeidsrutiner bør være skriftlige for å sikre kvalitet og kontinuitet, blant annet ved utskifting av personell. Samarbeidsrutinene bør avklare roller og ansvar.

Det bør gjennomføres regelmessige evalueringer i form av samarbeidsmøter på helsestasjonen.

Fysioterapeut, og eventuelt psykolog eller annet helsepersonell bør tas med i forberedelse av undersøkelsen ved behov.

Se også anbefalingene:

• Fastlege
• Psykolog
• Ansvars- og oppgavefordeling
• Lege

Innholdet i anbefalingen bygger på konsensus i arbeidsgruppa.

Samarbeid om helseundersøkelser der lege deltar med somatisk undersøkelse, bidrar gjennom ulik kompetanse og erfaring til å øke faglig kvalitet, tverrfaglige drøftinger og refleksjon rundt barnet. Et systematisk samarbeid rundt det enkelte barn bidrar til en samordnet og helhetlig vurdering av barnet. Resultatet av undersøkelser, observasjoner og vurderinger bør drøftes og kvalitetssikres (Helsedirektoratet, 2005).

Helsestasjonslegen har ansvaret for å gjennomføre helseundersøkelse, avdekke tilstander som krever utredning og oppfølging, samt å bidra med folkehelseopplysning. Ved behov for utredning og behandling skal helsestasjonslegen henvise til fastlegen. Hvis det er hensiktsmessig kan barnet henvises direkte til spesialisthelsetjeneste, og da bør fastlegen informeres. Se anbefalingen Fastlege.

I tilfeller hvor annet helsepersonell deltar i gjennomføringen av helsekonsultasjonen (for eksempel jordmor, fysioterapeut eller psykolog) er det viktig at de blir tatt med i forberedelsene og gjennomgang av undersøkelsen.

Samarbeid mellom helsepersonell kan gjøres uavhengig av taushetsplikten, så lenge brukeren ikke motsetter seg samarbeidet, jf. helsepersonelloven § 25.

Systemrettet samarbeid mellom skolehelsetjenesten og skolen er viktig og grunnleggende for at skolehelsetjenesten skal kunne gjennomføre sine pålagte oppgaver og følge anbefalingene i denne retningslinjen.

Et godt systemrettet samarbeid er en spesielt viktig forutsetning for det helsefremmende arbeidet som gjelder hele elevpopulasjonen eller grupper av denne. Dette gjelder særlig for følgende anbefalinger:

• Oversikt
• Undervisning
• Besøk på HFU
• Foreldremøter
• Psykososialt miljø
• Mat og måltider
• Fysisk aktivitet
• Tobakk, alkohol og rusmidler
• Samlivsbrudd
• Bekymringsfullt fravær
• Skolestartundersøkelsen
• Helsesamtale 8. trinn
• Oppfølgende samtaler

Det systemrettede samarbeidet mellom skolehelsetjenesten og skolen bør ha som mål å oppnå (Kunnskapsdepartementet, 2015; Socialstyrelsen et al., 2016):

• Felles verdigrunnlag
• Felles forståelse av begreper
• Avklaring av roller og ansvar
• Kjennskap til hverandres regelverk

Samarbeidet bør blant annet innebære at skolehelsetjenesten deltar i aktuelle fora i skolen, for eksempel:

• Møter med skolens ledelse og pedagogisk personale
• Skolens planleggingsdager
• Skolens ressursteam, tverrfaglige team og møter med rådgivere, sosiallærer og lærere
• Elevrådsmøter og foreldremøter, foreldrenes arbeidsutvalg (FAU), samarbeidsutvalg, skolemiljøutvalg og skolefritidsordning (SFO)/Aktivitetsskole, i den utstrekning det er aktuelt
• Fora om frafall i videregående skole og tiltak for å hindre frafall fra skolen

Miljørettet helsevern

Det systemrettede samarbeidet med skolen bør innebære at skolehelsetjenesten bidrar til at skolen oppfyller kravene i forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger. Forskriftens formål er å bidra til at miljøet i barnehager, skoler og andre virksomheter som nevnt i forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger (lovdata.no) fremmer helse, trivsel, lek og læring, samt at sykdom, skade og alvorlige hendelser forebygges.

For mer informasjon om kravene, se veileder til forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger.

Legemiddelhåndtering

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal bidra til at det etableres rutiner for håndtering av legemidler i barnehager, skoler og skolefritidsordninger, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 8.

Det innebærer at skolehelsetjenesten skal bidra i å utarbeide rutiner om forsvarlig oppbevaring, administrering og utdeling av legemidler på skolen, herunder rutiner for opplæring av personellet på skolen som skal bistå elevene med medisineringen.

Personell i skolehelsetjenesten har ikke plikt til å utføre den daglige håndtering av legemidlene.

Skolehelsetjenestens ansvar forutsetter at skolens ledelse tar kontakt med skolehelsetjenesten ved behov for bistand.

Mer informasjon

• Oopplæringslova (lovdata.no)
• Helsedirektoratets nettside om psykisk helse i skolen

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Alle elever har rett til et trygt og godt skolemiljø som fremmer helse, trivsel og læring, og skolen skal arbeide kontinuerlig for å fremme helsen, miljøet og tryggheten til elevene, jf. opplæringslova § 9 A-2 og § 9 A-3 første ledd.

Skolehelsetjenestens tilbud til barn og ungdom skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid, samarbeid med skolen om tiltak som fremmer et godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø, og opplysning, bistand og undervisning i gruppe, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a, c og f.

Skolehelsetjenesten skal i samarbeid med skolens personell, elever og foreldre skape en helsefremmende skole gjennom å fremme godt lærings- og arbeidsmiljø med hensyn til helse, trivsel og sikkerhet. Tiltakene gjelder hele skolemiljøet, både fysisk og psykososialt, innendørs og utendørs.

Skolehelsetjenesten skal videre bidra til at det etableres rutiner for håndtering av legemidler i barnehager, skoler og skolefritidsordninger, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 8,

Skolehelsetjenesten bør være kjent med opplæringsloven kapittel 9a, Elevane sitt skolemiljø, og med kravene i forskrift 1. desember 1995 nr. 928 om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v.

For å oppfylle plikten til samarbeid med skolen og de øvrige pliktene skolehelsetjenesten har etter forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten, bør skolehelsetjenesten etablere et systemrettet samarbeid med skolen, samt utarbeide samarbeidsrutiner og felles planer.

Skolen skal samarbeide med relevante kommunale tjenester om vurdering og oppfølging av barn og unge med helsemessige, personlige, sosiale eller emosjonelle vansker, jf. opplæringsloven § 15-8. Samarbeidsplikten gjelder både om enkeltelever og samarbeid på systemnivå, og ansvaret for å oppfylle plikten til samarbeid er lagt til skolen. Skolehelsetjenesten vil være en helt sentral samarbeidspartner for skolen etter denne bestemmelsen (Kunnskapsdepartementet, 2018). 

Hvorfor bør skolehelsetjenesten ha et systemrettet samarbeid med skolen?

Et samarbeid som bygger på struktur, tydelig arbeidsfordeling og gode rutiner med rolleavklaring, har større mulighet for å fungere på lang sikt enn når samarbeidet er tilfeldig og personavhengig (Campbell et al., 1995; Hjälmhult et al., 2002: Socialstyrelsen et al., 2016).

Hensikten med et samarbeid er å skape en mergevinst og bedre kvalitet i de tiltak og handlinger i virksomhetene som sikrer barn og unge et godt skole- og oppvekstmiljø (Kunnskapsdepartementet, 2015).

Skolehelsetjenesten bør være er en viktig samarbeidspartner for skolen (Kunnskapsdepartementet, 2015). Skolehelsetjenesten skal være sentral i det helsefremmende og forebyggende arbeidet med å sikre et godt psykososialt skolemiljø for alle elever, og skal ha et helthetlig blikk på kompetanse om helse, oppvekst og livskvalitet. Videre skal den være en støtte for barn og unge i en sårbar fase og bidra til å hindre frafall i videregående opplæring. Når skolehelsetjenesten er lett tilgjengelig på skolen, kan tjenesten avdekke problemer tidligere og nå frem til alle barn og unge uavhengig av sosial bakgrunn. Skolehelsetjenesten kan håndtere helsemessige problemstillinger som står i veien for læring (Wang et al., 2014; Hill et al., 2012; Baisch et al., 2011). Undersøkelser viser at samarbeidende personell ønsker økt tilstedeværelse av helsesykepleier på skolen og i undervisning (Winland et al., 2004).

På skoler der skolehelsetjenesten er tilgjengelig, øker den proaktive og universelle jobbingen mot alle elever. Samarbeidet med skolen blir bedre og gir også større mulighet til å delta i utarbeidelse skolens planer (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015). Se anbefalingen Lavterskeltilbud.

Å ha en felles oversikt over elevpopulasjonens helsetilstand og faktorer som kan påvirke denne bør være en del av skolehelsetjenestens systemrettede samarbeid med skolen. Se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Oversikt gjennom utførelse av skolehelsetjenestens oppgaver

Skolehelsetjenestens oppgaver, slik disse er formulert i forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten og i denne retningslinjen, vil bidra til at tjenesten får oversikt over status og utfordringer i barne- og ungdomspopulasjonen.

Dette gjelder for eksempel oppgaver som:

• Gjennomføring av Skolestartundersøkelsen, se anbefalingen Skolestartundersøkelsen og Helsesamtalen på 8. trinn, se anbefalingen Helsesamtale 8. trinn
• Deltakelse i foreldremøter eller møter med skolen. Se blant annet anbefalingen Foreldremøter
• Bistand og undervisning i gruppe/klasser. Se anbefalingen Undervisning
• Ved annen kontakt med elevene, eksempelvis gjennom drop in-konsultasjoner. Se anbefalingen Lavterskeltilbud
• Ved gjennomføring av veiing og måling, se anbefalingen Veiing og måling
• Ved undersøkelse av syn, hørsel og språk

Oversikt gjennom kontakt med elever, foreldre og skolen

Samtaler med elever og deres foreldre, både individuelt og i grupper, kan gi en oversikt over trender i populasjonen og gi et bilde av hvilke utfordringer som finnes i lokalmiljøet. Opplysningene kan bidra til at skolehelsetjenesten i samarbeid med skolen kan planlegge og sette i verk tilpassede tiltak på universelt nivå, i grupper eller på individnivå.

Skolehelsetjenesten kan, ved behov, samarbeide med aktuelle aktører for å skaffe seg oversikt over trender i populasjonen og utfordringer i lokalmiljøet. Slike aktører kan eksempelvis være:

• Elevrådet
• Lærerne på skolen
• Miljøarbeidere på skolen
• Foreldreutvalgets arbeidsutvalg (FAU)
• Barnevernet
• Politiet

Det må tas hensyn til at ungdom med etnisk minoritetsbakgrunn, herunder barn, ungdom og familier med innvandrerbakgrunn og urbefolkning, kan ha særskilte utfordringer som det er viktig å kjenne til for å forstå og møte de på en god måte. Se anbefalingen Tilpasset tilbud.

Verktøy og kilder som gir oversikt

Skolehelsetjenesten bør ha kjennskap til og kunne bruke aktuelle kilder og verktøy som gir oversikt over elevenes helsetilstand, herunder:

• Utdanningsdirektoratet: Elevundersøkelsen 5.–13. trinn (udir.no)
• Utdanningsdirektoratet: Lærerundersøkelsen (udir.no)
• Utdanningsdirektoratet: Foreldreundersøkelsen i skole (udir.no)
• Ungdata.no (ungdata.no)
• FHI: Kommunale folkehelseprofiler (fhi.no)
• Utdanningsdirektoratets Ståstedsanalyse (udir.no)
• SSB/KOSTRA (ssb.no)
• Kvalitetskartlegging av kommunale tjenester, skolehelsetjenesten (bedrekommune.no)
• FHI: Kommunehelsa statistikkbank (fhi.no)

Skolehelsetjenesten kan samarbeide med kvalifisert personell for å tolke ulike datakilder. Se anbefalingen Folkehelsearbeid.

For mer informasjon om oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, se Helsedirektoratets veileder om systematisk folkehelsearbeid: Oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer i kommunen.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenesten skal bidra til kommunens tverrsektorielle folkehelsearbeid, herunder bidra med oversikt over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på helsen til barn og ungdom, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 9, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 og folkehelseloven § 5.

En rekke av oppgavene skolehelsetjenesten er tillagt gjennom forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 forutsetter også at tjenesten har en slik oversikt. Arbeid med oversikten over helsetilstanden og de faktorer som kan virke inn på helsen til barn og unge, vil bidra til at skolehelsetjenesten får oversikt over status og utfordringer i barne- og ungdomspopulasjonen. I tillegg bør skolehelsetjenesten ha kjennskap til og kunne bruke ulike eksisterende kilder til oversikt over populasjonen på skole- og lokalnivå.

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte samarbeid med skolen om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f. I utarbeiding av planer og tiltak for å fremme elevenes trivsel, læring og helse, skal skolehelsetjenesten samarbeide med skolen, se anbefalingen Systemrettet samarbeid. Å ha en felles oversikt over elevpopulasjonens helsetilstand og faktorer som kan påvirke denne bør være en del av skolehelsetjenestens samarbeid med skolen.

En oversikt vil bidra til at skolehelsetjenesten kan løse sine oppgaver på en god og hensiktsmessig måte. Hensikten er å få en felles forståelse sammen med skolen om utfordringer og muligheter i elevpopulasjonen som helhet, i tillegg til det enkelte individ. Dette bidrar til at man kan planlegge og iverksette tilpassede helsefremmende og forebyggende tiltak på universelt-, gruppe- og individnivå. Forebyggende helsetjenester som skolehelsetjenesten har en bred kontaktflate mot barn og ungdom, noe som gir tjenesten en unik innsikt i barn- og ungdoms situasjon. Dette er ikke bare knyttet til helseforhold, men også levekår, nettverk og fysisk og psykisk miljø, skoleforhold mv.

Gjennom oversikten vil skolehelsetjenesten også kunne måle utvikling over tid, fastsette mål for utvikling av tiltak og måle effekt av tiltak (Helse- og omsorgsdepartementet, 2011).

Skolehelsetjenesten bør, gjennom det systemrettede samarbeidet med skolen, sørge for å avklare og planlegge tjenestens bistand i undervisningen, se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Aktuelle temaer for undervisningen er blant annet:

• psykisk helse
• søvn
• kosthold, se anbefalingen Mat og måltider
• fysisk aktivitet, se anbefalingen Fysisk aktivitet
• pubertet, kropp og seksuell helse, se anbefalingen Undervisning om seksuell helse
• tobakk, alkohol og andre rusmidler, se anbefalingen Tobakk, alkohol og rusmidler
• vold og overgrep, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt

Se Utdanningsdirektoratets oversikt over læreplaner (udir.no).

Undervisningen bør også ses i sammenheng med temaer som blir tatt opp i skolestartundersøkelse og i helsesamtale på 8. trinn, se anbefalingen Temaer i helsesamtalene.

Undervisningen må være kultursensitiv, og ta hensyn til barn og ungdom med særskilte behov og utfordringer se anbefalingen Brukermedvirkning og anbefalingen Tilpasset tilbud.

Veiledning i grupper

Gruppetiltak utover den vanlige undervisningen, bør baseres på kunnskap om utfordringsbildet blant barn og ungdom ved den enkelte skole og i nærmiljøet, se anbefalingen Oversikt.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Barn og unge har rett og plikt grunnskoleopplæring, og rett til videregående opplæring, jf. opplæringsloven § 2-1 og § 3-1. Det er skolen som har det overordnede ansvaret for undervisning av elever.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte bistand og undervisning i gruppe, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c. For å oppfylle forskriftens krav om bistand i undervisning, bør skolehelsetjenesten tilby bistand i undervisning etter skolens læreplan i aktuelle fag, samt tilby samtaler og veiledning til grupper av elever med særskilte behov, i samarbeid med skolen.

Skolehelsetjenestens plikt til å bistå i undervisning er begrenset til å gjelde i den grad skolen ønsker slik bistand («i den utstrekning skolen ønsker det»). Fordi skolen har det overordnede ansvaret for undervisningen, må den undervisningen som skolehelsetjenesten skal bidra i samkjøres med skolens undervisningsplaner. Dette gjøres best gjennom et tett samarbeid mellom skolen og skolehelsetjenesten, og bør inngå som en del av det systemrettede samarbeidet mellom skolehelsetjenesten og skolen, se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Skolehelsetjenesten bør bidra i det helsefremmende arbeidet slik at undervisningen blir en prosess som setter barn og unge bedre i stand til å få økt kontroll over og forbedre og bevare sin helse, og dermed gjøre sunne valg enklere (WHO, 1986).

En kombinasjon av helseundervisning, forebygging og helsefremmende arbeid vil bidra til at ungdom tar sunne valg. Formidling av helsefaglige utfordringer og kunnskap i klasser kan kombineres med utdypning gjennom samtale og veiledning i grupper. I gruppene bør utveksling av tanker og meninger elevene imellom vektlegges for å skape egenaktivitet, involvering, innlevelse og læring.

For å ta informerte valg, trenger barn og ungdom god og riktig informasjon om ulike faktorer som påvirker helsen. Helseundervisning og opplysning kan øke kunnskap, etablere positive holdninger og styrke ferdigheter. Opplysning og undervisning kan også bidra til å etablere positive sosiale normer relatert til atferd som påvirker helsen innenfor en populasjon (Langford et al., 2014).

Ett tett samarbeid mellom skolen og skolehelsetjenesten er nødvendig for å kunne arbeide helsefremmende og forebyggende på et tidlig stadium for å bedre elevenes skole- og oppvekstmiljø. Ved at skolehelsetjenesten med sitt helsefremmende og forbyggende perspektiv samarbeider med lærerne om helserelatert undervisning, vil de kunne komplettere hverandre (Socialstyrelsen et al., 2014).

Brukerne av skolehelsetjenesten peker på at ungdom ønsker mer kunnskap om hva som påvirker den fysiske og psykiske helsen og sammenhengen mellom disse aspektene.

Når skolehelsetjenesten bidrar i undervisningen viser erfaring at elever lettere oppsøker skolehelsetjenesten i etterkant.

Skolehelsetjenesten bør særlig tilby sin kompetanse i undervisning om identitet, kjærlighet og forelskelse, grenser, fysiologi og anatomi (blant annet erogene soner), prevensjonsmidler og seksuelt overførbare sykdommer.

Åpenhet, respekt for mangfold og positive holdninger til seksualitet er viktige premisser for undervisningen.

Tjenesten bør i all undervisning:

• Bruke et kjønns- og legningsnøytralt språk. Se anbefalingen Kjønns- og legningsnøytralt språk.
• Være kultursensitiv. Tiltak bør være sensitive overfor hvilke målgrupper som skal benytte dem. Informasjon, undervisning og tiltak bør utvikles i samspill med elevene. Se anbefalingen Brukermedvirkning og anbefalingen Tilpasset tilbud.
• Ta hensyn til sammenhenger mellom etnisitet, tradisjoner, kjønn, alder, funksjonsnedsettelser og seksuell orientering (interseksjonalitet).

Bidrag i skolens undervisning

Undervisningen må ses i sammenheng med skolens opplæring i livsmestring, hvor temaer som selvrespekt, mellommenneskelige relasjoner og seksualitet er relevante. Seksualitetsundervisning kan bidra i utvikling av skolefellesskapet, fremme elevenes psykososiale miljø og styrke arbeidet mot mobbing (Kunnskapsdepartementet, 2016).

Seksualitetsundervisningen må ses i sammenheng med skolens lærerplan. Se Utdanningsdirektoratet (udir.no) for mer informasjon om læreplanene.

Elevene bør få mulighet til å reflektere rundt relasjoner, følelser, verdier, holdninger, identitet, alkohol og grenser for å kunne tilegne seg grunnleggende ferdigheter. Undervisning i grupper i den forbindelse kan gi et utvidet rom for utveksling av tanker, meninger og refleksjon, samt i større grad fokusere på å styrke ferdigheter enn læreplanen gir anledning til.

Undervisningen må tilpasses barnas alder og utvikling, og kan gjerne variere i form og innhold. Pedagogiske hjelpemidler som drama, tegneserie, dukketeater, film og interaksjon gjennom rollespill og scenariospill kan være egnet.

Temaer som skolehelsetjenesten bør bidra i undervisning med, er inndelt som følger:

Barnetrinnet

• Seksuelle rettigheter – selvrespekt, mellommenneskelige relasjoner, seksualitet og identitet
• Kroppens utvikling – pubertet, fertilitet, reproduksjon
• Sex i samfunnet – holdninger, verdier og mangfold
• Grensesetting med hensyn til egen kropp
• Vold og seksuelle overgrep, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt

Ungdomstrinnet

• Kroppens utvikling – pubertet, fertilitet, reproduksjon
• Sex i samfunnet – holdninger, verdier og mangfold
• Seksuelle rettigheter og grensesetting med hensyn til egen kropp
• Selvrespekt, mellommenneskelige relasjoner, seksualitet og identitet
• Vold og seksuelle overgrep, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt
• Prevensjon, forebygging av uønsket svangerskap og abort
• Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) og kondombruk
• Seksualitet, rus og overgrep, se anbefalingen Tobakk, alkohol og andre rusmidler

Videregående skole

• Sex i samfunnet – holdninger, verdier og mangfold
• Seksuelle rettigheter og grensesetting med hensyn til egen kropp
• Selvrespekt, mellommenneskelige relasjoner, seksualitet og identitet
• Vold og seksuelle overgrep, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt
• Prevensjon, forebygging av uønsket svangerskap og abort
• Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) og kondombruk
• Seksualitet, rus og overgrep, se anbefalingen Tobakk, alkohol og andre rusmidler

Grupper og tilpasset seksualitetsundervisning

Ved behov og i samarbeid med skolen bør skolehelsetjenesten vurdere å tilby undervisning i grupper om seksuell helse. Pubertetsundervisning på barnetrinnet kan egne seg for gruppeundervisning.

For å ivareta barn og unge med spesifikke behovs rett til likeverdige tjenester, kan skolehelsetjenesten vurdere å gi individuelt tilpasset undervisning utenfor klasserommet. Tiltak og tilbud bør være sensitive overfor målgruppene.

Føringer for innhold i undervisning for å forebygge seksuelle overgrep

Barn og ungdommer bør få kunnskap om egne grenser og hva seksuelle overgrep er, samt relevante ferdigheter for å forebygge seksuelle overgrep. Dette inkluderer kunnskap og ferdigheter om:

• Hva som kan være problematisk
• Hvordan man kan holde seg unna situasjoner som gjør deg utsatt, og være bevisst på hva som er greit og ikke greit i kontakt med fremmede
• At barn og ungdom bestemmer over egen kropp
• Grensesetting, inkludert å være i stand til å skille mellom positiv og problematisk berøring
• Kjennskap til hvem barn og ungdom skal varsle hvis de selv eller andre opplever seksuelle overgrep

Barn og ungdom mener

Barn som selv har vært utsatt for vold og overgrep ønsker at helsesykepleier skal (Barneombudet, 2013):

• Være ute i klasserommene og ellers være mer synlige blant elevene
• Fortelle hva helsesykepleier kan hjelpe til med og hva barn kan snakke med helsesykepleier om
• Informere om taushetsplikten og dens begrensninger
• Følge opp fra første klasse og fremover
• Bruke et barnevennlig språk uten vanskelige ord

Mer informasjon

• Uke 6 (sexogpolitikk.no) er gratis seksualitetsundervisningsmateriell til arbeid med relevante kompetansemål i flere fag.
• Helsedirektoratets temasider om seksuell helse inneholder mer informasjon om temaet seksuell helse.
• Ung.no (ung.no) er det offentliges informasjonskanal for ungdom, der ungdom kan få svar på det de lurer på.
• Bufdir har laget Seksualitet og kjønn - et ressurshefte for lærere i grunnskolen (sexogsamfunn.no) i forbindelse med temaer som seksuell trakassering og kjønnsrelatert mobbing.
• Nettsiden til Sex og samfunn (sexogsamfunn.no) inneholder mye informasjon om seksualitet, prevensjon og seksuelt overførbare sykdommer. Sex og samfunn har også utviklet en Metodebok for seksuell helse (sexogsamfunn.no) som helsepersonell kan benytte.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenestens tilbud skal blant annet omfatte undervisning i grupper, klasser og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, og styrking av barn og unges autonomi knyttet til deres seksuelle helse, jf. forskrift i helsestasjons og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f og j. Bistand i undervisning og grupper om seksuell helse bør tilbys både på barne- og ungdomstrinnet, samt på videregående. Se videre anbefalingen Undervisning og anbefalingen Foreldremøter.

Folkehelse og livsmestring er viktige temaer i skolen. Gode helsevalg er en del av å mestre livet, og kunnskap om fysisk, psykisk og seksuell helse og konsekvenser av livsstil har stor betydning (Kunnskapsdepartementet, 2016). Skolebasert seksualitetsundervisning kan sikre at barn og unge får nødvendig kunnskap, ferdigheter og holdninger knyttet til seksuell helse, forhold som fremmer livsglede, mestring og følelse av egenverd gjennom livet. Seksuell helse er et område der skolehelsetjenesten erfaringsvis kan bidra med viktig kompetanse i tillegg til skolens kompetanse. Den universelle tilnærmingen ved undervisning kan suppleres og forsterkes med skolehelsetjenestens mulighet til individuell veiledning. Når skolehelsetjenesten er synlig for alle i gruppeundervisning, vil det være lettere for enkeltelever å ta kontakt for individuell rådgivning ved behov. Se mer i anbefalingen Helsesamtale på 8.trinn og anbefalingen Besøk på HFU.

Konkret undervisning om fysiologi og anatomi, prevensjonsmidler og seksuelt overførbare infeksjoner er ett område i seksualundervisningen som stiller høye krav til oppdatert og god kunnskap. Skolehelsetjenesten bør i særlig grad tilby sin kompetanse i denne delen av undervisningen.

Bakgrunn og prinsipper for undervisning

• Fremme seksuell helse: Åpenhet, respekt for mangfold og positive holdninger til seksualitet er samfunnsmessige faktorer som fremmer seksuell helse. WHO og andre internasjonale institusjoner vektlegger at man best forebygger utfordringer og vanskeligheter relatert til seksuell helse, overgrep, ulovlig seksuell praksis, uønsket svangerskap og seksuelt overførbare infeksjoner, ved å fremme og fokusere på seksualitetens positive sider (WHO, 2001).
• Alderstilpasset tilnærming: Grunnlaget for seksuell glede, mestring og trygg identitet legges tidlig i barndommen, og alderstilpasset undervisning om kropp, identitet og mestring er avgjørende for senere utvikling (Hoskins et al., 2015).
• Undervisning før behovet er der: Elever bør få seksualitetsundervisning før de får behov for kunnskapen (Hoskins et al., 2015). Undervisning om kondombruk, prevensjon og utfordringer relatert til seksualitet og rus, bør komme før elevene kommer i situasjoner der kunnskapen skal tas i bruk. Det fører blant annet til at ungdom debuterer senere, er flinkere til å bruke kondom og prevensjon og utvikler et positivt forhold til egen seksualitet og intimitet.
• Informasjon og kunnskap i trygge omgivelser: Internett er en viktig kilde til kunnskap om kropp, grenser og seksualitet, men informasjonen på Internett kan være uriktig eller gi et forvrengt bilde av virkeligheten. Seksualitetsundervisning fra trygge voksne med relevant kompetanse er derfor et viktig korrektiv og bidrag.
• Handlingskompetanse: Tilgang til kunnskap, informasjon og undervisning om seksualitet, seksuell helse og mellommenneskelige relasjoner er grunnleggende for å oppnå handlingskompetanse og kontroll over egen helse.
• Universelle og individuelle tiltak og rom for refleksjon: Bidrag i undervisning vil nå alle elevene. Elevene bør få mulighet til å reflektere rundt relasjoner, følelser, verdier, holdninger, og på den måten lære seg grunnleggende kommunikasjonsferdigheter.
• Normkritisk tilnærming handler om å utfordre forståelsen av roller og normer i samfunnet, å vurdere om praksis og verdier hører sammen, samt eventuelt å utfordre en etablert praksis. Verdien av normkritikk i for eksempel seksualitetsundervisning er at det åpner for diskusjon om hva seksuell helse er i lys av eksisterende og akseptert mangfold i samfunnet.
• Avdekke og forebygge overgrep: Det er bred konsensus i fagmiljøene om at et godt begrepsapparat, trygghet på og autonomi over egen kropp er viktige beskyttelsesfaktorer mot seksuelle overgrep ovenfor barn. Et positivt og trygt forholdt til egen kropp setter barn i stand til å skille mellom positiv og problematisk berøring. Muligheten til å melde fra til en voksen er viktig for å motvirke overgrep.
• Grupper med spesifikke behov: Enkelte grupper har spesifikke behov som den generelle seksualundervisning ikke nødvendigvis fanger opp. For å ivareta retten til likeverdige tjenester, bør skolehelsetjenesten vurdere å gi tilpasset undervisning i grupper eller individuelt utenfor klasserommet.

Forskingsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere uønskede svangerskap

Oppsummert internasjonal forskning viser at en kombinasjon av undervisning, helseopplysning, ferdighetstrening og motivering for bruk av prevensjon:

• Trolig kan redusere antall uønsket svangerskap
• Trolig fører til at en større andel som bruker kondom ved siste samleie og muligens bruker kondom konsistent ved samleie
• Effekten for andre utfallsmål viser ingen effekt eller kvaliteten på dokumentasjonen er så lav at det er vanskelig å trekke noen konklusjoner om effekten.

Se mer under Forskningsgrunnlag (Walsh et al., 2015).

Forskningsdokumentasjon om effekt av undervisning om seksuelle overgrep mot barn og ungdommer

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning til barn om seksuelle overgrep trolig har effekt på flere utfall, og tyder på at slik undervisning ikke skaper mer angst og frykt. Se mer under Forskningsgrunnlag (Walsh et al., 2015).

Hovedformålet med skolebasert undervisning for å forebygge seksuelle overgrep bør være at barn og ungdom får:

• Kunnskap om hva seksuelle overgrep er
• Relevante ferdigheter for å forebygge seksuelle overgrep
• Kjennskap til hvem de skal varsle hvis de eller andre opplever seksuelle overgrep

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere relasjons- og datingvold blant ungdom

Oppsummert internasjonal forskning viser at tiltak i skole og nærmiljø (blanding av primærforebyggende og sekundærforebyggende) for å redusere forekomst av relasjons- og datingvold blant ungdom som inneholder en kombinasjon av undervisning, helseopplysningselementer og ferdighetstrening trolig:

• Har effekt på kunnskap
• På det beste trolig kan føre til færre episoder av relasjonsvold og trakassering
• Gir bedre holdninger blant ungdom.

Vurderinger

Selv om kunnskap i seg selv som oftest ikke er tilstrekkelig for å påvirke atferd, kan kunnskap være en faktor som er med å etablere positive sosiale normer relatert til helseatferd innen for en populasjon (Langford et al., 2014). Økte kunnskaper på et område kan være et ledd i et langsiktig arbeid for å påvirke atferdsendring.

Variasjonen rundt effektestimatet for atferd (episoder av relasjonsvold og trakassering) og holdninger var så stor at det er usikkert om man unngår uønsket effekt på disse utfallene. Det er derfor behov for ytterligere forskning på dette området, og for skolehelsetjenestens virkeområde og formål det vil være ønskelig å se på effekt av primærforebyggende og sekundær forebyggende tiltak separat. Se mer under Forskningsgrunnlag (Fellmeth et al., 2013; De Koker et al., 2014).

Det er behov for ytterligere forskning relatert til utvikling og evaluering av effektive tiltak for å redusere relasjonsvold og trakassering blant ungdom før spesifikke programmer kan anbefales.

Om vold og seksuelle overgrep

Barn skal vernes mot alle former for seksuelt misbruk. Et godt begrepsapparat og trygghet på egen kropp er viktige faktorer som beskytter mot seksuelle overgrep.

Skolebaserte tiltak og undervisning for å forebygge seksuelle overgrep er i tråd med tiltaksplanen En god barndom varer livet ut (regjeringen.no) som skal hindre at barn og ungdom utsettes for vold og overgrep, i eller utenfor hjemmet.

Barns tilbakemeldinger skal brukes aktivt for å forbedre tiltak til dem som har opplevd vold eller seksuelle overgrep.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom (HFU) bør samarbeide om å tilby ungdomsskoleelever besøk på HFU i løpet av ungdomsskolen.

Det vil variere hvor langt ungdommer har kommet i utvikling og utprøving av seksualitet. Besøket på HFU bør skje på et tidspunkt da det er relevant for flertallet av elevene.

Der geografiske avstander gjør det vanskelig å gjennomføre besøk på HFU, bør andre tiltak vurderes, for eksempel at ansatte ved HFU besøker skolen eller at det utarbeides en informasjonsfilm om tilbudet på HFU.

Planlegging av besøket

Skolehelsetjenesten bør sørge for at skoleledelse og aktuelle kontaktlærere får invitasjon til besøket med informasjon om mulig tidspunkt, innhold og varighet.

• Lærer bør inviteres til å delta sammen med elevene
• Tidspunkt for besøk til HFU bør legges inn i elevenes ukeplan, gjerne med kort info om besøket
• Besøket må ta hensyn til elevenes kunnskap til temaene som skal tas opp
• Hensyn til elever med spesielle behov for tilrettelegging, og lærers rolle under besøket bør avklares på forhånd

Besøket bør inkludere omvisning i lokalene og informasjon om:

• Tjenestens tilbud
• At ungdommen kan få veiledning om seksuell helse
• At ungdommene kan få hjelp og veiledning om spørsmål og utfordringer knyttet til psykisk og fysisk helse, eksempelvis kosthold, spiseproblematikk, søvn, tobakk, alkohol, andre rusmidler og medikamentbruk, vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt
• De ansatte og deres fagbakgrunn
• Taushetsplikten og dens begrensninger
• Informasjon om at tilbudet er gratis
• Åpningstider og hvordan ungdommene kan ta kontakt, herunder at tjenesten har drop-in

Besøket bør supplere annen undervisning om seksuelt overførbare infeksjoner (SOI), tilgjengelige prevensjonsmidler og bruk av prevensjon. Elevene bør informeres om hvordan testing, undersøkelser og andre prosedyrer foregår i et konkret miljø som helsestasjon for ungdom. Se anbefalingen Undervisning seksuell helse.

Skolehelsetjenesten bør be om tilbakemeldinger fra HFU om erfaringer etter besøket

• Det er viktig å få informasjon om særskilte observasjoner og annet som kan ha betydning for videre samarbeid og oppfølging av elevgrupper eller klasser.
• Skolehelsetjenesten eller HFU bør også gi skolen tilbakemelding om erfaringer fra besøket. Helsepersonell må i denne sammenheng ta hensyn til taushetsplikten.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenestens tilbud skal blant annet omfatte opplysning, bistand og veiledning individuelt og i grupper, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c. Det anbefales at en del av disse lovpålagte oppgavene består i å gi elever på ungdomsskolen et tilbud om besøk på helsestasjon for ungdom (HFU).

Besøket på HFU kan gjennomføres tidlig i ungdomsskolen, men bør være relevant for flertallet av elevene. Ved å gjennomføre et besøk på HFU, vil ungdom kunne få informasjon om innholdet i tilbudet, hva de kan ta opp, hvordan konsultasjonene gjennomføres og hva det innebærer å eksempelvis teste seg for kjønnssykdommer.  
 
Det er et mål med besøket at ungdom får konkret kjennskap til:

• helsestasjonens beliggenhet
• at tilbudet er gratis
• hvilke åpningstider de har 
• hvilke tilbud som gis på HFU og i andre deler av helsetjenestene 

Kjennskap til tilbudet i HFU vil kunne bidra til økt bruk, og være et viktig tiltak for elever som faller fra i videregående skole, ungdom som har høy terskel for å oppsøke helsetjenesten og  gutter som i mindre grad oppsøker helsetjenesten, se anbefalingen Gutter. Tilbakemeldinger fra tjenesten er at mange ungdommer oppsøker HFU for å snakke om prevensjon, graviditet, abort, spisevansker, depresjon, sorg, ensomhet, vanskelige familieforhold, rus, vold, overgrep og mobbing. 

Det foreligger lite dokumentasjon på om undervisningsbesøk av elever øker bruk av HFU. I Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort 1999 – 2003 vises det likevel til en økning i antall besøk der elevene blant annet hadde besøk på helsestasjon for ungdom (Helsedepartementet, 2004).

Tilbudet vil også fungere som et supplement til skolens undervisning og skolehelsetjenestens tilbud i veiledning av ungdom om seksualitet, prevensjon og seksuell helse. Erfaringer med undervisning i skolen viser at elevene oppsøker tjenesten i større grad i etterkant. 

Seksuell helse

God handlingskompetanse og et positivt forhold til egen kropp er avgjørende for seksuell glede, for å utvikle en trygg seksuell identitet og for sikrere seksuelle handlingsmønstre.

Ungdom som får seksualundervisning før de får behov for kunnskapen, debuterer senere, er flinkere til å bruke kondom og prevensjon, og utvikler et positivt forhold til egen seksualitet og intimitet. Dette er faktorer som forebygger seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) og uønskede svangerskap. WHO (Verdens helseorganisasjon) anbefaler at undervisning bør være relevant for ungdommens seksuelle utvikling (Hoskins et al., 2015). Se anbefalingen Undervisning om seksuell helse.

Andelen ungdom som oppgir at de har hatt sex øker for hvert klassetrinn gjennom tenårene. Syv prosent har debutert seksuelt i 8. trinn, 14 prosent i 9. trinn og 24 prosent når de går ut av ungdomsskolen (Bakken et al., 2016). Ungdom med lav sosioøkonomiske status eller som har andre sårbarhetsfaktorer, debuterer tidligere, har flere partnere og blir oftere foreldre i tenårene sammenlignet med ungdom flest.

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere uønsket svangerskap

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning basert på en kombinasjon av undervisning, helseopplysning, ferdighetstrening og motivering for bruk av prevensjon:

• Trolig kan redusere antall uønsket svangerskap
• Trolig fører til at flere bruker kondom ved siste samleie og muligens bruker kondom konsistent ved samleie

Se Forskningsgrunnlag (Bergman et al., 2016).

Effekten for andre utfallsmål viser ingen effekt og/eller kvaliteten på dokumentasjonen (GRADE) er så lav at det er vanskelig å trekke noen konklusjoner om effekten.

Forskningsdokumentasjon om effekt av undervisning om seksuelle overgrep mot barn og ungdommer

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning til barn om seksuelle overgrep trolig har gunstig effekt på flere utfall (ferdigheter i å beskytte seg selv, andel som vil fortelle at de har blitt utsatt for seksuelle overgrep og kunnskap om seksuelle overgrep). Slik undervisning ser heller ikke ut til å skape mer angst og frykt for seksuelle overgrep, se Forskningsgrunnlag (Walsh et al., 2015).

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere relasjons- og datingvold blant ungdom

Oppsummert internasjonal forskning viser at programmer og tiltak i skole og nærmiljø (blanding av primærforebyggende og sekundærforebyggende) for å redusere forekomst av relasjons- og datingvold blant ungdom som inneholder en kombinasjon av undervisning og helseopplysningselementer og ferdighetstrening trolig: a) har effekt på kunnskap, b) på det beste trolig kan føre til færre episoder av relasjonsvold/trakassering og c) bedring av holdninger blant ungdom, se Forskningsgrunnlag (De koker et al., 2014; Fellmeth et al., 2013).

Oversiktene viste at variasjonen rundt effektestimatet for utfallene atferd (episoder av relasjonsvold/trakassering) og holdninger var så stor at det er usikkert om man unngår uønsket effekt på disse utfallene. Det er behov for ytterligere forskning relatert til utvikling og evaluering av effektive tiltak (både primær- og sekundærforebyggende) for å redusere relasjonsvold/trakassering blant ungdom.

Vurderinger

Selv om kunnskap i seg selv som oftest ikke er tilstrekkelig for å påvirke atferd, kan kunnskap være en faktor som er med å etablere positive sosiale normer relatert til helseatferd innen for en populasjon (Langford et al., 2014). Økte kunnskaper på et område kan være et ledd i et langsiktig arbeid for å påvirke atferdsendring.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Skolehelsetjenesten bør, gjennom det systemrettede samarbeidet med skolen, sørge for å avklare og planlegge tjenestens bidrag i arbeidet med det psykososiale miljøet på skolen, se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Skolehelsetjenesten bør også ha oversikt over trender og utvikling i miljøet på skolen og i lokalmiljøet for å kunne iverksette sekundærforebyggende tiltak når det er nødvendig, se anbefalingen Oversikt.

Fremme godt psykososialt miljø på skolen

Et godt psykososialt miljø og et godt læringsmiljø fremmer trivsel og forebygger mobbing.

Skolehelsetjenesten bør være kjent med skolens planer for et godt skolemiljø, og bidra til at barn og unge opplever mestring og tilhørighet.

Samarbeidet med skolen bør dreie seg om å skape trygge og inkluderende fellesskap rundt barna der alle elevene tar ansvar for et trygt og godt psykososialt miljø i klassen og på skolen.

Skolehelsetjenesten bør blant annet bidra i arbeid med å

• Normalisere mangfold i elevgruppen. Se anbefalingen Kjønns- og legningsnøytralt språk
• Tilpasse skolens utearealer til elevenes behov, for eksempel for å gi mulighet til fysisk aktivitet og lek. Se anbefaling Fysisk aktivitet
• Tilrettelegge for gode rammer rundt skolemåltider. Se anbefaling Mat og måltider
• Følge opp barn og ungdommer som har det vanskelig. Se anbefaling Oppfølging psykisk helse
• Sikre medvirkning og involvering fra barn og foreldre i arbeidet. Se anbefalingen Brukermedvirkning og anbefalingen Foreldremøter
• Bidra i undervisning om tema som for eksempel psykisk helse, vold, overgrep og omsorgssvikt, ernæring og fysisk aktivitet. Se anbefalingen Undervisning
• Sørge for at elevene er kjent med skolehelsetjenestens tilbud. Se anbefalingen Lavterskeltilbud

Mer informasjon om psykososialt miljø og forebygging av mobbing

• Helsedirektoratets nettsider om Psykisk helse i skolen.
• Utdanningsdirektoratets sider om mobbing (udir.no)

Gruppe- og individbaserte tiltak for å forebygge mobbing, mistrivsel og psykiske plager

Skolehelsetjenesten bør bidra til:

• Tidlig innsats gjennom ekstra oppfølging og støtte i klasser, i grupper eller på individnivå når det er nødvendig
• Oppfølging av elever på individnivå ved behov, for eksempel barn eller ungdommer som blir mobbet eller selv mobber

Mobbing og trivsel bør tas opp i møte med den enkelte elev. Se anbefalingen Temaer i helsesamtalene og anbefalingen Bakenforliggende årsaker.

Oppfølging ved behov

Skolehelsetjenesten bør tilby barn og ungdom oppfølgingssamtaler, og henvise dem videre til for eksempel fastlege eller psykolog ved behov.

For digital mobbing som foregår utenfor skolen, kan det være nødvendig at skolehelsetjenesten og skolen samarbeider med foreldre, politi eller andre for å løse sakene.

Varslingsplikt for elever som ikke har det trygt og godt på skolen

De ansatte i skolehelsetjenesten er omfattet av plikten til å varsle rektor dersom de har mistanke om eller kjennskap til at en elev ikke har det trygt og godt på skolen. 

Varslingsplikten går ikke foran taushetsplikten. De ansatte i skolehelsetjenesten må derfor som hovedregel innhente samtykke fra eleven, eventuelt fra foreldrene, dersom de skal gi informasjon videre til rektor.

Se tolkningsuttalelse om forholdet mellom varslingsplikten i opplæringsloven og taushetsplikten i helsepersonelloven (PDF) fra Helsedirektoratet.

Aktuelle rapporter og bakgrunnsinformasjon:

• Ungdata - Nasjonale resultater 2014, NOVA Rapport nr 7/15 (khrono.no)
• En studie av skolemiljøprogrammet i norsk skole. NOVA Rapport nr 15/14 (oda.oslomet.no)
• Skolers arbeid med elevenes psykososiale miljø, NOVA Rapport nr 14/15 (oda.oslomet.no)
• Helsedirektoratets rapport om Trivsel i skolen, 06/2015 (PDF)
• Digital mobbing. Kunnskapsoversikt over forskning på effekter av tiltak, FHI 2016 (fhi.no)
• Forebygge digitale krenkelser. Utdanningsdirektoratets nettsider (udir.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolen skal aktivt og systematisk arbeide for å fremme helsen, miljøet og sikkerheten til elevene, jf. opplæringsloven § 9 A-3. Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a og f. Skolehelsetjenesten bør derfor samarbeide tett med skolen for å sette i gang tiltak som fremmer et godt psykososialt miljø.

Skolehelsetjenesten bør se like mye etter sterke sider hos elevene som etter risikofaktorer, problemer og sykdom. Trivsel og god psykisk helse er viktig i seg selv, og beskytter unge mot emosjonelle og atferdsmessige problemer, vold og kriminalitet, tenåringssvangerskap, rusmisbruk og frafall. Strukturelle faktorer har stor betydning for å skape helsefremmende og trivselsskapende miljøer. Et godt psykososialt miljø og et godt læringsmiljø fremmer trivsel og forebygger mobbing, og det er derfor viktig at skolehelsetjenesten bidrar i det primærforebyggende arbeidet på skolen.

Den psykiske helse hos barn og unge har i særlig grad betydning for trivsel, skoleprestasjoner, og evne til å fungere i skolemiljøet. Samtidig har barn og unges skoleprestasjoner betydning for den psykiske helsen (Gustafsson et al., 2010). I skolen er mobbing og manglende mestring blant de mest alvorlige risikofaktorene for dårlig psykisk helse, og gjennomføring av programmer for å forebygge mobbing er anbefalt av Folkehelseinstituttet (Major et al., 2011).

Både norsk og internasjonal forskning viser sammenheng mellom psykisk helse og frafall i videregående skole (Breslau, 2010; Markussen et al., 2012). Tiltak som styrker barn og unge som sliter med faglige og sosiale vansker kan være effektive i forebygging av fravær og frafall. Det forebyggende arbeidet bør starte tidlig og omfatte alle faser i utdanningsløpet. Særlig er overganger mellom barneskole og ungdomsskole og mellom ungdomsskole og videregående skole sårbare faser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Andre retningslinjer og evidensbasert kunnskap om effekt av tiltak

Retningslinjer fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anbefaler blant annet at skolene bør ha helthetlige programmer som fremmer barns sosiale og emosjonelle evner og velvære hos barn i alderen 4 til 19 år, samt at skoler må ha tilgang til kompetanse, råd og støtte slik at de kan sette inn effektive tiltak (NICE, 2022).

Folkehelseinstituttet har anbefalt at programmer mot mobbing og atferdsproblemer med dokumentert effekt bør gjennomføres i grunnskolen i Norge (Major et al., 2011). Det finnes flere tilgjengelig programmer mot mobbing og atferdsproblemer som er i bruk og vurdert i Norge, se Ungsinn.no (ungsinn.no). Det er opp til skolen å bestemme om programmer skal benyttes.

Det er påpekt at mange tiltak mot mobbing ikke tar hensyn til særtrekkene ved digital mobbing (Ulriksen et al., 2016). Folkehelseinstituttets kunnskapsoversikt over digital mobbing konkluderer med at det mangler kunnskap på dette feltet, spesielt forskingsdokumentasjon av høy kvalitet. Det finnes ikke norske studier av tiltak mot digital mobbing.

Bakgrunn

Miljøfaktorer som er sentrale for å styrke barn og unges helse sammenfaller med grunnleggende forhold som gir et godt læringsmiljø. Et helsefremmende skolemiljø består av en skole som:

• Gir elevene muligheter for å delta aktivt og utfolde seg
• Gir elevene muligheter for å oppleve mestring
• Er preget av positive forhold mellom elevene, og mellom elevene og skolens personell
• Ikke opplever mobbing

Skolen er viktig for utvikling og opprettholdelse av sosiale nettverk. Et godt læringsmiljø kan gi mange gode opplevelser av fellesskap og mestring. Dette er faktorer som kan styrke og virke beskyttende på barns psykiske helse. Barns trivsel i skolen henger sammen med rapportert psykisk helse og trivsel senere i livet.

Aktivitetsplikt og varslingsplikt for å sikre at elever har et trygt og godt psykososialt skolemiljø

Det følger av opplæringsloven § 9 A-4 at alle som arbeider på skolen skal følge med på om elevene har et trygt og godt skolemiljø, og gripe inn mot krenking som mobbing, vold, diskriminering og trakassering dersom det er mulig. Alle som arbeider på skolen skal varsle rektor dersom de får mistanke om eller kjennskap til at en elev ikke har et trygt og godt skolemiljø (varslingsplikt), og ved mistanke om eller kjennskap til at en elev ikke har et trygt og godt skolemiljø, skal skolen snarest undersøke saken (aktivitetsplikt).

De ansatte i skolehelsetjenesten omfattes av betegnelsen "alle som arbeider på skolen", og har dermed i utgangspunktet varslingsplikt til rektor etter opplæringsloven § 9 A-4 andre ledd, dersom de får mistanke om eller kjennskap til at en elev ikke har et trygt og godt skolemiljø.

Helsedirektoratet har i en tolkningsuttalelse om forholdet mellom varslingsplikten i opplæringsloven og taushetsplikten i helsepersonelloven (PDF) konkludert med at de ansatte i skolehelsetjenesten yter helsehjelp i sitt arbeid med å følge opp elever i skolen, og at varslingsplikten etter opplæringsloven § 9 A-4 andre ledd ikke går foran helsepersonells taushetsplikt. Det betyr at det må vurderes i det enkelte tilfellet om de ansatte i skolehelsetjenesten har varslingsplikt, og det må vurderes konkret hvilke opplysninger som eventuelt kan formidles til rektor. 
De ansatte i skolehelsetjenesten må som utgangspunkt innhente samtykke fra elev og/eller foreldre for å kunne varsle skolens ledelse om informasjon som har kommet fram i en behandlingsrelasjon med en elev, jf. helsepersonelloven § 22. 
Det vil være brudd på taushetsplikten dersom helsesykepleier får opplysninger om en elev i egenskap av å være helsepersonell og bruker disse opplysningene til å oppsøke en situasjon hvor eleven er til stede, for deretter å varsle rektor uten å innhente samtykke. Helsesykepleier vil likevel i alvorlige situasjoner kunne ha rett til å varsle etter helsepersonelloven § 23. nr. 4, dersom tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig.

Forebyggende arbeid knyttet til tobakk

FRI er et tobakksforebyggende program for ungdomsskoleelever tilpasset ungdomsskolens læreplaner. Skolehelsetjenesten bør ha kjennskap til FRI, les mer på FRIstedet.no (fristedet.no).

Skolehelsetjenesten bør:

• informere skolen/lærere om programmet og være pådriver til at lærere (skolen) melder på trinnet
• informere om FRI på foreldremøter
• informere om FRI i klassene og i elevrådet

Forebyggende arbeid knyttet til alkohol og andre rusmidler

Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet har utviklet støttemateriell til rusforebyggende arbeid i skolen (korusoslo.no). Støttemateriellet er først og fremst en støtte til undervisningen om rusmidler, tilpasset relevante kompetansemål i de ulike læreplanene. Skolehelsetjenesten bør ha kjennskap til innholdet i støttematerialet.

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen om det rusmiddelforebyggende arbeidet i skolen, blant annet gjennom:

• planlegging og gjennomføring av undervisning i klasser eller grupper, se anbefalingen Undervisning
• deltakelse med informasjon i foreldremøter, se anbefalingen Foreldremøter
• deltakelse i tverrfaglige planleggingsmøter, se anbefalingen Systemrettet samarbeid
• arbeid med det psykososiale miljøet på skolen, se anbefalingen Psykososialt miljø

Det foreligger flere norske programmer til bruk i det forebyggende arbeidet knyttet til alkohol og andre rusmidler. Det er imidlertid opp til den enkelte skole/skoleeier å ta disse programmene i bruk.

Skolehelsetjenesten bør i tillegg til samarbeide med skolens lærere, vurdere å samarbeide med skolens miljøarbeidere, barnevernet, politiet, samordning av lokale rus- og kriminalitetsforebyggende tiltak (SLT), utekontakt og ruskonsulent i kommunen og evt. ruspoliklinikker i spesialisthelsetjenesten, der dette finnes, i det forebyggende arbeidet knyttet til alkohol og andre rusmidler.

Russetiden er en periode hvor ungdom har et økt bruk av rusmidler. For å kunne jobbe helsefremmende og for å forebygge uønsket hendelser knyttet skader, ulykker, uønsket seksuell adferd, smittsomme sykdommer (eks. SOI og meningokokkinfeksjon) mv., bør skolehelsetjenesten sørge for å:

• gi ungdom nødvendig kunnskap og informasjon
• tilrettelegge for refleksjon over bruk av rusmidler og uønskede hendelser
• etablere et samarbeid med skolen, russestyret, elevråd, politi og eventuell andre aktuelle samarbeidspartnere i forkant av russefeiringen

Tidlig alkoholbruk er blant annet assosiert med tidlig seksuell debut. Skolehelsetjenestens undervisning om rus bør derfor sees i sammenheng med undervisningen om seksualitet, se anbefalingen Undervisning om seksuell helse.

Oppfølging av elever ved behov

Se anbefalingen Tema i helsesamtalene vedrørende bruk av minimal intervensjon for bruk av tobakk i helsesamtalen på 8. trinn.
Ved behov bør skolehelsetjenesten tilby oppfølgingssamtaler til elever. Skolehelsetjenesten bør henvise elever videre til andre aktuelle instanser ved behov. Slike instanser kan for eksempel være

• ruskonsulent i kommunen
• fastlegen
• psykolog eller lavterskeltilbud psykisk helse i kommunen

Se også Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge.

Mer informasjon

• Kunnskapssenterets rapport nr. 7 2012 «Effekten av primærforebyggende tiltak mot bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler hos barn og unge» (fhi.no)
• Nasjonale faglige råd om lokale folkehelsetiltak - veiviser for kommunen

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og opplysning, bistand og undervisning i gruppe, klasse og på foreldremøter i den utstrekning skolen ønsker det, og styrking av barn og unges autonomi og ferdigheter til å mestre sin hverdag og forhold knyttet til deres fysiske, psykiske og seksuelle helse jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a, c og i. I disse oppgavene bør skolehelsetjenesten blant annet arbeide med universelle tiltak for å forebygge bruk av tobakk, alkohol og rusmidler, og dette arbeidet bør gjøres i samarbeid med skolen.

Tobakks- og alkoholforebyggende tiltak i skolehelsetjenesten understøtter NCD-strategien 2013-2017 for forebygging av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Felles underliggende risikofaktorer for de ikke-smittsomme sykdommene er usunt kosthold, fysisk inaktivitet, tobakksbruk og skadelig bruk av alkohol.

To av de sentrale målene i NCD-strategien er å:

• Forebygge at unge begynner å snuse og røyke
• Bremse økningen i alkoholforbruket, øke kunnskap om sammenhengen mellom alkohol og helse og redusere forekomsten av alkoholrelatert sykdom.

Forskningsbasert kunnskap om effekt av skolebaserte tiltak mot bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler

Kunnskapssenteret rapport (2012) «Effekten av primærforebyggende tiltak mot bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler hos barn og unge» (fhi.no) oppsummerer ti systematiske oversiktsstudier av høy metodisk kvalitet basert på internasjonal forskning, der dokumentasjonen er gradet (Berg et al., 2012). Rapporten konkluderer blant annet med at:

• Omfattende skolebaserte tiltak mot bruk av alkohol og marihuana er effektive for å forebygge bruk av både alkohol og marihuana hos 10-15-åringer.
• Skolebaserte tiltak mot illegale rusmidler som vektlegger ferdigheter, er trolig effektive for å forebygge bruk av harde rusmidler hos barn og unge.
• Skolebaserte forebyggende tiltak mot røyking som vektlegger sosiale ferdigheter hos barn og unge er muligens effektive
• Skolebaserte tiltak mot illegale rusmidler (vekt på kunnskap) og flerkomponent tiltak for å forebygge bruk av alkohol hos barn og unge er muligens effektive
• Skolebaserte tiltak mot bruk av alkohol og marihuana, som kun vektlegger kunnskaper, er trolig ikke effektive for å forebygge bruk av alkohol hos 10-15 åringer

Rapporten fremhever det at det finnes for lite dokumentasjon av god kvalitet, men at forebyggende skolebaserte tiltak er viktig for å nå alle unge, og at tiltakene bør være teoribaserte og vare over tid.

Norske rusforebyggende programmer er blitt vurdert i rapporten «Forebyggende innsatser i skolen» (Nordahl et al., 2006). Det er påpekt at det er grunn til å styrke det rusforebyggende arbeidet i grunn- og videregående skoler (Berg et al., 2012).

Vurderinger om bruk av skolebaserte tobakksforebyggende programmer:

Den synkende og lave andelen av norske unge røykere og utviklingen som viser at røyking blant unge er en marginalisert atferd (NOVA, 2015), kan tilsi at behovet for forbyggende programmer er tilsvarende redusert.

Tobakk er imidlertid svært avhengighetsskapende, og er en av de viktigste risikofaktorene for hjerte- og karsykdommer, lunge og luftveissykdommer og ulike former for kreft, og den markert sosiale gradient for dagligrøyking bidrar til sosiale helseforskjeller (Lund et al., 2005). Bruken av snus blant ungdom gir også grunn til bekymring og tilsier at fortsatt innsats i det forebyggende arbeidet overfor barn og ungdom er viktig.

Effekter av skolebaserte programmer for å forebygge bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler er generelt små, men når skolebaserte programmer inngår som et av flere tiltak i et bredere folkehelsearbeid, kan de bidra til å oppnå større, vedvarende effekt på befolkningsnivå (Faggiano et al., 2014).

Det tobakksforebyggende programmet FRI

Programmet «Vær røykfri» som blant annet bygger på prinsippene om å gjenkjenne sosial påvirkning for å starte med tobakk og styrke sosiale ferdigheter for å forbli tobakksfri, har vist effekt på forebygging av røyking og bruk av snus, og enda sterkere effekt på eksperimentering med hasj.

Programmet ble revitalisert i 2006 og skiftet navn til FRI. Endringer ble gjort for at programmet skal være enklere å ta i bruk. Det teoretiske grunnlag og innhold i programmet er ivaretatt, men kursing av lærere ble erstattet med dvd og guide på nett. Endringer ble også gjort for å gjøre programmet mer oppdatert for å være mer i tråd med dagens samfunn og for å være tilpasset endringer i læreplaner. Hovedendringen var relatert til rammer rundt programmet, ikke av faglige elementer som er viktige for effekten.

FRI bygger på VÆR røykFRI som er evaluert to ganger. Les mer om FRI på FRIstedet.no (fristedet.no)

Russefeiring

Russefeiringen har lange tradisjoner i Norge, og mange bekymrer seg for hvilke følger rusmiddelbruken under feiringen kan ha. Det er hittil gjort lite forskning på dette. Negative konsekvenser av russefeiringen er bare belyst direkte i noen få studier, og ingen av disse studiene gir godt grunnlag for å vurdere russefeiring som årsak til dårligere skoleprestasjoner og dårligere helse. To studier peker imidlertid i retning av at det kan være slike sammenhenger. For mer informasjon se Folkehelseinstituttets nettsider (fhi.no).

Rus og seksualitet

Skolehelsetjenesten bør se undervisningen om seksualitet og undervisning om tobakk, alkohol og andre rusmidler i sammenheng.

For jenter som hadde opplevd en eller flere uønskede seksuelle hendelser, rapporterte 44 % i en undersøkelse at alkohol hadde vært med i bildet første gang de opplevde en uønsket seksuell hendelse. For guttene rapporterte 53 % at alkohol var med i bilde ved første uønskede seksuelle hendelse. Dersom alkohol var inne i bildet da overgrepet skjedde, var det vanligste at begge parter var beruset. En undersøkelse fra NOVA viser at effekten på forebyggende arbeidet knyttet til uønskede seksuelle hendelser har vært begrenset og at det er behov for mer forskning på området. Undersøkelsen understreker imidlertid betydningen av målrettede forebyggende tiltak, og at langvarige og planlagte tiltak er viktig for å få endring. Slike tiltak kan blant annet bestå i å snakke om holdninger i skolen over flere år (Bakken et al., 2016).

Sunn mat og gode måltider er en viktig del av et godt skolemiljø, som gjerne kan inngå i kommunens og fylkeskommunens oversikter. For nærmere forklaring av kravene til oversikt, se anbefalingen Oversikt.

Retningslinjen for mat og måltider i skolen består av tre deler:

• anbefalinger for mat og måltider i barneskole og skolefritidsordning
• anbefalinger for mat og måltider i ungdomsskolen
• anbefalinger for mat og måltider i videregående skole

Det er laget to korte filmer som tydeliggjør matens betydning i en skolehverdag (youtube.com).

Samarbeid med skole og SFO

Skolehelsetjenesten kan bidra til at skole og SFO legger til rette for aktiviteter og tiltak som stimulerer elevenes nysgjerrighet rundt og interesse for mat, matlaging og matkultur. Det er utviklet et opplegg for inspirasjonskurs for sunn og trygg matservering i ungdomsskolen som skolehelsetjenesten kan videreformidle.

Skolehelsetjenesten bør bidra til at elevene får minimum 20 minutters spisetid. Håndvask, å stå i kø, opprydning og annet skal komme i tillegg til disse 20 minuttene.

Undervisnings- og informasjonsarbeid

Skolehelsetjenesten bør:

• Informere om mat, kosthold, medbrakt mat og tilrettelegging på grunn av matallergi på foreldremøter, se anbefalingen Foreldremøter og Informasjon til foreldre og elever om skolemat (helsenorge.no).
• Bidra i undervisning i klasser eller grupper om mat og måltider for å styrke elevenes kompetanse om ernæring og matens funksjoner for kroppen.
• Ta opp temaet mat og kosthold i helsesamtalene på 1. trinn og 8. trinn, se anbefalingen Temaer i helsesamtalene
• Sørge for medvirkning fra elevene for å legge til rette for gode og trivelige måltider med sunn mat og drikke

Andre aktuelle lenker:

• NCD-strategi 2013-2017 (regjeringen.no)
• Veileder til forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger
• Nasjonale anbefalinger for kost og fysisk aktivitet
• Veileder i systematisk folkehelsearbeid – Oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer i kommunen
• Helsedirektoratets rapport om trivsel i skolen (PDF)
• Nasjonal senter for mat, helse og fysisk aktivitet (mhfa.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenestens tilbud skal omfatte samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f.

Gode rammer rundt måltidene i skolen, og et mat- og drikketilbud med god ernæringsmessig kvalitet er en del av et godt lærings- og arbeidsmiljø. Skolehelsetjenesten bør derfor bidra til dette.

Det følger av forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler § 7 at skolen skal være helsemessig tilfredsstillende. Det innebærer blant annet å sikre måltidenes ernæringsmessige og sosiale verdi, jf. § 11. Skolen skal blant annet legge til rette for at måltidets sosiale funksjoner blir ivaretatt (Helsedirektoratet, 2014).

For å sikre den ernæringsmessige verdien av måltidet, bør Helsedirektoratets retningslinjer for mat og måltider i skolen legges til grunn ved matservering. For å ivareta måltidets sosiale funksjon, bør skolen legge fysisk til rette for spising og sørge for at det blir satt av tilstrekkelig tid til at elevene trives. Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen om å legge til rette for at bestemmelsene i forskriften blir overholdt.

Fremme og legge til rette for et sunt kosthold

Et sunt kosthold gir bedre skoleprestasjoner og bedre fysisk og psykisk helse (Helsedirektoratet, 2015). Tilstrekkelig søvn, fysisk aktivitet, og et godt kosthold gir overskudd og beskytter helsen. Å legge til rette for gode vaner når det gjelder fysisk aktivitet, kosthold og søvn, er viktig for å fremme en sunn vektutvikling, forebygge sykdom og plager på kort og lang sikt, samt fremme trivsel og læring.

Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen tar utgangspunkt i anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet (PDF) . Helsedirektoratets kostråd er et av kompetansemålene i faget mat og helse i skolen. Et av de sentrale målene i den norske strategien for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer (regjeringen.no) er å øke andelen som kjenner og følger de nasjonale kostrådene, bidra til at barn og ungdom etablerer gode kostholdsvaner og gjøre det enklere for alle å velge sunne matvaner (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Måltidene er en grunnleggende faktor for å fremme konsentrasjon og læring i skolen. Gode rammer for måltidet, ro og nok tid til å nyte maten gir grunnlag for gode måltidsopplevelser og trivsel. For mange barn og ungdommer utgjør måltider på skolen en vesentlig del av deres energiinntak. Måltidene på skolen påvirker kostholdet, vaner og helse, enten måltidene er medbrakt eller blir servert. Retningslinjen for mat og måltider i skolen anbefaler økt samarbeid både nasjonalt og lokalt for å bidra til gode måltidsordninger som når alle, uavhengig av sosioøkonomisk status.

Skolehelsetjenesten bør bidra til at anbefalingene i Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen implementeres av skolene.

At elevene får nok tid til å spise er en forutsetning for at de får i seg tilstrekkelig mat i løpet av skoledagen. Helsedirektoratet anbefaler minimum 20 minutters spisetid. Håndvask, å stå i kø, opprydning og annet skal ikke regnes med i disse 20 minuttene.

Måltidene i skole og SFO gir mange muligheter for pedagogisk aktivitet som kan styrke elevenes kompetanse om mat i et bredt perspektiv. Slike aktiviteter kan understøtte læringen i både mat og helsefaget og andre fag som naturfag og samfunnsfag. Skolehelsetjenesten kan bidra til en helhetlig tilnærming til arbeidet med mat og måltider ved å bidra til at retningslinjer for mat og måltider innarbeides i skolens styringsdokumenter.

Elevmedvirkning er viktig for å legge til rette for gode og trivelige måltider med sunn mat og drikke. Blant annet er det viktig at det tas hensyn til elever som på bakgrunn av religion eller kultur har begrensninger i hva de kan spise og drikke.

I dialog med elever kan spisevaner avdekkes, og elevene kan komme med forslag til for eksempel hva slags sunne produkter de kan spise. Det kan være en fin anledning til å vise sammenhengen mellom nok og riktig mat, og overskudd og energi til å klare skoledagen.

Formidling av mat- og ernæringskunnskap via skolen vil kunne påvirke matvalgene som tas hjemme. En felles forståelse av mat og måltiders betydning og plass i skolen er av vesentlig betydning for enhetlig kommunikasjon til elever og til hjemmene.

Bakgrunn

Folkehelseinstituttets Barnevekststudie viser at gjennomsnittlig en av seks (16 %) av tredjeklassingene var overvektige (inkludert overvekt definert som fedme) i perioden 2008-2012 (Hovengen et al., 2014). Undersøkelsen «Helsevaner blant skoleelever» fra 2012 viser at 12 % av guttene og 15 % av jentene i 6. klasse prøver å slanke seg (Samdal et al., 2012). Det kreves en bevissthet rundt slike utfordringer i det helsefremmende og forebyggende arbeidet knyttet til måltider i skolen.

Data fra skolemåltidsundersøkelsen (Helsedirektoratet, 2013):

• Om lag halvparten av skolelederne i grunnskolen og videregående skole kjenner til Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinje for mat og måltider i skolen.
• Bare 40 % av skolene med elever på mellomtrinnet (5.-7. klasse) hadde tilrettelagt for minst 20 minutter spisetid. På barnetrinnet var tilsvarende andel 55 %.
• Litt over 30 % av skolefritidsordningen tilbereder et daglig måltid for elevene etter skoletid.
• Rundt 80 % av rene ungdomsskoler hadde kantine eller matbod og majoriteten av videregående skoler hadde det.
• Om lag 60 % de videregående skolene som deltok i undersøkelsen hadde tilbud om brus med sukker og mange hadde daglig tilbud om kaker, vafler og boller.

Om kunnskapsgrunnlaget i retningslinjen for mat og måltider i skolen

Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen gjelder alle mat- og drikketilbud som gis gjennom hele skoledagen, inkludert på skoleturer, på SFO og i mat- og drikkeautomater på skolens område. Anbefalingene i retningslinjen er delt inn i tre deler: barneskole inkludert SFO, ungdomsskole og videregående skole.

For en nærmere redegjørelse for kunnskapsgrunnlaget som retningslinjen for mat og måltider bygger på, se kapitlene om bakgrunn og metode i de tre delene.

I kommunen

Skolehelsetjenesten kan gjennom plan- og bygningsetaten, påvirke utviklingen av lokalsamfunnet for å fremme gode muligheter for fysisk aktivitet for barn og unge.

Skolehelsetjenesten kan for eksempel fremme forslag om:

• Trygge gang- og sykkelveier slik at alle elever kan gå eller sykle til og fra skolen. Se Nasjonal gåstrategi (vegvesen.no) og Nasjonal sykkelstrategi (vegvesen.no) (PDF).
• Skoler og skolegårder med arealer, utforming og utstyr som gir mulighet til fysisk aktivitet i undervisningen og i friminuttene, både ute og inne.

Skolehelsetjenesten bør kjenne til lokale tilbud fra ulike lag og foreninger og kan ved behov vise elever og foreldre til disse.

Systemrettet samarbeid med skolen

Skolehelsetjenestens samarbeid med skolen bør inkludere dialog om betydningen av et trygt og aktivitetsvennlig nærmiljø i og rundt skolen.

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen om å organisere skolehverdagen og etablere rutiner som gir elevene til sammen en time daglig fysisk aktivitet og som bidrar til å redusere stillesitting. Eksempler på dette kan være:

• Bruke læringsstrategier og undervisningsmetoder som inkluderer fysisk aktivitet i alle fag
• Ha pauser med fysisk aktivitet i løpet av undervisningen
• Innføre tiltak for å inkludere alle elever og hindre frafall fra kroppsøvingsfaget
• Innføre tiltak for å øke mengden fysisk aktivitet i kroppsøvingstimene
• Kjøpe inn utstyr til utlån
• Legge til rette for fysisk aktivitet i friminuttene, der alle elever kan delta
• Samarbeide med foreldre slik at alle elever kan gå eller sykle til og fra skolen. For eksempel:
  • Oppfordre foreldre til ikke å kjøre barna til skolen
  • Begrense muligheter for parkering ved skolen
  • Legge til rette for gågrupper til og fra skolen
  • Innføre skolepatrulje

Fysioterapeuter har spesifikk kompetanse på betydningen av fysisk aktivitet hos barn og ungdom. Fysioterapeuten kan derfor, sammen med helsesykepleier, bidra i det systemrettede samarbeidet med skolen omkring fysisk aktivitet.

Undervisnings- og informasjonsarbeid

Skolehelsetjenesten bør:

• Informere foreldre på foreldremøter om betydningen av fysisk aktivitet, hvordan barn og ungdom kan være fysisk aktive og tiltak for å redusere stillestilling. Se anbefalingen Foreldremøter
• Bidra i undervisning om fysisk aktivitet i klasser eller grupper. Se anbefalingen Undervisning
• Ta opp fysisk aktivitet i helsesamtalene på 1. trinn og 8. trinn. Se anbefalingen Temaer i helsesamtalene
• Sørge for medvirkning fra elevene for å legge til rette for fysisk aktivitet på skolen, i nærmiljøet og på vei til og fra skolen, se anbefalingen Brukermedvirkning
• Bidra i miljørettet arbeid, se anbefalingen Psykososialt miljø

Oppfølging av enkeltelever

Helsesykepleier og fysioterapeut bør samarbeide om enkeltelever med særskilte behov knyttet til fysisk aktivitet og stillesitting og gi disse oppfølging ved behov.

Oppfølging kan for eksempel være:

• Tilpasset oppfølging i kroppsøving og stimulering til fysisk aktivitet i friminutt og annen undervisning
• Veiledning av barnet/ungdommen og familien
• Henvisning til fastlege, frisklivssentral, ergoterapeut eller andre aktuelle instanser

For barn og unge med overvekt og fedme, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).

Mer informasjon

• Nasjonalt senter for mat, helse og fysisk aktivitet (mhfa.no)
• Helsedirektoratets rapport om skolens utearealer (PDF)
• Helsedirektoratets anbefalinger om fysisk aktivitet for barn og unge 6-12 år og 13-17 år
• Helsedirektoratets anbefalinger om kost, ernæring og fysisk aktivitet (PDF)
• Aktivitetskassen (aktivitetskassen.no)
• Veileder til forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger
• Trygghet, deltakelse og engasjement - regjeringens arbeid for barn og ungdom (regjeringen.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolen skal arbeide kontinuerlig og systematisk ansvar for å fremme helsen, miljøet og tryggheten til elevene, jf. opplæringsloven § 9 A-3 andre ledd.

Formålet til skolehelsetjenesten er blant annet å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 bokstav a, b og c. Gjennom å fremme fysisk aktivitet og bidra til at barn og ungdom kan få daglig fysisk aktivitet i skolen og i nærmiljøet, bidrar skolehelsetjenesten til et miljø som fremmer helse, trivsel og læring.

Skolehelsetjenesten bør, i samarbeid med skolens personell, elever og foreldre, bidra til å skape en helsefremmende skole. Dette gjelder hele skolemiljøet, både fysisk og psykososialt, innendørs og utendørs.

Skolehelsetjenesten bør kjenne til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. Denne har som overordnet mål å bidra til et bedre oppvekst- og læringsmiljø for elevene i skolen.

De nasjonale anbefalingene for kosthold, ernæring og fysisk aktivitet og Helsedirektoratets Veileder til forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger bør være førende for arbeidet med å legge til rette for aktiv læring, økt fysisk aktivitet og redusert sittestilling i skolen.

Fremme og legge til rette for fysisk aktivitet

Tilstrekkelig søvn, fysisk aktivitet, og et godt kosthold gir overskudd og fremmer fysisk og psykisk helse,trivsel og læring.

Forskning viser at fysisk aktivitet, god motorikk og god fysikk er viktig for elevenes kognitive funksjon (Trudeau et al., 2008), og at daglig fysisk aktivitet i skolen har positiv effekt på læring og skoleprestasjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2010; Singh et al., 2012).

Det er en positiv sammenheng mellom barn og ungdoms fysiske aktivitet og psykisk helse (Biddle et al., 2011), og grad av fysisk aktivitet i tenårene har en tydelig sammenheng med psykisk velvære som voksen (Sacker et al., 2006). Fysisk aktivitet og et sunt kosthold er viktig for å fremme en sunn vektutvikling og forebygge overvekt (Brown et al., 2009).

Noen av de sentrale målene i den norske strategien for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer er å

• Øke befolkningens kunnskap om fysisk aktivitet for å fremme livskvalitet og helse og forebygging av sykdom
• Øke andelen som kjenner til og følger de nasjonale anbefalingene for fysisk aktivitet
• Legge til rette for fysisk aktivitet og en aktiv livsstil (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013).

Skolen og nærmiljøet – kan gi gode muligheter for fysisk aktivitet for alle

Barn og unge oppholder seg store deler av dagen på skolen. Både innemiljøet og utemiljøet på skolen har betydning for elevenes muligheter til å være fysisk aktive. Skolens interiør, lokaler, kvalitet på inneluft, regler for å være ute i friminuttene, skolegårdens areal og kvalitet og skolevei kan fremme fysisk aktivitet. Videre er skolens ledelse, pedagogisk og øvrig personell viktige for å legge til rette for regelmessig fysisk aktivitet og stimulere til at det utvikles livslang bevegelsesglede blant elevene.

På skoler som har en tydelig nedfelt strategi eller handlingsplan for fysisk aktivitet er elevene mer aktive (Haug et al., 2010b).

Utemiljø og skolegårdens utforming har betydning for fysisk aktivitet (Hinkley et al., 2008). Barn og ungdom som har attraktive steder med variert utforming og underlag der de kan oppholde seg og leke, er mer fysiske aktive (Sallis et al., 20011; Stratton et al., 2005; Verstraete et al., 2006; Haug et al., 2010a). Samtidig viser undersøkelser at det er meget stor variasjon i skolers uteareal og kvaliteten på arealene (Helsedirektoratet, 2014).

Tilstrekkelig med aktivitetsutstyr, for eksempel hoppetau, akebrett, frisbeeer, ulike typer baller, og enkle tiltak som oppmerking og fargelegging av paradis, labyrinter og liknende i skolegården, og organisering av aktiviteter i friminutt kan bidra til økt fysisk aktivitetsnivå hos elevene (Verstraete et al., 2006; Stratton et al., 2005; Haug et al., 2010a). Det er en markert reduksjon i aktivitetsnivået hos elever fra barneskolen til ungdomsskolen (Helsedirektoratet 2012), og det er som regel bedre tilrettelagt for uteaktiviteter i barneskolen enn på ungdomsskolen.

Skolebaserte intervensjoner som har hatt hovedvekt på strukturelle tiltak for å legge miljøet og forholdene bedre til rette for fysisk aktivitet, har hatt effekt på alle elever uavhengig av sosioøkonomisk bakgrunn (De Bourdeaudhuij et al., 2011). Slike tiltak virker på den måten sosialt utjevnende.

Miljørettet helsevern i barnehager og skoler

Skolehelsetjenesten bør kjenne til forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler som har som overordnet mål å bidra til et bedre oppvekst- og læringsmiljø for elevene i skolen.

Det følger av forskriftens § 7 at skolen skal være helsemessig tilfredsstillende. Dette innebærer blant annet å ta hensyn til:

• Beliggenhet for ny virksomhet (§ 8)
• Utforming og innredning (§ 9)
• Muligheter for aktivitet og hvile (§ 10)
• Måltider (§ 11)
• Psykososiale forhold (§ 12)

Samarbeid med frisklivssentraler

En del frisklivssentraler har tilbud til barn og unge og deres foreldre (Helsedirektoratet, 2016). De tilbyr aktiviteter og kurs tilpasset barn og ungdom som trenger oppfølging etter veiing og måling, eller som av ulike grunner ikke deltar i annen organisert aktivitet.

Tilbudene er egnet for barn og unge som mangler sosiale nettverk eller har foreldre som ikke har mulighet til å betale for fritidsaktiviteter. Frisklivssentralene samarbeider med andre offentlige, private og frivillige aktører. De har god oversikt over og kan introdusere deltakerne til aktuelle tilbud etter oppfølgingsperioden.

Skolehelsetjenesten bør etablere et samarbeid med frisklivssentraler der disse er etablert.

Frivillige lag og organisasjoner

Frivillige lag og organisasjon er en viktig brikke i kommunens arbeid med folkehelse og forebygging. Et samarbeid med lokale idrettslag og skolen kan bidra til å inkludere barn og unge i organiserte aktiviteter med sine jevnaldrende, se Trygghet, deltakelse og engasjement - regjeringens arbeid for barn og ungdom (regjeringen.no).

Skolehelsetjenesten bør, i samarbeid med skolen, vurdere hvilke temaer som det er mest hensiktsmessig å legge vekt på i de ulike foreldremøtene, se også anbefalingen Oversikt.

Temaer som kan tas opp på foreldremøter:

• Mestring, trivsel, relasjoner og mobbing
• Søvn og søvnvaner
• Kosthold og måltidsvaner
• Fysisk aktivitet og stillesitting
• Vold og overgrep

I tillegg kan tobakk, alkohol og andre rusmidler, seksuell helse og prevensjon være aktuelle temaer å ta opp i foreldremøter på ungdomsskolen og videregående.

Det kan være nyttig at skolehelsetjenesten tar initiativ til diskusjon om felles utfordringer og hvordan foreldre kan bidra til å fremme helse og trivsel hos barna.

På foreldremøter bør foreldrene få informasjon om:

• Hvilke temaer som vil inngå i skolestartundersøkelsen og helsesamtalen på 8. trinn, se anbefalingen Tema i helsesamtalene
• Informasjon om spesielle helseutfordringer for barn og ungdom. For eksempel akutte kriser, helse i russetida og helsetruende normer og atferd som kan oppstå i hele eller deler av elevpopulasjonen.

Mer informasjon

• Helsedirektoratets veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte opplysning, bistand og undervisning i foreldremøter i den grad skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c.

Det er viktig at helsepersonell deltar på foreldremøter for å:

• Gi helseinformasjon
• Informere om skolehelsetjenestens tilbud
• Gjøre tjenesten kjent og gjøre det lettere for foreldre å ta kontakt

Helseinformasjon til foreldre

Skolehelsetjenesten bør bidra til å gjøre foreldrene oppmerksomme på betydningen av helsefremmende vaner og informere foreldrene om hvordan de kan legge til rette for vaner som fremmer helse, trivsel, konsentrasjon og læring både hjemme og på skolen.

Å ta initiativ til diskusjon i foreldregruppen kan skape refleksjon om felles utfordringer. Foreldre kan også gjennom refleksjon forstå hvordan de kan legge til rette for helsefremmende vaner og for å støtte og motivere barna og ungdommene.

Samarbeid med skolen

Skolehelsetjenesten bør gjennom systematisk samarbeid med skolen planlegge organisering av gruppetilbud til elever som har opplevd samlivsbrudd, se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Sammensetning av grupper

Grupper for barn og ungdom som opplever samlivsbrudd kan gjennomføres på barnetrinnet, på ungdomsskolen og på videregående skole. Gruppene må tilpasses elevenes alder og behov.

Igangsetting av gruppetiltak bør være basert på kunnskap om utfordringsbildet blant barn og ungdom ved den enkelte skole og dets nærmiljø, se anbefalingen Oversikt.

I gruppene bør skolehelsetjenesten veilede i strategier for å akseptere, mestre og tilpasse seg endringen. Gruppene bør møtes regelmessig.

Gruppetiltak bør omfatte elementer som gir mulighet for å (Forsetlund et al., 2016):

• Oppklare eventuelle misforståelser
• Diskutere følelsesmessige reaksjoner
• Skape et støttende sosialt miljø med rom for utveksling av erfaringer
• Trene på mestrings- og problemløsningsstrategier

Bruk av tilgjengelige programmer

Skolehelsetjenesten kan benytte norske, tilgjengelige programmer for gjennomføring av gruppetiltak for barn og ungdom som opplever samlivsbrudd.

I Norge finnes det flere verktøy som er utarbeidet, blant annet:

• Skilsmissegrupper i skolen i barne-, ungdoms- og videregående skole (vfb.no)
• Vanlig, men vondt (kristiansand.kommune.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte opplysning, bistand og undervisning i grupper, i den utstrekning skolen ønsker det, og styrking av barn og unges autonomi og ferdigheter i å mestre sin hverdag, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c og i. Tjenesten bør rette særlig oppmerksomhet mot barn og ungdom med spesielle behov. Som et ledd i dette kan tjenesten tilby samtalegrupper til barn og ungdommer som opplever samlivsbrudd mellom foreldrene. 

Hvert år opplever mange barn og unge samlivsbrudd i familien. For noen kan samlivsbrudd bidra til at risikoen for emosjonelle og atferdsmessige tilpasningsproblemer økes.

Barn og unge som har opplevd samlivsbrudd mellom foreldre kan være en gruppe med spesielle behov, som kan ha utfordringer relatert til gjennomføring av skoledagen og ellers. Disse kan ha nytte av gruppesamtaler, og skolehelsetjenesten kan samarbeide med skolen om å tilby gruppesamtaler til disse.

Oppsummert forskning om effekt av gruppetiltak for barn og ungdom som opplever samlivsbrudd blant foreldre viser at slike tiltak muligens kan føre til at:

• Barna opplever mindre angst og en forbedret tilpasning til situasjonen rundt samlivsbruddet
• Foreldrene oppfatter barnas sosiale atferd, problemløsningsferdigheter og hvilke følelser de har i forbindelse med samlivsbruddet som forbedret
• Lærerne oppfatter at barna fungerer bedre på noen områder i skolesammenheng

Det er usikkert i hvilken grad gruppetiltak har effekt på en del andre rapporterte utfallsmål relatert til barns, foreldres og læreres opplevelse og oppfatning. Se nærmere detaljer under Forskningsgrunnlag fra Kunnskapssenteret (Forsetlund et al., 2016).

Tiltakene som er evaluert i Kunnskapssenterets rapport bygger på en forståelse om at samlivsbrudd fører til stress, forvirring og følelse av tap og sorg hos barna. Samlivsbruddet fører til at barnet hemmes i sin normale utvikling samtidig som at foreldrenes evne til å være tilstede som støtte for barnet, midlertidig reduseres. Situasjonen krever at barnet må tilegne seg ferdigheter som det normalt ikke har. I løpet av tilvenningsfasen til avbruddet i familielivet må man gjennom to prosesser: aksept og tilpasning (Forsetlund et al., 2016).

Det er en forutsetning at skolehelsetjenesten har et systemrettet samarbeid med skolen og at skolehelsetjenesten deltar i planlegging og tiltak i skolen. Se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Evaluering av tilgjengelige programmer

I norsk sammenheng er det ikke gjort noen eksperimentelle evalueringer av effekter av grupper for elever som har opplevd samlivsbrudd, men det er gjort andre typer evalueringer.

Evaluering av Skilsmissegrupper i skolen (vfb.no) konkluderte med at barna evner å sette ord på det de opplever som vanskelig og formidle ønsker og behov til foreldrene (Voksne for barn, 2023).

Funn fra en norsk kvalitativ studie som intervjuet 28 ungdommer som hadde deltatt i ett av de to programmene nevnt over, underbygger at målgruppen oppfatter samtalegrupper som svært positive (Egge et al., 2014). Det er imidlertid mer uklart om slike programmer også påvirker atferdsmessige utfall slik som skoleprestasjoner og utagerende atferd.

Bakgrunn

Hvert år opplever mange barn og unge samlivsbrudd i familien. Se lenke for statistikk over skilsmisser: Ekteskap og skilsmisser (ssb.no). Det finnes ingen statistikk over samlivsbrudd for barn med foreldre som har vært samboere.

I de fleste tilfeller fører samlivsbrudd til store endringer av hverdagslivet; endret økonomi i husholdningen, kanskje endring av bosted, mindre samvær med én av foreldrene eller flytting fram og tilbake mellom dem. For noen barn og unge kan samlivsbrudd sammen med andre faktorer, bidra til økt risiko for emosjonelle og atferdsmessige tilpasningsproblemer (Nilsen et al., 2012; Amato, 2001). Det vil si, den økte sårbarheten kan antakelig blant annet tilskrives både selve samlivsbruddet og de forholdene og samspillet som har hersket i familien i tiden før bruddet (Kelly, 2000). Generelt sett er ikke forskjellen i risiko stor sammenlignet med risiko for barn fra intakte familier, men det er stor variasjon i reaksjoner på individnivå (Amato et al., 1991). Man har derfor som utgangspunkt at en del av dem som opplever samlivsbrudd kan ha behov for ekstra oppfølging og støtte. I litteraturen er denne andelen anslått til å utgjøre rundt 20 - 25% (Rich et al., 2007).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen for å planlegge og gjennomføre universelle tiltak som fremmer trivsel og helse for alle, se anbefalingen Psykososialt miljø.

Skolehelsetjenesten bør, gjennom det systemrettede samarbeidet med skolen, sørge for å avklare og planlegge tjenestens rolle i oppfølging av bekymringsfullt fravær hos elevene, se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Bekymringsfullt fravær

Skolehelsetjenesten og skolen bør sikre at de har en felles forståelse om hva som er bekymringsfullt fravær. Bekymringsfullt fravær kan for eksempel være:

• hyppig fravær
• økende fravær
• fravær knyttet til en bestemt ukedag
• høyt fravær i enkelte fag, for eksempel i gym

Fraværet kan være bekymringsfullt selv om det er gitt melding om fraværet.

Bekymringsfullt fravær er en av flere faktorer som kan gi økt risiko for frafall. Andre risikofaktorer er fallende skoleprestasjoner, faglig svakhet, psykiske og fysiske helseplager og svakt sosialt nettverk.

Oppfølging av elever med bekymringsfullt fravær

Tidlig intervensjon er viktig for å hindre at fraværet blir et mønster og at tilleggsproblemer oppstår.

Skolehelsetjenesten bør støtte skolen i å følge opp risikoutsatte elever og elever med bekymringsfullt fravær ved å:

• Sikre at tjenesten blir involvert tidlig i oppfølgingen av enkeltelever og grupper med bekymringsfullt fravær
• Bli enig med skolen om hvilke tiltak skolehelsetjenesten kan tilby. Skolehelsetjenesten kan for eksempel følge opp aktuelle elever med samtaler, individuelt eller i grupper, og tilby besøk hjemme hos utsatte elever, se anbefalingen Hjemmebesøk
• Drøfte problemstillinger/tilfeller anonymt med skolen. Før skolehelsetjenesten kontakter skolen angående navngitte elever eller elever som enkelt kan identifiseres, skal skolehelsetjenesten hente inn samtykke fra eleven og/eller foreldrene
• Vurdere å henvise elever til fastlege, spesialisthelsetjeneste eller andre institusjoner
• Vurdere samarbeid med fysioterapeut, for eksempel ved oppfølging av elever med høyt fravær i gym
• Vurdere tverrfaglig samarbeid med for eksempel NAV, barnevernstjenesten, Pedagogisk-psykologisk-tjeneste (PPT), Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) og lavterskeltilbud for psykisk helse. Se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid

Særlig om fraværsreglementet i videregående skole

Fravær på grunn av legetime, tannlegetime, time hos BUP, avtale med skolehelsetjeneste og liknende skal ikke tas med i beregningen av samlet fravær. Se Rundskriv om fraværsgrensen fra Utdanningsdirektoratet (udir.no).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og samarbeid med skolen om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk læring- og arbeidsmiljø for elever, jf. forskrift for helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f. Fravær kan blant annet forebygges og reduseres gjennom et godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø, se anbefalingen Psykososialt miljø.

Skolehelsetjenesten bør også bidra i oppfølgning av enkeltelever med bekymringsfullt fravær, da det blant annet kan være nyttig for eleven å snakke med noen som ikke er så nært knyttet opp mot skolehverdagen som læreren er. Skolehelsetjenesten har også kompetanse til å avklare eventuelle helserelaterte årsaker til fraværet og kan tilby hjemmebesøk der det er hensiktsmessig, se anbefalingen Hjemmebesøk.

Hyppig systematisk fravær, både udokumentert, dokumentert og i enkelttimer, samt svake og fallende skoleprestasjoner er viktige signaler (blant flere andre) som kan indikere en risiko for frafall, selv når disse signalene kommer tidlig på barnetrinnet. Risikofaktorene kan vise seg tidlig, også før skolestart.

Frafall i videregående opplæring øker risikoen for lav yrkestilknytning, helseplager, avhengighet av sosiale ytelser og kriminalitet (Hernes, 2010). I Norge er det ca. 30 % som ikke fullfører videregående skole i løpet av fem år etter ungdomsskolen. Frafallet er størst for yrkesfag og for gutter. Frafall er vanligvis siste steg i en kompleks og lang demotivasjonsprosess som begynner tidlig (Lillejord et al., 2015). Årsakene til frafall er sammensatte og omfatter faktorer på flere nivå; samfunn, institusjonelt og individnivå.

Hos den enkelte er helseproblemer, inklusive psykiske vansker, vanskelige sosiale forhold, foreldre med lav utdannelse og lav tilknytning til arbeidslivet og samfunnet for øvrig, svake norskkunnskaper, manglende grunnleggende ferdigheter i lesing og regning og svake skoleprestasjoner viktige forklaringsfaktorer for frafall (Hernes, 2010). Regjeringen har iverksatt flere tiltak for å redusere frafall (Lillejord et al., 2015), herunder 0-24 samarbeidet.

Hva viser oppsummert forskning?

En systematisk Campbell-oversikt basert på 152 studier viser at flere type programmer og tiltak kan bidra til å redusere frafall (Wilson et al., 2011). Denne oversikten er vurdert og gradert. For programmene samlet ble det beregnet at de øker sannsynligheten for å hindre frafall. I absolutte tall reduserte slike programmer og tiltak det gjennomsnittlige frafallet fra 21 % til 13 %. Se videre detaljer om effektestimat og gradering i tabellen i Forskningsgrunnlag.

I tillegg til den systematiske oversikten av Wilson et al. (2011) har Kunnskapssenter for utdanning publisert en rapport om «Frafall i videregående opplæring» (Lillejord et al., 2015). Denne beskriver 26 studier som er publisert etter søket til Wilson et al. (2011). Effektresultatene fra de nyere studiene er presentert som «positiv» eller «null» og det er ikke presentert hvordan resultatene fra disse nye 26 studiene samsvarer eller påvirker samlet effekt med de tidligere 152 studiene. Begge oversiktene konkluderer med at tiltak for å hindre frafall i skolen har positiv effekt.

Vurdering av forskningsgrunnlaget

De fleste evaluerte tiltakene som er beskrevet i oversikten av Wilson et al. (2011) er gjennomført i klasserommet, andre har vært skolebaserte tiltak utenfor klassen eller kommunebaserte programmer i form av veiledning og praktiske tiltak tilpasset den enkelte. En nærmere beskrivelse av tiltakene er redegjort for i den systematiske oversikten (Wilson et al., 2011). Programmene som viste effekt, varte i gjennomsnitt to år, og de fleste omfattet daglig kontakt med den enkelte eleven. Mange av programmene har derfor vært krevende, både organisatorisk og ressursmessig - både når det gjelder økonomi og personell. Av de effektive intervensjonene var oppfølging i forbindelse med fraværsregistrering blant de enkleste å gjennomføre. Skolehelsetjenesten bør derfor tilby seg å bidra inn i skolens oppfølging av risikoutsatte elever.

Tilknyttede vurderinger

Lærerne har lang erfaring med å vurdere endring av funksjonsevne hos elevene. Systematisk oppfølging av endring kan fange opp elever med vansker i en tidlig fase. I noen tilfeller kan skolen iverksette tiltak innenfor egne rammer, i andre tilfeller er det aktuelt å samarbeide med helsetjenesten eller andre. Gjennom tiltak overfor ungdommen selv og skolens ansatte kan skolehelsetjenesten bidra til et inkluderende skolemiljø, som en parallell til satsningen i arbeidslivet og NAV for voksne arbeidstakere (Haugland et al., 2009). Se anbefalingen Psykososialt miljø.

I den yrkesaktive befolkningen blir det gjort en systematisk vurdering av helsetilstand ved fravær fra jobben. Det finnes også et omfattende regelverk knyttet til legemeldt fravær, med vekt på samarbeid mellom arbeidsgiver, fastlege, bedriftshelsetjeneste og NAV. Blant ungdom er det ved skolefravær ikke nasjonale føringer for samarbeid mellom skolen, skolehelsetjenesten eller andre tjenester.

Et viktig tiltak er å sikre gode rutiner for å følge opp elever med systematisk og/eller høyt fravær, blant annet ved rutinemessig henvisning til skolehelsetjenesten og fastlege. Resultater fra en stor undersøkelse i videregående skole i Hordaland fant at 40 % av elevene med høyt fravær (15 % fravær eller mer siste semester) ikke hadde kontakt med noen av de inkluderte helsetjenestene i den aktuelle perioden (skolehelsetjeneste, fastlege, helsestasjon for ungdom, spesialisthelsetjenesten, herunder psykisk helsevern) (Askeland et al., 2015).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Skolestartundersøkelsen bør gjennomføres i skolehelsetjenestens lokaler, så langt det lar seg gjøre. Foreldrene bør delta sammen med barnet.

Gjennomføring av skolestartundersøkelsen:

• Før undersøkelsen bør helsesykepleier og lege ha gjort seg kjent med barnet og familien ved å lese journalopplysningene fra helsestasjonen.
• Rekkefølgen for innkalling bør skje ut fra behov, og ikke kun baseres på f.eks. alfabetisk rekkefølge.
• Den somatiske undersøkelsen og helsesamtalen i skolestartundersøkelsen bør, hvis mulig, gjennomføres like etter hverandre, slik at barnet og foreldrene slipper å møte flere ganger.
• Helsesykepleier og lege kan gjennomføre legeundersøkelsen og helsesamtalen sammen eller hver for seg. De bør samarbeide om vurdering av funn og behov for videre oppfølging. De bør videre avklare sammen om barnet trenger spesiell tilrettelegging i skolen eller henvisning til fastlege eller annen instans.
• Helsesykepleier og lege bør vurdere om det er behov for at også andre faggrupper bør se barnet, for eksempel fysioterapeut eller psykolog.
• Riktig fastlege bør være registrert i barnets journal.

Se også anbefalingen Oversikt og anbefalingen Systemrettet samarbeid, samt anbefalingen Tilpasset tilbud.

Innhold i den somatiske undersøkelsen

Sykehistorien

En sykehistorie basert på opplysninger fra barnet og foreldrene er en viktig del av den somatiske undersøkelsen. Legen bør legge spesielt vekt på å avdekke vanlige sykdommer, og kartlegge hvilke sykdommer barnet har gått gjennom som kan være risikofaktorer for utvikling av ny sykdom eller tilbakefall av tidligere sykdom (for eksempel har barn som har hatt atopisk eksem økt risiko for å få sykdommen på nytt og for å utvikle allergier).

Generell organundersøkelse – særlige momenter

Barnet bør være lett avkledd under organundersøkelse, se anbefalingen Lett avkledd og kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Ved den generelle organundersøkelsen, må legen legge særlig vekt på forhold som kom fram ved gjennomgang av sykehistorien.

Generell organundersøkelse

Auskultasjon av hjertet

30-40 % av barna kan ha uskyldige bilyder som ikke trenger henvisning videre når de har typisk karakter:

• Grad I-II midtsystolisk crescendo-decrescendo langs midtre/nedre venstre sternalrand uten distinkt utstråling til aksiller, mot halsen eller mellom skulderbladene og samtidig normal radialis og femoralpuls.
• Grad I-II kort ejeksjonslyd omtrent ved andre intercostalrom (pulmonalstedet) til venstre for sternum uten distinkt utstråling bortsett fra avtagende styrke ovenfor pulmonalstedet, og normale pulser.
• Venesus er et eksempel på en fysiologisk bilyd: Systolisk/diastolisk, nærmest kontinuerlig litt blåsende bilyd med p.m. i 1.- 2. høyre intercostalrom eller infraclavikulært, grad 2-3. Venesus blir tydelig svakere eller forsvinner når hodet dreies mot siden eller v. jugularis komprimeres.

Auskultasjon av lungene

• Bør gjennomføres dersom sykehistorien gir mistanke om lungesykdom.
• Ved mistanke om astma ut fra sykehistorien, men uten objektive funn, er det ønskelig å auskultere etter anstrengelse med tanke på å fremprovosere typiske auskultasjonsfunn.

Undersøke for testikkelretensjon

• Dersom testiklene sitter ovenfor og ikke kan trekkes ned i skrotum, eller dersom de bare kan trekkes ned til øvre del av skrotum og umiddelbart trekker seg opp igjen etter å ha holdt draget så lenge at cremasterrefleksen er svekket, bør gutten henvises for vurdering med tanke på kirurgi.
• Dersom testiklene sitter ovenfor skrotum, men kan trekkes ned og holder seg i øvre eller nedre del av skrotum etter at draget opphører (retraktil testikkel) bør gutten følges årlig hos fastlegen inntil det er avklart om det vil bli behov for henvisning med tanke på kirurgi (Ritzén et al., 2007; Kolon et al., 2004).
• Dersom testiklene spontant er i skrotum ved skolestartundersøkelsen trengs ingen videre oppfølging.

Overvekt, fedme og undervekt

• Veiing og måling bør gjennomføres samtidig med skolestartundersøkelsen. Se anbefalingen Veiing og måling.
• Ved avvikende lengdevekst og ved iso-KMI over 25 eller under 18,5 bør det vurderes om barnet bør henvises til fastlegen eller spesialisthelsetjenesten for utredning med tanke på sykdom eller målrettet oppfølging.

Muskler og skjelett

• Ved opplysninger om smerte eller nedsatt funksjon bør målrettet undersøkelse utføres.
• Dersom barnet har ett bein som er mer enn 1 centimeter kortere enn det andre eller har plager som kan tilskrives at det ene beinet er kortere enn det andre, bør barnet følges av fastlegen eller henvises ortoped med tanke på videre diagnostikk (for eksempel hofteleddssykdom som subluksasjon, Calvé-Leg-Perthes eller vekstsoneskade).
• Hvis det ene beinet er mer enn 1 centimeter kortere enn det andre, kan det være behov for innleggsåle. Ved mer enn 2 centimeter forskjell på beina, bør barnet henvises til fastlege eller ortoped.
• Inntåing eller uttåing bedrer seg oftest spontant.
• Dersom barnet har uvanlig slitasje av sko, tendens til å snuble, vansker med å løpe, eller andre plager som følge av uvanlig beinstilling, bør han/hun henvises til fastlegen for vurdering av tiltak.
• En stående holdningsundersøkelse utføres for å se etter eventuelle funn som viser asymmetri. Ved mistanke om asymmetri kan Adams fremoverbøytest utføres. Ved mistanke om skoliose bør barnet henvises til fastlegen for videre utredning hos ortoped. Brosjyre: Informasjon om skoliose (ryggforeningen.no) (PDF).

Motorikk

Eventuell undersøkelse avhenger av anamnese. Gangmønster, balanse, styrke og koordinasjon kan vurderes ved blant annet ved å la barnet hinke på hvert ben.

Underlivsundersøkelse

Jenter fra kulturer der omskjæring er vanlig, skal få tilbud om underlivsundersøkelse ved skolestartundersøkelsen, i 5. trinn og på ungdomsskolen (14-16 år), se Veileder for forebygging av kjønnslemlestelse (PDF).

Tannstatus og munnhule

Undersøkelsen kan gjennomføres enkelt uten hjelp av instrumenter, men godt lys er viktig. Undersøkelsen bør inkludere sjekk av følgende:

• Om barnet har vært til tannlege/tannpleier
• Tannpuss og eventuelt synlige karies. Er det synlig plakk på fortenner bør foreldre gjøres oppmerksom på dette.
• Unormalt tannfrembrudd
• Sår og skader i slimhinner eller på tenner eller annet, inkludert eventuelle tegn som kan gi mistanke om alvorlig omsorgssvikt

Barnet bør henvises til den offentlige tannhelsetjenesten dersom barnet har mangelfull munnhygiene, karies eller generell sykdom som kan påvirke tann- og munnhelsen eller dersom det avdekkes at barnet ikke har møtt etter innkalling til tannhelsetjenesten. Se anbefalingen Barn og unge med høy kariesrisiko bør identifiseres tidlig og få tett oppfølging i Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge.

Mye karies, andre tegn på mangelfull tannhygiene samt skader i munnhulen bør gi mistanke om uheldig kosthold og/eller mangelfull omsorg /overgrep, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Behov for videre oppfølging

Det må vurderes i hvert enkelt tilfelle om barnet har behov for ytterligere oppfølging av lege. Skolelegen og helsesykepleier bør sammen vurdere om elever bør henvises til fastlegen for oppfølging.

Se også anbefalingen Fastlegen.

Helsesamtalen

Følgende temaer bør tas opp i helsesamtalen:

• Søvn og søvnvaner
• Fysisk aktivitet, fritidsaktiviteter og stillesitting
• Tannhelse
• Ulykker og skader
• Vold, overgrep og omsorgssvikt se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt

For nærmere informasjon om gjennomføring av helsesamtalen og temaene som bør tas opp, se anbefalingen Temaer i helsesamtalene.

For mer informasjon om vold, overgrep og omsorgssvikt, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbud til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helseopplysning, helseundersøkelser av enkeltelever, veiledning og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a. En av disse pålagte undersøkelsene bør gjennomføres når barnet begynner på skolen.

Skolestartundersøkelsen består av en legeundersøkelse og en helsesamtale, og gjennomføres for å:

• Gi barnet og foreldre mulighet til å ta opp helserelaterte forhold som foreldrene eller barnet bekymrer seg for
• Fremme fysisk og psykisk helse gjennom råd og veiledning
• Forebygge negativ helseutvikling
• Oppdage sykdommer
• Bedømme betydning av sykdommer og andre helseproblemer
• Avklare nødvendige hensyn og tilpasninger i skolen for barn med sykdom eller funksjonsnedsettelser
• Gi mulighet for å kunne oppdage om barnet har alvorlige vanskeligheter i hjemmet eller viser tegn på omsorgssvikt, vold eller overgrep

Legeundersøkelsen

En del barn har helseutfordringer i skolestartsalder eller vil utvikle slike de nærmeste årene (Folkehelseinstituttet, 2022). Vanlige sykdommer eller helseplager ved skolestart er:

• Astma: Ved 10 års alder har 15-20 % hatt astma eller astmaplager. I skolealder vil astma hos cirka halvparten være allergisk betinget. Andre årsaker er anstrengelsesutløst og infeksjonsutløst astma. Blant sjeldnere årsaker er følgetilstand etter prematur fødsel.
• Atopisk eksem: Cirka 20 % av skolebarna har hatt eller har fortsatt atopisk eksem.
• Allergisk rhinokonjunktivitt: Cirka 25 % vil utvikle allergisk rhinokonjunktivitt.
• Overvekt og fedme: 15-20 % av skolebarn er overvektige eller sykelig fete.
• Smertetilstander: 15-20 % av skolebarn har stadige smerter fra hode, mage eller muskel- og skjelettsystemet. I ungdomsårene rapporterer mer enn 40 % at de ofte har smerter (Hoftun et al., 2011).

Mange av helseplagene er allerede kjent når barnet begynner på skolen, men mye kan også være ukjent. Eksempler på relativt sjeldne tilstander som det kan være viktig å oppdage, er medfødt hjertesykdom der ca. 6 % av behandlingstrengende hjertefeil oppdages etter 2 års alder (Leirgul et al., 2014) og retinerte testikler som kan ha oppstått fordi testiklene har trukket seg opp fra en tidligere posisjon i skrotum (Ritzen et al., 2007; Kolon et al., 2014). Relativt vanlige sykdommer kan også være uoppdaget eller underbehandlet, og riktig behandling kan føre til bedre helse, trivsel og funksjonsnivå.

Skoliose er en tilstand der ryggsøylen roterer rundt sin egen akse samtidig som den krummes sideveis, oftest i en S- eller C-form. Skoliose rammer 2-3% av befolkningen og hos barn og unge i vekst er målet å kontrollere skjevheten i ryggen gjennom observasjon og behandling tidligst mulig på grunn av progresjonsfare av skoliosen. Store skjevheter i ryggen påvirker både utviklingen og funksjonen av hjerte, lunger og brystkassen. Tidlig diagnostisering er viktig for å komme raskt under nødvendig behandling. Ca. 75-80% av alle skoliosetilstander er idiopatiske, dvs. av ukjent årsak. Skoliose som opptrer i 3-10 års alder kalles juvenil skoliose, og det er omtrent like mange jenter som gutter som rammes. Idiopatisk skoliose som opptrer i 1-3 års alderen kalles infantil skoliose og er hyppigst hos gutter. Aller hyppigst utvikles skoliose i 10-15 års alderen, dette kalles adolescent idiopatisk skoliose, der ca. 8 av 10 er jenter. Ryggskjevheten kan også i enkelte tilfeller skyldes underliggende nevrologisk og/eller muskulær sykdom. For mer informasjon se:

• Skoliose (helsenorge.no)
• Skoliose hos barn under 10 år (oslo-universitetssykehus.no)
• Hva er skoliose (ryggforeningen.no)

Helsen vår påvirkes av både fysiske, psykiske og sosiale faktorer og i følge WHO «er helse en tilstand av fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære, og ikke bare fravær av sykdom og svakhet» (WHO, 2020). Denne definisjonen tar utgangspunkt i et helhetlig menneskesyn. Helsesamtalen og legeundersøkelsen må derfor ses i en sammenheng.

Helsesamtalen bør inngå som et ledd i samarbeidet med skolen om å ha oversikt over elevpopulasjonens helse og trivsel, se anbefalingen Oversikt.

Skolehelsetjenesten og skolen bør samarbeide om helsesamtalen til elevenes beste, se anbefalingen Systemrettet samarbeid og anbefalingen Tilpasset tilbud.

Forberedelser

Informasjon til skolens ansatte:

• Skolen bør få informasjon om skolehelsetjenestens årsplan
• Helsesykepleier og kontaktlærer på 8. trinn avtaler tid for gjennomføring av samtalene

Informasjon til foreldre

• Foreldre skal få informasjon om helsesamtalene og om veiing og måling. Foreldrene skal ikke delta på helsesamtalen
• Helsesykepleier bør delta på foreldremøter for å informere om skolehelsetjenestens tilbud, helsesamtalen og veiing og måling, se anbefalingen Foreldremøter

Informasjon til elevene

• Elevene bør få informasjon om hvilke temaer som vil bli tatt opp i samtalen (herunder at alle rutinemessig blir spurt om vold og overgrep) slik at de kan forberede seg på spørsmål de kommer til å få og tenke på hva de selv ønsker å ta opp
• Elevene bør få informasjon om taushetsplikten og hvilke begrensninger som gjelder, herunder opplysningsplikten til barnevernet og politiet, se kapittel Fellesdel: Opplysningsplikt

Gjennomføring av helsesamtalen

Før den enkelte samtale bør helsesykepleier ha gjort seg kjent med ungdommen hun skal snakke med ved å lese ungdommens journal.

Veiing og måling bør skje samtidig som helsesamtalen for å redusere administrasjonsarbeid, se anbefalingen Veiing og måling.

Gjennomsnittlig tidsbruk for samtalen, inkludert veiing og måling bør være cirka 30 minutter.

Helsesamtalen bør ta utgangspunkt i ungdommens behov og ønsker. Følgende temaer bør berøres:

• Mestring, trivsel og relasjoner
• Søvn og søvnvaner
• Kosthold og måltidsvaner
• Fysisk aktivitet og stillesitting
• Tannhelse
• Seksualitet og samliv
• Tobakk, alkohol og rusmidler
• Vold, overgrep og omsorgssvikt, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt
• Informasjon om fastlegeordningen og at fastlegen har taushetsplikt

Se anbefalingen Temaer i helsesamtalene for utfyllende informasjon om temaene i helsesamtalen.

Oppfølging

Ved behov bør det gis oppfølgende samtale, se blant annet anbefalingen Oppfølging psykisk helse.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helseopplysning, helseundersøkelser av enkeltelever, veiledning og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a. En av disse pålagte undersøkelsene bør gjennomføres som individuelle helsesamtaler med alle elever på 8. trinn.

Grunnlaget for levevaner legges i barne- og ungdomsårene. Tenårene er et tidsrom hvor de fleste får mer ansvar og frihet for egne helsevalg (Berg et al., 2012). Dette er samtidig en alder da det kan være vanskeligere å ta opp spørsmål, utfordringer og bekymringer med egne omsorgspersoner.

Helsesamtalen på 8. trinn bør gjennomføres for å gi ungdom kunnskap og bekreftelse på hva som fremmer helse. Helsesamtalen bør ha et fokus på å normalisere vanlige utfordringer og styrke kunnskap, holdninger og handlingskompetanse. Samtalen bør også bidra til å oppdage utfordringer og skjevutvikling hos den enkelte for å kunne sette inn oppfølgende tiltak så tidlig som mulig. Dette gjelder utfordringer og tiltak både for den enkelte elev, grupper av elever eller alle.

En individuell samtale og andre tiltak, vil kunne virke utfyllende og forsterkende på hverandre. Andre tiltak kan være undervisning, grupper og tilrettelegging av et miljø som fremmer sunne levevaner. Helse og helseatferd påvirkes av en kombinasjon av tiltak som rettes både mot personlige, sosiale og fysiske/miljømessige faktorer (sosial-økologisk teori). Derfor er kombinerte innsatser over tid anbefalt (Sallis et al., 2000)

Samtaler med hver enkelt av ungdommene gir også mulighet til direkte dialog om den enkelte elevs behov og ønsker for skolehelsetjenesten og elevens vurdering av innholdet i tjenesten.

Det ser ut til at ungdom oppsøker hjelp for psykiske utfordringer og plager sjeldnere enn andre (NOVA, 2015). Ungdom med innvandrerbakgrunn oppsøker helsetjenestene i mindre grad enn andre. Imidlertid benytter ungdom med innvandrerbakgrunn seg av skolehelsetjenesten der den er til stede (Folkehelseinstituttet, 2013).

Gjennom en systematisk, individuell helsesamtale med alle på 8. trinn, vil skolehelsetjenesten lettere kunne oppdage psykiske vansker og utfordringer, herunder ungdom som er pårørende eller som har vært utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt, og vurdere hvem som trenger oppfølging i skolehelsetjenesten og/eller henvisning til fastlege, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt og anbefalingen Oppdage psykiske plager og lidelser.

Tilbudet om en helsesamtale vil nå alle elever uavhengig av kjønn, etnisitet og sosioøkonomisk bakgrunn. I dialogmøter med ungdom har gutter fremhevet at det å bli kalt inn til en obligatorisk samtale reduserer terskelen for å benytte tjenestetilbudet. Begge kjønn har påpekt at en helsesamtale er viktig fordi ungdom ønsker mer kunnskap om sammenheng mellom psykisk og fysisk helse og levevaner. Helsesamtalen vil bidra til å gjøre tjenestetilbudet kjent for ungdommene og den vil kunne skape tillit hos brukerne og senke terskelen for å ta kontakt ved spesielle behov.

I den svenske skolehelsetjenesten Elevhälsen inngår helsesamtaler i helseundersøkelsene (Hälsobesøk) på 1, 2, 4, 7/ 8. trinn, og det første året på videregående skole i det lovfestede, systematiske samarbeidet med skolen. Skolehelsetjenesten og skolen bør samarbeide om helsesamtalen til elevenes beste.

Helsesamtalen bør gjennomføres samtidig med veiing og måling for å redusere administrasjonsarbeid. Veiingen og målingen bør fortrinnsvis gjøres i etterkant av samtalen.

Forhold og levevaner som er viktige for psykisk og fysisk helse bør tas opp i helsesamtalen i skolestartundersøkelsen på 1. trinn og i helsesamtalen på 8. trinn.

Samtalen bør ta utgangspunkt i det foreldre, barn og ungdommene selv er mest opptatt av, men alle temaene som er nevnt under bør berøres og teamene bør sees i sammenheng. Det bør gis individuelt tilpassede råd.

Temaer i helsesamtalen på 1. trinn

• Mestring, trivsel og relasjoner
• Søvn og søvnvaner
• Kost og måltider
• Fysisk aktivitet, fritidsaktiviteter og stillesitting
• Tannhelse
• Ulykker og skader
• Vold, overgrep og omsorgssvikt. Se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt

Temaer i helsesamtalen på 8. trinn

• Mestring, trivsel og relasjoner
• Søvn og søvnvaner
• Kost og måltider
• Fysisk aktivitet, fritidsaktiviteter og stillesitting
• Tannhelse
• Seksuell helse
• Tobakk, alkohol og rusmidler
• Vold, overgrep og omsorgssvikt. Se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt
• Informasjon om fastlegeordningen

Oversiktene er ikke uttømmende. Med bakgrunn i kunnskap om det enkelte barn eller ungdoms behov, bør helsepersonell vurdere om andre forhold og tema bør berøres.

Se også anbefalingen Skolestartundersøkelsen og anbefalingen Helsesamtale på 8. trinn

Det skal gis tilrettelagt informasjon for barn og unge med funksjonsnedsettelser, sjeldne diagnoser, sansetap og eventuelt alternativ og supplerende kommunikasjon. Se også anbefalingen Koordinerende enhet.

Ved behov skal det tilbys oppfølgende samtaler. I oppfølgende samtaler kan aktuelle kartleggingsverktøy benyttes på indikasjon forutsatt at ansatte i skolehelsetjenesten har kompetanse i bruken av dem. Om effekt av motiverende samtaler, se Kunnskapssenterets notat (fhi.no).

Utforsking av trivsel, mestring og relasjoner (psykisk helse): 1. trinn og 8. trinn

Følgende forhold som er relevant for barnets/ungdommens helse bør berøres:

• I samtalen på 1. trinn: erfaringer før skolestart, inkludert erfaringer fra barnehage
• Trivsel og mestring på skolen og hjemme, inkludert mobbing
• Utvikling og opplevelse av selvbilde og selvfølelse
• Forhold til og i familien, inkludert eventuelle belastninger og livshendelser, for eksempel konflikt mellom foreldre, samlivsbrudd, dødsfall i nær familie, ulykker, psykisk helse, rus og sykdom hos foreldre, søsken eller familie
• Relasjoner til venner, jevnaldrende, lærer og foreldre
• I samtalen på 8.trinn: Seksuell helse, inkludert kjæresteforhold og kjønnsidentitet
• Vold, overgrep og omsorgssvikt, se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt

Råd og veiledning om søvn og søvnvaner: 1. trinn og 8. trinn

Behovet for søvn varierer (Sundhedsstyrelsen, 2019).

• I alderen 3-6 år anbefales 10-12 timer per natt
• I alderen 7-12 år 9-11 timer per natt
• I alderen 13-18 år 8-10 timer per natt

Råd for gode søvnvaner for førskole- og skolebarn

• Legg vekt på å etablere vaner som gir tilstrekkelig med søvn
• Ro ned med faste, rolige og positive rutiner hver kveld før sengetid, unngå vilter lek og skjermaktiviteter som PC, spillkonsoller og mobiltelefon tett opp til leggetid
• Ha faste leggetider og stå opp til samme tid både på skoledager og i helgen
• Sol og dagslys hjelper til en stabil døgnrytme. Vær utendørs, spesielt om morgenen
• Fysisk aktivitet gir bedre søvn, men unngå hard trening rett før leggetid
• Spis et lett kveldsmåltid
• Soverommet bør være skjermfri sone
• Soverommet bør være mørkt og ikke for varmt
• Bruk gjerne nattlys

For ungdom gjelder i tillegg:

• Unngå koffeinholdig drikke som kaffe, te, cola og energidrikker på kvelden
• Logg av skjermer og mobiltelefon i god tid før leggetid

Mer informasjon

• Søvn (helsenorge.no)
• Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) (helse-bergen.no)
• Søvnblader fra SOVno (helse-bergen.no) – gratis å abonnere på – bra kilde til informasjon for helsepersonell
• Om søvn, søvnplager og søvnsykdommer (SOVno) (helse-bergen.no)
• Om søvn fra Folkehelseinstituttet (fhi.no)

Råd og veiledning om kost og måltider: 1. trinn og 8. trinn

Helsedirektoratets råd om kosthold og ernæring bør ligge til grunn for arbeidet.

Flere av utfordringer i barn og unges kosthold er tilsvarende som ellers i befolkningen. De fleste barn og ungdommer bør:

• Spise mer grønnsaker og frukt, grove kornprodukter og fisk
• Redusere inntaket av mettet fett, salt og sukker

Barn og ungdom bør motiveres og stimuleres til å:

• Ha et variert kosthold med balanse mellom energiinntak og energiforbruk
• Spise frokost og ha med seg skolemat, inkludert frukt og grønt
• Bruke fisk både som pålegg og til middag
• Spise mye frukt, grønnsaker og bær
• Være bevisst på inntaket av mat og drikke med mye sukker, salt og mettet fett

For at de skal få et helsefremmende og tannvennlig kosthold bør barn og ungdommer få råd om å:

• Unngå mellommåltider med mat og drikke tilsatt sukker
• Unngå hyppig inntak av syreholdig mat og drikke, eksempelvis sure godterier, brus, sitrusfrukter og juice
• Bruke vann som tørstedrikk

For å utforske om barnet eller ungdommen har et problematisk forhold til mat og kosthold og eventuelle andre bakenforliggende faktorer, kan helsepersonell stille spørsmål om:

• Vaner knyttet til kosthold og måltidsrytme
• Hva som er normalt kosthold, måltidsrytme og porsjonsstørrelser
• Tanker og følelser rundt mat og måltider

Barn med allergier/intoleranse og andre spesielle utfordringer og behov kan ha behov for tilpassede råd. Dette kan også gjelde minoriteter, og kronisk syke. Se Kosthåndboken (PDF), kapittel 4 Kosthold i ulike livsfaser.

For mer informasjon om særskilte utfordringer knyttet til kosthold hos innvandrere, se Kosthåndboken (PDF) kapittel 5 Religiøse og kulturelle kostholdshensyn.

Samarbeid med ernæringsfysiolog

Enkelte kommuner har tilsatt klinisk ernæringsfysiologer. Disse vil være en viktig samarbeidspart for skolehelsetjenesten. Klinisk ernæringsfysiolog er vanligvis involvert i tilnærming til barn ved spesielle utfordringer. Kliniske ernæringsfysiologer vil kunne være viktige bidragsytere i tverrfaglige team innen opplæring og som ressurs for annet helsepersonell. Som en del av internkontrollsystemet, anbefales det at det etableres rutiner for samarbeid med kliniske ernæringsfysiolog i kommunen. Se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.

Råd og veiledning om fysisk aktivitet: 1. trinn og 8. trinn

Barn og unge bør være fysisk aktive minimum 60 minutter hver dag. Aktiviteten bør være av moderat eller høy intensitet.

• Minst tre ganger i uken bør barn og ungdommer delta i aktiviteter med høy intensitet. Dette gir økt muskelstyrke og styrker skjelettet
• Fysisk aktivitet utover 60 min gir ytterligere helsegevinster
• De fleste barn og ungdommer bør sitte mindre stille

Variert fysisk aktivitet gir muligheter til å utvikle både fin- og grovmotoriske ferdigheter. Regelmessig fysisk aktivitet har videre positiv effekt på psykisk helse, konsentrasjon og læring.

Dette bidrar til mer fysisk aktivitet og redusert stillesitting hos barn og ungdom

• Fysisk aktivitet, idrett og trening som gir opplevelse av glede og mestring. Barn og ungdom bør holde på med aktivitet de liker og synes er gøy
• Aktive hverdagsvaner som å gå eller sykle til og fra skolen og andre aktiviteter
• Støtte fra foreldre, venner og lærere i form av oppmuntring, å drive fysisk aktivitet sammen (friluftsliv, turer, idrett, lek og spill), samt hjelp til å komme til og fra trening når det er nødvendig
• Begrense tid foran skjerm (PC, TV, mobil)
• Hyppige pauser fra stillesittende aktiviteter
• Skole og nærmiljø med gode muligheter for å være fysisk aktiv, se anbefalingen Fysisk aktivitet

Det er store variasjoner i aktivitetsnivået blant barn og unge. De med høyest aktivitetsnivå har et 3-4 ganger høyere fysisk aktivitetsnivå sammenlignet med de 10 % som er minst aktive. Enkelte elever og grupper av elever kan ha behov for særskilte tiltak for å stimulere til fysisk aktivitet, og det kan være behov for å samarbeide med fysioterapeuter, frisklivssentraler og fastleger om særskilte tiltak for disse.

Særskilte tiltak: Frisklivssentraler

En del frisklivssentraler har tilbud til overvektige barn og unge og deres foreldre. Frisklivssentraler kan ha kurs for barn og ungdommer som ikke deltar i annen organisert aktivitet. Dette er et tilbud som kan fange opp ungdommer som mangler sosialt nettverk og/eller har foreldre som ikke har mulighet til å betale for deltakelse i foreninger og lag.

Overvekt og fedme: Se Nasjonal faglig retningslinje for utredning, forebygging og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).

Regionale sentre for sykelig overvekt. Se oversikt over helseforetakene (regjeringen.no). Flere av sykehusene har regionale sentre for sykelig overvekt hvor det finnes ulike behandlingstilbud, herunder blant annet intervensjoner med fysisk aktivitet og kosthold. Flere av sentrene har samarbeid med primærhelsetjenesten, se Universitetssykehuset i Nord-Norge, Helse Nord, Sykehuset i Vestfold, St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim.

HelseVest (helse-bergen.no) tilbyr behandling for barn under 18 år med kroppsmasseindeks over 35.

Råd og veiledning om tannpuss og tannhelse: 1. trinn og 8. trinn

1. trinn

• Tannpuss med fluortannkrem bør gjennomføres to ganger daglig
• Barn fra 3 til 7 år bør bruke voksentannkrem som har minst 0,1 % fluorid og med en mengde tilsvarende en ert
• Barna kan unngå å skylle munnen etter tannpussen
• Foreldre bør hjelpe barna med tannpussen eller overvåke tannpussen til barnet har motoriske ferdigheter til å klare dette selv – anslagsvis fram til barnet er omtrent 10 år
• Når 6-årsjekslene kommer er det viktig med god tannpuss på jekslenes tyggeflater

Tannvennlig kosthold: Følg nasjonale anbefalinger om kosthold (Kosthåndboken) (PDF) (se Råd og veiledning om kost og måltidsvaner).

For å spare tid kan legen gjerne gi råd og veiledning relatert til tannhelsen når tannstatus og munnhule sjekkes under den somatiske undersøkelsen i skolestartundersøkelsen.

Barnet og foreldre bør spørres om de opplever noen problemer med tenner eller munn og om barnet har vært hos tannlegen. Barnet bør henvises til tannhelsetjenesten ved behov.

8. trinn

• Tannpuss med fluortannkrem to ganger daglig (fluorid 0,15 %). 
• Tannvennlig kosthold (se også under Råd og veiledning om kost og måltidsvaner)

Helsepersonell bør spørre om ungdommen opplever problemer med tenner eller munn, og om han/hun har vært hos på tannklinikken. Det bør henvises til tannhelsetjenesten ved behov.

I tenårene øker risikoen for å utvikle karies, og en del møter ikke på tannklinikken. Skolehelsetjenesten kan bidra til at utsatte ungdommer fanges opp og får hjelp med  tannhelseproblemer. Det er viktig med et tett samarbeid med tannhelsetjenesten, se anbefalingen Tannhelsetjenesten.

Mer informasjon

• Om at bruk av snus skader tenner og tannkjøtt (helsenorge.no)
• Om karies og erosjoner og årsakene (helsenorge.no)

Råd og veiledning om skader og ulykker: 1. trinn

Ulykker og skader bør være et av temaene i helsesamtalen i skolestartundersøkelsen.

Foreldrene bør få informasjon om de vanligste ulykkene og skadene og hva de kan gjøre for å forebygge disse. Se mer på helsenorge.no:

• Sikkerhet for nyfødte og spedbarn
• Sikkerhet for små barn (1-6 år)

Råd og veiledning om seksuell helse: 8. trinn

I helsesamtalen på 8. trinn bør det informeres om at alle kan oppsøke skolehelsetjenesten og/ eller helsestasjon for ungdom for å få råd og veiledning vedrørende spørsmål om seksuell helse - for eksempel om forelskelse, kjærlighet, egne ønsker, behov og grenser, kjønnsidentitet, prevensjon, seksuelt overførbare sykdommer, seksuell trakassering og overgrep.

For mer informasjon om seksuell helse og prevensjon se: Kap. 6 Helsestasjon for ungdom.

Ung.no (ung.no) er en spørreside som gir informasjon og veiledning til ungdom og unge voksne om temaene helse, forhold og familie, rusmidler og seksualitet.

Zanzu.no (zanzu.no) er et nettsted utviklet av Helsedirektoratet med enkel og klarspråklig informasjon om temaer tilknyttet seksuell og reproduktiv helse og rettigheter. Innholdet på nettstedet er oversatt til flere forskjellige språk.

Råd og veiledning om røyking og snus: 8. trinn

I helsesamtalen på 8. trinn kan helsepersonell ved hjelp av minimal intervensjon motivere ungdommer til ikke å begynne å røyke eller snuse og motivere dem som eventuelt eksperimenterer med tobakk til å slutte.

Minimal intervensjon består av tre enkle spørsmål og kan gjennomføres av alt helsepersonell.

1. Røyker eller snuser du (inkludert eksperimentering av og til)
   • Hvis NEI: gi ungdommen annerkjennelse for dette valget og avslutt samtalen om dette temaet.
   • Hvis JA: gå videre til de to neste punktene
2. Kan du tenke deg å slutte?
3. Jeg vil anbefale deg å slutte/slutte med å eksperimentere, og jeg kan hjelpe deg videre
   • Informer om nyttige verktøy
   • Tilby oppfølgende samtale og/eller henvis til fastlege

De som snuser bør få informasjon om at snus skader tenner og tannkjøtt (helsenorge.no).

Nyttige verktøy

«Slutta» (helsenorge.no) er en gratis app som inneholder elementer som har dokumentert effekt ved røykeavvenning for ungdom (Stanton et al., 2013).

Råd og veiledning om alkohol og andre rusmidler: 8. trinn

I helsesamtalen på 8. trinn:

• Den enkelte bør motiveres til å tenke igjennom og ta et bevisst valg om hvordan de ønsker å forholde seg til alkohol og andre rusmidler
• Ungdom bør få vite at de aller fleste ikke drikker seg beruset i ungdomsskolealderen (avkrefte eventuelle flertallsmisforståelser)
• Ved eventuell eksperimentering og problemer knyttet til alkohol og andre rusmidler, tilby oppfølgende samtale
• Ungdommene må få informasjon om at de kan ta kontakt dersom de har spørsmål eller bekymringer om alkohol og rusbruk knyttet til seg selv eller andre (venner, foreldre med videre)

Informere om fastlegeordningen: 8. trinn

I helsesamtalen på 8. trinn bør alle få vite at:

• De har rett til en fastlege
• Foreldre velger fastlege til barn og ungdom under 16 år, men at man kan velge og bytte fastlege selv fra man er 16 år
• De kan ta kontakt med legen ved behov
• Fastlegetjenestene er gratis:
  • frem til man er 16 år
  • for barn og ungdom under 18 år som får psykoterapeutisk behandling
  • for gravide på svangerskapskontroll
  • for personer som har allmennfarlige smittsomme sykdommer eller personer man mistenker har en slik sykdom, for eksempel klamydia og gonorè

Det kan også være aktuelt å informere om psykolog, og/eller psykisk helsetilbud i kommunen.

Samtale om vold: 1. trinn og 8. trinn

Se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt.
Se anbefalingen Tilpasset tilbudog anbefalingen Brukermedvirkning.

Mer informasjon

• Ung.no (ung.no)
• Helsenorge.no (helsenorge.no)
• Folkehelseinstituttet (fhi.no)
• Barneombudet (barneombudet.no)
• Nasjonalt senter for mat, helse og fysisk aktivitet (mhfa.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helseopplysning, helseundersøkelser av enkeltelever, veiledning og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov , jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a. To av disse pålagte undersøkelsene bør gjennomføres som en skolestartundersøkelse på 1. trinn og som en helsesamtale på 8. trinn, se anbefalingen Skolestartundersøkelsen og anbefalingen Helsesamtale på 8. trinn.

Skolehelsetjenesten skal gjennom møter med alle barn, ungdommer og foreldre og bidra med råd og veiledning for å fremme psykisk og fysisk helse hos barnet/ungdommen og forebygge sykdom og skader.

Psykiske helseproblemer oppstår ofte i ung alder, og samtidig er ungdomsårene en periode der det er lett å utvikle ugunstige levevaner (Kieling et al., 2011).

Trivsel, mestring og relasjoner (psykisk helse) – 1. trinn og 8. trinn

Skolen og familien er viktige for å fremme elevers helse og for å oppdage barn/ungdom som av ulike grunner ikke har det bra og trenger støtte.

For å fremme psykisk helse og trivsel blant barn og ungdom må det legges til rette for mestring og deltakelse på de arenaer der barn og ungdom oppholder seg og i kontekster som barn og ungdom er en del av. Ensomhet og mangel på sosial støtte (for eksempel fra venner, foreldre og lærer) forringer livskvalitet, påvirker mestring og medfører risiko for dårligere helse.

Skolehelsetjenesten skal ha kunnskap om bakenforliggende faktorer som fremmer og hemmer psykisk helse for å:

• Sette inn tiltak og understøtte en positiv utvikling.
• Forebygge en negativ trivsel- og helseutvikling hos den enkelte og i hele populasjonen.

Psykisk og fysisk helse har stor betydning for elevers skoleprestasjoner, velbefinnende og mulighetene for å fungere i sosiale sammenhenger. Elevenes skoleprestasjoner har igjen stor betydning for den psykiske helsen (Gustafsson et al., 2010).

Levevaner

Tilstrekkelig søvn, et sunt kosthold og tilstrekkelig fysisk aktivitet gir overskudd og virker beskyttende for fysisk og psykisk helse. Å etablere gode vaner på disse områdene er viktig for å fremme god helse, trivsel og læring.

Usunt kosthold, fysisk inaktivitet, samt bruk av alkohol er felles underliggende faktorer for utvikling av ikke-smittsomme sykdommer; hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes.

Helsefremmende og forebyggende tiltak i skolehelsetjenesten bør understøtte den norske strategien for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Sentrale mål i strategien er:

• Øke andelen som kjenner og følger de nasjonale kostrådene, bidra til at barn og ungdom etablerer gode kostholdsvaner og gjøre det enklere for alle å velge sunne matvaner
• Øke befolkningens kunnskap om fysisk aktivitet for å fremme livskvalitet og helse og forebygging av sykdom, øke andelen som kjenner til og følger de nasjonale anbefalingene for fysisk aktivitet, samt legge til rette for fysisk aktivitet og en aktiv livsstil
• Forebygge at unge begynner å snuse og røyke
• Bremse økningen i alkoholforbruket, øke kunnskap om sammenhengen mellom alkohol og helse og redusere forekomsten av alkoholrelatert sykdom

Søvn – 1. trinn og 8. trinn

Omtrent en femtedel av norske ungdommer opplyser at de har søvnvansker, særlig problemer med å sovne inn om kvelden, men også i form av for lite søvn (Pallesen et al., 2008; Hysing et al., 2013). Søvnvansker er vanligere blant jenter enn gutter.

Årsakene er sammensatte, men sen innsovning og kortere søvn har sammenheng med uheldige vaner og økt aktivitet ut over kvelden med mye skjermaktiviteter (PC, TV, spill, mobiltelefon, nettbrett) (Hysing et al., 2015). Lite fysisk aktivitet og eksponering for lite lys på dagtid kan bidra til dårligere søvn. En vanlig grunn til søvnproblem er at man kommer for sent i seng (Cain et al., 2010).

Nok søvn bidrar til bedre motstandskraft mot sykdommer og forebygger utvikling av overvekt (Magee et al., 2012; Riley et al., 2011). Barn og ungdommer som får tilstrekkelig med søvn, konsentrer seg bedre, og lærer seg lettere nye ting (Lee et al., 2012; Dewald et al., 2010). Utrygghet, bekymring, andre psykiske plager, eller fysisk plager, og overvekt eller undervekt kan forårsake søvnproblemer (Calhoun et al., 2011; Lazaratou et al., 2012; Brand et al., 2011; El-Sheikh et al., 2007).

Ungdommer som får lite søvn og legger seg sent har dårligere karakterer sammenlignet med andre (Hysing et al., 2016), og ungdommer med søvnvansker har 4-5 ganger økt risiko for depresjon (Sivertsen et al., 2014).

Søvnfasesyndrom innebærer at søvnen er forskjøvet og at man sovner og våkner sent, men kan også medføre andre type endringer i søvnmønsteret. Rundt 3-8 % av tenåringer opplever dette, og disse har også mer skolefravær (Sivertsen et al., 2013).

Søvnproblemer et er debutproblem ved de fleste psykiske plager, og forebygging av søvnproblemer trekkes frem som et prioritert helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak for å bedre den psykiske helsen i befolkningen (Major et al., 2011). Folkehelseinstituttet (FHI) anbefaler at det bør satses på forebygging av og tidlig intervensjon ved søvnvansker.

Forskningsgrunnlag og vurderinger

Basert på oppsummert, kvalitetsvurdert internasjonal forskning har skolebaserte programmer som har hatt til hensikt å øke kunnskap og endre søvnvaner, ikke påvist klare effekter (Blunden et al., 2012). Søket identifiserte ingen systematiske oversikter som vurderte effekt av individuell veiledning til barn og ungdom, så det er ikke mulig å konkludere om effekt av slike tiltak ut i fra oppsummert forskning, se Forskningsgrunnlag.

Det foreligger kunnskap om sammenhengen mellom søvn og søvnvaner og annen atferd som påvirker helsa. Klinisk erfaring tilsier at det er viktig å gi foreldre kunnskap, råd og veiledning for å motivere dem til å legge til rette for gode søvnvaner for sine barn/ungdommer. På bakgrunn av dette, anbefales det at skolehelsetjenesten inkluderer søvn og søvnvaner som et tema i helseopplysningen.

Det behov for mer forskning om effekt av tiltak på søvn og søvnvaner, og det er også ønskelig at slik forskning utføres innenfor skolehelsetjenesten.

I helsesamtalen:

• Betydningen av søvn og gode søvnvaner bør tas opp med alle
• Barn og ungdom bør spørres om de har søvnproblemer og mulige grunner til dette
• Ved søvnproblemer bør det gis råd om gode søvnvaner. Henvis til fastlegen ved behov

Kosthold – 1. trinn og 8. trinn

De nasjonale anbefalingene for kosthold legges til grunn for arbeidet knyttet til kosthold og ernæring i skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten bør bidra til å øke kunnskapen om og motivere til et sunt kosthold blant barn og ungdom.

Et sunt kosthold gir bedre skoleprestasjoner, bedre konsentrasjon og bedre psykisk helse, se rapporten Trivsel i skolen (PDF).

Skolehelsetjenesten bør bidra til at anbefalingene i Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen gjennomføres og at det legges til rette for fysisk aktivitet i skolen og nærmiljøet, se anbefalingen Mat og måltider og anbefalingen Fysisk aktivitet. Et sunt kosthold og fysisk aktivitet er viktig for å fremme en sunn vektutvikling og forebygge overvekt (Brown et al., 2009).

Spesielle utfordringer knyttet til barn og ungdoms kosthold inkluderer frokostspising, inntak av frukt, grønnsaker, fisk og enkelte vitaminer og mineraler. Kosthold og måltidsmønster henger sammen med sosioøkonomisk status, og barn og ungdom med lavere sosioøkonomisk status spiser sjeldnere frokost, spiser mindre frukt og grønnsaker og har høyere inntak av brus og godteri.

Helsesamtalene bør styrke allerede etablerte positive vaner, og ved behov, gi råd og veiledning for å stimulere og motivere til et kosthold i tråd med de nasjonale anbefalingene.

Fysisk aktivitet – 1. trinn og 8. trinn

De nasjonale anbefalingene for kost og fysisk aktivitet legges til grunn for arbeidet i skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten bør bidra til å øke kunnskapen om og motivere til fysisk aktivitet og redusere stillesitting blant barn og ungdom.

Fysisk aktivitet, god motorikk og fysisk form kan være viktig for elevenes kognitive funksjon (Trudeau et al., 2008; Hillman et al., 2008), og studier viser at daglig fysisk aktivitet i skolen har positiv effekt på læring og skoleprestasjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2010; Singh et al., 2012).

Det er også en positiv sammenheng mellom fysisk aktivitet og psykisk helse hos barn og ungdom (Biddle et al., 2011), og fysisk aktivitetsnivå i tenårene har en tydelig sammenheng med psykisk velvære som voksen (Sacker et al., 2006).

Kartlegging av fysisk aktivitet blant norske barn og ungdom viser at aktivitetsnivået synker jevnt fra 6-års alder til 20-årene (Helsedirektoratet, 2008; Krokstad et al., 2011.

Fra 6 til 15 år er det tydelig fall i andelen barn og ungdom som oppfyller de nasjonale anbefalingene om fysisk aktivitet. Det er flere gutter enn jenter oppfyller anbefalingene. Ungdom med ikke-vestlig bakgrunn er generelt mindre aktive enn dem med vestlig bakgrunn. Barn og ungdom med lav sosioøkonomisk status ser ut til å bruke mer tid på stillesittende aktiviteter (Gebremariam et al., 2015).

Total tid som brukes i ro inkluderer blant annet tid foran ulike type skjermer, passiv transport, for eksempel buss- og bilkjøring, og stillesitting på skolen. Gjennomsnittlig total tid norsk barn og ungdom bruker i ro øker med alderen. 6-, 7- og 15-åringene bruker henholdsvis om lag 50, 60 og 70 % av våken tid i ro.

Barn og ungdoms fysiske aktivitet er i stor grad påvirket av forhold, muligheter og hindringer i det sosiale og fysiske miljøet, i tillegg til faktorer ved individet selv (Helsedirektoratet, 2008; Edwardson et al., 2010; Craggs et al., 2011; van Stralen et al., 2011; Uijtdewilligen et al., 2011).

I helsesamtalene bør helsepersonell søke å styrke allerede etablerte positive vaner, og ved behov gi råd og veiledning for å

• Stimulere og motivere til fysisk aktivitet
• Redusere stillesitting

Tannhelse – 1. trinn og 8. trinn

Å fremme god tannhelse i barndom og ungdomstid er viktig for å oppnå god helse gjennom livsløpet, og inngår i den europeiske handlingsplanen for å forebygge og kontrollere ikke-smittsomme sykdommer 2016-2025 (WHO, 2016).

Ved 12-13 års alder er barnet i ferd med å miste de siste melketennene og få etablert et fullt permanent tannsett med 14 tenner i hver kjeve. Tenner har størst fare for å utvikle karies det første året etter frembrudd og det er derfor viktig å opprettholde god tannhygiene.

I ungdomsskolealderen har mange tannregulering med apparatur på tenner, og det krever ekstra godt renhold. Flere vil også være utsatt for erosjonsskader på tennene på grunn av hyppig inntak av syrlig drikke og kost.

Tenner og munnhule bør sjekkes i skolestartundersøkelsen og tannpuss og et tannvennlig kosthold bør berøres både i skolestartundersøkelsen og helsesamtalen på 8. trinn.

Ulykker og skader – 1. trinn

Ulykker er blant de største truslene mot barns liv og helse. Noen skader og ulykker kan man ikke forhindre, men foreldre kan gjøre mye for å sikre barns omgivelser. Uteulykker er den største trusselen for barn i skolestartsalder. Drukningsulykker og trafikkulykker er spesielt alvorlige (Folkehelseinstituttet, 2016).

Noen vanlige skader etter uhell og ulykker er:

• Kutt og skrubbsår
• Brudd- og forstuingsskader
• Hodeskader
• Brann- og etseskader
• Tannskader

Foreldre bør får informasjon om hva de kan gjøre for å forebygge skader og ulykker.

Seksuell helse – 8. trinn

Grunnlaget for seksuell glede og en trygg seksuell identitet legges i barnealder og bygges videre gjennom livet. God handlingskompetanse og et positivt forhold til egen kropp og seksualitet er avgjørende for seksuell glede, for å utvikle en trygg seksuell identitet og for sikrere seksuelle handlingsmønstre. Nøkkelbegreper er autonomi, mestring og råderett over kropp og seksualitet.

I helsesamtalen bør det informeres om hva skolehelsetjenesten kan veilede om.

Tobakk – 8. trinn

Andelen røykere både blant ungdom og voksne er betydelig redusert fra årtusenskiftet til i dag, mens andelen unge som snuser har gått opp. Økt snusing oppveier likevel ikke tilbakegangen i røyking, og bruken av tobakk har samlet sett gått tilbake (NOVA, 2015).
Trenden de siste årene er at det blir stadig færre dagligrøykere blant ungdom, og det store flertallet har aldri prøvd sigaretter, men røyking av sigaretter tiltar gjennom ungdomsårene.

Ungdom som sliter med psykisk helseplager røyker oftere enn andre, selv om det også blant disse er et lite mindretall som røyker fast. Heller ikke snusing er spesielt utbredt (NOVA, 2015). Ungdom som røyker daglig rapporterer at de er mer syke og ha større plager enn ungdom som ikke røyker (Holmen et al., 2000).

Barn og ungdom som prøver sigaretter, kan raskt bli avhengige av nikotin. Barn kan vise tegn til avhengighet allerede etter fire ukers eksperimentering, og før de blir dagligrøykere (DiFranza et al., 2000). Jo tidligere barn og unge begynner å røyke, dess større er risikoen for å få alvorlige helseskader senere i livet. Å begynne tidlig å røyke har sammenheng med å røyke flere sigaretter per dag, være mer avhengig av nikotin, ha mindre sjanse til å slutte og høyere dødelighet (Department of Health and Human Services, 2012).

Jenter som bruker p-piller og røyker, har større risiko for å få alvorlige blodpropper i forhold til jenter som ikke røyker og bruker p-piller (Vandenbroucke et al., 2001).

Skolehelsetjenesten bør spørre alle om tobakksbruk. Når jenter ønsker hormonell prevensjon, må det kartlegges om de bruker tobakk.

Retningslinjer fra andre land er samstemte om å anbefale bruk av «minimal intervensjon», som er en enkel metode for røykeslutt som består ev et par enkle spørsmål (NICE 2021; Zwar et al., 2005; Ministry of Health, 2021; Socialstyrelsen, 2018; Laitinen et al., 1999). Bruk av minimal intervensjon i helsesamtalen på 8. trinn der de fleste ikke bruker tobakk (røyk og snus) gir en mulighet til å styrke ungdommen i valget om tobakkfrihet, og fange opp de som eventuelt har begynt å eksperimentere med tobakk. Minimal intervensjon kan utføres av lege eller annet helsepersonell og anbefales brukt for alle (NICE, 2021).

Alkohol og andre rusmidler – 8. trinn

Alkohol er avhengighetsskapende og en viktig risikofaktor for en rekke alvorlige sykdommer. Det er ulovlig å selge alkohol til ungdom under 18 år, og barn og ungdom bør avstå helt fra bruk av alkohol.

Voksne drikker mer alkohol enn tidligere, men de unges bruk av alkohol har flatet ut og viser en tydelig nedgang. Det er likevel mange unge som drikker alkohol, og da særlig i den siste tenåringsfasen. Et mindretall begynner å drikke alkohol tidlig i tenårene (NOVA, 2015). Tidlig bruk av alkohol henger ofte sammen med andre typer risikoatferd og psykiske plager.

Ungdommers drikkemønster preges av beruselsesdrikking, og episoder med beruselse og høyt konsum kan ha store sosiale og helsemessige konsekvenser for både individet, nære omgivelser og for samfunnet som helhet.

Det store flertallet ungdom rapporterer imidlertid at de ikke har ikke drukket seg beruset det siste året, mens en liten gruppe (3-4 %) har drukket seg beruset seks ganger eller mer (NOVA, 2015).

Alkoholrelatert vold er et vesentlig problem blant ungdom, og alkoholrelaterte skader og ulykker inkludert voldsskader står for en betydelig del av dødsfall og tap av friske leveår (Folkehelseinstituttet, 2022). Rundt 8 % har minst en forelder som misbruker alkohol, og rundt 6 % har foreldre med at såpass alvorlig alkoholmisbruk at det går utover daglig fungering.

Viktige tiltak i det rusforebyggende arbeidet overfor ungdom vil være å redusere alkoholbruk generelt og antall beruselsesepisoder, usette debutalder, samt øke kunnskapene hos foreldre.

På ungdomstrinnet er det få ungdommer som har erfaring med hasj eller marihuana, men på videregående er det betydelig flere, særlig blant gutter. Det er en tydelig sammenheng, mellom hasjrøyking og psykiske plager.

Det er omdiskutert om hasj eller marihuana isolert sett er farligere enn å debutere tidlig med alkohol (NOVA, 2015). I motsetning til alkohol, er imidlertid er hasj og andre narkotiske stoffer, forbudt i Norge, og det utgjør en stor forskjell. Unge som prøver og bruker illegale rusmidler har krysset en ekstra grense.

Alkohol og andre rusmidler bør være blant temaene i helsesamtalen på 8. trinn.

Fastlegeordningen – 8. trinn

I helsesamtalen på 8. trinn bør alle få informasjon om fastlegeordningen, og den enkelte bør oppfordres til å gjøre seg kjent med hvilken fastlege de står på liste hos.

Vold – 1. trinn og 8. trinn

Se kapittelet Vold, overgrep og omsorgssvikt.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Arbeidsdokumentene for grunn- og videregående skole kan benyttes i virksomhetsplanlegging (årshjul) på den enkelte skole. Der retningslinjen anbefaler faste tidspunkter for gjennomføring av aktiviteter og konsultasjoner, er disse lagt inn i skjemaet.  I skjemaet er det egne kolonner for samarbeid med skolen og planlegging av deltakelse i foreldremøter og undervisning.

Som et grunnlag for planlegging av samarbeid med skolen og deltakelse i undervisning og på foreldremøter, se innhold i kapittelet Samhandling med skole og anbefalinger:

• Systemrettet samarbeid
• Oversikt
• Undervisning
• Undervisning om seksuell helse
• Besøk på HFU
• Psykososialt miljø
• Tobakk, alkohol og rusmidler
• Mat og måltider
• Fysisk aktivitet
• Foreldremøter
• Skilsmissegrupper
• Bekymringsfullt fravær

Arbeidsdokumenter

I tillegg til arbeidsdokumentet med oversikt over anbefalte oppgaver, kan tjenesten laste ned blanke versjoner i word-format, der egne aktiviteter og planer i samarbeid med skolen kan fylles inn.
 
Arbeidsdokument for grunnskolen:

• Arbeidsdokument for grunnskolen med anbefalte oppgaver (PDF)
• Arbeidsdokument for grunnskolen (blank versjon til utfylling) (DOC)

 
Arbeidsdokument for videregående skole:

• Arbeidsdokument for videregående skole med anbefalte oppgaver (PDF)
• Arbeidsdokument for videregående skole (blank versjon til utfylling) (DOC)

Barnevaksinasjonsprogrammet

Tidspunkter for vaksiner er ikke lagt inn i skjemaet. Se informasjon om vaksiner og tidspunkt på FHIs nettsider om barnevaksinasjonsprogrammet (fhi.no).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift

Skolehelsetjenesten skal etablere og gjennomføre systematisk styring av aktivitetene i tjenesten, i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf. forskriften § 3, jf. § 2 første ledd bokstav c og forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 3 tredje ledd. Et arbeidsdokument kan være et nyttig verktøy i arbeidet med å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestetilbudet i tråd med krav i lov og forskrift og anbefalingene i denne retningslinjen.

Helsedirektoratet har utarbeidet et arbeidsdokument som gir oversikt over de sentrale oppgavene i skolehelsetjenesten, og er ment til bruk i virksomhetsplanlegging (årshjul) av skolehelsetjenesten på grunnskole og videregående skole.

Det er et lederansvar å legge til rette for samarbeid på et overordnet nivå, se Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning.

Ved skolestartundersøkelsen er barnet i en alder der helsepersonell bør ta hensyn til eventuell sjenanse, og barnet bør derfor kunne ha på seg truse og eventuelt trøye eller t-skjorte.

For informasjon om gjennomføring av veiing og måling, se anbefalingen Veiing og måling.

For informasjon om observasjon av hudoverflater som ledd i den somatiske undersøkelsen, se anbefalingen Skolestartundersøkelsen.

Tegn og indikasjoner på vold, overgrep og omsorgssvikt

Sår, arr og blåmerker kan være tegn på vold. Skolehelsetjenesten bør være spesielt oppmerksom ved:

• blåmerker og andre hudskader på beskyttede områder
• merker eller mønstre som kan tyde på skade påført med gjenstand

Omsorgssvikt og mishandling kan gi de samme generelle symptomene og funn som kroniske somatiske sykdommer. Ved bekymringer i forhold til vekst, adferd eller utvikling, samt ved uavklarte smertetilstander og andre somatiske symptomer der det ikke er en annen kjent forklaring, bør helsepersonell vurdere om symptomene kan skyldes vold, overgrep eller omsorgssvikt. Husk også at selv om barnet har en underliggende sykdom, kan mishandling forekomme i tillegg, og kan da ofte forverre symptombildet.

Når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet eller utsatt for andre former for alvorlig omsorgssvikt, skal personellet i skolehelsetjenesten melde til barnevernet. Se mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Samtale om kjønnslemlestelse og tilbud om underlivsundersøkelse

Jenter på 1. og 5. trinn og deres foreldre skal få tilbud om en samtale om kjønnslemlestelse. Jenter med bakgrunn fra samfunn der kjønnslemlestelse er utbredt, skal også få tilbud om underlivsundersøkelse.

Den frivillige underlivsundersøkelsen bør gjennomføres av lege i skolehelsetjenesten. Ved funn i underlivsundersøkelsen, bør barnet henvises til spesialisthelsetjenesten dersom legen anser at det er nødvendig.

Se mer om den frivillige underlivsundersøkelsen, opplysningsplikt til barnevernet og avvergelsesplikten i Veileder om forebygging av kjønnslemlestelse: Tilbud om samtale og frivillig underlivsundersøkelse (IS-1746) (PDF).

Se også veiviser om kjønnslemlestelse fra NKVTS (kjonnslemlestelse.nkvts.no).

Ved mistanke om vold, overgrep og omsorgssvikt bør skolehelsetjenesten:

Avklare om det er grunn til bekymring:

• Hvis barnet har blåmerker eller andre tegn på kroppen og du er i tvil om årsaken til skadene, spør barnet hva som har skjedd
• Analyser og beskriv for deg selv hva som gir bekymring
• Ha lav terskel for å avtale nye konsultasjoner dersom situasjonen er uavklart. Bekymring om barnet kan diskuteres anonymisert med kollegaer, samarbeidspartnere eller leder
• Snakk med foreldrene om bekymringen eller deler av denne. Vær så konkret som mulig om hvorfor du er bekymret uten å diskutere årsaksforhold i første omgang
• Be om tillatelse til å innhente informasjon fra og diskutere med helsestasjonen, fastlege, lokal barneavdeling eller andre som kan ha relevant informasjon. Dersom barnet har flyttet, be om tillatelse til å innhente informasjon fra tidligere helsestasjon, skolehelsetjeneste, fastlege og sykehus. Taushetsplikt er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. helsepersonelloven § 22
• Dersom det er grunn til å tro at barnet blir mishandlet i hjemmet eller at det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, skal du av eget tiltak sende bekymringsmelding til barnevernet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt
• Du må også vurdere om det er grunnlag for å melde fra til andre nødetater, herunder til politiet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt

Dokumentere (NICE, 2017; Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2018):

• Alle funn skal dokumenteres i barnets journal
• Du bør ta bilder av blåmerker og/eller andre tegn til påført skade. Ta bilde på en måte som gjør at man ser hvor på kroppen merket sitter

NKVTS har laget en Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (voldsveileder.nkvts.no), med en egen del om vold og overgrep mot barn.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helseundersøkelser av enkeltelever og kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav b og d. Med helseundersøkelser menes undersøkelser – både somatiske og psykiske – av enkeltindivider for vurdering av risiko for sykdom og/eller utviklingsavvik ut fra opplysninger om allmenntilstand, livsstil, risikofaktorer, kliniske undersøkelser og prøver. En slik undersøkelse bør gjennomføres i skolestartundersøkelsen på 1. trinn, se anbefalingen Skolestartundersøkelsen.

Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, jf. helsepersonelloven § 33 første ledd.[14] Slike forhold kan eksempelvis være indikasjoner på vold, overgrep og omsorgssvikt, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Det er hensiktsmessig at barnet er lett avkledd ved veiing og måling og ved den somatiske undersøkelsen for å kunne:

• observere kroppsproporsjoner og hudoverflater (vurdere hudtilstander som eksem, tørr hud, føflekker)
• gjennomføre organundersøkelse
• observere eventuelle tegn på vold og overgrep

Når barnet er lett avkledd vil legen ha mulighet til å løfte på undertøyet for å observere hudoverflater.

Ansatte i skolehelsetjenesten skal ha kompetanse til å kjenne igjen tegn eller atferd som gir grunn til bekymring. De skal vite hvordan mistanke skal håndteres, og sørge for at barn og ungdom får nødvendig hjelp.

«Kan barnet være mishandlet?» er et nødvendig spørsmål i møtet med et skadet barn eller ungdom, dersom oppgitt skadeforløp eller sykehistorien ikke samsvarer med skadens omfang og karakter. Selv små skader i hud er viktig å fange opp. Dersom de er påført, kan det bety at barnet lever i en mishandlingssituasjon med betydelig risiko for gjentatte voldsepisoder. Sykehistorien er en viktig kilde til å avdekke mishandling (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, 2018).

Ved veiing og måling av barn over 2 år er det anbefalt at barnet har på seg underbukse og trøye eller t-skjorte og dette vil kunne hjelpe hvis barnet er sjenert. Veiing og måling bør blant annet gjennomføres ved skolestart, se anbefalingen Skolestartundersøkelsen og anbefalingen Veiing og måling.

For at skolehelsetjenesten skal kunne oppdage psykiske plager og lidelser, må tjenesten være et lett tilgjengelig lavterskeltilbud, se anbefalingen om lavterskeltilbud. Skolehelsetjenesten bør også ha kunnskap om symptomer på psykiske plager og lidelser.

Fysiske og psykiske plager henger ofte sammen (NOVA, 2015). Det ene kan være uttrykk for det andre og omvendt. Samtidig kan barn og ungdom ofte ha vanskeligheter med å sette ord på vanskelige tanker og følelser. Å oppdage psykiske plager eller lidelser og begynnende skjevutvikling forutsetter at skolehelsetjenesten har kunnskap om disse sammenhengene og gode kommunikasjonsferdigheter.

Skolehelsetjenesten bør være oppmerksom på at det kan ta tid før barn og ungdom åpner opp og snakker om alle ting de kan ha behov for å ta opp, se anbefalingen om bakenforliggende årsaker.

Skolehelsetjenesten bør tilby barn og ungdom å ta kontakt igjen dersom det virker som det er andre ting de kan ha behov for å ta opp enn det som uttrykkes innledningsvis.

Skolehelsetjenesten bør være særlig oppmerksom på barn og ungdom som:

• viser tegn på ensomhet, er utenfor i skolesammenheng eller har lite sosialt nettverk
• har kognitive funksjonsnedsettelser i ulik grad
• har en vanskelig familiesituasjon
• har vansker relatert til mat og kropp
• har dårlig tannhelse
• har søvnvansker
• opplever eller har opplevd mobbing, vold, omsorgssvikt og seksuelle overgrep
• utøver mobbing, vold og problematisk seksuell atferd
• bruker medikamenter/rusmidler
• har opplevd belastende livshendelser (f. eks. ulykker, vold, sykdom/død i familie)
• lever under vanskelige betingelser (f. eks. usikkerhet, trusler om vold, mobbing, rus eller sykdom i hjemmet)
• har opplevd hyppig flytting eller endring i boforhold
• har utfordringer i samspill med andre
• viser dramatiske endringer i atferd
• har lese- og lærevansker, nonverbale lærevansker, nedsatt konsentrasjon og medisinske diagnoser
• bor på hybel
• er enslige mindreårige asylsøkere
• har bekymringsfullt skolefravær, se anbefalingen Bekymringsfullt fravær

Barn og ungdom med slike utfordringer kan ha psykiske plager eller lidelser, som for eksempel angst, depresjon eller atferdsproblemer.

I dialogmøte med Helsedirektoratet har barn og ungdom selv uttrykt at følgende er viktig for at de skal ta kontakt med tjenesten:

• god kjennskap til tilbudet i tjenesten
• at de som jobber der gjør seg synlige og «byr på seg selv»
• åpenhet, ærlighet og tillit
• ydmykhet og omsorg fra de ansatte
• medbestemmelse

Samarbeid med skolen

Ved å delta i skolens tverrfaglige samarbeidsmøter eller ressursteam kan skolehelsetjenesten bidra til å dele kompetanse og identifisere psykiske plager eller lidelser hos barn og ungdom, se anbefaling om systemrettet samarbeid.

Skolehelsetjenesten bør vurdere å sette i gang universelle tiltak i samarbeid med skolen og andre dersom omfanget av psykiske plager eller lidelser i elevpopulasjonen er omfattende eller årsakene er relatert til skolemiljøet, se anbefalingene om psykososialt miljø og oversikt.

Oppfølging

Dersom skolehelsetjenesten oppdager at barnet/ungdommen kan ha psykiske plager eller lidelser, bør tjenesten spørre barnet/ungdommen om:

• Hvordan plagene arter seg
• Hvor lenge plagene har vart
• Hva de tenker kan være årsaker til plagene
• Hva plagene eventuelt kan henge sammen med

Skolehelsetjenesten bør gi tilpasset oppfølging til barn og ungdom med psykiske plager og lidelser, se anbefalingen om oppfølging psykisk helse. Ved behov bør barnet/ungdommen henvises til videre oppfølging hos for eksempel fastlege eller psykiske helsetjenester i kommunen.

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) ved behov.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbud til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helseundersøkelser, veiledning og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav b. Tjenesten skal videre styrke barn og unges autonomi og ferdigheter i å mestre sin hverdag og forhold knyttet til deres psykiske helse, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav j. Tjenesten skal i samarbeid med elever, foreldre, skolens personell og øvrige samarbeidspartnere arbeide for å identifisere elever med helsemessige problemer som har sammenheng med skolesituasjonen. I dette arbeidet bør tjenesten ha et særlig fokus på å oppdage psykiske plager og lidelser.

Psykiske plager viser til tilstander som er plagsomme og som i noen grad går utover normal fungering og læring.

Psykiske lidelser viser til tilstander som er så intense, varige eller funksjonsnedsettende at de krever tiltak i spesialisthelsetjenesten.

Barn og unge med psykiske plager og lidelser bør fanges opp tidlig for å forebygge og hindre utvikling av langvarige plager eller lidelser og sikre at barn og unge får nødvendig oppfølging (Sosial- og helsedirektoratet, 2007; Folkehelseinstituttet, 2022). Om tiltak settes inn tidlig, vil det ha betydning for omfang av hjelpebehov og prognose.

Psykiske plager er som oftest forbigående, men til enhver tid har 15-20 % av barn og unge mellom 3 og 18 år nedsatt funksjon på grunn av psykiske plager og «psykisk helse» er tredje mest vanlige grunn for at ungdom tar kontakt med skolehelsetjenesten, etter «fysisk helse» og «seksuell helse» (Bakken et al., 2016). Imidlertid viser undersøkelser at ungdom oppsøker hjelp for psykiske plager og lidelser sjeldnere enn andre (Hartberg et al., 2014). Derfor er universelle tiltak viktig for å kunne oppdage skjevutvikling.

Psykiske plager og lidelser i barne- og ungdomsårene øker risikoen for frafall i skolen, løsere tilknytning til arbeidsmarkedet, økonomiske vansker og vansker i nære relasjoner, rusmisbruk og dårlig psykisk og fysisk helse senere i livet (Bang et al., 2023).

Utsatte barn og ungdom

Barn og ungdom utvikler nødvendigvis ikke psykiske plager og lidelser selv om de er utsatt for risikofaktorer, men skolehelsetjenesten bør være særlig oppmerksom på barn og ungdom som eksempelvis viser tegn på ensomhet, har en vanskelig familiesituasjon, vansker relatert til mat og kropp, søvn, eller ungdommer som opplever eller har opplevd mobbing, vold, omsorgssvikt og seksuelle overgrep og/eller bruker medikamenter/rusmidler.

Både akutte og vedvarende negative livshendelser gir økt risiko for utvikling av psykiske plager og lidelser. Akutte livshendelser som traumer og katastrofer, vold og seksuelle overgrep vil ofte være lettere å oppdage ettersom eleven eller andre selv kan fortelle om det. Vedvarende negative livshendelser som mobbing, seksuell trakassering eller vanskelige familieforhold er vanskeligere å oppdage blant annet fordi de kan være forbundet med redsel og/eller skam.

Ungdommer som har få ressurser hjemme, trives dårligere på skolen og i nærmiljøet, de har et mer problematisk forhold til foreldre og venner, er mer utsatt for mobbing, har oftere psykiske og fysiske helseplager og er mer pessimistiske med tanke på framtiden. De deltar sjeldnere i organiserte fritidsaktiviteter og bruker mer av fritiden sin foran skjermen enn ungdom som vokser opp i familier med mange sosioøkonomiske ressurser (Bakken et al., 2016).

Ettersom psykiske vansker og lidelser kan ha forskjellig uttrykk og årsaker fra person til person, mellom de ulike alderstrinn og mellom kjønn, er det vanskelig å oppdage skjevutvikling på bakgrunn av symptombeskrivelser alene.

Ofte er det like mye kunnskapen om barnet eller ungdommen og familien som gjør at man bør være ekstra oppmerksom på om barnet er i risiko for eller allerede har utviklet psykiske plager og lidelser, for eksempel at barnet:

• Har opplevd belastende livshendelser, for eksempel ulykker, vold/voldtekt, sykdom/død i familie
• Lever under vanskelige betingelser, for eksempel usikkerhet, trusler om vold, mobbing, rus eller sykdom i hjemmet.

Et annet forhold er barnet eller ungdommens atferd i samspill med andre, for eksempel at barnet trekker seg unna sosial kontakt eller er ukritisk i sin atferd ovenfor jevnaldrende eller ukjente voksne.

Videre vil dramatiske endringer i barnets eller ungdommens atferd ofte være et tegn på begynnende eller allerede etablert psykiske plager eller lidelse. Det vil si at det er viktig å se barnet eller ungdommens atferd i lys av kontekst. Dette krever både kunnskap om barnets historie og livssituasjon og kunnskap om psykisk helse.

Samarbeid med skolen

Utvikling av lokale samarbeidsrutiner mellom skolehelsetjenesten og skolen for å dele kompetanse, forebygge, oppdage og følge opp barn og ungdom med psykiske plager anbefales i retningslinjer og veiledere fra andre land (NICE, 2022; Socialstyrelsen et al., 2016).

Utdanningsdirektoratets spørreundersøkelse blant lærere, skoleledere og skoleeiere konkluderer med at en del lærere ikke har tilstrekkelig kompetanse til å oppdage elever som sliter psykisk, og at det er rom for forbedringer når det gjelder samarbeid og koordinering (Holen et al., 2014).

Bakgrunn og forekomst

Det kan være glidende overganger mellom psykiske plager og psykiske lidelser, og samme lidelse kan gi forskjellige symptomer på forskjellig alderstrinn.

For de fleste er psykiske plager forbigående, men hos noen vedvarer de. Omtrent 8 % av barn og unge har så alvorlige problemer at det tilfredsstiller kriteriene til en psykisk lidelse (Bang et al., 2023). Omfanget av psykiske plager øker gjennom ungdomsårene, og særlig i løpet av ungdomstrinnet, men langt flere jenter enn gutter har angst og depresjonsplager (Bang et al., 2023).

Nyere forskning viser en sammenheng mellom psykisk helse og læring, og psykiske vansker er en viktig årsak til frafall i videregående opplæring (Holen et al., 2014). I tillegg til at psykiske vansker kan føre til problemer med læring, kan også lærevansker føre til psykiske plager (Gustafsson et al., 2010). Det er viktig at skolehelsetjenesten er oppmerksom på at psykiske plager også kan være et symptom på lese og lærevansker, nonverbale lærevansker, nedsatt konsentrasjon og medisinske diagnoser.

Skolehelsetjenesten bør være lett tilgjengelig. Se anbefalingen Lavterskeltilbud.

Fysisk og psykisk helse henger samme. Det er viktig å være oppmerksom på at psykiske plager kan gi utslag i fysiske plager. Skolehelsetjenesten bør derfor være spesielt oppmerksom på barn og ungdommer som gjentatte ganger oppsøker skolehelsetjenesten med ulike «vondter».

Gjentatte henvendelser kan også være et tegn på at barnet eller ungdommen tester ut et tillitsforhold før han eller hun åpner seg for å ta opp vanskelige spørsmål og forhold.

Ved henvendelser der årsaken til kontakten virker uklar eller det er indikasjoner på at barnet eller ungdommen har andre underliggende årsaker til henvendelsen enn det som formildes innledningsvis, bør tjenesten være spesielt oppmerksom på og utforske og spørre barnet/ungdommen om et bredt spekter av mulige årsaker, som:

• Trivsel, familie og venneforhold
• Familieforhold (inkludert sosioøkonomiske forhold, om barnet har hatt kontakt med barnevernet og rus eller psykiske plager eller lidelser hos foreldrene)
• Barnet/ungdommen er pårørende
• Mobbing fra medelever eller lærer
• Søvnvaner og eventuelle vansker
• Fysiske og psykiske utfordringer knyttet til kosthold og måltider
• Usikkerhet om seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk
• Bruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler eller medikamenter
• Vold, overgrep og omsorgssvikt
• Somatiske symptomer

Listen er ikke uttømmende.

Skolehelsetjenesten bør:

• Alltid tilby barnet/ungdommen å ta kontakt igjen dersom det kan virke som om han/hun har mer «på hjertet», men ikke tar det opp i første omgang
• Tilby oppfølgende samtaler ved behov, se anbefalingen Oppfølging psykisk helse.
• Samarbeide med skolen og lærer ved henvendelser relatert til elevens skolehverdag. Samarbeid med skolen må være basert på samtykke fra eleven og/eller foreldrene.
• Samarbeide med fysioterapeut om barn og ungdom som gjentatte ganger oppsøker skolehelsetjeneste med fysiske «vondter»
• Vurdere om barnet bør henvises til skolelegen, fysioterapeut eller annet personell i skolehelsetjenesten, se anbefalingen Skolelege
• Vurdere om eleven bør henvises til fastlegen eller psykisk helsetjeneste i kommunen, se anbefalingen Fastlege og anbefalingen Psykolog

Opplysningsplikt til barnevernet

Helsepersonell skal melde til barnevernet når det er grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt eller når et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker. Se kapittel Fellesdel: Opplysningsplikt.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til barn og ungdom i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte rådgivning med oppfølging eller henvisning ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav b. I dette inngår en tilgjengelig tjeneste som elevene kan oppsøke uten å bestille time, såkalt «drop in». En tilgjengelig skolehelsetjeneste uten krav til timebestilling er et viktig premiss for å kunne oppdage barn og ungdom med utfordringer.

Tjenesten skal videre kartlegge for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav d.

Ved henvendelser fra det enkelte barn eller den enkelte ungdom bør skolehelsetjenesten være særlig oppmerksom på dem som uttrykker diffuse årsaker til henvendelsen (psykiske og/eller fysiske). Fysiske symptomer uten noen åpenbar årsak, som hodepine, magesmerter eller vondt i armer eller ben kan være tegn på depresjon eller andre psykiske plager hos barn og ungdom. Erfaringer viser også at mange elever oppsøker tjenesten gjentatte ganger med ulike «vondter» før de forteller om mer alvorlige hendelser.

Særlig psykisk sykdom kan være ulikt forstått i ulike kultur (Folkehelseinstituttet, 2019). Undersøkelser tyder blant annet på at enkelte innvandrere i større grad bruker mer konkrete symptomer som for eksempel uro i magen på emosjonelle vansker.

Dersom årsaken til henvendelsen kan oppleves skambelagt, for eksempel ved ensomhet, mobbing, en vanskelig familiesituasjon, rusproblemer, vold, omsorgssvikt, seksuell orientering eller seksuelle overgrep, kan det være vanskelig for barn og ungdommer å ta opp sine utfordringer og forutsette at det er etablert et tillitsforhold til tjenesten.

Psykisk helse og sosial ulikhet

Psykiske lidelser og plager utvikles i et komplekst samspill mellom genetiske, biologiske og miljømessige faktorer. Grovt sett kan en si at psykisk helse er resultatet av samspillet mellom individuelle egenskaper og beskyttelsesfaktorer og risikofaktorer i miljøet (Helsedirektoratet, 2015; Helse- og omsorgsdepartementet, 2009).

Noen barn og unge lever under så belastende oppvekstkår og knapphet på sosiale og materielle ressurser at vi allerede fra før fødselen vet at de har økt sannsynlighet for å utvikle emosjonelle lidelser og atferdsforstyrrelser (Helse- og omsorgsdepartementet, 2009).

Selv om inntektsforskjellene i Norge er lave i internasjonal sammenheng, vokste 10 % av alle barn opp i lavinntektsfamilier i 2015. Barn fra familier som er svakere økonomisk stilt i Norge, opplever i større grad dårlig fysisk og psykisk helse, flere ulykker, mobbing og en mindre sunn livsstil (Barne, ungdoms- og familiedirektoratet, 2017).

Beskyttelsesfaktorer og risikofaktorer for å utvikle psykiske plager og lidelser kan være miljømessige faktorer og individrelaterte faktorer. Eksempler på dette er sosioøkonomisk status, foreldres psykiske helse og rusmisbruk, forhold til foreldre, foreldreferdigheter, om familien utsettes for mange belastninger, negative livshendelser, traumer og grad av sosial støtte, mestringsstrategier, vold i nære relasjoner, flyktningstatus, tap av viktige nære, integrering og tilhørighet i nabolag, på skole, deltakelse i arbeidsliv, arbeidsmiljø, ensomhet, bomiljø, overgrep, mishandling, feilernæring, kosthold, fysisk aktivitet, skilsmisse, somatisk sykdom og smertetilstander og søvn.

Informasjon og formidling av resultater

Helsesykepleier gir informasjon til barn, unge og deres foreldre om hvorfor målingene gjøres, tydeliggjør folkehelseperspektivet og tar utgangspunkt i deres helsekompetanse.

Informasjon tilpasses mottakeren og gis på en hensynsfull måte.

Elevene bør få muntlig informasjon om vekt- og høydemålingen i klassen i forkant av målingen:

• hensikt med målingene
• praktisk gjennomføring og ufarliggjøring av målsituasjonen
• at målingen gjøres "lett avkledd", og oppfordre dem til å ta på undertøy/shorts og trøye

Universell skriftlig informasjon om høyde- og vektmålingen gis i forkant av selve målingen, med foreldre som målgruppe, og bør inneholde informasjon om:

• bakgrunn for og hensikt med målingene
• praktisk gjennomføring
• at måleresultater som viser endringer i vekt- eller høydeutvikling formidles skriftlig i etterkant
• eventuell oppfølging

Muntlig informasjon om veiing og måling gis på skolens foreldremøter, se anbefalingen Foreldremøter. Det informeres om praktisk gjennomføring og at hensikten med målingene er å følge vekstutvikling til det enkelte barn/ungdom og til barnebefolkningen generelt.

Måleresultater som viser endringer i vekt- eller høydeutvikling formidles til foreldre i etterkant

• innen kort tid og i god tid før ferie for å kunne tilby oppfølgingssamtale
• skriftlig gjennom trygg digital kommunikasjon der dette er mulig i kommunen. Der dette ikke er tilgjengelig, bruk brev per post fremfor "ranselpost"
• åpent og ærlig tilpasset familiens helsekompetanse
• med informasjon om oppfølging og eventuelt tilbud som finnes i kommunen

Gi nødvendig informasjon om hvorvidt eleven følger sin egen kurve er det som har betydning (uavhengig av om denne ligger «høyt» eller «lavt» i vekstkurven) og vekstutvikling over tid. Vurder derfor om det er nødvendig å sende kopi av vekstkurven, da denne kan være vanskelig å tolke.

Veiledning gis individuelt og tilpasset elevene og familiens helsekompetanse, se anbefaling Temaer i helsesamtalene på 1. trinn og 8. trinn.

Se også andre faglige råd fra Helsedirektoratet

• Kosthold for barn og unge (helsenorge.no)
• Nasjonale faglige råd: Kostrådene og næringsstoffene
• Helsedirektoratets kostholdsråd (helsenorge.no)
• Nasjonalfaglig retningslinje for mat og måltider i skolen

Gjennomføring

Måleutstyr

Det anbefales å benytte

• medisinske godkjente vekter som står på et fast underlag
• lengdemåler med fastmontert skala og høydemåler med skala som er fastmontert på veggen. Det er ingen krav til digitale høydemålere.

Vekter og høydemålere krever regelmessige kontroller, to–fire ganger årlig:

• Kontroll av vekten kan gjøres med et standardisert lodd med tilnærmet lik tyngde som det vekten er ment å måle. Bærbare vekter kontrolleres dersom de flyttes. Unøyaktige vekter kalibreres.
• Veggfaste høydemålere som er begynt å løsne, festes og kontrolleres. Høydemålerens avstand fra gulvet kan kontrolleres med en tommestokk. Digitale høydemålere kontrolleres daglig.

Se også Justervesenets nettside om vekter i helsesektoren (justervesenet.no).

Målesituasjonen

Målingen må gjøres på et skjermet sted, uten andre enn eventuelt foreldre til stede, slik at taushetsplikten overholdes, jf. helsepersonelloven § 21.

Å få god kontakt og dialog med eleven og å normalisere situasjonen er viktig for at det skal bli en god opplevelse. Helsesykepleier skaper trygghet og ro ved for eksempel å tydeliggjøre hensikten med målingen.

Eleven veies og måles lett avkledd (i truse, bokser eller shorts og ev. trøye/t-skjorte), for å få nøyaktig måleresultat og for å kunne gjøre en vurdering av utvikling, kroppsproporsjoner og hudoverflater, se anbefalingene Lett avkledd og Vold, overgrep og omsorgssvikt. Ta hensyn til den enkeltes integritet, verdier og grenser.

I forbindelse med veiing og måling utføres en stående holdningsundersøkelse av ungdommen for å se etter eventuelle funn som gir mistanke om skoliose. Se etter om eleven har ulik skulderhøyde (asymmetri), om det ene skulderbladet er mer fremtredende enn det andre, har ulik hoftehøyde eller synlig skjevstilling i bekkenet. Ved funn eller mistanke om asymmetrisk holdning og/eller ryggplager, henvises eleven til fastlegen for videre utredning.

Måling av vekt: eleven bes om å stå helt stille på midten av vekten med føttene noe fra hverandre til vekten er registrert. Målingen registreres til nærmeste 100 gram.

Måling av høyde:

• fjern hårstrikker, spenner og liknende som er i veien
• eleven står med føttene samlet og med baksiden av hodet, skulderbladene, setet og hælene inntil måleren (uten sokker)
• bena er rette med fotsålene i gulvet
• hodet er i posisjon slik at eleven ser rett frem
• hodebrettet skyves forsiktig mot toppen av issen, og håret presses sammen
• målingen blir lest av til nærmeste hele millimeter, og noteres i cm (eks. 143,8 cm)

Opplysningene om elevens vekt og høyde skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ) jf. Helsepersonelloven, §§ 39 og 40.

Vurdering av måleresultater

Vurdering av måleresultater er en kombinasjon av å bruke vekstkurver og faglig skjønn.

Måleresultat bør alltid vurderes i henhold til generell helse, sykdom, levevaner og andre forhold, se anbefalingene Bakenforliggende årsaker, Temaer i helsesamtalene på 1. trinn og 8. trinn og Oppdage psykiske plager og lidelser.

Én enkelt måling viser ikke om tendensen er stigende eller fallende. Elevens vekst og utvikling sees over tid og i sammenheng med øvrige kliniske tegn og symptomer.

Barnets vekt og høyde ses i sammenheng med foreldrenes vekt og høyde. Videre er det viktig å se på målinger opp mot tidligere utførte målinger. En samtidig vurdering av vekt-for-alder og høyde-for-alder gir en god informasjon.

Vær oppmerksom på at det under puberteten er normalt å krysse prosentiler for høyde, vekt og KMI på grunn av den individuelle forskjellen i tidspunktet for pubertetsstart og utvikling.

Vekt

Vurdering gjøres ut fra kurve for:

• vekt-for-alder
• KMI-for-alder (KMI = Barnets vekt (kg) / Barnets høyde (m)²)
• tabell for iso-KMI for undervekt, overvekt og fedme (PDF).

Undervekt: KMI under iso-KMI 18,5 indikerer undervekt.

Overvekt: KMI på eller over iso-KMI 25 indikerer overvekt, iso-KMI 30 indikerer fedme og iso-KMI 35 indikerer alvorlig fedme.

Iso-KMI bør alltid sees i sammenheng med barnet/ungdommens kroppsfasong og andel fett-/muskelmasse og tidligere målinger av KMI.

Høyde

Vurdering gjøres ut fra kurve for:

• høyde-for-alder

Uavhengig av lav/stor høyde er det hvorvidt eleven følger sin egen kurve, i tillegg til de kliniske vurderingene, som er avgjørende for videre oppfølging.

Høyde er sterkt genetisk bestemt, og foreldrenes høyde er en god indikator for forventet slutthøyde til eleven. Midtforeldrehøyde (MFH) gir informasjon om hvilket høydepotensial (antatt slutthøyde) eleven har, og regnes ut slik:

• Jenter: ((fars høyde – 13 cm) + mors høyde) / 2
• Gutter: ((mors høyde + 13 cm + fars høyde) / 2

Targethøyde kan regnes ut slik: Targethøyde = MFH ± 9 cm.

Oppfølging

Vekt

• Ved fallende eller stigende KMI over en prosentilkanal følges eleven opp med ekstra kontroller (innen 3-6 måneder) for å vurdere utviklingen.
• Vurdere henvisning ved tegn på sykdom, andre kliniske funn eller mistrivsel. Se anbefaling: Bakenforliggende årsaker.
• Ved mistanke om sykdom henvises elevenes til videre utredning hos fastlegen, se anbefaling Fastlege.
• Ved mistanke om spiseforstyrrelser, henvises eleven til videre utredning hos fastlegen, se Nasjonal faglig retningslinje Spiseforstyrrelser.
• Råd og helseopplysning gis med utgangspunkt i nasjonale anbefalinger om kosthold og ernæring.
• For råd om oppfølging av overvekt, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).

Høyde

• nedadgående kryssing av én prosentilkanal:
  • gjenta målingen etter 6-12 måned
  • vurdere henvisning ved tegn på sykdom, andre kliniske funn eller mistrivsel. Se anbefaling Bakenforliggende årsaker.
• måling på eller under 3-prosentilen:
  • gjenta målingen hver 6.–12. måned for å følge utviklingen
  • dersom veksten følger parallelt med prosentil og befinner seg innenfor den antatte slutthøyden korrigert for alder, er det som regel normal vekst
  • dersom veksten avtar henvises eleven til videre utredning
• aktuell høyde klart under targethøyden, bør eleven henvises til videre utredning

• måling over 97-prosentilen:
  • henvises til videre utredning for underliggende årsaker ved avvik mot foreldrehøyde med aktuell høyde over targethøyde, eller bekymring om svært stor slutthøyde

• oppadgående vekst over 1-2 prosentilkanaler med andre kliniske funn til stede (f.eks. tegn til tidlig pubertet, klinisk mistanke om overvekstsyndrom):
  • henvises til videre utredning for underliggende årsaker

Behandling mot stor høyde er ikke lenger vanlig å gjennomføre i Norge.

Hensikt og formål med høyde- og vektmålinger

Formålet med skolehelsetjenesten er blant annet å fremme fysisk og psykisk helse og forebygge sykdommer og skader, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1. Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helseopplysning, helseundersøkelser av enkeltelever, veiledning og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov og kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav b og d.

Regelmessige helseundersøkelser med målinger av høyde og vekt gir verdifull informasjon om barn og unges vekst, trivsel, helse og ernæringstilstand, og bidrar til å avdekke vekstavvik eller mistanke om sykdom som krever oppfølging eller henvisning.

Individrettede helseundersøkelser: Høyde- og vektmålinger gir mulighet for å fange opp avvik og iverksette tiltak på et tidlig tidspunkt.

Helseovervåkning: Sammenstilling av data fra systematiske målinger vil gjøre det mulig å følge utviklingen i vekst blant barnebefolkningen over tid. Det vil kunne gi et godt grunnlag for å utarbeide målrettede, forebyggende tiltak og evaluere effekten av disse lokalt og nasjonalt.

Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR)

For å sikre sammenlignbare og pålitelige data i registrering av vekt og høyde i KPR, er det en forutsetning at tjenesten følger prosedyre for målemetode og kontroll av måleutstyr beskrevet i anbefalingen. KPR skal gi sentrale og kommunale myndigheter grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstjenester, jf. Forskrift om kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) § 1-1. KPR vil utvides med mer data fra helsestasjon og skolehelsetjenesten.

Måletidspunkt

Skolestartundersøkelsen gir mulighet til å følge utviklingen fra småbarnsalder, og til å sette inn tiltak på et tidlig tidspunkt for barn med risiko for uheldig vekstutvikling. Måling ved skolestart representerer også nødvendige "før"-data for evaluering av forebyggende tiltak i barneskolen, se anbefaling Skolestartundersøkelse 1. trinn.

3. trinn er et gunstig tidspunkt for vurdering av prepubertal status og for å bryte eventuelle helsemessig ugunstige levevaner mht. utvikling av vekstavvik. Dette er før pubertetsutvikling for de aller fleste, og vil gi en god indikasjon på vekstutviklingen.

8. trinn gir mulighet for individuell samtale om pubertetens påvirkning på kroppen, se anbefalingen Helsesamtale 8.trinn. De samlede målingene på 8.trinn vil gi svar på hvordan barnebefolkningens vekstutvikling har vært i løpet av barneskolen.

Samlede data fra målingene ved skolestart, 3.trinn og 8.trinn kan danne grunnlag for planlegging og evaluering av forebyggende tiltak i grunnskolen.

Måleutstyr

Medisinsk godkjente vekter (klasse III) skal benyttes ved veiing av pasienter med sikte på overvåking, diagnostisering og medisinsk behandling jf. Forskrift om krav til ikke-automatiske vekter § 49 bokstav d.

Sammenlikning av medisinsk godkjente og ikke-medisinsk godkjente vekter ved et utvalg av helsestasjoner i Norge viste at medisinsk godkjente vekter var mer nøyaktige (Håpoldøy et al., 2016). Samme undersøkelse fant at vekter ved flere helsestasjoner viste avvikende vekt, og at det manglet rutiner for å kontrollere vektene. Vekter som ikke kontrolleres kan føre til feilvurdering av barn/ungdoms vekt og utregning av KMI.

Informasjon og kommunikasjon

Alle barn og ungdom og deres foreldre har rett til informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet. Ved behov bør de også få informasjon om andre tilbud i kommunen, jf. Pasient og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-4.

Informasjon skal gis på en hensynsfull måte, og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som helsekompetanse alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn jf. Pasient og brukerrettighetsloven § 3-5.

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte opplysning, bistand og undervisning i foreldremøter i den grad skolen ønsker det, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav c. God informasjon om veiing og måling og årsakene til at dette gjøres kan bidra til at foreldre og barn/ungdom er forberedt på helseundersøkelsen og eventuell oppfølging i etterkant av denne.

Kunnskapsoppsummeringen "Kommunikasjon om barns vektstatus til foreldre og barn: Hva er effektivt og hva er barns og foreldres erfaringer og preferanser?" fant at både foreldre og barn ofte følte de ikke mottok nok informasjon, og at de var bekymret for hvorvidt informasjonen om deres barn ville holdes privat (Ames et al., 2019).

Oppsummeringen viste videre at formatet informasjonen om barnets vektstatus ble gitt i hadde liten betydning for foreldrenes anerkjennelse av barnet deres som undervektig eller overvektig eller deltakelse i videre oppfølging. Foreldre som mottok informasjon om barnets vektstatus sammen med motivasjonssamtaler hadde noe større tilfredshet med måten helsearbeideren støttet dem på.

Vurdering av funn, oppfølging og henvisning

Ved stor høyde bør en ha i mente kliniske trekk som kan peke i retning tilstander som Marfans syndrom, Klinefelters syndrom og andre overvektssyndrom. Barns mål bør samtidig undersøkes med tanke på tidlig pubertet og hyperandrogenisme.

KMI-forløp hos barn og tidlig identifisering av overvekt

KMI synker frem mot fem–syvårs alderen, for deretter å stige gradvis mot voksne verdier. Tidspunktet når KMI begynner å stige kalles fedmevendepunkt (adiposity rebound) (Rolland-Cachera et al., 1984). Et tidlig fedmevendepunkt kan gi økt risiko for overvekt i voksen alder, og kan brukes som en indikator på behov for tiltak på individuell basis (Brisbois et al., 2012).

Andelen norske barn med overvekt ser ut til å ha vært økende i perioden fra 1970 og frem til 2000-tallet (Likestillings- og diskrimineringsombudet, 2011; Helse- og omsorgsdepartementet, 2013). Fra 2008–2015 ser andelen ut til å ha stabilisert seg, og tall fra Barnevektstudien (2015) viser at henholdsvis 13 % og 17 % av gutter og jenter i 8–9 års alderen hadde overvekt (Folkehelseinstituttet, 2016).

Barn og ungdom som utvikler overvekt og fedme, viser ofte tegn på dette i tidlig alder (Glavin et al., 2014). Forebyggende tiltak og veiledning av hele familien kan være viktig for å unngå et vektproblem, se Nasjonal faglig retningslinje for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (PDF).

Vekstkurver fra Vekststudien i Bergen

Nasjonale vekstkurver fra Vekststudien i Bergen (2009) bør benyttes for vurdering av vekt og høyde blant barn og unge 6–19 år (Júlíusson et al., 2009). Vekstkurvene er basert på målinger fra 4 555 barn/ungdom i denne alderen med inklusjonskriterier som at barnet/ungdommen var friskt og begge foreldre var fra Norden.

Bruk av KMI og iso-KMI

På helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det vanlig å bruke vekstkurver på barn. Å bruke vekstkurver på ulike måletidspunkt gir god oversikt over utviklingen av høyde og vekt hos barnet over tid. I skolehelsetjenesten brukes vekstkurver der iso-KMI er markert. Les mer: KMI hos barn (helsenorge.no). For barn under 18 år gjelder andre normalverdier enn hos voksne, og KMI justeres ut fra alder og kjønn hos barnet (iso-KMI) (Cole et al., 2012). I kurven for KMI fra Vekststudien i Bergen (2-19 år) er iso-KMI markert som egne linjer (Júlíusson et al., 2017).

Targethøyde

De aller fleste barn vil få en slutthøyde innen targethøyden. Hvis aktuell høyde eller stipulert slutthøyde befinner seg under targethøyden er det økt risiko for en underliggende prosess som påvirker veksten negativt.

Overvekt, undervekt eller spiseforstyrrelser

Kunnskapsoppsummeringen "Høyde- og vektmålinger av barn og unge" fra 2006 fant effekt på å oppdage avvik fra normal vekstkurve og å kunne overvåke vekstutvikling blant barn og unge (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2006). Oppsummeringen svarte ikke på om måleprogram påvirker utvikling av overvekt, undervekt eller spiseforstyrrelser. Oppdateringssøk gjort i 2017 og mars 2019 fant ingen systematiske oversikter som omhandlet problemstillingen.

Skoliose

Skoliose er en tilstand der ryggsøylen roterer rundt sin egen akse samtidig som den krummes sideveis, oftest i en S- eller C-form. Skoliose rammer to–tre % av befolkningen, og hos barn og unge i vekst er målet å kontrollere skjevhet i ryggen gjennom observasjon og behandling tidligst mulig. Tidlig diagnostisering er viktig for å komme raskt under nødvendig behandling. Ryggskjevhet kan også i enkelte tilfeller skyldes underliggende nevrologisk og/eller muskulær sykdom. For mer informasjon se: Skoliose (helsenorge.no) og Brosjyre: Informasjon om skoliose (ryggforeningen.no).

Vurdering

Opplysningene om barnets syn og visus og type synstavle skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal (EPJ), jf. Helsepersonelloven, §§ 39 og 40 (lovdata.no).

Målrettet undersøkelse av visus gjøres på vide indikasjoner

Visusundersøkelse utføres etter henvendelse fra eleven selv, foreldre, lærer, eller at behovet fremkommer under helsesamtalen på 1. eller 8. trinn.

Eksempel på symptomer og plager:

• skjeler av og til eller konstant
• unormal hodestilling
• myser
• gnir seg eller tar seg ofte til øynene
• kniper eller dekker til ett øye når han/hun skal lese
• rapporterer om dobbeltsyn
• problemer med å se på tavla, setter seg gjerne nærmere
• rapporterer uklart syn ved lengre tids nærarbeid
• blir fort trett av synskrevende arbeid og unngår å lese eller arbeide på nært hold
• lese- og/eller skrivevansker
• ofte hodepine
• oppmerksomhet- og/eller konsentrasjonsvansker
• motoriske vansker: Oppfører seg klumsete, dunker stadig bort i dørkarmer e.l.
• vansker med avstandsbedømmelse, for eksempel problemer med å ta imot ball
• eleven har ikke forventet faglig fremgang
• eleven viser endret adferd.

Synstavle og krav til visus:

• synstavle tilpasset elevens funksjonsnivå. Hvis eleven kan bokstaver, benyttes bokstavtavler bygget opp etter logMAR prinsippet, for eksempel Lea bokstavtavle. Ellers kan Lea-tavle med symboler benyttes
• krav til visus – minimum tre påfølgende riktige svar på linjen som tilsvarer visus 1,0.

Gjennomføring av visusundersøkelse:

• synstavlen skal holdes på avstanden angitt for tavlen som brukes, i høyde med elevens øyne
• dokumenter hvilken synstavle som benyttes
• undersøkelsen bør utføres med egnet belysning (400-600 lux)
• god generell indirekte belysning i rommet uten gjenskinn i tavlen eller at eleven blir blendet  
• hvert øye skal undersøkes for seg.

For å undersøke det høyre øyet, dekkes venstre øye helt. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller. Unngå at eleven dekker øyet med hendene

• begynn på toppen av tavlen på høyre side. La eleven identifisere den siste figuren/bokstaven på hver linje nedover
• når eleven ikke lenger klarer å identifisere siste figur/bokstav på linjen, la eleven «lese» bortover den linjen som er på raden ovenfor, fra venstre til høyre
• fortsett med å be eleven «lese» hver figur/bokstav på hver linje nedover – eller på linjen ovenfor dersom eleven ikke klarer tre påfølgende riktige figurer/bokstav
• eleven testes til en ikke kan se noen riktige figurer/bokstaver på linjen
• noter den linjen med de minste figurene som eleven klarer å lese tre påfølgende riktige figurer/bokstaver.

For å undersøke det venstre øyet, skal det høyre øyet dekkes helt. Bruk okklusjonslapp eller spesielle okklusjonsbriller:

• gjenta undersøkelsen på samme måte med det venstre øyet, begynn med første figur/bokstav på hver linje fra toppen og nedover på venstre side av tavlen.

Indikasjon for henvisning:

• hvis et eller begge øyne ser dårligere enn synskravet (som er visus 1,0)
• unormal hodestilling
• skjeler av og til eller konstant
• unormale øyebevegelser/nystagmus
• ulik pupillstørrelse
• dobbeltsyn
• problemer ved nærarbeid
• lese og/eller skrivevansker
• myser og/eller dreier på hodet under undersøkelsen
• samlet vurdering av funn ved observasjon/undersøkelse og elevens/foreldrenes bekymring.

Henvisning etter å ha gjennomført en målrettet visusundersøkelse:

• ved mistanke om synsnedsettelse pga. øyesykdom eller annen sykdom skal eleven henvises til øyelege eller spesialisthelsetjenesten. Se også: Prioriteringsveileder øyesykdommer
• for øvrig ved tvil om elevens syn, henvises enten til optiker eller øyelege eller ortoptist.

Kopi av henvisning sendes til elevens fastlege, se anbefaling Fastlege.

Skolestartundersøkelsen på 1. trinn

Helsesykepleier/lege

Sjekk i barnets journal om det i forbindelse med fødsel har hatt risikofaktorer som burde vært fulgt opp av spesialist. Barn som ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten bør henvises til øyelege/spesialisthelsetjenesten.

Tilby syns- og visusundersøkelse til elever som:

• Ikke har gjennomført undersøkelsen på 4 års-konsultasjonen
• Ikke kan dokumentere at det er gjort i sitt opprinnelsesland.

I helsesamtalen er følgende eksempler på spørsmål om barnets syn relevante (se også innledende liste på symptomer og plager):

• mistanke om dårlig syn, for eksempel myser, blunker ofte og tar seg ofte til øynene
• ofte hodepine
• problemer med å lese eller gjøre annet arbeid på nært hold.

Gjennomfør en visusundersøkelse hvis en eller flere av nevnte symptomer er tilstede.

Husk at uro, oppmerksomhetsvansker og endret adferd kan være relatert til synsproblematikk.

Henvisning etter å ha gjennomført en målrettet syn- og visusundersøkelse:

• ved mistanke om synsnedsettelse pga. øyesykdom eller annen sykdom skal eleven henvises til øyelege eller spesialisthelsetjenesten. Se også: Prioriteringsveileder øyesykdommer
• for øvrig ved tvil om elevens syn, henvises enten til optiker eller øyelege eller ortoptist.

Kopi av henvisning sendes til elevens fastlege, se anbefaling Fastlege.

Helsesamtalen på 8. trinn

Helsesykepleier

Tilby tilflyttet ungdom fra andre land visusundersøkelse dersom det ikke er gjennomført tidligere, se helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente.

Eksempler på spørsmål i samtalen om syn med ungdommen (se også innledende liste med eksempler på symptomer og plager):

• ofte hodepine
• myser, gnir øynene ofte
• problemer med å lese på tavlen/smartboard, eller nettbrett, PC eller gjøre annet arbeid på nært hold.

Gjennomfør en visusundersøkelse hvis en eller flere av nevnte symptomer er tilstede.
Husk at manglende forventet faglig fremgang og endret adferd kan være relatert til synsproblematikk.

Henvisning etter å ha gjennomført en målrettet visusundersøkelse:

• ved mistanke om synsnedsettelse pga. øyesykdom eller annen sykdom skal eleven henvises til øyelege eller spesialisthelsetjenesten. Se også: Prioriteringsveileder øyesykdommer
• for øvrig ved tvil om elevens syn, henvises enten til optiker eller øyelege eller ortoptist

Kopi av henvisning sendes til elevens fastlege, se anbefaling Fastlege.

Tilbud om vurdering av syn hos barn og ungdom i skolealder er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).

Anbefalingen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. Helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).

Godt syn er med på å danne grunnlag for en god læresituasjon. Synsendringer kan blant annet komme til uttrykk i endrede motoriske, kognitive og emosjonelle funksjoner, herunder uro og oppmerksomhetsvansker.

Små barn er vanligvis langsynte inntil 5-6 års alder, da normal lysbrytning i øyet etableres (Schor et al., 2011; Flitcroft, 2014). Synssansen er likevel ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder (Kiorpes, 2016; Kiorpes, 2015; Lewis et al., 2005). Gjennom skoletiden øker også synskravene ved at elevene får stadig større arbeidsmengde, mer nærarbeid, mindre skrifttyper og mer tid foran skjermterminaler.

Erfaringsmessig har de aller fleste barn en eller annen form for brytningsfeil. De tre hovedtyper av brytningsfeil er nærsynthet, langsynthet og skjeve hornhinner. Det er på langt nær alle barn som trenger briller selv om det måles en brytningsfeil (refraksjonsfeil). Brytningsfeil som gir nedsatt syn på avstand og/eller nært bør avdekkes for å sikre en god læresituasjon. Se eksempel på symptomer og plager under fanen "Praktisk".

Skjeling og amblyopi

Skjeling kan være symptom på alvorlig øyepatologi og kan disponere for amblyopiutvikling. Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og forekommer hos 2-5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995; Powell et al., 2009). Jf. Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi (helsebiblioteket.no) (2015) er amblyopi en tilstand som kan forebygges dersom den oppdages og behandles i tide. Skjeling og brytningsfeil i øynene er de to vanligste årsaker til amblyopi, se anbefaling Syn 4 år. Behandling av amblyopi er som hovedregel effektiv kun i barneårene (opp til 7-8 års alder). Imidlertid er det slik at jo tidligere amblyopien påvises og behandles, jo bedre er behandlingseffekten. I de fleste land er det etablert screeningundersøkelser av synsfunksjonen hos barn (Powell et al., 2009). Skjeling og samsynsvansker kan gi øyerelaterte lese- og skrivevansker, nedsatt utholdenhet ved nærarbeid og problemer med avstandsbedømmelse. Se under "Praktisk" - eksempler symptomer og plager.

Barn som i forbindelse med fødsel har kjente risikofaktorer eks. intrauterine infeksjoner, prematuritet, fødselsskade, hyperbilirubinemi og meningitt mm. bør hvis de ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten henvises øyelege/spesialisthelsetjenesten.

Lese- og skrivevansker

Lese- og skrivevansker skyldes oftest andre forhold enn synsproblemer. Det bør gjøres målrettede undersøkelser og henvisninger slik at det er trygghet for at synsfunksjonen er undersøkt og behandlet når andre tiltak settes i gang (Statped, 2022).

Hodepine

Årsakene til hodepine kan være svært sammensatte. Utredning av hodepine hos barn er derfor primært fastlegens ansvar, se anbefaling fastlegen. Ukorrigert langsynthet eller skjeve hornhinner, avvik i øynenes evne til å fokusere på nært hold eller samsynsfunksjon kan også gi hodepineplager. I mange tilfeller vil derfor henvisning for videre synsundersøkelse være en del av utredningen ved hodepine hos skoleelever.

Langsynthet

De aller fleste barn er langsynte uten at dette gir barnet plager. Likevel kan nedsatt utholdenhet ved lesing og annet skolearbeid skyldes langsynthet og/eller skjeve hornhinner. Dette kan være vanskelig for eleven selv å oppdage fordi synet nødvendigvis ikke er uklart. Det er derfor viktig å spørre eleven om de ser klart ved nærarbeidet over tid (nhi.no).

Nærsynthet

Oppstår vanligvis i tenårene. Eleven vil da se uklart på avstand, kanskje myse eller trenger å gå nærmere tavlen for å se godt (nhi.no).

Synstavle

Det er et krav at synstavle tilpasses elevens funksjonsnivå. For elever som ikke kan bokstaver, benyttes LEA symboltavle. For nærmere begrunnelse, se anbefaling Syn 4 år.

Bokstavtavler som benyttes bør også være bygget opp etter logMAR prinsippet i tråd med anbefaling fra WHO (World Health Organization, 2003), for eksempel LEA eller HOTV.

For mer informasjon, se også Helsestasjon 0-5 år, kapittel Syn, hørsel og språk, anbefaling Syn og anbefaling Syn 4 år.

For svakt eller for sterkt rombelysning kan påvirke testresultatet og oppfattelsen av kontraster på LEA-tavlens symboler. Passende belysningsstyrke i arbeidsfelt kan iflg. Arbeidstilsynet være ca. 500 lux, se Arbeidstilsynets informasjon om belysning (arbeidstilsynet.no).

Ansatte i skolehelsetjenesten skal ha kunnskap om vold og overgrep og omsorgssvikt, og om hvordan de skal etterleve opplysningsplikten, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Observere mulige tegn på uheldig samspill og psykologisk vold gjennom helsesamtalen og den somatiske undersøkelsen

Skolehelsetjenesten bør i skolestartundersøkelsen observere samspillet mellom foreldrene og barnet, og legge vekt på følgende forhold (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017):

• Foreldrene er likegyldige og gir mangelfull respons eller mangler medfølelse med barnet
• Foreldrene har urealistiske forventninger til barnet
• Foreldrene uttaler seg negativt eller nedlatende om barnet
• Foreldrene gjør narr av barnet
• Foreldrene truer barnet
• Foreldrene hindrer barnet i å svare eller nekter å la barnet samtale alene med helse- og omsorgspersonell

Tematisering av vold, overgrep, omsorgssvikt, mistrivsel og mobbing i helsesamtalen

For å ivareta barnets sikkerhet bør helsesykepleier vurdere i hvert enkelt tilfelle hvordan disse temaene tas opp. Helsesykepleier bør være sensitiv og på en empatisk måte stille de rette spørsmålene.

I samtalen bør helsesykepleier:

• Informere barnet og foreldrene om at vold, overgrep og omsorgssvikt er forbudt og straffbart
• Informere barnet og foreldrene om taushetsplikten og dens begrensninger, herunder om opplysningsplikten til barnevernet

I samtalen bør helsesykepleier nærme seg forhold og faktorer som kan være relatert til vold, overgrep og omsorgssvikt. Dette kan for eksempel gjøres ved å:

• Bruke åpne spørsmål
• Veksle mellom å henvende seg til foreldre og barnet i spørsmålsstillingen
• Spørre foreldrene om oppdragelsesstrategier
• Spørre om det er noe i familien som foreldrene tenker at kan påvirke barnet negativt
• Spørre barnet om trivsel, mistrivsel eller mobbing, eksempelvis om noen er plagsomme eller slemme og om det er noen i barnets miljø som gjør at barnet blir redd eller usikker
• Alminneliggjøre sammenhenger mellom helseplager og mistrivsel og det å være utsatt for mobbing og/eller overgrep. Fortelle barn og foreldre at mange barn kan få vondt i magen når de er lei seg, hvis noen er slemme mot dem eller hvis barnet er redd for noen
• Spørre om og anerkjenne foreldrenes oppfatninger dersom barnet uttrykker mistrivsel
• Spørre foreldrene om det kan være belastninger i familien som barnet opplever som vonde

Ved mistanke om vold, overgrep og omsorgssvikt bør skolehelsetjenesten:

Avklare om det er grunn til bekymring:

• Analyser og beskriv for deg selv hva som gir bekymring
• Snakk med foreldrene om bekymringen eller deler av denne. Vær så konkret som mulig om hvorfor du er bekymret uten å diskutere årsaksforhold i første omgang
• Avklar med foreldrene om de deler din bekymring eller deler av denne, og spør hvilke forklaringer de har og hvilke sammenhenger de ser
• Bekymring om barnet kan diskuteres anonymt med kollegaer, samarbeidspartnere eller leder
• Be om tillatelse til å innhente informasjon fra og diskutere med for eksempel helsestasjon, fastlege, lokal barneavdeling. Dersom barnet har flyttet, be om tillatelse til å innhente informasjon fra tidligere helsestasjon, skolehelsetjeneste, fastlege og sykehus. Taushetsplikt er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. helsepersonelloven § 22
• Ha lav terskel for å avtale nye konsultasjoner dersom situasjonen er uavklart

Dersom det er grunn til å tro at barnet blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, skal helsepersonell av eget tiltak sende bekymringsmelding til barnevernet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Helsepersonell må også vurdere å melde fra til andre nødetater, herunder til politiet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Dokumentere (NICE, 2017):

• Alle funn skal dokumenteres i barnets journal
• Vær konkret og beskriv hva bekymringen går ut på

Barn som selv har vært utsatt for vold og overgrep ønsker at helsesykepleier skal (Barneombudet, 2013):

• Være ute i klasserommene og ellers være mer synlige blant elevene
• Fortelle hva helsesykepleier kan hjelpe til med og hva barn kan snakke med helsesykepleier om
• Informere om taushetsplikten og dens begrensninger
• Følge opp fra første klasse og fremover
• Bruke et barnevennlig språk uten vanskelige ord

Mer informasjon

• NKVTS har laget en Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (voldsveileder.nkvts.no), med en egen del om vold og overgrep mot barn. 
• Staten har opprettet ti barnehus ulike steder i landet. Barnehusene bidrar til å hjelpe barn som er utsatt for seksuelle overgrep og har ansvar for å formidle kunnskap om temaet, les mer på statensbarnehus (statensbarnehus.no).
• For informasjon om oppfølgende samtaler for å snakke med barn og ungdom om sensitive temaer, for eksempel vold, overgrep, og omsorgssvikt, se Den dialogiske barnesamtalen: Hvordan snakke med barn om sensitive temaer (nkvts.no).
• For mer informasjon om tiltak og strategier for å bekjempe vold, se kapittel 6 i Barndommen kommer ikke i reprise. Strategi for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014-2017) (regjeringen.no). Strategien har en egen tiltaksplan: En god barndom varer livet ut. Tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014–2017) (regjeringen.no).
• For mer informasjon om omfang av vold, se Vold og overgrep mot barn og unge. Omfang og utviklingstrekk 2007-2015. Nova 2016 (oda.oslomet.no).
• Se også anbefalingen Temaer i helsesamtalene for en fullstendig oversikt over alle temaer som skal berøres i helsesamtalen på 1. trinn.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side, jf. helsepersonelloven § 33 første ledd. Slike forhold kan eksempelvis være indikasjoner på vold, overgrep og omsorgssvikt, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Skolehelsetjenesten skal forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a og forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 bokstav e. Tilbudet til barn og unge i skolehelsetjenesten skal blant annet inneholde kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og hjelp, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav d. Vold, overgrep og omsorgssvikt bør derfor tematiseres i den anbefalte skolestartundersøkelsen.

Om vold og voldserfaring

En undersøkelse viser at omkring 1 av 5 barn har opplevd mindre alvorlig fysisk vold, som for eksempel lugging, klyping, eller klaps med flat hånd. 1 av 20 (5 %) har opplevd alvorlig fysisk vold som å bli sparket, slått med en hard gjenstand eller banket opp. 1 % har opplevd grov vold. De fleste av barna har opplevd gjentatte tilfeller av vold. 

Noen grupper barn er særlig utsatt for vold. Barn og unge fra ikke-vestlige land har større risiko for å bli utsatt for vold i hjemmet er barn med norsk eller nordisk bakgrunn. Barn med utviklingshemming blir oftere utsatt for vold  (Hafstad et al., 2019).

Barn kan få alvorlige skadevirkninger på kort og lang sikt av selv å bli utsatt for trusler, vold, overgrep og omsorgssvikt eller hvis de opplever at familiemedlemmer eller andre blir utsatt for dette.

Mobbing kan inkludere både fysisk og psykisk vold og trusler om vold. Tvangsekteskap, alvorlige begrensninger av unges frihet og kjønnslemlestelse er definert som vold i nære relasjoner. Verdens helseorganisasjon (WHO) fremhever at vold også inkluderer fysisk og emosjonell neglisjering og omsorgssvikt (Krug et al., 2002). Alle former for vold er straffbart i Norge.

Jo yngre barn er desto større er sjansen for at den volden eller de seksuelle overgrepene de blir utsatt for, skjer i eget hjem eller blir utført av en person som barnet kjenner godt. Å bli utsatt for vold eller overgrep i barndommen, øker sannsynligheten for å bli utsatt for vold eller overgrep som voksen. Å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom, er et viktig bidrag for å oppfylle barnekonvensjonens forpliktelser (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2013). 

Oppvekstrapporten 2017, Økte forskjeller – gjør det noe? (bufdir.no) viser til betydelige sosiale forskjeller i barnas oppvekst. Omfanget av barn som opplever økonomisk ulikhet øker (Bufdir, 2017). Hvert 10. barn vokser nå opp i familier som har lav inntekt over lengre tid. Barn fra familier som er svakere økonomisk stilt i Norge, opplever i større grad dårlig fysisk og psykisk helse, flere ulykker, mobbing og en mindre sunn livsstil (Dahl et al., 2014).

Dårlig økonomi kan i seg selv gi grobunn til familiekonflikter og dårligere psykisk helse hos foreldrene, og kan lede til en negativ oppdragerstil (Hafstad et al., 2019). Dette kan oppleves vanskelig for barn. En familie med få ressurser har ofte mindre å investere i barnets utvikling; det være seg tid, fritidsaktiviteter, kultur, bøker og læringsmateriell, kosthold og bosituasjon. Alle disse faktorene kan påvirke barns utvikling og fremtidige muligheter.

Om voldsutøvelse

Barn som vokser opp i familier hvor en av foreldrene har psykiske eller fysiske lidelser, misbruker alkohol eller utøver vold mot andre familiemedlemmer, har økt risiko for selv å utvikle volds- og aggresjonsproblemer. Det samme gjelder hvis barnet selv er direkte utsatt for vold, mishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.

Voldelig atferd i ung alder kan være en risikofaktor for voldsutøvelse som voksen, som også kan være et uttrykk for underliggende psykiske problemer og vanskelige livsbetingelser. Seksuelle overgrep begått av andre barn kan få alvorlige konsekvenser for den som er utsatt. Rundt 20–30 % av de som utøver seksuelle overgrep på barn og ungdom er under 21 år. Overgrep begås både alene og i grupper. Unge som forgriper seg alene, har større sannsynlighet for selv å ha vært utsatt for seksuelle overgrep (Mossige et al., 2016).

Avdekke vold

Redd Barnas rapport om kartlegging av hjelpeapparatets håndtering av vold i minoritetsfamilier konkluderte med at det ikke er vanlig blant helsesøstre ved helsestasjoner eller i skolehelsetjenesten systematisk å stille spørsmål for å avdekke vold (Berggrav, 2013). Ansatte i helsestasjon- og skolehelsetjenesten rapporterte også at de i større grad så gjennom fingrene med vold i minoritetsfamilier enn i etnisk norske familier.

Det er påpekt et behov for å styrke kommunens forebyggende helsearbeid og tjenestenes arbeid med voldsproblematikk og tilbudet til dem som har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2014).

I retningslinjen fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om vold og misbruk i hjemmet og familien anbefales det at lokale myndigheter bør samarbeide tverrsektorielt og tverrfaglig for å skape arenaer der ofre for vold kan ta opp problemet i en trygg atmosfære (NICE, 2014). Videre anbefales det at helse- og sosialarbeidere skal ha kunnskap om hvordan de kan avdekke vold og vet hvilke spørsmålene de bør stille for å lykkes med dette. Helsetjenestene bør ha rutiner med sikte på å avdekke vold og dette bør inngå som en del av god klinisk praksis også når det ikke foreligger konkrete indikasjoner på vold, overgrep eller omsorgssvikt. Det anbefales videre at kartlegging av vold skjer i en trygg atmosfære, der den utsatte møter helsepersonell én til én og at den eller de potensielle voldsutøveren(e) ikke er tilstede. En Cochrane-oversikt viser at rutinemessig masseundersøkelser av kvinner som inkluderte studier der helsepersonell spurte kvinnene ansikt til ansikt om de var blitt utsatt for partnervold, trolig fører til at helsepersonell fanger opp flere kvinner som utsettes for partnervold sammenliknet vanlig oppfølging (Fønhus et al., 2015).

Barns tilbakemeldinger skal brukes aktivt for å forbedre tilbudet til dem som har opplevd vold eller seksuelle overgrep, og i Barneombudets fagrapport har barn og ungdom via ekspertmøter og grupper selv uttrykt hva som trengs for å skape en bedre helsetjeneste (Barneombudet, 2013).

Organisatoriske forhold

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a at kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal videre legge til rette for at helse- og omsorgstjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Ansvaret er i bestemmelsen lagt til kommunen, og det betyr kommuneledelsen. Ansvaret innebærer blant annet at ledelsen skal legge til rette for at de ansatte i skolehelsetjenesten har tilstrekkelig kunnskap til å avdekke vold og seksuelle overgrep, at det finnes gode rutiner for å utføre meldeplikt til barnevernet og politi, og at det settes av nok tid på konsultasjoner og andre møter med barna og deres familier til at personellet kan oppdage tegn på at noe er galt. 

Se mer i kapittel 1: Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning

Ansatte i skolehelsetjenesten skal ha kunnskap om vold og overgrep og omsorgssvikt, og om hvordan etterleve opplysningsplikten, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Fysiske tegn på vold, overgrep og omsorgssvikt

Ved veiing og måling, som bør gjøres i sammenheng med helsesamtalen på 8. trinn, bør man være oppmerksom på fysiske tegn til vold, overgrep og omsorgssvikt.

Ungdommene bør være lett avkledde ved veiing og måling, se anbefalingen Vekt og høyde: Skolehelsetjenesten.

Se anbefalingen Lett avkledd for informasjon om fysiske tegn på vold, overgrep og omsorgssvikt.

Vold, overgrep og omsorgssvikt som tema i helsesamtalen

I forkant av helsesamtalen bør alle ungdommene:

• Få informasjon om at vold og overgrep, herunder negativ sosial kontroll vil være blant temaene i helsesamtalen på 8.trinn
• Få forklart hva vold og overgrep er, se anbefalingen Helsesamtale på 8. trinn.​

Under helsesamtalen bør alle ungdommene få informasjon om:

• Hvorfor vold, overgrep og omsorgssvikt er blant temaene i helsesamtalen og at temaet tas opp med alle
• At de kan kontakte skolehelsetjenesten når som helst for å stille spørsmål om og snakke om erfaringer med vold og overgrep
• Taushetsplikten og dens begrensninger, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt
• Hva vold, overgrep og omsorgssvikt er, herunder informasjon om:
  • seksualisert vold, kjærestevold, nettbasert vold og nettbaserte overgrep
  • negativ sosial kontroll, æresrelatert vold og tvangsekteskap
• At vold, overgrep og omsorgssvikt er forbudt og straffbart etter gjeldende norsk lov

Samtaleguide for å ta opp vold og overgrep med ungdom i helsesamtalen på 8. trinn

Følgende spørsmål om vold og overgrep kan benyttes:

• Har du erfaring med vold på noen måte, har du selv har vært utsatt for vold eller overgrep?
• Har du selv noen gang utøvd vold?
• Er du noen gang redd hjemme eller når du sammen med andre?
• Har det skjedd at noen gjentatte ganger har gjort narr av deg, ydmyket deg, ignorert deg eller fortalte deg at du ikke fikk til noen ting?
• Har du noen gang blitt dyttet, lugget, slått eller på annen måte blitt utsatt for fysisk makt?
• Har du noen gang blitt utsatt for noe ubehagelig som har med sex å gjøre?
• Har du noen ganger vært bekymret for at andre har blitt utsatt for vold eller overgrep?
• Har du noen gang sett at andre (søsken, venner, foreldre) har blitt slått, sparket, angrepet fysisk eller har blitt utsatt for noe seksuelt de ikke ønsker?
• Har du noen gang hørt eller sett at en av foreldrene dine har skjelt ut eller brukt fysisk makt mot den andre?
• Er det noen i familien din som får deg til å føle at du er viktig eller betydningsfull for dem?

Helsesykepleier må vurdere i hvert enkelt tilfelle når spørsmål trenger oppfølging og når samtalen kan avsluttes.

Ved avslutning av samtalene bør helsesykepleier informere alle om at de når som helst kan kontakte skolehelsetjenesten ved behov.

Ved mistanke om vold, overgrep og omsorgssvikt bør skolehelsetjenesten:

Avklare om det er grunn til bekymring:

• Analyser og beskriv for deg selv hva som gir bekymring
• Snakk med ungdommen om bekymringen eller deler av denne
• Du kan diskutere bekymringer om ungdommer anonymt med kollegaer, samarbeidspartnere eller leder
• Be ungdommen om tillatelse til å innhente informasjon fra og diskutere med for eksempel fastlege, lokal barneavdeling eller helsestasjonen
• Dersom ungdommen har flyttet, be om tillatelse til å innhente informasjon fra tidligere helsestasjon, skolehelsetjeneste, fastlege og sykehus
• Taushetsplikt er ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker, jf. helsepersonelloven § 22
• Ha lav terskel for å avtale nye konsultasjoner dersom situasjonen er uavklart

Dersom det er grunn til å tro at ungdommen blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, skal helsepersonell av eget tiltak sende bekymringsmelding til barnevernet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Helsepersonell må også vurdere å melde fra til andre nødetater, herunder til politiet. Les mer i kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt.

Dokumentere:

• Alle funn skal dokumenteres i ungdommens journal
• Vær konkret og beskriv hva bekymringen går ut på

(National Institute for Health Care and Excellence (NICE), 2017; Nasjonalt Kunnskapssenter om Vold og Traumatisk Stress, 2018).

Oppfølging ved behov

For å sikre ungdommene god oppfølging, bør skolehelsetjenesten:

• Tilby oppfølgende samtaler ved mistanke om vold, overgrep og omsorgssvikt og ved behov for øvrig
• Ha oversikt over og kunne hjelpe ungdommen til å komme i kontakt med andre instanser som kan hjelpe dem videre
• Vurdere hvilke andre oppfølgende tiltak som eventuelt kan være hensiktsmessig ved indikasjoner på vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt
• Melde fra til barnevernet når vilkårene for opplysningsplikten foreligger, se kapittelet Fellesdel: Opplysningsplikt

Ungdom som selv har vært utsatt for vold og overgrep ønsker at helsesykepleier skal:

• Være ute i klasserommene og ellers være synlig blant elevene
• Fortelle hva helsesykepleier kan hjelpe til med og hva ungdommene kan snakke med helsesykepleier om
• Informere om taushetsplikten og dens begrensninger
• Følge opp fra første klasse og fremover
• Bruke et enkelt språk uten vanskelige ord

(Barneombudet, 2013).

Mer informasjon

• NKVTS har laget en Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (voldsveileder.nkvts.no), med en egen del om vold og overgrep mot barn. 
• Staten har opprettet ti barnehus ulike steder i landet. Barnehusene bidrar til å hjelpe barn som er utsatt for seksuelle overgrep og har ansvar for å formidle kunnskap om temaet, les mer på Statens barnehus (statensbarnehus.no)
• For informasjon om oppfølgende samtaler for å snakke med barn og ungdom om sensitive temaer, for eksempel vold, overgrep, og omsorgssvikt, se Den dialogiske barnesamtalen: Hvordan snakke med barn om sensitive temaer (nkvts.no).
• For mer informasjon om tiltak og strategier for å bekjempe vold, se kapittel 6 i Barndommen kommer ikke i reprise. Strategi for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014-2017) (regjeringen.no). Strategien har en egen tiltaksplan En god barndom varer livet ut. Tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014–2017) (regjeringen.no).
• For mer informasjon om omfang av vold, se Vold og overgrep mot barn og unge. Omfang og utviklingstrekk 2007-2015. Nova 2016 (oda.oslomet.no)
• Se også anbefalingen Temaer i helsesamtalene for en fullstendig oversikt over alle temaer som skal berøres i helsesamtalen.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Den som yter helsehjelp skal i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side, jf. helsepersonelloven § 33 første ledd. Å informere og spørre ungdom om vold og overgrep kan bidra til å gjøre skolehelsetjenesten og ungdommene selv særlig oppmerksomme på temaene, både om vold og overgrep i nære relasjoner og vold og overgrep mellom ungdommer, for eksempel mellom venner eller kjærester.

Skolehelsetjenesten skal forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a og forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1 bokstav e. Tilbudet til barn og unge i skolehelsetjenesten skal blant annet inneholde kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, herunder ha særlig oppmerksomhet på å forebygge, avdekke og avverge vold, overgrep og omsorgssvikt, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og hjelp, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav d. Vold, overgrep og omsorgssvikt bør derfor tas opp i den anbefalte helsesamtalen på 8. trinn.

Om vold og voldserfaring

Ungdom kan få alvorlige skadevirkninger på kort og lang sikt av å bli utsatt for trusler, vold, overgrep og omsorgssvikt eller oppleve at familiemedlemmer eller andre blir utsatt for dette.

Mobbing kan inkludere både fysisk og psykisk vold og trusler om vold. Tvangsekteskap, negativ sosial kontroll, æresrelatert vold og kjønnslemlestelse er definert som vold i nære relasjoner. Verdens helseorganisasjon (WHO) fremhever at vold også inkluderer fysisk og emosjonell neglisjering og omsorgssvikt (Krug et al., 2002). Alle former for vold er straffbart i Norge.

En undersøkelse viser at rundt 30 % av barn og unge har opplevd mindre alvorlig fysisk vold fra foreldre (lugging, klyping, risting, dytting og slag med flat hånd) (Thoresen et al., 2014). 5 % av barn og unge har opplevd alvorlig fysisk vold som slag med knyttneve, spark, «banke opp» eller fysisk angrep på andre måter. Når unge utsettes for voldtekt før fylt 18 år, er overgriper som oftest venner, kjærester og andre kjente unge, samt naboer og andre kjente voksne.

Jo yngre barn er desto større er sjansen for at den volden eller de seksuelle overgrepene de blir utsatt for skjer i eget hjem eller blir utført av en person som barnet kjenner godt. Å bli utsatt for vold eller overgrep i barndommen, øker sannsynligheten for å bli utsatt for vold eller overgrep som voksen. Å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom, er et viktig bidrag for å oppfylle barnekonvensjonens forpliktelser (Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2013).

Noen grupper barn er særlig utsatt for vold. Barn og unge fra ikke-vestlige land har større risiko for å bli utsatt for vold i hjemmet en barn med norsk eller nordisk bakgrunn. Barn med utviklingshemming blir oftere utsatt for vold (Hafstad et al., 2019).

I følge handlingsplanen "Retten til å bestemme over eget liv" (Justis- og beredskapsdepartementet, 2017), er det i Norge gjennom flere år jobbet for å forebygge og bekjempe negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse. Denne innsatsen har ført til resultater: Stadig flere er i kontakt med og får hjelp gjennom de særskilte tilbudene rettet mot personer som blir utsatt for denne volden.

Definisjoner av æresrelatert vold, negativ sosial kontroll og tvangsekteskap

Negativ sosial kontroll er ulike former for oppsyn, press, trusler og tvang som utøves for å sikre at enkeltpersoner lever i tråd med familiens eller gruppens normer. Kontrollen kjennetegnes ved at den er systematisk og kan bryte med den enkeltes rettigheter i henhold til blant annet barnekonvensjonen og norsk lov.

Æresrelatert vold er vold utløst av familiens behov for å ivareta eller gjenopprette ære og anseelse. Dette kan forekomme i familier med sterke kollektivistiske og patriarkalske verdier. Jenter er særlig utsatt fordi deres seksuelle adferd er uløselig knyttet til familiens ære, og fordi uønsket adferd kan påføre hele familien skam.

Tvangsekteskap er ekteskapsinngåelse der en eller begge ektefellene ikke har mulighet til å velge å forbli ugift uten å bli utsatt for vold, frihetsberøvelse, annen straffbar eller urettmessig atferd eller utilbørlig press. Tvangsekteskap er en form for vold i nære relasjoner, og kan i praksis også innebære at den enkelte ikke har mulighet til å velge seg ut av en forlovelse eller et inngått ekteskap, eller velge en partner på tvers av familiens ønsker, uten å bli utsatt for represalier.

Mer informasjon finnes i Handlingsplanen Retten til å bestemme over eget liv (regjeringen.no).

Om voldsutøvelse

Barn som vokser opp i familier hvor en av foreldrene har psykiske eller fysiske lidelser, misbruker alkohol eller utøver vold mot andre familiemedlemmer, har økt risiko for selv å utvikle volds- og aggresjonsproblemer. Det samme gjelder hvis barnet selv er direkte utsatt for vold, mishandling, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt.

Voldelig atferd i ung alder kan være en risikofaktor for voldsutøvelse som voksen, som også kan være et uttrykk for underliggende psykiske problemer og vanskelige livsbetingelser. Seksuelle overgrep begått av andre barn kan få alvorlige konsekvenser for de utsatte. Rundt 20–30 % av de som utøver seksuelle overgrep på barn og ungdom er under 21 år. Vold og seksuelle overgrep skjer ofte mellom søsken, venner og kjærester. Overgrep begås både alene og i gruppe. Unge som forgriper seg alene, har større sannsynlighet for selv å ha vært utsatt for seksuelle overgrep (Mossige et al., 2016).

Avdekke vold

Redd Barnas rapport om kartlegging av hjelpeapparatets håndtering av vold i minoritetsfamilier konkluderte med at det ikke er vanlig blant helsesykepleiere ved helsestasjoner eller i skolehelsetjenesten systematisk å stille spørsmål for å avdekke vold (Berggrav, 2013). Ansatte i helsestasjon og skolehelsetjenesten rapporterte også at de i større grad så gjennom fingrene med vold i minoritetsfamilier enn i etnisk norske familier.

Det påpekt et behov for å styrke kommunens forebyggende helsearbeid og tjenestenes arbeid med voldsproblematikk og tilbudet til dem som har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep (Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2014).

I retningslinjen fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om vold og misbruk i hjemmet/familien anbefales det at lokale myndigheter bør samarbeide tverrsektorielt og tverrfaglig for å skape arenaer der offer for vold kan ta opp problemet i en trygg atmosfære (NICE, 2014). Videre anbefales det at helse- og sosialarbeidere skal ha kunnskap om hvordan de kan avdekke vold og vet hvilke spørsmålene de bør stille for å lykkes med dette. Helsetjenestene bør ha rutiner med sikte på å avdekke vold og dette bør inngå som en del av god klinisk praksis også når det ikke foreligger konkrete indikasjoner på vold, overgrep eller omsorgssvikt. Det anbefales videre at kartlegging av vold skjer i en trygg atmosfære, der den utsatte møter helsepersonell én til én og at den eller de potensielle voldsutøveren(e) ikke er tilstede.

Anbefalingene for å stille alle gravide spørsmål om vold (i retningslinjen for å avdekke vold i svangerskapet), bygger på anbefalingen fra National Institute for Health and Care Excellence (2014). En Cochrane oversikt viser at rutinemessig masseundersøkelser av kvinner som inkluderte studier der helsepersonell spurte kvinnene ansikt-til-ansikt om de var blitt utsatt for partnervold, trolig fører til at helsepersonell fanger opp flere kvinner som utsettes for partnervold sammenliknet med vanlig oppfølging (Fønhus et al., 2015). På denne bakgrunn er det er rimelig å anta at det å stille samme type spørsmål til ungdom kan avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt. Det er imidlertid behov for forskning som kan dokumentere at rutinemessig spørsmål til alle, selv der det ikke er indikasjoner for vold, har effekt.

Ungdommers tilbakemeldinger skal brukes aktivt for å forbedre tilbudet til dem som har opplevd vold eller seksuelle overgrep, og i Barneombudets fagrapport har barn og ungdom via ekspertmøter og grupper selv uttrykt hva som trengs for å skape en bedre helsetjeneste (Barneombudet, 2013).

Organisatoriske forhold

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a at kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Kommunen skal videre legge til rette for at helse- og omsorgstjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Ansvaret er i bestemmelsen lagt til kommunen, og det betyr kommuneledelsen. Ansvaret innebærer blant annet at ledelsen skal legge til rette for at de ansatte i skolehelsetjenesten har tilstrekkelig kunnskap til å avdekke vold og seksuelle overgrep, at det finnes gode rutiner for å utføre meldeplikt til barnevernet og politi, og at det settes av nok tid på konsultasjoner og andre møter med barna og deres familier til at personellet kan oppdage tegn på at noe er galt. 

Se mer i kapittel 1: Fellesdel: Ledelse, styring og brukermedvirkning.

Oppfølging av barn og ungdommer krever i flere sammenhenger at skolehelsetjenesten samarbeider med andre aktører. Samarbeid rundt barn og ungdom må alltid baseres på samtykke fra barnet/ungdommen og/eller foreldrene.

Oppfølging av barn og ungdom med psykiske plager

Individuelle oppfølgingssamtaler

For å sikre gode oppfølgingssamtaler, bør skolehelsetjenesten sørge for at de ansatte i tjenesten har gode kommunikasjonsferdigheter. Se blant annet anbefalingen Brukermedvirkning og anbefalingen Tilpasset tilbud. Ungdom selv ønsker at tonefallet helsepersonell bruker er trygt og åpent, at man er naturlig i samtalen og at man er konkrete i det man ønsker å ta opp (Forandringsfabrikken, 2020).

Oppfølgende samtaler og tiltak bør gjennomføres innenfor et kortvarig og rimelig omfang. Samtalene bør ta utgangspunkt i barnet/ungdommens behov.

I samråd med barnet/ungdommen det gjelder, bør skolehelsetjenesten vurdere om foreldre skal informeres og inkluderes. Dette kan for eksempel gjøres ved å invitere foreldre til samtaler sammen med barnet/ungdommen, og ved å tilby hjemmebesøk. Se anbefalingen Hjemmebesøk.

Skolehelsetjenesten bør også samarbeide med psykolog i kommunen ved behov. Se anbefalingen Psykolog.

Ved behov bør skolehelsetjenesten henvise barnet til andre relevante tjenester for videre utredning og oppfølging, for eksempel fastlege, psykolog i kommunen, fysioterapeut eller ergoterapeut.

Samtaler i grupper

Gruppetilbud kan også vurderes og være et alternativ for barn og ungdom med forholdvis like utfordringer. Om gruppesamtaler egner seg, kommer blant annet an på problematikk, deltakere og andre hensyn.

Se også anbefalingen Undervisning og anbefalingen Samlivsbrudd.

Samarbeid med skolen

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen når elever med psykiske plager og lidelser har behov for å få tilrettelagt skolehverdagen. Dette kan blant annet gjelde støtte og tilrettelegging av læringssituasjonen og veiledning til skolens ansatte ved behov.

Barn med angst og depresjon har særlig behov for forutsigbarhet og tilrettelegging. Skolehelsetjenesten kan bidra til å skape forståelse for elevenes behov og forutsetninger og bidra til å komme frem til egnede tiltak. PPT har et spesielt ansvar for å bidra med pedagogiske råd og veiledning.

For å utvikle gode samarbeidsrutiner med skolen, er det viktig at skolehelsetjenesten:

• Gjør seg tilgjengelig for skolens ansatte
• Deler informasjon og kompetanse
• Deltar i et team rundt eleven(e)

Se også anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Oppfølging av barn og ungdommer med psykiske lidelser

En del barn og ungdommer som er i behandling dropper ut av behandlingen i spesialisthelsetjenesten uten selv å si i fra om dette og uten at spesialisthelsetjenesten gir informasjon til skolen eller skolehelsetjenesten. Det bør være samarbeidsrutiner mellom skolehelsetjeneste, skole, fastlege, psykolog i kommunen og spesialisthelsetjenesten for å fange opp og motivere barn og ungdom til å gjenoppta nødvendig behandling. Se anbefalingen Fastlege, anbefalingen Psykolog. Andre aktuelle samarbeidsaktører bør kartlegges i hver kommune.

Dersom det oppdages at barnet/ungdommen har droppet ut av behandling, bør skolehelsetjenesten:

• Snakke med barnet/ungdommen for å avklare situasjonen og eventuelt finne løsninger for å gjenoppta nødvendig behandling
• Kontakte behandlingsansvarlig for å finne tiltak som kan motivere barnet/ungdommen til å gjenoppta behandlingen, gjerne i samarbeid med barnet/ungdommen og foreldre

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og helseopplysning, helseundersøkelser, veiledning og rådgivning med oppfølging og henvisning ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a og b. Skolehelsetjenestens tilbud skal også omfatte styrking av barn og unges autonomi og ferdigheter i å mestre sin hverdag og forhold knytet til deres fysiske, psykiske og seksuelle helse, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten  6 bokstav i. Skolehelsetjenesten bør ha et særlig fokus på å følge opp barn og ungdom med psykiske plager og lidelser.

Psykiske plager er ofte forbigående, men til enhver tid har noen barn og unge nedsatt funksjon på grunn av psykiske plager. Noen har så alvorlige problemer at de oppfyller kriterier for psykisk lidelse (Bang et al., 2023).

Psykiske plager viser til tilstander som er plagsomme og som går utover normal fungering og læring.

Psykiske lidelser viser til tilstander som er så intense, varige eller funksjonsnedsettende at de krever tiltak i spesialisthelsetjenesten.

Psykiske plager og lidelser i barne- og ungdomsårene øker risikoen for frafall i skolen, løsere tilknytning til arbeidsmarkedet, økonomiske vansker og vansker i nære relasjoner, rusmisbruk og dårlig psykisk og fysisk helse senere i livet (Folkehelseinstituttet, 2014).

Oppfølgende samtaler, enkle tiltak og flerfaglig samarbeid

Ved å oppdage psykiske plager tidlig, kan skolehelsetjenesten forebygge og hindre utvikling av langvarige vansker eller lidelser og sikre at barn og unge får nødvendig oppfølging (Sosial- og helsedirektoratet, 2007; Folkehelseinstituttet, 2014).

Gjennom å tilby råd, veiledning og mulighet for gjentatte samtaler og andre enkle tiltak, kan skolehelsetjenesten bidra til å styrke den unges selvfølelse, mestring, egenomsorg, ansvar og sosiale ferdigheter.

Tidlig innsats kan ha betydning for omfang av hjelpebehov og prognose, og bidra til at barn og ungdom:

• Mestrer dagliglivet og skolehverdagen bedre
• Unngår forverring av eksisterende plager og vansker
• Får hjelp til å sortere og vurdere hva som er normale utfordringer
• Får støtte til å mestre dagliglivet og skolehverdagen

Flerfaglig samarbeid

Flerfaglig samarbeid er nødvendig for å gi brukerne gode og helhetlige tjenester.

Utdanningsdirektoratets spørreundersøkelse blant lærere, skoleledere og skoleeiere konkluderer med at det er rom for forbedringer når det gjelder samarbeid og koordinering mellom utdannings- og helsesektoren (Holen et al., 2014). Andre retningslinjer og veiledere understøtter at tiltak må iverksettes på flere nivå for å oppdage, støtte og følge opp barn og ungdom med psykiske plager og lidelser (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2013; NICE, 2019; NICE, 2022; Socialstyrelsen et al., 2014). I disse anbefales det et nært samarbeid mellom skole, foreldre og andre helsetjenester.

Bakgrunn og forekomst

Det kan være glidende overganger mellom psykiske plager og psykiske lidelser og samme lidelse kan gi forskjellige symptomer på forskjellig alderstrinn.

For de fleste er psykiske plager forbigående, men hos noen vedvarer de. Omtrent 8 % prosent av barn og unge har så alvorlige problemer at det tilfredsstiller kriteriene til en psykisk lidelse. Omfanget av psykiske plager øker gjennom ungdomsårene, og særlig i løpet av ungdomstrinnet, men langt flere jenter enn gutter har angst og depresjonsplager (Folkehelseinstituttet, 2014).

Nyere forskning viser en sammenheng mellom psykisk helse og læring, og psykiske vansker er en viktig årsak til frafall i videregående opplæring (Holen et al., 2014). I tillegg til at psykiske vansker kan føre til problemer med læring, kan også lærevansker føre til psykiske plager (Gustafsson et al., 2010).

Det må vurderes i det enkelte tilfelle om hjemmebesøk er hensiktsmessig.
 

Hjemmebesøk kan være hensiktsmessig for barn og ungdom som:

• Er i risiko for å falle ut av skolen. Se anbefalingen Bekymringsfullt fravær
• Har andre utfordringer og spesielle behov der hjemmebesøk vurderes som hensiktsmessig. Det gjelder for eksempel immigranter, nytilflyttede, barn og ungdommer med funksjonshemminger, psykiske plager eller vansker, barn og ungdommer som ikke er på skolen, mobber eller blir mobbet
• Uteblir fra konsultasjoner
• Selv uttrykker behov for ekstra støtte og hjelp
• Opplever akutt alvorlig sykdom eller død i nær familie og er pårørende
• Lever sammen med foreldre eller søsken som er alvorlig psykisk syke og/eller misbruker alkohol eller andre rusmidler

Listen er ikke uttømmende.

Et hjemmebesøk må alltid være varslet og godt planlagt med tanke på samtale, spørsmål og observasjon. Det kreves samarbeid med partene og samtykke fra foreldre, og/eller fra barnet/ungdommen selv.

Det bør vurderes om annet personell bør delta sammen med helsesykepleier på hjemmebesøket, for eksempel lege, fysioterapeut, psykolog eller ergoterapeut.

Barn og ungdommer som er pårørende

Se Helsedirektoratets veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Skolehelsetjenestens tilbud til barn og ungdom skal omfatte oppsøkende virksomhet ved behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav e. Hensikten med et hjemmebesøk er å bidra til utvidet støtte og hjelp til de barna og ungdommene som trenger det. Det er først og fremst barn og ungdommer med spesielle behov som bør få tilbud om hjemmebesøk.

Hjemmebesøk anbefales som et tiltak for å redusere sosiale ulikheter i muligheter og helse for barn og unge (Dahl et al., 2014).

Hjemmebesøk er tidkrevende, men kan være hensiktsmessig for å:

• Få utvidet forståelse og innsyn i barnets/ungdommens og familiens situasjon
• Observere samspill mellom barnet/ungdommen og andre i familien, i deres eget miljø
• Inkludere foreldre og eventuelt søsken i oppfølgingen av barnet/ungdommen
• Utjevne eventuelle ubalanser i autoritet og maktbalanse og skape større tillit i veiledningssituasjonen
• Gjøre det lettere for skolehelsetjenesten å gi bedre tilpassede råd, veiledning og eventuell annen hjelp og støtte
• Gjøre det lettere for barn/ungdom, inkludert familien å ta imot og ta til seg råd, veiledning og annen hjelp
• Senke terskelen for familie som ikke ønsker eller kan stille i møter for å få hjelp

Skolelegens rolle i det systemrettede samarbeid med skolen

Skolelegens rolle i det systemrettede samarbeidet med skolen bør sees i sammenheng med anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Skolelegen bør ha kompetanse på å arbeide helsefremmende og forebyggende på både system-, gruppe- og individnivå.

Skolelegen bør:

• bidra med råd og veiledning om legemiddelhåndtering i skolen,
• bidra til tverrfaglig samarbeid med andre aktuelle kommunale tjenester, spesialisthelsetjenesten og frivillige organisasjoner

Miljørettet helsevern

Skolelegen bør delta i skolehelsetjenestens samarbeid med skolen for å sikre at kravene til miljørettet helsevern følges.

Skolelegen bør delta i:

• Utarbeidelse av planer, eksempelvis for katastrofe/krisehåndtering, oppfølging av langvarige syke elever og oppfølging av elever med lærevansker
• Møter med skolen og de øvrige ansatte i skolehelsetjenesten ved kartlegging av utfordringsområder i skole- eller barne- og ungdomsmiljøet
• Strategiarbeid med forebygging og oppfølging fravær, tiltak ved fare for frafall, tiltak ved utskriving fra skolen (videregående)
• Utforming av skolemiljøet
• Tverrfaglige team i skolehelsetjenesten

Skolelegens rolle i skolestartundersøkelsen og annen oppfølging av elever

Skolelegen skal utføre spesifikke medisinske oppgaver og vurdere medisinske tilstander når kravet til faglig forsvarlighet tilsier det. I tillegg bør skolelegen:

• Samarbeide med helsesykepleier om å gjennomføre den somatiske undersøkelsen i skolestartundersøkelsen på 1. trinn, se anbefalingen Skolestartundersøkelsen
• Være med på å vurdere barn og ungdom som skolen og skolehelsetjenesten er bekymret for, og ved behov henvise barnet/ungdommen til fastlegen, eventuelt til psykolog, for nødvendig behandling og oppfølging.

Samarbeid mellom skolelegen og fastlege er viktig når det er behov for oppfølging og diagnostisering, se anbefalingen Fastlege.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov, forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Det er kommunens ansvar å legge til rette for at de kommunale helse- og omsorgstjenestene kan drives forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og dette innebærer blant annet å sikre at tjenestene bemannes med riktig kompetanse. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal ha et tverrfaglig tilbud, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 3 andre ledd.

Den type medisinsk kompetanse som en lege innehar er vesentlig for en rekke av ansvarsområdene i skolehelsetjenesten, både i systemrettede og individrettete oppgaver, og kan i en rekke tilfeller være nødvendig for at skolehelsetjenesten skal drives forsvarlig. For eksempel må skolelegen gjennomføre den somatiske delen i skolestartundersøkelsen for å sikre forsvarlighet. Å ha en skolelege knyttet til skolehelsetjenesten vil sikre en god og forsvarlig tjeneste også ellers i skolehelsetjenesten. 

Kommunen kan pålegge fastleger i fulltidspraksis å delta i for eksempel skolehelsetjenesten i inntil 7,5 timer per uke gjennom fastlegeavtalen, jf. forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 12.

Helsepersonell har en viktig rolle som bidragsytere og støttespillere i skolens arbeid for å sikre elever et godt fysisk og psykisk lærings- og oppvekstmiljø. For at de skal kunne ivareta denne oppgaven må de ha god kjennskap til og kunnskap om fysiske og psykiske miljøfaktorer på skolen.

Skolelegen har medisinsk kompetanse, og som en del av skolehelsetjenesten bør legen være en samarbeidspartner med skolen i planlegging og gjennomføring av helsefremmende og forebyggende tiltak på system- og individnivå. Dette vil kunne bidra til å sikre systemer som inkluderer og ivaretar elever med helseproblemer og vansker knyttet til skolesituasjonen.

Skolelegen bør som en del av det tverrfaglige teamet vurdere barn og ungdom som skolehelsetjenesten eller skolen er bekymret for, og medvirke til at de får nødvendig hjelp og oppfølging. Kompetanse om diagnostikk og behandling gjør skolelegen sentral i arbeidet med å utelukke sykdom.

Skolelegens kompetanse om diagnostikk og behandling er viktig for å:

• Bidra med rådgivning og som drøftingspartner for helsesykepleier, fysioterapeut, og andre fagpersoner som møter mange enkeltelever
• Vurdere tiltak på den aktuelle skolen, mht. læring, universell utforming og andre forebyggende tiltak
• Sikre systemer som gjør at de riktige elevene blir henvist til fastlege og evt. andre instanser til rett tid
• Bistå kommunelege og andre som har ansvar for helseovervåking, smittevern og samfunnsmedisinske oppgaver i kommunen
• Gi råd og veiledning om legemiddelhåndtering i skolen

Skolelegens kontakt med enkeltelever for kurativ virksomhet er ikke hensiktsmessig eller ønskelig, men skolelegen er svært relevant i tverrfaglig vurdering av tiltak for og oppfølgning av enkeltelever som opplever at de ikke fungerer på skolen eller har sammensatte utfordringer.

Legemiddelhåndtering

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal bidra til at det etableres rutiner for håndtering av legemidler i barnehager, skoler og skolefritidsordninger, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 8.

Skolelegen bør sammen med helsesykepleier bidra til at det etableres rutiner for håndtering av legemidler i skoler og skolefritidsordninger for barn og ungdom som er avhengige av å ta medisiner i løpet av dagen hvis skolen initierer det. Se anbefalingen Systemrettet samarbeid.

Miljørettet helsevern

Tilbudet i skolehelsetjenesten skal blant annet omfatte samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø for elever, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav f. Som en del av dette arbeidet, bør skolehelsetjenesten samarbeide med skolen for å sikre at kravene i forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger (lovdata.no) følges.

Miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen, herunder fysisk og sosial miljøfaktorer, smittevern m.v. jf. Folkehelseloven, § 8. Skolelegen bør som en del av skolehelsetjenestens systemrettede arbeid bidra i skolens utarbeidelse av planer eksempelvis for katastrofe/krisehåndtering, oppfølging av langvarige syke elever og oppfølging av elever med lærevansker.

I undervisning, veiledning og samtaler bør alle barn og ungdommer kunne finne gjenkjennelse og relatere seg til det som blir sagt, uavhengig av seksuelle orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk.

I undervisningssammenheng må skolehelsetjenesten ha et bevisst forhold til:

• At noen av elevene ikke har en heterofil orientering
• At noen har en kjønnsidentitet som er annerledes enn den den kjønnskategorien de fikk tildelt ved fødselen
• At noen lever i andre familiekonstellasjoner enn majoriteten

I enkeltkonsultasjoner kan særlig innledende bruk av personlig pronomen «han» og «hun» føre til misforståelser og manglende tillit mellom personellet i skolehelsetjenesten og barnet/ungdommen. Å ta for gitt at barnet/ungdommen er eller føler på den ene eller andre måten kan bidra til å vanskeliggjøre den gode samtalen i konsultasjonen. Dette kan eksempelvis unngås:

• Ved å bruke nøytrale pronomen, «den du er forelsket i» eller «den du har sex med»
• Ved å bruke substantiv, for eksempel «kjæresten» i stedet for personlige pronomen «han» og «hun»

Hvis det ikke er åpenbart om barnet/ungdommen identifiserer seg som «han» eller «hun», bør skolehelsetjenesten spørre hvordan personen ønsker å bli tiltalt og omtalt og ta hensyn til det i videre kommunikasjonen.

Skolehelsetjenesten bør samarbeide med skolen om felles praksis på dette området. Se anbefalingen Systemrettet samarbeid og anbefalingen Undervisning om seksuell helse.

Prosjektet Rosa kompetanse

Helsedirektoratet finansierer prosjektet Rosa kompetanse (foreningenfri.no), et tilbud om opplæring og kompetanseheving for ansatte i skole-, helse- og sosialtjenesten og barnehager. Målet er at fagpersoner skal få økt kompetanse til å gi homofile, lesbiske, bifile og transpersoner (lhbt) likeverdige tjenester.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

En universelt utformet og likeverdig helsetjeneste innebærer at alle brukergrupper skal føle seg trygge og kan være seg selv i møte med helsetjenesten, uavhengig av etnisitet og nasjonal opprinnelse, livssyn, seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. En viktig forutsetning for god helse er at alle innbyggeres seksuelle rettigheter er respektert og oppfylt. Dette innebærer at den enkelte skal få leve ut sin seksuelle orientering, sin kjønnsidentitet og sitt kjønnsuttrykk uten å oppleve skam og uten å bli utsatt for tabuer og stigmatisering. Den enkelte skal vernes fra seksuell trakassering.

Skolehelsetjenestens tilbud til barn og unge skal blant annet omfatte helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid og samarbeid med skole om tiltak som fremmer godt psykososialt og fysisk lærings- og arbeidsmiljø, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 6 bokstav a og f. I merknadene til forskriften er det utdypet at tjenesten bør rette særlig oppmerksomhet mot barn og ungdom med spesielle behov, for eksempel barn og ungdommer med problemer knyttet til kjønnsidentitet og seksualitet. En måte å legge til rette for denne gruppen på er å bruke et kjønnsnøytralt språk.

Ifølge brukerorganisasjonen Skeiv Ungdom, er den største utfordringen blant unge som ikke har en heterofil seksuell legning, psykisk stress knyttet til egen identitet og møte med fordommer i samfunnet. Lesbiske, homofile, bifile og transpersoner er særlig utsatt for mobbing og trakassering i skolen. Dette kan delvis tilskrives at skolen og samfunnet generelt tar for gitt at alle er heterofile (Djupedal et al., 2015).

I norsk språk benyttes personlig pronomen «han» og «hun». I møte med ungdom som har en annen kjønnsidentitet enn majoriteten eller er forelsket i en av samme kjønn, kan bruken av disse personlige pronomen føre til misforståelser mellom tjenesteyter og bruker. Ved å bytte til nøytrale pronomen, eksempelvis «den du er forelsket i», eller substantiv, som «kjæresten», kan flere oppleve et respektfullt møte med helsetjenestene. Ved bevisst å bruke et kjønnsnøytralt språk kan skolehelsetjenesten bidra til at alle barn og ungdom opplever at undervisning, samtalen eller veiledningen er relevant, og at de føler seg inkludert uten nødvendigvis å måtte identifisere sin seksuelle orientering eller sin kjønnsidentitet.

Samarbeid med skolen om felles praksis på dette området kan bidra til å skape et godt oppvekstmiljø og psykososialt skolemiljø for barn og ungdom uavhengig av kjønnsidentitet og seksuell legning, samt bidra til å skape en helsefremmende skole i tråd med skolehelsetjenestens formål, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 1.

Før eventuelle tiltak settes i gang for å utjevne kjønnsforskjeller i bruk av tjenesten bør den enkelte skolehelsetjeneste:

• Kartlegge og få oversikt over om det er forskjeller i bruk av tjenesten
• Analysere hvorfor og vurdere om det er behov for å sette i gang tiltak

Ved behov for å sette i gang tiltak bør brukere involveres, se anbefalingen Brukermedvirkning.

Eksempler på tiltak for å få flere gutter til å oppsøke skolehelsetjenesten

• Sørge for at tjenesten er tilgjengelig og godt synlig i skolemiljøet (Barne- og likestillingsdepartementet, 2008)
• Sikre at gutter kjenner til tilbudet som gis i skolehelsetjenesten
• Gi særskilt informasjon om tilbudet i tjenesten til gutter, særlig om problemstillinger som gjelder for gutter
• Gi informasjon om tjenesten til elevene gjennom undervisning i klasser og grupper, se anbefalingen Undervisning seksuell helse, anbefalingen Besøk på HFU og anbefalingen Tobakk, alkohol og andre rusmidler
• Sørge for at det er mulig å ta kontakt med tjenesten via trygge digitale kanaler (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016)
• Ha egne guttekøer eller guttedager hos skolehelsetjenesten, «guttekonferanser» eller temakvelder for gutter og menn

Det kan også være andre grupper som av ulike grunner ikke oppsøker tjenesten. Skolehelsetjenesten bør arbeide for å nå all ungdom, uavhengig av kjønn, seksualitet eller etnisk opprinnelse, se anbefalingen Tilpasset tilbud.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Det er et overordnet politisk mål at alle skal ha likeverdige helse- og omsorgstjenester uavhengig av diagnose, bosted, kjønn, fødeland, etnisitet og livssituasjon. Et av formålene til helse- og omsorgstjenesteloven er å sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tilbud, jf. lovens § 1-1, se anbefalingen Lavterskeltilbud og anbefalingen Tilpasset tilbud.

Bruken av helsetjenestene varierer med kjønn, alder og sosiale bakgrunnsfaktorer, og ulikhetene vedvarer over tid. Særlig menn med lavere sosioøkonomisk status bruker helsetjenester mindre enn de med høy sosioøkonomisk status. Kjønnsforskjellene i bruk av helsetjenester starter tidlig. Noen undersøkelser viser at gutter har mindre kjennskap til skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom[309]  og det er påvist betydelige kjønnsforskjeller i bruken av helsesykepleier og skolelege. Nær 40 % av jentene har brukt disse tjenestene, mens det tilsvarende tallet for guttene var 25 % (Bakken et al., 2016).

For at skolehelsetjenesten skal være et reelt tilbud for alle kjønn, bør tjenesten iverksette tiltak, herunder kjønnsspesifikke virkemidler for å utjevne forskjeller og for å sikre at også gutter føler at skolehelsetjenestens tilbud er relevant og tilgjengelig for dem.

Det er påpekt at initiativ for å utjevne forskjeller i helse og helsetjenestebruk kan medvirke til bedre helse i befolkningen og bedre kvalitet på helse- og omsorgstjenestene (Barne- og likestillingsdepartementet, 2008).

Sentrale elementer i arbeidet er:

• Formidling av helseinformasjon som når alle kjønn
• En skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom som er like attraktiv for gutter som jenter
• Et innarbeidet kjønnsperspektiv i helse- og omsorgstjenestene og i forskning om helse
• Økt kunnskap om kjønnsforskjeller i bruken av helsetjenester
• Målrettete tiltak for å redusere forekomsten av seksuelt overførbare infeksjoner

Når eventuelle type tiltak vurderes, bør brukerne involveres gjennom brukermedvirkning. Dette er nærmere beskrevet i anbefalingen Brukermedvirkning.

Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn, og de enkelte vaksinene skal tilbys ved anbefalt alder. Det kan av ulike grunner være behov for tilpasninger i vaksinasjonsprogrammet.

Alle foreldre bør få informasjon om vaksiner i skolestartundersøkelse, se anbefalingen Skolestartundersøkelsen. 

Skolehelsetjenesten bør informere elever på 10. trinn som er uvaksinerte eler ufullstendig vaksinerte om at tilbudet i barnevaksinasjonsprogrammet gjelder frem til de er 20 år. 

Mer informasjon

• Oversikt over tidspunkt for vaksinene og annen informasjon om programmet, se FHIs informasjon om Barnevaksinasjonsprogrammet (fhi.no)
• Informasjon om rutiner ved vaksinering og reaksjoner etter vaksine, se FHIs Vaksinasjonshåndbok for helsepersonell (fhi.no)
• Kontaktinformasjon til FHI om barnevaksinasjonsprogrammet – kun for helsepersonell (fhi.no)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift.

Barnevaksinasjonsprogrammet skal tilbys alle barn og ungdommer i førskole- og grunnskolealder og vaksinasjonsprogrammet skal gjennomføres i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, jf. forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram § 4. Vaksinene skal tilbys gratis. Skolehelsetjenesten skal gi informasjon og tilbud om Barnevaksinasjonsprogrammet, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 7.

Det anbefalte barnevaksinasjonsprogrammet fastsettes av Helse- og omsorgsdepartementet.

Folkehelseinstituttet gir faglige retningslinjer for gjennomføring av barnevaksinasjonsprogrammet, herunder målgrupper, hyppighet og den tekniske sammensetningen av vaksinene. Folkehelseinstituttet kjøper inn og distribuerer vaksinene til programmet.

Vaksinene som tilbys i barnevaksinasjonsprogrammet i dag, fører til god beskyttelse for hver enkelt som er vaksinert. Når de aller fleste i befolkningen er vaksinert mot en sykdom, blir det få personer igjen som kan bli smittet og smitte videre. Dette kalles «flokkbeskyttelse» og gjør det mulig å holde sykdommer borte, noe som også beskytter de som ikke er vaksinert.