Tiltak under transport til sykehuset:

• Sikre ABC (airway, breathing, circulation)
• Gi oksygen ved oksygenmetning < 95 %
• Heve hodeleie til 15-30 grader
• Ved nedsatt bevissthet legges pas i sideleie med frisk side ned
• Monitorer blodtrykk, puls, hjerterytme og oksygenmetning
  • (Eventuelt ta utskrift av 12-kanalers EKG da dette sparer mye tid i mottak).
• Ved BT<120 mm Hg konferer med vakthavende lege ved slagenheten
• Mål blodsukker
• Etabler minst en venevei og gi infusjon med Ringer acetat/ NaCl 0,9 %
  • (Med tanke på senere behov for iv tilgang for kontrast i forbindelse med CT med angiografi, prioriteres venevei, grønn eller større, i venstre albueøy).
• Sjekk urinretensjon. Urinkateter ved bevisstløshet
• Behandle kvalme ved behov
• Behandle kramper ved behov
• Gi Paracetamol 1 g ved temperatur >37.5. Mest aktuelt ved lang transporttid til sykehuset.
• Noter mobilnummer til nærmeste pårørende
• Innhent informasjon om debuttidspunkt og nødvendige komparentopplysninger
• Gi ikke noe per os under transport

En del tiltak kan vurderes utsatt dersom det medfører tidstap med tanke på rask inntransport.

Ved ankomst akuttmottaket bør tidspunkt for symptomdebut avklares, og det bør raskt tas stilling til om pasienten er en potensiell kandidat for trombolyse (innen 4 ½ timer fra debut) og/eller trombektomi [55] [58] [56] [57] [54].

Følgende vurderinger er viktige ved ankomst: 
For pasienter aktuelle for trombolyse bør det være prosedyrer for prehospital varsling, slik at et team står klart når pasienten ankommer akuttmottaket og kan tilrettelegge for raskest mulig reperfusjons-behandling, som inkluderer: 

•    Akutt bildeundersøkelse: CT caput med CT angiografi  -  om ikke det foreligger kontraindikasjoner, dvs. kjent nyresvikt eller kontrastallergi (alternativt MR caput). 
•    Sjekk av glukosenivå og INR på hurtigste måte. Hvis pasienten ikke er antikoagulert med warfarin, er det bare nødvendig å sjekke glukose stix før trombolyse. Dersom pasienten ikke kan gjøre rede for sin legemiddelbruk, og det er uklart hvilke legemidler pasienten bruker, bør  dette sjekkes i reseptformidler og kjernejournal.
•    Klinisk og nevrologisk vurdering som bør gjennomføres i løpet av få minutter inklusive NIHSS.
•   Innleggelse av 2 perifere venekanyler hvis det ikke er gjort tidligere. Infusjon av Ringer eller NaCl startes.

Andre viktige vurderinger:
•    Luftveier og respirasjon sikres (frekvens og dybde, oksygenmetning > 95 %). Hodeelevasjon til 30 grader.
•    Sirkulasjon (BT, hjertefrekvens, rytme). Systolisk BT bør holdes >120 og < 220 mm Hg (obs spesielle BT-grenser for trombolyse. Se anbefaling om blodtrykkskontroll i akuttfasen ved hjerneinfarkt.  
•    Svelgevansker: Null per os inntil svelgetest er gjennomført.
•    Urolig pasient: Urinretensjon vurderes. 

Etter oppstart av trombolyse og evt. trombektomi vurderes pasienten nærmere for differensialdiagnostikk og ledsagende tilstander, særlig hjerteinfarkt og infeksjon. 
•    Blodprøver: Glukose, Hemoglobin,hvite blodlegemer, trombocytter, INR, CRP, Na, K, kreatinin, Troponin. 
•    EKG tas med spørsmål om iskemi og atrieflimmer.

Ny vurdering av pasienten med vitale funksjoner, kardiovaskulær status og NIHSS bør gjennomføres når pasienten overtas av slagenheten.

For pasienter som innlegges med mistanke om akutt hjerneslag, bør det foreligge klare prosedyrer i akuttmottaket for rask diagnostikk og god kommunikasjon med vakthavende lege og avtaler med akuttmottak, røntgenavdeling, laboratorietjenester og slagenhet for å redusere tidsbruk.
 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Rask bildeundersøkelse er nødvendig for å avklare om det foreligger hjerneblødning.
Det er spesielt viktig med CT umiddelbart for pasienter som er aktuelle for trombolyse. CT bør hos slike pasienter som regel gjennomføres innen 15 minutter fra ankomst til akuttmottaket. 

Trombolysebehandling bør startes så raskt som mulig etter bildediagnostikk som utelukker blødning, og kan starte før CT angio hvis denne undersøkelsen forsinker oppstart i betydelig grad. Se anbefaling om trombolyse.

Pasienter med akutt hjerneinfarkt bør undersøkes med CT angiografi (CTA) som omfatter karavgangene fra aortabuen, halskar og intrakraniale kar til vertex. Det kan være nyttig å bruke kildebilder i tolkningen. CTA med iv kontrast gir en rask og god oversikt over ekstrakraniale og intrakraniale arterier [65] [66]. MR angiografi kan være et godt alternativ som enkelte ganger kan gi noe tilleggsinformasjon, men det er betydelig mer tidkrevende, og inngår vanligvis ikke i den akutte utredningen.

CTA kan i tillegg vise aneurismer, andre karmalformasjoner, pågående blødning («spot sign»), og av og til arteritter. CTA kan hos de fleste pasienter utføres i forløpet av en standard CT med liten ekstra tidsbruk.

MR-angiografi's (MRA) sensitivitet og spesifisitet for større okklusjoner er 70 til 100 %. MRA uten bruk av kontrast kan overestimere høygradige stenoser på halsen. Kontrastforsterket MRA gir en meget god framstilling av precerebrale stenoser og okklusjoner [69], men gir ingen fremstilling av kalk i åreveggen, slik CTA gjør. MRA kan ikke med tilfredsstillende sikkerhet påvise distale okklusjoner [65].

For påvisning av distale okklusjoner er konvensjonell cerebral angiografi og CTA bedre. Ved mistanke om disseksjon vil kontrastforsterket CT eller MR med aksiale snitt være nyttig.

Angio er særlig viktig hos pasienter med alvorlige slagsymptomer som kan være aktuell for trombektomi. Som et supplement til CT- eller MR- angiografi, kan det gjøres en CT- eller MR-perfusjon hos pasienter med akutt hjerneinfarkt.
CT- perfusjon kan gi en mer sikker vurdering av infarktet enn ikke kontrast CT. [84].
Perfusjonsundersøkelser kan vise forandringer som kan bidra til bedret diagnostikk samt belyse årsak og alvorlighetsgrad. Samlet kan denne informasjonen gi støtte til kliniske vurderinger.

Det er ikke funnet grunnlag for anbefalinger vedrørende perfusjonsundersøkelser. Men CT-perfusjon med iv kontrast kan være til hjelp for å differensiere mellom reversibel og irreversibel iskemi, dvs. kartlegge penumbrasonen eller det området i hjernen som fortsatt kan reddes ved reperfusjonsbehandling [70]. Perfusjonsundersøkelse kan også avklare om det foreligger hypo- eller hyperperfusjon, som begge kan gi de samme symptomene. MR-perfusjon med iv kontrast sammen med diffusjonsvektet MR kan definere penumbrasonen som den sonen som har kritisk nedsatt perfusjon, men ennå ikke diffusjonsavvik (diffusjon-perfusjon-"mismatch") [62], og kan være nyttig også ved vurdering av «wake-up stroke». Hvilke behandlingsmessige konsekvenser en slik "mismatch" bør få, er ikke avklart. Det finnes også andre metoder for bildeundersøkelser som kan gi noe av den samme tilleggsinformasjon, for eksempel multifaseangio som kanskje er enklere å implementere ved mange av våre sykehus. Men om dette er et aktuelt alternativ i forhold til CT-perfusjon er foreløpig ikke godt nok klarlagt.
 

Initial bildediagnostikk av hjernen bør skje umiddelbart, primært for å avklare om det foreligger et hjerneinfarkt eller en hjerneblødning. CT caput har høy sensitivitet og spesifisitet for å oppdage fersk blødning både i hjernen og i hjernens hinner.

Ved infarkt kan tidlige iskemiske forandringer ses i løpet av de første 6 timene etter debut, særlig ved store infarkter [67] [68]).Utbredte tidlige iskemiske forandringer taler for en større arterieokklusjon, dårlig kollateralsirkulasjon og en dårlig prognose.

CT har lav sensitivitet både for svært tidlige vevsforandringer ved infarkt og ved små infarkter. ASPECT-score kan benyttes [64]. CT er spesielt dårlig til å påvise iskemi i hjernestamme og bakre skallegrop [63].

Diffusjonsvektet MR er mer sensitiv enn CT og viser infarkt nærmest umiddelbart (ref Brazelli). MR er særlig nyttig ved usikker diagnose og ved infarkter i bakre kretsløp.

CT- og MR- perfusjon kan gi informasjon om hemodynamikk og vevsperfusjon. For mer informasjon om dette, se praktisk informasjon. 
Påvisning av en ekstrakranial eller intrakranial okklusjon ved CT angiografi kan ha betydning for valg av behandling (i.v trombolyse og/eller trombektomi). Kollateraler kan vurderes og kan ha betydning for den generelle behandlingen (perfusjonstrykk), og har også en prognostisk verdi [66].

Ved hjerneblødning gir CT informasjon om lokalisasjon, blødningsvolum, grad av ødem rundt hematomet og ev. gjennombrudd til ventrikkelsystemet. Ved blødninger kan CT-angiografi med kontrast vise «spot sign» som er assosiert med hematomvekst. Rask diagnose av en akutt hjerneblødning er nødvendig, bl.a. fordi blødninger kan gi klinisk forverring i løpet av få timer [71];[72], og nye blødninger kan oppstå.
MR med SWI (sekvenser for å påvise hemosiderin) kan bidra til å bestemme årsaken til hjerneblødningen. Lokalisasjon, MR- og CT-funn kan sannsynliggjøre om det foreligger en hypertensiv blødning, blødning på bakgrunn av amyloid angiopati, aneurisme/karmalformasjon eller annen årsak. MR kan vise om årsaken er aneurisme eller annen karmalformasjon. MR SWI avdekker mikroangiopatier som både kan være årsak til aktuell blødning, men også er en risikofaktor for nye blødninger.
CT-angiografi kan i tillegg vise aneurismer, andre karmalformasjoner, pågående blødning («spot sign») og artritter.
Det kan være en fordel å bruke kildebilder ved tolkning av denne undersøkelsen.

Ved klinisk forverring bør CT-/MR gjentas med spørsmål om hematomvekst, gjennombrudd til ventrikkelsystemet, utvikling av hydrocephalus eller herniering. Pasienter med gjennombrudd til ventrikkelsystemet bør, også uavhengig av klinikken, følges opp med flere CT-/MR-undersøkelser. Pasienter med hjerneblødning bør tidlig undersøkes med CT-/MR-angiografi. Er det mistanke om aneurismeblødning, bør angiografi tas med en gang

Referanser

Pasienter med akutt hjerneinfarkt eller TIA bør undersøkes med ultralyd av halskar i løpet av de første 1-2 døgn.

For en del pasienter kan det gi nyttig tilleggsinformasjon med ultralyddiagnostikk selv hvor det er utført CT angiografi. For pasienter som vil være aktuelle kandidater for operasjon, viss det påvises signifikante symptomatiske stenoser, er det ønskelig at undersøkelsen utføres så tidlig som mulig.

Hos pasienter der en vurderer at undersøkelsen ikke har diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser, kan undersøkelsen utelates. Dette vil blant annet gjelde pasienter med alvorlige hjerneslag eller stor komorbiditet, samt hos pasienter der det er utført CT angiografi som har gitt tilstrekkelig informasjon om karstatus.

Transkranial ultralydundersøkelse kan suppleres med embolimonitorering ved usikker embolikilde og kan av og til understøtte terapeutiske avgjørelser hos enkelte pasienter.
 

Duplex-/Triplex-ultralydundersøkelse av halskar kan med høy sensitivitet og spesifisitet påvise okklusjoner og høygradige stenoser nesten på nivå med kontrastforsterket MRA [69]. Påvisning av grad av stenose er viktigste behandlingsmessige konsekvens av denne ultralydundersøkelsen.

Ultralydundersøkelse kan imidlertid også gi et bedre bilde av graden av aterosklerose enn andre modaliteter [82]. Kontrastforsterket ultralyd kan gi tilleggsinformasjon ved mistanke om ustabile plakk. Ultralyd av halspulsårer gir også hemodynamisk informasjon som CTA og MRA ikke gir. Undersøkelsen bør utføres hos alle pasienter som kan være aktuell for karotis endarterektomi, men bør også utføres hos pasienter hvor undersøkelsen antas å kunne være til nytte for vurdering av andre behandlingstiltak. Halskarundersøkelsen kan også kombineres med transkranial ultralydundersøkelse [78].

Transkranial duplex-undersøkelse kan utføres på pasienter med særlig risiko for hypoperfusjon eller mistanke om intrakraniale stenoser [76] [80]. Transkranial doppler (TCD) kan enkelt gjentas og gir mulighet for tett oppfølgning av CT- eller MR-påviste okklusjoner.

TCD kan benyttes til kontinuerlig monitorering av rekanalisering under og etter trombolytisk behandling og har prognostisk verdi [77] [79] [81]. TCD kan også benyttes for å vurdere vasoreaktivitet ved redusert cerebral perfusjon. Fordeler med ultralyd er muligheten for kontinuerlige eller repeterte undersøkelser i akuttstadiet. Ulempen er mangel på temporalt beinvindu hos 10-15 % av pasientene og at resultatet i større grad enn for andre undersøkelser av karsystemet er avhengig av undersøkers kompetanse.

Referanser

Ekkokardiografi bør utføres i de tilfeller hvor det foreligger mistanke om kardial emboli som årsak til hjerneinfarkt og TIA uten kjent atrieflimmer og hvor funn ved ekkokardiografi vil kunne ha behandlingsmessige konsekvenser.

Pasienter med hjerneinfarkter i flere karområder, tidligere eller akutt hjerteinfarkt, hjertesvikt eller kunstig hjerteventil, samt pasienter (særlig yngre <60 år) uten kjent årsak til hjerneinfarktet bør prioriteres for ekkokardiografi.

Transtorakal ekkokardiografi (TTE) kan avdekke potensielle kardiale embolikilder [83]. Transøsofagal ekkokardiografi (TØE) gir bedre informasjon enn TTE i de tilfeller hvor det er særlig grunn til å mistenke kardiale embolikilder som hos yngre pasienter og ved åpentstående foramen ovale eller atrieseptum-aneurysme eller emboli fra mekanisk hjerteventil. TØE vil også ofte kunne avdekke aterosklerotiske plakk i aortabuen, men det er ennå uklart om et slikt funn bør føre til endringer i behandlingsopplegget. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer skal i utgangspunktet gis antikoagulasjonsbehandling, og ekkokardiografi gir som regel ikke tilleggsinformasjon som endrer dette.

Referanser

Ved hjerneinfarkt bør kontrollundersøkelse av hjernen med MR eller CT utføres minst én gang for vurdering av skadeomfang. MR gir oftest mer informasjon enn CT. Ved usikker diagnose anbefales MR. Ved utredning av pasienter med transitorisk iskemisk anfall er MR å foretrekke framfor CT. Det er som oftest tilstrekkelig med kun 2 MR-sekvenser for å besvare de aktuelle spørsmål for denne pasientgruppen (Diffusjon og FLAIR). Undersøkelsen er derfor lite tidkrevende.

MR er vanligvis å foretrekke ved kontrollundersøkelse og hvis ikke behov for øyeblikkelig bildediagnostikk, kan CT her utgå. I praksis vil dette bety at ved akutt hjerneinfarkt vil CT utføres akutt, men MR anbefales ved kontrollundersøkelse spesielt ved usikker diagnose, jfr. anbefaling og begrunnelse.

Cerebral MR skiller godt mellom mange differensialdiagnoser, inklusive infarkt og blødning [75]. MR skiller bedre enn CT mellom akutte og eldre iskemiske forandringer og kan benyttes for å sikre diagnosen og sannsynliggjøre mekanismene bak infarktet.

MR med diffusjonsserie (DWI) kan vise et akutt  iskemisk område allerede etter få minutter og i tillegg vise svært små lesjoner. Ulike MR-sekvenser kan samlet gi mulighet for å bestemme alder på den iskemiske skaden [73].
MR påviser i tillegg til små akutte infarkter også infarktstørrelse og asymptomatiske multiple infarkter som kan være av betydning ved vurdering av sannsynlige årsaker og valg av sekundærprofylakse [74].  MR er foretrukket undersøkelse for å påvise lesjoner i bakre kretsløp [63].
Særlig hos pasienter med usikker diagnose, ved små hjerneinfarkter og ved TIA, er MR å foretrekke fremfor CT for å øke den diagnostiske presisjon. MR er mer nyttig enn CT til å utelukke infarkt hos pasienter med slaglignende symptomer .
MR kan bidra til en mer målrettet utredning og sikrere svar. Dette kan redusere risiko for unødvendig utredning og behandling.

MR gir mindre eksponering for ioniserende stråling enn repeterte CT-undersøkelser .

Begrensninger ved bruk av MR er tilgjengeligheten av MR og pasientens evne til å gjennomføre undersøkelsen pga. f.eks. uro, klaustrofobi eller kontraindikasjon mot undersøkelse i magnet. Økt bruk av MR kan føre til behov for flere folk til å ta og tolke bildene og kompetanse/opplæring av fagpersoner. Dette kan kreve en omprioritering.
Det er også viktig å være klar over at en MR undersøkelse ikke alltid er i stand til å fange opp et akutt hjerneinfarkt, og en pasient kan ha et hjerneinfarkt selv om MR undersøkelsen er negativ [85] .

Temaet har ikke vært gjenstand for PICO og GRADE-prosessen, men det har i arbeidet med revisjon retningslinje hjerneslag vært avholdt møte med det radiologiske fagmiljøet, og arbeidsgruppen ser nå behov for en utvidet bruk av MR i utredningen av pasienter med hjerneinfarkter og transitoriske iskemiske anfall (TIA), som er en endring fra 2010-anbefalingen. Særlig hos pasienter med usikker diagnose, ved små hjerneinfarkter og ved TIA og negativ CT er MR spesielt nyttig.

Ved hjerneblødninger anbefales en kontrollundersøkelse. Kontrollen ved hjerneblødning tar sikte på å oppdage evt ekspansjon av hematomet. Vanligvis vil en slik ekspansjon finne sted etter 24 t og en kontrollundersøkelse mellom 24-36 timer anbefales for å oppdage dette. Ved klinisk forverring i løpet av første døgn, bør CT caput gjennomføres øyeblikkelig

Referanser

For raskest mulig platehemmende effekt bør første dose med acetylsalisylsyre gis i form av 160-300 mg uten enterodrasjering.

Dersom pasienten er allergisk mot ASA, bør klopidogrel benyttes. Vanligvis i dosering 150 - 300 mg.

Dersom en pasient får hjerneinfarkt under pågående behandling med ASA, er det vanlig klinisk praksis å gi en ekstra ladningsdose i tillegg (f.eks. ASA 250-300 mg uten enterodrasjering), men dokumentasjon mangler. Hos pasienter som får hjerneinfarkt under pågående ASA behandling, kan det vurderes å legge til et annet platehemmende middel som dipyridamol eller klopidogrel, men god dokumentasjon for slik behandling mangler også.

Behandling med ASA innen 48 t (dose 160-300 mg) reduserer sannsynligheten for residiv av hjerneinfarkt. Nye metaanalyser viser at tidlig behandling med ASA reduserer risiko for residiv av hjerneinfarkt med 58% i totalpopulasjonen med iskemisk hjerneslag [91]. Videre 71% reduksjon for dødelig eller invalidiserende slag. Hos pasienter med TIA eller hjerneinfarkt med lette utfall var det 93% reduksjon i dødelig eller invalidiserende slag. Dette viser at akutt behandling med ASA er svært effektivt, og effekten er betydelig større enn tidligere antatt [92][90].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Seleksjon:

I klinisk praksis bør dobbel platehemming benyttes til pasienter hvor det er god dokumentasjon for effekt.

Studiene som dokumenterer effekt av dobbel platehemming, har inkludert pasienter med

• små hjerneinfarkter definert som lette slagsymptomer med National Institutes of Health Stroke Scale skår 0-3 poeng
• alvorlige TIA med høy risiko for etterfølgende hjerneinfarkter definert som TIA  med ABCD2 skår 4-7 poeng

Det er hensiktsmessig å benytte NIHSS og ABCD2 skår for utvelgelse av pasienter for de studier som utgjør forskningsgrunnlaget  har benyttet disse kriteriene.

Pasienter som har atrieflimmer og hjerneinfarkt med NIHSS 0-3 eller alvorlige TIA har vært ekskludert fra studiene. Det samme gjelder for pasienter som behandles med antikoagulasjon før slaget/TIA eller har behov for antikoagulasjon i sekundær profylakse. Disse pasientgrupper er ikke aktuelle for dobbel platehemming, men skal behandles iht. eksisterende anbefalinger om antitrombotisk behandling i akuttfasen og den videre sekundær profylakse.

Studiene har ikke inkludert pasienter som har fått intravenøs trombolyse, så dokumentasjon for dette mangler. Etter individuell vurdering, kan det hos pasienter uten stor blødningsrisiko være aktuelt å vurdere dobbel platehemming 24 timer etter trombolyse hvis NIHSS er 0-3 og det ikke er påvist blødning. Se anbefaling om "antitrombotisk behandling etter trombolyse":

Omfang:

I Norge har halvparten av pasienter som innlegges med akutt hjerneinfarkt NIHSS 0-3 (Årsrapport 2020 Norsk hjerneslagregister) og  over 60 % av pasienter med TIA har ABCD2 skår 4-7 (Ildstad et al.19). Selv om det i disse tallene også inngår de som har behov for antikoagulasjon, så betyr dette at et stort antall pasienter med akutt hjerneinfarkt og TIA vil være aktuelle for slik dobbel platehemming.

Oppstart av behandling:

Det anbefales at behandlingen starter tidligst mulig etter diagnostisk avklaring og helst innen 24 timer etter debut av symptomer, men oppstart innen 48 - 72 timer gir sannsynligvis også en positiv effekt. For pasienter med symptomer forenlig med hjerneinfarkt (vedvarende slagsymptomer med NIHSS 0-3 ) utføres bildediagnostikk før oppstart av platehemming for å utelukke blødning (Johnston et al 2019: A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial).

For pasienter med høyrisiko TIA (ABCD 2 skår 4-7) kan initialt platehemmende behandling med acetylsalisylsyre (ASA)  starte før bildediagnostikk. Se under praktiske råd i anbefaling om behandling av TIA. Tilleggsbehandling med klopidogrel foreslås etter at bildediagnostikk har utelukket blødning da de aktuelle studier når det gjelder dobbel platehemming har gjennomført bildediagnostikk før behandlingsstart.

Dosering:  

Som praktisk råd anbefales til de fleste pasienter i denne anbefalingen ladningsdose ASA 300 mg og klopidogrel 300 mg, etterfulgt av 75 mg x1 for begge legemidler. I studiene er det brukt ladningsdose for klopidogrel 300-600 mg, ASA varierende fra 75 – 300 mg, så noe entydig dokumentasjon når det gjelder optimal dosering foreligger ikke. Med det aktuelle doseringsrådet antas at det meste av effekten av dobbel platehemming tas ut og uten noen klinisk betydningsfull økning av blødningsrisiko.

Ved økt blødningsrisiko, bør det i stedet for dobbel platehemming med ASA og klopidogrel gis ASA monoterapi i dose 150 mg - 300mg  initialt etterfulgt av videre sekundærprofylakse med klopidogrel i monoterapi eller kombinasjon ASA/DP (lenke til anbefaling: antitrombotisk sekundær profylakse)
Hvis pasienten etter reperfusjonsbehandling med trombolyse/trombektomi  har NIHSS 0-3 og bildediagnostikk 24 timer etter behandling ikke viser tegn til blødning eller stort infarkt, kan pasienten vurderes for dobbel platehemming, Men det finnes ikke informasjon om at slike pasienter er inkludert i de randomiserte studier så kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt og noen sterke anbefalinger for denne pasientgruppen kan ikke gis

Behandlingsvarighet:

Det anbefales at behandlingen med kombinasjonen av ASA og klopidogrel gis 21 dager. Studiene definerer minimum 10 dager og 21 dager eventuelt  opp til 30 dager som de sannsynlig mest optimale behandlingsperioder. Risiko for blødninger øker jo lengre behandlingen foregår, mens det meste av effekten når det gjelder å forhindre hjerneslag synes å bli tatt ut i løpet av de første 21 dager. Unntaksvis ved høy blødningsrisiko kan behandling i 10 dager vurderes framfor 21 dager.

Videre sekundærprofylakse etter 21 dager når det gjelder platehemming, bør følge de generelle anbefalinger der klopidogrel monoterapi eller kombinasjon ASA og dipyridamol anbefales.

Revidert Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag ble publisert 18. desember 2017. Anbefalingen var da:

 "Det foreslås at det etter individuell vurdering kan tilbys dobbel platehemmende behandling med acetylsalicylsyre (ASA), og klopidogrel i en tidsavgrenset periode:

• Til pasienter som fra før behandles med ASA når de får akutt TIA/hjerneinfarkt.
• Til pasienter med TIA/hjerneinfarkt med fluktuerende utfall eller forverring av utfall

Med grundig individuell vurdering og kort behandlingstid, kan disse anbefalingene fortsatt være aktuelle.

Pga ny kunnskap om dobbel platehemming vs enkel platehemming til pasienter med høyrisiko TIA og små hjerneinfarkt, ble arbeidet med utarbeidelse av ny anbefaling om dobbel platehemming satt i gang i 2020.

En ny anbefaling er basert på følgende kunnskapsgrunnlag:

• Meta-analyse ved Hao et al 2018 med tre RCT (FASTER, CHANCE, POINT) .
• Arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap

Anbefalingen er i tråd med anbefalingene i ESO (Catarina Fonseca, A. et al.) og AHA/ASA guidelines (Kleindorfer, D. O. et al. 2021, Stroke (2021).

Det er blitt benyttet følgende støttelitteratur - som også støtter seg til og bruker Hao 2018 som primærartikkel:

• Prasad (BMJ 2018).

Prasad et.al., 2018 er både en samleanalyse av de tre studiene med til sammen 10447 pasienter og påfølgende GRADE- basert anbefaling. Denne viser nøyaktig det samme som Hao et al. 2018, men den eneste vesentlige forskjell i de to oversiktene er at Hao i tillegg har med utfall som «Myocardial infarction» og «Nonfatal and fatal recurrent stroke»

Studiene det refereres til har valgt å begrense dobbel platehemming til små  hjerneinfarkt fordi tidligere studier (MATCH studien, 2004)  har vist vesentlig blødningsrisiko med dobbel platehemming ved større /alvorligere hjerneinfarkt

• Små hjerneinfarkt er definert som NIHSS < 3
• TIA med høy risiko for påfølgende hjerneinfarkt er definert som pasienter med TIA med  ABCD2 skår 4 - 7.

Begrunnelse for begrensninger til små hjerneinfarkter:

Dobbel platehemming er begrenset til hjerneinfarkter med NIHSS skår 0-3 poeng, fordi studier med dobbelt platehemming for  pasienter med moderate og store hjerneinfarkt (MATCH studien 2004) har gitt større risiko for blødning enn for pasienter med mindre hjerneinfarkt. Blødningsrisikoen har vært så stor at dobbelt platehemming ikke har gitt noen positiv effekt ved moderate og store hjerneinfarkter.

Begrunnelse for begrensninger til høyrisiko TIA:

I studiene som har undersøkt effekten av dobbel platehemming ved TIA er ABCD2 skår benyttet for å definere TIA med størst risiko for å få etterfølgende hjerneinfarkt. Høy ABCD2 skår øker også sannsynligheten for at den forbigående hendelsen har vært et TIA og det er sikker/sannsynlig TIA med ABCD2 skår 4-7 som kan være aktuelle for dobbel platehemming. ABCD2 skår er ikke alene egnet til å vurdere risiko for hjerneslag etter TIA, og alle pasienter med TIA har behov for rask utredning. Alle studier som har benyttet ABCD2 skår har imidlertid vist at gruppen som har skår 4-7 har dobbel risiko for etterfølgende hjerneslag sammenlignet med gruppen som har skår 0-3. I de studier som danner kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen, er høyrisiko TIA definert som pasienter med ABCD2 skår 4-7. Anbefalingene om dobbel platehemming har derfor begrenset indikasjonen for slik behandling til ABCD2 skår 4-7.

For gruppen av pasienter med ABCD2 skår 0-3 er nå risiko for etterfølgende hjerneinfarkt så liten at dobbel platehemming ikke er indisert, og det foreligger heller ingen dokumentasjon for bruk av dobbel platehemming ved slike lavrisiko TIA.

Begrunnelse for behandlingsvarighet 21 dager 

Kaplan-Meier kurve for nye hendelser viser:

Risiko for å få nytt hjerneinfarkt ved dobbel platehemming sammenlignet med monoterapi, reduseres allerede fra første døgn, og den største effekten tas ut allerede de første 10 dager, men med en ytterligere ekstra effekt  fram til 21 dager. Vår anbefaling har derfor på samme måte som anbefalingene fra European Stroke Organisation valgt 21 dager som den foretrukne behandlingstid. (Johnston et al 2019: A Secondary Analysis from the POINT Randomized Trial)

Studiene viser at den positive effekten av behandlingen oppnås ved behandling i  21 dager, mens den negative effekten (blødninger) fortsetter ved behandling i mer enn  21 dager.

I tilknytning til utarbeidelsen av denne anbefalingen er det ikke søkt etter ny kunnskap om dobbel platehemming ved moderate til alvorlige hjerneslag, andre kombinasjoner av platehemmere enn ASA og klopidogrel eller sammenligning av ASA og klopidogrel med andre platehemmere enn ASA i monoterapi.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Oppstart av dobbel platehemming med ASA og klopidogrel hos pasienter som står på ASA før akutt TIA/hjerneinfarkt, og hos subgruppen av pasienter med fluktuerende utfall, er avhengig av individuell vurdering der det bør vektlegges om det foreligger:

• Høygradige stenoser i precerebrale eller cerebrale kar
• Residiverende TIA eller hjerneinfarkter
• Høy ABCD2 skår ved TIA. Se anbefaling om behandling av pasienter med TIA.  
• Kliniske og/eller bildemessige holdepunkter for flere iskemiske hendelser (hjerneinfarkter)
• Fluktuerende eller økende symptomer selv om det er gitt ASA behandling initialt

Det er viktig at oppstart av dobbel platehemming med ASA og klopidogrel er tidsavgrenset til 1-3 måneder, da risiko for blødninger øker ved lengre behandlingsløp [96] [97]. Vanlig dosering er ASA 75 mg daglig og klopidogrel 75 mg daglig.

Arbeidsgruppen ønsket å undersøke om det var tilkommet ny forskning som kunne danne grunnlag for en nasjonal anbefaling for behandlingen av pasienter med akutt TIA/hjerneinfarkt og for pasienter med flukterende utfall:

PICO 1: Har pasienter med akutt TIA/hjerneinfarkt effekt av klopidogrel i tillegg til ASA som akutt antitrombotisk behandling i inntil 3 måneder?

PICO 2: Hos pasienter med akutt TIA/hjerneinfarkt som har fluktuerende utfall eller er i bedring: er dobbel platehemming med ASA og klopidogrel forbundet med bedre outcome enn uendret platehemming?

Etter gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget ble det besluttet å gi en felles anbefaling for disse to PICO-spørsmålene, og den landet på en svak anbefaling om at det etter individuell vurdering kan tilbys dobbel platehemming med ASA og klopidogrel i en tidsavgrenset periode hos pasienter som står på ASA før akutt TIA/hjerneinfarkt. Pasienter med ustabilt hjerneinfarkt, som har fluktuerende utfall eller forverring av utfall, kan på individuelt grunnlag tilbys platehemming med ASA og klopidogrel. Det finnes studier på pasienter fra Asia som indikerer nytte av dobbel platehemming i den første fase etter akutt hjerneinfarkt og TIA [97]. Men vi har ikke studier som indikerer effekt på den kaukasiske rase. Holdbar forskningsbasert kunnskap for nasjonale retningslinjer mangler. Derfor er denne anbefalingen utarbeidet på bakgrunn av arbeidsgruppens samlede erfaring; klinisk kunnskap og brukerkunnskap.

Kunnskapsgrunnlag: Konsensus.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Pasienter med hjerneinfarkt og atrieflimmer behandles med platehemming initialt. Pasienter med store infarkter kan starte peroral antikoagulasjonsbehandling etter om lag 1 uke (når risikoen for hemorragisk transformering er mindre). Hos pasienter med små hjerneinfarkt og atrieflimmer kan antikoagulasjonsbehandling startes etter 1- 3 dager. Pasienter som får hjerneinfarkt under pågående peroral antikoagulasjonsbehandling, bør kontinuere behandlingen hvis det foreligger indikasjon for fortsatt antikoagulasjonsbehandling.

Ved oppstart av antikoagulasjon kan DOAK eller warfarin benyttes. Se anbefalinger om antitrombotisk behandling under sekundærforebygging.

Hvis warfarin velges, seponeres ASA når INR er >2, ved bruk av DOAK seponeres ASA ved oppstart. Den antitrombotiske effekt, og dermed også mulig blødningstendens av DOAK kommer raskt, mens warfarin først virker etter noen dager. Dette bør det tas hensyn til når tidspunkt for oppstart vurderes.

Umiddelbar antikoagulasjonsbehandling ved atrieflimmer reduserer risikoen for nye emboliske infarkt, men øker samtidig risikoen for blødninger, overlevelsen er derfor ikke bedret. Resultatene fra HAEST-studien [93] og IST-studien [94] tilsier at pasienter med hjerneinfarkt og atrieflimmer bør starte med ASA umiddelbart og så gå over til antikoagulasjonsbehandling når risiko for blødninger er redusert (se fanen praktisk info).
Særlig ved store hjerneinfarkter bør platehemmende behandling foretrekkes første uka for å unngå risiko for hemorragisk transformering.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Initial ASA dose: 300 mg og deretter 75mg daglig  fram til antikoagulasjon starter.

Vurder størrelsen på infarktet før oppstart av antikoagulasjonsbehandling.

Benytt tilgjengelig bildediagnostikk (CT eller MR). Ny bildeundersøkelse tas ofte etter 1-2 dager ved negativ CT ved innkomst. MR kan eventuelt erstatte en kontroll-CT. Bruk kontrollundersøkelsen til å vurdere størrelsen på infarktet og om det er tilkommet blødning i infarktet. Ved usikkerhet om størrelsen på infarktet, start antikoagulasjon først etter denne undersøkelsen. I praksis betyr det at oppstart av antikoagulasjon ikke er aktuelt før 24 timer etter debut ved små/moderate infarkter, men fortrinnsvis mellom 24 og 48 timer etter debut avhengig av når kontrollundersøkelsen blir gjennomført.  Ved reperfusjonsbehandling vil også kontrollbilder etter 24 timer være nødvendig før eventuell antikoagulasjon.

TIA pasienter kan følge samme tidsplan for oppstart av antikoagulasjon som små hjerneinfarkt, men kontrollbilder er ikke nødvendig.

I tilfeller der initial bildediagnostikk viser små infarkter (diameter < 1,5 cm) og/eller pasientene har lette slagsymptomer (NIHSS 0-3) som er stabile eller avtagende første 24 timer, kan også antikoagulasjon startes 24-48 timer etter symptomdebut uten ny bildeundersøkelse. 

Pasienter som står på antikoagulasjon ved debut av hjerneinfarktet følger de samme praktiske råd med kontrollbilder etter 1-2 dager og deretter eventuelt ny oppstart av antikoagulasjon mellom 24-48 timer ved små/moderate infarkter og etter 6-7 dager ved store infarkter.

llustrasjonen viser hvordan de ulike  størrelser av  hjerneinfarkter kan klassifiseres (U Fischer et al suppl).

Bilde brukt med tilltelse fra Prof. Urs Fischer, MD, Professor of Neurology

Kriterier som er blitt brukt i ELAN-studien:

• små hjerneinfarkt: diameter < 1,5 cm
• moderate hjerneinfarkter: infarkter i mindre arteriegrener i fremre, midtre eller bakre  hjernearterie
• store hjerneinfarkter: alle øvrige infarkter inkludert infarkter i bakre sirkulasjon (hjernestamme og lillehjerne) ved diameter >1,5 cm.

De fleste pasienter med små til moderate infarkter har NIHSS <10.

Vurder også risiko for blødning ved for eksempel høyt blodtrykk, høy alder og nyresvikt.

I Figur 1 er et flytskjema som  viser framgangsmåten ved  antitrombotisk akuttbehandling av pasienter med akutt hjenreinfarkt og atrieflimmer.

* Ved TIA og ved hjerneinfarkter der initial bildediagnostikk viser små infarkter (diameter < 1,5 cm) og pasientene har lette slagsymptomer (NIHSS 0-3) som er stabile eller avtagende første 24 timer, er det ikke nødvendig med ny bildeundersøkelse. Slike pasienter kan starte antikoagulasjon 24-48 timer etter symptomdebut uten ny bildeundersøkelse.

Antikoagulasjon gir svært god beskyttelse mot nye hjerneinfarkt hos pasienter med hjerneinfarkt/TIA og samtidig atrieflimmer (lenke til anbefaling). En rekke studier har vist at de nyere Direkte Orale AntiKoagulerende midler (DOAK)har god effekt og de anbefales framfor warfarin (Marevan) fordi DOAK gir mindre risiko for blødninger (6,7,8,9).

Forskningsdokumentasjonen (1) viser en reduksjon i antall nye hjerneslag ved tidlig oppstart av antikoagulasjon, men effekten er liten med en statistisk ikke-signifikant absolutt risikoreduksjon på 1,1%. Det er få nye hjerneslag som unngås ved tidlig oppstart av antikoagulasjon, men hjerneslag er en alvorlig hendelse og har mulige store konskvenser for den enkelte. Tidlig oppstart av antikoagulasjon er dessuten et enkelt gjennomførbart og lite kostbart tiltak.

En fordel med å starte antikoagulasjonsbehandling tidlig, er økt etterlevelse fordi behandlingen oftere blir igangsatt før utskrivning fra slagenheten, pga korte liggetider i slagenhetene (median liggetid 5 dager- jfr Norsk hjerneslagregister).

Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sikre holdepunkter for flere blødninger eller økt blødningsrisiko ved tidlig oppstart av antikoagulasjon. Blødningsrisikoen er lav både ved tidlig og sen oppstart. I studiene var det en overvekt av små og moderate infarkter og  knapt hver 4. pasient hadde et stort infarkt. Det er litt økt blødningsrisiko ved store hjerneinfarkter, men ved å utsette  oppstart av antikoagualsjon til dag  6 eller 7 etter symptomdebut, vurderes risikoen for blødninger å være lav. Ved å inkludere  NIHSS skår i vuderingen av store hjerneinfarkter, kan risiko for blødning ytterligere reduseres.

Risikoen ved behandling med antikoagulasjon er økt fare for blødninger som trolig er størst i den første tiden etter et hjerneinfarkt. 

Subgruppeanalyser i  TIMING studien (REF), viste at ved NIHSS >10 var det ingen tendenser når det gjaldt effekt eller risiko i favør av tidlig behandling. NIHSS >15 viste en tendens til økt risiko for blødning ved tidlig start av antikoagulasjonsbehandling (2). Det er noe sparsom evidens om blødningsrisiko ved store infarkter ettersom det var få pasienter med store hjerneinfarkter i ELAN studien (1). Forsinket oppstart av antikoagualsjon hos pasienter med NIHSS >10 anbefales derfor for å redusere risiko for blødninger.

Det er liten effekt av tidlig antikoagulasjon ved svært lette slagsymptomer (NIHSS 0-3) (2). Dette kan skyldes at mange pasienter med lette symptomer har lakunære hjerneinfarkter. Sammenhengen mellom atrieflimmer og lakunære infarkter er ikke så tydelig som ved andre og større infarkter. Risiko for blødninger vurderes som liten ved små infarkter og tidlig oppstart innen 48 timer kan derfor anbefales for denne gruppen

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Kunnskapsgrunnlaget fra de australske retningslinjene (1,2) om tidspunkt for oppstart av antikoagulasjon hos pasienter med akutt hjerneinfarkt og atrieflimmer er benyttet som grunnlag for anbefalingen. Kvaliteten på forskningsgrunnlaget er vurdert til å være høy på begge utfallsmål, se SOF tabell. Retningslinjen er vurdert med FHIs sjekkliste til å være av moderat/høy metodisk kvalitet.

Kort informasjon om hovedstudien

ELAN-studien (1), randomisert kontrollert studie, inkluderte i alt 2013 pasienter med akutt hjerneinfarkt og atrieflimmer. Størrelsen på hjerneinfarktet ble klassifisert med bildediagnostikk (CT eller MR). Et hjerneinfarkt med diameter < 1,5 cm ble definert som et lite hjerneinfarkt, et overfladisk infarkt i mindre arteriegrener i fremre, midtre eller bakre hjernearterie (som forsyner overflaten av storhjernen), ble klassifisert som moderat stort infarkt og alle øvrige infarkter ble klassifisert som store infarkter. Tidlig start av antikoagulasjon ble definert som oppstart innen 48 timer for små og moderate infarkter og på dag 6 eller 7 for store infarkter. Sen oppstart av antikoagulasjon ble definert som hennholdvis oppstart på dag 3 eller 4 for små, dag 6 eller 7 for moderate og dag 12,13 eller 14 for store infarkter. Behandlingsresultatene ble vurdert ved 30 dager med hovedfokus på nye hjerneslag (hjerneinfarkt eller hjerneblødning) og større ekstrakraniale blødninger.

 Hvis 1000 pasienter med akutt hjerneinfarkt og atrieflimmer behandles med tidlig oppstart av antikoagualsjon i henhold til denne anbefalingen så vil i løpet av de første 2 uker:

ELAN-studien. Resultater per 1000 pasienter

	Tidlig start med DOAK	Sein start med DOAK	Forskjell
Hjerneblødning (symptomgivende)	2 pas	2 pas	Likt antall tidlig og sen start (men usikkerheten i resultatene gjør at det kan være  2 færre eller 11 flere
Nytt hjerneinfarkt	25 pas	14 pas	11 færre tidlig start (men usikkerheten I resultatene gjør at det kan være  18 færre eller 2 flere

Vurdering: Tidlig oppstart av antikoagulasjon reduserer sannsynligvis risiko for hjerneinfarkt  de første 2 uker etter det initaile hjerneslaget. Tidlig oppstart av antikoagulasjon gir sannsynligvis ingen økt risiko for  hjerneblødning de første 2 uker etter det initaile hjerneinfarktet

Kort informasjon om Timing studien

Timing-studien (2) er en randomisert kontrollert studie der pasienter med med akutt hjerneinfarkt og atrieflimmer ble inkludert og randomisert til  tidlig oppstart av antikoagulasjon < 4 dager etter symptomdebut eller sein oppstart mellom 5 og 10 dager etter symptomdebut. 888 pasienter ble inkludert - 450 til tidlig start og 438 til sein start av antikoagulasjon. DOAK ble benyttet som antikoagulasjonsmiddel.

I gruppen som fikk tidlig oppstart ble antikoagulasjon startet dag 3 (gjennomsnitt) og i sein gruppe  i  løpet av dag 5.

Det primære endepunkt var et kombinert endepunkt som inkluderte, nytt hjerneinfarkt, symptomatisk hjerneblødning eller død I løpet av de første  90 dager etter det initale hjerneinfarktet.

Timing-studien. Resultater per 1000 pasienter.

	Tidlig start med DOAK	Sein start med DOAK	Forskjell
Kombinert endepunkt Hjerneinfarkt, symptomatisk hjerneblødning eller død	69 pas	87 pas	18 færre tidlig start (men usikkerheten i resultatene gjør at det kan være  53 færre eller 17 flere
Nytt hjerneinfarkt	31 pas	46 pas	15 færre tidlig start (men usikkerheten I resultatene gjør at det kan være  40 færre eller 11 flere

• Det var ingen symptomatiske hjerneblødninger i noen av gruppene
• Ingen av resultatene var statistisk signifikant , men en trend I favør av tidlig start av antikoagulasjon

Studien viste at oppstart av antikoagulasjon 4 dager etter hjerneinfarktet ikke resulterte i flere iskemiske hendelser inkludert hjerneinfarkt ( sammenlignet  med oppstart mellom 5 og 10 dager etter hjerneinfarktet. I denne studien var det ingen som fikk symptomgivende hjerneblødning, hverken i gruppen for tidlig eller sen oppstart. Flere observasjonsstudier som har inngått i systematiske oversikter har også vist at tidlig oppstart av antikoagulasjon synes å være  trygt og uten økt risiko for blødninger og dette styrker kunnskapsgrunnlaget. (3,4,5). 

Subgruppe-analyser viste at pasienter med alvorlige slagsymptomer NIHSS > 15 hadde økt risiko (odds ratio 2,3)  for  det kombinerte endepunktet ” Hjermeinfarkt, symptomatisk hjerneblødning  eller død” og det var nær 0 effekt ved NIHSS 11-15. 

Slike subgruppeanalyser må tolkes med forsiktighet, men analysene kan indikere at pasienter med alvorlig slagsymptomer muligens kan ha  negative effekter av tidlig start av antikoagulasjon. For å minimalisere risiko for negative effekter  av tidlig antikoagualsjon har vi derfor anført som råd at ved NIHSS > 10 kan start av antikoagulasjon med fordel utsettes. Da pasienter med NIHSS > 10 ofte vil falle I den gruppen som har store hjerneinfarkter i henhold til klassifiseringen i ELAN studien kan pasienter med NIHS> 10 med fordel utsette oppstart av antikoagualsjon til dag 6-7.

Det er ikke gjennomført studier for trombolytisk behandling når det gjelder barn under 18 år. Anbefalingen gjelder derfor for voksne og uten øvre aldersgrense.

Trombolyse bør ikke gis til bevisstløse pasienter, pasienter med ukjent debut, intrakranial blødning eller tumor, tidligere hjerneblødning, blødningstendens, warfarinbehandling med INR over 1.7, fulldose heparin behandling siste 48 timer, behandling med DOAK siste 48 timer* (American Heart Association/American Stroke Association anbefaler 48 timer [99]), glukose <3 eller > 22 mmol/l, større kirurgi eller traume <21 dager, traumatisk hjertemassasje < 10 dager, punksjon ikke komprimerbart kar <10 dager, bakteriell endokarditt/perikarditt.

Systolisk BT over 185 eller diastolisk BT over 110 mmHg er kontraindikasjon, men IV-behandling kan gis for å redusere BT under dette nivå, og da kan trombolyse gis (labetolol infusjon er vanligste metode for akutt senking av blodtrykk).

Epileptiske anfall ved debut, CT av hjernen som viser utbredte infarkt forandringer og hjerneslag de siste tre mnd, og tidligere kirurgi i hjernen er også kontraindikasjoner for trombolytisk behandling.

Denne listen med kontraindikasjoner er ikke fullstendig, og i internasjonale retningslinjer er det ulike meninger om hva som er absolutte kontraindikasjoner og hva som er relative kontraindikasjoner for trombolytisk behandling. I de tilfeller der det etter individuell vurdering blir funnet indikasjon for trombolytisk behandling hos pasienter som har kontraindikasjoner som har ført til eksklusjon i de randomiserte studier, bør effekter og eventuell bivirkninger av behandlingen følges spesielt nøye. I en rapport fra American Heart Association/American Stroke Association er redegjort for grunnlaget for de ulike eksklusjons og inklusjonskriterier ved trombolyse som kan være til nytte ved vurdering av indikasjonsstilling for trombolyse [99].

Det er foreløpig kun alteplase som er godkjent for rutinemessig klinisk bruk ved IV trombolyse. Standard dosering er 0,9mg/kg, men med maks dose 90 mg. 10% av dosen gis i støt og 90 % som infusjon over 60 minutter.

Det er gjennomført en studie som viser at redusert dose ( 0,6 mg/ kg) reduserer blødningsrisiko og kan vurderes hos pasienter der blødningsrisiko er spesielt stor (1), men dokumentasjonen for anbefalingene om trombolyse bygger på doseringen 0.9mg/kg og er den best dokumenterte doseringen  [98][60].

For trombolyse ved ukjent debut eller ved oppvåkningsslag, sonotrombolyse eller ved fluktuerende utfall, er det ikke funnet tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å gi en anbefaling. Se under forskningsgrunnlag og sammendrag av studie.

*Hvilke konsekvenser for trombolyse som antidot mot DOAK kan få, er foreløpig ikke vurdert.

Kunnskapssenteret har på bestilling fra Helsedirektoratet utført rapport på trombolytisk behandling innen 3 timer etter symptomdebut hos alle aldersgrupper (se PICO 1) og trombolytisk behandling med alteplase mellom 3 og 4.5 timer etter debut (PICO 2). Det oppsummerte kunnskapsgrunnlaget viser at trombolytisk behandling innen tre timer fra symptomdebut reduserer funksjonshemming betydelig. Det er også en positiv effekt av trombolyse mellom 3 og 4.5 time, men denne er mindre. Trombolytisk behandling bør derfor skje så raskt som mulig etter symptomdebut [60].

Forskningsdokumentasjonen viser at trombolyse i tidsvinduet 0-3 timer har samme effekt for pasienter over 80 år som for pasienter under 80 år [98]. Den oppsummerte forskningen viser også at trombolyse for pasienter over 80 år har positiv effekt også etter tre timer. Dette betyr at trombolyse kan tilbys pasienter med akutt hjerneinfarkt innen 4,5 time uten øvre aldersgrense.

I Norge behandles i dag ca. 17 % av alle pasienter med akutt hjerneslag med trombolyse. Trombolyse har effekt på sammensatte utfallsmål som omfatter død og uavhengighet, samt på å være i live og uavhengig av hjelp etter akutt hjerneslag. De første timene etter hjerneslaget er kritiske. Eldre over 80 år kan ha like stor effekt av trombolyse som pasienter under 80 år [98].

For følgende problemstillinger (PICO-spørsmål) ble det ikke funnet relevant forskningsdokumentasjon:

• PICO 3 (sonotrombolyse): Det ble inngått et samarbeid mellom Helsedirektoratet og Socialstyrelsen om å utveksle kunnskapsgrunnlag for PICO-spørsmål om effekten av kontrastforsterket sonotrombolyse hos pasienter med akutt hjerneinfarkt, men det ble ikke funnet tilstrekkelig dokumentasjon til å komme med generell anbefaling for denne problemstillingen.
• PICO 4 (bildebasert trombolyse): Det ble søkt etter systematiske litteraturoversikter for å undersøke virkning av IV-trombolyse etter bildebasert seleksjon hos pasienter med akutt hjerneinfarkt med ukjent debut, herunder oppvåkningsslag, eller debut for mer enn 4.5 t siden. Tilstrekkelig forskningsdokumentasjon ble ikke funnet.
• PICO 5 (trombolyse ved fluktuerende utfall): Systematisk søk ble gjennomført for trombolyse hos pasienter med hjerneinfarkt med fluktuerende utfall. Det ble ikke funnet sikker dokumentasjon som gjør det mulig å bedømme verken risiko eller nytteeffekt. Eventuell trombolyse ved fluktuerende utfall må derfor gjøres etter individuell vurdering.

Anbefalingen om trombolytisk behandling er basert på «oppsummert forskning» vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap. Anbefalingen er begrenset til standard IV-trombolyse innen 0-3 og 3-4,5 t.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Etter trombolytisk behandling skal det tas kontroll med bildeundersøkelse av hjernen med CT eller MR etter ca 24 timer. Antitrombotisk behandling skal ikke gis før denne undersøkelse er gjennomført og ikke viser blødning.

ASA kan sannsynligvis øke risikoen for hemoragisk transformering etter trombolytisk behandling [95] (SIGN: 2a). Ved trombolytisk behandling gis derfor ikke ASA de første 24 t etter behandlingsstart. Antikoagulasjon øker risikoen for hemoragisk transformasjon også hos ikke trombolyserte og anbefales derfor heller ikke gitt i akuttfasen etter trombolyse.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Mekanisk trombektomi er en akuttbehandling ved hjerneinfarkter som er forårsaket av tilstopping av store arterier som forsyner hjernen. Et kateter føres inn fra arterien i lysken og opp gjennom karsystemet til hjernen, der blodproppen fjernes («fiskes ut»).

I dag utføres trombektomi ved fem intervensjonssentra i landet. Siden tidsfaktoren er svært avgjørende, vil videre etablering av metoden som rutinemessig tilbud medføre behov for en del organisatoriske endringer som tar hensyn til Norges befolkningsmønster, topografi og værforhold.

Seleksjon for trombektomi
Funksjonsnivå: I de studier som danner det forskningsmessige kunnskapsgrunnlaget for trombektomi hadde pasientene god funksjon (mRS 0-2) før det aktuelle slaget. Denne seleksjonen av pasienter bør inntil annen dokumentasjon eventuelt foreligger være retningsgivende for trombektomi i klinisk praksis.

Alder: Det er ikke grunnlag for å anbefale noen øvre aldersgrense. Effekten av trombektomi var ikke forskjellig mellom aldersgruppene i de randomiserte studiene. Det finnes ingen randomiserte studier med pasienter under 18 år.

Fremre sirkulasjon: Dokumentasjonen fra de randomiserte studiene er knyttet til okklusjon av store arterier i fremre kretsløp med ledsagende uttalte/alvorlige slagsymptomer, og den sterke anbefalingen for trombektomi gjelder slike pasienter. 
For okklusjon av arteria basilaris finnes det ingen randomiserte kontrollerte studier. Trombektomi er forbundet med større sjanse for rekanalisering enn trombolyse, men pasientseleksjon, tidsvindu og effekt er ikke klarlagt i bakre sirkulasjon.

Organisering av tilbud i Norge
Overordnet mål 
Målsetting bør være å kunne tilby trombektomi til aktuelle pasienter i alle deler av landet. Det er behov for en del felles nasjonale føringer når det gjelder krav til fagligkompetanse og aktiviteten bør monitoreres. Men grunnet geografi og demografi vil det ikke være mulig med helt identisk tilbud i hele landet og tilbudet må tilpasses til forholdene i de ulike helseregioner.

Beslutningsforum som har besluttet trombektomi som et klinisk behandlingstilbud i møte 24.04 17 har anført at regionale planer bør utarbeides først og deretter samordnes i felles førende prinsipper.  Denne framgangsmåten virker fornuftig.

Hele beslutningen:
1.Mekanisk trombektomi kan videreføres til behandling ved truende eller manifest hjerneslag.
2.Hver helseregion skal som følge av dette utrede organiseringen av hjerneslagbehandlingen og den prehospitale tjenesten for å ivareta sitt «sørge for»-ansvar.
3.Helseregionene skal etter en slik gjennomgang, som er anbefalt i punkt 2, samordne føringer for tilbud om mekanisk trombektomi slik at det er felles førende prinsipper på tvers  av regionene.
De anbefalinger og råd som er anført om trombektomi her kan forhåpentligvis være nyttige i arbeidet med de regionale planer og også kunne danne et grunnlag for nasjonale føringer.  
​
Hvor mange pasienter per år er aktuelle for trombektomi?
Det finnes ulike anslag på hvor mange pasienter som kan være aktuelle for trombektomi. Norsk Hjerneslagregister viser at omlag 15 % av pasienter med hjerneinfarkt per i dag behandles med trombolyse.  Av disse har om lag 30 % NIHSS > 10 poeng som er den alvorlighetsgrad der trombektomi er best dokumentert. Med en antakelse om at logistikken kan forbedres og trombolysefrekvensen fordobles hos pasienter med NIHSS > 10 poeng, vil en trombektomi-frekvens på 5 % være mulig. I en studie fra Australia, fant man ved å bruke de samme kriterier som i de nyere RCT’ene, at 7 % kunne være aktuelle for trombektomi med restriktive kriterier og 13 % med mer liberale kriterier enn i de randomiserte studiene. Settingen var nokså lik et mellomstort norsk sykehus, med 258 hjerneinfarkt per 148 000 innbyggere per år. Dette er i overensstemmelse med en studie fra England, som estimerte at ca. 15 % av pasientene innen 6 timer kan være kandidater for trombektomi . 

Framtidig utvikling og forskning vil avklare om andelen på lengre sikt kan økes ytterligere.

Samlet vurderes det som realistisk at 5-7 % kan være aktuelle for trombektomi per i dag og at andelen trolig vil øke med forbedret logistikk, diagnostikk og tekniske behandlingsløsninger. Dette betyr at 500-700 pasienter i Norge kan være aktuelle for trombektomi per i dag.. 

Det er et stort gap mellom andelen som kan være  aktuell for behandling og de som faktisk får behandling. Dette nødvendiggjør tiltak for å bedre tilgangen til behandling.

Balanse mellom tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum
I utgangspunktet kan det være et motsetningsforhold mellom målsetting om høyt volum og høy spesialiseringsgrad på den ene siden og reell tilgang til rask behandling på den andre siden. I Norge må det derfor søkes løsninger som balanserer tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum. Kvaliteten kan bli redusert ved mindre erfaring og lavt pasientvolum og derfor er monitorering av aktiviteten viktig.

Det må lages praktiske løsninger tilpasset befolkningsstruktur og geografi i de ulike regioner og videre utarbeides noen felles nasjonale føringer med hensyn til basale krav til faglige forutsetninger, pasientvolum og monitorering av aktivitet. Til grunn for disse løsninger må ligge hensynet til at tidsfaktoren er den viktigste enkeltfaktor for godt resultat og derfor er regionale planer for å oppfylle dette viktig ( se også «Organisering for å  redusere tidsbruk»  nedenfor) 

Faglige forutsetninger
I august 2016 ble det publisert Europeiske anbefalinger om organisering av trombektomi, utarbeidet av en tverrfaglig gruppe (nevrologi, nevrokirurgi, nevroradiologi, nevrointensiv medisin og akuttmedisin) fra syv europeiske land, som representerte seks faglige organisasjoner (i alfabetisk rekkefølge): European Academy of Neurology (EAN), European Association of Neurosurgical Societies (EANS), European Society of Emergency Medicine (EuSEM), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Stroke Organisation (ESO) [3].  Rapporten inneholder en gjennomgang av eksisterende evidens for faglige rammer, aktører, opplæring og monitorering av aktivitet. 

Med grunnlag i Kunnskapssenterets rapport, europeiske anbefalinger, etablert praksis i Norge samt egen erfaring og kunnskap i arbeidsgruppen, gis følgende råd  vedrørende organisering og som de ulike regioner kan vurdere og tilpasse i sitt arbeid med regionale planer:

Intervensjonister

• Trombektomi bør utføres av intervensjonsnevroradiologer eller intervensjonsradiologer med tilstrekkelig opplæring i metoden. 
• Det bør utvikles en standard for teoretisk og praktisk opplæring. Opplæringens innhold og omfang kan sikres ved hospitering ved sentra med høyt volum. Rotasjonsordninger kan bidra til å opprettholde og videreutvikle kunnskap og ferdigheter. 

Tverrfaglig slagteam (behandlingskjeden)

• Trombektomi bør være basert på et effektivt tverrfaglig slagteam. 
• Slagteamet bør bestå av nevrologisk vakt / lege fra slagavdeling (teamleder), radiologisk vakt, intervensjonsradiolog og anestesilege. Involverte aktører må ha fått opplæring og ha god kunnskap om metoden. Regelmessige øvelser for slagteamet bør gjennomføres.

Slagenhet

• Senteret bør ha en velfungerende slagenhet med tilstrekkelig kapasitet til overvåking. 

Pasientvolum

Det kan ikke anbefales et spesifikt krav til behandlingsvolum for trombektomisentra i Norge.

• På grunn av Norges geografi og demografi kan det ikke anbefales et spesifikt volumkrav til sentre som skal tilby trombektomi, men det må vektlegges at faglige forutsetninger og kvalifikasjoner er tiltede. Dette er i tråd med Kunnskapssenterets metodevurdering og de Europeiske anbefalingene. 
• Lavt volum kan være en utfordring i forhold til kvalitet, men lang avstand som medfører sterkt forsinket behandling eller ingen behandling, vil være mer alvorlig for pasienten. 

Organisering for å redusere tidsbruk:

Pasienter som er aktuelle for trombektomi må raskest mulig til behandling. 

• Sannsynligheten for et godt klinisk resultat faller raskt med lengre tid til trombektomi.  
• Direktetransport til trombektomisenter bør vurderes for pasienter som kan være aktuelle for trombektomi, hvis det ikke er vesentlig forskjellig avstand mellom trombektomisenter og sykehus som gi trombolyse. 
• Det finnes flere kliniske skalaer som er utviklet for at prehospitalt personell skal kunne gradere slagets alvorlighet. Fellesnevneren er at høy alvorlighetsgrad indikerer høy sannsynlighet for okklusjon av stor hjernearterie og høy sannsynlighet for at pasienten er aktuell for trombektomi. Slike skalaer kan brukes for å triagere pasienter som kan være aktuelle for trombektomi direkte til trombektomisenter. Imidlertid vil man med slike skalaer miste mange som kan være aktuelle for trombektomi [4, 5]. Hva som samlet gir best nytte for pasienten, triagering eller mer uselektert direktetransport til trombektomisenter, må vurderes basert på tidsbruk til forskjellige behandlingstilbud. 
• Det kan være et motsetningsforhold mellom målsetting om rask intravenøs trombolyse på den ene siden og raskt trombektomi på den andre siden. Tilbud om trombolyse finnes på nesten alle sykehus som behandler akutt slag og trombektomi er eller vil bare være mulig å etablere på et begrenset antall sykehus Det må gjøres en avveining av om pasienten er best tjent med transport til nærmeste sykehus som tilbyr trombolyse eller best tjent med transport direkte til nærmeste senter som tilbyr trombektomi. Trombolyse er aktuelt for langt flere enn det trombektomi er, så hvis transport til trombektomisenter forsinker trombolyse kan effekten for en god del pasienter bli negativ, Dette kan i noen grad imøtekommes ved å kombinere rask trombolyse på ett senter (lokalsykehus) med påfølgende rask videretransport til trombektomisenter hvis CT angiografi viser okklusjon i en stor arterie. Transport til trombektomisenter kan da skje mens trombolyseinfusjon pågår (Drip and Ship). Geografi, bosetting og sykehusstruktur i de ulike helseregioner vil være faktorer av betydning når fordeler og ulemper med de ulike alternativer vurderes. Noen steder og regioner vil trolig en sentralisering kunne være fordelaktig, Andre steder vil desentralisert initialbehandling være å foretrekke. 
• De ulike RHF bør derfor utarbeide planer for hvordan trombolyse og trombektomi-tilbudet bør organiseres i deres region. Noen steder  kan samarbeid over regiongrenser også være aktuelt å vurdere. Utarbeidelse av regionale planer er også i samsvar med Beslutningsforums beslutning om innføring av trombektomi som et klinisk behandlingstilbud i møte 24.04 17.

Prehospital behandlingskjede

Det bør etableres effektive rutiner for kommunikasjon mellom prehospitale tjenester og sykehus. 

• Informasjonen bør omfatte tidligere funksjonsnivå (hvis tilgjengelig), debuttidspunkt (hvis kjent) og klinisk status. 
• Prehospital nevrologisk undersøkelse bør standardiseres.
• For spørsmål om hvor pasienten skal transporteres, bør det prehospitale personell ha èn kommunikasjonslinje linje å forholde seg til (innenfor et nettverk av sykehus).

Sykehus i nettverk

Sykehus bør organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelsene.

• Europeiske retningslinjer anbefaler at sykehus organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelsene. Dette er i tråd med Nasjonal Helse- og Sykehusplan der det skisseres behov for at sykehusene i større grad enn nå utfyller hverandre i oppgaveløsning som ”sykehus i nettverk”. 

Monitorering av aktiviteten ved trombektomisentra

• Aktiviteten ved trombektomisentra i Norge bør monitoreres i et felles kvalitetsregister. Det bør registreres viktige tider som mål for logistikk, mål for behandlingsresultat og komplikasjoner. Registreringen bør omfatte: 
• Andel vurderte og behandlede pasienter
• Tid fra symptom til oppnådd reperfusjon samt ulike mellomtider (sykehus, intravenøs trombolyse, ankomst trombektomisenter, lyskepunksjon, reperfusjon) 
• Grad av oppnådd reperfusjon
• Komplikasjoner – symptomgivende blødninger
• Nevrologisk funksjon etter 24-36 timer målt med NIHSS skår.
• Funksjon etter 3 måneder målt med modified Rankin Scale (mRS)

Det bør rapporteres jevnlig fra kvalitetsregisteret med bruk av definerte kvalitetsindikatorer

Lokalisering av trombektomisentra

Per 2016 tilbys trombektomi fem steder i Norge; Oslo Stavanger, Bergen, Trondheim og Tromsø. Sentrene har ulik profil vedrørende intervenjonistenes bakgrunn og opplæring, pasientvolum, seleksjonsmetoder- og kriterier og monitorering av aktiviteten. Det har frem til 2016 ikke vært noen koordinert implementering av trombektomi i Norge. De aktuelle sentra per i dag har utviklet tilbud basert på de ressurser som har vært tilgjengelig. Andre sentre har avventet oppstart i påvente av regionale eller nasjonale føringer. Det bør vurderes om det er behov for opprettelse av flere sentra for å kunne gi et godt landsdekkende tilbud.

Både sentra som har startet og eventuelt nye sentra bør legge til grunn felles føringer for intervensjonistenes bakgrunn og opplæring, sentrenes tverrfaglige tilbud samt monitorering av aktivitet.

Hvis det skal etableres nye trombektomitilbud, bør det tas hensyn til geografi og pasientvolum og til at senterets strukturelle og faglige forutsetninger for etablering av et tilbud vil kunne tilfredsstille nasjonale føringer og de viktigste internasjonale føringer for kvalitet.

Metoden er en høyspesialisert tjeneste, og det er per i dag ikke aktuelt å etablere dette ved samtlige sykehus som behandler hjerneslag. Det vil derfor være krevende å organisere tjenesten med et tilbud med mekanisk trombektomi så nær pasientene som mulig. Beslutningsforum for nye metoder har bestemt at hver helseregion først skal gjennomgå sin organisering. Deretter skal tilbudet samordnes nasjonalt slik at det følger felles prinsipper.

Med den geografi og befolkningsstruktur vi har i Norge kan det noen steder være aktuelt å vurdere om andre spesialister kan utføre trombektomi for å øke tilgjengeligheten og sikre robuste vaktordninger. Disse må da ha gjennomgått tilstrekkelig opplæring i metoden og nevroradiologiske aspekter av slagbehandling. I USA er det praksis at nevrologer og nevrokirurger kan få slik opplæring. Et aktuelt alternativ som diskuteres i flere land er å benytte spesialopplærte intervensjonskardiologer. Uansett spesialistenes bakgrunn blir det svært viktig med en nøye monitoring av aktivitet og behandlingsresultater

• Mekanisk trombektomi gir for selekterte pasienter rammet av hjerneinfarkt på grunn av okklusjon i de store hjernearterier klart bedret funksjon og helserelatert livskvalitet.
• Dokumentasjonen bygger i all hovedsak på bruk av «stent retrievers»
• Behandlingen er kostnadseffektiv. Det gjelder også i scenarioanalyse med etablering av nye sentra i Norge. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Mekanisk trombektomi kan være en aktuell akuttbehandling ved hjerneinfarkter som er forårsaket av tilstopping av store arterier som fører blod til hjernen. Et kateter føres inn fra arterien i lysken og opp gjennom karsystemet til hjernen, der blodproppen fjernes («fiskes ut»).

I dag utføres trombektomi ved syv intervensjonssentra i landet.

Anbefaling om trombektomi innen 6 timer fra symptomdebut, ble publisert i 2017. Den aktuelle anbefaling omhandler trombektomi i utvidet tidsvindu fra 6 - 24 timer etter debut.

Tidsfaktoren er fortsatt viktig ved mekanisk trombektomi også i tidsvinduet etter 6 timer, og derfor bør rask logistikk også etterstrebes for pasienter som er aktuelle for trombektomi i tidsrommet 6 timer - 24 timer etter symptom debut.

Seleksjon for trombektomi

Dokumentasjonen fra de randomiserte studiene DAWN  og DEFUSE 3, begge publisert i "The New England Journal of Medicine" i 2018, benyttes ved seleksjon av aktuelle pasienter for trombektomi mellom 6 – 24 timer. Den sterke anbefalingen for trombektomi mellom 6 og 24 timer gjelder slike pasienter.

Seleksjonskriterier:

• Ingen tidligere alvorlig funksjonssvikt (mRS 0-2)
• Alvorlige hjerneslagsymptomer målt med NIHSS skår > 6. (Defuse: NHISS ≥ 6 – DAWN ≥ 10).
• Påvist okklusjon i karotis-kretsløpet (okklusjon i karotis interna eller midtre hjernearteries første del (M1)

Denne seleksjonen av pasienter basert på tidligere funksjonsnivå, NIHSS skår og angiografi funn bør inntil annen dokumentasjon eventuelt foreligger, være retningsgivende for den kliniske praksis når det gjelder den initiale seleksjon for trombektomi i utvidet tidsvindu. Det er viktig at sykehus sammen med AMK og ambulansetjenesten finner fram til prosedyrer som identifisere de relativt få pasienter med alvorlige slagsymptomer som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu, og prioriterer disse for rask innleggelse. Ved alle lokalsykehus bør det kunne utføres seleksjon av pasienter basert på tidligere funksjonsnivå, NIHSS skår og angiografi.

I tillegg kreves for den endelige seleksjon, penumbra diagnostikk dvs. avanserte bilde undersøkelser som kartlegger i hvilken grad det er områder med sirkulasjonssvikt som fortsatt kan «reddes» ved re-etablering av sirkulasjonen.

Vurdering av seleksjonskriteriene:

• Ingen tidligere alvorlig funksjonssvikt (mRS  0-2)

I de randomiserte studier er det ikke inkludert pasienter som har alvorligere funksjonssvikt enn mRS 2. I tidsvindu 0-6 timer er det lite dokumentasjon for nytte av trombektomi for pasienter med alvorlig funksjonssvikt før hjerneslaget, og i studiene som har undersøkt trombktomi i utvidet tidsvindu er pasienter med alvorlig funksjonshemming ekskludert. Ut fra den eksisterende dokumentasjon, anbefales derfor å begrense trombektomi i utvidet tidsvindu for pasienter med mRS 0-2. Pasienter med mRS>2 pga tidligere traume eller sykdom,  som ellers er velfungerende, kan etter individuell vurdering være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu.

• Det er ikke grunnlag for å anbefale øvre aldersgrense.

Under forutsetning av god funksjonsevne før slaget, er ikke effekten av trombektomi forskjellig mellom aldersgruppene. Det finnes ingen randomiserte studier for de under 18 år. For de få pasienter dette måtte gjelde, må det foretas individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

• Alvorlig hjerneslagsymptomer målt med NIHSS (NIHSS >6)

Grensen for NIHSS >6 er valgt fordi det ikke finnes dokumentasjon av nytteverdi for trombektomi hos pasienter ved lettere symptomer. Se metaanalyse og subgruppeanalyse i JAMA neurology. 

I de studier som danner det forskningsmessige grunnlag for anbefalingen, så hadde nesten alle pasienter NIHSS<10 og median NIHSS var 17. Dvs de fleste aktuelle pasienter har meget alvorlige slagsymptomer.

De fleste pasienter som har dokumentert nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu vil ha alvorlige lammelser og eller alvorlig afasi.

Alvorlige lammelser vil være lammelser som er så uttalt at pasienten har vansker med å bevege arm og/eller bein mot tyngdekraften eller hvis de klarer å bevege mot tyngdekraften at  arm og eller bein drifter ned mot underlaget innen 5 -10 sekunder. Dette vil gi NIHSS > 6 , og ofte >10 som er den alvorlighetsgrad der nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu er best dokumentert.

Alvorlig afasi/global afasi vil føre til at kommunikasjon er vanskelig eler umulig. Som regel vil alvorlig afasi gi NIHSS >6, slik at disse pasienter også vil oppfylle den grensen som retningslinjen anbefaler.

Mange kommunikasjonsproblemer hos akutt syke kan oppfattes som afasi uten at det foreligger hjerneslag, og det vil derfor være krevende prehospitalt å selektere ut pasienter som bør innlegges raskest mulig inkludert med helikoptertransport.  Når det heller ikke finnes dokumentasjon for nytte av trombektomi ved NIHSS <6, så er denne NIHSS grensen beholdt. Det trengs mer forskning på trombektomi for lette slagsymptomer før det kan gis nasjonale normative anbefalinger ved hjerneslag med NIHSS <6. 

Dersom afasi er kombinert med ett eller flere andre akutte hjerneslagsymptomer er diagnosen akutt hjerneslag sannsynlig og slike pasienter er aktuelle å vurdere for trombektomi i utvidet tidsvindu, men disse pasientene vil også ha NIHSS>6.

Det er grunn til å understreke at i de studier som danner det forskningsmessige grunnlag for anbefalingen, så hadde nesten alle pasienter NIHSS > 10, og median NIHSS var 17. Det vil si de fleste aktuelle pasienter har meget alvorlige slagsymptomer.

• Påvist okklusjon i karotis-kretsløpet (okklusjon i karotis interna eller midtre hjernearteries første del (M1)*

Seleksjon med penumbra diagnostikk er nødvendig for den avsluttende identifisering av pasienter som kan ha nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu. Denne penumbra diagnostikk bør skje med avanserte bilde undersøkelser som kartlegger i hvilken grad det er områder med sirkulasjonssvikt som fortsatt kan «reddes» ved re-etablering av sirkulasjonen..

Å få etablert gode kriterier for når en penumbra er så stor og god at pasienten kan ha god nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu vil være en betydelig utfordring for trombektomi sentrene. Årsaken er at RAPID software som ble benyttet i DAWN og DEFUSE, og som gir et automatisk svar vedr størrelse på penumbra, har en meget kostnadskrevende lisens og er ikke alminnelig tilgjengelig i norske sykehus foreløpig. 

Den avsluttende seleksjon og prioritering av pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu bør gjøres av erfaren slaglege i samråd med nevroradiolog eller erfaren intervensjonsradiolog ut fra ovenstående kriterier og utfra forventet risiko ved inngrepet.

Organisering av tilbud i Norge

Overordnet mål

I 2016: Beslutningsforum for nye metoder bestemte at hver helseregion først skulle gjennomgå sin organisering for å finne ut hvordan regionen kunne tilby trombektomi 0-6 timer etter symptomdebut. Deretter skulle tilbudet samordnes nasjonalt slik at det følger felles prinsipper.

Utdrag av beslutningen fra 2016 (nyemetoder.no):

1. Mekanisk trombektomi kan videreføres til behandling ved manifest hjerneslag(hjerneinfarkt).
2. Hver helseregion skal som følge av dette utrede organiseringen av hjerneslagbehandlingen og den prehospitale tjenesten for å ivareta sitt «sørge for»-ansvar.
3. Helseregionene skal etter en slik gjennomgang, som er anbefalt i punkt 2, samordne føringer for tilbud om mekanisk trombektomi slik at det er felles førende prinsipper på tvers av regionene.

Trombektomi i utvidet tidsvindu vil følge de samme prinsipper, men med regionale tilpasninger som tar hensyn til befolkning, geografi og sykehusstruktur.

Hvor mange pasienter per år er aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu?

I flytskjemaet under presenteres en oversikt over hvor mange pasienter pr 1000 pasienter med hjerneslag, som kan være aktuell for trombektomi ut fra dagens kunnskapsgrunnlag (ref: DAWN, DEFUSE 3 og Norsk hjerneslagregister (stolav.no). 

Studiene (DAWN og DEFUSE 3) gir ikke direkte informasjon om hvor mange pasienter som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu, men ved å data fra et av sentrene sammen med data fra Norsk hjerneslagregister og HTA fra Sverige, er det mulig å komme frem til relativt gode estimater (ref: DAWN, DEFUSE 3, HTA fra Sverige. Jadhav mfl. 2018 og Norsk hjerneslagregister).Flytskjema viser at ca 2% vil ende opp som sannsynlige kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu. Dersom en benytter data fra Norsk hjerneslagregister som viser at ca 10 000 pasienter blir innlagt i sykehus med akutt hjerneslag pr år, så vil 2% utgjøre ca 200 pasienter. Slike estimater kan være usikre og må tolkes med forsiktighet, men ca 200 trombektomier i utvidet tidsvindu er sannsynligvis et omfang som det initialt bør planlegges ut fra. Dersom videre forskning finner at indikasjonene kan utvides, vil antall pasienter øke.

Det er få pasienter som er aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu (se nedenfor) og den prehospitale vurdering og vurdering ved lokalsykehus er viktig for seleksjon av pasienter. Hovedregel vil derfor være at pasienter som kan være aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu, innlegges på lokalsykehus for avklaring av det videre behandlingstilbud

Flytskjema med tekst

Flytskjemaet viser at ca 20 pasienter (2 %) vil ende opp som aktuelle for trombektomi per 1000 pasienter med akutt hjerneslag. I tillegg vil en del «slag mimics»  ytterligere «utvanne» sluttresultatet, men ved å bruke strenge kriterier for alvorlighet av slagsymptomer ( NIHSS> 6) vil andelen  mimics sannsynligvis bli noe redusert.

Flytskjema "Aktuelle pasienter" for trombektomi i utvidet tidsvindu per år i Norge:

Alle tall i flytskjemaet representerer antall pasienter per 1000 pasienter med hjerneslag i Norge. Til venstre er anført hvilke aktører som bør ha hovedansvar for de ulike trinn i seleksjonen. Estimatene er fra Dawnog Defuse 3 studiene, og hentet fra Jadhav et al . Stroke 2018, kombinert med data fra Norsk hjerneslagregister. I region Skåne i Sverige er gjort tilsvarende estimater som viser tilnærmet de samme andeler som er aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu (HTA)

Forklaring til de ulike seleksjonstrinn i flytskjemaet

1. seleksjon (kan avklares av prehospitale tjenester):  Ca 10 % har alvorlig funksjonshemning før slaget og kan identifiseres ved at de er på sykehjem eller har hjemmesykepleie mange ganger daglig. Seleksjon 1

2. Seleksjon (kan avklares av prehospitale tjenester): Ca 60 % av pasienter innlegges innen 4 timer og vil da hvis indisert i de fleste tilfeller kunne få trombektomi innen 6 timer eller like etter 6 timer ved rask overføring til trombektomisenter. Dvs de vil være kandidater for trombektomi innenfor det ordinære tidsvinduet på 6 timer

3. Seleksjon (kan i noen grad avklares av prehopsitale tjenester i samråd med vakthavende slaglege. Ytterligere avklaring/seleksjon av pasienter med NIHSS < 6 kan skje i lokalsykehuset): Ca 75 % av pasienter som innlegges etter 4 timer har lette slagsymptomer.

4. Bildeseleksjon 1 (kan avklares i lokalsykehuset): ca 10 % vil ha hjerneblødning som påvises ved CT caput.

5. Bildeseleksjon 2 (kan avklares i lokalsykehuset: Ca 50 % (40-50 %) av pasientene vil kunne påvise ved CT angio okklusjon i carotis/media. Det er varierende  angivelser i ulike studier om andel pasienter hvor det kan påvises en okklusjon i carotis/media, men andelen er i de fleste studier angitt til 30 – 50% og aldri over 50%.

6. Bildeseleksjon 3 - Seleksjon ved avansert bildediagnostikk (kan avklares i trombektomi senter – og i enkelte lokalsykehus): Ca 50 % ( 30-50 %) vil ved avsluttende seleksjon med CT perfusjon ha funn som indikerer at et signifikant område med hjernevev kan reddes ved reperfusjon-trombektomi.  

Balanse mellom tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum

For at trombektomi skal være tilgjengelig både innen 6 timer og i utvidet tidsvindu opptil 24 timer, må det søkes løsninger som balanserer tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum. Da trombektomi i tidsvindu 0 – 6 timer ble godkjent, var det etablert 5 trombektomisentre i Norge. Antallet er nå utvidet til 7 trombektomisentre.

Det må lages praktiske løsninger tilpasset befolkningsstruktur og geografi i de ulike regioner og videre utarbeides noen felles nasjonale føringer med hensyn til basale krav til faglige forutsetninger, pasientvolum og monitorering av aktivitet (Se anbefaling om trombektomi innen 6 timer).

Faglige forutsetninger

Å selektere de aktuelle pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu, vil være mer utfordrende i de prehospitale tjenester og lokalsykehus, og faglig oppdatering om seleksjonskriterier er viktig. Ellers er de faglige forutsetninger for trombektomi i utvidet tidsvindu  de samme som  for trombektomi innen 6 timer. 

Intervensjonister

Når det gjelder krav til intervensjonister, slagteam og slagenhet, er det de samme som for trombektomi innen 6 timer.

Organisering for å redusere tidsbruk:

Pasienter som er aktuelle for trombektomi bør raskest mulig til behandling.

• Sannsynligheten for et godt klinisk resultat reduseres med lengre tid til trombektomi slik at tidsfaktoren er også av betydning ved trombektomi i utvidet tidsvindu.
• Andel pasienter som har nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu er lavt bedømt ut fra analyser av data fra DAWN og DEFUSE 3. HTA fra Lund i Sverige viser også at andelen aktuelle pasienter ut fra dagens kunnskapsgrunnlag er lavt ca 2,7 %. Dette samsvarer med de andeler som fremgår av flytskjema som er laget basert på data fra Norsk hjerneslagregister som har kommet frem til ca 2%, men denne beregningen har tatt med alle hjerneslag og ikke kun hjerneinfarkt som i HTA fra Sverige. Estimatene fra Norge og Sverige er derfor tilnærmet identiske.  4 timer er valgt  som grense fordi pasienter som innlegges etter 4 timer, som oftest ikke vil være aktuelle for trombektomi innen 6 timer. 
• De ulike trombektomisentre bør finne fram til den mest hensiktsmessige organisering av trombektomi i sin region i samråd med sine lokalsykehus.
• Planene i de ulike RHF for trombektomi bør derfor inneholde informasjon om hvordan logistikken for pasienter som er aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu bør organiseres.

Noen steder kan samarbeid over regiongrenser også være aktuelt å vurdere. Utarbeidelse av regionale planer er også i samsvar med Beslutningsforums beslutning om innføring av trombektomi som et klinisk behandlingstilbud i møte 24.04 17.

Organisering og oppgaver for de ulike ledd i behandlingskjeden ved trombektomi i utvidet tidsvindu

I flytskjema er anført de seleksjonsoppgaver som de ulike ledd i behandlingskjeden bør ha som mål å avklare.

AMK og ambulansetjenestens oppgaver for seleksjon av pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu.

AMK og ambulansetjenestens oppgaver er den prehospital vurdering for å identifisere pasienter som er aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu.

Det finnes ingen gode valide verktøy for denne seleksjon og identifisering. Men det kan være nyttig å avklare følgende spørsmål for å vurdere om en pasient kan være aktuell for trombektomi i utvidet tidsvindu:

1. Har pasienten slagsymptomer i form av alvorlige lammelser i arm og/eller bein? Alvorlige lammelser vil være lammelser som er så uttalt at pasienten har vansker med å bevege arm og/eller bein mot tyngdekraften eller hvis de klarer å bevege mot tyngdekraften at  arm og eller bein drifter ned mot underlaget innen 5 -10 sekunder
2. Har pasienten afasi kombinert med andre fokale slagsymptomer som for eksempel fascialisparese, arm og/eller bein parese eller dysartri?
3. Har pasienten vært selvhjulpen før hjerneslaget?
4. Er pasienten våken eller lett vekkbar?
5. Har 113 (AMK) fått henvendelse om pasienten over 4 timer etter debut, eller om pasienten har våknet med symptomer ?
6. Har 113 (AMK) fått henvendelse om pasienten tidsnok til at pasienten kan nå sykehus innen 20-22 timer etter debut?

• Tidsangivelsen på 20-22 timer er angitt fordi de fleste aktuelle pasienter da vil kunne bli overført til trombektomisenter innen 24 timer fra symptomdebut..
• Pasienter hvor spm. 1 og/eller 2 kan besvares med ja, og spørsmål 3-6 kan besvares med ja, kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu, og  AMK/ambulansetjenesten bør ta kontakt med vakthavende lege på slagavdelingen på aktuelle lokalsykehus for å avklare  det videre forløp inkludert hastegrad på innleggelse.

Prehospital behandlingskjede ved trombektomi for pasienter i utvidet tidsvindu vil i hovedtrekk følge de anbefalinger som er gitt for trombektomi innen 6 timer, men lokalsykehusene vil i enda større grad være det mest aktuelle og riktige initiale innleggelsessted. 3 av 4 pasienter som henvender seg til helsetjenesten mer enn 4 timer etter symptomdebut har lette slagsymptomer (NIHSS skår 0-5 poeng) og er i henhold til denne anbefalingen ikke aktuelle for trombektomi. Det er derfor bare et mindretall som bør innlegges med stor hastegrad og alarm slik som anbefalt for pasienter som er aktuelle for trombolyse innen 4,5 timer og trombektomi innen 6 timer.

Det er viktig at sykehus sammen med AMK og ambulansetjenesten finner fram til prosedyrer som identifisere de relativt få pasienter med alvorlige slagsymptomer som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu og prioriterer disse for rask innleggelse. De anførte spørsmål ovenfor kan være et hjelpemiddel for å identifisere aktuelle pasienter.

Lokalsykehusenes Oppgaver for seleksjon av pasienter til trombektomi i utvidet tidsvindu:

Lokalsykehus skal utrede pasienter  som innkommer sykehuset mellom 4 – 20-22 timer etter symptomdebut, og som etter utredningen kan utføres til trombektomisenter innen 24 timer etter debut. Lokalsykehuset skal utføre seleksjon av pasienter basert på:

• CT caput som ikke viser blødning
• CT angiografi  som viser okklusjon av karotis og M1* 
• selvhjulpenhet før slaget (mRS 0-2**)
• NIHSS skår > 6
• Ingen uttalte forandringer på CT som indikerer et stort etablert infarkt.

Dersom seleksjonskriteriene for trombektomi i utvidet tidsvindu er oppfylt bør lokalsykehus og intervensjonssykehus ha en dialog vedrørende overflytting av pasient for videre utredning med henblikk på eventuell  trombektomi i utvidet tidsvindu.

Det bør iverksette tiltak for raskest mulig overflytting til intervensjonssenter dersom trombektomi fortsatt anses indisert.

*) Hvis det påvises M2 okklusjon sammen med alvorlige slagsymptomer, (NIHSS > 6) åpner anbefalingen for individuell vurdering om trombektomi kan være aktuelt. Dersom det påvises okklusjon i bakre kretsløp (arteria basilaris), kan pasienter etter individuell vurdering, være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu på samme måte som for trombektomi i tidsvindu 0-6 timer. (lim inn anbefalingen evt lenke dette til den aktuelle teksten)

**) Pasienter med mRS>2 pga tidligere traume eller sykdom,  som ellers er velfungerende, kan etter individuell vurdering være kandidater for trombektomi i utvidet tidsvindu.

Intervensjonssenterets oppgaver ved seleksjon:

Ved beslutning om overflytting fra lokalsykehus til intervensjonssenter, utløses slagalarm. Ved ankomst verifiseres seleksjon basert på tidligere informasjon fra lokalsykehus om pasienten oppfyller de anførte seleksjonskriterier for trombektomi i utvidet tidsvindu og CT perfusjon utføres. Hvis CT perfusjon indikerer en stor og gjenværende penumbra så er pasienten en aktuell trombektomi kandidat og bør raskest mulig overføres til angiolab for start av trombektomi.

Sykehus i nettverk

Europeiske retningslinjer anbefaler at sykehus organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelsene. Dette er også i tråd med Nasjonal Helse- og Sykehusplan der det skisseres behov for at sykehusene i større grad enn nå utfyller hverandre i oppgaveløsning som ”sykehus i nettverk”.

I de praktiske råd i denne anbefalingen, er forsøkt vektlagt oppgavene til de ulike sykehus i slike nettverk.

Monitorering av aktiviteten ved trombektomisentra

• Monitorering av trombektomi i utvidet tidsvindu skal i hovedtrekk følge anbefalingen for monitorering av trombektomi innen 6 timer.
• Aktiviteten ved trombektomisentra i Norge bør monitoreres i et felles kvalitetsregister. Norsk hjerneslagsregister har modul for innregistrering av aktuelle data i en elektronisk versjon fra 1. januar 2020.

Revidert nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag ble publisert 18. desember 2017. I dette arbeidet var trombektomi en sentral problemstilling, og kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet gjennomførte en fullstendig metodevurdering som dannet grunnlag for en nasjonal anbefaling:

Trombektomi anbefales utført så raskt som mulig og senest innen 6 timer etter debut av symptomer hos pasienter med hjerneinfarkt som skyldes okklusjon av store hjernearterier i fremre kretsløp (Karotis-kretsløpet).

Beslutningsforum ga sin tilslutning til metoden.
På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget ble tidsvinduet fra symptomdebut av hjerneslaget til start av denne typen behandling begrenset til maksimalt 6 timer etter symptomdebut.

Helsedirektoratet igangsatte en prosess høsten 2018 for å revidere/vurdere en tilleggsanbefaling om trombektomi på bakgrunn av to nye studier som viser effekt av trombektomi utover 6 timer og opptil 24 timer etter debut av symptomer.

Anbefalingen om trombektomi i utvidet tidsvindu er basert på følgende kunnskapsgrunnlag:
•   to studier (DAWNog DEFUSE 3) 
•   arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap
•   HTA gjennomført i Sverige/Skåne ("Trombektomi 6 till 24 timmar efter stroke")

Funksjon og dødelighet

Resultatet fra to studier (RCT) publisert i 2018, viste at trombektomi mellom 6 og 16 timer (DEFUSE) og mellom 6 – 24 timer (DAWN) (med stent retriever) er en effektiv behandling for pasienter med akutt hjerneinfarkt på grunn av okklusjon i karotis og den første del av midtre hjernearterie (M1) sammenlignet med standard medisinsk behandling. De forventede effekter av trombektomi i utvidet tidsvindu er:

• Redusert dødelighet: Resultatene viste at 51 færre per 1000 pasienter døde i løpet av de første 3 måneder. Den statistiske usikkerhet (konfidensintervallet) viste at det sanne resultatet sannsynlig ligger mellom111 færre til 31 flere døde per 1000). Det var altså en trend til (men ikke helt sikkert) at færre dør ved trombektomi
• Selvhjulpen i daglige gjøremål målt med mRS: Det var en sikker økning i antall som blir selvhjulpne bedømt ved andel som oppnår mRS 0-2 ved 3 måneder, og økningen var sikker også når det tas hensyn til den statistiske usikkerheten. Resultatene viste at 319 flere per 1000 pasienter ble selvhjulpne. Den statistiske usikkerhet (konfidensintervallet) viste at det sanne resultatet sannsynlig ligger mellom 202 og 440 flere selvhjulpne per 1000.
• Reduksjon i grad av funksjonshemning målt med mRS ved 3 mnd: Resultatene viser en sikker reduksjon i grad av funksjonshemning målt med mRS. (forskyvning mot mindre funksjonshemning)
• Økt livskvalitet: Reduksjon av funksjonshemming vurderes til å gi økt livskvalitet selv om studiene ikke har undersøkt livskvalitet spesifikt
• Mindre variasjon i tilbudet: Anbefalinger om trombektomi i utvidet tidsvindu vil sannsynligvis gi mindre variasjon i tilbudet da en nasjonal føring vil modifisere uønskede lokale tilpasninger/variasjoner. Det er noen geografiske forskjeller per i dag. En systematisk tilnærming i et så stort tidsintervall som opptil 24 timer vil føre til at en større del av pasientene er aktuelle. Det er imidlertid et lite mindretall som vil ha nytte av trombektomi i utvidet tidsvindu. Dette setter krav til god seleksjon av pasienter så unødvendig transport til trombektomisenter kan unngås, men rask og effektiv transporttjeneste når indikasjon for trombektomi foreligger. Hvordan logistikken bør etableres vil variere ut fra lokale forhold, befolkning, geografi og sykehusstruktur. Her er variasjon i organisering nødvendig, men målet er minst mulig variasjon i mulighetene for å få trombektomi behandling når dette er indisert.  Det målet vil lettere nås ved en nasjonal anbefaling.

Kan resultatene overføres til klinisk praksis i Norge?

I de to studier (RCT) publisert i 2018 var pasientene selekterte, populasjon var ca 5 år yngre enn den norske slagpopulasjon, men alder hadde ingen avgjørende betydning for behandlingsresultatet. De viktige seleksjonskriterier var godt fungerende pasienter før slaget, og med alvorlige slagsymptomer (NIHSS >6 poeng- median NIHSS skår 17), okklusjon i karotis eller midtre hjernearteries første del (M1) samt avansert penumbra diagnostikk. Hvis de samme kriterier for seleksjon av pasienter følges, er det sannsynlig at resultatene kan overføres til norske forhold.

God implementering i klinisk praksis forutsetter at AMK/ambulansetjenesten og sykehus er i stand til å gjennomføre en god seleksjon av pasientene inkludert avansert bildeseleksjon. Det anførte  flytskjema med kommentarer om hvilke oppgaver som bør løses av de ulike ledd i behandlingskjeden, vil kunne bidra til en god implementering.

Arteria basilaris

I nåværende anbefaling for trombektomi innen 6 timer fra debut står:

"For okklusjon av arteria basilaris finnes det ingen randomiserte kontrollerte studier. I en systematisk analyse av femten publikasjoner konkluderes det med at trombektomi er forbundet med større sjanse for rekanalisering enn trombolyse, men pasientseleksjon tidsvindu og behandlingseffekt er ikke klarlagt".

Det er derfor rimelig etter individuell vurdering, å tilby trombektomi ved basilaris okklusjon med NIHSS >6 også i utvidet tidsvindu da prognosen ved denne tilstand, er svært alvorlig. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Det er foretatt et oppdatert litteratursøk etter «Mekanisk trombektomi ved akutt hjerneinfarkt» (metodevurdering, FHI 2016). Søket er avgrenset til systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier og det er funnet 2 aktuelle studier (DAWN og DEFUSE 3), samt noen subgruppestudier av disse. (se eget flytdiagram). Kvaliteten på de to studiene er vurdert i artikkel fra ESO til å være moderat, selv om Risk of Bias er vurdert til å være lav i begge studier. Totalt sett er det et svært lavt antall pasienter som inngår i studiene ( kun 199 pasienter har fått trombektom)i. Dette kan reise spørsmål om generaliserbarhet og bidrar til at kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som moderat. Over halvparten var oppvåkningsslag der tidspunkt fra debut til start trombektomi var ukjent og mange av disse pasienter kan ha blitt behandlet før 6 timer fra debut. (Og Sverige sin HTA vurderer kvaliteten som moderat)

Tabellen under oppsummerer resultatene fra de 2 randomiserte hovedstudier DEFUSE 3 og DAWN som har undersøkt effekten av trombektomi etter 6 timer fra debut. Det er ytterligere 2 studier som har inkludert pasienter etter 6 timer, men antall pasienter er så lavt at det ikke påvirker resultatene. De resultater som skal vurderes bygger derfor bare på disse 2 hovedstudier. Studiene med lav risiko for bias, er vurdert til middels høy kvalitet (Vurderingen er gjort med HTA metodikk i TBY rapport fra Sverige. I arbeidet har vi også sett til retningslinjen i Australia som også har inkludert de samme to studier som grunnlag for deres anbefaling om trombektomi etter 6 timer og opp til 24 timer.

Informasjon om studiene og pasientene som ble inkludert

	DEFUSE	DAWN	Kommentar
Antall pasienter	182	206	Trombektomi: 92+ 107 pas
Alder	70 slagpasienter	70	5 år yngre enn norske
Antall sykehus	38	bel26	Deltagende sentra > 40 trombektomi/år
Inklusjonstid	12 måneder	31 måneder
Inklusjoner per senter	5 pas/år	3 pas/år
Alvorlighet (NIHSS) median	17 (alv slag) Dawn >10	17 ( alv slag) Defuse: NIHSS > 6
Tid fra debut/sist sett frisk	6-16 t	6-24 t
Oppvåkningsslag	53 %	63 %	DVS: >50% mulig behandlet  < 6t
Hvor var blodproppen? hjernearterie	Carotis/ M1	Carotis/ M 1 M1: 1. deling midtre
Avansert bildeseleksjon	MR eller CT	MR eller CT	Litt ulike metoder for å definere «mismatch» og «penumbra» som indikerer at deler av det området som har nedsatt sirkulasjon kan «reddes»

 

Hovedfunn, effekter av behandling med trombektomi versus standard medisinsk behandling. Samleresultater begge studier.

Som "Summary of findings" tabell under viser, er resultat som følger:

Effekt på funksjon: Selvstendighet i daglige gjøremål 3 måneder etter slaget (modfied Rankin Scale (mRS) 0-2):

Hvis 1000 pasienter behandles med trombektomi, vil 467 være selvhjulpen mot 148 uten trombektomi Det vil si: 319 flere per 1000 pasienter.

Usikkerhet knyttet til resultatet: (konfidensintervall)

Resultatet ligger mellom 202 og 440 flere selvhjulpne per 1000 Tolkning: En sikker økning i antall som blir selvhjulpne

Effekt på dødelighet ved 3 måneder:

Hvis 1000 pasienter behandles med trombektomi vil : 166 være døde mot 217 uten trombektomi

Det vil si: 51 færre døde per 1000 pasienter

Resultatet ligger mellom 111 færre døde og 31 flere døde per 1000 Tolkning: Sannsynlig noe redusert dødelighet, men ikke helt sikkert.

Effekt på symptomgivende hjerneblødninger:

Hvis 1000 pasienter behandles med trombektomi vil:

60 få symptomgivende hjerneblødning mot 37 uten trombektomi.

Det vil si: 23 flere symptomgivende hjerneblødninger per 1000 pasienter (Resultatet ligger mellom 106 flere og 13 færre per 1000):

Tolkning: Sannsynlig flere hjerneblødninger, men ikke helt sikkert.

Merknad:

Det er ikke informasjon om andre konsekvenser trombektomi (positive eller negative i de 2 studier som er gjennomført

Hvem har størst effekt?

Det er totalt sett relativt få pasienter som har fått trombektomi: 199 pasienter

Dette gjør det vanskelig å finne fram til undergrupper av pasienter som ev har særlig stor effekt av trombektomi eller meget liten effekt.

Uavklart spørsmål

Studiene gir ikke informasjon om hvor stor andel av pasienter i tidsvinduet > 6 timer som potensielt kan ha effekt av trombektomi. Våre estimater om andel aktuelle pasienter bygger på data fra Sverige samt data fra Norsk hjerneslagregister kombinert med data fra DAWN og DEFUSE.

 

 

Vurdering

Acetylsalisylsyre, ASA, bør gis så tidlig som mulig og kan gjerne, og spesielt ved lang reisetid, gis prehospitalt før bildediagnostikk (dose 300 mg brusetablett). ASA bør alltid gis initialt dersom poliklinisk utredning er aktuelt.

Pasienter som allerede får antikoagulasjonsbehandling, fortsetter med dette, men det bør kontrolleres at de tar sine medisiner som anført.

Polikliniske tilbud som gir like god og sikker behandling ved TIA er antakelig bare gjennomførbart på steder med stort volum. Der et slikt tilbud er etablert og fungerer godt, kan det kontinueres.

Risikoen for å få etterfølgende hjerneslag var tidligere høy [43][44], men har blitt redusert betydelig i de senere år. I dag er risikoen for hjerneslag innen 1 uke på omlag 2 % og etter 3 md. 3 % [43].

ABCD2 skår kan brukes som prognosevurdering ved mistanke om TIA og kan gi nyttig informasjon om hvem som har spesielt høy risiko for å få hjerneslag i tidlig fase etter et TIA [43][44][48]. Ved ABCD skår 0-3 er risiko for hjerneslag første uke under 1 % , men enkelte pasienter får hjerneslag tross lav skår, så det er en av grunnene til at innleggelse foreslås. Den viktigste grunnen til å foreslå innleggelse, er at det kan være krevende for sykehus å etablere en rask poliklinisk service. For sykehus som har et raskt poliklinisk tilbud eller dagtilbud for TIA-pasienter, kan utredning av pasienter med lav ABCD2 skår være et adekvat alternativ, men det forutsetter at det etableres gode samarbeidsavtaler med fastlege og legevakt som blant annet sikrer tidlig start av ASA-behandling.

Risiko for hjerneslag ved TIA - ABCD2 skår:

Tid fra symptomdebut:
Akutt innleggelse er særlig aktuelt for pasienter som tar kontakt kort tid etter symptomdebut. Dersom det er mer enn 7 dager siden symptomene, kan man vurdere ut fra lokale forhold i spesialisthelsetjenesten hvordan utredningen organiseres (poliklinisk, dagutredning eller innleggelse). Ved sykehus der det er etablert et fast poliklinisk tilbud for rask TIA-utredning, kan et slikt tilbud gi like gode behandlingsresultater som innleggelse. Pasienter med kort sykehistorie som utredes poliklinisk, bør akutt behandles med ASA og få utredning raskt, anbefales innen 1-2 dager og med samme innhold som ved innleggelse.

Alle pasienter med TIA bør utredes med bildediagnostikk av hjernen. Se anbefaling om bildediagnostikk ved akutt hjerneslag.

For pasienter med TIA er MR-undersøkelse å foretrekke fremfor CT fordi det bedrer den diagnostiske presisjon.

Det foreslås MR-undersøkelse innen 24-36 timer på pasienter med gjennomgått TIA. ASA bør alltid gis i ventetiden.
Akutt MR kan vise reversible iskemiske lesjoner. Dette kan øke den diagnostisk presisjonen ved usikre TIA-symptomer, da MR DWI kan vise forandringer som ved iskemi. I tillegg vil tidlig MR fange opp evt. multiple reversible lesjoner som kan gi en indikasjon om etiologi. Negative funn utelukker imidlertid ikke TIA da de fleste TIA har normale funn ved MR-undersøkelse (1). Hvis MR ikke er tilgjengelig, bør det tas CT.

Utredningen ved TIA gjennomføres etter de samme prinsipper som ved akutt hjerneinfarkt.

Pasienter med TIA har risiko for å få hjerneslag kort tid etter TIA. Rask utredning og behandling reduserer risikoen.
Risikoen for å få etterfølgende hjerneslag var tidligere høy [44][48], men har blitt redusert betydelig i de senere år. I dag er risikoen for hjerneslag innen 1 uke på omlag 2 % og etter 3 md. 3 %[43].
Tidlig innsettende antitrombotisk behandling med ASA er det viktigste tiltak for å redusere den tidlige risiko for hjerneslag [47]. Ved TIA kan ASA gis før bildediagnostikk, og tidlig ASA-behandling har så god effekt at det anbefales [44];[48] (SIGN: 2a). 

I de fleste tilfeller vil innleggelse som øyeblikkelig hjelp være det tiltak som best sikrer rask utredning og start av behandling.

En anbefaling om innleggelse for utredning og behandling vil også sikre en mer ensartet praksis. Alle pasienter med hjerneslag, inkludert de fleste pasienter med TIA, innlegges allerede i slagenheter de fleste steder. Det kan være vanskelig å skille pasienter med TIA fra pasienter med hjerneslag med små utfall. Det er derfor mest hensiktsmessig å håndtere TIA på samme måte som hjerneslag. Innleggelse vil også gjøre det lettere å gjennomføre systematiske observasjoner.

Polikliniske tilbud eller dagtilbud som gir like god og sikker behandling ved TIA, er antakelig bare gjennomførbart på steder med stort volum. Der et slikt tilbud er etablert og fungerer godt, kan det kontinueres da rask poliklinisk tilbud eller dagtilbud gir de samme gunstige behandlingsresultater som innleggelse. Polikliniske tilbud er særlig aktuelt for pasienter med lav risiko for etterfølgende hjerneslag i den første uken. ABCD skår kan benyttes for en slik risikovurdering da pasienter med ABCD skår 0-3 har en risiko for hjerneslag første uken som er under 1%. Se praktisk informasjon.

Anbefalingen baserer seg på erfaringer i tjenestene samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Varighet av monitorering bør være minst 24 timer. Ved mistanke om paroksysmal atrieflimmer kan monitoreringstiden med fordel utvides.
Det finnes retningslinjer som anbefaler monitorering i minst 72 t (ESC retningslinjen 2016 [140]).

Overvåkning av hjerterytme og måling av hjerteinfarktmarkører er nyttig hos pasienter med hjerneinfarkt eller TIA for å avdekke arytmier eller akutt koronar sykdom.

EKG-forandringer som ST-segmentforandringer, QT-tidforlengelse, T-bølgeinversjoner og prominente U-bølger sees ofte ved akutt hjerneslag. Lett troponinstigning og hjertearytmier kan forekomme uten at det foreligger primær hjertesykdom. Livstruende arytmier er sjeldne, men arytmier kan påvirke BT og cerebral sirkulasjon, og initialt bør derfor hjerterytmen overvåkes. Paroksystisk atrieflimmer som årsak til embolisk hjerneinfarkt kan også avdekkes ved slik monitorering som vil kunne ha konsekvenser for valg av videre antitrombotisk behandling.

 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Hos pasienter med hjertesvikt må væskebehandlingen ta hensyn til risikoen for overhydrering og lungestuvning.

For øvrige pasienter anbefales 1- 2 liter Ringer acetat eller 0,9 % NaCl innleggelsesdagen[8].

Om lag halvparten av pasienter med hjerneslag er dehydrerte ved eller kort tid etter innleggelse i sykehus [108]. Dehydrering øker dødeligheten etter hjerneslag [108] (SIGN: 2a). Væskebehandling oppfattes å være gunstig og bidrar sannsynligvis til de positive effekter av slagenhetsbehandling [109][5].

I randomiserte slagstudier har det vært vanlig med 1-2 l. intravenøs saltvannsoppløsning, og dette er derfor et tiltak som anbefales [8].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Respirasjonsproblemer er vanlig ved akutt hjerneslag. Øvre luftveisobstruksjoner forekommer hyppigst de første 24 timer, særlig hvis pasienten ligger på rygg og har høy BMI.

Ca. 60 % av pasienter med hjerneslag utvikler hypoksi (oksygenmetning < 95 %) i løpet av de første 24 timene [107]. Årsaken kan være hypoventilasjon, atelektase og aspirasjonspneumoni, arytmier og sviktende hjertefunksjon. En del pasienter har også kroniske respirasjonsforstyrrelser som KOLS.

Det er ikke vist at behandling med hyperbart oksygen i akuttfasen bedrer klinisk resultat [104] (SIGN:1a). Oksygen via nesekateter er assosiert med bedret funksjon ved større hjerneinfarkt, men ikke ved mindre hjerneinfarkt [105][106] (SIGN: 2b).

Oksygentilførsel hos pasienter som har tilfredsstillende oksygenmetning hjelper ikke og kan muligens være assosiert med forverret prognose.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Respirasjon (i praksis oksygenmetning), sirkulasjon (BT og hjerterytme), væskebalanse, blodsukkerkonsentrasjon og temperatur er de viktigste faktorene som bør overvåkes og ev korrigeres, og dette er viktige elementer i akutt slagenhetsbehandling [103] .

Overvåkningen bør skje i en slagenhet [1][8][103][102]. Det optimale er å ha egne overvåkningssenger med sykepleier nært tilgjengelig. Automatiske målinger som kan avleses i en overvåkningssentral vil være alternativ der ikke slagenheten disponerer egne overvåkningssenger. Pasienter som får trombolyse trenger særlig nøye overvåkning det første døgnet (se trombolytisk behandling).

Overvåkning bør ikke gå på bekostning av mulighet for mobilisering, og overvåkning utover 2-3 døgn bør bare skje når det er sterk indikasjon for videre kontroll av den fysiologiske homøostase.

Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homøostase med hyperglykemi, feber, hypoksi, hypertensjon eller hypotensjon, er assosiert med dårlig prognose. Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homøostase.

Det er få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og studiene er av varierende kvalitet [1]. Overvåkning av de fysiologiske homøostaser er vurdert til å være et viktig element i akutt slagenhetsbehandling, men fordelene med kontinuerlig monitorering vs intermitterende er ikke godt dokumentert [8][103]. Vi mangler derfor store og gode studier om nytten av kontinuerlig monitorering. Den kliniske erfaringen fra de senere år med blant annet økt grad av trombolytisk behandling tyder på at kontinuerlig behandling er et nyttig tiltak. Ettersom god forskningsdokumentasjon mangler er det derfor ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling.

Det er også usikkerhet om hvor lenge monitorering bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monotoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametre.

Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning», vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Labetalol er det medikamentet som er mest brukt ved akutt BT-behandling ved hjerneslag. Ved infusjonsbehandling oppnås en rask effekt og det er som oftest lett å styre BT-reduksjonen. Ved hjertesvikt, koronarsykdom eller bradycardi pga. labetalol, kan nitroglyserin-infusjon være et bedre alternativ.

I klinisk praksis er det vanlig å starte behandle BT over 220/120 mm Hg. Det tilstrebes en kontrollert reduksjon på 10-20 %. Ved samtidig symptomgivende hjertesvikt eller koronar-sykdom bør det interveneres på lavere verdier for å optimalisere kardial funksjon.

Når det gjelder individuelle vurderinger for pasienter som alt bruker BT-legemidler når de får sitt hjerneslag, bør disse baseres på pasientens alder, komorbiditet, type hjerneslag og blodtrykksnivå. For pasienter med BT-nivåer > 160/100 mm Hg er det vanlig praksis ved mange sykehus å kontinuere pågående BT-behandling , mens ved BT < 140/90 mm Hg er det vanlig å seponere i akuttfasen.

For pasienter med forhøyet BT som er aktuelle for trombolyse er målet med den BT-senkende behandlingen å komme under 185/110 mm Hg. Se anbefaling om trombolytisk behandling av pasienter med akutt hjerneinfarkt

Forbigående økning av blodtrykket er vanlig ved hjerneinfarkt.

Blant pasienter som blir innlagt med akutt hjerneslag er det vist at opptil 50% står på blodtrykksbehandling ved innkomst [112]. I norske sykehus er det 60% av pasienter med hjerneslag som står på BT-behandling ved innleggelse [141]. Forskningsdokumentasjonen viser at midlertidig stopp av blodtrykksbehandling ved akutt hjerneslag kan ha en gunstig effekt på livskvalitet og dagliglivets gjøremål på kort sikt (innen 90 dager). Seponering av blodtrykksbehandling viser ingen sikker effekt på harde endepunkter/utfall som død og funksjonshemning, tidlig død (< 1 måned) og død innen 90 dager. Tilsvarende var det heller ingen sikker effekt på død og funksjonshemning, tidlige død og død ved 90 dager for subgrupper av pasienter med iskemisk hjerneslag og intracerebral blødning, eller ved ulike tidspunkt for oppstart av behandling (< 48 og < 4 timer).

Kunnskapsgrunnlaget tillater derfor ikke å komme med noen klare anbefalinger vedr stopp eller kontinuering av pågående BT-behandling, og må basere seg på individuelle vurderinger (se praktisk info).

Det er usikkerhet om indikasjon for BT-behandling i akuttfasen ved hjerneinfarkt [111]. En Cochrane-analyse fra 2014 fant ikke grunnlag for å anbefale behandling av høyt BT i akuttfasen [114]. Både for høyt og for lavt trykk er assosiert med reduksjon i funksjonsnivå [118]:[117];[115]. Verken kalsiumblokkere [116], transdermalt nitroglyserin [113] eller betablokker [110] har i akuttfasen hatt gunstig effekt på forløpet, snarere tvert imot.

En liten studie med candesartan (angiotensin reseptorblokker) reduserte vaskulære hendelser og død [120]. Men store studier som SCAST-studien [119] og ENOS viste ikke effekt, til dels negativ tendens av senkning av BT i akuttfasen. Samlet sett gir ikke de anførte studier grunnlag for rutinemessig BT-senkende behandling ved hjerneinfarkt i den akutte fasen.

I klinisk praksis er det likevel vanlig å behandle BT over 220/120 mm Hg. Det tilstrebes en kontrollert reduksjon på 10-20 %. Ved samtidig symptomgivende hjertesvikt eller koronar-sykdom bør det interveneres på lavere verdier for å optimalisere kardial funksjon.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Det finnes ulike metoder for å senke feber ved akutt hjerneslag, men i praksis er parcatamol den enkleste og mest benyttede metoden selv om temperaturreduksjonen som oppnås er moderat.

Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå. [125];[122];[121].

Feber (>37,5 grader C) innen 24-48 t etter symptomdebut er assosiert med økt dødelighet [123];[124] og nedsatt funksjonsnivå [123];[126].

Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå [125];[122];[121].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Hvis en pasient med akutt hjerneslag har forhøyet blodglukose, bør glukosenivåene kontrolleres nøye. De første 24 t etter debut av hjerneslag bør blodsukkernivået kontrolleres regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi.

Hvis det besluttes å senke glukosenivået med insulin, bør hurtigvirkende insulin benyttes, og vanligvis gir subcutan administrering hurtig og tilstrekkelig effekt.  **

Hyperglykemi (>7.0 mmol/l) forekommer ofte hos pasienter med akutte hjerneslag [128], både blant diabetikere (70-100 %) og ikke-diabetikere (30-50 %). Hyperglykemi er assosiert med større hjerneskade, og redusert overlevelse og funksjonsnivå [132];[130]. Særlig sårbare er pasienter behandlet med trombolyse, hvor hyperglykemien synes å øke både den iskemiske skaden og risikoen for hemorrhagisk transformasjon [127].
Glukose-insulin-infusjon kan redusere mortalitet og morbiditet hos pasienter innlagt ved intensivavdelinger [133]. Tilsvarende studier hos pasienter med hjerneslag viser ikke nytte av et like strengt behandlingsregime [131];[134] Det er likevel grunn til å tro at god kontroll har betydning i den akutte fasen[129]. Da vil vanligvis et subcutant regime med hurtigvirkende insulin benyttes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Se også anbefalinger om svelgevansker under rehabiliteringskapittel, og
anbefaling om svelgetesting i kapittel komplikasjoner, forebygging og behandling.

Svelgevansker er svært vanlig i akuttfasen av hjerneslag, det forekommer hos 27-64% av pasientene. Aspirasjon er en viktig årsak til pneumoni, som er en av hovedårsakene til forverret prognose og død ved hjerneslag. Standardisert vurdering av svelgefunksjon vil avdekke de fleste med svelgevansker og kan sørge for trygg administrasjon av medikamenter og næring. Det bør derfor gjøres hos alle pasienter med hjerneslag før de får noe administrert per os.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Vanligvis vil blodtrykksenkingen gjøres med intravenøse midler. Vanlige strategier er labetotol i repeterte støtdoser eller nitroprussid-infusjon under monitorering av hjerterytme og blodtrykk.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.
 

Forhøyet BT er svært vanlig ved akutt hjerneblødning og er forbundet med hematomvekst, nevrologisk forverrelse, økt dødelighet og avhengighet. [151];[155];[153].
Reduksjon av blodtrykk til under 140 mm Hg systolisk hos pasienter med akutt hjerneblødning med symptomvarighet < 6 timer er trygt og kan være effektivt med trend i retning redusert risiko for død eller alvorlig handicap. Dette foreslås som behandlingsmål for de fleste pasienter med hjerneblødning som kommer til behandling innen 6 timer. Dokumentasjonen av effekt er ikke tilstrekkelig til å gi grunnlag for en sterk anbefaling.
Ytterligere intensiv blodtrykkssenkning til lavere nivåer, 120 mm Hg systolisk eller lavere, har usikker klinisk effekt og foreslås ikke i akuttfasen for de fleste pasienter med hjerneblødning.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Overvåkningen bør skje i en slagenhet, helst i egne overvåkningssenger med sykepleier lett tilgjengelig. Automatiske målinger som kan avleses i en overvåkningssentral vil være et alternativ der ikke slagenheten disponerer egne overvåkningssenger. Hos ustabile pasienter og pasienter som har redusert bevissthet eller er truet av respirasjons- eller sirkulasjonssvikt, bør overvåkning skje i en semi-intensiv eller intensiv avdeling.
 
Respirasjon (i praksis oksygenmetning), sirkulasjon (BT og hjerterytme), væskebalanse, blodsukkerkonsentrasjon og temperatur er de viktigste faktorene som bør overvåkes og ev korrigeres, og dette er viktige elementer i akutt slagenhetsbehandling [103].
 
Overvåkning bør ikke gå på bekostning av mulighet for mobilisering, og overvåkning utover 2-3 døgn bør bare skje når det er sterk indikasjon for videre kontroll av den fysiologiske homøostase.


 

Forstyrrelser i den fysiologiske balanse/homøostase med hyperglykemi, feber, hypoksi, hypertensjon eller hypotensjon er assosiert med dårlig prognose. Den generelle overvåkning og behandling i akuttfasen har som mål å optimalisere den fysiologiske homøostase.

Det er få studier som har undersøkt effekten av kontinuerlig monitorering versus intermitterende monitorering, og studiene er av varierende kvalitet [102]. Overvåkning av fysiologisk homøostase er et viktig element i akutt slagenhetsbehandling [8];[103]. Vi mangler store og gode studier som klart dokumenterer den kliniske erfaringen og erfaringen fra slagenhetsstudiene at dette er et viktig tiltak i slagenhetene. Det er derfor ikke grunnlag for noe mer enn en svak anbefaling.

Det er også usikkerhet om hvor lenge monitorering bør gjennomføres ved akutt hjerneslag. I de aktuelle studier har monotoreringen vært begrenset til de første dagene, men i praksis bør lengden tilpasses alvorlighetsgraden av utfallene og om pasienten er stabil når det gjelder nevrologiske utfall og de fysiologiske parametre.

Anbefalingen er basert på vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Det er utarbeidet et informasjonshefte fra Helsedirektoratet som inneholder spesifikke råd om tiltak ved hjerneblødning under pågående behandling med warfarin eller DOAK. Imidlertid ble denne publisert før spesifikk antidot for dabigatran, idarucizumab (Praxbind®) ble godkjent.
Informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban (Utgitt: 28.04.2015, IS-nummer: IS-2050) 

Hjerneblødning hos pasienter som ikke står på oral antikoagulasjon

Warfarin-assosiert hjerneblødning

DOAK (direktevirkende orale antikoagulantia)-assosiert hjerneblødning

Referanser

Nytten av kirurgisk evakuering av lobære blødninger i storhjernen er ikke dokumentert [160];[166];[165];[161];[162] (SIGN:1b). Kirurgisk intervensjon kan i noen tilfeller være livreddende, men muligheten for å redusere alvorlig funksjonshemning er uavklart og omdiskutert.
 
Kraniotomi kan være nyttig ved hematomer nær hjernens overflate [158] (SIGN: 2b). Effekten av dekompressiv hemikraniektomi er uavklart og kan ikke anbefales [161]. Pasienter med store (>3 cm) cerebellære blødninger og cerebellære blødninger med hjernestammekompresjon eller hydrocephalus bør som hovedregel opereres [159] (SIGN: 3).
 
Intraventrikulær trombolyse med urokinase[164] og lav dose alteplase (ref*) har vært utprøvd i små serier og fører til raskere fjerning av blodansamlingen/koaglet i ventriklene [164]. Den kliniske effekten er usikker, og behandlingsanbefalinger kan foreløpig ikke gis. Pasienter med intracerebrale blødninger på grunn av aneurysmer og karmalformasjoner bør utredes og behandles i nært samarbeid med nevrokirurg.

Referanser

Se også anbefaling om svelgevansker i rehabiliteringskapittel og 
Anbefaling om svelgvansker i akuttkapittel under "komplikasjoner - forebygging og behandling."

Svelgevansker er svært vanlig i akuttfasen av hjerneslag, det forekommer hos 27-64% av pasientene. Aspirasjon er en viktig årsak til pneumoni, som er en av hovedårsakene til forverret prognose og død ved hjerneslag. Standardisert vurdering av svelgefunksjon vil avdekke de fleste med svelgevansker og kan sørge for trygg administrasjon av medikamenter og næring. Det bør derfor gjøres hos alle pasienter med hjerneslag før de får noe administrert per os.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det finnes ulike metoder for å redusere feber, men paracetamol er enklest og mest benyttet, selv om den reduksjon i temperatur som oppnås er moderat.

Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå [125];[122];[121].

Behandling med paracetamol (4-6 g/døgn) senker kroppstemperaturen med 0,2-0,4 grader og kan medføre bedring i funksjonsnivå [125];[122];[121].

Feber (>37,5 grader C) innen 24-48 t etter symptomdebut er assosiert med økt dødelighet (160;161) og nedsatt funksjonsnivå [123];[124].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Pasienter med hyperglykemi de første 24 t etter debut av hjerneslag bør få kontrollert blodsukkernivået regelmessig, dvs. minst 4 ganger første døgnet og hyppigere hos pasienter med betydelig hyperglykemi eller hypoglykemi.

Vanligvis vil et subcutant regime med hurtigvirkende insulin benyttes.

Hyperglykemi (>7.0 mmol/l) forekommer ofte hos pasienter med akutte hjerneslag [128], både blant diabetikere (70-100 %) og ikke-diabetikere (30-50 %). Hyperglykemi er assosiert med større hjerneskade, og redusert overlevelse og funksjonsnivå [132];[130]. Glukose-insulin-infusjon kan redusere mortalitet og morbiditet hos pasienter innlagt ved intensivavdelinger [133]. Tilsvarende studier hos pasienter med hjerneslag viser ikke nytte av et like strengt behandlingsregime [131];[134]. Det er likevel grunn til å tro at god kontroll har betydning i den akutte fasen [129].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

EKG og måling av hjerteinfarktmarkører er nyttig hos pasienter med hjerneblødning for å avdekke arytmier eller akutt koronar sykdom.
EKG-forandringer som ST-segmentforandringer, QT-tidforlengelse, T-bølgeinversjoner og prominente U-bølger sees ofte ved akutt hjerneslag. Lett troponinstigning og hjertearytmier kan forekomme uten at det foreligger primær hjertesykdom. Livstruende arytmier er sjeldne, men arytmier kan påvirke BT og cerebral sirkulasjon, og initialt bør derfor hjerterytmen overvåkes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Respirasjonsproblemer er vanlig ved akutt hjerneslag. Øvre luftveisobstruksjoner forekommer hyppigst de første 24 t, særlig hvis pasienten ligger på rygg og har høy BMI.

Ca. 60 % av pasientene med hjerneslag utvikler hypoksi (oksygenmetning < 95 %) i løpet av de første 24 timene [107]. Årsaken kan være hypoventilasjon, atelektase og aspirasjonspneumoni, arytmier og sviktende hjertefunksjon. En del pasienter har også kroniske respirasjonsforstyrrelser som KOLS.

Det er ikke vist at behandling med hyperbart oksygen i akuttfasen bedrer klinisk resultat [104] (SIGN:1a). Oksygen via nesekateter er assosiert med bedret funksjon ved større hjerneinfarkt, men ikke ved mindre hjerneinfarkt [105];[106]
(SIGN: 2b). Oksygentilførsel hos pasienter som har tilfredsstillende oksygenmetning hjelper ikke og kan være assosiert med forverret prognose.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det anbefales behandling med 1-2 liter i.v. Ringer acetat eller 0,9 % NaCl innleggelsesdagen [8].

Behandling med hyperosmolar væske (hydroksyethyl stivelse, lavmolekylært dextran) gir ingen gevinst og har ingen plass i akuttbehandlingen [157].

Hos pasienter med hjertesvikt må væskebehandlingen ta hensyn til risikoen for overhydrering og lungestuvning. Forsiktighet bør også utvises ved tegn til økt intracerebralt trykk.

Om lag halvparten av pasientene med hjerneslag er dehydrerte ved eller kort tid etter innleggelse i sykehus [108]. Dehydrering øker dødeligheten etter hjerneslag [108].

Væskebehandling oppfattes å være gunstig og utgjør sannsynligvis en del av "slagenhetseffekten" [5];[8].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Vanntest ved svelgevansker
For å avdekke svelgevansker kan en enkel vanntest benyttes:

• Tilby pasienten 1 teskje vann 3 ganger.
• Observer og kjenn med 4-fingertest.
• Hvis pasienten hoster: tilby pasienten en teskje fortykket vann (kefirkonsistens).
• Hvis pasienten fortsatt hoster med fortykket vann, avbryt testen og kontakt logoped eller annet kyndig personell.
• Hvis svelgingen går greit: La pasienten drikke 1/3 av fullt vannglass (ca 50 ml) med eller uten fortykning.

Det anbefales at svelgevansker følges opp tverrfaglig med tanke på komplikasjoner, ernæring og trening. (SIGN:D4)

Hvis testen avdekker problemer, anbefales pasienten henvist til logoped eller annen person med kompetanse på svelgevansker for utredning og trening. Pasienter med lette svelgevansker bør få fortykningsmidler i tynne drikker, tilpasset mat og bør ha tilsyn ved måltider. Pasienter med større svelgevansker eller mistanke om aspirasjon bør ikke få peroral tilførsel [138];[209].

Bruk av nasogastrisk sonde
Pasienter med større svelgevansker eller mistanke om aspirasjon bør ikke få peroral tilførsel. Hvis svelgevanskene vedvarer utover 24 timer, bør pasienten primært ernæres via nasogastrisk sonde [174] (SIGN: A1b).

Bruk av PEG-sonde
PEG-sonde anbefales tilbudt ved vedvarende svelgevansker utover 3-4 uker eller hvis nasogastrisk sonde ikke tolereres (se pkt. 5.4.5).
(SIGN: A1b)

Nasogastrisk sonde gir samme overlevelse som PEG-sonde. PEG-sonde brukes derfor kun når pasientens langsiktige behov tilsier dette eller når pasienten ikke tolererer nasogastrisk sonde.

Observasjon ved svelgevansker
Pasienter med mulige svelgevansker anbefales vurdert daglig med henblikk på eventuell aspirasjon inkludert daglig måling av temperatur og eventuelle blodprøver.

Aspirasjonspneumoni oppstår gjerne de første 4 dagene etter slaget, oftest hos eldre (alder >75 år), pasienter med alvorlige slag, eller slagrammede med ledsagende KOLS, lav albumin eller hyperglykemi. Immobilisering/sengeleie og svelgevansker er viktige predisponerende faktorer.

Se også anbefaling om svelgvansker i rehabiliterings kapittel 

Svelgevansker er svært vanlig i akuttfasen av hjerneslag, det forekommer hos 27-64% av pasientene. Aspirasjon er en viktig årsak til pneumoni, som er en av hovedårsakene til forverret prognose og død ved hjerneslag.

Standardisert vurdering av svelgefunksjon vil avdekke de fleste med svelgevansker og kan sørge for trygg administrasjon av medikamenter og næring.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Sengeleie disponerer for immobiliseringsrelaterte komplikasjoner og tidlig mobilisering i slagenhet synes å redusere slike komplikasjon, og tidlig mobilisering anbefales derfor for de fleste pasienter med akutt hjerneslag.[170];[171].

Meget tidlig mobilisering <24 timer kombinert med intensiv trening kan imidlertid ha negative effekter [169].
Tidlig mobilisering bør derfor individualiseres og tilpasses den enkelte pasient.

Tidspunkt for mobilisering

De fleste pasienter med lette slag (National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 0-5)) som har stabile eller avtagende symptomer og stabilt BT, kan mobiliseres i løpet av de første 24 timer etter debut.

For pasienter med moderate til alvorlige symptomer (NIHSS >5) og stabilt BT bør første mobilisering gjennomføres mellom 24-48 timer etter debut.

Hos ustabile pasienter med fluktuerende eller økende symptomer og ustabilt BT bør mobilisering vanligvis utsettes til pasienten er stabil.

Første mobilisering

Før første mobilisering bør pasienten være godt hydrert (ev fått saltvannsløsning 500-1000 ml intravenøst).

Ved første mobilisering bør også BT måles før start og etter 15 minutter. Ved BT fall > 20mmHg eller økende symptomer inkludert svimmelhet bør mobiliseringen avbrytes.
Pasientene bør følge en «ut-av-sengenprotokoll» tilpasset den enkelte, men med formål å gjenvinne stå- og gangfunksjon og ADL- funksjon.
De første 24-48 timer bør mobilisering bestå av korte perioder flere ganger daglig (4-6) ut av seng - initialt av varighet 15-20 minutter og gradvis økende hvis pasientens tilstand, inkludert BT, er stabilt.

Innhold i tidlig mobilisering

Mobiliseringen består av at pasienten kommer opp i sittende, stående eller gående stilling, alt etter funksjonsnivå. Treningen bør være oppgaverelatert og omfatte daglige aktiviteter som forflytning, personlig stell, spising, på-og- avkledning og toalettbesøk. Pasientene trenger motivasjon til egenaktivitet, og hensiktsmessig veiledning og hjelp ved behov. Alle i det tverrfaglige teamet bør bidra til at pasienten mobiliseres tidlig, initialt med korte perioder ut av seng, og under observasjon.

Mengden av trening og varighet av treningsperiodene ut av seng synes å være av større betydning enn tidspunktet for start av mobilisering, i alle fall i tidsperioden opp til 48 timer etter debut. Ved utformingen av anbefalingen og de praktiske råd har en derfor valgt å legge betydelig vekt på dose; frekvens og varighet basert på klinisk erfaring og analyser fra AVERT-studien [168].
I tillegg er vektlagt den dokumentasjonen som foreligger fra slagenhetsstudier og som indikerer at langvarig sengeleie er negativt [1].

Sengeleie disponerer for immobiliseringsrelaterte komplikasjoner, og tidlig mobilisering i slagenhet synes å redusere slike komplikasjoner [170]. Tidlig mobilisering og trening er en av de sentrale faktorene i forskningsbasert slagenhetsbehandling, og alle slagpasienter bør mobiliseres tidlig [171];[1]. Flere komplikasjoner (DVT, lungeemboli, pneumoni, kontrakturer, trykksår) er forbundet med immobilitet etter hjerneslag, og det er en sammenheng mellom tidlig mobilisering og overlevelse [1];[172] (SIGN: B 2a). Tidlig mobilisering anbefales derfor for de fleste pasienter med akutt hjerneslag.

Meget tidlig mobilisering < 24 timer kombinert med intensiv trening kan imidlertid ha negative effekter [169]. I AVERT-studien ble svært tidlig og svært hyppig mobilisering sammenliknet med «vanlig» mobilisering. «Vanlig» mobilisering ble definert ut fra gjeldende retningslinjer, og det viste seg at tidlig mobilisering ble praktisert i stor grad, og 59 % av pasientene i kontrollgruppen ble mobilisert innen 24 timer. Dette ga små forskjeller i tidspunkt for mobilisering da pasienter i intervensjonsgruppen ble mobilisert i gjennomsnitt 18,5 timer etter symptomdebut og i kontrollgruppen etter 22.4 timer. Studien viste tendens til dårligere funksjon tre måneder etter slaget i gruppen som ble mobilisert svært tidlig og fikk intensiv trening. Ved nærmere analyser framkommer at tid til mobilisering betyr lite for behandlingsresultatet så lenge mobilisering skjer innen 48 timer [168]. Lang varighet av treningsøktene synes negativt, mens hyppige treningsperioder med kort varighet er assosiert med bedre funksjon [168]. Det foreslås derfor tidlig mobilisering, framfor veldig tidlig, men ettersom nesten alle pasienter også i kontrollgruppen var mobilisert innen 48 timer, anbefales som hovedregel mobilisering innen 48 timer fra debut. Videre foreslås at treningsperiodene er korte, men kan repeteres hyppig. Lange treningsøkter bør unngås i de første dagene. Resultatene fra studien kan også tyde på at de eldste pasientene og pasienter med de største hjerneslagene hadde størst tendens til negative effekter [168].

En liten norsk studie viser resultater som går i samme retningen som AVERT-studien [173].

Ved utformingen av anbefalingen og de praktiske råd har vi derfor valgt å legge betydelig vekt på dose; frekvens og varighet [168].
I tillegg er vektlagt den dokumentasjonen som foreligger fra slagenhetsstudier og som indikerer at langvarig sengeleie er negativt [170];[171];[1], samt den oppsummering som Kunnskapssenteret har utført og rapportert i "Veldig tidlig mobilisering av pasienter med hjerneslag, en systematisk oversikt". LENKE.

Anbefalingen er basert på oppsummert forskning samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Trening av pasienter med hjerneslag er beskrevet i anbefaling om behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag. 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Antibiotikabehandlingen bør følge de rutiner sykehuset har, men vanlig behandlingstid 7-10 dager og med varighet minst ett døgn etter normalisering av feber og infeksjonsparametere. Febersenkende behandling med paracetamol anbefales. Det bør vurderes å gi ekstratilførsel av væske for å unngå dehydrering. (SIGN: D4)

Tiltak mot aspirasjonspneumoni består av tidlig mobilisering samt tidlig intervensjon med antibiotika. Det er ikke grunnlag for profylaktisk behandling med antibiotika.Lenke til Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.

Screening for svelgevansker reduserer aspirasjonsfaren (lenke til anbefaling om svelgetesting ved akutt hjerneslag) [177]  (SIGN; 2a). Ved tegn til infeksjon, dvs. temp >38, vurderes pasientens lungefunksjon klinisk og røntgenologisk, samt infeksjonsparametere i blodet. Ved positive funn anbefales rask start med antibiotika IV.

Pneumoni er ansvarlig for 1/3 av dødeligheten i akuttfasen, og tredobler risikoen for død innen 30 dager [179]. Tiltak mot aspirasjonspneumoni består av tidlig mobilisering, varsomhet samt tidlig intervensjon med antibiotika. Det er ikke grunnlag for profylaktisk behandling med antibiotika. Aspirasjonspneumoni oppstår gjerne de første 4 dagene etter slaget, oftest hos eldre (alder >75 år)[178]; [179], pasienter med alvorlige slag,[180];[178];[179];[183];[176] eller intrakranial blødning [179];[176], pasienter med KOLS [179];[182] og med lav albumin eller hyperglykemi [179].
Immobilisering/sengeleie og svelgevansker er viktige predisponerende faktorer [170];[181] (SIGN: 2a). Det er også den hyppigste årsaken til reinnleggelse i sykehus [175].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Urinveisinfeksjon (UVI) kan oppstå hos alle pasienter med hjerneslag, men sjelden ved lette slag. Urinretensjon og inneliggende blærekateter er predisponerende for urinveisinfeksjon og bør unngås. Ved symptomer eller feber anbefales utredning med Curinstix. Dyrking av bakterier gjennomføres. Behandling med antibiotika (vanligvis perorale) gis ved positive funn [176];[178];[180]. Lenke til Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Epileptiske anfall opptrer hos 2-5 % av pasienter med hjerneslag. Slike anfall er vanligst ved store hjerneinfarkt, ved blødninger og ved lesjoner som involverer hjernebarken. Om lag 50 % av de som har et krampeanfall ved debut av slaget vil oppleve nye epileptiske anfall i det videre forløpet, og da bør antiepileptisk medikasjon vurderes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Avdelingen bør ha rutiner og kunnskap omkring delir, slik at pasienter blir kartlagt for risikofaktorer for om mulig hindre utvikling av delir.

Utløsende faktorer for utvikling av delir hos hjerneslagpasienten kan være selve hjerneslaget, infeksjoner, urinretensjon, obstipasjon, legemidler, høy alder og psykiske faktorer [186];[190]; [189]. Relevante blodprøver knyttet til problemstillingen må tas [189].

Det bør skilles mellom hyperaktivt og hypoaktivt delir. Det hyperaktive delir er preget av psykomotorisk uro, ofte med hallusinasjoner. Ved hypoaktivt delirium ser en forstyrret konsentrasjon og oppmerksomhet [187]. I begge tilfeller foreligger desorientering for tid, rom og situasjon [190];[189]. 

Ved akutt delir bør det etableres et trygt og forutsigbart miljø rundt pasienten hvor en prøver å unngå fysiske hindre i størst mulig grad og hvor normal døgnrytme tilstrebes. (SIGN: C3)

Medikamentell behandling bør begrenses, men kan benyttes ved stor uro, aggresjon og utagering med psykotiske symptomer. (SIGN: C3)

Hjerneslag innebærer risiko for utvikling av delir [186][188][190][189]). Det er viktig å forebygge at delir oppstår i forbindelse med hjerneslaget.
Forvirringstilstander kan medføre lengre sykehusopphold, nedsatt funksjon i dagliglivets aktiviteter og økt dødelighet [188];[190];[186]. Ved behandling og god oppfølging har delir vanligvis kort varighet [188]).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Forebygging ved hjerneinfarkt: Tidlig mobilisering anbefales hos pasienter med akutt hjerneslag for å redusere risiko for dyp venetrombose (DVT)[170]. (SIGN: B2a). 

Antikoagulasjonsbehandling med heparin er i flere studier vist å ha en forebyggende effekt mot DVT, men også en økt risiko for blødninger [192]. Rutinemessig bruk av antikoagulasjon i profylakse er derfor ikke indisert.

Lavdose heparin bør vurderes til pasienter med stor risiko for venøs tromboembolisme, dvs. immobiliserte pasienter, pasienter med uttalte pareser og pasienter med samtidig kreftsykdom, trombofili eller tidligere venøs tromboembolisme[192] . Lavdose heparin kan gis i kombinasjon med acetylsalisylsyre, ASA.

Kompresjonsstrømper har ikke vist noen dokumentert effekt for å forebygge DVT ved hjerneslag [191] (SIGN: 1b).

ASA har en liten, men svakt forebyggende effekt mot venøs tromboembolisme. Men ettersom ASA forhindrer arterielle komplikasjoner, bør det gis til de fleste pasienter med hjerneinfarkt [92] (SIGN:1a).

Intermitterende pneumatisk kompresjon har i nyere studier vist en effekt, men er foreløpig ikke brukt i Norge. I en nylig utgitt oppsummering av kunnskapsgrunnlaget fra Kunnskapssenteret konkluderes det med at pneumatisk kompresjon ved akutt hjerneslag kan redusere venøs tromboembolisme og føre til bedret overlevelse, men kan være assosiert med en del hudproblemer og muligens tendens til noe redusert funksjonsnivå [203]. Det har ikke vært ressurser til å evaluere metoden i tilknytning til denne revisjonen av retningslinjene, og det er derfor ikke utarbeidet noen anbefalinger om pneumatisk kompresjon som profylakse mot venøs tromboembolisme. Det ville være av interesse å skaffe seg erfaring med metoden også i Norge, for det finnes retningslinjer av høy kvalitet som anbefaler bruk hos immobiliserte slagpasienter [204].

Behandling ved hjerneinfarkt: Behandling ved påvist DVT og/eller lungeemboli hos pasienter med hjerneinfarkt, bør følge de generelle behandlingsanbefalinger for disse tilstander.

Forebygging ved hjerneblødning: Tidlig mobilisering er viktigste forebyggende tiltak for å redusere risiko for DVT. Kompresjonsstrømper har ikke vist noen dokumentert effekt for å forebygge DVT ved hjerneslag, men kan vurderes ved hjerneblødning [191] (SIGN:1b).

Lavdose heparin kan vurderes hos pasienter med spesielt høy risiko for DVT, men individuell vurdering når det gjelder oppstart med behandling. Det er vanlig å vente 1 uke etter debut av hjerneblødningen.

Behandling ved hjerneblødning: Ved påvist dyp venetrombose og/eller lungeemboli hos pasienter med hjerneblødning må individuell vurdering gjøres med henblikk på når antikoagulasjon bør starte.

Det er signifikant økt risiko for dyp venetrombose (DVT) og ev. ledsagende lungeemboli spesielt i de første ukene etter et hjerneslag. Lungeemboli kan være årsak til dødsfall hos pasienter med akutt hjerneslag og skyldes vanligvis venøse tromber i en paretisk ekstremitet. Trolig er lungeemboli ansvarlig for minst 5 % av alle dødsfall etter hjerneslag [193].

Antikoagulasjonsbehandling i profylakse og ved behandling av DVT er dårlig dokumentert både når det gjelder effekter og risiko. De praktiske råd i denne anbefalingen bygger på den kliniske praksis som er vanlig å følge.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Drag i armen eller vridning av armen bør unngås. Passive bevegelser bør utføres med forsiktighet, og abduksjon over 90 grader i skulderleddet bør unngås.

Flere mindre kontrollerte studier tyder på at behandling med botulinumtoksin A kan redusere smerte i hemiplegisk skulder [198];[199], men ikke alle studier har vist positiv effekt [196] (SIGN:1b).

Pareser i den stabiliserende muskulaturen rundt skulderleddet kan forårsake luksasjon, subluksasjon, kapsel-eller ligamentskade og føre til smerter, tendinitt og kapsulitt. Subluksasjon forekommer hos over 80 % av slagpasienter med pareser i armen [194].

Skuldersmerter forekommer hyppig, og i en studie hadde 1/3 av slagpasientene smerter i affisert skulder ett år etter slaget. Hos halvparten av disse starter smerten de første 2 ukene [197].

Risikoen øker ved alvorlig parese og ved høy NIHSS-skår. Skuldersmerter som etableres tidlig, blir ofte kroniske og reduserer livskvaliteten [195]. En studie har vist at hos pasienter behandlet av et spesialopplært personale i en slagenhet, var det kun 10 % som opplevde skuldersmerter i løpet av de første 3 md. og kun 2 % den første uken. Dette tyder på at kompetanse hos personalet er viktig [178] (C3).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Definisjon -Dimensjonering – Liggetid

Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i slagenheter som har ressurser, kompetanse og rutiner for å ivareta behandling, overvåking og tidlig rehabilitering

Definisjon av slagenhet:

En slagenhet kan defineres som en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling, tidlig mobilisering og rehabilitering.

En slagenhet som oppfyller denne definisjonen vil ha et godt grunnlag for å kunne tilby effektiv forskningsbasert behandling ved akutt hjerneslag. Akuttbehandlingen har fått økende betydning, men det er grunn til å minne om at slagenheter uten  fokus på rehabilitering ikke har dokumentert sikker positiv effekt. De slagenhetsstudier som har vist best effekt, har hatt sterkt fokus på tidlig mobilisering (Se anbefaling om behandling i slagenhet ved akutt hjerneslag, og anbefaling om tidlig mobilisering ved akutt hjerneslag. og tidlig oppstart av oppgaverelatert trening.)

Alle pasienter med akutt hjerneslag bør behandles i slagenheter som har ressurser, kompetanse og rutiner for å ivareta behandling, overvåking og tidlig rehabilitering.

Dimensjonering:

Det er vanskelig å gi et eksakt anslag for hvor stor en slagenhet bør være, men sengetallet bør være på et nivå som sikrer at alle pasienter med akutt hjerneslag kan innlegges og behandles i slagenheten. Sykehusene har i dag mulighet for å kartlegge hvor stor andel av pasientene som innlegges og behandles i slagenhet via data fra Norsk hjerneslagregister. (www. norskhjerneslagregister.no)

Forhold som påvirker beregningen av nødvendig antall senger er:

• insidens av hjerneslag i opptaksområdet
• slagenhetens muligheter til å håndtere fluktuasjoner i antall innleggelser
• andel pasienter med alvorlige hjerneslag
• liggetid i slagenheten
• tilgjengelighet av videre spesialisert rehabilitering både i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten
• effektive behandlingskjeder ved utskrivning inkludert tilbud om tidlig støttet utskriving (LINK)
• fremtidige endringer i behandlingstilbud ved hjerneslag

Liggetid: Liggetid er av de viktigste faktorer som påvirker sengebehov. I Norge har det vært en betydelig reduksjon i liggetid i de senere årene, og i 2015 var liggetiden ved akutt hjerneslag i gjennomsnitt 7.3 dager (www.norskhjerneslagregister.no). Noe av liggetidreduksjonen kan forklares gjennom at en høyere andel av pasientene nå synes å ha relativt milde slag sammenlignet med tidligere. Det er imidlertid også en tendens til at færre utskrives direkte hjem, og bare halvparten så mange utskrives direkte til hjemmet i Norge sammenlignet med Sverige som har lengre liggetid i slagenhet. Det kan tyde på at liggetiden i Norge er i ferd med å bli så kort at maksimal effekt av slagenhetsbehandling ikke tas ut. Resultatene fra de randomiserte slagenhetsstudier viser at det ikke er noe dokumentasjon for god behandlingseffekt ved gjennomsnittlig liggetid under 7 dager. Den sterkeste dokumentasjonen på god effekt av slagenhetsbehandling er fra slagenheter med liggetid 10-20 dager. (TIA-pasienter ikke medregnet). Det er også grunn til å anbefale at pasienter som har mulighet til utskrivning til hjemmet innen 2 uker som hovedregel ikke bør flyttes til annen enhet/avdeling på sykehuset eller til samarbeidende rehabiliteringsinstitusjon.

Når behovet for slagenhetssenger skal kartlegges, må det også tas høyde for at det innkommer en god del pasienter med slaglignende symptomer (stroke mimics) som initialt ofte har behov for observasjon og utredning i slagenheten. Tidligere beregninger om behov for slagenhetssenger er nok for høye i dag [17];[205], men under forutsetning av en gjennomsnittlig liggetid på 7 -10 dager og en veletablert behandlingskjede etter utskrivning bør det være 7-10 slagenhetssenger per 100 000 innbyggere. Ut fra andelen pasienter som innlegges og behandles i slagenhet, kan dette tallet justeres opp eller ned. Behandling i slagenhet er også en nasjonal kvalitetsindikator som regelmessig publiseres og kan følges nøye for det enkelte sykehus.

Overvåkning: Det foreslås nå at pasienter med akutt hjerneslag bør tilbys kontinuerlig monitorering i den initiale fase. Se anbefaling om monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneinfarkt og anbefaling om monitorering av fysiologiske parametre ved akutt hjerneblødning.

Denne overvåkningen/monitoreringen bør skje i slagenhet. Erfaringer tyder på at om lag 1/3 av sengene i en slagenhet bør ha muligheter for monitorering.

Bemanning ved slagenheter

Personalet i en slagenhet bør ha spesialkompetanse.

Det bør legges til rette for en strukturert og systematisk plan for utdanning og internopplæring, så vel særfaglig som tverrfaglig.
Personalressursene ved en slagenhet bør være organisert slik at de imøtekommer kravet til tverrfaglig oppfølging/trening som samsvarer med tilbud om 24 timers rehabiliteringstilbud 7 dager i uken.

I en slagenhet bør ca, 1/3 av sengene være for tidlig overvåking med bemanning som intermediær enhet; 1 sykepleier fast tilstede per 2 senger.

Sykepleierbemanning bør i en slagenhet være styrket i forhold til "vanlige" sengeposter fordi sykepleier i en slagenhet har ressurskrevende oppgaver både i forhold til overvåkning, kartlegging, krevende pleie, forebygging av komplikasjoner og tidlig mobilisering og rehabilitering. Økt krav til akuttbehandling, mer fokus på kontinuerlig monitorering og økte krav til koordinering og dokumentasjon vil også kunne medføre behov for økt personell.

Som et minimum bør en slagenhet ha

• faste overleger med hjerneslag som hovedarbeidsområde
• slagsykepleier som har et ansvar for koordinering av og kompetanse hos personalet. 

Bemanning per. 5 senger er estimert til :

• 1 fast overlege
• 7.5-10 sykepleiere per. døgn
• 1 fysioterapeut
• 0,5 ergoterapeut
• 0.3 logoped

For å drive en slagenhet i henhold til den forskningsbaserte kunnskap, bør det anførte personell være spesialopplært og fast tilknyttet slagenheten.

Annet spesialisert personale:

Alle slagenheter bør ha tilgang på sosionomtjeneste og klinisk ernæringsfysiolog og mulighet for henvisning til nevropsykolog, samt ha etablert samarbeid med karkirurg, øyelege, synspedagog, kardiolog, nevrokirurg og rehabiliteringsmedisiner. Der en eller flere spesialiteter ikke finnes i eget sykehus, bør det etableres kontakt med samarbeidende sykehus.

Slagenheter fungerer godt både i avdelinger for nevrologi, indremedisin og geriatri forutsatt at de elementer som inngår i forskningsbasert slagenhetsbehandling ivaretas. Samarbeid mellom nevnte spesialiteter bør etableres. Slagenheter synes også å kunne fungere godt både i lokalsykehus og større sykehus [207].

Tverrfaglig samarbeid

Det er viktig med tidlig kartlegging av kliniske utfall, start av behandling og planlegging av videre behandling og rehabilitering. Valide, reliable målemetoder bør bukes når det gjelder nevrologiske utfall og funksjonsnivå. Eksempelvis NIHSS, Barthel index (BI), modified Rankin Scale (mRS).

Det tverrfaglige teamet bør ha ukentlige tverrfaglige samarbeidsmøter med fast struktur i tillegg til daglige mer uformelle møter. Teamet skal samarbeide om mål for behandling og rehabilitering, samt planlegging av videre oppfølging og utskrivning sammen med pasient, eventuelt pårørende og ansvarlig personell for rehabilitering og/eller videre oppfølging etter akuttfasen [8];[208]. Når det planlagte pakkeforløp for hjerneslag blir etablert, vil det kunne være retningsgivende for hvordan logistikken bør være i samspillet mellom slagenheten og de øvrige instanser som skal sikre et optimalt pasientforløp.
 

Tidlig planlegging av utskrivning

Tidlig i behandlingsforløpet bør personalet i slagenheten innhente nøyaktige opplysninger om pasientens situasjon før hjerneslaget, vedkommendes fysiske og psykiske helse, boligforhold, sosialt nettverk, og eventuelle hjelpetiltak [210]. Opplysningene sammenholdes med nåværende tilstand. På bakgrunn av disse opplysningene kan det tverrfaglige teamet tidlig planlegge et individuelt pasientforløp i samarbeid med pasient, pårørende og helse og omsorgstjenestene i kommunene [210]. Fastlegen vil ofte ha en koordinerende oppgave.

Pasienter som har et langvarig rehabiliteringsbehov eller behov for tjenester fra mange instanser, kan allerede i akuttfasen ha behov og ønske om at en utarbeider en individuell plan som kan systematisere rehabiliteringsprosessen [209].
For å sikre informasjon til neste ledd i behandlingskjeden, er gode dokumentasjonsrutiner viktige og et godt verktøy for effektivt tverrfaglig samarbeid [1];[212]). Felles tverrfaglig epikrise kan være nyttig.

Pasienter som har mulighet til utskrivning til hjemmet innen 2 uker, bør som hovedregel ikke flyttes til annen enhet/avdeling på sykehuset eller til samarbeidende rehabiliteringsinstitusjon.

Slagenhetsbehandling er den viktigste enkeltkomponenten i forskningsbasert slagbehandling fordi det er eneste tiltak som kan redusere dødelighet og samtidig redusere alvorlig funksjonshemning hos en stor andel pasienter med hjerneslag [1].

Meta-analyser fra randomiserte slagenhetsstudier viser at alle pasienter med akutte hjerneslag har nytte av slagenhetsbehandling [1] (SIGN:1a). Odds ratio (OR) for død er 0.81, KI 0.69-0.94, for død og alvorlig funksjonshemning er OR 0.78 KI 0.68-0.89 og for død og sykehjemsbehov er OR 0.79 KI 0.68-0.90 [1] (SIGN:1a). En del studier der en har hatt meget sterkt fokus på å kombinerer akutt behandling og tidlig rehabilitering har vist enda større effekt [1];[17] (SIGN: 1b). Det er også vist at de positive resultatene av behandling i slagenhet vedvarer, og reduksjon i død og alvorlig funksjonshemning er til stede også ved etterundersøkelser 5-10 år etter slaget [1];[15] (SIGN: 1a).

Det finnes ulike modeller for slagenhetsbehandling. Den modellen som kombinerer akuttbehandling og tidlig rehabilitering er mest studert, og best dokumentert. Dette er også den modellen som er mest utprøvd i de nordiske land inkludert Norge [1];[17]. Det er derfor denne kombinerte slagenhetsmodellen som anbefales i denne retningslinjen.

Slagenhetsbehandling vurderes som så viktig at det er en nasjonal kvalitetsindikator.

En slagenhet kan defineres som en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling, tidlig mobilisering og rehabilitering

En slagenhet som oppfyller denne definisjonen vil ha et godt grunnlag for å kunne tilby effektiv forskningsbasert behandling ved akutt hjerneslag Akutt behandlingen har fått økende betydning , men det er grunn til å minne om at slagenheter uten også fokus på rehabilitering ikke har dokumentert noen sikker positiv effekt. De slagenhets studier som har vist best effekt, har hatt sterkt fokus på tidlig mobilisering 8LINK) og tidlig oppstart av oppgaverelatert trening ( LINK til rehab)

Alle sykehus som skal behandle slagpasienter i akuttfase bør tilby slagenhetsbehandling. Sykehus uten slagenhet bør ikke behandle pasienter med akutt hjerneslag fordi mulighetene for overlevelse og/eller vesentlig funksjonsbedring er klart svekket for pasienter som ikke får slagenhetsbehandling [1];[17][170][205]. Slagenheten må kunne gi struktur, organisering og et behandlingstilbud på samme nivå som ved de slagenhetene som har vist god effekt i vitenskapelige studier. Oppsummering om de mest sentrale aspekter ved organisering, struktur og bemanning i en effektiv slagenhet er presentert under praktiske råd.

Nye behandlingstilbud innenfor akuttilbudet til pasienten med hjerneslag krever økt faglig kunnskap og ressurser med tanke på tidlig overvåking, administrering av medikamenter og oppfølging de første timer/døgn.

Samhandling i tverrfaglig team er viktig for å oppnå gode resultater [1];[8]. Teamsamarbeidet påvirker både grad av fremgang og liggetid [209].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Hvis det er mistanke om disseksjon i precerebrale eller cerebrale arterier, vil CT-angio, CTA,  eller MR og MR-angio vanligvis påvise disseksjonen. De fleste pasienter med hjerneinfarkt/TIA vil bli undersøkt med angiografi, og disseksjoner vil derfor kunne bli oppdaget ved vanlig rutineutredning.

CTA- og MR- serier kan utfylle hverandre [219]. Viktige momenter i bildefremstilling av disseksjon er typisk utseende innsnevring av lumen i noen tilfeller (string sign, CTA), og direkte fremstilling av hematom i karveggen (MR). Det enkelte sykehus kan velge den undersøkelse som er mest hensiktmessig, og ved diagnostisk tvil eventuelt begge. Konvensjonell angiografi er sjelden aktuelt.

.
 

I en Cochraneanalyse fra 2010 fant man ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet platehemmer og antikoagulasjon som profylakse etter disseksjon etter karotis- eller vertebralisdisseksjon [218].

I en randomisert kontrollert studie fra 2015 som sammenlignet platehemmer og antikoagulasjon som profylakse etter disseksjon etter karotis- eller vertebralisdisseksjon hos 250 pasienter, var det ingen forskjell mellom gruppene. Forekomsten av residivt slag eller død var 1-2%. Det ble anslått at det ville kreve en ny studie med 10.000 pasienter for å påvise en forskjell [217]. Det er svært lite trolig at en slik studie vil bli gjennomført.

Det er derfor ikke evidensgrunnlag for å anbefale antikoagulasjon fremfor platehemmer. Platehemmende behandling er enklere og har færre bivirkninger og vil derfor da som oftest være et naturlig førstevalg.

Det er ikke evidensgrunnlag for å gi generell anbefaling om nytte av profylakse etter de tre første måneder.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Pasienter med mistenkt sinusvenetrombose (SVT) bør utredes med noninvasiv angiografi (MR-angiografi eller CT-angiografi) med venesekvenser.

Sinusvenetrombose (SVT) er en sjelden tilstand, men er viktig å oppdage. SVT forekommer hyppigst postpartum, ved bruk av P-piller, ved dehydrering eller maligne sykdommer [229];[230]. De vanligste symptomene er hodepine, fokale sensorimotoriske utfall og krampeanfall, ev. subakutt encephalopati med fallende bevissthet uten fokalnevrologiske utfall [229];[230].

Ved mistanke om SVT bør pasienten undersøkes med MR-angiografi med venøs fase. Cerebral CT har for lav sensitivitet.

Spinalvæskeundersøkelse er vanligvis ikke indisert, men vil ofte vise økt lumbalt trykk, forhøyet protein og røde og hvite blodlegemer [229];[230].

Dersom pasienten utvikler symptomer på alvorlig intrakranialt høyt trykk kan antiødem behandling og hemikraniektomi vurderes.(Lenke til denne anbefalingen)

Det er vanlig å behandle med antikoagulasjon i 3-6 md. ved SVT og kjent temporær risiko­faktor, i 6-12 md. uten temporær risikofaktor eller ved mild hereditær trombofili, og livslang behandling ved residiverende SVT eller ved alvorlig trombofili [221];[223];[222] (SIGN:1b). Nytten av trombolyse ved SVT er ikke avklart [220].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Dokumentasjonen for dette tilbudet omhandler pasienter som var selvhjulpne med lav komorbiditet.
I tillegg til osmoterapi bør hode og overkropp heves, (SIGN: D4) feber (SIGN: C3) og hyperglykemi behandles aktivt (SIGN: C2b), blodtrykk bør ikke senkes til under 160 mmHg; (SIGN:C2b).

For pasienter med høy risiko for å utvikle malignt ødem i mediagebetet bør nevrokirurg konsulteres tidlig i forløpet med tanke på overflytting for nevrokirurgisk behandling.

For pasienter med risiko for å utvikle ødem i tilknytning til infarkter i lillehjernen bør også nevrokirurg konsulteres tidlig i forløpet med tanke på overflytting for nevrokirurgisk behandling.

Pasienter med tegn til utvikling av malignt ødem (gradvis reduksjon i bevissthetsnivå) må overvåkes nøye med gjentatte kliniske undersøkelser (gjerne monitorert med Glascow coma scale) og CT-undersøkelser. Ved kliniske eller radiologiske tegn til malignt ødem skal pasienten ha ca. 30° løftet hodeende, smertelindring, febersenkning og adekvat oksygenering. Blodtrykket bør sannsynligvis ikke reduseres til under 160/90 mm Hg. Middeltrykket kan sannsynligvis reduseres 15 % uten at sirkulasjonen i hjernen reduseres.
Osmoterapi med mannitol eller glyserol er av usikker verdi i behandling av forhøyet intrakranialt trykk. Osmoterapi bør benyttes ved truende herniering for å vinne tid i påvente av nevrokirurgisk behandling. Intensivbehandling med sedasjon, intubering og hyperventilering kan være indisert i denne situasjonen.
Osmoterapi alene har vanligvis liten effekt på det kliniske forløpet.

Dokumentasjonen for dette tilbudet omhandler pasienter som var selvhjulpne med lav komorbiditet.
Osmoterapi med mannitol eller glyserol er av usikker verdi i behandling av forhøyet intrakranialt trykk [224];[227];[232] (SIGN: 1a). Osmoterapi bør benyttes ved truende transtentoriell herniering som et tiltak for å vinne tid i påvente av nevrokirurgisk behandling. Intensivbehandling med sedasjon, intubering og hyperventilering kan være indisert i denne situasjonen. Behandling i nevro-intensivenhet synes å kunne redusere dødelighet hos pasienter med hjerneblødning med tegn til økt hjernetrykk[225]  (SIGN:2b). Behandling i intensivenhet benyttes mindre i Norge enn i de fleste andre europeiske land [228].

Økt intrakranialt trykk («malignt hjerneødem») kan utvikle seg i løpet av 24 timer[226] og kan innebære dødelighet opp mot 80 % [226]. Risikofaktorer er ung alder og store nevrologiske utfall (stort infarkt, spesielt carotis-T-okklusjon). Osmoterapi alene har vanligvis liten effekt på det kliniske forløpet [224];[227].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Monoterapi med acetylsalisylsyre er et adekvat alternativ for noen pasienter grunnet bivirkninger og etterlevelse når det gjelder kombinasjonen ASA/dipyridamol samt at de absolutte forskjeller i effekt ikke er meget store. For dosering av ASA med 75 mg er det ingen signifikant forskjell i forhold til kombinasjonen ASA/dipyridamol. Se SOF tabell. I tillegg er de fleste pasientene som har inngått i studiene 10 -15 år yngre enn den vanlige slagpopulasjonen i Norge så effekten av de ulike alternativer hos eldre slagpasienter er også noe usikker.
Forskjellene i effekt mellom klopidogrel og ASA er også marginale [238].For en god del pasienter vil derfor ASA monoterapi være et aktuelt og adekvat behandlingsalternativ.

Effekten av klopidogrel er på samme nivå som kombinasjonen ASA/dipyridamol [263].
Bivirkninger som hodepine, svimmelhet og gastrointestinale plager forekommende ofte ved kombinasjonen ASA/dipyridamol. Når ASA/dipyridamol må doseres to ganger om dagen, er det noen retningslinjer som anbefaler klopidogrel framfor kombinasjonen ASA/dipyridamol. Sett ut fra effekt, er alternativene likeverdige.

For å redusere risiko for bivirkninger er det ved kombinasjonsbehandling med ASA/dipyridamol, vanlig med opptrappende dosering med en tablett om kvelden første 1-2 uker og deretter en tablett to ganger daglig. 

Hos eldre over 80 år er både kombinasjonsbehandlingen og klopidogrel i begrenset grad utprøvd, og individuelle vurderinger bør gjøres. ASA som monoterapi kan særlig i denne aldersgruppen være et adekvat alternativ.
Det er ikke vist noe tilleggseffekt av kombinasjonen ASA/dipyridamol versus ASA som monoterapi i akuttfasen og de første 3 md. etter hjerneslaget [47]. 

Det er godt dokumentert at platehemmende behandling reduserer risiko for residiv etter hjerneinfarkt/ TIA [238].
I denne revisjonen  ble det søkt etter ny kunnskap om hvorvidt ASA som monoterapi er like effektivt som ASA/dipyridamol (eller klopidogrel alene) hos pasienter med hjerneinfarkt/TIA.

Kunnskapsgrunnlaget for videreføringen av anbefalingen om ASA/dipyridamol og klopidogrel som likeverdig platehemmende behandling for pasienter med hjerneinfarkt/TIA, er basert på National clinical guidelines for stroke 2016 (Royal college of physicians – accr. av NICE). Anbefalingene bygger på studiene CAPRIE [261], ESPRIT [262] og PRoFESS [263]. Disse viser at ASA/dipyridamol og klopidogrel monoterapi er like effective. Begge behandlingsalternativene gir noe bedre sekundærforebygging enn ASA monoterapi. 

For kombinasjonsbehandlingen ASA/dipyridamol vs ASA er det gjennomført en GRADE-prosess. Resultatet viser at kombinasjonsbehandling med acetylsalicylsyre/dipyridamol viser gjennomgang av forskningsdokumentasjonen redusert risiko for residiv av hjerneinfarkt ved oppfølging over 3,5 år sammenlignet med monoterapi med acetylsalicylsyre. Effekten var tydeligst ved sammenligning mellom kombinasjonsbehandling (acetylsalicyl 50 + dipyridamol 400 mg/d) og monoterapi acetylsalicyl i dosen 30-50 mg. Det var ingen signifikant forskjell i effekt på residiv hjerneinfarkt mellom kombinasjonsbehandling med acetylsalicylsyre/dipyridamol og monoterapi acetylsalicylsyre i dose 75-162 mg/d eller 500-1500 mg/d. Det ble ikke funnet signifikant forskjell i risiko for død og blødningsfare mellom kombinasjonsbehandling med acetylsalicylsyre/dipyridamol og acetylsalicylsyre monoterapi, men en tendens til bedre effekt med acetylsalicylsyre og dipyridamol. Anbefalingen er basert på arbeidsgruppens samlede kunnskap, brukererfaring og forskingsdokumentasjon.

 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Behandlingen bør skje i samråd med kardiolog.

Antitrombotisk behandling hos pasienter med hjerneinfarkt/TIA i forbindelse med et hjerteinfarkt bør vurderes med tanke på kombinasjonsbehandling med platehemmere og antikoagulasjon.

Store fremreveggsinfarkt, eventuelt med intramural trombedannelse eller venstreventrikkel dysfunksjon, med nedsatt ejeksjonsfraksjon EF, <30 %, styrker indikasjon for overgang til warfarin i kombinasjon med ASA [240] [241] [242]. Hvor lenge warfarin skal gis, er avhengig av indikasjonen. For noen pasienter kan det være indikasjon for å fortsette med platehemming og warfarin på ubestemt tid. Ved trippelbehandling (acetylsalisylsyre, klopidogrel og warfarin) anbefales et litt lavere INR nivå (2,0-2,5).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Observasjonsstudier viser at redusert ejeksjonsfraksjon øker risikoen for hjerneinfarkt og TIA [243] [244] [245]. 

Antikoagulasjon av hjertesviktpasienter med eller uten cerebrovaskulær sykdom er dårlig dokumentert i randomiserte studier, men det finnes en stor randomisert studie som sammenlignet behandling med warfarin, acetylsalisylsyre og klopidogrel [246]. Studien viste at warfarin ikke bedret overlevelse eller reduserte det totale antall vaskulære hendelser sammenlignet med ASA og klopidogrel. Det var få pasienter med tidligere hjerneslag i studien, slik at resultatene i begrenset grad tillater overføring til sekundærforebygging. Det var en liten reduksjon i hjerneslag i warfaringruppen som kan tyde på at warfarin også kan ha en plass i antitrombotisk behandling hos noen pasienter med hjerneinfarkt med hjertesvikt [246].

Warfarin kan være aktuelt å vurdere ved alvorlig dyskinesi (EF <30 % eller påvisning av trombe i venstre ventrikkel eller ved residiverende hjerneinfarkt hos pasienter på platehemmende behandling [246] (SIGN:3).

Som standard sekundærforebygging ved hjertesvikt, er ASA og dipyridamol alternativt klopidogrel fortsatt førstevalget da det er en enklere behandling og har færre bivirkninger [246].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Pasienter med akutt hjerneinfarkt eller TIA og som har mekaniske hjerteklaffproteser skal umiddelbart undersøkes med ekkokardiografi, og helst transøsofagal ekkokardiografi. Behandlingen bør gjennomføres i samarbeid med kardiolog.

Hos pasienter med mekaniske hjerteklaffproteser som gjennomgår et hjerneinfarkt eller TIA til tross for tilfredsstillende antikoagulasjon med warfarin, kan tilleggsbehandling med ASA i 3 mnd. være nyttig [247]. Økning i INR nivået kan også vurderes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det foreligger ikke randomiserte studier som har vist at antikoagulasjonsbehandling reduserer risikoen for systemiske embolier hos pasienter med isolert mitralklaffefeil [254][248]. Pasienter med hjerneinfarkt eller TIA som har mitralklaffefeil, bør primært få platehemmende behandling, men warfarinbehandling kan vurderes dersom det i tillegg foreligger dilaterte atrier eller trombemasser i atriene [255][253] (SIGN: 3).

Observasjonsstudier har ikke vist at forkalkede aortaklaffer eller aortasklerose øker risikoen for kliniske hjerneinfarkt dersom det ikke samtidig foreligger mitralklaffefeil eller atrieflimmer [249] [252]. Mikroembolisering fra forkalkede aortaklaffer forekommer trolig ganske ofte subklinisk. Det foreligger ikke dokumentasjon som favoriserer warfarin versus ASA/dipyridamol eller klopidogrel hos pasienter med hjerneinfarkt som har aortaklaffefeil (SIGN:3).

Det er usikkert om mitralprolaps eller excressenser, som er et vanlig funn ved ekkokardiografi, øker risikoen for hjerneinfarkt eller TIA. Det foreligger ingen randomiserte studier, og anti­ trombotisk behandling med ASA og dipyridamol er den vanligste behandlingen, alternativt klopidogrel (SIGN:3).

Pasienter med akutt hjerneinfarkt eller TIA og som har biologiske hjerteklaffeproteser skal umiddelbart undersøkes med ekkokardiografi, og helst transøsofagal ekkokardiografi.

Patent foramen ovale (PFO) forekommer hyppig og er påvist hos 20 % i normalbefolkningen. Hos unge pasienter med hjerneinfarkt er prevalensen høyere. Risikoen for gjentatt slag hos pasienter med hjerneinfarkt og patent foramen ovale er beregnet til 1-2 % per år. Dersom det foreligger PFO i kombinasjon med atrie-septum aneurisme, atrieflimmer eller flutter, øker risikoen for tromboemboli. Warfarin forebygger ikke gjentatte hjerneinfarkt mer effektivt enn ASA hos pasienter med hjerneinfarkt og PFO [250] (SIGN: 3). Kirurgisk behandling eller kateter­basert lukning av PFO har så langt ikke vist overbevisende forebyggende effekt, men er aktuelt å vurdere spesielt ved repeterende hjerneinfarkter eller TIA der annen sannsynlig årsak ikke kan påvises [251] (SIGN:3).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Behandling med warfarin krever regelmessig oppfølging av INR, som regel hver 3-6 uke.

Ved innsetting av DOAK anbefales også oppfølging av etterlevelse og blodprøver (Hb og kreatinin) etter 4 uker og senere 2 x årlig. Så langt foreligger det ikke anbefalinger om monitorering av antikoagulasjonseffekten ved bruk av DOAK.

Medikamentetterlevelse er svært viktig for å oppnå ønske effekt av både warfarin og DOAK. DOAK har kort halveringstid, og manglende etterlevelse medfører derfor raskt tap av den forbyggende effekten.

Ved oppstart av DOAK må pasienten informeres om at at eventuell samtidig bruk av warfarin må opphøre.

Tidspunkt for innsetting av antikoagulasjon etter et akutt hjerneinfarkt vil være avhengig av størrelsen på hjerneinfarktet . Se også anbefalinger i kapittelet Reperfusjonsbehandling og antitrombotisk behandling ved akutt hjerneinfarkt. 

Forskjellene i effekt og bivirkninger av warfarin og DOAK er ikke større enn at pasientens preferanse når det gjelder valg av type antikoagulerende legemiddel, bør vektlegges.

Pasientgrupper med høy komorbiditet som har eller er i risiko for å utvikle alvorlig nyresvikt, bør foreskrives warfarin. Ved mekaniske hjerteventiler skal warfarin benyttes.

Ved behov forkombinasjonsbehandling med antikoagulasjon og platehemming må den forebyggende effekten veies mot økt blødningsrisiko. 

Atrieflimmer er en av de hyppigste årsakene til hjerneslag  [256] .

Omlag 25 % av pasienter som får hjerneslag i Norge, har atrieflimmer (ref. Norsk hjerneslagregister- Årsrapport 2015, ref:informasjon om warfarin og de perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban fra Helsedirektoratet). Antikoagulasjon gir svært god beskyttelse mot nye hjerneinfarkt hos pasienter med hjerneinfarkt/TIA og samtidig atrieflimmer. Forskningsdokumentasjonen som sammenligner warfarin med direktevirkende perorale antikoagulasjonsmidler (DOAK), tyder på at DOAK gir noe lavere risiko for nytt iskemisk hjerneslag, hjerneblødning og systemisk embolisme enn warfarin.

Det er også en trend i retning av færre blødningskomplikasjoner ved DOAK sammenlignet med warfarin.

Oppsummert taler dokumentasjonen for at at antikoagulasjon er et viktig sekundær forebyggende tiltak etter hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer. DOAK kan være å foretrekke framfor warfarin. 

Anbefalingen er basert på forskningsdokumentasjon og arbeidsgruppens samlede kunnskap og brukererfaring.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Platehemmende behandling bør bygge på en individuell vurdering av indikasjoner og risiko.

Platehemmende behandling kan være aktuell dersom det er høy risiko for hjerteinfarkt, hjerneinfarkt eller annen indikasjon for platehemmende behandling.

Faktorer som bør tas med i vurdering for platehemmende behandling, omfatter lokalisasjon av hjerneblødning, blodtrykk, alder, mikroblødninger, komorbiditet og levevaner.

Det finnes ikke randomiserte studier som har studert platehemmende behandling hos pasienter med hjerneblødning og økt tromboembolisk risiko. Forskningsdokumentasjonen er basert på to kohortstudier.

Forskningsdokumentasjonen er av lav kvalitet og gir liten veiledning mht. anbefaling, og derfor er brukererfaring og klinisk erfaring vektlagt i større grad. Men heller ikke ut fra brukererfaring og klinisk erfaring kan det konkluderes om platehemming bør anbefales eller bør frarådes etter hjerneblødning. 

Anbefalingen er basert på oppsummert forskning og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Antikoagulasjonsbehandling bør bygge på en individuell vurdering av indikasjoner og risiko.

Faktorer som bør tas med i vurdering for antikoagulasjonsbehandling omfatter CHA2DS2 VASc skår hos pasienter med atrieflimmer, lokalisasjon av hjerneblødning, mikroblødninger, komorbiditet og levevaner.

Optimalt tidspunkt for eventuell start av antikoagulasjonsbehandling er ikke kjent, men erfaringsmessig er det vanlig å vente til etter akuttfasen. Kontrollbilde med CT eller MR bør tas før oppstart.

Det finnes ikke randomiserte studier hvor antikoagulasjon er startet etter hjerneblødning.

I en retrospektiv kohortstudie av Kuramatsu et al. (2015) [259] var det færre dødsfall i gruppen som fikk gjeninnsatt antikoagulasjon enn i kontrollgruppen, men tiltroen til estimatene er veldig lav.

Anbefalingen er basert på oppsummert forskning og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Behandlingsmål
Blodtrykk-senkende behandling etter hjerneslag /TIA bør ha som mål BT <140/90 mmHg. Hos yngre pasienter og pasienter med stor vaskulær risiko som f.eks. ved diabetes og/eller nyresvikt, mikroalbuminuri eller venstre ventrikkelhypertrofi, bør behandlingsmålet være <130/80 mmHg [269].

BT- senkende behandling er det viktigste sekundærforebyggende tiltak ved hjerneblødning.

Spesielle forhold hos eldre
Antihypertensive bivirkninger er vanlige hos eldre pga. polyfarmasi og legemiddel-interaksjoner kombinert med økt sårbarhet pga. endret fysiologi, farmakokinetikk og farmakodynamikk.

Det er klar indikasjon for BT-behandling også hos eldre pasienter med hjerneslag eller TIA  [265] . 

Valg av legemiddel
Eksisterende dokumentasjon gir ikke grunnlag for å gi anbefalinger om valg av legemidler. Som regel er en kombinasjon av flere typer legemidler nødvendig for å nå behandlingsmålet. Betablokkere har den svakeste dokumentasjonen i sekundærforebygging etter hjerneslag og TIA, og de bør bare benyttes hvis det foreligger andre indikasjoner for betablokkerbehandling, eller hvis tilleggsbehandling med betablokkade er nødvendig for å nå behandlingsmålet. Hos pasienter med diabetes er ACE-hemmere og angiotensin- reseptorblokker (ARB) best dokumentert.

Hypertensjon er den viktigste modifiserbare risikofaktoren for hjerneslag/TIA, både for første gangs slag og for residiv. Å senke blodtrykket (BT) beskytter mot nye hjerneinfarkt og hjerneblødning samt andre vaskulære hendelser  [268] .

Hos pasienter med hjerneslag uten tilleggsrisiko er det vanlig å definere systolisk blodtrykk (SBT) <140 mmHg og diastolisk blodtrykk (DBT) <90 mmHg som normalt eller normotensivt  [267] .

Det er bred enighet om at pasienter med hjerneslag med BT >140/90 mmHg bør tilbys BT-senkende behandling. Basert på BT-studier har denne behandlingsgrensen blitt utfordret, og behandlingsmål på 120/80 mmHg er foreslått  [266]. Det er ingen god dokumentasjon som gir spesifikk informasjon om effekten av BT-senkende behandling i BT-området under SBT 130 mmHg, som særlig er det område hvor det kan forventes bivirkninger i form av ortostasefenomener.
Det er uklart hvilket BT som er viktigst; det systoliske, diastoliske eller pulstrykket, men alle er assosiert med økt risiko for hjerneslag og TIA.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

For fysisk aktivitet er det anbefalt utholdenhetstrening 1-3 ganger per uke, og helst minimum 30 minutter hver gang. Indikator for riktig aktivitetsnivå er at pasienten føler seg andpusten, men kan føre en samtale.

Se nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte - kar sykdommer.

Hypertensjon er den viktigste modifiserbare risikofaktoren for hjerneslag/TIA og er en prediktor for vaskulære hendelser og død. Å senke blodtrykket beskytter mot både hjerneinfarkt og hjerneblødning  [268] .

Hos personer uten spesiell tilleggsrisiko utover det å ha gjennomgått hjerneslag, er det vanlig å definere systolisk blodtrykk <140 mmHg og diastolisk blodtrykk <90 mmHg som normalt  [267].

Ved primærforebygging av hjerte-karsykdommer er det vist at fysisk aktivitet senker blodtrykket [273] .

Det er vist at reduksjon av saltinntak i kombinasjon med høyt inntak av frukt og grønnsaker reduserer blodtrykket . Se nasjonale anbefalinger om kosthold og ernæring 2016) og  nasjonal tiltaksplan for bedre kosthold 2017 - 2021

En metaanalyse har vist at inntak av minst 5 enheter frukt eller grønnsaker daglig reduserer risikoen for hjerneslag.

Vektreduksjon fører til bedring av risikofaktorprofilen for hjerneslag (lavere blodtrykk, lavere blodsukker og lavere lipider).

Se for øvrig også kapittel Levevaner

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

LENKE til anbefaling om fysisk aktivitet

Kolesterol er en av de mest sentrale risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom [271][274].
Endringer av levevaner vil kunne bedre lipidprofilen og ha forebyggende effekt [270].

Se også kapittel om Levevaner

 [273] [272]

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Hos pasienter med bivirkning av statinbehandling kan doseringen reduseres til den dosen som tolereres for å unngå seponering.

Det er vanskelig å sette klare behandlingsgrenser for legemiddelbehandling, men behandling bør vurderes ved LDL-nivå >2.0mmol/l.
Ved statinbehandling bør målet være LDL <2,0 mmol/l hvis dette kan oppnås uten bivirkninger.

Ved høy alder, polyfarmasi og liten kroppsmasse bør dosen titreres med hensyn til pasientens toleranse og bivirkninger.

Hos pasienter med meget høy samlet kardiovaskulær risiko (for eksempel diabetes mellitus, perifer karsykdom eller koronarsykdom), kan statinbehandling titreres mot LDL nivået 1,8 mmol/l. 

  [285] [279]

Kolesterol er en av de mest sentrale risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom [271][274]. Analyser viser at lipider er uavhengige risikofaktorer for hjerneinfarkt/TIA, og at statinbehandling har sekundærforebyggende effekt [274] [285]  [284] [282] [275].

Intensiv lipidsenkende behandling medfører 5 års absolutt risikoreduksjon på 2,2 % for fatalt og ikke­ fatalt residivslag, og antall pasienter som må behandles i 5 år for å unngå et residivslag er 46  [288];[280]. Det oppnås i tillegg en 5 års absolutt risikoreduksjon på 3,5 % for nye kardiovaskulære hendelser.

Statinbehandling kan ha gunstige kardio- og cerebrovaskulære effekter også hos eldre mennesker, men dokumentasjonen som omtaler pasienter med hjerneinfarkt i de høyeste aldersgrupper > 80 år er relativt svak, og individuell vurdering bør foretas [277];[281].

Nyere lipidsenkende midler er ikke vurdert i denne revisjonen.

For en oppdatering om generell informasjon om lipidsenkende behandling vises til  retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdommer og retningslinje for diabetes.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

• Dersom det etter gjennomgått hjerneblødning foreligger sterk indikasjon for lipidsenkende behandling som tidligere hjerneinfarkt, hjerteinfarkt eller annen aterosklerotisk sykdom kan oppstart eller kontinuering av lipidsenkende behandling være akseptabelt.
• Dersom indikasjonen for lipidsenkende behandling er svak eller usikker, kan seponering av lipidsenkende være akseptabelt.
• Det finnes ingen god dokumentasjon for når eventuell lipidsenkende behandling eventuelt bør starte eller gjenopptas.

Kolesterol er en av de mest sentrale risikofaktorer for aterosklerotisk sykdom. Noen studier har gitt indikasjoner på at statiner er assosiert med økt risiko for hjerneblødning.

Forskningsgrunnlaget for pasienter etter hjerneblødning er tre observasjonsstudier av meget lav kvalitet [287]. Resultatene må derfor vurderes med meget stor forsiktighet, men indikerer at kontinuering av lipidsenkende behandling gir lavere sannsynlighet for død sammenlignet med seponering.

Anbefalingen er basert på arbeidsgruppens samlede kunnskap, brukererfaring og forskningsdokumentasjon.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Anbefalingene om eventuell lukning av en PFO, gjelder for pasienter mellom 18- 60 år med et hjerneinfarkt av ukjent årsak (kryptogent hjerneslag) og der PFO vurderes som den mest sannsynlige årsak. 

Effekten av PFO lukning ift. kun platehemmende behandling, er vist i SOF tabell 1.

Effekten av PFO lukning ift. antikoagulasjon er vist i SOF tabell 2.

Hos 10 -30 % av pasienter med hjerneinfarkt, og opp mot 40% hos de yngste pasienter med hjerneinfarkt er det vanskelig å påvise noen «sikker» sannsynlig årsak. Hvis ingen eller i meget liten grad de vanligste risikofaktorer for hjerneslag er tilstede, styrker dette at hjerneinfarktet kan være av ukjent årsak. Det er i slike tilfeller pasientene bør undersøkes med henblikk på om PFO kan være en sannsynlig årsak.. 

En utfordring ved indikasjonsstilling for PFO lukning er at det ikke finnes noen universell konsensus når det gjelder definisjonen av «kryptogent slag», slik at diagnosen må i noen grad basere seg på et godt klinisk skjønn. Den manglende universelle konsensus avspeiler seg også i de randomiserte studier som har undersøkt effekten av PFO lukning ettersom ulike inklusjonskriterier er benyttet for å identifisere pasienter med sannsynlig slag av ukjent årsak.

De kriterier for PFO lukning som er anført under utvidet anbefaling, bør følges i klinisk praksis. Der framgår også hvilke tilstander som ikke er aktuelle for PFO lukning.

Når det gjelder antikoagulasjonsbehandling som alternativ til PFO lukning, tyder kunnskapsgrunnlaget som anbefalingen bygger på at antikoagulasjon beskytter like godt mot nye hjerneslag som PFO lukning, men kunnskapsgrunnlaget er svakt (Mir et.al. 2018). Det finnes kunnskapsoppsummering som angir at det er behov for ytterligere forskning for å konkludere om antikoagulasjon er bedre enn platehemming for å forhindre nye hjerneslag. Brukerrepresentantene har imidlertid lagt vekt på den opplevde ulempen ved å stå på langvarig antikoagulasjon.

Det er i hovedsak warfarin som er benyttet som antikoagulerende legemiddel i den forskningsdokumentasjon som foreligger. Det er holdepunkter for at DOAK vil ha tilsvarende effekt da de blodpropper som her er aktuelle å forebygge oppstår i lavtrykk systemer og tilsvarer i stor grad forholdene ved atrieflimmer og dype venetromboser. Ved disse tilstander er DOAK like effektivt som warfarin og har tendens til noe mindre bivirkninger i form av blødning. DOAK behandling oppfattes derfor som likeverdig med warfarin ved PFO.

Følgende tilnærming foreslås når det gjelder utredning for å vurdere pasienter som kan være aktuelle for lukning av PFO:

1. Alder: mellom 18 -60 år
2. Klinisk undersøkelse: Symptomer og/eller funn forenlig med fokal cerebral iskemi (hjerneinfarkt eller TIA)
3. Funksjonsnivå: Pasienten har et funksjonsnivå tilsvarende modified Rankin Scale (mRS) 0-3 før eventuell PFO lukning. PFO lukning er ikke aktuelt ved sterkt redusert funksjonsnivå: modified Rankin Scale (mRS) 4-5
4. Bildediagnostikk av hjernen: MR, eller der MR ikke kan gjennomføres; CT viser et eller flere sannsynlig embolisk hjerneinfarkt (kortikal lokalisasjon eller subcortical lokalisasjon med infarktstørrelse (diameter > 1,5 cm) forsterker indikasjonen for utredning. Mindre (lakunære) infarkter (diameter < 1,5 cm) utelukker ikke absolutt PFO som en årsak, men lakunære infarkter er ekskludert i de fleste PFO studier. Lakunære infarkter skyldes som oftest småkar sykdom og er  vanligvis ikke definert som kryptogent slag og er sjeldent aktuelle for PFO lukning. 
5. Risikofaktorer: Pasienten har få eller ingen risikofaktorer som kan forklare hjerneinfarktet. Tilstander som oppfattes som sannsynlige årsaker til hjerneinfarkt og der PFO lukning ikke er aktuelt er:

• Atrieflimmer (se punkt 6)
• Tidligere aterosklerotisk hjerte/kar sykdom i form av kjent koronarsykdom eller perifer karsykdom, tydelige tegn til aterosklerose i halskar eller intracerebralt ( > 50 % stenoser) eller i aortabuen (plakk > 4 mm). (Se punkt 7).
• Hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon < 30 % (se punkt 8).

Indikasjon for PFO lukning er usikker og bør vurderes nøye ved andre risikofaktorer som kan være årsak til hjerneinfarkt som:

• Hypertensjon og særlig hvis det aktuelle hjerneinfarkt er av lakunær type.
• Diabetes – særlig hvis dårlig regulert diabetes.
• Røyking
• Kolesterolsenkende behandling med statiner.

Pasienter med de to sistnevnte tilstander (røyking og behandling med statiner) har vært inkludert i studiene og kan etter nøye vurdering være aktuelle for PFO lukning hvis de ikke samtidig har noen av de ovenstående eksklusjonstilstander.

6. Atrieflimmer(AF): Hvis AF påvises, er det ingen indikasjon for PFO, men optimal lengde på monitoring for å identifisere AF i denne pasientgruppen er ikke avklart. I studiene er det i liten grad gjennomført monitorering over 24 timer, men dette oppfattes som et minimum. Hos  pasienter uten risikofaktorer anbefales  3 døgns Holter. I tråd med internasjonale retningslinjer foreslås forlenget rytmemonitorering i 1 uke for pasienter med økt risiko for atrieflimmer: Alder > 55 år, hypertensjon, diabetes mellitus, strukturell hjertesykdom (f.eks venstre ventrikkelhypertrofi og dilatert atrium), og hjertesvikt  (ref: Pristipino 2021). Sjansen for å påvise AF ved forlenget rytmeregistrering øker med økende alder. 

7. Kardiagnostikk: CT angiografi av aortabuen, precerebrale og cerebrale kar og ultralyd av precerebrale kar viser ingen uttalt aterosklerose, stenoser eller annen karpatologi som disseksjoner eller vaskulittforandringer. Carotisstense over 50 % på den aktuell siden taler mot PFO lukking. Artereosklerose med plakk eller stenose, under 50% kan også være embolikilde og i slike tilfeller  må det gjøres individuell vurdering av sannsynlig årsak og nytteverdi av PFO lukking. 

8. Hjerteundersøkelse - transthorakal ekkokardiografi: Undersøkelsen viser ingen klare embolikilder (ventrikkel tromber, ventrikkel aneurismer, store infarktsekveler eller hjertesvikt med EF < 30 og myksom, septiske vegetasjoner).

For pasienter hvor den trinnvise utredningen 1- 8  ikke har påvist noen sannsynlig årsak til hjerneinfarktet er det indikasjon for å gå videre til pkt. 9.

9. Supplerende undersøkelser: Transøsofagal ekkokardiografi (TØE)

Resultatet av transøsofagal kan være:

A: Ingen PFO påvises: Pasienten tilbys sekundærprofylakse ut fra de risikofaktorer og sannsynlige årsaker som eventuelt er avdekket i utredningen.

B: Påvises PFO: Det vurderes om denne PFO kan være årsaken til hjerneinfarktet. Det som styrker en årsakssammenheng er:
-    PFO sammen med atrie aneurisme.
-    PFO med moderat til stor shunt. (f.eks. overgang av mange bobler i løpet av 3 hjerteslag).
Ved overgang av få bobler er en mulig årsakssammenheng svakere og særlig hvis bobleovergang ikke øker ved Vasalvamanøver. Det er imidlertid i de studier som inngår i meta-analysen disse anbefalinger bygger på (Mir et al 2018) anført at en nøyaktig klassifisering av størrelsen på shunten ofte kan være vanskelig. En kommer heller ikke her utenom et visst klinisk skjønn, så ved påvisning av svært små eller små PFO, bør derfor andre mulige årsaker til hjerneinfarktet vurderes spesielt nøye.

Andre supplerende undersøkelser: Transkranial doppler (TCD) undersøkelse med bobletest kan avdekke høyre-venstre-shunt (PFO hyppigst, men shunt på lungenivå forekommer) og kan være  nyttig screening for diagnostikk av PFO som et supplement til TØE, særlig ved mindre shunt.
I de aktuelle studier er ikke TCD benyttet, så gode indikasjonsstillinger kan ut fra dagens forskningsgrunnlag skje uten bruk av TCD.

The Risk of Paradoxical Embolism (RoPE)-skår kan være et nyttig redskap i beslutningsprosessen til seleksjon av pasienter for PFO-lukking, men bør ikke benyttes alene som beslutningsgrunnlag (Pristipino, 2021).

Hvis utredningen i lokalsykehus oppfatter PFO som sannsynlig årsak, henvises pasienten til det sykehus som utfører PFO lukning.

10. Konklusjon om videre behandling: Utredningen pkt 1-8 bør skje i slagenhet/ slagpoliklinikk av leger-(slagleger/nevrologer) med erfaring i utredning av pasienter med hjerneslagsykdommer. Konklusjon om hvilken behandling som anbefales, foreslås avklart i et PFO møte. En endelig konklusjon om en PFO er den mest sannsynlig årsak til hjerneinfarktet, kan fortrinnsvis skje i et fast «PFO møte». Dette kan f eks skje en gang per måned på det sykehus som evt. skal utføre prosedyren hvor både hjerteleger og slagleger deltar, eventuelt også leger fra det lokale henvisende sykehus. På dette møtet sjekkes systematisk at:

• Pasienter har en PFO som er den sannsynlige årsak til hjerneinfarktet.
• Pasienten oppfyller de dokumenterte kriterier for PFO lukning
• Forholdene ligger til rette for en lukning 

Hvis alle kriterier er oppfylt, journalføres dette med konklusjon om at PFO lukning anbefales.

Grundig informasjon gis til pasienten om den dokumentasjon som foreligger når det gjelder de ulike behandlingsalternativer, og de fordeler, ulemper og bivirkninger som de ulike behandlingsalternativer kan medføre.

Hvis pasienten ønsker å følge rådet om PFO lukning er det i de studier som danner forskningsgrunnlaget, gjennomført en slik lukning innen 3 -6 måneder fra debut av hjerneinfarktet. I ventetiden foreslås ut fra eksisterende dokumentasjon at pasienten behandles med antitrombotisk sekundærprofylakse i form av antikoagulasjon. Det er mest dokumentasjon for bruk av warfarin, men DOAK antas å ha tilsvarende effekt og muligens mindre bivirkninger og vil være det foretrukne alternativ for de fleste pasienter. Platehemning kan være et alternativ for pasienter som vurderes å ha betydelig økt blødningsrisiko på antikoagulasjon.

Hvilken device som bør benyttes ved lukning, er ikke systematisk vurdert i forbindelse med utarbeidelsen av disse anbefalinger.
 

11. Oppfølging etter PFO lukning: Når lukning er gjennomført, er det i de studier disse anbefalinger bygger på, benyttet platehemmende behandling. I studiene er ikke angitt noen definert tidsperiode for behandling med platehemmer. Platehemmende behandling anbefales derfor etter PFO lukning og som oftest vil slik behandling være livslang. ASA er mest benyttet i studiene, men de andre anbefalte platehemmende alternativer for sekundærprofylakse (Klopidogrel eller ASA/dipyridamol) antas å være like gode. I tillegg bør alle pasienter følges opp med henblikk på kontroll eller oppdagelse av andre risikofaktorer, da vurderingen av årsaker når det gjelder hjerneinfarkter alltid bygger på sannsynlighetsvurderinger og ikke er «absolutte sannheter». Det anbefales endokardittprofylakse de første 6 månedene etter PFO-lukning.

Spesielt er det viktig å følge opp om det har tilkommet atrieflimmer som det er en økt risiko for etter PFO lukning. I slike tilfeller antikoaguleres pasienten og platehemmende behandling seponeres.

Det foreslås en kontroll 3-6 måneder etter lukking av PFO med transtorakal ekkokardiografi for å undersøke om device er på plass samt en undersøkelse/samtale for å høre om det har vært noen nye suspekte hendelser siden sist, inkludert atrieflimmersymptomer, eller om komplikasjoner er oppstått. Et standard EKG tas. Videre planlegging av legemiddel-/antitrombotisk behandling. Kontrollen bør være ved både kardiolog og slaglege.
Rutinemessig videre oppfølging anses ikke indisert, men individuell videre oppfølging kan være aktuelt hos enkelte pasienter der det er oppstått nye hendelser eller andre komplikasjoner.
 

Hva med pasienter med TIA og PFO?

Pasienter med klinisk hjerneinfarkt er inkludert i alle de aktuelle PFO studier som danner det forskningsmessige grunnlag for PFO lukning. Noen studier har inkludert kliniske TIA når det ved MR foreligger forandringer forenlig med iskemi/infarktutvikling. TIA bør som hovedregel verifiseres med MR som viser iskemisk  Infarkt for at man skal velge PFO lukking. Pasienter med TIA utgjør 10% av pasientene i studiene, og kunnskapsgrunnlaget i denne gruppen er derfor svakere enn for gruppen med manifest hjerneinfarkt. Det foreslås derfor at for pasienter med klinisk TIA hvor MR caput viser korresponderende iskemi følger de samme anbefalingene som for manifeste hjerneinfarkt. TIA uten bildeverifisering av iskemi er også inkludert, men i liten grad. TIA er en vanskelig diagnose, og TIA uten tegn til iskemi oppfattes som en tilstand hvor det foreløpig ikke er godt nok kunnskapsgrunnlag til å anbefale PFO lukning. Det samme gjelder for retinal iskemi.

Hva kan tilbys de pasienter som har PFO, men der det av ulike grunner ikke blir gjennomført PFO lukning?

I denne revisjon av anbefaling om PFO lukning er det ikke utarbeidet nasjonale anbefalinger om hvordan pasienter mellom 18- 60 år med hjerneinfarkt av ukjent årsak og PFO som ikke blir lukket, bør behandles. Dette fordi kunnskapsgrunnlaget her er så svakt at en klar normerende nasjonal anbefaling er vanskelig å utarbeide

Effektene av antikoagulasjon sammenlignet med platehemmende behandling ut fra kunnskapsgrunnlaget i FHI sin HTA (Hagen et.al., 2019) og de studier som er lagt til grunn, er oppsummert i resultat tabell (SOF tabell 3 lenke).

Resultatene i tabell 3 kan tolkes i retning av at at antikoagulasjon beskytter noe bedre mot nye hjerneinfarkter enn platehemmende behandling. Kostnaden er økt blødningsrisiko. For pasienter som er i den situasjonen at PFO ikke lukkes, bør de ulike antitrombotiske behandlingsalternativer drøftes med pasienten. For mange pasienter vil sannsynligvis den mulige reduksjonen i risiko for nye hjerneinfarkter gjøre at de velger behandling med antikoagulasjon, men for noen vil økt blødningsrisiko vektlegges så mye at de vil foretrekke platehemmende behandling. Her tas også eventuelt andre risikofaktorer med inn i vurderingen når antitrombotisk behandling skal velges.

NB: Det er viktig i denne diskusjonen med pasienten å få fram at det forskningsmessige kunnskapsgrunnlaget er begrenset og at begge behandlingsalternativer er aktuelle og at det store flertall av pasienter ikke vil oppleve nye hjerneinfarkter eller blødninger samme hvilken behandling de velger.

For pasienter over 60 år der det eventuelt er påvist PFO, opprettholdes de tidligere anbefalingene (se denne) om at platehemming er førstevalg hvis pasienten ikke har tilstander som gir indikasjon for antikoagulasjon (f.eks atrieflimmer). Anbefalingen opprettholdes fordi det i denne aldersgruppen for de fleste pasienter er mer sannsynlig at det er andre årsaker til hjerneinfarktet enn en PFO. Her eksisterer ikke studier som dokumenterer effekt av PFO lukning og heller ikke studier som gir holdepunkter for at antikoagulasjon er bedre enn platehemming.

Hva er patent forum ovale (PFO)

Vanligvis er det en skillevegg mellom høyre og venstre forkammer i hjertet. Hos ca 25 % er det en åpning mellom høyre og venstre forkammer, kalt patent foramen ovale (PFO). Alle har en slik åpning i fosterstadiet, men hos omlag 1 av 4 lukker den seg ikke etter fødsel.
Hos noen kan en slik åpning mellom høyre og venstre forkammer føre til at eventuelle blodpropper i vener i beina eller i høyre forkammer kommer over til venstre side av hjertet og kan følge blod-strømmen til hjernen og gi hjerneinfarkt.

Anbefalinger om hvordan pasienter som får kryptogent hjerneinfarkt og som samtidig har PFO bør behandles, ble utarbeidet i 2017.

Kunnskapsgrunnlaget har endret seg, slik at anbefalingen fra 2017 om PFO ikke lenger er gjeldende for pasienter under 60 år.

RHF-ene fikk i oppdrag av Helsedirektoratet til å utnevne medlemmer (slagleger og hjerteleger) til å delta i arbeidet med å utarbeide ny anbefaling om PFO lukning for pasienter med kryptogent hjerneslag < 60 år.

Følgende problemstillinger er lagt til grunn:

PICO 1: Har pasienter <60 år med kryptogent hjerneslag effekt av PFO lukning fremfor kun platehemmende behandling.
PICO 2: Har pasienter <60 år med kryptogent hjerneslag effekt av PFO lukning fremfor kun antikoagulasjonsbehandling

Det er gjort en metodevurdering i "Nye metoder" (Hagen G, et al. 2019). Den nye forskningsdokumentasjon for pasienter under 60 år tyder på at PFO lukking i kombinasjon med påfølgende platehemming, reduserer risiko for hjerneinfarkt, men øker risiko for atrieflimmer og prosedyrerelaterte komplikasjoner (lenke SOF tabell 1). Sammenlignet med antikoagulasjon er det i den forskningsdokumentasjon som er lagt til grunn,  ingen sikker forskjell mellom PFO lukking og antikoagulasjon når det gjelder risiko for hjerneinfarkt, men det er økt risiko for blødninger ved antikoagulasjon (lenke SOF tabell 2).

Den nye anbefalingen er basert på følgende kunnskapsgrunnlag:

• HTA av Folkehelseinstituttet: Hagen G, et.al.2019 
• Mir H. et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: A systematic review and network meta 57 analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open 2018;8 (7), som har inkludert følgende studier:
• PICCS (Homma et al 2002)
• CLOSURE 1 (Furlan et al 2012)
• Shariat et al 2013
• PC (Meier et al 2013)
• RESPECT (Saver et al 2013)
• CLOSE (Mas et al 2017)
• REDUCE (Søndergaard et al 2017)
• DEFENSE PFO (Lee et al 2018)
• Arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap

Etter avsluttet litteratursøk ble det identifisert en systematisk oversikt av Diener et al., 2021 Denne metaanalysen og studiene den bygger på, endrer ikke forskningsgrunnlaget som anbefalingene bygger på. Denne metaanalysen konkluderer med at det fortsatt er usikkerhet om antikoagulasjon er bedre enn platehemming ved PFO. Selv om dokumentasjonen som er benyttet i utarbeidelsen av anbefalingene, indikerer at antikoagulasjon er bedre enn platehemming, er det i anbefalingen understreket at forskningsdokumentasjonen vedrørende antikoagulasjon er svakere.

Omfang:
I HTA (2019) fra Folkehelseinstituttet er det gjort estimater som indikerer at det, vil være behov for ca 300 PFO lukninger per år i aldersgruppen under 60 år. Ved en mer detaljert bruk av data fra Norsk hjerneslagregister kan følgende estimater settes opp:

Ut fra disse beregninger er rimelig å estimere at 500 pasienter per år må utredes for å identifisere en eventuell PFO og ca 250 pasienter per år kan være aktuelle for PFO lukning.

* Vanligvis er det angitt at andel hjerneinfarkt av ukjent årsak ligger mellom 10-30 %, men muligens i den høyere del av denne % angivelsen i yngre aldersgrupper og derfor er her estimert 30%
** Andelen personer med PFO i den vanlige befolkning er kartlagt i mange studier og det er funnet andeler på 20-25 %. Hos pasienter med hjerneinfarkt i aldergruppen < 60 år er andelen høyere og det er her estimert 50%

Hvis det åpnes for PFO lukning for pasienter med TIA vil dette medføre følgende:

Antall pasienter med TIA er i følge det svenske TIA register i Riksstroke ca 40 % av de som får manifest hjerneinfarkt.

Det betyr at:

Det betyr at hvis de klare indikasjoner følges vil inklusjon av pasienter med bildeverifisert iskemi ved TIA medføre utredning av ytterligere 100 pasienter og mulig lukning av 50 av disse.

Oppsummert
Antall som vil være aktuell for utredning med henblikk på PFO per år vil være 500 + 100= 600
Antall som vil kunne være aktuelle for PFO lukning vil være 250 + 50 = 300
Disse estimater forutsetter at det er pasienter som er under 60 år og uten andre mer sannsynlige årsaker til hjerneinfarkt som utredes og tilbys PFO lukning.

Organisering

Et senter som utfører PFO lukning bør ha minimum 50 pasienter årlig ifølge de vurderinger som ble gjort av de kardiologiske medlemmer av arbeidsgruppen. Det betyr i Norge at de sentra som er aktive per i dag bør fortsette med dette tilbudet (Haukeland universitetssjukehus, Oslo universitetssykehus og St. Olavs hospital). Sentrene kan med fordel samarbeide om prosedyrer og evalueringer, da det er relativt få pasienter ved hvert senter.

Under forutsetning at man bruker dagens kunnskapsgrunnlag og indikasjoner vil dette tiltaket ifølge de kardiologiske medlemmer i arbeidsgruppen kunne innføres uten store ekstra kostnader.

Det ressursbehov og de kostnadsestimater som er anført i HTA fra Folkehelseinstituttet anses tilstrekkelig.

Prosedyren med PFO lukning anses å være en relativ enkel prosedyre, og opplæring og nødvendig opplæring av leger  vil kunne gjennomføres ved de aktuelle sentra .

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

• Stenosegrad kan måles på ulike måter. Her er målemetoden brukt i The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) lagt til grunn [294]:

o Høygradig stenose: stenosegrad ≥70%
o Moderat stenose: stenosegrad 50-69%
o Lavgradig stenose: stenosegrad <50%

• Gevinsten er størst hos menn, ved økende alder og når inngrepet gjøres tidlig (innen 2 uker etter at pasienten er i stabil fase)  [293] [292].
• Behandlingseffekten er avhengig av at komplikasjonsraten ikke overstiger 6 % ved stenosegrad 70-99 % eller 3 % ved stenosegrad 50-69 % [293].
• Endovaskulær intervensjon kan vurderes hos pasienter med høygradig symptomgivende stenose hvor det er klare kontraindikasjoner mot kirurgi. Det mangler imidlertid dokumentasjon på nytteeffekten av dette.
• Sykehus som utfører endarterektomi eller endovaskulær behandling bør systematisk registrere peri- og postoperative komplikasjoner for å sikre at komplikasjonsfrekvensen ligger på et lavt nivå.
• Endarterektomi eller endovaskulær behandling, anbefales ikke hos personer med karotisstenose som ikke har hatt symptomer på hjerneinfarkt eller TIA (primærforebygging), men kan vurderes på individuell basis hos selekterte personer med stenosegrad 60-99 % og høy risiko for hjerneinfarkt, forutsatt komplikasjonsrate <3 % [290] (SIGN:1a).
• Effekt av endovaskulær behandling er ikke dokumentert og anbefales derfor ikke hos personer med carotisstenose som ikke har hatt symptomer på hjerneinfarkt eller TIA (primærforebygging).

Store randomiserte, kontrollerte studier har vist gunstig effekt av endarterektomi hos pasienter med carotisstenose og gjennomgått ipsilateralt hjerneinfarkt/TIA i fremre kretsløp uten invalidiserende sekvele  [294];[295];[292]. Effekten var høyest ved stenosegrad ≥70 %. For død eller slag med betydelig sekvele er RRR 48 %, KI 27-73 %, mens det er lavere/moderat gevinst ved stenosegrad 50-69 %, RRR 27 %, KI 15-44 %.

Gevinsten ved endarterektomi er størst hos menn, ved økende alder og når inngrepet gjøres tidlig (innen 14 dager etter at pasienten er i stabil fase)  [293] [292]. Behandlingseffekten er avhengig av at komplikasjonsraten ikke overstiger 6 % ved stenosegrad 70-99 % og er lavere enn 3 % ved stenosegrad 50-69 % [293]. Pasienter med stenosegrad <50 % har ikke nytte av endarterektomi [291] (SIGN: 1a).

Endarterktomi ved asymptomatisk stenose med stenosegrad >60 % reduserer risiko for ipsilateralt hjerneinfarkt [290] (SIGN: 1a). Den absolutte nytten er beskjeden (ca. 1 % per år) og forutsetter lav perioperativ komplikasjonsrate (<3 %), og dette gjør at det ikke er grunnlag for noen generell anbefaling om endarterektomi i primærforebygging.

Forskningsdokumentasjonen vedrørende endarterektomi versus endovaskulær behandling viser at endovaskulær behandling hos pasienter med symptomatisk carotisstenose gir økt risiko for en rekke sammensatte utfall deriblant død, alle typer hjerneslag og invalidiserende hjerneslag innen 30 dager. Risiko for død eller alle typer hjerneslag (sammensatt utfall) var høyere med endovaskulær behandling på lang sikt (opptil 4 år). Det ble derimot ikke funnet noen forskjell mellom endovaskulær behandling og endarterektomi på alle typer hjerneslag (alene) eller ipsilaterlat hjerneslag (alene) ved 4 års oppfølging.

Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

Stort inntak av alkohol øker risikoen for alle typer av hjerneslag og særlig blødninger. Det er kontroversielt om moderat forbruk beskytter. En metaanalyse indikerer at et moderat alkohol­ forbruk (1-2 enheter alkohol per døgn for menn og 1 enhet alkohol per døgn for kvinner) kan redusere risiko for hjerneinfarkter sammenlignet med total avholdenhet, men effekten er liten og usikker om en korrigerer for andre faktorer. [298]

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det fins flere metoder som har dokumentert effekt for å oppnå røykeslutt, og hovedprinsippene er veiledning og legemiddelbehandling.

Prinsipper og praktiske tips om hjelp til røykeslutt er beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje for Røykeavvenning. 

Kort rådgivning eller "minimal intervensjon" kan enkelt integreres ved legebesøk eller syke­husinnleggelse. Ved å spørre om pasienten røyker markerer man at det er et viktig tema. 

Se ellers kapittelet om levevaner i Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom fra Helsedirektoratet.

Røyking dobler risikoen for hjerneslag [300]. Røykeslutt reduserer risikoen for hjerneslag [303] [299] (SIGN:2a).

Nikotinerstatningspreparater og oppfølging øker sjansen for vellykket røykeslutt [301] [302] (SIGN:1a).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det er lite forskningsbasert dokumentasjon om hva som er optimal intensitet, mengde og type fysisk trening som ledd i sekundærforebygging etter hjerneslag/TIA.

Det er ikke gjennomført gode studier som kan gi velbegrunnede råd om hvor raskt kondisjonstrening bør starte etter et hjerneslag [305]. Erfaringsmessig tilrår vi å starte fysisk trening i løpet av første uke etter et hjerneslag for deretter gradvis å øke intensitet og mengde tilpasset den enkeltes kondisjonsnivå, alvorlighet av hjerneslaget og respons på aktiviteten. Mer systematisk og intens fysisk trening med målsetting om å bedre kondisjonsnivå kan vanligvis starte i løpet av 4-6 uker. Høy intensitetstrening med intervalltrening er i begrenset grad studert, men tolereres vanligvis godt 2-3 måneder etter et hjerneslag.

Utholdenhetstrening er den treningsformen som har antatt størst potensial for å kunne gi sekundære profylaktiske effekter. Styrketrening kan være aktuelt i kombinasjon med utholdenhetstrening, men det er færre holdepunkter for at slik trening alene vil ha effekt i forhold til sekundær forebygging
Se også anbefaling om fysisk aktivitet ved primærforebygging av hjerte- og karsykdommer i  nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte og karsykdom.

Dokumentasjonen for anbefalingen er basert på studier som har undersøkt relativt unge mennesker med lite utfall og med lav til moderat grad av fysisk trening og kort oppfølgingstid. Det ble ikke funnet forskning med utfallsmålene hjerneslag eller hjerteinfarkt, og anbefalingen bygger derfor også på generell kunnskap om betydning av fysisk trening for å forebygge hjerte-/karsykdom og arbeidsgruppens samlede kunnskap og erfaring .

Anbefalingen er basert på oppsummert forskning og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap [304].

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

God sekundærprofylakse bygger på kunnskap om de aktuelle risikofaktorer hos pasienten og hvordan disse eventuelt kan reduseres og modifiseres. Omfanget av den kliniske utredningen må individualiseres avhengig av det kliniske bildet, alder og eventuelle andre sykdommer. Sykehistorie, kliniske funn og resultater av bildeframstilling av hjernen og eventuelle undersøkelser av karsystem og hjerte, samt funn ved blodprøver, vil som regel klarlegge den sannsynlige årsaken til hjerneslag og TIA. Noen ganger må mer omfattende utredning gjennomføres.

Vurdering av risiko for framtidige episoder bør gjøres, da dette kan ha betydning for hvor intensiv den sekundærforebyggende behandlingen bør være. Det er viktig å identifisere på et tidlig tidspunkt pasienter med særlig høy risiko slik som multiple risikofaktorer, metabolsk syndrom og familiære hyperlipidemier.

Den anbefalte kontroll etter tre måneder av alle slagrammede er en kontroll som bør ha som et av sine hovedformål å sikre at adekvat utredning er gjennomført og at optimal sekundærprofylakse er implementert
Se anbefaling i behandlingskjeden;  kontroll etter gjennomgått hjerneslag.
Se nasjonal faglig retningslinje for diabetes

De viktigste faktorer som bør avklares, er høyt BT, røyking, lite fysisk aktivitet, diabetes, atrieflimmer, høyt kolesterol og symptomgivende høygradige karotisstenoser,da disse faktorer bidrar helt eller delvis til omlag 85 % av alle hjerneslag [233];[234]

Referanser

Ved mistanke om paroksysmal atrieflimmer bør varighet av monitorering være minst 24 timer. Ved spesielt stor mistanke om paroksystisk atrieflimmer kan monitoreringstiden med fordel utvides (ESC retningslinjen 2016). 
Det foreligger ulike metoder for monitorering av hjerterytme for å påvise parosyksmal atrieflimmer. Foreløpig er Holter monitorering mest benyttet. Men andre metoder for monitorering, har vist lovende resultater og kan i fremtiden bli foretrukne alternativer. 

Referanser

Utskrivning av pasient fra sykehuset må planlegges godt og bør skje i form av en utskrivningssamtale mellom pasient, lege og annen relevant helsepersonell. Det bør sikres at nøkkelpersonell som skal overta ansvaret for pasienten i den første tiden etter utskrivning er til stede, slik at det ikke blir avbrekk i rehabiliteringsprosessen. Det kan være ambulerende team fra spesialisthelsetjenesten eller rehabiliteringspersonell fra kommunen. Ved behov bør pårørende delta. Det viktige er at det foreligger en plan for videre rehabilitering og oppfølging, inkludert en oversikt over sikkerhetsrisikoer knyttet til eventuelle vedvarende fysiske og kognitive vansker. Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator for veiledningsplikten

Senest samtidig med utskrivning bør alle pasientrelaterte journaldata være ankommet til de som overtar ansvaret for pasienten. Dette bør bl.a. inkludere en oppdatert legemiddelliste og en tverrfaglig rapport/epikrise.
Rehabiliteringsstudier som har vist gode resultater på dette området [309] [311] (SIGN:1a), har en del fellestrekk som fremmer god samhandling:

•    Kontinuerlig og godt samarbeid mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
•    Konkretisering av ansvar hos helsepersonell
•    Kompetanseoverføring og tverrsektorielle møter
•    Grundig overføring av informasjon til neste ledd i tiltakskjeden
•    Innsetting av ressurser til riktig tid på riktig sted
•    Rehabilitering i stimulerende omgivelser
•    Fleksibilitet i rehabiliteringstilbudet
•    Lojalitet til de bestemmelser som er tatt
•    Etablere samarbeid med pårørende slik at de er og forblir en ressurs

De overordnede samhandlingsavtalene mellom kommuner og helseforetak/sykehus bør vektlegge at samarbeidet bør ha et pasientnært fokus og involvere fagpersonell som arbeider nær brukerne.
Det bør etableres rutiner for rask (elektronisk) utveksling mellom alle involverte parter.
Kommunens koordinerende enhet for rehabilitering [21] eller rehabiliteringsteamet/-enheten bør være de som har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplaner og ev. individuelle planer i kommunen. For å sikre et hensiktsmessig rehabiliteringstilbud, bør alle som er blitt rammet av hjerneslag få tilbud om kontakt med kommunens rehabiliteringstjeneste. Det bør vurderes om pasienten har behov for/ønsker koordinator og Individuell plan.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 

Fastleger og/eller legene på kommunens rehabiliteringsinstitusjoner bør delta i tverrfaglig samarbeid sammen med andre relevante aktører, både i tverrfaglige team, ansvarsgrupper, møter rundt individuell plan og nettverksmøter med pasient og pårørende. Også innad i kommunene bør det sikres (elektronisk) meldingsutveksling av relevant informasjon, slik at den til enhver tid er oppdatert hos alle aktørene i samarbeidet om pasienten. Det bør være definert hvem skal ha ansvaret for det tverrfaglige samarbeidet.

Når den slagrammede har fullført den initiale rehabiliteringsfase bør det sikres at alle aktører er inneforstått med planer for videre oppfølging og vedlikeholdsbehandling, kontroller hos fastlege, kontroller på sykehus, ev. nye opphold på rehabiliteringsinstitusjon m.m. Individuell plan er et godt verktøy for å sikre god planlegging.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 

God samhandling på tvers av forvaltningsnivåene ser ut til å være av særlig stor betydning for å lykkes i rehabilitering av slagpasienter [309]  (SIGN: 1a).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Hovedpoenget ved tidlig støttet utskrivning er at et tverrfaglig slagteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet istedenfor at pasienten er innlagt for rehabilitering i enten slagenhet eller rehabiliteringsavdeling.

Teamet bør ha spesiell kompetanse på hjerneslag, det bør være nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunen, inkludert fastlege, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet, eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling, bør tilstrebes.

Tiltaket må inkludere:

• å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø
• å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen
• å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen
• at helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag – tverrfaglig sammensatt for å imøtekomme pasientens individuelle behov – fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltak

Rehabiliteringen planlegges og gjennomføres i samråd med pasienten og pårørende og har som hovedmål å øke pasientens funksjonsnivå når det gjelder aktivitet og deltakelse.

Varigheten av tilbudet vil vanligvis være minst en måned, og det kan fortsette frem til den polikliniske kontrollen i spesialisthelsetjenesten. Ytterligere rehabiliteringstiltak vurderes individuelt.

Hva som er «tidlig utskrivning» kan variere ut fra individuelle forhold. Hovedfokus med tiltaket er ikke spesielt tidlig utskrivning, fordi liggetiden i slagenhet i Norge allerede er kort. Derimot må støtten som gis når pasienten utskrives noe tidligere enn uten tiltaket vektlegges.
Med «tett oppfølging» menes minimum ukentlig kontakt, men som regel flere ganger per uke og opp til daglig.

Med «tverrfaglig ambulerende slagteam» menes tre til fire faggrupper med spesialkompetanse på hjerneslag, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Et slikt team vil ofte ha en fast sammensetning av faggrupper, der andre må dras inn i rehabiliteringen ved behov. Rehabiliteringstilbudet foregår som regel i hjemmet, men kan være supplert med rehabilitering i dagavdeling e.l. Det ambulerende teamet må ha en koordinerende og veiledende funksjon, og det fungerer således som et sikkerhetsnett og koordinerer også nødvendige tilbud fra andre aktører. I dette inngår arbeid med individuell plan der aktuelt. Teamet kan i tillegg også ha en behandlingsfunksjon – dette vil variere ut fra praktiske og lokalse forhold.

Et sentralt aspekt ved tidlig støttet utskrivning er tett samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenestene i kommunen der begge oppfyller sitt oppfølgingsansvar med pasienten i sentrum, uavhengig av om tilbudet formelt utgår fra kommune- eller spesialisthelsetjenesten. Dette sikrer kontinuitet og inkluderer bl.a. direkte kontakt mellom involvert helsepersonell om faglige forhold hos den individuelle pasienten. Det vises til veiledningsplikten.

Det forutsettes en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten der både medisinske aspekter (sekundærforebygging) og videre rehabiliteringsbehov blir adressert. Se også anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag i  i behandlingskjeden.

For nærmere detaljer om tidlig støttet utskriving vises det også til en internasjonal konsensus[310] .

Se også: http://stroke.ahajournals.org/content/42/5/1392.sh...)

Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, og pasient- og brukerrettighetsloven

Rehabilitering etter hjerneslag foregår tradisjonelt i sykehus og da som oftest ved egne slagenheter og spesialiserte rehabiliteringsavdelinger. Evidensgrunnlaget viser at tidligere utskrivning fra sykehus og rehabilitering i hjemmet med støtte fra et tverrfaglig team er et tiltak som kan være til nytte for pasienter med mild og moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag. Tidlig støttet utskrivning kan redusere andelen pasienter som er fysisk avhengig av hjelp og redusere andelen pasienter som har behov for sykehjem  [310].

Per i dag har ca. 20 % av alle pasienter med hjerneslag tilbud om tidlig støttet utskrivning.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Vurdering

Referanser

En rehabiliteringsenhet i spesialistenheten, bør ha spesiell kompetanse på rehabilitering ved hjerneslag, og ha som oppgave: 
• å gi et tilbud til de pasientene som trenger spesialisert rehabilitering etter behandling i slagenhet
• å gi tilbud for utvalgte pasienter i senfase, både utredning, eksempelvis førerkortvurdering, skole, arbeid, og for spesifikke tiltak for å nå konkrete mål
• å gi veiledning til pasienter og pårørende samt samarbeidspartnere i helse- og omsorgstjenestene i kommunene og andre instanser [21].
• å utrede henviste pasienter fra allmennleger ev. fra andre sykehus- /sykehjemsavdelinger
• tilby og evt. utarbeide individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester

De fleste pasienter med behov for spesialisert rehabilitering vil pga. funksjonsutfall ha behov for et døgntilbud initialt. Dersom pasienten har mulighet til å bo hjemme, bør pasienten lenger ut i rehabiliteringsforløpet få et dagtilbud eller et poliklinisk tilbud.
 
Tilbud i spesialisthelsetjenesten gis både i sykehus/sykehusavdelinger og i rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med de regionale helseforetak. Hver region har en regional koordinerende enhet som gir nærmere informasjon om tilbudet i regionen, se deres respektive nettsider eller ring grønt nummer 800 300 61.

Se også veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten, forskriften §4 om brukermedvirkning og pasient- og brukerrettighetsloven

Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus. Effekten av spesialisert tverrfaglig rehabilitering i sykehus er godt doku­mentert hvis pasientene samles i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen, slik at organiseringen blir tilsvarende det som internasjonalt er betegnet som rehabiliteringsslagenhet [1] [20] (SIGN:1a). Det er viktig at personalet har kompetanse om slag og slagrehabilitering, da spesialopplært personale ser ut til å være viktig for å oppnå de beste resultatene [1] [20] (1,3).

En slik rehabiliteringsavdeling bør være organisert med tverrfaglig team med generell rehabiliteringskompetanse og spesiell kompetanse i slagrehabilitering og kognitiv rehabilitering. Avdelingen bør ha spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, nevrolog eller geriater, sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, nevropsykolog og sosionom. Avdelingen bør ha kontakt med ernæringsfysiolog, hjelpemiddelsentral, ortopediingeniør, synspedagog, øyelege og andre relevante tjenester ved behov.

Det finnes noe kunnskap når det gjelder hvem som bør få tilbud om behandling i spesialisthelsetjenesten [1] [20] . I post-akuttfasen vil dette gjelde pasienter som har behov for multiple diagnostiske og terapeutiske intervensjoner som ikke er tilgjengelige i kommunen, har en medisinsk tilstand som krever oppfølging i sykehus og/eller har et så stort hjelpebehov at rehabiliteringen må organiseres slik at adekvat hjelp kan gis 24 t i døgnet. Pasienter med alvorlige sensomotoriske utfall, kognitive utfall og/eller språkproblemer, høy risiko for ernærings­defisitt og alvorlige blære-/tarmproblemer, vil være eksempler på pasienter som kan være aktuelle for rehabilitering i sykehus. Likeså pasienter i yrkesaktiv alder som trenger en spesifikk yrkesrettet rehabilitering eller spesifikke intensive treningsopplegg.

Se også forskrift om habilitering og rehabilitering kap. 4.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Informasjon om Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom: https://www.sunnaas.no/fag-og-forskning/kompetansesentre-og-tjenester/locked-in-syndrom

Noen pasienter med hjerneslag har funksjonsutfall som er av et slikt omfang eller art at de bør få tilbud om rehabilitering i en enhet med spesiell kompetanse. Eksempler på dette kan være pasienter med hjernestammeslag, pasienter med komorbiditet som krever spesialkompetanse mm. I hver helseregion bør det være en avdeling som har kompetanse og kapasitet til å gi et rehabiliteringstilbud til disse pasientene.

Pasienter med locked-in syndrom henvises til Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved locked-in syndrom.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Rehabiliteringstjenestene bør være organisert i egne enheter med eget tverrfaglig personale. Frisklivssentralene bør være en del av det totale rehabiliteringstilbudet, gjerne samorganisert med dette. Uavhengig av arena gjennomføres rehabiliteringen i tråd med faglige anbefalinger - samordnet, tverrfaglig og planmessig, med tilstrekkelig intensitet og ut ifra et pasient- og brukerperspektiv. Fokus bør være målrettet, oppgaverelatert trening, som gis i motiverende og stimulerende omgivelser. Informasjon om levevaner og ernæring bør inngå i tilbudet.
Det bør være regelmessig kontakt med fastlegen som er ansvarlig for den medisinske rehabiliteringen.

Hjemme- og dagrehabilitering
Forutsatt tilstrekkelig funksjonsnivå bør hjemmet være foretrukket arena for rehabilitering. Likevel kan bygningsmessige forhold, pårørendes mulighet til støtte og oppfølging, samt rehabiliteringsteamets ressurser til oppfølging i hjemmet være hindringer for optimal effekt. Hver kommune, eventuelle samarbeidende kommuner, bør ha ett eller flere rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering. Dette teamet bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt tilgang til logoped og sosionom ved behov. Det kan være hensiktsmessig med tett samarbeid med sykehusets rehabiliteringsteam om enkeltpersoner, både den første tiden etter utskrivning fra sykehus/rehabiliteringsinstitusjon og ved behov for veiledning senere i rehabiliteringsforløpet.
Hjemmebasert rehabilitering kan også gis som, eller i kombinasjon med, et dagtilbud. Det kan være lettere å gi rehabilitering av god kvalitet når flere personer rammet av hjerneslag er samlet i en dagavdeling. Sosiale aspekter kan øke trivsel og motivasjon. Daggrupper kan også egne seg som et vedlikeholdstilbud til slagrammede. Det kan være rom for individuell behandling i gruppene. Dagtilbud krever en tilfredsstillende transportordning og forutsetter akseptable avstander fra hjemmet til dagavdelingen slik at ikke selve transporten blir en for stor belastning.


Institusjonsbasert rehabilitering
Institusjonsbasert rehabilitering bør skje i egne kommunale rehabiliteringsavdelinger/-sentre. Hensikten er å sikre tilstrekkelig kompetanse og fokus på rehabilitering. Interkommunalt samarbeid kan være nødvendig for å skape et godt nok rehabiliteringstilbud. Det bør samarbeides med andre aktuelle kommunale aktører etter behov (fastlege, faggrupper utenfor kommunal rehabiliteringsavdeling/-senter, koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, søknadskontor/forvalterkontor, ambulerende rehabiliteringsteam, opplæringsetat, pleie- og omsorgstjenesten, NAV, senter for attføring m.fl.).


Sykehjem 
Vurderingen av hvilke personer som skal tilbys opphold i sykehjem, må baseres på en faglig vurdering og personens og pårørendes ønsker. Vedvarende store utfall med komplette lammelser, store kognitive utfall, manglende evne til å motta instruksjon og uttalt blære-/og eller tarminkontinens er faktorer som ofte medfører at en person ikke kan nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering. Sykehjem bør også tilby fysio-/ergoterapi i form av funksjonstrening og kompenserende tiltak, et stimulerende miljø og kompetent pleiepersonale, slik at funksjoner kan vedlikeholdes og om mulig bedres.

Se også veileder og habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, forskrift om habilitering og rehabilitering kap.3,  forskriften §4 om brukermedvirkning og pasient- og brukerrettighetsloven

På bakgrunn av funksjon og behov vil personer rammet av hjerneslag ha ulike behov for rehabilitering. Kommunene, eventuelt i et samarbeid mellom flere kommuner, bør derfor ha tilbud om både døgn-, dag- og hjemmerehabilitering. 

Hjemme- og dagrehabilitering
Rehabilitering i hjemmet fremmer autonomi, uavhengighet og reintegrering i samfunnet [153] (SIGN:1a) og kan sies å være den optimale rehabiliteringsarena for personer med lettere til moderat funksjonssvikt. I tillegg til den slagrammede blir også pårørende aktive medlemmer i rehabiliteringsteamet. Det finnes god dokumentasjon for effekten av trening rettet mot ADL hos hjemmeboende slagpasienter utført av fysioterapeut, ergoterapeut og tverrfaglige team [153] [172] [27] (SIGN:1a).

Ved hjemmebasert rehabilitering skjer rehabiliteringen i hjemmet og/eller i form av et dagtilbud. Studier har ikke vist noen forskjell i effekt på de to modellene [23] [22] [26] [24] [25] (SIGN: 1a-1b). Muligens er en kombinasjon av metodene mest effektiv, men her trengs mer forskning før sikre konklusjoner kan trekkes.

Studiene som er gjort på dagrehabilitering har vært sprikende og har ikke gitt grunnlag for konklusjoner om effekt sammenlignet med andre rehabiliteringstilbud [312] (SIGN: 1a). ESD-studiene tyder på bedre effekt av dagrehabilitering enn av institusjonsrehabilitering på døgnbasis [50] (SIGN:1b).

Institusjonsbasert rehabilitering: For personer med alvorlige utfall/funksjonssvikt, stort omsorgsbehov og/eller når hjemmet av andre grunner er uegnet som rehabiliteringsarena, kan institusjonsbasert rehabilitering være nødvendig for å kunne heve funksjonsnivået.

Sykehjem: Sykehjem kan være et tilbud til personer rammet av slag der funksjonssvikten er så stor at utskrivning til hjemmet ikke lar seg gjennomføre. Rehabilitering kan være forsøkt eller personen kan være vurdert til å ikke kunne nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering. 
 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Voksne med rettigheter etter opplæringslovens kap. 4A (https://lovdata.no) har rett til rådgivning for å kartlegge hvilke tilbud den enkelte har behov for. Opplæringen må ha et omfang, et innhold og en varighet som gir den voksne sjanse til å nå de mål som er realistiske . Se opplæringsloven (https://lovdata.no). Spesialundervisning kan være nødvendig og blir i så fall gitt på bakgrunn av en sakkyndig vurdering. Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) er ansvarlig for at det utarbeides sakkyndige vurderinger, og kommunen fatter vedtak om spesialundervisning. Det er rett til gratis skyss i forbindelse med opplæring hjemlet i loven (431).

Det kan være vanskelig for små kommuner å opprette adekvat tilbud til personer med ervervede språk- og talevansker, og interkommunale løsninger kan ofte være det mest hensiktsmessige  [321].

Folketrygdloven (§ 5-10) har bestemmelser om behandling av språk- og talevansker. Disse bestemmelsene er et alternativ eller supplement til de tilbudene som er hjemlet i opplæringsloven [321], og gis på bakgrunn av henvisning fra lege. For å kunne innvilge søknad om logoped, må NAV ha bekreftelse fra kommunen om at de ikke kan gi et tilbud til den aktuelle bruker. Tjenestene som privatpraktiserende logopeder tilbyr, kan ofte etableres raskt og avhjelpe et akutt behov for intensiv behandling [321].

Statlig spesialpedagogisk støttesystem (Statped)

Statped bistår i de tilfeller hvor det ikke kan forventes at kommunen selv har kompetanse. Flere av Statped-sentrene gir tilbud til personer med afasi. Det ytes individuelle tjenester i form av utredning og kartlegging av språkvanskene, rådgivning og veiledning til pårørende og lokale fagfolk.

Det gis også bistand til utredning av kognitiv funksjon etter hjerneslag når f.eks. den slagrammede ønsker å komme i jobb eller utdanning igjen.

Som hovedregel er det kommunene ved opplæringsansvarlig, PPT eller sentra for voksen­opplæring som søker bistand fra Statped. Brukere kan også henvises via NAV, og i noen grad fra helse- og sosialtjenesten. Rettighetene er hjemlet i opplæringsloven. Se opplæringsloven (https://lovdata.no).  

Voksne som på grunn av sykdom eller skade har behov for fornyet opplæring, har rett til det [322]. For voksne med språk- og talevansker har opplæringsetaten et spesielt ansvar. Det er viktig at tilbudet blir utformet slik at det ivaretar et omfattende behov i en tidlig fase etter sykdom eller skade. [313] (SIGN:1a)

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Ved nyoppståtte problemer, komplikasjoner, forverring i funksjon eller varig funksjonsnedsettelse der videre tiltak kan være aktuelle, vil det være rimelig å henvise til spesialisthelsetjenesten for vurdering, rådgivning og ev. tiltak utover det som tilbys i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ved enkelte pasienter som initialt får rehabilitering i spesialisthelsetjenesten og der varig funksjonsnedsettelse og videre rehabiliteringsbehov forventes, vil det være avtalt i oppfølging i spesialisthelsetjenesten.

For kartlegging, vurdering og rådgiving er det mest aktuelt med poliklinisk tilbud, ev. ambulant, og i spesielle tilfeller innleggelse.

Veiledningsplikten tilsier også at rådgivning og kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen er sentral. 

Se også forskrift om habilitering og rehabilitering §22 om koordinator i spesialisthelsetjenesten

Observasjonsstudier viser at den største funksjonsbedringen ved et godt initialt rehabiliteringstilbud oftest oppnås i løpet av 3-6 måneder etter hjerneslaget. Flere studier tyder imidlertid på at bedring i ADL, fysisk funksjonsnivå, kognisjon og kommunikasjonen også kan finne sted etter denne fasen. Det kan derfor for en del pasienter være grunnlag for en fornyet tverrfaglig funksjonsvurdering i spesialisthelsetjenesten for å ta stilling til evt. nye tiltak

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Involvering av bruker og pårørende og det tverrfaglige teamet skal fremme en aktiv og selvbestemt deltakelse i rehabiliteringsprosessen og også ivareta pårørendes behov i den aktuelle situasjonen. Møter bør være regelmessige og avvikles etter en møteplan. Konklusjoner fra møtene bør dokumenteres i journalen [362];[357];[359];[358];[361];[360];[8]. 
Se også Veileder om pårørende i helse og omsorgstjenesten, forskrift om habilitering og rehabilitering § 4 og pasient - og brukerrettighetsloven

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Nedenfor presenteres noen tester som er reliabilitets- og validitetstestet, og som er vanlig å bruke i Norge og internasjonalt.
Det har tilkommet noen nye instrumenter for kartlegging av slagrammede siden utgaven av retningslinjen fra 2010. Men i tilknytning til denne revisjonen, er det ikke gjennomført en ny systematisk vurdering av dette.

Kartleggingsverktøy for bruk i akuttfasen som kan være relevant for den videre rehabilitering:

Kroppsfunksjon: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [340]

Scandinavian Stroke Scale (SSS) [326] 

Aktivitet: Barthel Index (BI) [499] 

Global funksjon: Modified Rankin Scale (mRS)  [343]

Tester for spesielle aspekter av rehabilitering etter hjerneslag:

a) Motorisk funksjon generelt

• Fugl-Meyer Assessment of stroke recovery [330] 
• Motor Assessment scale  [325]
• Motricity Index  [327]
• Rivermead Motor Assessment  [336]

b) Motoriske tester for hånd- og armfunksjon

• Fugl-Meyer Assessment of stroke recovery (arm) [330] 
• Action Research Arm Test  [338]
• Nine hole Peg Test [339]
• Frenchay Arm Test [332]
• Wolf Motor Function Test  [350]

c) Motoriske tester for gangfunksjon og balanse

• Berg Balanse Skala [324]
• Timed up and go  [342]
• 10 m gange  [344]
• Functional Ambulation Categories [333]

d) Motoriske tester for truncuskontroll

• Trunc Impairment Scale [347]
• Trunc Control Test [370]

e) Tester for språk og tale

• Norsk grunntest for afasi [369]
• Pyramide- og Palmetesten (Pypat) [372]
• Ullevål afasiscreening test (UAS). (Test som er beregnet for sykepleiere) [373] 
• Psykolingvistisk kartlegging av språkprosessering hos afasirammede (PALPA) (norsk oversettelse) [335]
• Frenchays dysartritest  [329]

f) Kognitive tester

• Mini Mental Status Evaluering (MMSE, revidert norsk versjon) (462)
• Klokketest (462)
• Trail making A og B (462)
• Rivermead Behavior and Memory Test [349]

g) Vurdering av depresjon

• Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale (MADRS)  [341]
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)  [351]

h) ADL funksjonsvurdering

• Functional Independence Measure (FIM) [331]
• I ADL Frenchay  [348]
• Barthel Index (BI)  [499]

i) Global funksjonsvurdering

• Modified Rankin Scale [343]
• Assessment of motor and process skills (AMPS)  [371].
• Stroke impact scale (SIS)  [328]

j) Bilkjøring

• Trail M aking test (TMT), Mini Mental Status Examination (MMSE), klokketest 
• Se også Kognitiv svikt under "førerkort - veileder til helsekrav" fra Helsedirektoratet (2016)

Det finnes ikke ett enkelt kartleggingsverktøy som dekker alle aspekter i forbindelse med funksjonsvurdering og rehabilitering av slagpasienter. ICF kan være et utgangspunkt, men behovet for kartlegging må være tilpasset den enkelte pasienten.

Krav til måleinstrumenter er at de må være reliable, valide og sensitive for endringer. Kjennskap til og ev. felles bruk av de samme standardiserte tester gir mange fordeler:

• enklere kommunikasjon med annet helsepersonell [334] 
• testresultat kan gi grunnlag for valg av intervensjon [346] 
• fremgang kan dokumenteres [346] 
• forskningsresultater blir lettere å tolke [345] 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Utlån av hjelpemidler formidles gjennom NAV Hjelpemiddelsentral som er etablert på fylkesbasis. De gir tilbud til brukere med vansker innenfor områdene syn, hørsel, bevegelse, kognisjon, kommunikasjon og yter tolketjenester til døve og døvblinde. 

Hjelpemiddelsentralen har kompetanse om 
•    funksjonshemninger og konsekvensen av dem
•    mulige løsninger
•    produkter som finnes på markedet
•    tilpasningsmuligheter
•    muligheter for reparasjon, vedlikehold og gjenbruk
•    tilrettelegging av det miljøet som hjelpemiddelet skal brukes i, både i hjemmet, på skolen, i arbeid og fritid.

Tilrettelegging for bruk av hjelpemidler skjer ofte som et ledd i den helhetlige rehabiliteringsprosessen som den slagrammede gjennomgår. Det vil derfor være den instans som til enhver tid tilbyr rehabilitering, som mest naturlig tar initiativ til utprøving av hjelpemidler og bistår i søknadsprosessen. Det er som oftest ergoterapeuten i det spesialiserte rehabiliteringsteamet eller i den kommunale helse- og omsorgshelsetjenesten som yter denne tjenesten.
I tilfeller der behovet for hjelpemidler er akutt, eller man er usikker på om behovet blir varig, er det kommunen som har ansvaret for å skaffe hjelpemidlene.

Ortopeditekniske tjenester blir levert av ortopeditekniske virksomheter, med ortopediingeniører og ortopediteknikere, og inkluderer tiltak for å begrense/avstemme/utligne/avhjelpe/redusere/oppheve funksjonsnedsettelser i støtte- og bevegelsesapparatet, samt rådgiving om og tilpassing av ortopediske hjelpemidler som bedrer funksjonsevnen.

Se også forskrift om habilitering og rehabilitering om koordinator i kommunen §21

Mennesker med varige funksjonsnedsettelser har rett til hjelpemidler når disse er nødvendige og hensiktsmessige for å bedre funksjonsevnen i dagliglivet, skaffe/beholde arbeid eller bli pleiet i hjemmet. Retten er hjemlet i Lov om Folketrygd, og forvaltes av NAV. 
Behovet for hjelpemidler bør vurderes kontinuerlig, avhengig av funksjons- og aktivitetsproblemer samt fase i rehabiliteringen.
(SIGN: D 4).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Å utarbeide realistiske mål og rehabiliteringsplaner er viktig. Arbeidet med rehabiliteringsplanen bør ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker, ressurser, ferdigheter og kompetanse. Helsepersonell bidrar med kunnskap om prognose ved ulike utfall og funksjonssvikt, og kjennskap til effekter av trening og andre rehabiliteringstiltak.

En rehabiliteringsplan bør inneholde overordnede mål og delmål, tiltak for å oppnå målene, ansvarlig person for gjennomføring av tiltakene og tidspunkt for forventet måloppnåelse. Planen bør evalueres regelmessig for å evaluere måloppnåelse og justere, hhv. igangsette nye, tiltak. Den skal være skriftlig og være lett tilgjengelig for både pasient, pårørende og helsepersonell.

Arbeidet med målsettinger operasjonaliserer rehabiliteringsprosessen, fra et generelt ønske om bedring til eksplisitte målformuleringer. Mål bør være konkrete og utformet slik at det er mulig å evaluere om de er blitt oppnådd. Det foreslås å formulere såkalte "SMARTe" mål, der SMART kan stå for: spesifikt, målbart, akseptert (av alle), relevant og realistisk, og tidsavgrenset. Måloppnåelse er inspirerende og motiverende. Rehabiliteringstiltak kan rettes mot kroppsfunksjoner/-strukturer, aktiviteter og deltakelse, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer.

Forståelsen av struktur, organisering og tilgjengelige ressurser på sykehus og i helse- og omsorgstjenestene i kommunene gjør en aktiv deltakelse for brukeren lettere.

Se også veileder for habilitering og rehabilitering

Tidlig planlegging av rehabilitering og definering av rehabiliteringsmål er en viktig del av behandlingen. Rehabiliteringsmål som blir definert og fulgt opp av et tverrfaglig team i samarbeid med pasienten og pårørende, fører til økt uavhengighet [7];[8].
Mange pasienter som har blitt rammet av hjerneslag vil ha behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, og har dermed rett til å få utarbeidet individuell plan (IP). For denne pasientgruppen er det også særlig viktig med god samhandling. En mer detaljert rehabiliteringsplan kan være en delplan i IP.
Hos flerspråklige/ikke-norskspråklige slagrammede bør tolk inkluderes i planarbeidet.

Se også «Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator» 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Regelmessig evaluering i løpet av rehabiliteringsprosessen er en forutsetning for å kunne vurdere om tiltakene har noen effekt og bør foregå så lenge rehabiliteringsprosessen varer.
Det er en stor fordel om de samme evalueringsverktøy benyttes av alle aktørene gjennom hele rehabiliteringsprosessen. Se anbefaling om verktøy  for kartlegging og funksjonsvurdering av pasienter som har hatt hjerneslag.

Hvis pasientene ikke oppnår rehabiliteringsmålene, bør følgende vurderes:

• justere målene
• forandre på intervensjonen
• avslutte intervensjoner rettet mot rehabiliteringsmålet

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Ut fra dagens kunnskap er det rimelig å konkludere med at den vesentlige bedringen i funksjonsnivået finner sted i løpet av de første 6 månedene [365].

De fleste pasientene kommer innenfor denne perioden til et punkt der de ikke lenger opplever vesentlig fremgang. Da er det vanlig å vurdere om rehabiliteringen med formål å øke det generelle funksjonsnivået bør avsluttes. Flere studier tyder imidlertid på at bedring i ADL og fysisk funksjonsnivå (mobilitet) også kan finne sted etter denne fasen [366];[363];[367]. Klinisk erfaring tilser at dette også kan gjelde f.eks. kognitiv og kommunikasjonsfunksjon. Det foreligger også en rekke mindre studier som finner at trening på spesifikke funksjoner kan føre til funksjonsbedring i senere faser, dette gjelder spesielt intensiv trening i form av korte perioder med høy intensitet. For noen intervensjoner foreligger det også systematiske oversiktsartikler som gir grunnlag for å foreslå tiltak hos utvalgte pasienter i den kroniske fasen, se anbefalinger om CIMT, anbefaling om intensiv språktrening og anbefaling om intensiv visuell skanning trening.



 

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Det finnes ikke evidens for at en global behandlingstilnærming er bedre enn en annen [381]. (Eksempler på globale behandlingstilnærminger er Propriocective Neuromuskulær Facilitering, Brunnstrøm-metoden, Bobath-konseptet og Motor Relearning Programme (MRP)).

Oppgaverelatert trening kan defineres som konkret trening på de bevegelser, oppgaver og aktiviteter som pasienten har som mål å mestre [364]:[368]. Noen bruker begrepet funksjonell trening som betyr at oppgavene er knyttet til daglige praktiske gjøremål og at treningen er hensiktsmessig, sammensatt, variabel og gir mening [451]. I denne retningslinjen brukes begrepet oppgaverelatert trening gjennomgående om all trening som både er oppgaverelatert og funksjonell.

• Oppsummert forskning viser at følgende kriterier synes å være viktige for motorisk læring etter hjerneslag: [383] Oppgaverelatert trening, høy intensitet og tilstrekkelig mengde. Studier tyder på at oppgaverelatert trening for benfunksjon, gange og balanse og armfunksjon forbedrer motorisk funksjon. Den funksjonelle forbedringen er begrenset til det som trenes [378]:[389] (SIGN: 1a).

• Behandling som består av forskjellige komponenter fra ulike behandlingstilnærminger har vist seg å være mer effektiv enn ingen behandling når det gjelder motorisk funksjon av under­ekstremiteten og postural kontroll [386] (SIGN: 1a).

• Sittebalanse er viktig for selvstendighet i dagliglivets aktiviteter og er en prediktor for funksjon i den sammenheng [379];[380]. En studie viste at 29 % (n=338) av personer med slag hadde nedsatt sittebalanse 7-10 dager etter slaget [380]. Studier tyder på at trening som går ut på å strekke seg etter konkrete mål, bedrer balanse i sittende [389];[386];[382];[377];[376];[387] (SIGN: 1a). Studier som omhandler aktiviteter for å oppnå en mer symmetrisk sittestilling ved å strekke seg mot abstrakte mål viser ingen forbedring i balanse [387];[385] (SIGN: 1b).

• Om den motoriske funksjonen kan trenes opp, og i tilfelle hvor mye, er i stor grad avhengig av hvor uttalte paresene er i akuttfasen. Komplett paralyse eller meget uttalt parese indikerer ofte en dårlig prognose [352] (Valg av behandlingstiltak bør tilpasses pasientens problemer og muligheter).

• Muskulær styrke kan økes ved progressiv styrketrening alene [375];[374] (SIGN: 1a) og i kombinasjon med oppgaverelatert trening [390];[384] (SIGN: 1b). Evnen til å utføre hverdagsaktiviteter, balanse og utholdenhet kan også bedres ved styrketrening. Styrketrening kan være et egnet tiltak for pasienter som har tilstrekkelig funksjon til aktiv muskel­kontraksjon for å utsette eller redusere sekundere komplikasjoner.

• Ulike former for elektrisk stimulering kan bidra til forbedret motorisk funksjon, men hvilken type elektrostimulering og hvilken dosering som er best egnet, er uavklart [388] (SIGN: 1a).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Minimum 3 timers målrettet trening 5 ganger i uken foreslås å inngå i døgnrehabiliteringstilbud i både spesialist- og kommunehelsetjenesten. I treningstimer vil det også gå tid til annet enn aktiv trening, for eksempel veiledning, henting og justering av utstyr eller pauser. Minimum 2 av de 3 anbefalte timene satt opp til trening, forutsettes å gå til aktiv gjennomføring av øvelser.

Det forutsettes at den målrettede treningen er i samsvar med pasientens rehabiliteringsplan, og at den gjennomføres med helsepersonell som har spesifikk kompetanse på rehabilitering som ergoterapeut og/eller fysioterapeut. Deler av treningen kan også gjennomføres av sykepleier eller annet helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering eller veiledet av personell med spesifikk kompetanse. Den anbefalte treningsmengden kan oppnås ved en kombinasjon av følgende tiltak:

• Én-til-én-trening med helsepersonell som har spesifikk kompetanse på rehabilitering som f eks fysioterapeut og ergoterapeut
• Trening med annet helsepersonellsom sykepleier eller annet helsepersonell  som har kompetanse på rehabilitering eller som er veiledet av personell med spesifikk kompetanse på rehabilitering.
• ADL-trening med aktiv og oppgaverelatert trening, for eksempel i stell og måltidsituasjoner
• Gruppetrening i regi av helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering
• Egentrening i form av et strukturert program som er laget av, og kontinuerlig tilpasses av, helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering
• Bruk av rehabiliteringsteknologi, slik som robotassistert trening, spill- og virtual reality (VR)-teknologi og apper

Det er hensiktsmessig at deler av treningen har en intensitet som kan bidra til bedring av kondisjon og utholdenhet.

Ved oppgaveglidning er det viktig å sikre at tjenesten er av god kvalitet og faglig forsvarlig. Dette innebærer blant annet at treningsmetodene og -oppgavene kontinuerlig tilpasses pasientens progresjon. Ved egentrening har institusjonen et ansvar for å kontrollere og bidra til at denne faktisk gjennomføres. Opplæring i egentrening kan gjøre det enklere for pasienten å fortsette å trene i hjemlige omgivelser.

Det er viktig at det tverrfaglige teamet aktivt arbeider med å formidle til pasienter og eventuelt pårørende hva som anses som målrettet trening (jf. punktene over). Dette for å oppnå en felles forståelse og legge til rette for at pasienten aktivt bidrar til å få gjennomført den anbefalte treningsmengden.

Å være i stand til å gjennomføre aktiv rehabilitering er en forutsetning for å oppnå forventet nytte av døgnrehabilitering, jf. pakkeforløp hjerneslag. Noen pasienter vil likevel ikke være i stand til å gjennomføre den anbefalte treningsmengden. Årsaker kan for eksempel være komorbiditet eller økt trettbarhet i forbindelse med hjerneslaget. For at pasienten skal klare å oppnå den anbefalte treningsmengden kan treningen fordeles på mange korte økter per dag, legge inn hyppige pauser, utnytte ADL-situasjoner til trening og redusere bakgrunnsstøy. Individuelle vurderinger og tilpasninger vil alltid være nødvendig. Ved god tilpasning og tilrettelegging vil de fleste pasienter ha mulighet til å gjennomføre den anbefalte treningsmengden.

Trening av ADL-, gang- og armfunksjon kan være  aktuelt i ulike faser etter hjerneslag, og i ulike settinger. Hvor mye trening som bør gis for pasienter med hjerneslag, er et forskningsfelt under utvikling. Rsultatene som foreligger per i dag viser at det er nødvendig med en viss minimum mengde timer trening per dag og antall dager med trening per uke for å oppnå gode resultater. Ved å benytte de kriterier som  er anført i det tverrfaglige vurderingsskjema slagenhet - pakkeforløp hjerneslag, vil en sikre at de fleste pasienter vil tåle det minimum av trening som er nødvendig for å oppnå god effekt av døgnrehabiltiering.

Anbefalingen om 3 timer daglig målrettet trening, er basert på en metaanalyse av Lohse et al., (2014). I studiene som inngår i denne analysen ble det i gjennomsnitt gitt 57 timer trening 5 dager i uka over 4 uker, dvs. i gjennomsnitt nesten 3 timer de 20 dagene det ble gitt trening. Økt treningsmengde kan umiddelbart tenkes å medføre behov for økte terapeutressurser. Det kan imidlertid også løses på andre måter, for eksempel økt bruk av gruppeterapi, opplæring av annet helsepersonell og egentrening.  Et annet alternativ er eventuelt omprioritering av enkelte andre oppgaver. En studie (English et al., 2015) fant at 3 timer fysioterapi daglig tilbudt som sirkeltrening i gruppe var trygg og gjennomførbar med eksisterende ressurser. Bruk av robotassistert trening er også en måte å øke antall treningstimer for pasientene på, uten nødvendigvis behov for økte terapeutressurser.

Det må tas med i betraktning at terapitid ikke nødvendigvis samsvarer med tiden som faktisk blir brukt til aktiv gjennomføring av treningsoppgaver (Kaur 2013). På bakgrunn av dette anbefaler den australske nasjonale retningslinjen for hjerneslag (lenke) at minimum 3 timer per dag settes opp som trening i pasientens timeplan, for å sikre minimum 2 timer med aktive treningsoppgaver. De aktuelle studier har undersøkt den mengde trening som bør tilbys, og med fokus på oppgaverelatert trening. I tillegg finnes dokumentasjon på kondisjonstrening som omtales i anbefaling Oppgaverelatert trening for å øke kondisjon og utholdenhet.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Oppgaverelatert trening kan defineres som konkret trening på de bevegelser, oppgaver og aktiviteter som pasienten har som mål å mestre [364]:[368]. Noen bruker begrepet funksjonell trening som betyr at oppgavene er knyttet til daglige praktiske gjøremål og at treningen er hensiktsmessig, sammensatt, variabel og gir mening [451]. I denne retningslinjen brukes begrepet oppgaverelatert trening gjennomgående om all trening som både er oppgaverelatert og funksjonell.

• Kondisjonstrening viser i en systematisk oversikt fra 2004 (12 studier) positiv effekt når det gjelder gangfunksjon, og når det trenes oppgaverelatert [405] (SIGN: 1a).

• En metaanalyse fra 2006 (9 studier, hvorav 7 randomiserte) fant at pasienter med lett til moderat slag kunne forbedre ganghastighet og utholdenhet etter aerobic training, dvs. trening for å øke den kardiale utholdenheten [395] (SIGN: 1a).

• En metaanalyse fra 2007 med 21 studier som undersøkte effekt av enten kondisjonstrening, styrketrening for underekstremitetene eller gangrelatert trening, fant positiv effekt for kondisjonstrening på trappegang, og positiv effekt av gangtrening på hastighet og­ lengde. De fant ingen effekt på ADL [397] (SIGN: 1a).
• Tredemølletrening gir økt kardiovaskulær utholdenhet og forbedret gange [394] (SIGN:1b).

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

"Treningsintensitet" kan defineres på forskjellige måter. De mest vanlige definisjonene omhandler:

• lengde av trening (f.eks. tid per økt)
• frekvens (f.eks. økter per uke)
• varighet (f.eks. antall uker med trening) eller
• total treningsmengde som en kombinasjon av økt lengde, frekvens og varighet

Hjertefrekvens kan være et intensitetsmål ved gangtrening - spesielt prosentandel av maksimal puls. Antall repetisjoner under treningen kan også være et mål for intensitet.
I studiene som ligger til grunn for denne anbefalingen, er intensitet definert som hyppigere eller lengre treningsøkter.

Trening med høy intensitet kan gjennomføres med terapeut eller gjennom veiledet egentrening.

Kunnskapsgrunnlaget viser en tendens til at høyere intensitet gir høyere effekt, men treningsopplegget må tilpasses den enkelte pasient, bl.a. ut ifra motorisk og kognitiv funksjon, komorbiditet og pasientens motivasjon og preferanser. Det er viktig å ta med disse forhold i planleggingen av treningsopplegget.

Forskningen som ligger til grunn for denne anbefalingen viser trender mot at trening med høy intensitet kan øke gangfunksjon og ADL-funksjon sammenlignet med trening med lav intensitet. Det er ikke evidensgrunnlag for å gi klare anbefalinger vedr.økt intensitet når det gjelder generell trening av arm. Se også anbefaling om CIMT.

Målet med trening etter et hjerneslag vil være å forbedre funksjon og/eller hindre tap av funksjon, og å oppnå høyest mulig grad av uavhengighet, fysisk, psykisk og sosialt. Treningsintensitet har vært og er et aktuelt tema innen rehabiliteringsområdet, og klinisk erfaring tilsier at høyere intensitet øker effekten av treningen. Det er grunn til å anta at visse undergrupper av pasienter profiterer mer bedre på høy intensitet enn andre, men forskningsresultatene på dette feltet er usikre slik at det per nå ikke er mulig å gi konkrete anbefalinger. Det samme gjelder mer konkrete anbefalinger rundt dose-respons av fysisk trening.

Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning» /vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Forskningsgrunnlag

Beskrivelse av inkluderte studier