Forholdet mellom volum og kvalitet i behandling av kreft har vært fokus for en rekke publikasjoner og offentlige utredninger. For visse diagnoser eller prosedyrer har enkelte publikasjoner vist at høyt volum fører til bedre behandlingsresultat, mens det for andre diagnoser eller prosedyrer ikke er påvist en slik sammenheng. En nasjonal rapport om kreftkirurgi ga anbefalinger om minimumstall per år for operasjoner (Helsedirektoratet, 2015).

Denne rapporten er revidert (juni 2024), og er publisert som nasjonale faglige råd for kreftkirurgi.

Nytten av tverrfaglige møter/team er omtalt i litteraturen (Pillay et al., 2016). Det bør være formelle tverrfaglige møter på alle sykehus som utreder og behandler prostatakreft, der utredning og behandling av pasienter med prostatakreft diskuteres. Tverrfaglige møter bør ha deltakelse av urolog, radiolog, onkolog og patolog. Der nødvendig kompetanse ikke er fysisk tilgjengelig på institusjonen, bør det etableres kvalitativt tilfredsstillende videokonferanseordninger med et annet kompetent fagmiljø, alternativt kan pasienten henvises til annet sykehus for tverrfaglig vurdering. Tverrfaglige møter bør ha mulighet for tilknytning av nukleærmedisiner.

Kreftregisteret har utarbeidet eget nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft som inkluderer kvalitetsindikatorer. Dette kan blant annet brukes som grunnlag for å vurdere om anbefalingene i handlingsprogrammet blir fulgt. For nærmere beskrivelse, se Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft (kreftregisteret.no)

I den 14. utgaven av handlingsprogrammet, som ble publisert 20.09.24, var følgende endringer gjort siden 13. utgave:

En biomarkør er et stoff eller et molekyl som kan analyseres en kroppsvæske eller vev, og som ut fra markørens tilstedeværelse sier noe om en tilstand i kroppen. I praksis kombineres ofte to eller flere markører før viktige valg om utredning og/eller behandling. Det er utviklet nomogrammer og kalkulatorer som kan være til hjelp for å estimere individuell risiko i en konkret situasjon.

Biomarkører kan anvendes alene eller i kombinasjon på forskjellige tidspunkter under utredning og behandling av prostatakreft. Ett eksempel er risikostratifsering basert på PSA, ISUP-grad gruppe og TNM-stadium.

• Deteksjon: «Er det sannsynlig at det foreligger kreft?»
• Prognose: «Er det sannsynlig at det foreligger klinisk signifikant (behandlingstrengende) kreft?»
• Prediksjon: «Er det sannsynlig at en bestemt behandling vil virke?»
• Monitorering: «Hvordan har behandlingen virket?»

EAU22, 5.1 Screening and early detection

PSA (prostataspesifikt antigen)

PSA (prostataspesifikt antigen) (ng/ml) produseres av prostatakjertelen og er en prostataspesifikk biomarkør. Den er ikke kreftspesifikk og kan også være forhøyet ved benign prostatahyperplasi, prostatitt og andre ikke-maligne tilstander. Noen medikamenter, for eksempel 5-alfa-reduktase-hemmer som brukes i behandling av symptomatisk prostatahyperplasi, kan redusere PSA-verdien (forventes halvert etter 6 måneders behandling). PSA er en kontinuerlig parameter og høyere verdier indikerer høyere sannsynlighet for prostatakreft. En lav PSA-verdi indikerer lav sannsynlighet for å få påvist prostatakreft og lav sannsynlighet for senere å dø av prostatakreft. Samtidig forekommer prostatakreft i enkelte tilfeller hos noen menn med lave PSA-verdier og det anbefales derfor at man også palperer prostatakjertelen ved helsesjekk.

PSA-tetthet

PSA-tetthet (ng/ml/cc) = PSA-nivå (ng/ml) delt på volumet av prostatakjertelen (cc).

En lav PSA-tetthet øker sannsynligheten for at det foreligger godartet prostatahyperplasi som årsak til PSA-forhøyelsen. PSA-tetthet kan brukes i vurdering av indikasjon for vevsprøvetaking og behandling, men terskelverdiene varierer.

EAU24, 5.2. Diagnostic tools

Populasjonsbasert PSA-testing

Det finnes ingen biologisk grenseverdi for PSA som forteller om en mann har behandlingstrengende prostatakreft eller ikke. Populasjonsbasert screening for prostatakreft er derfor ikke innført i Norge eller de fleste andre land. Flere studier har vist at PSA-baserte screeningprogrammer kan redusere prostatakreftspesifikk dødelighet i befolkningen (Frånlund et al., 2022; Hugosson et al., 2019). Ingen studie har foreløpig kunnet vise en økt totaloverlevelse ved PSA-screening, men studiene har ikke vært designet for å undersøke denne problemstillingen. Ulempen med screening er at man samtidig kan finne mange krefttilfeller hvor behandling vil medføre unødvendige bivirkninger uten å forlenge levetiden. I 2022 vedtok EU-kommisjonen oppdaterte screeninganbefalinger der medlemslandene ble oppfordret til å vurdere innføring av screening for flere kreftformer, inkludert prostatakreft (European Commission, 2022) Det pågår i dag flere pilotprosjekter i Europa som har som mål å finne gode algoritmer for tidlig oppdagelse av prostatakreft gjennom organisert testing.

Tidlig oppdagelse

PSA-testing hos menn uten symptomer eller funn

Menn som ønsker det bør tilbys PSA-test som ledd i en individuell, risikotilpasset strategi for tidlig deteksjon av prostatakreft. Beslutning om PSA-testing bør tas i samråd med lege, basert på nøktern informasjon om potensielle fordeler og ulemper og er vanligvis mest aktuelt i aldersgruppen 50 - 75 år.

PSA bør ikke tas for å avdekke tidlig kreft hos menn som ikke er kandidater for kurativ rettet lokalbehandling på grunn av forventet gjenstående levetid under 10-15 år (høy alder og/eller betydelig komorbiditet).

PSA-testing hos menn med symptomer eller funn

I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammenheng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostatakreft (Østerø Í Jákupsstovu et al., 2018). Beslutning om PSA-testing bør derfor tas etter informasjon om potensielle fordeler og ulemper på samme måte som hos asymptomatiske menn.

PSA skal alltid tas hvis digital rektal undersøkelse (DRE) gir mistanke om prostatakreft. Alle med malignitetssuspekte palpasjonsfunn skal henvises til urolog, uavhengig av PSA-nivå.

PSA skal tas ved utredning av menn med metastaser fra ukjent utgangspunkt, spesielt ved sklerotiske skjelettlesjoner, glandelsvulst i bekkenet/retroperitoneum eller tumorbetinget urinveisobstruksjon. PSA kan også være nyttig i utredning av symptomer eller funn som gir mistanke om avansert kreft.

Eksempler på dette er blødning fra urinrøret eller i sæd, og skjelettrelaterte smerter med usikre radiologiske funn og hydronefrose.

Tolkning av PSA-testen

Ved forhøyet PSA og normal DRE, bør PSA kontrollmåles etter minst tre uker. Ved forhøyet PSA bør urinretensjon og urinveisinfeksjon utelukkes. PSA-målingen bør gjentas etter 1-2 måneder ved påvist infeksjon.

Tolkning av PSA-testen må sees i sammenheng med alder og verdi. Tabellen under beskriver videre tiltak hos menn i alderen 50-70 år uten arvelig belastning av prostatakreft (Van Poppel et al., 2021). Ved PSA-verdi >=3 ng/mL, bør det henvises til spesialist i pakkeforløp for utvidet risikostratifisering og eventuell videre utredning. Tilsvarende bør menn 70-80 år henvises ved PSA-verdi >=5 ng/ml og menn >80 år med PSA >=7 ng/ml. Menn med påvist genfeil i et gen som gir økt risiko for behandlingstrengende prostatakreft bør henvises til urolog for videre undersøkelser ved PSA >2.5 ng/ml eller ved rask PSA-stigning innenfor normalområdet.

(Figur kommer)

Dersom utredning i spesialisthelsetjenesten ikke avdekker behov for videre undersøkelser eller kreft i prostata, bør urolog skissere plan for videre oppfølging i primærhelsetjenesten.  

PSA hos menn med kjent prostatakreft

I klinisk praksis er PSA en svært nyttig tumormarkør som brukes aktivt i behandling og oppfølging av menn med prostatakreft i alle stadier. PSA-målinger er et supplement, men ikke en erstatning for kliniske og radiologiske undersøkelser, da PSA-utviklingen ikke alltid reflekterer det kliniske forløpet.

PSA er svært sensitiv for å detektere tilbakefall etter kurativ behandling. Det brukes forskjellige definisjoner for tilbakefall etter operasjon og strålebehandling. Et PSA-residiv trenger ikke å være behandlingstrengende, men bør vurderes av spesialist.

Det er grunnlag for å tilby menn med arvelig betinget økt risiko for prostatakreft PSA testing fra 40 års alder. Menn med påvist genfeil i et gen som gir økt risiko for behandlingstrengende prostatakreft bør måle PSA årlig fra 40 års alder. Dette gjelder i særlig grad BRCA2, men kontroller bør også vurderes ved genfeil i HOXB13, MSH2 og MSH6. Ved familiær opphopning av prostatakreft uten at det er påvist genfeil, kan PSA testing fra 40 års alder tilbys for menn med:

1. En førstegradsslektning med prostatakreft ≤ 60 år
2. To nære slektninger* med prostatakreft med snittalder ≤70 år
3. Tre nære slektninger* med prostatakreft uavhengig av alder

*Med nære slektninger menes mannens nærmeste slektning eller annengradsslektning via kvinne. Alle tilfellene skal være på samme side av familien.

I forbindelse med at oppfølging igangsettes, er det hensiktsmessig at det først gjøres genetisk vurdering ved en medisinsk genetisk avdeling. Genetisk utredning kan bidra til å avklare om det er behov for andre kontroller i tillegg, og om slektninger skal tilbys testing og oppfølging. Det er mest informativt å genteste den eller de som har hatt prostatakreft. Der det er mulig bør derfor de henvises, og ikke deres nære mannlige slektninger uten kreft. Menn som er under diagnostisering og behandling for prostatakreft skal tilbys gentesting av sin behandlende lege (se kapittel 7 under avsnittet "Utredning for arvelig årsak til prostatakreft for kriterier for hvem som kan tilbys gentesting"). Gentesting av pasienter med kreft defineres i Norge som en diagnostisk gentest. For slike tester krever ikke Bioteknologiloven at det gjennomføres genetisk veiledning før testen, eller at analysen rekvireres av medisinsk genetisk avdeling. Testen kan derfor rekvireres direkte av behandlende lege, og pasienten henvises kun til genetisk veiledning dersom det påvises sykdomsgivende genfeil.

For mer informasjon om arvelig prostatakreft, se kapittel «Arvelig prostatakreft».

Prostatakreft gir i tidlige stadier sjelden symptomer. Tidligere var det anbefalt å undersøke alle pasienter med vannlatingsplager med tanke på prostatakreft med rektal eksplorasjon (DRE) og PSA. I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammenheng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostatakreft. Beslutning om PSA-testing og DRE bør derfor – på samme måte som hos asymptomatiske menn – kun tas etter informasjon om potensielle fordeler og ulemper. Har symptomene utviklet seg i løpet av uker, kan urin undersøkes med hensyn på infeksjon. Pasienter med rask utvikling av symptomer og ingen infeksjon, bør medføre utredning med PSA og DRE med tanke på prostatakreft.

Diagnoseveilederen i Pakkeforløp for prostatakreft.

Urolog (unntaksvis fastlege) vurderer om det er begrunnet mistanke om kreft i prostata. Ved begrunnet mistanke, henvises  pasienten til Pakkeforløp for prostatakreft.

Fastlegens rolle overfor kreftpasienten vil være avhengig av mange forhold. Den etablerte lege-pasient relasjonen, avstanden fra hjem til behandlingssted og pasientens tidligere mestringserfaringer knyttet til endringer i livet, vil være avgjørende for hvor involvert fastlegen vil være i oppfølgingen av pasienten. Ved en godt etablert lege-pasient relasjon vil fastlegen kunne bidra til å kartlegge hvordan kreftsykdommen oppleves av den enkelte, og hvilke prioriteringer pasienten selv vil gjøre. (Helsenorge– Samvalg) Relasjon til pasienten over tid bidrar til at mange fastleger kan gi pasientene kontinuerlig og langvarig oppfølging. Fastlegene kjenner ofte kreftpasientens familie, og kan derfor også ha en viktig rolle med å ivareta berørte familiemedlemmer.

Fastlegen bør være tilgjengelig for å bistå i oppfølging av behandlingen, der det er hensiktsmessig for pasienten.

Innholdet kan være:

• Smerter og komplikasjoner etter prostatakirurgi
• Behandling av infeksjoner som oppstår under utredning og behandling
• Hematologisk overvåking mellom eventuelle cytostatika-kurer
• Håndtere bivirkninger av cytostatika behandling
• Justere smerte- og kvalmebehandling
• Gi råd om ernæring
• Håndtere lokale stråleskader i hud, urinveier og tarm
• Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom

Fastlegen kan også bidra i behandling av psykiske plager som angst, depresjon og søvnvansker, og ivaretakelse av berørte familiemedlemmer, spesielt barn. Samarbeid med hjemmetjeneste vil også kunne være noe fastlegen naturlig involverer seg i..God elektronisk samhandling mellom sykehuset og fastlegen er viktig. For å kunne ha en god og oppdatert dialog med pasienten, er det ønskelig for fastlegen å få fortløpende kopier av sykehusets journalnotater.

Handlingsprogrammet anbefaler at kontrollene etter behandling med kurativ hensikt gjøres i samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten. Se kapittel "Oppfølging og kontroll".

Når kreftkontroller skal videreføres til fastlege, bør overføringen være tydelig i epikrise/poliklinisk notat. Pasienten bør orienteres om hensikt, innhold og hyppighet av kontrollene, og fastlegen bør få kopi av denne informasjonen.

Fastlegene vil med stor sannsynlighet ha kontakt med pasienten i denne tiden: dels på grunn av henvendelser for annen sykdom, dels på grunn av plager og spørsmål som angår kreftsykdommen.

Kontrollaktivitet hos fastlegen vil i hovedsak dreie seg om å:

• Avdekke residiv og metastaser som kan behandles og gi bedre utkomme for pasienten
• Avdekke seneffekter og komplikasjoner som kan behandles eller lindres
• Følge opp samlet helsesituasjon, hvor kreftsykdommen er en del av en helhetlig kontekst for den enkelte pasient

Hyppighet av kontroller, samt bruk av billeddiagnostikk og blodprøver, tilpasses målsettingen. Det bør fremgå i epikrisen hvilke funn som skal føre til re-henvisning til sykehus. Dersom sykehuset ønsker billedkontroller på sykehuset, ordner sykehuset dette.

Flere og flere pasienter med prostatakreft velger en å observere uten å starte opp behandling, såkalt aktiv overvåking.

Pasienter som er i aktiv overvåking kan følges opp i et samarbeid mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig med god kommunikasjon mellom sykehuset og fastlegen i forhold til hyppighet og innhold av kontrollene, samt funn som skal føre til nye tiltak. Det er viktig at pasienten får informasjon om at de selv bestiller time hos fastlege.  Se kapittel: Aktiv overvåking

(Jf. kapittel: Bivirkninger ved kurativ behandling).

Tilbudet til rehabilitering for prostatakreftpasienter er forskjellig rundt om i Norge, og behovet for pasienten varierer også. En del pasienter får tilbud om rehabilitering på sykehus.

Fastlegen kan bidra til å avdekke rehabiliteringsbehov, og tilby medisinsk oppfølging og behandling i rehabiliteringsforløpet. Fastlegen kan bistå pasienten i å finne oversikt over, og henvise til, relevante lærings- og mestringstilbud, og avdekke og behandle psykiske ettervirkninger. Fastlegen kan stimulere til egenaktivitet og egenomsorg (inkl. ernæring), henvise til fysikalsk behandling og trening, samt veilede pasienten til å bruke egnede felles tilbud i kommunen og nærmiljø. Oppfølging av sykemelding og samarbeid med NAV er vesentlige elementer i rehabiliteringsfasen for yrkesaktive kreftpasienter.

(Se Rehabilitering)

Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid.

Jf. Palliasjon.

Fastlegens tilgjengelighet er avgjørende for at pasienter som ønsker det, kan få dø i eget hjem. For pasienter som ønsker å dø hjemme, eller være hjemme så lenge som mulig, er det ønskelig at fastlegen er tilgjengelig også utenom kontortid. Dette avtales i så fall med pasient og pårørende, i samarbeid med hjemmetjeneste og ev. kreftsykepleier. Det bør alltid lages en plan for hvem som skal kontaktes dersom fastlegen ikke er tilgjengelig.

Når en palliativ pasient utskrives fra sykehus og det forventes at fastlegen skal ta aktiv del av oppfølgingen innen 1 uke, bør fastlegen kontaktes og informeres per telefon i tillegg til epikrise.

Mye nyttig informasjon finnes i handlingsprogrammet for palliasjon (Palliasjon i kreftomsorgen – handlingsprogram - Helsedirektoratet

Mange pasienter med prostatakreft vil leve med små og store seneffekter, som følge av sykdommen eller behandlingen.

Fastlegenes oppgaver i denne fasen er blant annet:

• Å bidra til rehabilitering og tilfriskning så langt det er mulig. Å bistå med sykemelding og samarbeid med NAV
• Å følge pasienter med klinisk kontroll for å avdekke og behandle senkomplikasjoner Å være bevisst på pasientens risikoprofil. Fastlegen har, i samarbeid med
• spesialisthelsetjenesten, ansvar for å følge opp pasientens risiko for ny prostatakreft, og henvise til nytt pakkeforløp der begrunnet mistanke oppstår.
• Seneffekter og risiko knyttet til behandlingen av prostatakreft

Helsedirektoratets faglige råd knyttet til seneffekter etter kreft.

Prostatakreft gir i tidlige stadier sjelden symptomer. Tidligere var det anbefalt å undersøke alle pasienter med vannlatingsplager med tanke på prostatakreft med rektal eksplorasjon (DRE) og PSA. I fravær av andre malignitetssuspekte symptomer eller funn, er det er ingen sikker sammenheng mellom obstruktive vannlatningssymptomer og behandlingstrengende prostatakreft. Beslutning om PSA-testing og DRE bør derfor – på samme måte som hos asymptomatiske menn – kun tas etter informasjon om potensielle fordeler og ulemper. Har symptomene utviklet seg i løpet av uker, kan urin undersøkes med hensyn på infeksjon. Pasienter med rask utvikling av symptomer og ingen infeksjon, bør medføre utredning med PSA og DRE med tanke på prostatakreft.

Diagnoseveilederen i Pakkeforløp for prostatakreft.

Urolog (unntaksvis fastlege) vurderer om det er begrunnet mistanke om kreft i prostata. Ved begrunnet mistanke, henvises  pasienten til Pakkeforløp for prostatakreft.

Fastlegens rolle overfor kreftpasienten vil være avhengig av mange forhold. Den etablerte lege-pasient relasjonen, avstanden fra hjem til behandlingssted og pasientens tidligere mestringserfaringer knyttet til endringer i livet, vil være avgjørende for hvor involvert fastlegen vil være i oppfølgingen av pasienten. Ved en godt etablert lege-pasient relasjon vil fastlegen kunne bidra til å kartlegge hvordan kreftsykdommen oppleves av den enkelte, og hvilke prioriteringer pasienten selv vil gjøre. (Helsenorge– Samvalg) Relasjon til pasienten over tid bidrar til at mange fastleger kan gi pasientene kontinuerlig og langvarig oppfølging. Fastlegene kjenner ofte kreftpasientens familie, og kan derfor også ha en viktig rolle med å ivareta berørte familiemedlemmer.

Fastlegen bør være tilgjengelig for å bistå i oppfølging av behandlingen, der det er hensiktsmessig for pasienten.

Innholdet kan være:

• Smerter og komplikasjoner etter prostatakirurgi
• Behandling av infeksjoner som oppstår under utredning og behandling
• Hematologisk overvåking mellom eventuelle cytostatika-kurer
• Håndtere bivirkninger av cytostatika behandling
• Justere smerte- og kvalmebehandling
• Gi råd om ernæring
• Håndtere lokale stråleskader i hud, urinveier og tarm
• Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom

Fastlegen kan også bidra i behandling av psykiske plager som angst, depresjon og søvnvansker, og ivaretakelse av berørte familiemedlemmer, spesielt barn. Samarbeid med hjemmetjeneste vil også kunne være noe fastlegen naturlig involverer seg i..God elektronisk samhandling mellom sykehuset og fastlegen er viktig. For å kunne ha en god og oppdatert dialog med pasienten, er det ønskelig for fastlegen å få fortløpende kopier av sykehusets journalnotater.

Handlingsprogrammet anbefaler at kontrollene etter behandling med kurativ hensikt gjøres i samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten. Se kapittel "Oppfølging og kontroll".

Når kreftkontroller skal videreføres til fastlege, bør overføringen være tydelig i epikrise/poliklinisk notat. Pasienten bør orienteres om hensikt, innhold og hyppighet av kontrollene, og fastlegen bør få kopi av denne informasjonen.

Fastlegene vil med stor sannsynlighet ha kontakt med pasienten i denne tiden: dels på grunn av henvendelser for annen sykdom, dels på grunn av plager og spørsmål som angår kreftsykdommen.

Kontrollaktivitet hos fastlegen vil i hovedsak dreie seg om å:

• Avdekke residiv og metastaser som kan behandles og gi bedre utkomme for pasienten
• Avdekke seneffekter og komplikasjoner som kan behandles eller lindres
• Følge opp samlet helsesituasjon, hvor kreftsykdommen er en del av en helhetlig kontekst for den enkelte pasient

Hyppighet av kontroller, samt bruk av billeddiagnostikk og blodprøver, tilpasses målsettingen. Det bør fremgå i epikrisen hvilke funn som skal føre til re-henvisning til sykehus. Dersom sykehuset ønsker billedkontroller på sykehuset, ordner sykehuset dette.

Flere og flere pasienter med prostatakreft velger en å observere uten å starte opp behandling, såkalt aktiv overvåking.

Pasienter som er i aktiv overvåking kan følges opp i et samarbeid mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig med god kommunikasjon mellom sykehuset og fastlegen i forhold til hyppighet og innhold av kontrollene, samt funn som skal føre til nye tiltak. Det er viktig at pasienten får informasjon om at de selv bestiller time hos fastlege.  Se kapittel: Aktiv overvåking

(Jf. kapittel: Bivirkninger ved kurativ behandling).

Tilbudet til rehabilitering for prostatakreftpasienter er forskjellig rundt om i Norge, og behovet for pasienten varierer også. En del pasienter får tilbud om rehabilitering på sykehus.

Fastlegen kan bidra til å avdekke rehabiliteringsbehov, og tilby medisinsk oppfølging og behandling i rehabiliteringsforløpet. Fastlegen kan bistå pasienten i å finne oversikt over, og henvise til, relevante lærings- og mestringstilbud, og avdekke og behandle psykiske ettervirkninger. Fastlegen kan stimulere til egenaktivitet og egenomsorg (inkl. ernæring), henvise til fysikalsk behandling og trening, samt veilede pasienten til å bruke egnede felles tilbud i kommunen og nærmiljø. Oppfølging av sykemelding og samarbeid med NAV er vesentlige elementer i rehabiliteringsfasen for yrkesaktive kreftpasienter.

(Se Rehabilitering)

Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid.

Jf. Palliasjon.

Fastlegens tilgjengelighet er avgjørende for at pasienter som ønsker det, kan få dø i eget hjem. For pasienter som ønsker å dø hjemme, eller være hjemme så lenge som mulig, er det ønskelig at fastlegen er tilgjengelig også utenom kontortid. Dette avtales i så fall med pasient og pårørende, i samarbeid med hjemmetjeneste og ev. kreftsykepleier. Det bør alltid lages en plan for hvem som skal kontaktes dersom fastlegen ikke er tilgjengelig.

Når en palliativ pasient utskrives fra sykehus og det forventes at fastlegen skal ta aktiv del av oppfølgingen innen 1 uke, bør fastlegen kontaktes og informeres per telefon i tillegg til epikrise.

Mye nyttig informasjon finnes i handlingsprogrammet for palliasjon (Palliasjon i kreftomsorgen – handlingsprogram - Helsedirektoratet

Mange pasienter med prostatakreft vil leve med små og store seneffekter, som følge av sykdommen eller behandlingen.

Fastlegenes oppgaver i denne fasen er blant annet:

• Å bidra til rehabilitering og tilfriskning så langt det er mulig. Å bistå med sykemelding og samarbeid med NAV
• Å følge pasienter med klinisk kontroll for å avdekke og behandle senkomplikasjoner Å være bevisst på pasientens risikoprofil. Fastlegen har, i samarbeid med
• spesialisthelsetjenesten, ansvar for å følge opp pasientens risiko for ny prostatakreft, og henvise til nytt pakkeforløp der begrunnet mistanke oppstår.
• Seneffekter og risiko knyttet til behandlingen av prostatakreft

Helsedirektoratets faglige råd knyttet til seneffekter etter kreft.

Prostatakreft gir i tidlige stadier sjelden symptomer. Urologer utøver filterfunksjonen ved pakkeforløp for prostatakreft  Begrunnet mistanke om prostatakreft baseres på bekreftet høy PSA eller klinisk mistanke, dvs. funn ved digital rektaleksplorasjon (DRE), UL prostata eller MR bekken av annen grunn.

En enkelt forhøyet PSA-verdi bør ikke i seg selv føre til biopsering av prostata. En bekreftelse på PSA-forhøying bør tas etter minimum 3 uker for å bekrefte reell stigning (se kap. 5.3 Bruk av PSA).

Prostatabiopsi

Som anbefalt av de Europeiske retningslinjene bør biopsier tas transperinealt.. Man trenger da ikke bruke antibiotikaprofylakse med mindre pasienten har forhøyet infeksjonsrisiko knyttet til kunstig hjerteklaff (både  biologiske og mekaniske), fremmedlegemer i urinveiene (stenter eller kateter), immunsupprimerende behandling eller diabetes mellitus. etter lokale forhold. Quinoloner skal ikke brukes rutinemessing og forbeholdes spesielle tilfeller (Helsedirektoratet, 2021; Honoré et al., 2024; Jacewicz et al., 2022).

Ved PI-RADS 4-5 lesjoner er det som regel tilstrekkelig med målrettede biopsier mot aktuell(e) lesjon(er), men man kan supplere med systematisk biopsi ved diffus PI-RADS 3 forandringer og høy PSA tetthet (PSAD, PSA/Prostatavolum >0,15-0,2).  Hos pasient aktuell for radikal kirurg vurderes biopsier for kartlegging av lateral perifersone før nervesparende kirurgi.

Metningsbiopsi skal ikke gjøres, og TURP skal ikke regnes som prostatabiosi. In-bore MR fusjonsibopsi regnes som likeverdig med UL-fusjon, men bør gjøres transperinealt.

PI-RADs 1-2 gir ikke grunnlag for biopsiforandringer  (se kap. 7.2 Bildediagnostikk).

Komplikasjoner etter biopsi

Ved feber og frostanfall skal pasienten henvises som øhjelp til nærmeste sykehus. Pasienter bør utredes og behandles etter lokale retningslinjer. Insidensen av komplikasjoner er lav etter overgang til transperineal prostatabiopsi.

Deteksjon av prostatakreft

MR Prostata I pakkeforløp for prostatakreft er MR prostata første ledd i utredningen.

Bildene brukes til å veilede biopseringen evt. ved å fusjonere dem med ultralyd. Dessuten kan man vurdere om det er ekstraprostatisk vekst av tumor, T-staging.

Man må være klar over at det forekommer både falsk positive og falsk negative funn ved MR av prostata, og MR alene ikke kan diagnostisere eller utelukke prostatakreft.

Metastaseutredning med MR skal ikke gjøres samtidig med MR av prostata i pakkeforløp, da de fleste av disse pasientene ikke trenger noen metastaseutredning.

Gjeldende versjon av PI-RADS: (http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/PIRADS) definerer krav til bildekvalitet, tyding og rapportering. PI-RADS score sier noe om hvor sannsynlig det er at en gitt lesjon er malign, ikke hvor aggressiv den er.

Da urologer og onkologer skal rapportere resultatene fra MR til Kreftregisteret separat for høyre og venstre side, skal radiologen angi PI-RADS-konklusjonen for sidene hver for seg.

I tilfelle kontraindikasjoner mot MR (f.eks. enkelte typer pacemakere, ICD, cochleaimplantat og DNS) kan PSMA-PET/CT vurderes om tilgjengelig, ellers foretas systematiske biopsier ultralydveiledet uten annen forutgående bildediagnostikk.

Andre modaliteter

Transrektal UL Prostata brukes som veiledning ved biopsering, med kognitiv eller software-fusjon med MR-bilder. Ultralyd kan vise tumores, men ikke alle, og er ikke pålitelig for å utelukke prostatakreft.

Røntgen, CT og skjelettscintigrafi har ingen rolle i lokal staging av prostatakreft.

Stadieinndeling av prostatakreft

Når diagnosen prostatakreft stilles foreligger nesten alltid en pre-biopsi MR av prostata, tatt i pakkeforløpet, som også har med vurdering av lokal tumorutbredelse.

EAU guidelines sier prebiopsi MR er tilstrekkelig for vurdering av T-stadium.

Man skal være oppmerksom på at MR har en tendens til å overvurdere kapselgjennomvekst. Man bør derfor ikke angi tentativt T3a-stadium før man sikkert ser tumorvev utenfor kapselen. PI-RADS versjon 2.1 angir ikke eksakte kriterier for bedømmelsen. Man kan evt bruke Mehralivand graderingsskala for ekstraprostatisk ekstensjon (EPE) (Link:[MH1]  https://doi.org/10.1148/radiol.2018181278), og angi T3a ved EPE grad 3.

Hensikten med supplerende bildediagnostikk er å bestemme sykdommens utbredelse/stadium for å gjøre behandlingsvalg. Nytteverdien avhenger av sannsynligheten for funn med behandlingskonsekvens

Felles for bildemodalitetene som brukes er at de alle har både falsk positive og falsk negative funn i større eller mindre grad. Tydingen er krevende, da funn kan ha flere differensialdiagnoser. Bildekvaliteten er avhengig av godt utstyr og velegnete protokoller. Radiologer og nukleærmedisinere som skal tyde disse undersøkelsene må ha nøye kjennskap til metoden som brukes, spesifikke kriterier for tyding av prostatakreft og metastaser, og til differensialdiagnoser.

- Lokalisert lav og intermediær-risiko prostatakreft trenger ikke rutinemessig metastaseutredning.

- Høyrisiko og lokalavansert prostatakreft bør metastaseutredes hvis det får behandlingsmessig konsekvens.

Prostatakreft metastaserer hyppigst til regionale lymfeknuter langs iliaca externa og internakar og i mesorectum (N-stadium).

Fjernmetastaser påvises oftest i lymfeknuter langs iliaca communiskarene og aorta/vena cava inferior (M1a), samt i skjelettet (M1b). De fleste skjelettmetastasene finner man i bekkenet og columna. Langtkommen og/eller aggressiv prostatakreft kan også ha viscerale metastaser, vanligst i lunger og lever.

PSMA PET:

Kan utføres som PET/CT eller PET/MR (her brukes PSMA PET som en fellesbetegnelse). Dette er den mest sensitive modaliteten for påvisning av metastaser ved prostatakreft. Den kan påvise metastaser i lymfeknuter som er for små til å bli vurdert som patologisk forstørret på MR eller CT, og kan vise både lymfeknute, skjelett- og viscerale metastaser. Utføres som «helkropps-undersøkelse» fra vertex til lår. Særlig ved lave PSA-verdier vil PSMA PET være mer pålitelig enn andre modaliteter.

I tilfelle høyt PSMA opptak i skjelettet uten metastasesuspekte funn på CT bør supplerende MR vurderes for å utelukke/påvise metastaser, i tilfelle av behandlingsmessig konsekvens.

PSMA-PET/CT kan med fordel utføres med intravenøst kontrastmiddel. I så fall kan annen bildediagnostikk unngås.

PSMA-PET anbefales for metastaseutredning før radikal behandling, når tilgjengelig.

MR:

MR har stor utbredelse som metastaseutredning fordi man også her kan få utredet både lymfeknuter og skjelett i samme modalitet. Protokollen må minimum fremstille lymfeknuter i bekkenet og abdomen, samt skjelettet i bekkenet og columna. Alternativt kan man gjøre «helkropps-MR» med diffusjonssekvenser.

CT abdomen kombinert med skjelettscintigrafi:

Dette har vært standard metastaseutredning og danner fremdeles grunnlaget for behandlingsalgoritmer ved metastatisk prostatakreft. Modalitetene fungerer best ved høye PSA verdier. PSMA-PET vil erstatte metodene, men foreløpig er det ikke definert klare behandlingsalgoritmer basert på PSMA-PET.

Bildediagnostikk ved aktiv overvåking

Aktiv overvåking (se kap. 8.3) er et oppfølgingsalternativ for lavrisiko prostatakreft, hvor MR av prostata inngår som et ledd i oppfølgingen. Det er foreløpig ikke klare anbefalinger for hvor ofte MR bør utføres, men MR bør ikke erstatte prostatabiopsi. Derimot bør man gjøre ny MR før evt. ny biopsi som ledd i overvåkingen. I SPCG-17 studien er det MR annethvert år i armen som følger studieprotokollen (Ahlberg et al., 2019).

Bildediagnostikk ved biokjemisk residiv

Ved biokjemisk residiv etter kurativ behandling ønsker man å avklare om det foreligger lokalisert residiv i bekkenet, oligometastatisk eller disseminert metastatisk sykdom.

PSMA PET

PSMA PET er den mest følsomme modaliteten, og er i dag førstevalget når det er tilgjengelig (Petersen et al., 2020; Schwarzenboeck et al., 2017). Man skal også være oppmerksom på muligheten for høyt PSMA-opptak også i benigne funn i benmargen/skjelettet. I tilfelle høyt PSMA opptak i skjelettet uten metastasesuspekte funn på CT bør supplerende MR vurderes i tilfelle av behandlingsmessig konsekvens. Evt. PSMA-PET/MR bør utføres med en protokoll som tillater vurdering av benmargen, kfr. avsnitt om MR i avsnitt om Stadieinndeling av prostatakreft.

PSMA PET har redusert følsomhet ved PSA < 0,20 ng/mL. Ved kort PSA doblingstid < 6 måneder og primær høyrisiko sykdom, kan det likevel være aktuelt å utføre PSMA PET ved PSA under 0,20 ng/mL hvis resultatet påvirker valg av behandling (f.eks. strålefelt prostataseng eller bekkenfelt), kfr.  PSMA PET i avsnitt om Stadieinndeling av prostatakreft.

Ved negativ PSMA-PET bør ikke salvage behandling utsettes.

MR

MR av bekkenet kan brukes for å påvise lokale residiv. Ifølge PI-RADS skal protokollen inneholde en dynamisk kontrastserie som skal vektlegges tyngst ved tydingen. For lymfeknutemetastaser og skjelettmetastaser kan MR brukes med samme metastaseprotokoll.

Bildediagnostikk for evaluering av behandlingsrespons ved metastatisk prostatakreft

• CT er dårlig egnet for responsevaluering i skjelett, fordi økende sklerosering både kan være uttrykk for tumorespons og progresjon.
• Skjelettscintigrafi ([18F]NaF-PET ved spesielle problemstillinger) kan tilsvarende vise en tilsynelatende forverring etter endret systembehandling, men som kan være uttrykk for et «flare»-fenomen som i virkeligheten representerer tumorrespons (Scher et al., 2016; Sonpavde et al., 2014).
• MR avbilder metastasene direkte og vil ved riktig fortolkning kunne gi et mer sannferdig inntrykk av kreftutviklingen, både morfologisk og ved å følge utviklingen i Apparent Diffusion Coefficient (ADC)PSMA-PET kan brukes ved spesielle problemstillinger (Fanti et al., 2021).

Generell beskrivelse

Acinære adenokarsinom graderes ved bruk av Gleason score. Det rapporteres cribriform vekst til stede/ikke til stede både for nålebiopsi og radikal prostatektomi. Intraduktalt prostatakarsinom (IDC-P) angis i tillegg til Gleason score både for nålebiopsi og radikal prostatektomi. Ved funn av kun IDC-P på nålebiopsi, bør kommentar skrives om dens assossiasjon med høygradig prostatakarsinom. Duktalt adenocarkarsinom gis Gleason grad 4, og ved påvist comedonekrose gis Gleason grad 5. Grad gruppe (1–5) angis alltid sammen med Gleason score. Prosent (%) Gleason grad 4 angis ved Gleason score 3+4/4+3.

Øvrige kreft typer gis ikke en Gleason score.

I tillegg rapporteres høygradig prostatisk intraepitelial neoplasi (HGPIN) (skal i seg selv ikke utløse rebiopsering), perinevral infiltrasjon (PNI), fettinfiltrasjon/ekstraprostatisk ekstensjon, intraduktalt prostata (IDC-P), seminal vesikkel infiltrasjon (SVI), lymfovaskulær infiltrasjon (LVI).

EAU24 4.2 Gleason score and International Society of Urological Pathology 2019 grade

Prostate Cancer - CLASSIFICATION AND STAGING SYSTEMS - Uroweb

Immunhistokjemi

PINtrippel/cocktail (CK34beta12/p63/AMACR) anbefales brukt ved funn av kun små tumorfoci (<1 mm eller <5 % av prostata nålebiopsi lengde). PINtrippel farging kan overveies for bekreftelse av tumorfunn påvist i kun én nålebiopsi ved prostata nålebiopsi serie.

TUR-P

Oppgi type karsinom (acinært adenokarsinom/ annet), Gleason score, prosent Gleason grad 4 (Epstein et al., 2016), grad gruppe, utbredelse (dvs. antall spon med karsinom av totalt antall spon -x/y spon, og ca. prosent av alt innstøpt materiale). Støp inn opptil 8 briketter. Ved større vevsmengde: i tillegg én brikett per hvert 5. gram. Ved påvist kreft bør alt vev innstøpes, spesielt ved yngre alder.. Ikke TNM-klassifisering.

7.3.4 TRUS biopsier

Systematisk biopsitaking (10-12- prostata nålebiopsier)

Prostatanålebiopsier skal sendes separat på hvert sitt formalinglass. Hver nålebiopsi parafininnstøpes i hver sin brikett og snittes i tre nivå.

Antall prostata nålebiopsier og lengde av disse angis. Utbredelse av adenokarsinom angis i hht. hele lengden av nålebiopsien (x/y mm). Det skal angis om det foreligger diskontinuerlig tumorvekst for hver enkelt nålebiopsi, men oppgi mål for hele tumors utbredelse.

Gleason score og Grad gruppe (1–5) angis for hver enkelt prostata nålebiopsi. Gleason score og Grad gruppe på multiple prostata nålebiopsier lagt på samme glass kan slås sammen så fremt nålebiopsiene er fra samme lokalisasjon i prostata.

Prosent (%) Gleason grad 4 angis ved Gleason score 3+4/4+3 (Epstein et al., 2016; Moch et al., 2016).

Man trenger ikke å angi % Gleason grad 4 ved Gleason score 9 eller 10, dvs. Grad gruppe 5 (Epstein et al., 2017).

Det er ikke enighet i litteraturen om % Gleason grad 4 skal rapporteres ved tumorutbredelse <10 % av prostata nålebiopsiens lengde (Epstein et al., 2017).

Angi alltid hyppigste Gleason grad og høyeste Gleason grad, som utgangspunkt for Gleason score, x+yz. Dersom det er tre Gleason grader til stede, vil Gleason score bli hyppigste Gleason grad + høyeste Gleason grad uavhengig av mengde av høyeste grad. Som eksempel: Prostatabiopsier med mest Gleason grad 3, noe grad 4 og <5% grad 5 scores som Gleason score 3+5=score 8.  

Lavere Gleason grad som utgjør <5 % av tumors utbredelse skal ignoreres.

Påvist intraduktalt prostatakarsinom (se kommentar ovenfor), perinevral infiltrasjon, fettvevsinfiltrasjon, infiltrasjon i vesicula seminalis angis (NB! en kan ikke skille intraprostatisk fra ekstraprostatisk vesicula seminalis affeksjon på prostata nålebiopsi).

Angivelse av lymfovaskulær infiltrasjon er valgfritt.

Når prostatabiopsier viser ulik ISUP-grad anbefales følgende:

• Målrettede biopsier fra samme lesjon summeres til en samlet ISUP-grad pr. lesjon
• Systematiske biopsier graderes hver for seg
• Høyeste ISUP-grad brukes til risikogruppering enten dette er fra en enkelt systematisk biopsi eller samlet ISUP-grad pr. lesjon ved målrettede biopsier*

*Risikogruppering er opprinnelig basert på historiske pasientserier hvor biopsier ble tatt ultralydveiledet uten entydig protokoll. Europeiske og amerikanske retningslinjer (EAU, NCCN) spesifiserer ikke om man skal bruke høyeste graderte enkeltbiopsi eller generere en samlet grad basert på alle biopsier. Anbefalingen om å bruke høyeste ISUP-grad for risikogruppering er valgt i tråd med klinisk internasjonal praksis (van Leenders et al., 2020).

Dersom det ikke er funn av malignitet i de målrettede biopsiene, bør benign patologi av betydning beskrives(f.eks. inflammasjon, granulomatøs betennelse, hyperplasi).

7.3.5 Radikal prostatektomi

Det anbefales at hele prostata støpes inn (jf. EAU24, 5.3.5. Histopathology of radical prostatectomy specimens Prostate Cancer - DIAGNOSTIC EVALUATION - Uroweb). Dersom det er 2–3 mm avstand mellom to tumorfoci skal dette oppfatte som separate. Morfologien av tumor tas også i betraktning ved vurdering av separate tumorfoci.

Størrelse av ledende tumor angis, f.eks. i to dimensjoner; 20 x 12 mm (Innmerking av tumor med tusj anbefales). Individuelle tumores, med unntak av multifokale, små og lavgradige cancere, tildeles separate Gleason score.

Dersom pasienten har en eller flere slektninger med prostatakreft, kan han tilbys henvisning til medisinsk genetisk avdeling slik at det kan vurderes om det er grunnlag for å tilby videre genetisk testing, og om slektninger skal anbefales årlig måling av PSA.

Dersom laboratoriet opplyser at det er påvist en genvariant av usikker klinisk betydning («VUS»), anbefales pasienten å bli henvist til medisinsk genetisk avdeling for nærmere informasjon og diskusjon av muligheter for videre utredning. En VUS skal ikke tolkes som en sykdomsgivende genfeil.

Prostatakreft har mange fasetter og kan ha et aggressivt forløp hos noen, men hos andre kan det være langsomt utviklende, og kan hos mange pasienter forbli ubehandlet uten at det utvikles kliniske symptomer (Albertsen et al., 1998).

I de følgende avsnittene er det listet opp risikostratifisering, eksisterende behandlingsteknikker, kliniske studier og evidensgrunnlag for anbefalinger for kurativ behandling av de forskjellige risikogruppene.

Behandlingsanbefalingene må basere seg på pasientens allmenntilstand, sykelighet, forventede levetid, pasientens egne forventninger til behandlingen, og vurdering av antatt behandlingsnytte opp mot risiko for bivirkninger. . Valg av behandling er følgelig en prosess hvor pasienten i samråd med legen må ta stilling til forskjellige behandlingsalternativer. Det er derfor et eget kapittel om samvalg.

EAU23, 6.Treatment

De forskjellige behandlingsalternativene

• Aktiv overvåking
• Kirurgisk behandling
• Strålebehandling (ekstern strålebehandling, brakyterapi) med, eventuelt uten, hormonbehandling
• Utprøvende behandling

Et behandlingsopplegg vil ofte kombinere én eller flere behandlingsstrategier over tid.

Informasjon og brukermedvirkning, med vekt på informasjon og dialog med pasient og pårørende gjennom hele behandlingsforløpet, er en rettighet hjemlet i pasientrettighetsloven. Dette er videre nedfelt i Helsedirektoratets beskrivelse av pakkeforløp for prostatakreft.

Samvalg anbefales brukt som beslutningsprosess for alle tilfeller av prostatakreft hvor flere alternative tiltak er aktuelle. Som støtte i samvalgprosessen, er det utarbeidet samvalgverktøy for prostatakreft som er tilgjengelig på Helsenorge.no: https://helsenorge.no/samvalg

Aktiv overvåking

Selv om et populasjonsbasert screeningprogram ikke er innført i Norge, får de fleste menn stilt diagnosen prostatakreft med bakgrunn i en forhøyet PSA-verdi. Dette har medført at flere får diagnostisert prostatakreft i et tidlig stadium, noe som igjen er med på å øke den enkelte pasients risiko for overbehandling (Ilic et al., 2011; Schröder et al., 2014). For å unngå at tidlig diagnostikk fører til overbehandling, er aktiv overvåking tatt inn som et alternativ til umiddelbar kurativ behandling. Aktiv overvåking er definert som oppfølgning av pasienter med prostatakreft med intensjon om å tilby kurativ behandling til pasienter som viser tegn til sykdomsprogresjon. Aktiv overvåking er med andre ord rettet mot pasienter som er aktuelle for kurativ behandling og må ikke forveksles med symptomstyrt behandling.

Inklusjon i aktiv overvåking

Normalt sett har mennene allerede fått tatt MR av prostata før biopsi, i henhold til pakkeforløpet for prostatakreft. Dersom dette ikke er tatt, anbefales MR før inklusjon i aktiv overvåking.  Hvis MR gir mistanke om understaging eller undergradering, anbefales restaging med målrettede biopsier mot suspekte lesjoner før beslutning om inklusjon tas.

Aktiv overvåking er anbefalt tilnærming for pasienter med lavrisiko prostatakreft (Klassifikasjon og staging), da risiko for overbehandling er svært stor.  Det er ikke etablert konsensus for grenser for PSA-tetthet, antall positive nåleprøver eller MR-vurdert tumorvolum.

Pasienter med bare ett intermediært risikokriterium, dvs Gleason grad 3+4, score 7 (ISUP grad gruppe 2) med en liten andel grad 4 (<10%), eller PSA 10–20 ng/ml eller klinisk stadium T2b, kan også vurderes for aktiv overvåking.

Pasienter med primær Gleason grad 4 (ISUP grad gruppe 3 eller høyere), kribriform eller intraduktal vekst, sarkomatoid eller småcellet histologi, er ikke egnet for aktiv overvåking. Pasienter med høy PSA-tetthet, stort tumorvolum og/eller perinevral infiltrasjon (PNI), vil likevel ofte være aktuelle å vurdere for kurativ behandling på tross av klassifisering som lavrisiko sykdom.

Aktiv overvåking kan gjøres i samarbeid med fastlegen, forutsatt at fastlegen mottar et tydelig notat om hyppighet og innhold av kontrollene samt aksjonsgrenser for rehenvisning. For å initiere et slikt samarbeid bør pasienten få muntlig og skriftlig informasjon om den videre oppfølgingen.

Oppfølging i aktiv overvåking

PSA skal tas hver 3. måned det første året. Etter ett år skal det gjøres ny MR og biopsi. Ved fravær av biokjemiske, kliniske eller radiologiske tegn til progresjon, kan man i samråd med pasienten velge å utelate re-biopsi.

Etter første året etter diagnose  måles PSA hver 6 mnd og årlig DRE. årlig . Neste kontroll med MR og re-biopsi planlegges etter ytterligere 3 år. Stigning i PSA i kontrollert prøve >50% i forhold til initial PSA, bør pasienten henvises til spesialist for fremskyndet vurdering.Under aktiv overvåking bør MR brukes før eventuelle rebiopsier. Ved uendrede forhold er ikke rutinemessig rebiopbiopsi påkrevet etter 1-års kontrollen.

DRE = digital rektal undersøkelse, PSA = prostataspesifikt antigen, MR = magnet resonans tomografi

Avslutning av aktiv overvåking

Ved radiologisk (MR) eller patologisk progresjon (biopsi), kan det være aktuelt med aktiv behandling, og pasienten bør da diskuteres på MDT-møte. Biokjemisk progresjon alene bør ikke trigge aktiv behandling.  Det kan også være aktuelt å avslutte aktiv overvåking dersom pasienten ønsker dette basert på informasjon om aktive behandlingsmuligheter og samvalg. Når pasienten ikke lenger har minimum 10 års forventet levetid, bør aktiv overvåking avsluttes, og pasienten kan følges videre med tanke på symptomstyrt behandling.

Symptomstyrt oppfølging/behandling (watchful waiting)

Symptomstyrt behandling kan benyttes for pasienter der det ikke er aktuelt med kurativ behandling, men som skal ha lindrende behandling ved utvikling av symptomer, enten lokalt eller pga. metastatisk sykdom. Noen pasienter i denne gruppen kan ha utviklet spredning uten at de har fått symptomer. De bør da vurderes for behandling med mål om å beskytte mot plager som spredning av kreft senere kan gi. Tegn på slik skjult spredningssykdom vil oftest sees i blodprøver med raskt stigende PSA, eller påvirkning av nyrefunksjonen med stigende kreatinin.

Tabell som viser forskjell mellom aktiv overvåking og symptomstyrt behandling (adaptert tabell 6.1.1. EAU guideline 2023)

Tabell kommer

EAU24 6.2.1 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Kurativ behandling kan tilbys menn med prostatakreft uten påvisbar fjernspredning.  Sykdommen utvikler seg vanligvis langsomt, og nytteverdi for pasientene må vurderes nøye i henhold til gjenstående forventet levetid basert på alder og helsetilstand. Kurativ behandling for prostatakreft gis i Norge som operasjon uført som robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP), eller ekstern strålebehandling (EBRT) eller eventuelt høy-dose brakyterapi (BT).  Langtidsresultatene er like med hensyn på overlevelse. Bivirkningsprofil og individuelle helsemessige forhold hos pasienten blir dermed viktige i valg av behandlingsmetode.

Annen lokalbehandling med kurativt siktemål anses som utprøvende. All slik behandling bør gis i regi av kliniske studier.

EAU24 6.2.4 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

For veiledning i behandlingsvalg kan det svenske vårdprogram være til hjelp, se kap 10.1.3.

Robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP)

Ved kurativt rettet kirurgisk behandling av kreft i prostata gjennomføres inngrepet som robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP). Teknikken har overtatt som hovedmetode for radikal kirurgisk behandling. Metoden er vist å gi mindre blodtap, kortere sykehusopphold og kateterbehandlingstid enn tidligere åpen teknikk (Gandaglia et al., 2014; Wallerstedt et al., 2015). Det er imidlertid ikke vist bedret overlevelse ved laparoskopi sammenlignet med åpen kirurgisk teknikk (Ficarra et al., 2012; Gandaglia et al., 2014; Haglind et al., 2015; Novara et al., 2012a; Novara et al., 2012b). Målet med inngrepet er å fjerne hele prostata, inkludert sædblærer med frie reseksjonsflater.

Det kirurgiske inngrepet utføres med varierende grad av nervesparende eller ikke-nervesparende teknikk. Ved nervesparende teknikk reduseres risiko for erektil dysfunksjon (Walz et al., 2016) og for varig urininkontinens (Steineck et al., 2015). Nervesparende kirurgi bør tilbys så lenge det anses som onkologisk trygt og vil avhenge av risiko for ekstraprostatisk tumorekstensjon. Risikoen for ekstraprostatisk ekstensjon vurderes skjønnsmessig basert på klinisk stadium, preoperativ MR-undersøkelse, tumorvolum og ISUP-grad gruppe.

RALP kan suppleres med utvidet lymfeknutetoilette i bekkenet (ePLND) hos pasienter med høy-risiko sykdomDet er ikke vist sikker overlevelsesgevinst av ePLND, men prosedyren er ansett som gullstandard for lymfeknute-staging. Funn av lymfeknutemetastaser i operasjonspreparatet gir prognostisk informasjon og vil kunne ha betydning for valg av tilleggsbehandling, f.eks stråle- og/eller hormonbehandling (Fossati et al., 2017; Mottet et al., 2020).

Da RALP er et inngrep beheftet med risiko for komplikasjoner og funksjonsforstyrrelser som urininkontinens og erektil dysfunksjon, er informasjon om disse meget viktig. Pasientene bør derfor informeres om viktigheten av – og også instrueres i – å gjennomføre bekkenbunnsøvelser for å optimalisere betingelsene for tidlig kontinens. Ifølge EAU-guidelines foreligger det ikke noen klare anbefalinger, dog er trenden å tilby b PDE-5 hemmere tidlig i rehabiliteringen for å bevare potensen (Mottet et al., 2020). Informasjon om muligheter for henvisning til seksualmedisinsk rådgivning anbefales å inngå i den rutinemessige preoperative informasjonen så vel som i den postoperative oppfølgingen.

Antikoagulasjon ved RALP

Anbefalingene baserer seg på EAU retningslinjer vedrørende tromboseprofylakse innen urologi (Tikkinen et al., 2018).  

Tabell kommer

All profylakse  anbefales  i fire uker. Farmakologisk profylakse gis som lav-molekylært heparin (LMH), ved eksempelvis Fragmin 5.000 IE daglig.

Tabell kommer

Kurativ strålebehandling

Alle pasienter som er aktuelle for kurativ behandling skal informeres om muligheten for strålebehandling, så lenge det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved valg av behandlingsregime må sannsynligheten for kurasjon balanseres mot risiko for alvorlig toksisitet.

Kloke behandlingsvalg er avhengig av kontinuerlig multidisiplinært samarbeid mellom urolog, onkolog, MR-radiolog, nukleærmedisiner og uro-patolog.

Stråleteknikk

Ekstern strålebehandling utføres med høy energi foton-stråling. Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT/VMAT) ansees som standard ved kurhøydosert strålebehandling av prostata.Fusjonerte MR undersøkelser, kan være til god hjelp ved målvolumsinntegning. Det skal brukes bildeveiledet strålebehandling (IGRT) med daglig posisjonskontroll, ved hjelp av gullmarkører implantert i prostata før doseplanlegging og / eller daglig CT kontroll på behandlingsapparat.

Transperineal interstitiell brakyterapi benytter som strålekilde radionuklider plassert i prostatakjertelen. Avhengig av doserate (stråleenergi/tid), omtales behandlingen som lav- eller høy-doserate brakyterapi (HDRBT). Prosedyren er invasiv og krever bedøvelse (spinalpunksjon, narkose). HDRBT kan også brukes i kombinasjon med ekstern strålebehandling for intermediær og høyrisiko kreft. HDRBT som fraksjonertmonoterapi kan brukes for  intermediær risikokreft

Lav-doserate brakyterapi er et behandlingsalternativ som ikke er tilgjengelig i Norge. HDRBT tilbys kun ved Oslo Universitetssykehus, som mottar pasienter fra alle helseregioner.

Om ekstern strålebehandling med protoner har fordeler over behandling med fotoner er ikke vist og protonterapi ved prostatakreft betraktes som eksperimentell behandling. (EAU24 6.2.3.2 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Valg av doseringsvolum

Prostata og sædblærene

Målvoluminntegning ved radikal strålebehandling anbefales basert på internasjonal konsensus (Dal Pra et al., 2023; Salembier et al., 2018). Målvolum for kurativ strålebehandling av prostatakreft inkluderer hele prostata, på grunn av histologisk multifokalitet. Sædblærene inkluderes ved påvist infiltrasjon (T3b), eller etter en individuell risikovurdering for infiltrasjon (T1-3a).

Profylaktisk behandling av bekkenlymfeknuter(cN0)

 Data har vist bedre biokjemisk residivfri (bFFS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) fem år etter behandling for behandling med bekkenfelt hos patienter med høyrisikosykdom (Murthy et al., 2021; Pollack et al., 2022). En nylig review kan være til hjelp i vurdering (De Meerleer et al., 2021).

Inklusjon av regionale lymfeknuter som del av et strålebehandlingsopplegg bør derfor vurderes for pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft med høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Relative kontraindikasjoner mot å inkludere et bekkenfelt i behandlingsplanen er inflammatorisk tarmsykdom, uttalt aterosklerose, diabetes mellitus, tidligere abdominalkirurgi, tidligere strålebehandling mot bekkenet og aktiv røykestatus (Alsadius et al., 2011).

For inntegning av et elektiv bekkenfelt anbefales NRG konsensus og atlas (Filimonova et al., 2020; Hall et al., 2021).

Behandling ved metastaser til bekkenlymfeknuter (cN1)

Antihormonell behandling kombinert med strålebehandling av prostata og bekkenfelt øker både sykdomsfritt intervall og overlevelse sammenlignet med antihormonell behandling alene (James et al., 2016; Lawton et al., 2005). Kombinasjon av kastrasjonsbehandling med Abirateron viste bedre overlevelse sammenlignet med kastrasjonsbehandling (Attard et al., 2022), og er standard hormonbehandling såfremt det ikke er sterke kontraindikasjoner mot dette.

Fraksjonering

Behandling med 1.8–2.2 Gy per fraksjon omtales som standardfraksjonering. Større fraksjonsdoser betegnes som hypofraksjonering. For en biologisk ekvivalent dose medfører hypofraksjonering en betydelig reduksjon av antall fremmøter og behandlingstid. Moderat hypofraksjonering betegner fraksjonsdoser mellom 2.5 og 3.4 Gy. For fraksjonsdoserdoser over 3.4 Gy brukes begrepet ekstrem - eller ultrahypofraksjonering.

Moderat hypofraksjonert behandling er i dag standard behandling for de fleste tilfeller av primær prostatakreft i Norge.,

Ekstrem hypofraksjonering er en etablert behandlingsform med dokumentert effekt og toksisitet (Cushman et al., 2019; Fransson et al., 2021; Jackson et al., 2019; Lehrer et al., 2020; Tree et al., 2022). Flertallet av pasientene var i intermediær-risiko gruppe og det ble som regel ikke brukt hormonell behandling. Det finnes ingen data for kombinasjon av kastrasjon (ADT) og ultrahypofraksjonert strålebehandling. Under forutsetning av bruk av VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller (Brand et al., 2019; Jackson et al., 2019; van As et al., 2020), vurderes ekstrem hypofraksjonering som et alternativ ved intermediær risikokreft.

Kombinasjon med antihormonell behandling

For intermediær og høy-risiko kreft anbefales antihormonell behandling i kombinasjon med strålebehandling (Bolla et al., 2009; D'Amico et al., 2008). Kreftens risikoprofil (uavhengig av dose) indikerer kort-, langvarig eller livslang antihormonell behandling (se neste avsnitt).

I tillegg til å bedre effekten av strålebehandling, benyttes også hormonbehandling før strålebehandling der man ønsker volumreduksjon av prostata før behandlingsstart, uavhengig risikogruppe, vanligvis for 3 mnd.

For kreft med ekstra høy risiko for residiv og død basert på minst to av tre faktorer (PSA >40, ISUP 4-5, T3-4), eller N1, har kombinasjon av kastrasjon i 3 år med abirateron/prednisolon i 2 år vist overlevelse gevinst (Attard et al., 2022). Kombinasjonen er standardbehandling.

Modifisert fra Cornford et al. (2024). Copyright 2024 European Association of Urology.

Figur kommer

Lav-risiko prostatakreft

Aktiv overvåking (AO) er standardbehandling hos pasienter med lav-risiko prostatakreft og forventet levetid >=10 år.  Symptomstyrt behandling anbefales hos pasienter med <10 års forventet levetid.

(EAU24 6.3.1) Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Intermediær-risiko prostatakreft

Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten. Aktiv overvåking kan vurderes for selekterte pasienter med ett intermediært risikokriterium. Symptomrettet behandling anbefales hos pasienter med <10 års forventet levetid.

Ved radikal strålebehandling er moderat hypofraksjonering med 3 Gy x 20 standard. Moderat hypofraksjonering med for eksempel 2.7 Gy x 25 vurderes (Murthy et al., 2021). Standard fraksjonert behandling til 78Gy er alternativer. Ekstrem hypofraksjonert strålebehandling (Catton et al., 2017) og høydoserate brachyterapi som monoterapi kan også vurderes (Brand et al., 2019; van As et al., 2020).

Det anbefales kortvarig antihormonell behandling i 4-6 mnd.

EAU24 6.3.2 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Høy-risiko lokalisert prostatakreft (T1-2 N0 M0)

Både operasjon og strålebehandling må drøftes med pasienten. Symptomrettet behandling bør vurderes hos pasienter med <10 års forventet levetid.

Kirurgisk radikalbehandling gjennomføres med robotassistert laparoskopisk prostatektomi (RALP).  Pasienter bør  informeres om risiko for å trenge tilleggsbehandling, som regel strålebehandling kombinert med hormonbehandling.

Utvided bilateralt lymfeglandeltoalett vurderes ved cN0M0 i samråd med pasient ved ISUP 4/5. Da må alder, tumorbiologi og utbredelse tas med i betraktningen.

Ved kurativ strålebehandling er anbefales  moderat hypofraksjonert behandling, for eksempel med  2,7 Gy x 2. Standardfraksjonert behandling  med 2 Gy x 39, eller ekstern strålebehandling kombinert  med høy-dose brakyterapi boost, er alternative tilnærminger (Kishan et al., 2018; Morris et al., 2017; Murthy et al., 2021). Ekstrem hypofraksjonering bør kun skje som ledd i en klinisk studie. 

Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser (De Meerleer et al., 2021).

Det anbefales langvarig antihormonell behandling i 2-3 år. Ved bruk av kastrasjonsbehandling kan 18 måneder vurderes (Joseph et al., 2020). For kreft med ekstra høy risiko for residiv og død basert på minst to av tre faktorer (PSA >40, ISUP 4-5, T3-4), anbefales kombinasjon av kastrasjon i 2-3 år med abirateron/prednisolon i 2 år.

EAU24 6.3.3 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Høyrisiko lokalavansert prostatakreft (T3-4 N0/1 M0)

Strålebehandling er standardbehandling for denne pasientgruppen.  I de senere år har kirurgisk behandling fått større plass. Det foreligger ingen studier som sammenligner modalitetene. Alle pasienter med lokalavansert prostatakreft bør derfor i tverrfaglig møte primært vurderes for inklusjon i SPCG15 . Studien er åpen for rekruttering ved de fleste norske sentra.

Ved valg av RALP som behandlingsmetode hos pasienter med T3-T4N0 og samtidig ISUP 4 eller 5 gjøres samtidig utvidet bilateralt bekkenglandeltoilette. Pasientene bør informeres nøye om behandlingsplanen, og at videre postoperativ strålebehandling, og eventuelt hormonbehandling, kan bli aktuelt. Biologisk yngre pasienter kan være kandidater for denne tilnærmingen.

For pasienter med cN1-sykdom er standardbehandling radikal strålebehandling mot prostata og bekkenfelt kombinert med intensivert hormonbehandling med kastrasjon i 2-3 år med abiraterone/prednisolon i 2 år. Dersom RALP velges som behandlingsmodalitet ved cN1 gjøres samtidig utvidet lymfeglandeltoalett.

Ved kurativ strålebehandling er anbefales moderat hypofraksjonert behandling, for eksempel med  2,7 Gy x 2. Standardfraksjonert behandling med 2 Gy x 39, eller ekstern strålebehandling kombinert  med høy-dose brakyterapi boost, er alternative tilnærminger  ved kapselinfiltrasjon, mens vesikkelinfiltrasjon er en kontraindikasjon for brakyterapi. Inklusjon av bekkenfelt bør vurderes ved høy risiko for lymfeknutemetastaser (De Meerleer et al., 2021). 

Det anbefales langvarig antihormonell behandling i 2-3 år. Ved bruk av kastrasjonsbehandling kan 18 måneder vurderes (Joseph et al., 2020). For kreft med ekstra høy risiko for residiv og død basert på minst to av tre faktorer (PSA >40, ISUP 4-5, T3-4), anbefales kombinasjon av kastrasjon i 3 år med abirateron/prednislon i 2 år.

EAU24 6.3.4 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Blant norske menn som i 2016 fikk påvist prostatakreft var 48 % 70 år eller eldre (Nasjonalt kvalitetsregister for prostatakreft, 2017). Frem til 2040 forventes en dobling av antall menn i Norge >70 år (Syse et al., 2016).  Behandling av prostatakreft hos eldre bør baseres på individuell helsetilstand og ikke på kronologisk alder.

The International Society of Geriatric Oncology anbefaler systematisk utredning av alle over 70 år ved hjelp av validerte screeningverktøy for å identifisere de som trenger mer omfattende geriatrisk utredning (Droz et al., 2014). Anbefalte verktøy inkluderer geriatrisk 8 (G8) og Mini-COG som begge er oversatt til norsk. Det bør opprettes samarbeid med relevante medisinske spesialiteter eller fastlege for optimalisering av helsetilstand hvis indisert før videre utredning og behandling.

Pasienter uten komorbiditet og med godt funksjonsnivå («fit patients»), og forventet levetid > 10 år, bør tilbys standardbehandling. Det samme gjelder vanligvis de med komorbiditet og funksjonsnedsettelser som lar seg kontrollere/reversere med intervensjon («vulnerable patients»). Behandlingen bør individualiseres hos pasienter med alvorlig komorbiditet eller ikke-reversibel funksjonsnedsettelse («frail patients»).

Det er risiko for overbehandling av eldre med lokalisert prostatakreft (T1-2) og lav Gleason-score. Disse har lav risiko for symptomgivende progresjon eller prostatakreft-relatert død innen 10 år, uavhengig av om de får aktiv behandling eller ikke (Hamdy et al., 2016; Popiolek et al., 2013).

Det er risiko for underbehandling av eldre med lokalisert prostatakreft og høy Gleason-score eller lokalavanserte svulster (T3-4). Det er mulig at eldre menn vil profitere av kurativt rettet lokalbehandling selv om forventet levetid er mindre enn 10 år (Löffeler et al., 2024; Widmark et al., 2009).

Nytteverdien av adjuvant endokrin terapi ved strålebehandling mot lokalisert eller lokalavansert prostatakreft må hos eldre veies opp mot potensielle bivirkninger, spesielt i form av negativ påvirkning på hjerte/karsykdom, diabetes og bentetthet. Post-hoc analyser fra en studie som viste at adjuvant endokrinterapi ga overlevelsesgevinst tydet på at dette ikke gjaldt for dem med moderat eller alvorlig komorbiditet (D'Amico et al., 2008).

Pasienter med høy-risiko prostatakreft som er 75 år eller eldre med forventet levetid >10 år bør2 vurderes for inklusjon i den pågående nordiske studien SPCG-19 der pasienter randomiseres mellom radikal behandling (prostatektomi eller strålebehandling)  - eller konservativ behandling.

Etter RALP bør pasienter med PSA ≥ 0.10 ng/ml i minst to prøver (som tidligere har vært <0.10) henvises til vurdering hos urolog.  Det kan forekomme benignt kjertelvev i operasjonsmarginene, noe som kan gi målbar, men vanligvis svært lav PSA etter kirurgi (Odisho et al., 2013).

Etter radikal strålebehandling er PSA-residiv definert som stigning i PSA med 2 ng/ml sammenlignet med laveste verdi (nadir) under eller etter strålebehandling med eller uten hormonbehandling (Roach et al., 2006; Toussi et al., 2016).

Pasienter med PSA-residiv skal vurderes av spesialist.

EAU24 6.4 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Se avsnitt om "Bildediagnostikk ved påvist biokjemisk residiv etter radikal behandling" i kapittelet Bildediagnostikk.

Residiv etter radikal prostatektomi

Tidlig ekstern salvage-strålebehandling øker sjansen for kurasjon ved biokjemisk residiv etter RALP. Behandling bør primært vurderes hos pasienter med forventet levetid på over 10 år. Alle pasienter som er kandidater for salvage-behandling bør diskuteres i MDT.

Over 60 % av pasienter behandlet med strålebehandling vil oppnå ikke-målbar PSA-verdi dersom behandlingen gis før PSA stiger over 0,5 (Pfister et al., 2014; Stish et al., 2016).

Risiko for progresjon og overlevelse avhenger av PSA doblingstid, ISUP grad og tid til residiv.

EAU anbefaler salvage strålebehandling etter prostatektomi som standard ved etablert PSA residiv. For pasienter med EAU lav risiko for progresjon (PSA-doblingstid >1 år og ISUP grad gruppe <4), kan ubehandlet observasjon være et alternativ.

Salvage strålebehandling

Standard behandling er 2 Gy fraksjoner 66 til 70 Gy (Bernard et al., 2010; Siegmann et al., 2011). Målvolum vil være prostatalosje.

Pasienter med høy risiko for lymfeknutemetastaser kan tilbys elektiv strålebehandling mot bekkenfelt med fraksjonering 2 Gy x 25 til 50 Gy. For å vurdere risiko kan man benytte nomogram. Det er lite dokumentasjon på effekt av behandlingen og hvor høy risiko pasienter skal ha før man tilbyr elektivt bekkenfelt, men pasienter med preoperativ risiko på for eksempel over 20-35 % kan vurderes for bekkenfelt, samt pasienter som ikke er operert med glandeltoilette. Grunnet dårlig dokumentasjon, må fordeler og ulemper av behandlingen diskuteres grundig med pasienten, om mulig bør behandlingen gis innenfor protokoll.

For kurativ strålebehandling er det god dokumentert effekt av å kombinere hormonbehandling og strålebehandling for å oppnå kurasjon av sykdom. For salvage-behandling foreligger det dokumentasjon på bedret overlevelse ved å kombinere 24 måneder antihormenell behandling med salvage-strålebehandling for pasienter med PSA-residiv etter operasjon for T3 og T2(ufri margin), samt bedret PFS ved å kombinere 6 måneders ADT med salvage-strålebehandling (Carrie et al., 2016; Shipley et al., 2017). Studiene bekrefter prinsippet med at kombinasjonen av hormonbehandling og strålebehandling har synergistisk effekt ved radikal strålebehandling av prostatakreft.

For pasienter som har residiv etter behandling for intermediær og høy risikokreft, anbefales hormonbehandling som ledd i den kurative salvage-strålebehandling etter samme prinsipper som ved primær strålebehandling, dvs. 6 måneder ADT hos pasienter operert for intermediær sykdom, og 24 måneder ADT for pasienter operert for høy risiko sykdom.

Adjuvant versus salvage strålebehandling

Adjuvant strålebehandling innebærer postoperativ konsoliderende strålebehandling, uten at man har påvist et residiv. Salvage strålebehandling innebærer strålebehandling etter påvist residiv av sykdom. Tidlig salvage strålebehandling er like effektiv som adjuvant strålebehandling, og man unngår overbehandling av de pasienter som aldri ville utviklet biokjemisk residiv. På denne måten kan >50% av pasientene unngå strålebehandling (Parker et al., 2023; Petersen et al., 2023).

Både adjuvant og salvage strålebehandling er potensielle strategier ved pN1 sykdom (EAU24 6.3.5.4).

Residiv etter radikal strålebehandling (RT)

Behandling bør primært vurderes hos pasienter med forventet levetid på over 10 år og etter histologisk verifisering av lokalt residiv. Det foreligger ikke god nok dokumentasjon til å anbefale noen metoder fremfor andre. Alle pasienter som er kandidater for radikal salvage-behandling etter RT bør diskuteres i MDT.

Salvage-RALP er best dokumentert, men risikoen for bivirkninger er høyere enn ved primær RALP, og resultatene er best hos selekterte pasienter, dvs. ISUP grad gruppe <4 og T-kategori <T3 før strålebehandling, og lav PSA (<10 ng/ml) og N0M0 sykdom i residivsetting.

Salvage brachyterapi, ekstern strålebehandling og HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) er også mulige opsjoner i Norge. Grunnet behov for mer dokumentasjon, bør alle pasienter som planlegges behandlet med disse modaliteter inkluderes i prospektive behandlingsprotokoller/studier.

Kurativ behandling av prostatakreft er ofte assosiert med flere bivirkninger, som kan være lokaliserte og/ eller generelle. De hyppigste bivirkningene av behandling påvirker seksualfunksjonen samt urinblære - og tarmfunksjoner. Adjuvant/salvage behandling øker risiko for bivirkninger og seneffekter ytterligere.

Bivirkninger på seksualfunksjon

Forstyrret seksualfunksjon er den vanligste bivirkning etter helbredende behandling av prostatakreft (Stensvold et al., 2013). Behandlingsrelatert erektil dysfunksjon kan være forårsaket av kirurgi, RT og hormonbehandling. I motsetning til dysfunksjon som oppstår tidlig etter operasjonen, øker forekomsten av erektil dysfunksjon etter RT de første 5 årene (Korfage et al., 2005).

Bivirkninger fra urinveiene

Både RALP og RT påvirker vannlatingsfunksjonen, men på forskjellige måter. Etter RT kan akutt inflammatorisk prostatitt og/eller blærekatarr føre til symptomer som økt vannlatingsfrekvens, urge, inkontinens, urinretensjon og dysuri. Disse symptomene er ofte forbigående, men kan følges av langsiktige bivirkninger som blærefibrose, strikturer, sfinkterskader, kronisk uretritt og/eller blærekatarr. Pasienter som har gjennomført RALP har en tendens til å oppleve urinlekkasje oftere enn menn behandlet med RT (Donovan et al., 2023).

Bivirkning fra endetarmen

Tarmfunksjonen påvirkes først og fremst av RT fordi den fremre veggen i endetarmen er inkludert i strålingsfeltet til prostata. Tarmdysfunksjon kan ofte deles inn i akutte og kroniske faser. Akutte bivirkninger er forårsaket av epitelskader, noe som kan føre til diaré og smertefull avføring. Kroniske strålingseffekter på endetarmen inkluderer fibrose og vaskulære skader, noe som kan føre til symptomer som økt flatulens, rektal blødning, diaré, smertefulle avføring, økt frekvens, urge og fekal lekkasje (Andreyev et al., 2010). Symptomene er mer alvorlige hvis lymfeknuter også blir bestrålt, og risikoen for sene bivirkninger fra endetarmen øker med høyere stråledoser.

Bivirkninger av hormonbehandling

Dersom pasienten får hormonterapi neo- og adjuvant i forbindelse med RT øker risikoen for osteoporose og andre kastrasjonsrelaterte bivirkninger. Disse bivirkningene kan være reversible når man slutter med hormonbehandlingen.

Fatigue

Fatigue er et vanlig symptom ved kreft og kreftbehandling. Det ses i større grad etter RT enn etter kirurgi, og spesielt hvor RT kombineres med hormonbehandling.  Man antar videre at dette er multifaktorielt, betinget av at strålebehandling gir mer frigjøring av proinflammatoriske cytokiner, samt at disse mennene i større utstrekning har mer komorbiditet (Kyrdalen et al., 2010; Wood et al., 2006).

Sekundærkreft etter radikal strålebehandling

Strålebehandling mot prostata gir på sikt en økt risiko for sekundærkreft. Risikoen ligger rundt 2–4 % og rettes spesielt mot organer i bekkenet, colon/rektum og blære. Sekundærkreft ses etter 10–15 år eller mer. Selv om risikoen er lav, bør dette tas med i betraktning ved valg av behandling, spesielt hvor lang levetid er forventet (Aksnessæther et al., 2019).

Hovedanbefaling: Kastrasjon) er basis.  Alle pasienter som starter livslang kastrasjon mot metastatisk prostatakreft skal innen 3 mnd. vurderes for tillegg med abirateron 1000 mg/prednisolon 5 mg daglig inntil progresjon. Ved metastaser på diagnosetidspunktet kan induksjonskjemoterapi med inntil 6 kurer docetaksel 75 mg/m2 hver 3. uke vurderes i tillegg (Trippelbehandling), spesielt ved høy metastasebyrde. Ved lav metastasebyrde skal høydosert strålebehandling mot prostata vurderes.

Livslang kastrasjon med medikamenter eller orchiektomi danner grunnlaget for å oppnå sykdomskontroll. LHRH-antagonist eller bilateral orchiektomi gir fall i testosteron, og i de fleste tilfeller tumorrespons i løpet av noen timer. Ved oppstart av LHRH-analog oppstår en forbigående stigning av testosteron og det kan ta 3-4 uker før testosteron er supprimert. Tillegg med et antiandrogen i 4 uker (bicalutamid 50 mg x 1)  gis for å motvirke klinisk forverring i denne perioden. Dersom sykdommen er symptomgivende eller potensielt symptomgivende ved diagnose, bør man primært velge LHRH antagonist eller orchiektomi.

Kastrasjon alene anbefales kun til pasienter som pga. svekket funksjonsnivå eller komorbiditet vurderes å ikke være tjent med utvidet systembehandling.

For andre pasienter anbefales kombinasjon. Tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel (abirateron/prednisolon, apalutamid eller enzalutamid) inntil progresjon gir betydelig overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene (James et al., 2022). Abirateron/prednisolon er for tiden det foretrukne nye antihormonelle legemiddelet i LIS-anbudet

Ved metastaser på diagnosetidspunktet har induksjonskjemoterapi med 6 kurer docetaksel-21 som ledd i «trippelbehandling» kombinert med kastrasjon og abirateron/prednisolon vist god effekt, som i PEACE 1-studien (Fizazi et al., 2022), eller kastrasjon og darolutamid som i ARASENS-studien (Hussain et al., 2023; Smith et al., 2022). 

Darolutamid i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling kan brukes til utvalgte pasienter dersom én av 2 indikasjoner er oppfylt

• pasienter med komorbiditet som medfører at abirateron ikke er egnet eller 
• pasienter med dårlig regulert eller ukontrollert diabetes, pasienter med vanskelig regulerbar hypertensjon eller pasienter som opplever levertoksisitet under behandling med abirateron.

(Darolutamid (Nubeqa) - Indikasjon II - Nye metoder)

Det er ikke formelt testet i randomiserte studier om induksjonskjemoterapi gir overlevelsesgevinst hos pasienter som mottar kastrasjon + et nytt antihormonelt legemiddel fordi alle pasientene i kontrollgruppene i PEACE 1 og ARASENS ble behandlet med kastrasjon + docetaksel. Studiene gir likevel grunnlag for å anbefale trippelbehandling ved primærmetastatisk sykdom, spesielt ved høy metastasebyrde. Potensiell overlevevelses gevinst må vurderes opp mot ulempene ved å eksponeres for kjemoterapi tidlig i forløpet.

Pasienter med primærmetastatisk prostatakreft og lav metastasebyrde skal vurderes for høydosert strålebehandling mot prostata tidlig i forløpet pga. dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert studie (Parker et al., 2018). Høy metastasebyrde ble i den opprinnelige publikasjonen definert iht. CHAARTED (Sweeney et al., 2015); dvs minst 4 synlige skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi, hvorav minst én skal være utenfor coloumna/bekken og/eller viscerale metastaser. En senere analyse har vist at grensen for nytteverdi av prostatabestråling i metastatisk setting går ved 3 synlige skjelettmetastaser eller mindre, uavhengig av lokalisasjon (Ali et al., 2021).

Anbefalingene over er ikke applisere bare ved oligometastatisk indolent sykdom hvor alle kjente tumormanifestasjoner er tilgjengelig for lokalbehandling. Slike tilfeller kan vurderes for lokal metastaserettet behandling med eller uten adjuvant hormonbehandling. Ved svært indolent forløp av metastatisk residiv kan man vurdere initial observasjon.

«Kastrasjonsresistent prostatakreft» defineres som sykdomsprogresjon på tross av serumtestosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 nmol/L).

Kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft

Ved metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og akseptabelt funksjonsnivå (ECOG < 3) anbefales sekvensiell behandling med tilgjengelige livsforlengende medikamenter som ikke er brukt i hormonsensitiv fase  (abirateron eller enzalutamid, PARP-hemmer ved BRCA1/2-mutasjoner, docetaksel, kabazitaksel, radium 223) . Førstevalg er ett av de nye antihormonelle medikamentene abiraterone eller enzalutamid, med mindre ett av dem er gitt i hormonsensitiv  fase. Ved progresjon på nytt antihormonelt legemiddel vil neste linje vanligvis være kjemoterapi: Docetaksel, evt. kabazitaksel dersom docetaksel er gitt i hormonsensitiv fase. Effekten av rebehandling med docetaksel der det er gitt i hormonsensitiv fase er ikke undersøkt i kontrollerte studier, men kan vurderes ved langt progresjonsfritt intervall.PARP-hemmer  er indisert for pasienter med ervervede eller nedarvede BRCA1/2-mutasjoner etter progresjon på et nytt antihormonelt medikament, se eget avsnitt om persontilpasset behandling

Radium 223 kan tilbys pasienter med symptomgivende skjelettmetastaser uten viscerale metastaser og hvor de øvrige medikamentene er forsøkt eller kontraindisert (Parker et al., 2013). 

I tråd med EAU guidelines, anbefales som hovedregel ikke sekvensiell behandling med nye antihormnelle legemidlerpga. stor grad av kryssresistens.

Endokrinterapi

Kjemoterapi

Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (Petrylak et al., 2004; Tannock et al., 2004). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (Kellokumpu-Lehtinen et al., 2013).

Kabazitaksel 20 mg/kvmhver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemo-terapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (de Bono et al., 2010; Eisenberger et al., 2017). 25 mg/kvm var tidligerestandard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet.  20 mg/kvm anses derfor som Kabazitaksel gir tilnærmet lik total-overlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (Oudard et al., 2017). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde ved nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og for de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.

Platinumbasert kjemoterapi bør vurderes ved nevroendokrint differensierte svulster.

Radiofarmaka

Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (Parker et al., 2013). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.

Lutetium-PSMA617 har vist overlevelsesgevinst hos pasienter med kastrasjonsresistent PSMA-positiv metastatisk prostatakreft som tidligere hadde fått minst ett nytt antihormonelt middel og minst en linje kjemoterapi (Sartor et al., 2021). Preparatet er vurdert av nye metoder og innføres ikke.

Persontilpasset behandling

Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt.

Ved nedarvet eller ervervet BRCA 1 og/eller 2 mutasjon(er) har PARP-hemmeredokumentert effekt på progresjonsfri- og total overlevelse ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. Olaparib er indisert sekvensielt etter progresjon på nytt antihormonelt legemiddel eller sammen med abirateron/prednisolon. Alternativene er talazoparib/enzalutamid eller niraparib/abirateron. Alle kombinasjonene er godkjent av Beslutningsforum.  Studier har vist at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immunsjekkpunkthemmere, også ved prostatakreft (Abida et al., 2019). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3-10%. FDA har gitt markedsføringstillatelse tilpembrolizumab ved mikrosatelittinstabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon av primærtumor. Per i dag har pembrolizumab ikke markedsføringstillatelse fra EMA eller DMP, og har heller ikke blitt vurdert i Nye Metoder. I Norge kan behandlingen gis innenfor kliniske studier.

Langvarig kastrasjonsbehandling disponerer for osteoporose. Komplikasjoner til skjelettmetastaser representerer mye av symptombyrden ved metastatisk prostatakreft. Fokus på benhelse kan derfor ha stor betydning for livskvalitet og funksjonsnivå gjennom et behandlingsforløp mot prostatakreft.

Tidlig behandling med benresorpsjonshemmer forsinker ikke skjelettrelaterte hendelser ved nylig diagnostisert «hormonsensitiv» protatakreft med skjelettmetastaser (Smith et al., 2014). Hensikten med benresorpsjonshemmer i denne sykdomsfasen vil eventuelt være å forebygge osteoporotiske frakturer iht. avsnittet om osteoporose. Utbredte sklerotiske skjelettmetastaser vil kunne gi falsk forhøyet T-skår ved bentetthetsmåling, og undersøkelsen har derfor usikker nytteverdi for slike pasienter.

Alle pasienter med symptomgivende sykdom, uavhengig av alder, skal vurderes for lindrende behandling.

Alle selvhjulpne pasienter med funksjonsnivå ECOG 2 eller bedre bør - uavhengig av kronologisk alder - tilbys meningsfull tumorrettet medikamentell behandling (Se Utdypende aspekter ved medikamentell behandling).

Eldre uten alvorlig komorbiditet, og med godt funksjonsnivå, kan ha god toleranse for kjemoterapi (Italiano et al., 2009). Det finnes validerte verktøy for å predikere bivirkninger for kjemoterapi, eksempelvis «CRASH-Score (Extermann et al., 2012).

De ikke-cytotoksiske medikamentene som brukes ved kastrasjonsresistent sykdom (abiraterone, enzalutamid og radium-223) har generelt god toleranse hos eldre (Extermann et al., 2012; Italiano et al., 2009; Mulders et al., 2014; Parker et al., 2013). Komorbiditet og medikamentinteraksjoner kan ha betydning for behandlingsvalg (Graff et al., 2014).

EAU22, 5.4. Evaluating life expectancy and health status

Induksjonskjemoterapi ved hormonsensitiv sykdom

Docetaksel-21: 75 mg/kvm hver 3. uke, med eller uten kontinuerlig prednisolon 10 mg/døgn, totalt 6 kurer

Kastrasjonsresistent sykdom

Første kjemoterapilinje

Docetaksel-21: 75 mg/kvm hver 3. uke + prednisolon 10 mg/døgn

Docetaksel-14:  50 mg/kvm hver 2. uke + prednisolon 10 mg/døgn

Andre kjemoterapilinje

Kabazitaksel: 20 mg/kvm eller 25 mg/kvm hver 3. uke + prednisolon 10 mg/døgn

Hovedanbefaling: Kastrasjon) er basis.  Alle pasienter som starter livslang kastrasjon mot metastatisk prostatakreft skal innen 3 mnd. vurderes for tillegg med abirateron 1000 mg/prednisolon 5 mg daglig inntil progresjon. Ved metastaser på diagnosetidspunktet kan induksjonskjemoterapi med inntil 6 kurer docetaksel 75 mg/m2 hver 3. uke vurderes i tillegg (Trippelbehandling), spesielt ved høy metastasebyrde. Ved lav metastasebyrde skal høydosert strålebehandling mot prostata vurderes.

Livslang kastrasjon med medikamenter eller orchiektomi danner grunnlaget for å oppnå sykdomskontroll. LHRH-antagonist eller bilateral orchiektomi gir fall i testosteron, og i de fleste tilfeller tumorrespons i løpet av noen timer. Ved oppstart av LHRH-analog oppstår en forbigående stigning av testosteron og det kan ta 3-4 uker før testosteron er supprimert. Tillegg med et antiandrogen i 4 uker (bicalutamid 50 mg x 1)  gis for å motvirke klinisk forverring i denne perioden. Dersom sykdommen er symptomgivende eller potensielt symptomgivende ved diagnose, bør man primært velge LHRH antagonist eller orchiektomi.

Kastrasjon alene anbefales kun til pasienter som pga. svekket funksjonsnivå eller komorbiditet vurderes å ikke være tjent med utvidet systembehandling.

For andre pasienter anbefales kombinasjon. Tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel (abirateron/prednisolon, apalutamid eller enzalutamid) inntil progresjon gir betydelig overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene (James et al., 2022). Abirateron/prednisolon er for tiden det foretrukne nye antihormonelle legemiddelet i LIS-anbudet

Ved metastaser på diagnosetidspunktet har induksjonskjemoterapi med 6 kurer docetaksel-21 som ledd i «trippelbehandling» kombinert med kastrasjon og abirateron/prednisolon vist god effekt, som i PEACE 1-studien (Fizazi et al., 2022), eller kastrasjon og darolutamid som i ARASENS-studien (Hussain et al., 2023; Smith et al., 2022). 

Darolutamid i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling kan brukes til utvalgte pasienter dersom én av 2 indikasjoner er oppfylt

• pasienter med komorbiditet som medfører at abirateron ikke er egnet eller 
• pasienter med dårlig regulert eller ukontrollert diabetes, pasienter med vanskelig regulerbar hypertensjon eller pasienter som opplever levertoksisitet under behandling med abirateron.

(Darolutamid (Nubeqa) - Indikasjon II - Nye metoder)

Det er ikke formelt testet i randomiserte studier om induksjonskjemoterapi gir overlevelsesgevinst hos pasienter som mottar kastrasjon + et nytt antihormonelt legemiddel fordi alle pasientene i kontrollgruppene i PEACE 1 og ARASENS ble behandlet med kastrasjon + docetaksel. Studiene gir likevel grunnlag for å anbefale trippelbehandling ved primærmetastatisk sykdom, spesielt ved høy metastasebyrde. Potensiell overlevevelses gevinst må vurderes opp mot ulempene ved å eksponeres for kjemoterapi tidlig i forløpet.

Pasienter med primærmetastatisk prostatakreft og lav metastasebyrde skal vurderes for høydosert strålebehandling mot prostata tidlig i forløpet pga. dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert studie (Parker et al., 2018). Høy metastasebyrde ble i den opprinnelige publikasjonen definert iht. CHAARTED (Sweeney et al., 2015); dvs minst 4 synlige skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi, hvorav minst én skal være utenfor coloumna/bekken og/eller viscerale metastaser. En senere analyse har vist at grensen for nytteverdi av prostatabestråling i metastatisk setting går ved 3 synlige skjelettmetastaser eller mindre, uavhengig av lokalisasjon (Ali et al., 2021).

Anbefalingene over er ikke applisere bare ved oligometastatisk indolent sykdom hvor alle kjente tumormanifestasjoner er tilgjengelig for lokalbehandling. Slike tilfeller kan vurderes for lokal metastaserettet behandling med eller uten adjuvant hormonbehandling. Ved svært indolent forløp av metastatisk residiv kan man vurdere initial observasjon.

«Kastrasjonsresistent prostatakreft» defineres som sykdomsprogresjon på tross av serumtestosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 nmol/L).

Kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft

Ved metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og akseptabelt funksjonsnivå (ECOG < 3) anbefales sekvensiell behandling med tilgjengelige livsforlengende medikamenter som ikke er brukt i hormonsensitiv fase  (abirateron eller enzalutamid, PARP-hemmer ved BRCA1/2-mutasjoner, docetaksel, kabazitaksel, radium 223) . Førstevalg er ett av de nye antihormonelle medikamentene abiraterone eller enzalutamid, med mindre ett av dem er gitt i hormonsensitiv  fase. Ved progresjon på nytt antihormonelt legemiddel vil neste linje vanligvis være kjemoterapi: Docetaksel, evt. kabazitaksel dersom docetaksel er gitt i hormonsensitiv fase. Effekten av rebehandling med docetaksel der det er gitt i hormonsensitiv fase er ikke undersøkt i kontrollerte studier, men kan vurderes ved langt progresjonsfritt intervall.PARP-hemmer  er indisert for pasienter med ervervede eller nedarvede BRCA1/2-mutasjoner etter progresjon på et nytt antihormonelt medikament, se eget avsnitt om persontilpasset behandling

Radium 223 kan tilbys pasienter med symptomgivende skjelettmetastaser uten viscerale metastaser og hvor de øvrige medikamentene er forsøkt eller kontraindisert (Parker et al., 2013). 

I tråd med EAU guidelines, anbefales som hovedregel ikke sekvensiell behandling med nye antihormnelle legemidlerpga. stor grad av kryssresistens.

Endokrinterapi

Kjemoterapi

Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (Petrylak et al., 2004; Tannock et al., 2004). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (Kellokumpu-Lehtinen et al., 2013).

Kabazitaksel 20 mg/kvmhver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemo-terapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (de Bono et al., 2010; Eisenberger et al., 2017). 25 mg/kvm var tidligerestandard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet.  20 mg/kvm anses derfor som Kabazitaksel gir tilnærmet lik total-overlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (Oudard et al., 2017). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde ved nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og for de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.

Platinumbasert kjemoterapi bør vurderes ved nevroendokrint differensierte svulster.

Radiofarmaka

Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (Parker et al., 2013). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.

Lutetium-PSMA617 har vist overlevelsesgevinst hos pasienter med kastrasjonsresistent PSMA-positiv metastatisk prostatakreft som tidligere hadde fått minst ett nytt antihormonelt middel og minst en linje kjemoterapi (Sartor et al., 2021). Preparatet er vurdert av nye metoder og innføres ikke.

Persontilpasset behandling

Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt.

Ved nedarvet eller ervervet BRCA 1 og/eller 2 mutasjon(er) har PARP-hemmeredokumentert effekt på progresjonsfri- og total overlevelse ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. Olaparib er indisert sekvensielt etter progresjon på nytt antihormonelt legemiddel eller sammen med abirateron/prednisolon. Alternativene er talazoparib/enzalutamid eller niraparib/abirateron. Alle kombinasjonene er godkjent av Beslutningsforum.  Studier har vist at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immunsjekkpunkthemmere, også ved prostatakreft (Abida et al., 2019). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3-10%. FDA har gitt markedsføringstillatelse tilpembrolizumab ved mikrosatelittinstabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon av primærtumor. Per i dag har pembrolizumab ikke markedsføringstillatelse fra EMA eller DMP, og har heller ikke blitt vurdert i Nye Metoder. I Norge kan behandlingen gis innenfor kliniske studier.

Langvarig kastrasjonsbehandling disponerer for osteoporose. Komplikasjoner til skjelettmetastaser representerer mye av symptombyrden ved metastatisk prostatakreft. Fokus på benhelse kan derfor ha stor betydning for livskvalitet og funksjonsnivå gjennom et behandlingsforløp mot prostatakreft.

Tidlig behandling med benresorpsjonshemmer forsinker ikke skjelettrelaterte hendelser ved nylig diagnostisert «hormonsensitiv» protatakreft med skjelettmetastaser (Smith et al., 2014). Hensikten med benresorpsjonshemmer i denne sykdomsfasen vil eventuelt være å forebygge osteoporotiske frakturer iht. avsnittet om osteoporose. Utbredte sklerotiske skjelettmetastaser vil kunne gi falsk forhøyet T-skår ved bentetthetsmåling, og undersøkelsen har derfor usikker nytteverdi for slike pasienter.

Induksjonskjemoterapi ved hormonsensitiv sykdom

Docetaksel-21: 75 mg/kvm hver 3. uke, med eller uten kontinuerlig prednisolon 10 mg/døgn, totalt 6 kurer

Kastrasjonsresistent sykdom

Første kjemoterapilinje

Docetaksel-21: 75 mg/kvm hver 3. uke + prednisolon 10 mg/døgn

Docetaksel-14:  50 mg/kvm hver 2. uke + prednisolon 10 mg/døgn

Andre kjemoterapilinje

Kabazitaksel: 20 mg/kvm eller 25 mg/kvm hver 3. uke + prednisolon 10 mg/døgn

Inntil 8 % av pasienter med kreft i prostata får nevrogene kompresjonssymptomer. Dette er en av de få onkologiske akutte tilstander hvor tidlig diagnose er avgjørende for mulig nytte av behandling, og tilstanden er en medisinsk øyeblikkelig-hjelp situasjon.

Terskelen for å utføre MR-undersøkelse ved progredierende skjelettmetastaser, og spesielt ved ryggsmerter, bør være lav. Ved kraftsvikt, f.eks. vansker med å reise seg fra stol, eller ved andre nevrologiske utfall, skal MR totalcolumna inkludert bekken vurderes.

Ved truende medullakompresjon, eller mistanke om dette, startes høydose steroider (dexametason 4mgx4 eller metylprednisolon16mgx4, ev. prednisolon) iv/po umiddelbart.

Ved nylig oppstått medullakompresjon bør pasienten initialt vurderes av ortoped eller nevrokirurg med tanke på kirurgi hvis det ikke er spesielle kontraindikasjoner. Spesielt ved solitære lesjoner må primær kirurgisk behandling vurderes.

Strålebehandling bør startes raskest mulig hvis pasienten ikke er aktuell for kirurgi. Behandling gjennom helg og høytid bør overveies. Det bør vanligvis gis fraksjonert stråleterapi, f.eks. 3 Gy x 10, eventuelt bør en-fraksjonsregime vurderes.

Det finnes flere behandlingsalternativer ved hematuri hos pasienter med prostatakreft. TUR-P, cyklokapron, skylling med aluminiumsløsning og stråleterapi kan gi bedring i symptomene.

Kreatinin må følges hos pasienter med langtkommet prostatakreft. Stigende verdier og/eller residiverende urinveisinfeksjon (UVI), og/eller flankesmerter, bør foranledige utredning med tanke på urinveishinder.

Ved obstruksjon av urinveier (urethra/ureteres) må ulike avlastinger vurderes. Intermitterende kateterisering (RIK/SIK), permanent blærekateter, suprapubisk kateter, intern ureterstent eller eksternt nefrostomi er aktuelt.

Mulighet for palliativ strålebehandling vurderes etter akutt avlastning.

Lokal vekst som gir avklemming av lymfedrenasjen kan gi store og plagsomme lymfødem i underekstremitetene og eventuelt genitalia. Dette påvirker bevegelsesmuligheter og sirkulasjon. Aktuell behandling kan være fysioterapi med lymfedrenasje, og/eller tumorrettet palliativ systembehanding.

Stråleterapi kan være aktuelt for noen pasienter.

Normalt sett har norske menn allerede fått tatt mp-MRI av prostata før biopsi, i henhold til pakkeforløpet for prostatakreft. Dersom dette ikke er tatt, anbefales mp-MRI før inklusjon i aktiv overvåking.

Dersom mpMRI gir mistanke om understaging eller undergradering, anbefales restaging med målrettede biopsier mot suspekte lesjoner før beslutning om inklusjon tas.

Under aktiv overvåking skal mpMRI brukes før rebiopsier.

Aktiv overvåking kan gjøres i samarbeid med fastlegen - se nærmerer omtale i avsnittet "Oppfølging i aktiv overvåking" i kapittel om Utsatt behanding.

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølging av pasienter etter RALP. Oppfølgingen bør skje i samarbeid med fastlegen. Kontroller bør gjennomføres etter 3, 6, 9 og 12 måneder første året etter operasjon. Videre kontroller hver 6. måned andre og tredje år, deretter årlig i totalt 5 år. Ved høy-risiko kreft (ISUP 4-5, positiv kirurgisk margin og/eller pT3) bør man vurdere kontroller hos fastlege hver 3 måned de første 3 årene for tidlig å fange opp residiv og vurdere salvage strålebehandling. Det anbefales klinisk kontroll og måling av PSA med fokus på bivirkninger og residiv (PSA >=0.1 ng/ml). Etter 5 år bør det gjøres en individuell vurdering med tanke på videre oppfølging ut fra blant annet komorbiditet og forventet livslengde. Pasienten med mer enn 10 års forventet levetid bør følges årlig. Pas kan rehenvises til urologisk avdeling ved plagsom urininkontinens eller andre vannlatingsplager (strålecystitt), og/eller for videre hjelp med seksuell rehabilitering.

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølgning av pasienter etter strålebehandling. Oppfølgningen kan med fordel skje i samarbeid med fastlegen. Arbeidsfordelingen vil variere fra sykehusområde til sykehusområde. En del av oppfølgingen bør med fordel skje hos fastlegen. De første kontrollene vil som oftes være hos behandlende sykehus.  Kontroller bør gjennomføres 3, 6, og 12 måneder etter avsluttet strålebehandling. Videre kontroller hver 6. måned i andre og tredje år, og deretter årlig i totalt 5 år. Det anbefalles måling av PSA og klinisk kontroll med fokus på bivirkninger og residiv.  Etter 5 år bør det gjøres en individuell vurdering med tanke på videre oppfølging ut fra blant annet komorbiditet og forventet livslengde. Pasienten med mer enn 10 års forventet levetid bør følges årlig. Pas kan rehenvises til urologisk avdeling ved plagsom urininkontinens eller andre vannlatingsplager (strålecystitt), og/eller for videre hjelp med seksuell rehabilitering.

Pasienter behandlet for PSA-residiv med kurativ intensjon bør følges på samme måte som pasienter behandlet med primær radikal behandling. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å planlegge oppfølging av pasienter i tett relasjon med fastlegen. Pasient med PSA-residiv bør henvises til nærmeste onkologiske/urologiske avdeling for utredning.

Median levetiden ved metastatisk prostatakreft er 4-5 år, men kan variere fra noen måneder til mer enn 20 år. Oppfølgingen bør derfor individualiseres. Dersom det oppnås god sykdomskontroll etter initial systembehandling ved hormonsensitiv sykdom, bør pasientene minimum kontrolleres hver 3. – 4. mnd. Hensikten med kontrollene er å avdekke progresjon, og fange opp negative effekter av behandlingen. Kontrollene bør minimum bestå av sykdomsspesifikk symptomvurdering og blodprøver med PSA, nyreprøver, hematologiske prøver, leverprøver og ALP (Alkalisk fosfatase). Testosteron bør kontrolleres regelmessig ved medikamentell kastrasjonsbehandling for å sikre tilstrekkelig suppresjon. Regelmessig billeddiagnostikk er ofte ikke nødvendig i fravær av biokjemisk eller klinisk mistanke om progresjon. Billedevaluering er likevel nødvendig for å avdekke viscerale metastaser. Ved PSA-stigning og/eller klinisk/radiologisk progresjon, bør pasienten uten forsinkelse vurderes for utvidet systembehandling iht. avsnittet om kastrasjonsresistent sykdom.

Antihormonell behandling er forbundet med økt risiko for metabolsk syndrom og kardiovaskulære hendelser (Haque et al., 2017; Keating et al., 2006) som bør hensynstas ved vurdering av behov for livstilintervensjon og annen forebyggende tiltak. Risikofaktorer som blodtrykk, serumlipider og langtidsblodsukker bør kontrolleres regelmessig.

Antihormonell behandling er blant annet forbundet med svekket seksualfunksjon, redusert vitalitet, redusert muskelstyrke og depresjon. Plagsomme hetetokter kan forsøksvis behandles med catapresan, 75µg tabletter 2 ganger daglig.

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinje for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft er utarbeidet av en nedsatt arbeidsgruppe med representanter fra alle de regionale helseforetakene (se punkt Arbeidsform og deltakere), og i samarbeid med Helsedirektoratet.

Mange onkologiske faggrupper la i en årrekke ned et betydelig arbeid for å komme frem til konsensusbaserte faglige anbefalinger for diagnostikk og behandling av ulike typer kreft. Som ledd i Nasjonal strategi for kreftområdet (2006–2009), fikk Helsedirektoratet i oppdrag å videreutvikle og oppdatere faggruppenes anbefalinger til nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling, i nært samarbeid med fagmiljøene, de regionale helseforetakene, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og andre relevante myndigheter. De nasjonale handlingsprogrammene representerer en videreføring av faggruppenes arbeid. 

Helsedirektoratet takker arbeidsgruppen for stor innsats i oppdateringen av handlingsprogrammet. 

Nasjonale handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft (Nasjonale handlingsprogram) skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen blir av god kvalitet og likeverdig over hele landet.

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pakkeforløp, som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten. 

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis, og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og folkehelseloven § 24. 

Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. 

I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 6, bokstav g. Helsepersonell bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker, eller ved tilsyn. 

Målgrupper for de nasjonale handlingsprogrammene er spesialister innen medisin, kirurgi, onkologi, radiologi og patologi. De vil også være av interesse for allmennleger, pasienter, pårørende og andre aktører på kreftfeltet. 

De regionale helseforetakene har ansvar for Nye metoder, et felles system for å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten. Nye metoder er et prioriteringsverktøy. Beslutningene i Nye metoder gjelder nasjonalt, les mer her: Bakgrunn: Hvorfor har vi Nye metoder? 

12.12.2022: Abirateron (Zytiga®) (Indikasjon IV) innføres i kombinasjon med docetaxel til behandling av pasienter med nydiagnostisert de novo metastatisk cancer prostata. Det forutsetter samme prisnivå som grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet.

Legemiddelet skal inngå i anbud og det rimeligste alternativet skal benyttes.

12.12.2022: Abirateron (Zytiga®) (Indikasjon V) innføres i kombinasjon med stråle- og hormonbehandling til behandling av pasienter med høyrisiko hormonfølsom prostatakreft. Det forutsetter samme prisnivå som grunnlaget for denne beslutningen. Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet. Legemiddelet skal inngå i anbud og det rimeligste alternativet skal benyttes.

22.01.2024: Olaparib (Lynparza®) og abirateron i kombinasjon med prednison eller prednisolon innføres til behandling av voksne pasienter med metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC), der kjemoterapi ikke er klinisk indisert.

Følgende vilkår gjelder:

• Det forutsettes at BRCA1/2-mutasjoner (kimbane og/eller somatiske) er påvist.
• Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen.
• Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet.

22.04.2024: Niraparib og abirateron (Akeega) sammen med prednison eller prednisolon innføres til behandling av voksne pasienter med metastaserende, kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC) og BRCA 1/2-mutasjoner (kimbane og/eller somatiske), hvor kjemoterapi ikke er klinisk indisert.

Følgende vilkår gjelder:

• Det forutsettes at BRCA1/2-mutasjoner (kimbane og/eller somatiske) er påvist
• Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen
• Behandlingen kan tas i bruk fra 01.10.2024

22.04.2024: Talazoparib (Talzenna) i kombinasjon med enzalutamid innføres til behandling av pasienter med metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft (mCRPC) der det ikke er klinisk indikasjon for kjemoterapi.

Følgende vilkår gjelder:

• Det forutsettes at BRCA1/2-mutasjoner (kimbane og/eller somatiske) er påvist
• Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen.
• Behandlingen kan tas i bruk fra 01.10.2024

23.09.2024 Darolutamid (Nubeqa) innføres til menn med metastatisk hormonsensitiv prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling for pasienter, når abirateron ikke er egnet.

Følgende vilkår gjelder: 

• Behandlingen er kun aktuell for pasienter med komorbiditet som medfører at abirateron ikke er egnet.
• Dette gjelder pasienter med dårlig regulert eller ukontrollert diabetes, pasienter med vanskelig regulerbar hypertensjon eller pasienter som opplever levertoksisitet under behandling med abirateron.
• Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen.
• Behandlingen kan tas i bruk fra 01.10.2024.

Kunnskapsbasert praksis innebærer at både forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert klinisk kunnskap og pasientenes/ brukernes ønsker og behov vurderes samlet.

I utarbeidelsen og revidering av nasjonale handlingsprogram har det ikke vært med brukerrepresentanter i gruppene.

Innholdet i en retningslinje skal baseres på et oppdatert, gjennomarbeidet og dokumentert kunnskapsgrunnlag. Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap, og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt. 

Dette nasjonale handlingsprogrammet inneholder svært mange anbefalinger. Det er ikke praktisk mulig, innenfor gitte ressursrammer, å samle all relevant forskningsbasert kunnskap for hver anbefaling. Den forskningsbaserte kunnskapen er hovedsakelig basert på forskning identifisert i anerkjente internasjonale retningslinjer og nyere studier. Det er heller ikke praktisk mulig å gjennomgående bruke GRADE eller SIGN-metodikken for gradering av kunnskapsgrunnlaget. 

Handlingsprogram og andre normerende produkter skal også forholde seg til prioriteringskriteriene og ressursbruk. Med ressurser menes direkte kostnader, men også personell og tidsbruk.

Grad av normering angis i teksten i hver enkelt anbefaling 

• Når Helsedirektoratet skriver «skal», betyr det at anbefalingen/rådet er basert på lov eller forskrift, eller når det er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig å ikke gjøre som anbefalt. 
• Når det står bør» eller «anbefaler», er det en sterk anbefaling/råd som vil gjelde i de aller fleste tilfeller. 
• Når det står «kan» eller «foreslår», er det en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig for ulike pasienter. 

• Prostatakreft - pakkeforløp
• Diagnoseveiledere
• Pårørendeveileder
• Seneffekter etter kreftbehandling
• Fastlegens rolle ved kreft

Handlingsprogrammet utarbeides/revideres av en arbeidsgruppe/oppdateringsgruppe oppnevnt av Helsedirektoratet. Representantene i gruppen er utnevnt av de regionale helseforetakene. Etter Helsedirektoratets bearbeidelse og gjennomgang av utkast til handlingsprogram, blir handlingsprogrammet publisert på Helsedirektoratets temaside om kreft.

Nasjonalt handlingsprogram - 14. utgave (20.09.2024)

Hele handlingsprogrammet ble gjennomgått og oppdatert. (Se kapitlet Oppsummering av endring siden forrige utgavefor nærmere redegjørelse for de endringene/oppdateringene som er gjort).

Nasjonalt handlingsprogram - 15. utgave (2.10.2024)

Handlingsprogrammet er endret ifm. beslutning i Nye metoder, ifm. Darolutamid  (Darolutamid (Nubeqa) - Indikasjon II - Nye metoder).