Spiseforstyrrelser er en gruppe psykiske lidelser med symptomer som handler om forholdet til mat, kropp og vekt.

Med spiseforstyrrelser i disse retningslinjene mener vi de tilstandene som fyller de diagnostiske kriteriene slik de er definert i ICD-10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer 2015. Etter planen skal det komme ny versjon av ICD (ICD-11) i 2018, og her vil diagnosekriteriene kunne bli noe endret.

Det er viktig å merke seg at det meste av behandlingsforskning er gjort med bakgrunn i kriteriene fra DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) eller DSM-5.

DSM-5 (før 2013: DSM-IV) er et klassifikasjonssystem utarbeidet av APA (American Psychiatric Association), og her er de diagnostiske kriteriene for spiseforstyrrelser noe forskjellig fra de som finnes i ICD-10. Mens ICD-10 omtaler hovedgruppene anorexia nervosa og bulimia nervosa, har DSM-5 også med overspisingslidelser som en egen definert kategori.

I resten av retningslinjen er det gjennomgående valgt å omtale anorexia nervosa og bulimia nervosa som henholdsvis «anoreksi» og «bulimi» med unntak av når det blir vist til definisjon av diagnostiske kriterier.

Diagnostiske kriterier for ulike spiseforstyrrelsesdiagnoser

A) ICD-10

F 50.0 Anorexia nervosa (anoreksi)

Følgende kreves for at en sikker diagnose skal kunne stilles:

a) Kroppsvekten holdes minst 15 % under forventet vekt (enten ved vekttap eller ved manglende vektøkning), eller Quetelets kroppmasseindex¹ er 17,5 eller mindre. Prepubertale pasienter kan vise manglende evne til å nå forventet vektøkning i vekstperioden.

b) Vekttapet er selvfremkalt ved at «fetende mat» unngås. Ett eller flere av følgende kan også være til stede: Selvfremkalte brekninger og bruk av avføringsmidler, overdreven trening og bruk av appetittdempende midler og diuretika.

c) Forstyrret kroppsoppfatning i form av en spesifikk psykopatologi, der frykten for å bli overvektig vedvarer i form av en påtrengende overdreven ide, og individet pålegger seg selv en lav vektgrense.

d) Omfattende endokrin sykdom som omfatter aksen hypothalamus – hypofyse-gonade, er til stede hos kvinner som amenorrè, og hos menn som tap av seksuell interesse og potens. (Et klart unntak er vedvarende vaginale blødninger hos anorektiske kvinner som får hormonerstatningsterapi, vanligvis i form av befruktningshindrende piller). Det kan også være økt mengder av veksthormoner og kortisol, forandringer i den perifere metabolismen av tyreoidhormonet, og unormal insulinsekresjon.

e) Hvis utbruddet er prepubertalt, blir den pubertale utviklingen forsinket (vekststans som hos jenter vises ved at brystene ikke blir utviklet og ved at det foreligger primær amenorrè, og hos gutter ved at genitaliene ikke utvikles normalt). Ved helbredelse blir puberteten ofte fullført normalt, men den første menstruasjonen inntreffer sent.

F 50.1 Atypisk anorexia nervosa (atypisk anoreksi)

Kategorien skal brukes for individer som mangler ett eller flere av de mest sentrale kjennetegnene ved anoreksi som amenorrè, eller betydelig vekttap, men som på en annen måte har et ganske typisk klinisk bilde.

Kategorien skal ikke brukes for spiseforstyrrelser som ligner anoreksi, men som skyldes kjent somatisk lidelse.

F 50.2 Bulimia nervosa (bulimi)

Følgende kreves for at en sikker diagnose skal kunne stilles.

a) Vedvarende opptatthet av spising og uimotståelig trang til mat, pasienten henfaller til episoder med overspising der store matmengder blir konsumert på kort tid.

b) Pasienten forsøker å oppveie den «fetende» virkningen av mat på en eller flere av følgende måter: selvfremkalte brekninger, misbruk av avføringsmidler, vekslende sulteperioder, bruk av appetittdempende midler, tyreoide preparater eller diuretika. Når bulimi rammer diabetiske pasienter, kan de forsømme insulinbehandlingen.

c) Psykopatologien består av en sykelig frykt for overvekt, og pasienten setter en klart definert vektgrense som er langt under den premorbide vekten som etter legens oppfatning representerer en optimal eller sunn vekt.

Det foreligger ofte, men ikke alltid, en sykehistorie med en tidligere episode av anoreksi. Episoden kan ha forekommet måneder eller år tidligere. Den tidligere episoden kan ha manifestert seg gjennom et fullt utviklet sykdomsbilde, eller kan ha vært av en lettere, skjult form med moderat vekttap og en forbigående fase med amenorré.

F50.3 Atypisk bulimia nervosa (atypisk bulimi)

Benevnelsen skal brukes på personer som mangler en eller flere av de nevnte nøkkelegenskapene ved bulimia nervosa (F50.2), men som på annen måte viser et ganske typisk klinisk bilde. Vanligvis gjelder dette mennesker med normal vekt eller en viss overvekt, men med typiske perioder med overspising etterfulgt av oppkast eller avføring.

Overspisingslidelse

ICD-10 mangler diagnostiske kriterier for overspisingslidelse, som i ICD-10 blir kodet som F 50.9 eller F 50.8.

F50.8 Andre spesifiserte spiseforstyrrelser

Inklusive pica av ikke-organisk opphav hos voksne og psykogen appetittløshet.

F50.9 Uspesifisert spiseforstyrrelse

NB: Mange pasienter har en uspesifisert spiseforstyrrelse uten de klare symptomene på enten anoreksi, bulimi eller overspisingslidelse. Disse pasientene har også et betydelig symptomtrykk med behov for behandling.

B) DSM-5

I DSM-5 er følgende kriterier angitt for overspisingslidelse, og vil være rådgivende i forhold til å sette denne diagnosen også i ICD-10.

DSM-5 har følgende diagnostiske kriterier for overspisingslidelse:

A) Gjentatte episoder med overspising. En overspisningsepisode er karakterisert av følgende:

1. Spising av en mengde mat som er definitivt større enn hva folk flest ville spise innenfor et avgrenset tidsrom (f. eks i løpet av to timer) under de samme omstendighetene.
2. En opplevelse av kontrolltap over spisingen under episoden (kan ikke stoppe å spise eller kontrollere hva eller hvor mye en spiser).

B) Overspisingsepisoden er assosiert med tre eller flere av de følgende kriteriene:

1. Spiser raskere enn normalt
2. Spiser til en føler seg ukomfortabelt mett
3. Spiser store mengder mat uten å kjenne fysisk sult
4. Spiser alene fordi en er flau over mengden mat som spises
5. Føler seg kvalm, deprimert eller skyldig etterpå

C) Markert ubehag i forhold til overspisingsepisoden.

D) Overspisingsepisode i gjennomsnitt 1 gang per uke i minst 3 md.

E) Overspisingen er ikke forbundet med gjentatt bruk av upassende kompensatorisk adferd som ved bulimi, og skjer ikke bare under en periode med bulimi eller anoreksi.

I ICD-10 beskrives det ingen differensiering av alvorlighetsgrad av de ulike typene spiseforstyrrelser. Da både behandlingsnivå og komplikasjoner til en viss grad henger sammen med tilstandens alvorlighetsgrad, presenteres DSM-5's gradering av alvorlighet som hjelp.

Jo lavere kroppsmasseindeks (KMI/BMI) eller hyppigere oppkast eller overspising, jo høyere alvorlighetsgrad. Ved anoreksi er også raskt vekttap over kort tid (for eksempel 30 % vekttap på 3 md. hos voksne) et uttrykk for at tilstanden er alvorlig.

Alvorlighetsgradering DSM-5

1. Anoreksi

Grad av alvorlighet vurderes ut fra KMI.

• Mild: KMI >17
• Moderat: KMI 16 – 16.99
• Alvorlig: KMI 15 – 15,99
• Ekstrem: KMI <15

Grad av alvorlighet kan økes for å reflektere kliniske symptomer, grad av funksjonssvikt og behov for supervisjon. Ved anoreksi er stort vekttap over kort tid (f.eks. 30 % over 3 md.) også noe som kan vurderes i forhold til alvorlighetsgrad.

2. Bulimi

Alvorlighetsgrad vurderes ut fra gjennomsnittlig antall episoder med uhensiktsmessig kompensatorisk adferd.

• Mild: 1-3/episoder/uke
• Moderat: 4- 7 episoder/uke
• Alvorlig: 8-13 episoder/uke
• Ekstrem: mer enn 14 episoder/uke

Alvorlighetsgraden kan økes for å reflektere andre symptomer og grad av funksjonssvikt.

3) Overspisingslidelse

Alvorlighetsgraden vurderes ut fra gjennomsnittlig antall episoder med overspising

• Mild: 1-3 overspisningsepisoder/uke
• Moderat: 4-7 overspisningsepisoder/uke
• Alvorlig: 8-13 overspisningsepisoder/uke
• Ekstrem: 14 eller flere overspisningsepisoder/uke
• Alvorlighetsgraden kan økes for å reflektere andre symptomer og grad av funksjonssvikt.

Forekomsten av anoreksi angis til ca. 0,5 %, bulimi 1-2 % og overspisingslidelse til 2-3 %. Tallene varierer mellom de ulike studiene, og forekomsten varierer med valgt diagnosesystem, da DSM-5-kriteriene øker andelen med anoreksi og bulimi (Smink et al., 2012; Smink et al., 2013; Keski-Rahkonen et al., 2016; Hoek, 2016; Rosenvinge et al., 2015).

Antall nye med anoreksi synes å være stabil, mens forekomsten av bulimi kanskje er synkende.

Spiseforstyrrelser debuterer hyppigst i ungdomsalderen, men noen få før pubertet, og noen i voksen alder.

Det er fortsatt mange med spiseforstyrrelser som ikke blir oppdaget og får hjelp for sin spiseforstyrrelse.

Prognosen er god for mange, men det er likevel en gruppe som har langvarig spiseforstyrrelse og betydelige somatiske komplikasjoner.

Mange pasienter med spiseforstyrrelser fyller også kriteriene for andre psykiatriske tilstander. Dette kan være tilstander som oppstår før spiseforstyrrelsen, men også tilstander som er et resultat av spiseforstyrrelsessymptomer som undervekt, overspising og oppkast. Samsykelighet kan medføre behov for å fravike retningslinjen når det gjelder terapitilnærming, fokus og varighet av behandling. Det er pasienten og ikke enkeltdiagnoser som skal behandles, men ved alvorlig samsykelighet bør det vurderes hvilken tilstand behandlingen skal være rettet mot. Samsykelighet krever at evaluering av behandlingen ikke bare omfatter spiseforstyrrelses-symptomer, men også symptomer på depresjon, angst m.m.

Forekomsten av komorbide lidelser varierer noe med type spiseforstyrrelse og alvorlighetsgrad av sykdommen (Rø et al., 2005; Vrabel et al., 2010; Turner et al., 2016).

Det er få behandlingsstudier som fokuserer både på spiseforstyrrelsen og de komorbide lidelsene, men samtidig viser studier at behandling av spiseforstyrrelser også har effekt på samtidige lidelser (Rø et al., 2005; Turner et al., 2016; Vrabel et al., 2010). Se til relevant nasjonal faglig retningslinje for ytterligere informasjon om utredning og behandling av den aktuelle lidelsen.

Depresjon

Depresjon er den vanligste forekommende tilleggslidelsen ved spiseforstyrrelser, både ved anoreksi, bulimi og ved overspisingslidelser. Det er også noe økt forekomst av bipolare lidelser ved spiseforstyrrelser (Godart et al., 2007; Swanson et al., 2011; Thornton et al., 2016; Lunde et al., 2009; McElroy et al., 2011).

Angstlidelser

Flere angstlidelser opptrer hyppig hos pasienter med spiseforstyrrelser, som sosial fobi, panikklidelse og generalisert angst (Gadalla et al., 2008; Swanson et al., 2011). Tvangslidelse er også hyppig, og har ikke sjelden startet før pasienten utviklet sin spiseforstyrrelse (Micali et al., 2011; Cederlöf et al., 2015). Tvang som bare er knyttet til mat, kropp og vekt er imidlertid en del av spiseforstyrrelsen, og ikke en samtidig tvangslidelse.

Traumer

Mange pasienter med spiseforstyrrelser har en historie med negative livshendelser i barndom/ungdom, og disse kan ha vært en medvirkende årsak til at pasienten utviklet en spiseforstyrrelse. Det kan være snakk om mobbing, relasjonstraumer som tap av nære og viktige omsorgspersoner, men også fysiske og seksuelle overgrep (Vrabel et al., 2010; Backholm et al., 2013; Isomaa et al., 2015).

Hos pasienter med en traumehistorie krever det at denne håndteres som en del av behandlingen for spiseforstyrrelsen som en integrert del av behandlingen. For pasienter med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) og lignende symptomer er det spesielt viktig å kartlegge spiseforstyrrelsens funksjon, og forhold knyttet til mat kropp og vekt som trigger traumesymptomer. Det kan være direkte knyttet til måltider, som f.eks. matvarer, konsistens og lukt, situasjon rundt veiing og relasjon til terapeuter.

God spiseforstyrrelsesbehandling vil også være en god stabilisering hos en traumepasient.

Ruslidelser

Bruk og avhengighet av rusmidler, både legale og illegale, forekommer ved alle typer spiseforstyrrelser. Alvorlighetsgraden av rusavhengighet er avgjørende for utfallet av spiseforstyrrelsesbehandling, og rusavhengighet må ofte behandles før pasienten kan nyttiggjøre seg spiseforstyrrelsesbehandling (Gadalla et al., 2007; Root et al., 2010; Welch et al., 2016).

Personlighetsforstyrrelser

Mange pasienter med spiseforstyrrelse har også en personlighetsforstyrrelsesdiagnose, men typen og alvorlighetsgraden varierer noe. Mens pasienter med anoreksi har en overhyppighet av unnvikende og tvangspreget personlighetsforstyrrelse, har pasienter med bulimi og overspisingslidelser oftere emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (Friborg et al., 2014; Reas et al., 2013; Martinussen et al., 2016).

Bedring av spiseforstyrrelsessymptomer reduser symptomene på personlighetsforstyrrelse, og ved mistanke om personlighetsforstyrrelse er det viktig å sjekke om trekkene også har vært til stede før pasienten utviklet sin spiseforstyrrelse. Mange pasienter fyller ikke lenger kriteriene for en personlighetsforstyrrelse når de ikke lenger har aktive spiseforstyrrelsessymptomer (Vrabel et al., 2010).

Forekomsten av personlighetsforstyrrelser hos pasienter med spiseforstyrrelser varierer mellom ulike populasjoner, med mer alvorlige personlighetsforstyrrelser i døgnenheter enn i poliklinikker (Godt, 2008).

Nevropsykiatriske lidelser

Pasienter med spiseforstyrrelser har høyere forekomst både av ADHD og autismespekterforstyrrelser, som Aspergers syndrom, enn i normalbefolkningen (Huke et al., 2013; Welch et al., 2016; Nazar et al., 2016). Disse tilstandene vil vedvare selv etter bedring av spiseforstyrrelsen, og må tas hensyn til i utformingen av behandlingstilbudet og planlegging av langsiktige tiltak.

Forutsetninger for god behandling

Utredning og behandling for spiseforstyrrelser forutsetter tilstrekkelig kompetanse på utredning og behandling av spiseforstyrrelser, og rammer og ressurser til å gjennomføre behandlingen. Kompetanse er en kombinasjon av teoretisk kunnskap og klinisk erfaring, og organisering av behandlingstilbudet bør sikre kompetanse og ressurser i poliklinikker som skal utrede og behandle denne pasientgruppen. I dag- og døgnenheter er det også viktig at de fysiske rammene og det miljøterapeutiske tilbudet, inklusive rammer rundt måltider, er tilpasset pasientgruppens alder og med mulighet for å ivareta individuelle behov.

Behandlingsformer

Psykiatrisk behandling av pasienter med spiseforstyrrelser vil alltid måtte være en kombinasjon av konkrete atferdstiltak rettet mot reduksjon av spiseforstyrrelsessymptomene og annet psykoterapeutisk arbeid rettet mot underliggende og vedlikeholdende faktorer.

Behandlingen kan være individuell eller i gruppe, og gis som poliklinisk behandling, dagbehandling eller døgnbehandling.

Gruppebehandling

Mange pasienter vil ha nytte av gruppebasert terapi, det å dele erfaringer, støtte og utfordre hverandre på endring. Gruppene kan være psykoedukative eller prosessorientert, og være en del av et poliklinisk tilbud, som ledd i dagbehandling eller døgnbehandling.

Dagbehandling

Dagbehandling er en intensivert poliklinisk behandling der pasienten har et omfattende tilbud flere dager i uken, et tilbud som også omfatter flere måltider.

Døgnbehandling

Døgnbehandling for spiseforstyrrelser bør skje i enheter som har et spesialisert tilbud til denne pasientgruppen. Dette innebærer en klar målsetting knyttet til spiseforstyrrelsessymptomene som å etablere regelmessige måltider, normalisere spising, stoppe eller redusere kompensatorisk atferd, som f.eks. oppkast eller overtrening. Ved undervekt er det viktig å ha som mål å oppnå normalvekt. Videre må det være fokus på opprettholdende faktorer og et mål om å redusere dette.

Ved døgnbehandling er miljøterapien sentral, og det bør være en kombinasjon av ulike individuelle og gruppebaserte tiltak med fokus på så vel ulike sider ved spiseforstyrrelsen som på pasientens ressurser.

For mer informasjon om hvilken behandling som anbefales for ulike pasientgrupper, se de ulike anbefalingene i denne retningslinjen.

Det er viktig at helsearbeidere i primærhelsetjenesten har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved mistanke om spiseforstyrrelse. Det å kunne forebygge utvikling av spiseforstyrrelser er viktig, men selv om det er utviklet mange metoder for forebygging av spiseforstyrrelser, er det fortsatt usikkert om dette kan redusere antallet som får en spiseforstyrrelse (Le et al., 2017).

Sekundærforebygging i form av tidlig identifisering, forutsetter grunnleggende kunnskap om tidlige tegn på mulig spiseforstyrrelse uansett pasientens alder, og tidlig intervensjon er viktig for å redusere faren for utvikling av alvorlig sykdom. Se også kapittel: Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser.

Spiseforstyrrelser kan ramme i ung alder, og skolehelsetjenesten med helsesøster vil ha en viktig rolle overfor skoleelever. Det er viktig å fange opp de som befinner seg i risikosonen, og at helsesøster åpner for at elever kan komme for en samtale eller få råd uten at de behøver å ha et klart definert problem. Bekymrede medelever, lærere eller foreldre kan også ta kontakt med helsesøster, og sammen kan de finne en strategi slik at den eleven som strever kan få hjelp. Det første møtet med en ungdom som har problemer er viktig, og når en ungdom tar kontakt, er første steg å skape tillit, og å signalisere ro og trygghet. Overgangen fra barn til tenåring til voksen kan oppleves vanskelig for mange, men bare et fåtall utvikler en spiseforstyrrelse.

Ved mistanke om spiseforstyrrelse bør fastlegen involveres for videre utredning og eventuell henvisning til behandling.

Tidlige tegn på mulig spiseforstyrrelse hos barn/unge

Generelle symptomer på nedsatt trivsel og dårlig form, som endringer i aktivitet og skoleprestasjoner, endringer i spisevaner og vektendringer (både opp og ned) kan øke mistanken om en begynnende spiseforstyrrelse. Mange er økende opptatt av vekt, sunn mat og fysisk trening.

Plager som kan være tidlige tegn på spiseforstyrrelse:

• Hodepine
• Konsentrasjonsproblemer
• Reduserte skoleprestasjoner
• Svimmelhet/besvimelse
• Mage- og fordøyelsesproblemer
• Vektendringer (både opp og ned)
• Muskelsmerter
• Menstruasjonsforstyrrelser
• Forsinket pubertetsutvikling
• Redusert høydevekst

Dersom en elev oppsøker helsesøster eller fastlege med slike symptomer, er det viktig at en mulig spiseforstyrrelse vurderes og utredes.

I primærhelsetjenesten er det oftest fastlegen som møter voksne pasienter med mulig spiseforstyrrelser. Selv om spiseforstyrrelser som anoreksi og bulimi gjerne debuterer i ungdomsår, er det mange som ikke kommer i kontakt med helsetjenesten før de er voksne, og mange blir ikke diagnostisert selv om de har vært i kontakt med helsetjenesten.

Mange voksne oppsøker fastlegen med diffuse symptomer som kan være uttrykk for spiseforstyrrelse. Det er derfor viktig at det stilles konkrete spørsmål om spiseforstyrrelsessymptomer eller- adferd ved utredning av ulike somatiske og psykiske symptomer, selv om de oppsøker helsetjenesten for andre symptomer og plager. Å erkjenne at man har spiseforstyrrelser kan være veldig skamfullt.

• Kaster du opp fordi du føler deg ubehagelig full i magen?
• Er du bekymret fordi du mister kontroll over hvor mye du spiser?
• Har du nylig gått ned med mer enn seks kilo i vekt over en tremånedersperiode?
• Synes du at du er tykk selv om andre sier at du er for tynn?
• Vil du si at mat har en dominerende plass i livet ditt?

Basert på SCOFF, the development of an eating disorder screening questionnaire (Hill et al., 2010).

Momenter for å kartlegge trening og funksjon

Det er ikke bare forholdet til mat og spising som det er viktig å kartlegge, også spørsmål om trening og fysisk aktivitet, samt hvordan hverdagslivet påvirkes, hører med. Påvirkes konsentrasjon og arbeid/skoleprestasjoner, og hvordan påvirkes fritidsaktiviteter og det sosiale nettverket?

Fysisk aktivitet/trening

• Hvordan er balansen mellom aktivitet, hvile og ernæring?
• Er treningen rigid og tvangspreget, eller lystbetont?
• Trening for å unngå uro, dårlig samvittighet, vanskelige følelser
• Trening for å tillate seg å spise og hvile
• Trening for kontroll av vekt, kropp og fasong

Påvirkning av funksjon

• Konsentrasjon
• Arbeidsevne/skoleprestasjoner
• Sosial fungering
• Fritidsaktiviteter

En norsk studie konkluderer med at pasienten og allmennlegen snakker for lite sammen om spiseforstyrrelsessymptomene, spesielt om overspising og overtrening. Det er viktig at legen spør direkte om hvert enkelt spiseforstyrrelsessymptom for å få pasienten til å fortelle om disse (Halvorsen et al., 2014).

Utredning i primærhelsetjenesten foregår hos fastlegen. Utredningen bør omfatte både somatiske og psykiatriske symptomer. Høyde og vekt bør måles som en del av den somatiske utredningen. For barn og ungdom bør utredningen utføres i nært samarbeid med omsorgspersonene fra familien.

For mer informasjon, se anbefaling om utredning i primærhelsetjenesten.

Hvilke pasienter som bør henvises til spesialisthelsetjenesten avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og fastlegens kompetanse på sykdommen. Alle barn og unge med mistanke om spiseforstyrrelser bør henvises til spesialisthelsetjenesten. For mer informasjon om når pasienten bør henvises til spesialisthelsetjenesten, se kapittel: Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Dersom det vurderes at det ikke er behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten, kan fastlege og kommunepsykologer behandle pasienter med spiseforstyrrelser, hvis de har relevant kompetanse til dette. Noen pasienter ønsker ikke behandling i spesialisthelsetjenesten. Det kan innhentes råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i henhold til deres veiledningsplikt, for å ivareta forsvarlighetskravet.

Ved behandling og oppfølging i primærhelsetjenesten bør det være fokus på symptomreduksjon i form av vektøkning ved anoreksi, reduksjon av bulimisk adferd ved bulimi og reduksjon av overspising ved overspising. Målene må være realistiske, og bruk av spiseliste og oppfølging av fysisk aktivitet anbefales. Behandling av andre lidelser som angst og depresjon er også viktig. Ved vedvarende symptomer bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten.

Se for øvrig de ulike anbefalingene for behandling av pasienter med spiseforstyrrelser i følgende kapitler:

• Poliklinisk behandling og indikasjon for innleggelse
• Psykoterapi for voksne med spiseforstyrrelser
• Psykoterapi for barn og unge med spiseforstyrrelser
• Legemiddelbehandling for pasienter med spiseforstyrrelser
• Somatisk behandling for pasienter med spiseforstyrrelser

Når pasienten er i behandling i spesialisthelsetjenesten vil behandler der ha ansvaret også for at de somatiske symptomene og komplikasjonene ved spiseforstyrrelsen blir fulgt opp. Enkelte poliklinikker vil gjøre dette i samarbeid med fastlege, som gjør undersøkelser og tar prøver og rapporterer tilbake til poliklinisk behandler.

Ved avsluttet behandling av pasienten i spesialisthelsetjenesten, bør fastlege ha et oppfølgingsansvar blant annet med fokus på å forebygge tilbakefall. Veiing og spørsmål om konkrete symptomer er viktig, samt støtte til å håndtere utfordringer uten å ty til spiseforstyrrelsen. Studier viser at faren for tilbakefall er størst umiddelbart etter avsluttet behandling og avtar etter hvert, men faren for tilbakefall er fremdeles høy frem til 1,5 år etter avsluttet behandling (Berends et al., 2016).

Dette er en pasientgruppe som ikke har nyttiggjort seg behandling i spesialisthelsetjenesten, og som følges opp i primærhelsetjenesten. Somatisk oppfølging, men også oppfølging av pasientens psykisk og sosiale forhold er viktig, og fortsatt motivasjon til å våge endring.

For noen pasienter vil det være nødvendig med sykehusinnleggelser i perioder for å unngå betydelig forverring av tilstanden.

Noen ulike typer behandlinger og terapeutiske tilnærminger som brukes i Norge i dag listes opp nedenfor. Disse tilnærmingene har manglende eller ukjent forskningsmessig dokumentasjon, men kan gis som tilleggsbehandling.

Det er nødvendig å jobbe direkte med spiseforstyrrelsessymptomene og sørge for forsvarlig somatisk oppfølging uansett hvilken behandlingstilnærming en bruker.

I behandling av spiseforstyrrelser bør en alltid inkludere symptomarbeidet, det vil si arbeid med vektregulering, matinntak, kompenserende strategier og andre spiseforstyrrelsessymptomer. Den behandlingsansvarlige må også sørge for forsvarlig somatiske oppfølging.

Selv om det ikke er forskingsdokumentasjon for å bruke behandlingstilnærmingene nevnt nedenfor ved spiseforstyrrelser, er flere av dem godt utprøvd for andre pasientgrupper. De fleste pasienter med spiseforstyrrelser har underliggende problematikk som er lik for mange andre psykiske lidelser. Behandlingstilnærminger som fokuserer på relasjonsproblematikk, tilknytningsvansker, affektregulering, selvfølelsesproblematikk eller traumer kan også være nyttig for pasienter med spiseforstyrrelser. Utprøving av ulike behandlingstilnærminger som evalueres kontinuerlig, er også viktig for å fremme fagutvikling.

Valg av behandlingstilnærming må gjøres ut fra vurdering av den individuelle pasients problematikk og ønsker, samt ut fra en vurdering av hva som vil være nyttig og hensiktsmessig. Ved valg av behandlingstilnærming bør en først vurdere hvilke anbefalinger som foreligger for denne pasientpopulasjonen, og hvilke behandlingstilnærminger som har best evidens ut fra forskingsdokumentasjon.

Oppsummert forskning viser likevel at en relativt stor andel av pasientene ikke har effekt av de behandlingsformene som har best forskingsdokumentasjon, som kognitiv adferdsterapi eller familiebasert behandling. For de pasientene som ikke har effekt av disse behandlingsformene, er det viktig å kunne tilby andre former for behandling.

Det kan være en fordel å ha et mangfold av behandlingstilnærminger slik at en kan tilpasse behandlingen til den individuelle pasients behov og ønsker. Spiseforstyrrelser består av et stort spekter av problemområder og det er en fordel at man kan velge behandlingstilnærming som retter seg spesifikt mot den enkelte pasients viktigste problemområder.

En ulempe ved bruk av tilnærmingene beskrevet nedenfor kan være at det ikke er beskrevet hvordan man spesifikt skal jobbe med spiseforstyrrelsessymptomene. Den enkelte terapeut må da finne ut hvordan han/hun skal inkludere symptomarbeidet i terapien. En kan risikere å bruke ressurser på behandlingstilnærminger som kanskje ikke har effekt, og mindre ressurser på behandlingstilnærminger som sannsynligvis har bedre effekt.

Kreative tilnærminger

• Kunstpsykoterapi: Terapiformen kan gis i kombinasjon med symptomarbeid og somatisk oppfølging av pasienten.
• Musikkterapi: Denne terapien kan gis i kombinasjon med andre behandlingsformer.
• Kunst- og uttrykksterapi: Denne terapien kan gis i kombinasjon med andre behandlingsformer.
• Billedterapi: Denne terapien kan gis i kombinasjon med andre behandlingsformer.

Motivasjonsterapi

• Motivasjonsterapi kan gis som supplement til andre behandlingstilnærminger, og man må sørge for forsvarlig somatisk oppfølging under forløpet.

Tilnærminger som fokuserer på tankemønstre/oppmerksomhet

• Cognitive Remediation Therapy (CRT): Denne tilnærmingen kan gis som tilleggsbehandling til annen form for psykoterapi.
• Mindfulness/oppmerksomhetstrening: Denne tilnærmingen kan gis som tilleggsbehandling til annen form for psykoterapi.

Kroppsfokuserte tilnærminger

• Psykomotorisk fysioterapi: Denne behandlingsformen kan gis i kombinasjon med andre behandlingsformer.
• Bevegelsesterapi/kroppsbevissthetsgruppeterapi: Denne behandlingsformen kan gis i kombinasjon med andre behandlingsformer.
• Yoga: Yoga kan tilbys i kombinasjon med andre behandlingsformer.

Tilnærminger som fokuserer på å styrke familiens/pårørendes mestring

• Flerfamiliegruppeterapi: Behandlingen gis i tillegg til en annen hoved-behandling, som hos unge som regel vil være familiebasert behandling. Det er utviklet manualbasert behandling for multifamilieterapi for voksne pasienter som fremdeles er sterkt tilknyttet sin primærfamilie. Her gis multifamilieterapi som et tillegg til individuell behandling.
• Foreldregruppeveiledning/pårørendegrupper: Dette brukes for å hjelpe foreldrene/de pårørende å takle sin egen hverdag med et sykt familiemedlem og å opparbeide mer trygghet og kompetanse på å hjelpe den som er syk.

Det ble søkt etter systematiske oversikter som kunne svare på to forskningsspørsmål:

• Om dynamisk inspirerte terapier har effekt ved behandling av spiseforstyrrelser
• Om kreative terapier har effekt på behandling av spiseforstyrrelser

I listen ovenfor nevnes også behandlingsformer og terapeutiske tilnærminger som ikke er inkludert i disse søkene. Helsedirektoratet har ikke søkt og vurdert den oppsummerte forskningen på alle ulike behandlings- og terapeutiske tilnærminger som anvendes i Norge i dag, på bakgrunn av ressurshensyn. For mer informasjon om søket, se PICO, flytdiagram og søkestrategi nedenfor.

Det ble funnet to relevante systematiske oversiktsartikler som svarte på PICO om dynamiske inspirerte terapier, og en systematisk oversiktsartikkel som svarte på PICO om kreative terapier:

• Hay, P. J., & Bacaltchuk, J. (2008). Bulimia nervosa. BMJ Clin Evid.
• Katterman, S. N., Kleinman, B. M., Hood, M. M., Nackers, L. M., & Corsica, J. A. (2014). Mindfulness meditation as an intervention for binge eating, emotional eating, and weight loss: a systematic review. Eat Behav, 15(2), 197-204.
• Vancampfort, D., Vanderlinden, J., De Hert, M., Soundy, A., Adamkova, M., Skjaerven, L. H., . . . Probst, M. (2014). A systematic review of physical therapy interventions for patients with anorexia and bulemia nervosa. Disabil Rehabil, 36(8), 628-634.

Disse oversiktene omhandlet interpersonell psykoterapi (IPT), mindfulness/oppmerksomhetstrening og fysisk terapi (physical therapy). Det ble ikke funnet noen systematiske oversiktsartikler om andre behandlingstilnærminger innen det som her er definert som dynamisk inspirerte terapier eller kreative terapier.

Oversiktsartiklene viser at det foreligger få studier med varierende metodikk og metodisk kvalitet på disse behandlingstilnærmingene. Det er stor heterogenitet blant studiene med kreative- og dynamisk-inspirerte terapier. De inkluderte oversiktsartiklene kan i liten grad svare på effekten av behandlingstilnærmingene innen dynamisk-inspirerte terapier og kreative terapier. Dette tyder på at det er behov for mer forskning på feltet.

PICO for å undersøke om dynamisk inspirerte terapier har effekt ved behandling av spiseforstyrrelser:

Populasjon:

Mennesker med en spiseforstyrrelsesdiagnose

Intervensjon:

Mentaliseringsbasert terapi, mindfulness, IPT (interpersonell psykoterapi)

Komparator:

Her har vi ingen standard behandling å sammenlikne med, og ønsker de enkelte systematiserte behandlingstiltak som finnes sammenlignet innbyrdes

Utfall:

Vekt, symptomer på psykologiske og fysisk bedring av helsetilstand, akseptabilitet, sunt kosthold, tilbakefall, klinisk forverring av tilstanden, holdninger til vekt og kropp, dødsfall, medisinske komplikasjoner, psykososiale faktorer, vekttap, overaktivitet, oppkast, bulimi, BMI

PICO for å undersøke om kreative terapier har effekt ved behandling av spiseforstyrrelser:

Populasjon:

Mennesker med spiseforstyrrelsesdiagnose

Intervensjon:

Kunst- og uttrykksterapi, kunst psykoterapi, bevegelsesterapi, musikk terapi, psykomotorisk fysioterapi, yoga

Komparator:

Her har vi ingen standard behandling å sammenlikne med, og ønsker de enkelte systematiserte behandlingstiltak som finnes sammenlignet innbyrdes

Utfall:

Vekt, symptomer på psykologiske og fysisk bedring av helsetilstand, akseptabilitet, sunt kosthold, tilbakefall, klinisk forverring av tilstanden, holdninger til vekt og kropp, dødsfall, medisinske komplikasjoner, psykososiale faktorer, vekttap, overaktivitet, oppkast, bulimi, BMI

Flytdiagram og søkestrategi (PDF)

Som hovedregel skal helsehjelp for spiseforstyrrelser gis frivillig på grunnlag av et gyldig samtykke, jf. psykisk helsevernloven § 2-1 (lovdata.no) og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 (lovdata.no). Kun ved alvorlige spiseforstyrrelser er det aktuelt å vurdere om det er faglig og rettslig grunnlag for bruk av tvang i behandlingen.

For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Videre er det et krav for at samtykket skal være gyldig, at pasienten har samtykkekompetanse.

For nærmere omtale av regler om samtykke vises det til rundskriv om psykisk helsevernloven og forskrift, IS-9/2012 og rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven, IS- 8/2015.

Foreldre/barnevern-samtykke

For barn og unge under 16 år har foreldrene eller andre med foreldreansvaret, rett til å samtykke til helsehjelp på deres vegne. Dette gjelder både innleggelse i somatisk avdeling og psykisk helsevern. Som hovedregel må begge foreldre samtykke til helsehjelp, men unntaksvis er det tilstrekkelig med samtykke fra en av foreldrene. Også barneverntjenesten kan i visse tilfeller ha samtykkerett. Dette reguleres i psykisk helsevernloven § 2-1 (lovdata.no) og pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 (lovdata.no). For nærmere omtale av samtykkereglene vises til rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven, IS- 8/2015.

Barns uttale- og medbestemmelsesrett

Barn og unge har uttale- og medbestemmelsesrett, både knyttet til om psykisk helsevern skal etableres eller ikke, og aktuelle behandlingstiltak under gjennomføringen. Det samme gjelder ved innleggelse i somatisk avdeling. Etter hvert som barnet utvikles og modnes, skal barnets foreldre, andre med foreldreansvaret eller barnevernet, høre hva barnet har å si før samtykke gis, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 (lovdata.no) fjerde ledd. Når barnet er 12 år skal barnet få si sin mening i alle spørsmål som angår egen helse. Selv om det ikke er et særlig krav i bestemmelsen at barn under 12 år skal høres, må det legges til grunn at også yngre barn skal høres. Se Helsedirektoratets rundskriv om pasient- og brukerrettighetsloven, IS- 8/2015, som viser til barneloven § 31, Barnekonvensjonen art 12 og Grunnloven § 104.

Barnets rett til å bli hørt er nært knyttet til retten til medbestemmelse, som innebærer at barnets syn på saken gradvis skal ha større betydning etter hvert som barnet utvikles og modnes. Det skal legges økende vekt på hva barnet mener ut fra alder og modenhet. Retten til medbestemmelse innebærer at barn over 12 år skal ha en økende grad av selvbestemmelse i helsespørsmål.

Hvis barnet ikke er enig

Foreldre/barnevern-samtykke kan gi grunnlag både for etablering og gjennomføring av nødvendige behandlingstiltak, herunder ernæringstilførsel, selv om barnet motsetter seg. Dette fremgår forutsetningsvis av psykisk helsevernloven § 2-1 (lovdata.no) andre ledd, hvor psykisk helsevern kan etableres selv om barnet er uenig. I hvilken grad barn og unge kan påtvinges behandling med hjemmel i foreldre/barnevern-samtykke må vurderes i nær sammenheng med forsvarlighetskravet.

Hvis barn over 12 år ikke selv er enig i tiltaket, skal spørsmål om innleggelse i institusjon bringes inn for kontrollkommisjonen. Dette innebærer at institusjonen ved vegring fra pasienten automatisk må oversende saken til kontrollkommisjonen for overprøving. Det kreves ikke at pasienten eksplisitt fremsetter en klage eller ber om behandling i kontrollkommisjonen - det kan være nok at barnet muntlig eller fysisk uttrykker motstand mot innleggelsen. Pasienten har i slike tilfeller rett til fri advokat, som oppnevnes av kontrollkommisjonen.

Dersom behandling for spiseforstyrrelser gjennomføres ved en somatisk avdeling, og barn over 12 år er uenig, bør saken på samme måte bringes inn for kontrollkommisjonen for overprøving.

Vedtak og klagerett under gjennomføringen

Når barn og unge under 16 år er innlagt i døgninstitusjon vil reglene som gjelder for frivillig innleggelse i psykisk helsevernloven (lovdata.no) kapittel 4 komme til anvendelse. Det skal treffes vedtak om tiltakene skjerming (§ 4-3), undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6), beslag (§ 4-7) og tvangsmidler (§ 4-8), med klageadgang til kontrollkommisjonen.

Tiltak som forutsetter tvungent psykisk helsevern er derimot ikke aktuelle for barn og unge under 16 år. Det skal derfor ikke treffes vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4), begrensning i kommunikasjon med omverdenen (§ 4-5 annet ledd) og urinprøvekontroll uten eget samtykke (§ 4-7 a annet ledd) og overføring (§ 4-10). Her vil foreldre/barnevern-samtykke utgjøre rettsgrunnlaget. Det foreligger da heller ingen formell klageadgang til kontrollkommisjonen eller fylkesmannen.

Det følger av dette at det ved behandling for spiseforstyrrelser med ernæring mv. ikke skal treffes vedtak etter § 4-4 for barn og unge under 16 år, og det er ikke klageadgang til fylkesmannen. Dersom vilkårene er oppfylt og det er nødvendig med bruk av tvangsmidler under gjennomføringen av behandlingen, som kortvarig fastholding, må det imidlertid treffes særskilt vedtak om det i henhold til psykisk helsevernloven § 4-8. Vedtak om tvangsmidler kan påklages til kontrollkommisjonen både av pasienten eller hans eller hennes nærmeste pårørende.

Selv om det ikke foreligger en formell klageadgang på behandling barn og unge under 16 år motsetter seg, kan imidlertid pasienten be tilsynsmyndigheten (fylkesmannen) om en vurdering dersom vedkommende mener bestemmelser om plikter i helselovgivningen er brutt til ulempe for seg, for eksempel kravet til forsvarlighet. Retten til å be fylkesmannen om å vurdere om det er begått feil i forbindelse med behandlingen fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4 (lovdata.no) 

Opplysningsplikt til barneverntjenesten

Dersom foreldrene ikke samtykker til nødvendig behandling, eller trekker samtykket under behandlingen, må det vurderes om det foreligger opplysningsplikt til barneverntjenesten i henhold til helsepersonelloven (lovdata.no) § 33. Se nærmere om opplysningsplikten til barneverntjenesten i Helsedirektoratets rundskriv IS 8/2012 om helsepersonelloven og rundskrivet om Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste kapittel 5.

For pasienter over 16 år som ikke samtykker til nødvendig helsehjelp, kan psykisk helsevernloven (lovdata.no) kapittel 3 gi grunnlag for å etablere tvungent psykisk helsevern. Etablering av tvungent psykisk helsevern forutsetter at visse formelle og materielle regler er oppfylt.

For nærmere omtale av reglene vises det til Helsedirektoratets rundskriv om psykisk helsevernloven.

Det ble i 2017 vedtatt en del endringer i psykisk helsevernloven (lovdata.no), som styrker pasientens rett til selvbestemmelse og øker rettsikkerheten. Endringene om pasienters rett til fri rettshjelp ved klage til fylkesmannen på vedtak om tvangsbehandling trer i kraft 1. juli 2017. Øvrige endringer trer i kraft 1. september 2017.

Formelle regler

Frivillig psykisk helsevern må først ha vært forsøkt, uten at dette har ført fram, eller det er åpenbart formålsløst å forsøke dette. Forsøk på å oppnå en behandlingsallianse med pasienten er det primære, og det må legges vekt på tillitsskapende og motiverende tiltak.

Før tvungent psykisk helsevern etableres skal det foretas en personlig legeundersøkelse for å bringe på det rene om det er grunnlag for tvangsinnleggelse. Legen må være uavhengig av den institusjonen som skal ha ansvar for det tvungne vernet. Innleggende lege vil normalt være tilknyttet helse- og omsorgstjenesten i kommunen, som fastlege eller legevakt, men kan også være lege i spesialisthelsetjenesten ved DPS eller somatisk avdeling, så lenge kravet til uavhengighet er oppfylt. På nærmere vilkår kan kommunelegen fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse. Legen som foretar undersøkelsen skal gi en skriftlig erklæring.

På institusjonen godkjent for tvungent psykisk helsevern skal det foretas en ny legeundersøkelse av pasienten, og faglig ansvarlig for vedtak i henhold til psykisk helsevernloven § 1-4 (lovdata.no) skal innen 24 timer etter pasientens ankomst også undersøke vedkommende og vurdere om vilkårene i psykisk helsevernloven § 3-3 er oppfylt.

Før vedtak etter psykisk helsevernloven kapittel 3 fattes skal pasienten gis anledning til å uttale seg. Også pasientens nærmeste pårørende og offentlig myndighet som er direkte engasjert i saken, har rett til å uttale seg.

Det må også vurderes om institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg. Det må foretas en konkret vurdering av om pasienten kan få et egnet tilbud for spiseforstyrrelsen ved institusjonen.

Hovedvilkår om alvorlig sinnslidelse

Et hovedvilkår er at pasienten har en "alvorlig sinnslidelse". Begrepet omfatter i hovedsak psykotiske tilstander, men også andre tilstander kan etter en konkret vurdering omfattes av vilkåret. Dette vil være tilfeller hvor sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evne at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand. Et eksempel kan være alvorlige spiseforstyrrelser. Ved den konkrete vurderingen av om tilstanden omfattes av lovens begrep, må det legges vekt på pasientens atferdsmønster, situasjonsforståelse, sykdomsinnsikt, mestringsevne og eventuelle andre psykiske symptomer. I tillegg kan det legges vekt på sykdommens alvorlighetsgrad og hvor lenge tilstanden har vart.

I sak HR-2015-1752-A (domstol.no) fant Høyesterett utvilsomt at pasienter med anoreksi i enkelte tilfeller kan ha en sykdom som må karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse. Ved den nærmere avgrensning av når en anoreksi må karakteriseres som en alvorlig sinnslidelse, tok Høyesterett utgangspunkt i at pasienten – etter en totalvurdering av de konkrete omstendighetene – må ha en tilstand som kan likestilles med en psykose for at en spiseforstyrrelse skal regnes som en alvorlig sinnslidelse.

Ved denne vurderingen mente Høyesterett det var grunn til å feste særlig oppmerksomhet ved pasientens evne til å foreta en realistisk vurdering av slike forhold som eget utseende, kroppens vekt og fungering og de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn det som er nødvendig. Har pasienten tilsynelatende en form for innsikt i sin anoreksi og dens konsekvenser, vil evnen til å innrette seg etter dette stå sentralt. Det ble vist til at den "anorektiske drive" kan være så sterk at pasienten "handler på anoreksien" istedenfor de objektive kjennsgjerninger, selv om dette kan få dramatiske konsekvenser. Slike pasienter kan oppleve at det i dem utkjempes en form for indre "krig", og at det i dårlige perioder er sykdommen som "vinner". Vrangforestillingene om egen kropp og dens behov får da forrang, og tilstanden kan likestilles med psykose. Det følger av dette at det ved vurderingen av hovedvilkåret mer er styrken av den «anorektiske driven» som vektlegges, fremfor kroppsmasseindeks (KMI/BMI) og andre somatiske komplikasjoner.

Personer med en kronisk psykose kan anses å ha en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand også i symptomfrie perioder dersom fraværet av symptomer settes i sammenheng med antipsykotisk medikasjon. Høyesterett uttalte i ovennevnte sak at næringstilførsel til personer, hvor anoreksien dominerer tanke- og følelseslivet på en slik måte at den må regnes som en alvorlig sinnslidelse, var sammenlignbart med medisinering med antipsykotiske medikamenter. I begge tilfeller dempes, eller fjernes, symptomer uten at grunnlidelsen dermed nødvendigvis blir borte. Dette innebærer at vilkåret om alvorlig sinnslidelse kan være oppfylt også hvor undervekten reduseres, så lenge grunnlidelsen/ den «anorektiske driven» består. I den konkrete saken hadde tvungent psykisk helsevern vart i ca. ett år på domstidspunktet.

Manglende samtykkekompetanse

Fra 1. september 2017 er det et vilkår for tvungen observasjon, tvunget psykisk helsevern og tvungen behandling at pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse. I lovens forarbeider er det lagt til grunn at pasienter som på grunn av spiseforstyrrelse anses å ha en alvorlig sinnslidelse og ønsker å redusere eller ikke øke næringsinntaket med overhengende fare for livstruende eller vesentlig somatisk helseskade, som hovedregel må anses å mangle samtykkekompetanse, jf. Prop. 147 L (2015-16) (regjeringen.no).

Tilleggsvilkår

I tillegg må enten behandlingsvilkåret eller farevilkåret være oppfylt. Dersom pasientens spiseforstyrrelse er så alvorlig at vilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt, vil ofte tilleggskriteriet om fare for eget liv eller helse også være oppfylt, i tillegg til behandlingsvilkåret.

Helhetsvurdering

Selv om både hovedvilkår og tilleggsvilkår er oppfylt kan tvungent psykisk helsevern bare finne sted hvor dette etter en helhetsvurdering fremtrer som den klart beste løsning for pasienten.

Dersom det er overveiende sannsynlig at vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt (at pasienten har en alvorlig sinnslidelse mv), men det er behov for å klarlegge dette nærmere, kan det være aktuelt å etablere tvungen observasjon etter psykisk helsevernloven § 3-2 (lovdata.no). Disse rammene kan også danne grunnlag for at pasienten samtykker til nødvendig ernæringstilførsel. Det kan ikke fattes vedtak om tvangsernæring mens pasienten er under tvungen observasjon.

Vedtak om tvungent psykisk helsevern gir ikke grunnlag for nærmere behandling uten pasientens samtykke. Dette krever et eget vedtak etter psykisk helsevernloven § 4-4 (lovdata.no). Dette gjelder for pasienter over 16 år. Pasienters rett til å nekte å avbryte en pågående sultestreik pga alvorlig overbevisning etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 (lovdata.no) vil ikke være relevant for personer med en alvorlig spiseforstyrrelse.

Vilkår for behandling uten eget samtykke

Som ledd i behandling av pasient med alvorlig spiseforstyrrelse, kan det gis ernæring uten eget samtykke såfremt dette fremstå som et strengt nødvendig behandlingsalternativ, jf. § 4-4 andre ledd bokstav b).

Fra 1. september 2017 er det et vilkår at pasienten mangler samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Dette vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.Før det kan treffes vedtak om tvangsernæring må følgende vilkår være til stede:

• Frivillighet er forsøkt eller åpenbart formålsløst å forsøke
• Det skal alltid vurderes om det kan tilbys andre frivillige tiltak som alternativ til behandling uten eget samtykke
• Pasienten må være tilstrekkelig undersøkt. Før det treffes vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke, skal pasienten undersøkes av lege. Legeundersøkelsen må foretas i direkte tilknytning til at vedtaket skal fattes.
• Behandlingen må være klart i overenstemmelse med forsvarlig klinisk praksis
• Behandlingen må gi tilstrekkelig effekt
• Ernæringen skal være en del av et helhetlig behandlingsopplegg

Vilkårene viser at terskelen er lagt høyt for tvangsmessige inngrep ved alvorlige spiseforstyrrelser. Tvungen næringstilførsel må fremstå som strengt nødvendig for å være lovlig. Dette innebærer imidlertid ikke at kun de rene nødrettssituasjoner omfattes. Det gis mulighet for å vedta planmessig ernæringstilførsel i et helhetlig behandlingsopplegg i en lengre periode. Ernæring uten pasientens samtykke kan fremstå strengt nødvendig av hensyn til videre prognose også utover de situasjoner hvor pasienten er utenfor livsfare.

Det fremheves at ernæring uten samtykke er et tiltak som må inngå i et helhetlig behandlingsopplegg, som også inkluderer andre behandlingstiltak rettet mot spiseforstyrrelsen, som individualterapi, miljøterapi mv. Dette stiller krav til kompetansen ved institusjonen som skal ha ansvar for tvangsvedtaket.

Vedtak fattes av faglig ansvarlig for vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 1-4 (lovdata.no). Vedtaket skal angi planlagt begynnelse og varighet av behandlingen. Den planlagte varigheten kan maksimalt settes til 3 uker. Vedtak kan fornyes, om vilkårene er oppfylt.

Gjennomføring

Ved gjennomføring av vedtaket har pasienten rett til å medvirke ved valg mellom ulike tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder. Videre skal pasienten ikke tilføres ernæring uten å bli informert. Herunder skal det opplyses om den faktiske dosering. Informasjon til pasienten kan unnlates dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten. Det vises til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 (lovdata.no).

Dersom det ved gjennomføring av behandlingen er nødvendig å benytte tvangsmidler (kortvarig fastholding/mekaniske tvangsmiddel) og vilkårene for dette er oppfylt, må det treffes særskilt vedtak om dette etter psykisk helsevernloven § 4-8.

Det må fortløpende vurderes om vedtaket skal opprettholdes. I vurderingen skal det tas hensyn til pasientens syn på saken og eventuelle negative konsekvenser tiltaket kan ha for han eller henne. Dersom det foretas vesentlige endringer i innholdet i behandlingsopplegget, skal det treffes nytt vedtak.

Som hovedregel kan tvungen behandling bare gis ved institusjoner som er særlig godkjent for dette formål i henhold til psykisk helsevernloven § 3-5 første ledd (lovdata.no). Dette vil være institusjoner i psykisk helsevern.

Somatiske avdelinger vil normalt ikke være godkjent for bruk av tvang. Det er imidlertid i psykisk helsevernloven § 3-5 andre ledd gjort unntak fra godkjenningskravet. Formålet med unntaket er å sikre at pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern kan oppholde seg ved somatisk avdeling i spesialisthelsetjenesten dersom dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, for eksempel på grunn av svekket fysisk helsetilstand som følge av alvorlig spiseforstyrrelse.

Bestemmelsen er et snevert unntak som kan benyttes i tilfeller der pasienten har en slik helsetilstand at det er behov for avansert medisinsk overvåkning som ikke kan tilbys i institusjon i det psykiske helsevernet. Unntaket kan ikke benyttes til innleggelse i institusjoner i psykisk helsevern som ikke er godkjent for bruk av tvang. Pasienten kan ha opphold ved somatisk avdeling både ved etablering og under gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern.

Det åpnes kun for midlertidig opphold ved somatisk avdeling. Kravet om midlertidighet må ses i sammenheng med vilkåret om at opphold i somatisk avdeling kun skal finne sted så lenge det vurderes nødvendig av hensyn til forsvarlig helsehjelp. Hvor lenge dette er tilfelle må vurderes konkret i den enkelte sak.

Bestemmelsene i psykisk helsevernloven kapittel 4 vil som utgangspunkt kunne anvendes under oppholdet i somatisk avdeling, også vedtak om tvangsernæring. Tvangsmidler (§ 4-8) kan som hovedregel kun benyttes ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, jf. psykisk helsevernforskriften § 24 første ledd (lovdata.no). Det er gjort unntak i bestemmelsens annet ledd for akutte situasjoner. Eventuelle vedtak må treffes av faglig ansvarlig ved institusjonen i psykisk helsevern som er ansvarlig for det tvungne vernet.

Ansvar ved opphold på somatisk avdeling

Den institusjonen som er godkjent for tvang i psykisk helsevern er ansvarlig for det tvungne vernet, også når pasienten har midlertidig opphold i somatisk avdeling etter psykisk helsevernloven § 3-5 andre ledd (lovdata.no).

Dette forutsetter at det etableres et samarbeid mellom godkjent institusjon og somatisk avdeling for å sikre klare ansvarsforhold rundt behandlingen av pasienten.

Det kan være behov for et opphold på somatisk avdeling både ved etableringen av tvungent vern, og i løpet av en innleggelse i psykiatrisk avdeling. Dersom det oppstår behov for overføring til somatisk avdeling, må pasienten henvises til somatisk avdeling på ordinær måte, og den somatiske avdelingen må vurdere behovet for overføring. Under innleggelse i somatisk avdeling vil ansvaret for behandlingen av den somatiske tilstanden ligge hos somatisk avdeling.

Pasienter innlagt ved somatisk avdeling kan være underlagt vedtak om tvangsernæring etter psykisk helsevernloven § 4-4 andre ledd bokstav b). Også i disse tilfellene er godkjent institusjon i psykisk helsevern ansvarlig for tvangsvedtaket. Institusjonene må etablere samarbeid som gjør det mulig å ivareta dette ansvaret.

Ansvar ved gjennomføring av vedtak om ernæringstilførsel

Vedtak om ernæringstilførsel uten eget samtykke treffes av faglig ansvarlig for vedtak innen psykisk helsevern. Denne vil være ansvarlig for vedtaket også der behandlingen gjennomføres på somatisk avdeling. Dette innebærer blant annet at det er faglig ansvarlig som må foreta den løpende vurderingen av om lovens vilkår for bruk av tvang er oppfylt. Faglig ansvarlig har også ansvar for at pasienten får nødvendig psykiatrisk behandling og oppfølgning mens han eller hun er innlagt på somatisk avdeling. Behandlingsansvaret for selve den medisinske gjennomføringen av næringstilførselen og somatiske komplikasjoner vil på vanlig måte ligge hos den somatiske avdelingen der pasienten er innlagt. Den somatiske avdelingens ansvar vil omfatte de somatiske sidene ved behandlingen (det vil si ernæringstilførselen) som for eksempel plassering av sonde, veneflon, bruk av intravenøs væsketilførsel, overvåkning, blodprøvetaking og så videre.

Den somatiske avdelingen er ikke underlagt faglig ansvarliges instruksjonsmyndighet. Pasienten må henvises til somatisk avdeling på vanlig måte, og den somatiske avdelingen må foreta en selvstendig vurdering av om gjennomføring av behandlingen som faglig ansvarlig tar initiativ til kan skje i overensstemmelse med lovverkets krav til forsvarlighet, jf.helsepersonelloven §§ 4 og 16 (locdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no).

Opphold på somatisk avdeling i forbindelse med tvangsernæring forutsetter et nært samarbeid med den psykiatriske avdelingen. Avdelingene bør derfor ligge i geografisk nærhet til hverandre, og aller helst innenfor samme sykehusområde. Videre må den nærmere gjennomføringen av samarbeidet tilpasses den enkelte pasients tilstand og behov, og det må settes klare rammer for samarbeidet i forhold til den enkelte pasient.

For pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser er bl.a. risikoen for organsvikt og andre livstruende tilstander betydelig.

Foreligger det en akuttsituasjon skal det straks iverksettes helsehjelp når dette er påtrengende nødvendig, jfr. helsepersonelloven § 7 (lovdata.no) og psykisk helsevernforskriften § 1. Nødvendig ernæring mv. kan da gis uavhengig av pasientens samtykke og motstand. Det er i slike situasjoner ikke et krav at pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern, og har en alvorlig sinnslidelse. Adgangen til å gi helsehjelp i akutte situasjoner er basert på nødrettslige betraktninger, og gir ikke grunnlag for å etablere et mer langvarig behandlingsopplegg uten pasientens samtykke. Når den akutte situasjonen er avverget må videre behandling enten baseres på samtykke eller etablering av tvungent vern igangsettes.

Det finnes regler om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A lovdata.no). I § 4A-2 avgrenses imidlertid virkeområdet til kapittel 4A mot undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke. Dette kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven. Reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A får dermed ikke anvendelse ved behandling av alvorlige spiseforstyrrelser, som anses som en psykisk lidelse.

Selv om bestemmelsene i kapittel 4A ikke gir hjemmel for tvungen behandling av alvorlige spiseforstyrrelser, kan pasienter med psykiske lidelser likevel få annen somatisk helsehjelp etter disse bestemmelsene, dersom vilkårene er oppfylt.