Definisjon: Temporomandibulær dysfunksjon (TMD) er en fellesbetegnelse for dysfunksjon og smerte relatert til tyggemuskulatur og/eller kjeveledd med omliggende strukturer. TMD er et samlebegrep og ikke en egen diagnose med en diagnosekode.

Denne retningslinjen gir anbefalinger og råd om utredning, behandling og behandlingsforløp for de vanligste diagnosene relatert til TMD:

• Myalgi (muskelsmerte)
• Artralgi (leddsmerte)
• TMD-relatert hodepine
• Forskyvning av leddskive med normalisering
• Forskyvning av leddskive uten normalisering, med eller uten begrenset gapeevne
• Hypermobilitet
• Degenerativ kjeveleddsykdom (osteoartritt/-artrose)

Andre tilstander i tyggemuskulatur eller kjeveledd som for eksempel ankylose, bruddskader, infeksjoner, muskelspasmer, revmatisk sykdom (som revmatoid artritt, psoriasis artritt, ankyloserende spondylitt og juvenil idiopatisk artritt hos barn og unge), svulstsykdom og utviklingsforstyrrelser er ikke omtalt i denne retningslinjen.

Målgruppen for retningslinjen er autorisert helsepersonell som kommer i kontakt med og behandler personer med TMD-plager.

Forekomst og årsak

Forekomsten av TMD er ikke kartlagt i Norge, men studier fra andre land rapporterer en forekomst på rundt 3-15 %. TMD rammer oftest voksne i alderen 20-45 år, men forkommer også hos barn/unge og hos eldre. Selv om forekomsten av TMD er høy, er behovet for behandling mye lavere. Trolig vil kun 5-10 % av de med symptomer trenge behandling. Det vil si at 90-95% blir friske uten behandling eller med enkle tiltak. Hovedgrunnen til dette er at for de aller fleste vil symptomene være forbigående.

Det er ofte flere årsaker til TMD. Både lokale og generelle faktorer som for eksempel traume, parafunksjoner (eks. tannpressing og tungepressing), psykisk helse, sosiale forhold, genetiske faktorer, betennelsestilstander og samtidige sykdommer kan disponere for, utløse og/eller opprettholde TMD-plager.

Så langt har man ikke klart å finne en klar sammenheng mellom tannokklusjon (tannstilling og hvordan man biter sammen) og utvikling av TMD-symptomer, med unntak for akutte forandringer i tannokklusjonen.

Prognose

I de aller fleste tilfeller er TMD-symptomer forbigående og sjelden et tegn på alvorlig sykdom. De fleste blir bra uten behandling eller med enkle tiltak, som informasjon og egenaktivitet. For noen personer der symptomene vedvarer vil det være behov for ytterligere utredning og behandling, herunder vurdering av om det kan foreligge andre sykdomstilstander eller om det kan være psykososiale forhold som påvirker.

Symptomer

TMD er en samlebetegnelse for dysfunksjon og smerte relatert til tyggemuskulatur og/eller kjeveledd med omliggende strukturer. TMD representerer en sammensatt gruppe plager med et varierende symptombilde.

Vanlige symptomer er:

• Smerter og ømhet i kjeve/ansikt
• Lyder fra kjeveledd (klikke- eller skrapelyd)
• Redusert bevegelighet av underkjeven
• Overbevegelighet av underkjeven (kjeven "går ut av ledd")
• Låsning i kjeveledd
• Øresymptomer (eks. endret lydfølsomhet, dottfølelse, smerte)
• Hodepine og svimmelhet

TMD-smerter kan være av varierende intensitet og er ofte lokalisert til tyggemuskulatur og kjeveledd selv om smertene kan ha sin opprinnelse/årsak andre steder i kroppen. Utstråling til tinning, ansikt, øre, hals, nakke og tenner er vanlig. Samtidig hodepine, endret lydfølsomhet og muskelsmerter, særlig i nakke/skuldre, kan forekomme.

Smerter i tyggemuskulatur (myalgi) er den vanligste tilstanden blant personer med TMD-plager. Pasienten kan i tillegg ha nedsatt kjevefunksjon, med eller uten kjeveleddslyder. Myalgi opptrer også ofte samtidig med andre diagnoser relatert til TMD.

Lyder fra kjeveledd er vanlig (ca. 1/3 av befolkningen) og opptrer som oftest uten andre symptomer. Lyd fra kjeveledd uten andre symptomer krever vanligvis ikke behandling.

Systemiske tilstander og TMD

For enkelte systemiske tilstander (eks. revmatisk sykdom, fibromyalgi, generell hypermobilitet) kan TMD-symptomer være del av sykdomsbildet. For disse pasientene må behandlingen planlegges i samarbeid med aktuelle leger som behandler pasienten for den systemiske tilstanden.

Komorbiditet – Relaterte og samtidige tilstander ved TMD

Akutte og vedvarende TMD-symptomer

Ved akutte TMD-symptomer er årsaken ofte kjent, som for eksempel etter tannbehandling, etter et traume eller som følge av mentalt stress (eks. ved eksamen, ny jobb, flytting eller samlivsbrudd). Selv om TMD-symptomene kan være smertefulle er de som regel forbigående. Kroppens naturlige tilhelingskapasitet, eventuelt supplert med enkel behandling, vil i de aller fleste tilfeller være tilstrekkelig for å bli helt bra igjen.

Gradvis utvikling av TMD-symptomer uten tegn til bedring vil lett kunne føre til negative tanke- og handlingsmønstre, som både kan forsterke plagene og produsere nye. Pasientgruppen med langvarige TMD-plager har høyere forekomst av depresjon og søvnproblemer, samt høyere forekomst av relaterte tilstander som langvarig hodepine, nakke-/ryggsmerter og generaliserte muskel- og leddsmerter.

Pasienter med relaterte tilstander har økt risiko både for å få TMD-symptomer og for at symptomene vedvarer. Rett behandling av akutte TMD-symptomer og rask identifisering av risikopasienter er vesentlig for å hindre utvikling av langvarige TMD-plager.

Biopsykososial modell ved langvarige TMD-plager

Langvarige TMD-plager forklares per i dag med en multifaktoriell og biopsykososial modell. Elementer av somatisk, psykisk eller sosial karakter bidrar til et komplisert årsaks- og symptombilde. Bildet kompliseres ytterligere av at flere av disse pasientene også har andre sykdomstilstander. Helhetlig og tverrfaglig tilnærming er derfor viktig i både utredning og behandling.

Referanser

1. Bjørnland T, Møystad A. Kroniske sykdommer og tilstander i kjeveledd og muskulatur. Nor Tannlegeforen Tid. 2010;120:896-902.
2. Durham J, Aggarwal V, Davies SJ, et al. Temporomandibular Disorders (TMDs): an update and management guidance for primary care from the UK Specialist Interest Group in Orofacial Pain and TMDs (USOT). Royal College of Surgeons of England: Clinical Standard Series. 2013.
3. Durham J, Newton-John TR, Zakrzewska JM. Temporomandibular disorders. BMJ. 2015;350:h1154.
4. Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, et al. Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case–control study. J Pain. 2011;12:T46-T60.
5. Gonçalves DAG, Bigal ME, Jales LCF, Camparis CM, Speciali JG. Headache and symptoms of temporomandibular disorder: an epidemiological study. Headache. 2010;50:231-241.
6. Kindler S, Samietz S, Houshmand M, et al. Depressive and anxiety symptoms as risk factors for temporomandibular joint pain: a prospective cohort study in the general population. J Pain. 2012;12:1188-97.
7. Maixner W, Fillingim RB, Sanders AE, et al. Initial Findings from the OPPERA Study: Implications for Translational Pain Medicine. Pain Clinical Update. 2014;22:5.
8. Plesh O, Adams SH, Gansky SA. Temporomandibular Joint and muscle disorder-type pain and comorbid pains in a national US sample. J Orofac Pain. 2011;25:190-198.
9. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28:6-27.
10. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular Disorders. N Engl J Med. 2008;359:2693-705.
11. Silva Jr AA, Brandão KV, Faleiros BE, et al. Temporo-mandibular disorders are an important comorbidity of migraine and may be clinically difficult to distinguish them from tension-type headache. Arq Neuropsiquiatr. 2014;72(2):99-103.
12. Slade GD, Fillingim RB, et al. Summary of Findings From the OPPERA Prospective Cohort Study of Incidence of First-Onset Temporomandibular Disorder: Implications and Future Directions. J Pain. 2013;14(12 Suppl):T116-24.
13. Zakrzewska JM. Temporomandibular Disorders, Headaches and Chronic Pain. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy. 2015;29:61–63.

Målgruppen for denne teksten er helsepersonell.

Røde flagg – Hastehenvisning

Røde flagg er kliniske funn og symptomer som kan tyde på annen alvorlig sykdom.

Differensialdiagnoser

Tilstander som har overlappende symptomer med TMD-relaterte diagnoser kan være forårsaket av en rekke odontogene og ikke-odontogene tilstander.

Odontogene tilstander

De hyppigste differensialdiagnosene ved TMD-plager er tannrelaterte. Odontogene årsaker til smerter i ansiktet omfatter blant annet karies, pulpitt, perikoronitt, apikal periodontitt, osteomyelitt og odontogen sinusitt.

Ikke-odontogene tilstander

Hodepine

Hos pasienter som har TMD-symptomer og hodepine, må det vurderes om hodepinen er relatert til TMD eller om det er en annen årsak til hodepinen.

Spenningshodepine. Ved spenningshodepine er smertene bilaterale og typisk trykkende eller strammende. Smertene er milde til moderate og forverres ikke av normal aktivitet. Smertene beskrives ofte som strammende over pannen og rundt hodet.

Migrene. Ved migrene kommer hodepinen som anfall av 4–72 timers varighet. Hodepinen er som oftest ensidig, sidevekslende, pulserende og forverres av fysisk aktivitet. Andre vanlige symptomer ved migrene er kvalme og/eller lys- og lydfølsomhet. Noen får varselsymptomer eller prodromer, kalt aura. Typisk er flimmerskotom, eventuelt parestesier og afasi.

Cluster (Hortons) hodepine. Cluster hodepine kommer som anfall med meget sterke ensidige smerter (mest uttalt i øyeregionen) som varer fra 15 minutter til 3 timer. Anfallene kommer hyppig (i «klaser»/«clusters») fra hver annen dag til 8 ganger per døgn i perioder på uker til måneder, for deretter å opphøre i måneder til år. Andre vanlige symptomer ved cluster hodepine er konjunktival injeksjon (rødt øye), tåreflod, miose, ptose, nesetetthet eller rhinoré på smertesiden. En viktig differensialdiagnose er paroksysmal hemikrani som har kortere og enda hyppigere anfall.

Medikamentutløst (kronisk hodepine). Dette er hodesmerter som opptrer på grunn av langvarig bruk av medikamenter mot hodepine. Effekten er motsatt av den som ønskes, hodepinemedikamentet forårsaker hodepine. Andre vanlige symptomer ved medikamentutløst hodepine er asteni, kvalme, rastløshet, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, nedsatt hukommelse, depresjon og søvnforstyrrelser.

Nevropatisk smerte

Nevropatisk smerte oppstår ved skade eller sykdom på perifere nerver eller i det sentrale nervesystem. Nevropatiske smerter er kjennetegnet av tre typer smerter:

1. Konstant smerte av mange ulike kvaliteter for eksempel brennende, verkende, stikkende.
2. Paroksismal smerte med anfallsvise smerter av kort varighet.
3. Provosert smerte som regel utløst av lett berøring.

Vedvarende idiopatiske ansiktssmerter (atypiske ansiktssmerter). Dette er vedvarende ansiktssmerter og/eller intraorale smerter uten klare nevrologiske utfall. Smertene er vanligvis lokalisert til den nasolabiale fure eller på den ene siden av haken, men kan spre seg til større deler av ansiktet og halsen.

Trigeminus nevralgi. Trigeminus nevralgi forårsaker lynende, huggende smerte unilateralt, svarende til en eller flere trigeminusgrener, oftest en av de to nederste. Smerten varer oftest få sekunder, høyst et par minutter og kan utløses av berøring eller av kjevebevegelse. I typiske tilfeller er pasienten symptomfri mellom anfallene.

Glossofaryngeal nevralgi. Glossofaryngeal nevralgi forårsaker skarpe og stikkende smerter i mandlene, svelg, mellomøret og tungen. Smertene er uutholdelige og kan vare alt fra noen sekunder til et par minutter. Anfallshyppigheten varierer. Noen plages flere ganger daglig, mens andre kan være anfallsfrie i flere uker.

Postherpetisk nevralgi. Postherpetisk nevralgi defineres som smerte som varer lenger enn fire uker etter herpes zoster utbrudd, og kan vedvare i måneder og år. Typisk er intens, dyp og utstrålende smerte, smerte ved berøring og forlenget reaksjon på hudstimuli.

Sinusitt (bihulebetennelse)

Bihulebetennelse kan gi langvarige hodesmerter, ofte med pressende ubehag i midtansiktet og endret lukte- og smakssans. Nesetetthet, feber og nedsatt allmenntilstand.

Mastoiditt

Infeksjon i processus mastoideus skyldes akutt otitt. Feber, øresmerter og irritabilitet er vanlige symptomer ved mastoiditt. I tillegg til væske i mellomøre og/eller inflammert trommehinne vil processus mastoideus være øm og hoven med inflammert overliggende hud.

Karotidyni

Karotidyni er forårsaket av karforandringer i halspulsårene som medfører mangelfull blodforsyning til hjernen og som derav gir hodepine av ulik karakter. Karotidyni kategoriseres i tre typer: klassisk, migrenøs og arteriosklerotisk. Alle tre kategorier av tilstanden medfører smerte eller ømhet i den ene eller begge karotidarterier. Smertene kjennes ofte i nakken, ansiktet, øret eller hodet. Smerter forbundet med karotidyni forverres ved tygging og svelging, og utløses ofte i kaldt vær.

Øresymptomer

Det vurderes om symptomene er relatert til TMD eller om det er andre årsaker til øresymptomene.

Akutt mellomørebetennelse. Øresmerter og nedsatt hørsel er typiske symptomer ved akutt mellomørebetennelse. Feber og redusert allmenntilstand forekommer i varierende grad og i noen tilfeller vil man få trommehinneperforasjon.

Øretrompetdysfunksjon (otosalpingitt). Ved øretrompetdysfunksjon kan symptomene være dottfølelse eller tetthet, samt ubehag eller smerte i øret, øresus og svimmelhet. Tett øretrompet kan føre til mellomørebetennelse.

Barotraume mot øret. Symptomer ved barotraume («trykksjokk») er otalgi, hørselstap, øresus og eventuelt blødning fra øret. Dersom trykkbølgen når det indre øret vil man i tillegg oppleve svimmelhet.

Målgruppen for denne teksten er helsepersonell.

I hele behandlingsforløpet, både ved utredning og behandling av personer med TMD-plager, bør man være bevisst at det kan være flere årsaker til plagene. Både lokale og generelle faktorer som for eksempel traume, parafunksjoner (eks. tannpressing og tungepressing), psykisk helse, sosiale forhold, genetiske faktorer, betennelsestilstander og samtidige sykdommer kan disponere for, utløse og/eller opprettholde TMD-symptomer. I mange tilfeller vil en tverrfaglig og helhetlig tilnærming være avgjørende for prognosen.

Det er også av betydning både for behandling og for prognose at relaterte tilstander (eks. hodepine, nakke-/ryggsmerter og andre muskel-/skjelettplager) utredes og eventuelt behandles. TMD-symptomer kan være en konsekvens av annen sykdom/grunnlidelse, og behandling av denne kan føre til bedring av TMD-plagene.

Psykiske plager kan både være en medvirkende årsak til utvikling av TMD-symptomer, og en følge av langvarige smerter. Tiltak mot denne typen plager er en essensiell del av behandlingen.

Ved mistanke om systemiske tilstander bør pasientens fastlege vurdere videre oppfølging.

Tverrfaglig samarbeid med eller henvising til spesialisthelsetjenesten kan være aktuelt blant annet når:

• Pasientens TMD-symptomer er del av en systemisk sykdom
• Pasienten har vært gjennom flere behandlingstiltak uten bedring
• Pasienten har et sammensatt sykdomsbilde med flere relaterte smertetilstander
• Psykiske plager er medvirkende årsak til eller en konsekvens av TMD-symptomene
• Pasienten har sterkt redusert gapeevne og responderer ikke på konservativ behandling
• Pasienten overforbruker legemidler og/eller har rusmiddelproblemer

Utrednings- og behandlingsforløp

I de aller fleste tilfeller er TMD-plager forbigående og sjelden et tegn på alvorlig sykdom. De fleste blir bra uten behandling og vil kun ha behov for informasjon, eventuelt med råd om egenaktivitet.

Det er alltid viktig å gjøre individuelle vurderinger og tilpasninger for hver enkelt pasient. I forslaget til behandlingsforløp (se under) presenteres flere typer tiltak. Valg av ett eller flere tiltak bør gjøres i samarbeid med pasienten og på bakgrunn av en helhetsvurdering av sykdomsbildet. Det kan være aktuelt med flere forskjellige tiltak samtidig. Oppfølging av tiltaket/-ene er en vesentlig del av behandlingen.

Målet med behandlingen er å eliminere eller redusere smerter og ubehag samt å oppnå god gape- og tyggefunksjon.

Behandlingsforløpet som er skissert under er retningsgivende for de TMD-relaterte diagnoser denne retningslinjen omfatter. Det foreslåtte behandlingsforløpet gir ikke grunnlag for krav eller rettigheter. Tidsangivelsene i behandlingsforløpet er omtrentlige. Hver pasient må vurderes individuelt og det kan være aktuelt med utredning og behandling på et høyere trinn, enten tidligere eller senere enn det som er angitt i behandlingsforløpet.

Røde flagg er kliniske funn og symptomer som kan tyde på annen alvorlig sykdom.

Trinn 1: Initial behandling

Trinn 2: Tidlig behandling

Uten bedring etter ca. to måneder i behandling, etter trinn 1.

Trinn 3: Behandling

Uten bedring etter ca. fire måneder i behandling, etter trinn 2.

Pasienter som ikke har respondert på tidligere behandling bør henvises til helsepersonell med spesiell interesse og kompetanse innen utredning og behandling av TMD-symptomer.

Psykiske plager kan både være en medvirkende årsak til utvikling av TMD-symptomer, og en følge av langvarige smerter. Dersom slike forhold er avklart vil behandling for de psykiske plagene være en essensiell del av behandlingen.

Trinn 4: Henvisning/behandling ved langvarige TMD-plager

Uten bedring etter ca. seks måneder i behandling, etter trinn 3.

Pasienter som ikke har respondert på tidligere behandling bør henvises til spesialisthelsetjenesten.

Vurder radiologisk undersøkelse av kjeveledd dersom dette gir informasjon som bidrar til å stille diagnose og/eller er av betydning for behandlingen.

Oppfølging etter utredning og eventuell behandling i spesialisthelsetjenesten

For pasienter som har gjennomgått behandling i spesialisthelsetjenesten vil avdelingen der behandlingen er utført være ansvarlig for etterkontroller og eventuell videre oppfølging. Hvor lenge pasienten blir fulgt opp vil være avhengig av hvilken type behandling som er gitt.

Etter utført utredning og eventuell behandling skal behandlende spesialist sende skriftlig rapport (epikrise) til henvisende instans og til pasientens fastlege (forutsetter samtykke fra pasient eller verge). Rapporten skal redegjøre for utredning, diagnose, behandling og vurdering. I de tilfeller der videre behandling og oppfølging skal skje i primærhelsetjenesten bør rapporten også inneholde veiledning for dette.

Målgruppen for denne teksten er helsepersonell.

Forekomst

TMD opptrer hos barn og unge med en forekomst på rundt 4-11 %. Generelt øker forekomsten med alder hos barn og unge. TMD forekommer hyppigere hos jenter enn hos gutter. Denne forskjellen øker med alder.

TMD-plager hos barn og unge er som oftest muskulære, men forandringer i kjeveleddene kan også forekomme.

Årsak og prognose

Det er ofte flere årsaker til TMD. Både lokale og generelle faktorer som for eksempel traume, parafunksjoner (eks. tannpressing og tungepressing), psykisk helse, sosiale forhold, genetiske faktorer, betennelsestilstander og samtidige sykdommer kan disponere for, utløse og/eller opprettholde TMD-plager.

For de langt fleste er prognosen god og symptomene forbigående, men enkelte utvikler mer langvarige og sammensatte smertetilstander. Smerter i barndommen og tenårene er assosiert med smerter i voksen alder.

Utredning

Utredning av barn og unge følger samme retningslinjer som for voksne, men må individuelt tilpasses barnets alder og modenhet (språk, forståelse, mv.).

Hos barn og unge kan skrapelyd fra kjeveledd, med eller uten andre TMD-symptomer, være tegn på degenerative forandringer. Det bør utredes med radiologisk undersøkelse av kjeveledd.

Behandling

Per i dag har vi ikke vitenskapelige holdepunkter for at utvikling av TMD-symptomer kan forebygges. Behandlingen av TMD-plager hos barn og unge skal være konservativ og reversibel, og påvirkning av vekst og tannfrembrudd må unngås.

For behandling med bittskinne har Socialstyrelsen (Sverige) nylig gitt ut en kunnskapsoppsummering: "Bettskena för barn och ungdomar med symtom relaterade till käkfunktionsstörningar". På begrenset vitenskapelig grunnlag vises det til reduksjon av smerter ved behandling med stabiliseringsskinne for aldersgruppen 12-19 år. For barn under 12 år gjør manglende vitenskapelig dokumentasjon det vanskelig å bedømme effekten av bittskinnebehandling.

Systemiske tilstander og TMD

Ved mistanke om systemiske tilstander som for eksempel juvenil idiopatisk artritt eller annen revmatisk sykdom, bør pasienten henvises til sin fastlege for videre vurdering.

Andre retningslinjer

Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Anamnese, klinisk undersøkelse og behandling følger samme retningslinjer som for voksne. Stabiliseringsskinne synes å være nyttig i behandling av TMD-smerter hos unge.

Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Det foreslås behandling med bittskinne for barn og unge med TMD-plager.

UpToDate (mars 2015): Omtaler ikke TMD hos barn og unge spesielt.

Referanser

1. AAPD - Guideline on Acquired Temporomandibular Disorders in Infants, Children, and Adolescents.The American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) Revised 2010.
2. Al‐Ani Z, Gray R. TMD Current concepts: 1. An update. Dental Update. 2007;34:278‐288.
3. Cho BH, Jung YH. Osteoarthritic changes and condylar positioning of the temporomandibular joint in Korean children and adolescents. Imaging Sci Dent. 2012;42(3):169-174.
4. Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. Svaga samband mellan malocclusion och funktion. Tandläkertidningen årg 98 nr 11 2006.
5. Graue AM, Jokstad A, Assmus J, Skeie MS. Prevalence among adolescents in Bergen, Western Norway, of temporomandibular disorders according to the DC/TMD criteria and examination protocol. Acta Odontol Scand. 2016; Jun 2:1-7.
6. List T, Wahlund K, Wenneberg B, Dworkin SF. TMD in Children and adolescents: Prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need. Journal of Orofacial Pain. 1999;13(1):9-20.
7. Luther F, Layton S, McDonald F. Orthodontics for treating temporomandibular joint (TMJ) disorders. The Cochrane Collaboration. 2010; Issue 7.
8. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in swedish adolescents. Journal of orofacial pain volume. 2005;19(2):144-50.
9. Pereira LJ, Costa RC, Franca JP, Periera SM, Castelo PM. Risk indicators for signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in children. Journal of clinical pediatric dentistry. 2009;34(1):81-6.
10. Socialstyrelsen. Bettskena för barn och ungdomar med symtom relaterade till käkfunktionsstörningar - En systematisk översikt av vetenskapliga studier. Publiceringsår: 2015. Artikelnummer: 2015-6-54. ISBN: 978-91-7555-325-2.
11. Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular disorders in children and young adults. J Orofac Pain. 1993;7:362-9.
12. Wahlund K. Temporomandibulär dysfunction och smärta hos ungdomar. Tandläkertidningen årg 96 nr 6 2004.

Målgruppen for denne teksten er personer med TMD-plager.

Denne teksten inneholder informasjon om plager i tyggemuskulatur og kjeveledd, også kalt TMD (temporomandibular disorders, oversatt til temporomandibulær dysfunksjon), og om behandlingen av denne typen plager. Det gis også råd om hva du selv kan gjøre for å minske plagene dine. Målgruppen er først og fremst pasienter og deres pårørende. Helsepersonell som i utgangspunktet ikke er behandlere men som kommer i kontakt med personer med TMD-symptomer (eks. helsesekretærer, tannhelsesekretærer og apotekpersonell), vil også kunne ha nytte av denne informasjonen.

Tyggemuskler og kjeveledd

Kjeveleddene er lokalisert på hver side av hodet, rett foran ørene. Kjeveleddet er leddet mellom underkjeven og hodeskallen (kraniet). Inne i leddet, mellom leddhodet på underkjeven og leddgropen på hodeskallen, er det en leddskive (disk). Tyggemusklene beveger underkjeven opp, ned og sideveis. Kjeveledd og tyggemuskler er viktige blant annet for å tygge, snakke og svelge.

Figur 1. Hodet med kjeveledd og tyggemuskler

Figur 2. Kjeveledd

Kjennetegn ved TMD

TMD (temporomandibulær dysfunksjon), kommer av de latinske navnene for skjelettdelene som inngår i kjeveleddet (os temporale = tinningbenet, og mandibula = underkjeven). TMD er en fellesbetegnelse for dysfunksjon og smerte relatert til tyggemuskulatur og/eller kjeveledd. Symptombildet varierer mye og personer med TMD kan ha forskjellige plager (symptomer):

• Smerter og ømhet i kjeve/ansikt
• Lyder fra kjeveledd (klikke- eller skrapelyd)
• Redusert bevegelse av underkjeven
• Overbevegelighet av underkjeven
• Forbigående låsing i kjeveledd
• Nakkesmerter, hodepine og/eller svimmelhet
• Øreplager, for eksempel lydfølsomhet og smerte

Lyd fra kjeveledd er vanlig (ca. 1/3 av befolkningen) og opptrer oftest uten andre plager. Lyd fra kjeveledd uten andre symptomer krever vanligvis ikke behandling.

Mulige årsaker til TMD-plager

TMD-plager kan oppstå i tilknytning til stressende eller belastende situasjoner, for eksempel eksamensforberedelser, flytting eller ny jobb. I slike tilfeller vil TMD-plagene som regel forsvinne når situasjonen er over.

Skade mot kjeveregionen kan være en årsak til TMD-plager, men i de fleste tilfeller er årsaksforholdet ukjent. Faktorer som antas å kunne påvirke tilstanden er systemiske sykdommer (eks. revmatisk sykdom), nakke- og ryggplager og andre muskel-/skjelettlidelser (eks. fibromyalgi) og overbelastning (eks. tanngnissing). Psykisk helse og sosiale forhold kan forsterke plagene.

TMD-plager opptrer oftest hos voksne i alderen 20-45 år, men forkommer også hos barn/unge og hos eldre. TMD-plager forekommer hyppigere hos kvinner enn hos menn.

Prognose

I de aller fleste tilfeller er TMD-plager forbigående og sjelden et tegn på alvorlig sykdom. De fleste blir bra uten behandling eller med enkle tiltak som informasjon og egenaktivitet.

Det kan være skremmende med smerter i kjeve og ansikt. Denne bekymringen kan hemme normal aktivitet og forverre smertene. Kunnskap om tilstanden og om aktuelle selvhjelpstiltak, kan gi økt trygghet og bedre forutsetninger for egen mestring, og derved lette plagene og forkorte sykdomsforløpet.

Behandling

Ved behov for behandling, skal behandlingen være individuelt tilpasset, konservativ og reversibel, det vil si behandling som ikke gir varige endringer i kjeve eller bitt. Hvis irreversibel behandling vurderes, bør spesialist involveres i denne vurderingen.

Eksempler på konservativ TMD-behandling

• Informasjon og råd om egenaktivitet
• Avspennings- og bevegelsesøvelser
• Bittskinne
• Kognitiv atferdsterapi (psykologisk teknikk for økt selvkontroll/mestring)
• Legemidler (smertestillende)

I enkelte tilfeller kan det være behov for mer avansert behandling i spesialisthelsetjenesten.

Hjelp til selvhjelp ved TMD

Vanligvis vil smerter i tyggemuskler og kjeveledd gå over av seg selv eller kan reduseres med enkle tiltak.

Generelle selvhjelpsråd

• Opprettholde generell aktivitet, men være forsiktig med aktiviteter som utløser eller forsterker plagene (eks. neglebiting, tyggegummi, tannpressing, tungepressing, leppe-, kinn- eller tungebiting og piercing i munnen).
• La kjeven hvile. Tyggemuskler og kjeveledd er minst belastet når kjeven befinner seg i hvileposisjon. Kjeven hviler når det er noen få millimeter avstand mellom tennene i over- og underkjeve (si «mmm…»).
• Enkle øvelser og bruk av avspenningsteknikker kan gi bedret kjevefunksjon og redusere stress.
• Tenk på god kroppsholdning og riktig arbeidsstilling.
• Pust med magen! Overfladisk pustemønster kan føre til uønskede muskelspenninger i bryst, skuldre, nakke og kjeveledd.
• Ha god søvnhygiene.
• Sunt kosthold og regelmessig fysisk aktivitet er grunnlag for god helse.

Råd ved akutte TMD-symptomer

• Unngå seige og harde matvarer som kan forverre smertene. Når de akutte smertene er over er det viktig å komme tilbake til vanlige spisevaner.
• Prøv å opprettholde normal kjeveaktivitet. Det er viktig for å holde tyggemuskulaturen sterk og fleksibel.
• Korttids bruk (inntil 7 dager) av smertestillende legemidler kan være til hjelp. Paracetamol er førstevalg.
  • Voksne: 500-1000 mg inntil 4/døgn
  • Barn: 15 mg/kg inntil 4/døgn
  • Gravide/ammende: Samme som for voksne
• Lindrende omslag kan forsøkes, kalde eller varme, alt etter hva som føles best.

Selvhjelpsmateriell

• Avspenning og forestillingsbilder (PDF) (utarbeidet av psykologspesialist Borrik Schjødt ved Seksjon for smertebehandling og palliasjon, Haukeland universitetssykehus)
• Gode råd for bedre søvn (helsenorge.no)
• Kostråd fra Helsedirektoratet (helsenorge.no)

Søk hjelp hos autorisert helsepersonell hvis plagene vedvarer eller forverres.

Mandatet for dette retningslinjeprosjektet er del av et større oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Målet er å styrke tilbudet til pasienter med temporomandibulær dysfunksjon (TMD), og er beskrevet i et eget oppdragsbrev til Helsedirektoratet datert 1. mars 2012.

I oppdragsbrevet omtales retningslinje for TMD som følger: «Verdien av den behandlingen som gjøres i spesialisthelsetjenesten vil ofte være avhengig av det tilbud som finnes i kommunehelsetjenesten og tannhelsetjenesten av tjenester og tilpassede tilbud. Direktoratet bes om å legge en interdisiplinær og helhetlig tilnærming til pasientforløpet for personer med kjeveleddsproblemer til grunn for den videre utviklingen av behandlingsveileder for TMD-pasientene. Departementet ber om at det i dette arbeidet ses hen til internasjonale retningslinjer og veiledere på området.»

Omfang og målgruppe

Retningslinjen gir klinisk praktiske anbefalinger og råd om utredning, behandling og behandlingsforløp for de vanligste diagnosene relatert til TMD:

• Myalgi (muskelsmerte)
• Artralgi (leddsmerte)
• TMD-relatert hodepine
• Forskyvning av leddskive med normalisering
• Forskyvning av leddskive uten normalisering, uten eller med begrenset gapeevne
• Hypermobilitet
• Degenerativ kjeveleddsykdom (osteoartritt/-artrose)

Andre tilstander i tyggemuskulatur eller kjeveledd som for eksempel ankylose, bruddskader, infeksjoner, muskelspasmer, revmatisk sykdom (som revmatoid artritt, psoriasis artritt, ankyloserende spondylitt og juvenil idiopatisk artritt hos barn og unge), svulstsykdom og utviklingsforstyrrelser er ikke omtalt i denne retningslinjen.

Målgruppen for retningslinjen er autorisert helsepersonell som kommer i kontakt med og behandler personer med TMD-plager.

Retningslinjen kan også være nyttig for pasienter og deres pårørende.

Arbeidet med retningslinjen

I april 2013 ble det nedsatt en arbeidsgruppe for utvikling av en nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av personer med TMD. Arbeidsgruppen er bredt sammensatt med brukerrepresentanter og representanter fra sentrale fagmiljø. Habilitetsforhold for arbeidsgruppens medlemmer er kartlagt og avklart på grunnlag av egenerklæringsskjema.

Helsedirektoratets retningslinjemetodikk

I arbeidet med retningslinjen har arbeidsgruppen fulgt Helsedirektoratets retningslinjemetodikk. Ved å identifisere spørsmål som retningslinjen bør besvare har arbeidsgruppen definert hvilke tema retningslinjen omfatter. Med utgangspunkt i arbeidsgruppens prioriterte spørsmål har man i samarbeid med Helsedirektoratets bibliotek formulert mer strukturerte spørsmål i PICO-format for aktuelle behandlingstiltak; med pasientgruppe, behandlingsalternativer og utfallsmål. Videre har Helsedirektoratets bibliotek for hvert PICO-formaterte spørsmål/behandlingstiltak utført litteratursøk for innhenting av vitenskapelig dokumentasjon.

Tre av arbeidsgruppens medlemmer (Borrik Schjødt, Morten Glasø og Carl Hjortsjö) har i samarbeid med arbeidsgruppeleder (Petar Ninkov) gått gjennom resultatene av litteratursøkene, og inkludert og vurdert aktuell litteratur. Kvaliteten på inkludert litteratur har, der det har vært metodisk mulig, blitt vurdert ved hjelp av GRADE. GRADE er et verktøy for vurdering av kvalitet på vitenskapelig dokumentasjon. For hvert behandlingstiltak har det blitt laget en kort oppsummering som sammen med referanseliste, eventuelle GRADE-vurderinger og andre lands retningslinjer på området (hovedsakelig Sverige og Finland) har vært kunnskapsgrunnlag ved videre gjennomgang i arbeidsgruppen.

I prosessen fra kunnskapsgrunnlag til anbefaling har arbeidsgruppen for hvert enkelt behandlingstiltak gått gjennom en strukturert vurdering støttet av en metode kalt DECIDE. Dette har blant annet inkludert vurdering av vitenskapelig dokumentasjon, ønskede og uønskede effekter, aksept av tiltaket og gjennomførbarhet. Denne prosessen sikrer at fag- og brukererfaring inkluderes i utforming av endelig anbefaling.

Kvalitet på vitenskapelig dokumentasjon

Generelt er det lav kvalitet på den vitenskapelige dokumentasjonen som vurderer behandlingstiltak for pasienter med TMD-symptomer. Lav kvalitet og manglende dokumentasjon skyldes delvis at det er vanskelig å designe og gjennomføre gode kontrollerte studier for pasientgrupper med et variert og sammensatt årsaks- og sykdomsbilde. Forskningen på feltet gir likevel et grunnlag for vurdering av aktuelle behandlingstiltak.

Støttemateriell

For noen av behandlingstiltakene mener arbeidsgruppen det vil være nyttig med støttemateriell i form av forslag til informasjon/råd/behandling knyttet til anbefalt tiltak. Dette støttemateriellet er et tillegg til retningslinjen og er ikke utarbeidet etter Helsedirektoratets retningslinjemetodikk. Støttemateriellet er produsert av fagpersonell og representerer dagens praksis innen fagfeltet. Hvert enkelt dokument er merket med hvem som har utarbeidet og er ansvarlig for dokumentet.

DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD)

For utredning av pasienter med vedvarende TMD-plager viser vi til DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD) som er et validert diagnostiseringsverktøy med prosedyrer for anamnese og klinisk undersøkelse. Systemet er utarbeidet for tannleger/tannlegespesialister, men kan også benyttes av andre behandlere. DC/TMD inneholder verktøy både for vurdering av somatiske forhold (akse I) og for kartlegging av psykososial status og tilstandens/smertens påvirkning på allmenn funksjon (akse II). DC/TMD er utarbeidet på engelsk og er under oversettelse til flere språk. Svensk oversettelse av retningslinjen er tilgjengelig og det arbeides med en norsk oversettelse.

Referanser til andre lands retningslinjer på området

For den delen av retningslinjen som omhandler behandlingstiltak har andre lands retningslinjer på området vært del av kunnskapsgrunnlaget. Vi har også referert til andre retningslinjers vurdering av aktuelle behandlingstiltak.

Finland: TMD (online). Current Care Guidelines. Yrsa Le Bell et al. (The working group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the Finnish Dental Society Apollonia). Helsinki: The Finnish Medical Society Duodecim, 2013 (referred March, 2015). Available online at: www.kaypahoito.fi

Sverige: Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen. Publiceringsår: 2011. Artikelnummer: 2011-5-1. ISBN: 978-91-86885-09-0

UpToDate: Scrivani SJ and Mehta NR. Temporomandibular disorders in adults (online). In: UpToDate, Accessed March, 2015.

Japan: Yuasa H et al. 2013. Primary treatment of temporomandibular disorders: The Japanese Society for the Temporomandibular joint evidence-based clinical practice guidelines, 2nd edition. Japanese Dental Science Review. 49:89-99

Arbeidsgruppen

• Ledere: Hedda Høvik og Petar Ninkov, Helsedirektoratet
• Morten Glasø, fastlege (spes. allmennmedisin)
• Carl Hjortsjö, Universitetet i Oslo (spes. oral protetikk)
• Tore A. Larheim, Universitetet i Oslo (spes. kjeve- og ansiktsradiologi)
• Kerstin Sjöquist, Universitetet i Tromsø / TkNN (tannlege)
• Ola Johan Basmo, Hedemark fylkeskommune (tannlege)
• Jan Mønnesland, Personskadeforeningen LTN
• Sidsel Garshol, Personskadeforbundet LTN
• Hanne Fosse, Personskadeforbundet LTN
• John Vikne, manuellterapeut
• Borrik Schjødt, Seksjon for smertebehandling og palliasjon ved Haukeland universitetssykehus (psykologspesialist)
• Trond Berge, Universitetet i Bergen (spes. oral kirurgi og oral medisin)
• Ture Andersen, brukerrepresentant