Kunnskap om pasientens evne, behov og forventninger til kommunikasjon er et utgangspunkt for å ivareta pasientens behov for samtale og informasjon i livets sluttfase. Pasientens erfaringer, livssituasjon og verdier har også betydning for dialogen mellom pasienten og helsepersonell.

Dersom pasienten har kognitive problemer, vansker med tale, språk, hørsel eller andre kommunikasjonsvansker bør det vurderes hvordan dette kan møtes. Helsepersonell må vurdere behovet for tolk og bestille kvalifisert tolk i møter med pasient og pårørende som har begrensede norskkunnskaper, er samiskspråklige, hørselshemmede eller døvblinde.

Kommunikasjonen og informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Det er viktig at det gis tilstrekkelig informasjon slik at omsorg og behandling er tilpasset pasientens ønsker i livets sluttfase.

Samtalen om livets sluttfase

Pasientens ønsker og forutsetninger er grunnlaget for samtalen. Skap en arena for dialog hvor pasient og pårørende har mulighet til å stille spørsmål samt gi og få informasjon. Gi informasjon tilpasset pasienten, i den utstrekning pasienten ønsker det. Skap tillit, lytt til pasientens egen opplevelse og kartlegg pasientens behov for støtte og tilrettelegging. Samtalene gjentas ved behov. Helsepersonellet må forvisse seg om at pasienten har forstått informasjonen.

Ta med pårørende i samtalen i den grad pasienten ønsker det. I livets sluttfase øker gjerne pårørendes behov for informasjon. Pårørende til pasienter med kognitiv svikt kan ha særskilt behov for samtale og oppfølging.

Pasienten bør forberedes på at livet går mot slutten hvis han eller hun ønsker å ta imot denne informasjonen. Forklar usikkerhet om livslengde, men unngå urealistiske forhåpninger.

Når livet nærmer seg slutten, vil ofte spørsmål knyttet til det åndelige, eksistensielle og religiøse få økt betydning og kan være viktige for pasientens opplevelse av identitet og mening.

Aktuelle temaer for samtale og informasjon kan være:

• Pasientens opplevde endringer den siste tiden 
• Forventet forløp og mulige plager
• Behandling og symptomlindring
• Pasientens verdier og preferanser 
• Åndelige, eksistensielle og religiøse forhold
• Ivaretakelse av pårørende
• Økonomiske og sosiale forhold
• Plan for oppfølging og hvem som er pasientens og pårørendes kontaktperson
• Sted for omsorg

Viktige punkter fra samtalene skal journalføres med en oppsummering av aktuelle tema som er tatt opp for eksempel en beskrivelse av ønsker, reservasjoner og videre plan.

Barn som pårørende

Helsepersonell skal bidra til å ivareta behovet for informasjon og oppfølging mindreårige barn kan ha når barnets forelder eller søsken er pasient med alvorlig somatisk sykdom eller skade. Når den voksne pasientens tilstand tilsier at barn kan bli usikre, sårbare eller oppleve bekymring, skal helsepersonell rutinemessig undersøke nærmere barnas faktiske behov for informasjon og oppfølging. (Helsedirektoratet, 2015).

Nyttige retningslinjer, veiledere og nettsteder om kartlegging og kommunikasjon

• Informasjon og kommunikasjon med pasient og pårørende finnes i 
  Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen
  Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling
  Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten

• Samarbeidsrådet for tros og livssynssamfunn har publisert «Livsfaseriter» som blant annet belyser ulike livssyns perspektiv på alvorlig sykdom og død.

• Andre nyttige publikasjoner og nettsteder er:
  Veileder om kommunikasjon via tolk 
  Kulturformuleringsintervjuet - et klinisk verktøy i tverrkulturell kommunikasjon (fhi.no)
  Kreftforeningen og BarnsBeste om barn som pårørende 
  Film om kommunikasjon til personer med demens (vimeo.com)

Avklar om pasienten har ønsker og valg knyttet til behandling og omsorg mot livets slutt. Se rådet «Pasientens palliative plan bør oppdateres i livets sluttfase» nedenfor. Pasientens ønsker skal dokumenteres i journal/kjernejournal. Før viktige beslutninger tas skal disse drøftes med pasienter/pårørende og involvert helsepersonell.

Alvorlig syke og døende pasienter kan ha nedsatt samtykkekompetanse. Vurder pasientens samtykkekompetanse ved behov. Hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse i den aktuelle problemstillingen skal det innhentes informasjon fra nærmeste pårørende om hva som ville vært pasientens ønsker.

Dersom pasienten har skrevet livstestament, eller hatt forhåndssamtaler eller på annen måte uttrykt sine ønsker, skal dette bli vektlagt. Opplysninger om hva pasienten ville ønsket bør være nedtegnet i journal.

Ansvarlig behandler har ansvar for å avgjøre om dokumenterte ønsker og utsagn gjelder for den aktuelle situasjonen. Det må avklares om pasienten har endret oppfatning om noe siden pasientens uttrykte ønske ble dokumentert. Det viktig å ha nært samarbeid og tilstrebe gjensidig forståelse med nærmeste pårørende. Pårørende skal ikke bære byrden med eller føle ansvaret for beslutninger. Behandlingsbeslutninger skal alltid tas av ansvarlig lege.

Ved uenighet mellom pasienten/pårørende og helsepersonell om behandling og omsorg i livets sluttfase er det avgjørende med grundige og gjentatte samtaler som kan evne å skape felles forståelse. Se rådet «Ivareta pasient og pårørendes behov for samtale og informasjon i livets sluttfase» ovenfor.

Ved vedvarende uenighet eller usikkerhet kan det være riktig å søke råd hos annet fagpersonell gjennom for eksempel en fornyet tverrfaglig vurdering eller ved å søke råd hos en klinisk etikk-komité. Denne type uenighet er det viktig at dokumenteres i journal.

Sammen med pasienten selv, de pårørende og involvert helsepersonell med kunnskap om pasienten, bør det ha blitt utarbeidet en helhetlig palliativ plan for behandling og omsorg tidligere i pasientforløpet. Forhåndssamtaler kan være et grunnlag for utarbeidelse av palliativ plan. Palliativ plan skal bidra til en god prosess over tid.

Planen bør nå oppdateres. Den bør revurderes ved endringer i tilstanden og ved behov. Planen bør journalføres og være tilgjengelig for pasienten, alle involverte i behandling og omsorg, og pårørende om pasienten ønsker det.

 
En helhetlig palliativ plan bør inneholde:

• Pasientens ønsker og preferanser i livets siste fase. 
  - Har pasienten endret holdning til viktige spørsmål den siste tiden?
  - Pasientens ønske om delaktighet i beslutninger om behandling og omsorg.
  - Hvor pasienten ønsker å tilbringe den siste tiden og om ønsket sted for død.
• Pårørendes ønsker om deltakelse i omsorgen for pasienten, hva de kan bidra med, og om de ønsker å være til stede når pasienten dør.
• Hvem som har ansvar for hva i videre behandling og omsorg. Det er viktig å sikre kontinuitet i ansvarsforhold og ivaretagelse i livets siste fase.
• Hva som skal skje etter at pasienten er død, spesielt med hensyn på seremonier og støtte til de pårørende.
• For andre områder som bør inngå i planen, se blant annet kapitlene «Kommunikasjon og samvalg», «Mat og drikke når døden er nært forestående» og om legemiddelbehandling.

En døende pasients ønske om hvor hun eller han vil motta omsorg den siste tiden, bør så langt det er mulig innfris. Dersom det ikke er mulig å imøtekomme pasientens ønsker, forklar pasient og pårørende hvorfor og ha en dialog om mulige alternativer. Årsakene kan være kompleksiteten i pasientens behov for omsorg og medisinsk behandling og hvilke ressurser som er til rådighet, på sykehus, i sykehjem, hos fastlege og i hjemmesykepleien, samt om det fins palliative enheter/hospice eller tilgang til ambulante lindrende team. Hvilke ressurser som finnes i familien og pasientens nettverk for øvrig vil også ha betydning.

En forutsetning for å kunne gi tilpasset behandling og omsorg i livets sluttfase er at helsepersonell har kunnskap om pasientens sykdomshistorie og gjenkjenner mulige vendepunkter i sykdomsforløpet. Pasient og pårørende bør få mulighet til å forberede seg på at livet til pasienten går mot slutten. Helsepersonell må søke å imøtekomme den døende pasientens behov, samtidig lytte til pårørende, støtte dem og trygge dem i situasjonen slik at pasient, pårørende og personalet har en mest mulig gjensidig forståelse av situasjonen.

Dersom pasienten er i stand til å kommunisere, er det viktig å få frem pasientens oppfatning av situasjonen og eventuelle tiltak. På samme måte bør pårørendes og personalets oppfatning og vurdering tillegges vekt.

En vurdering om at pasienten har svært kort forventet levetid, uker til dager, bør inneholde en tverrfaglig gjennomgang av følgende forhold:

• Progredierende sykdomsutvikling
• Progredierende funksjonsnedsettelse
• Hvorvidt forverring av tilstanden er forventet
• Mulige reversible tilstander er blitt vurdert

Symptomer og tegn som er fremtredende nær døden vil kunne variere, men vanlige observasjoner og kjennetegn er:

• Søvnbehovet øker, uttalt økende tretthet
• Tiltakende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie
• Interessen for omgivelsene minker og bevisstheten sløres, mindre respons til de nærmeste
• Orienteringsevnen svekkes, med tidvis eller tiltakende forvirring
• Interessen for å ta til seg næring svekkes, etter hvert trengs det også mindre drikke
• Pasienten tar bare små slurker vann og har vansker med å ta tabletter

I tillegg vil det etter hvert tilkomme symptomer og tegn som tyder på at pasienten er døende. Slike endringer er:

• marmorering eller endring i hudfarge
• endring i respirasjon, som Cheyne-Stokes respirasjon eller surkling 
• endringer i sirkulasjon
• at pasienten i lengre perioder ikke er kontaktbar

Samlet vurdering av at pasienten er døende

Erkjennelsen av at pasienten er døende, må bygge på en tverrfaglig vurdering av minimum lege og sykepleier. Pasientens, pårørendes og det tverrfaglige personalets oppfatning av situasjonen vil også gi viktig informasjon. Først når den samlede vurdering tilsier det, kan pasienten oppfattes å være døende.

I noen tilfeller kan det være vanskelig å vurdere om en pasient er døende. Vær oppmerksom på at bedring i tegn og symptomer kan bety at tilstanden stabiliserer seg eller er reversibel. Ved usikkerhet eller uenighet om pasienten er døende bør situasjonen revurderes med en fornyet gjennomgang av sykdomsutvikling og behandling.

Søk råd hos en erfaren kollega når det er stor usikkerhet eller uenighet om tolkning av symptomer og tegn på at pasienten er døende. Ved sammensatte utfordringer eller manglende kompetanse er det også viktig at det er lav terskel for å søke råd eller hjelp. Se også rådet «Søk råd dersom behandlingsmål ikke nås ved behandling av pasienter i livets sluttfase».

Når døden nærmer seg blir interessen for mat og drikke ofte nedsatt. Pasienten tilbys mat og drikke så lenge han eller hun har ønske om det. Det er viktig å ha en åpen dialog med pasient og pårørende for å få en felles forståelse av situasjonen og behandlingen.

I samtalen kan følgende tema være aktuelle:

• Pasienter i denne fasen føler i liten grad sult og inntar vanligvis kun minimalt med mat og drikke. Små slurker med vann og minimalt med mat er tilstrekkelig for å redusere tørst og sult når pasienten er døende.
• Svelgeproblemer kan gjøre at man må være varsom med å tilby mat og drikke. Det kan også være vanskelig å svelge tabletter.
• Fordeler og ulemper ved fortsatt inntak av mat og drikke. Mat kan fortsatt ha en sanselig, psykologisk, kulturell og sosial betydning, men kan også være en belastning for pasienten når døden nærmer seg. 
• Fordeler og ulemper ved væskebehandling, se neste råd.
• Hva pårørende kan bistå med når det gjelder å lindre munntørrhet, se råd om munnstell.
• Personlige, kulturelle eller religiøse forhold som kan ha betydning for vurderinger om mat og drikke i denne livsfasen.

Suppler muntlig informasjon med skriftlig materiell, som for eksempel heftet «Når livet går mot slutten».

Behandling, pleie og omsorg til den døende pasient skal ha fokus på best mulig lindring og velvære. Pasienten tilbys mat og drikke så lenge han eller hun ønsker det. Pasienten skal aldri sulte eller tørste, men skal heller ikke belastes med mat og væske lenger enn det som er til det beste for pasienten. Dette gjelder også om pasienten får kunstig ernæring. Væsketilførsel og ernæring vurderes fortløpende ut fra klinisk tilstand, pasientens ønske og behov for lindring.

Vær oppmerksom på at opioider og sedativa kan gjøre at pasienten er mindre våken og derved ikke klarer å ta til seg mat og drikke selv om behovet er tilstede. Legemiddeldose justeres i forhold til behov og for å redusere bivirkningene, se rådene om legemiddelbehandling.

Mat, drikke og behandling knyttet til ernæring og væske er et følsomt område som kan skape bekymring og uro hos pårørende. Etablerte rutiner for gjentatt dialog om dette temaet sikrer at pasient/pårørendes synspunkter og forståelse av situasjonen kommer frem. Se forrige råd om samtale om mat og drikke.

Målet er en omforent forståelse mellom pasient/pårørende og helsepersonell. Se rådet «Legg til rette for gode beslutningsprosesser i livets sluttfase». Helsepersonell må tilstrebe å imøtekomme den døende pasientens behov og samtidig lytte til pårørende, støtte dem og trygge dem i situasjonen.

En reduksjon eller avslutning av ernæring- og væskebehandling er å regne som behandlingsbegrensning. Beslutningen skal være faglig forsvarlig og basert på individuell vurdering av pasientens tilstand.

Det er ikke gjort forskning som viser sikker effekt av væskebehandling i livets sluttfase. Forskningsresultatene gir ingen sikre holdepunkter for at parenteral væsketilførsel forlenger livet eller dødsprosessen, og heller ikke at døden framskyndes ved at man ikke gir ekstra væske. Fordi det mangler studier av god kvalitet, kan man ikke gi klare anbefalinger for klinisk praksis basert på forskningsresultatene alene. (Good, Richard, Syrmis, Jenkins-Marsh, &Stephens, 2014).

Arbeidsgruppen som har vært med å utforme de faglige rådene i livets sluttfase mener på bakgrunn av klinisk erfaring at parenteral væsketilførsel i livets sluttfase kun er aktuelt i særlige tilfeller. Etter arbeidsgruppens erfaringer kan parenteral væsketilførsel forverre symptomer som surkling i luftveiene, dyspne og ødemer, og kan følgelig gi mer plager. Hos dehydrerte pasienter med delirium og forvirring kan subkutan eller intravenøs væsketilførsel være aktuelt å forsøke for å se om det bedrer symptomene. Dette er i tråd med konklusjonene i ESPEN guidelines (Arends et al., 2017) og NICE guidelines (National institute for health and care excellence, 2015). Vurdering av effekt eller bivirkninger må gjøres fortløpende.

Tørste kan som regel best lindres gjennom godt munnstell og hyppig fukting av munn. Se neste råd.

Pasienter som får kunstig ernæring (via sonde, PEG eller parenteral ernæring) i livets sluttfase klarer etter hvert ikke nyttiggjøre seg denne. Sondeernæring kan forsterke vanlige symptomer og ubehag som bl.a. kvalme, magesmerter, uvelhetsfølelse, hoste og svette. Nedtrapping av ernæringstilførselen kan da virke symptomlindrende. 
Det må journalføres hvilken behandling som eventuelt skal gis, reduseres eller avsluttes, og grunnlaget for beslutningen og eventuelt revurderingstidspunkt må fremkomme.

Godt munnstell er viktig for å:

• Fremme pasientens velvære, evnen til å kunne snakke og svelge
• Opprettholde verdighet
• Forebygge munntørrhet som følge av redusert væske- og ernæringsinntak, endret respirasjon eller legemiddelbehandling
• Opprettholde god munnhygiene

Godt munnstell innebærer følgende:

• Regelmessig munnstell tilpasset pasientens bevissthetsnivå
• Informasjon og en forsiktig tilnærming som kan lette samarbeidet om munnstellet
• Hjelp til fukting og smøring av munn og lepper med jevne mellomrom
• Opplæring til pårørende i fukting og stell av munn dersom pasient og pårørende ønsker det

I tillegg til å lindre pasientens plagsomme symptomer, er hovedintensjonen med pleie- og omsorgstiltakene å øke pasientens velvære og å unngå ytterligere plager i livets sluttfase. En helhetlig omsorg inneholder god kommunikasjon og tverrfaglig ivaretakelse. Se kapittelet «Kommunikasjon og samvalg». Tiltak som opprettholder sosialt samvær og verdighet bidrar til at pasienten kan oppleve velvære, trygghet, respekt og medbestemmelse.

Pasienter i livets sluttfase bruker ofte mange legemidler. I denne fasen endres behandlingsfokus og legemidler med umiddelbart symptomlindrende effekt bør prioriteres.

Det er viktig å optimalisere legemiddelbehandling hos pasienter i livets sluttfase med hensyn til seponering og endring av legemidler, dosering og administrasjonsmåte ved uakseptable bivirkninger. Eksempler på bivirkninger er kvalme, munntørrhet, urinretensjon, delirium, agitasjon eller uønsket sedasjon som vedvarer.

Gjennomgang av legemiddellisten og eventuelt seponering av legemidler bør gjøres i samråd med pasienten når dette er mulig, og eventuelt med pårørende.

Kroppens omdanning av legemidler endres i livets sluttfase, med tilhørende økt risiko for plagsomme bivirkninger. I tillegg gjør munntørrhet og redusert svelgefunksjon legemiddelinntaket vanskeligere. 

Ved legemiddelbehandling i livets sluttfase er det faglig konsensus for bruk av legemidler som har god symptomlindrende effekt, men hvor det kan være fare for overdosering og bivirkninger. Det brukes også legemidler utenfor godkjent indikasjon, som for eksempel midazolam og glykopyrronium. Dette forsterker kravet til kompetanse i bruken av det aktuelle legemiddelet. Indikasjonsstillingen må være klar, hvilket inkluderer at pasienten må ha et plagsomt symptom som forventes lindret ved å ta i bruk det aktuelle legemiddelet. I tillegg må man ha god kunnskap om potensielle bivirkninger og en klar plan for å håndtere disse.

Før beslutninger om symptomlindrende legemiddelbehandling hos pasienter i livets sluttfase tas, bør alltid sannsynlig årsak til pasientens symptomer vurderes og bakenforliggende årsak bør eventuelt behandles.

Pasienten og pårørende bør inkluderes i prosessen i den grad dette er hensiktsmessig slik at pasientens ønsker tas med i vurderingen. En palliativ plan kan inneholde veiledning om legemiddelvalg videre i forløpet. Se rådet «Pasientens palliative plan bør oppdateres i livets sluttfase.

Pasienter som er i livets sluttfase kan ha problemer med å svelge tabletter, både på grunn av redusert svelgefunksjon og nedsatt allmenntilstand. Resultatet kan bli usikkert legemiddelopptak og redusert behandlingseffekt. Ved redusert behandlingseffekt bør lege sammen med sykepleier blant annet vurdere andre administrasjonsmåter.

Subkutan tilførsel er å foretrekke i livets sluttfase. Av og til kan man ha nytte av den raskt innsettende effekten ved intravenøs administrasjon.

Transdermal, for eksempel «smerteplaster», og transmucosal administrasjon, for eksempel munnspray eller smeltetabletter, kan også være en mulig administrasjonsform og for noen kan suppositorier være tilstrekkelig.

Intramuskulære injeksjoner bør unngås.

Ulike administrasjonsformer vurderes i samråd med pasienten når det er mulig. Behandlingssted vil kunne påvirke valg av administrasjonsmåte. 

Pasienter i livets sluttfase er ofte generelt svekket, også når det gjelder toleranse for legemidler. Det er derfor viktig å starte med lavest mulig effektive dose, og titrere dose i henhold til klinisk respons. Dette er spesielt viktig ved behandling av pasienter som ikke har brukt tilsvarende legemidler tidligere, ved behandling av eldre pasienter samt pasienter med redusert organfunksjon.

I livets sluttfase er det behov for å evaluere pasientens situasjon minst daglig. Det kliniske bildet kan endre seg raskt. For å kunne gi pasienten best mulig symptomlindrende legemiddelbehandling og minst mulig bivirkninger er det nødvendig med regelmessige observasjoner av pasientens kliniske tilstand slik at justering av behandling kan foretas om pasienten ikke oppnår god symptomlindring, blir overdosert eller får uønskede bivirkninger.

Ved behandling av pasienter i livets sluttfase er det et mål å oppnå rask symptomlindring og å unngå uønskede bivirkninger. Behandlende lege bør søke råd hos kollega med kompetanse i palliasjon om pasienten ikke oppnår symptomlindring, eller hvis uakseptable bivirkninger oppstår.

Smerte er et av de vanligste symptomene i livets sluttfase, selv om ikke alle pasienter opplever dette. I behandlingen av den døende pasienten må det totale smertebildet og sannsynlige årsaker til smerte vurderes.

Både fysiske og psykiske plager, samt sosiale, økonomiske, eksistensielle, åndelige og religiøse bekymringer kan påvirke smerteopplevelsen.

Vurder alltid:

• ulike tiltak for å lindre smerte, i tillegg til eller i stedet for smertestillende legemidler.
• bakenforliggende årsak, og fordeler og ulemper med de ulike behandlingsalternativene og om det er hensiktsmessig å sette disse i verk i denne fasen av livet. Et eksempel på en tilstand som er enkel å behandle kan være urinretensjon som behandles med blærekateter.

Vanlige prinsipper for smertebehandling følges ved smertebehandling i livets sluttfase. Start med lavest mulig effektive dose, og titrere dose i henhold til klinisk respons. Opioidholdige legemidler gitt subkutant er et godt alternativ hvis pasienter i livets siste fase ikke kan behandles oralt eller transdermalt. 

Ved behandling av pasienter i livets sluttfase bør man identifisere og behandle reversible årsaker til dyspné hvor dette kan være hensiktsmessig, for eksempel ved lungeødem. 
Ekstra oksygentilførsel bør ikke brukes rutinemessig, men bare når det det mistenkes symptomgivende hypoksemi, lav oksygenmetning i blodet. Høy flow av ekstra tilført O2 kan gi tørre og såre slimhinner. Oksygenmålinger for å avdekke lav O2 metning, er ikke hensiktsmessig når pasienten er døende. 

Symptomatisk antibiotikabehandling er mindre aktuelt i livets sluttfase, men kan vurderes i helt spesielle situasjoner når dette forventes å gi en symptomlindrende gevinst.

For pasienter med dyspné i livets sluttfase bør legemiddelbehandling med opioider, eventuelt med tillegg av et benzodiazepin ved samtidig angst og uro, vurderes. Vær oppmerksom på at kombinasjonen kan gi økt risiko for respirasjonshemming.

Redusert nyrefunksjon kan gi akkumulering av aktive morfinmetabolitter og behov for dosereduksjon eller bytte til et annet opioid.

Pasientens sykdomsbilde og pågående behandling danner grunnlag for kartleggingen av årsaken til kvalmen. Mulige årsaker til kvalme og oppkast i livets sluttfase kan for eksempel være:

• Spesifikke legemidler, som for eksempel opioider, som kan bidra til kvalme og oppkast
• Biokjemiske årsaker som for eksempel hyperkalsemi, uremi eller hyperglykemi
• Økt intrakranielt trykk
• Munnhuleproblematikk
• Forstyrrelser i gastrointestinal motilitet med for eksempel ventrikkelretensjon, tarmobstruksjon eller ileus
• Levermetastaser eller peritoneale metastaser
• Ernæringsbehandling
• Psykologiske årsaker

Pasient og pårørende har kjennskap til faktorer de opplever at forbedrer eller forverrer kvalme. Pårørende sørger ofte for mat og drikke for pasienter som får omsorg i hjemmet. De bør også inkluderes i vurderingen av årsaker til kvalmen. Se rådet for samtale om mat og drikke med pasient/pårørende når døden er nært forestående".

Ved legemiddelvalg for behandling av kvalme og oppkast bør følgende betraktninger gjøres:

• Sannsynlig årsak til kvalmen, og om denne er reversibel
• Bivirkningsprofil av planlagt legemiddelbehandling
• Samtidige symptomer som også trenger behandling
• Legemiddelinteraksjoner

Andre mulige behandlingsmetoder kan være aktuelle, for eksempel ved munnhuleproblematikk, ventrikkelretensjon eller betinget kvalme.

Sannsynlige årsaker til angst, uro, delirium eller forvirring i livets sluttfase vurderes. Psykososiale faktorer, legemiddelbivirkninger, infeksjoner eller metabolske årsaker kan spille en rolle. Vær oppmerksom på at uro noen ganger kan skyldes ubehandlede symptomer, som for eksempel smerter, urinretensjon eller obstipasjon. Årsaksrettet behandling må veies opp mot ulempene dette kan medføre i livets sluttfase.

Vurder å behandle pasienten med et benzodiazepin når ikke-medikamentelle tiltak ikke er tilstrekkelig for å dempe angst og uro i livets sluttfase.

Legemidler med kort anslagstid og kort halveringstid gir raskest effekt og enklest monitorering, se Norsk legemiddelhåndbok. Et parenteralt alternativ kan være midazolam som kan gis subkutant.

Midazolam er godkjent som et sedativum til bruk ved anestesi og brukes i palliasjon utenfor godkjent indikasjon. Legemiddelet er mye brukt i livets sluttfase på grunn av god effekt, kort halveringstid og mulighet for parenteral administrasjon. Medikamentet gis initialt i lave doser og kan titreres til oppnådd effekt. Midazolam kan også gis som kontinuerlig infusjon gjennom en pumpe.

Risiko for overdosering og bivirkninger gjør at det må være etablert gode rutiner for observasjon av pasienten. Det må vises spesiell varsomhet når legemiddelet gis til skrøpelige og eldre både når det gjelder initial behandling og døgndose. Ved lave effektive doser kan pasienten samtidig være våken og bevisst. Ved sedativ effekt må man være oppmerksom på at andre symptomer kan maskeres/ikke kommer til syne.

Vurder å forsøke et antipsykotikum som for eksempel haloperidol som behandling for delirium eller uro i livets sluttfase.

• Kartlegg årsaker til surkling i sentrale luftveier hos den døende pasienten. Forsøk å avklare om surklingen plager pasienten og/eller gir bekymringer hos de pårørende. 
• Vurder om tiltak som for eksempel hevet hodeleie kan redusere plager hos den døende pasienten. På bakgrunn av effekten vurderes det om legemiddelbehandling skal iverksettes. Intravenøs væsketilførsel må brukes med forsiktighet.
• Vurder legemiddelbehandling av surkling i sentrale luftveier med et antikolinergikum, som for eksempel glykopyrronium.
• Ved legemiddelbehandling må pasienten følges tett både i forhold til effekt og bivirkninger. 
  - Monitorer for forbedringer, helst hver 4. time, men minst hver 12. time
  - Monitorer regelmessig for antikolinerge bivirkninger
  - Behandle bivirkninger som for eksempel tørr munn, delirium eller sedasjon (Lenke til rådene som omhandler disse)
• Ved manglende effekt eller uakseptable bivirkninger vurder å endre eller seponere legemiddelbehandlingen. Vær oppmerksom på at det kan ta så lang tid som 12 timer før optimal effekt inntrer.

I beslutningsprosessen rundt behovsforskrivning, også kalt forutseende forskrivning, for pasienter i livets sluttfase må følgende vurderes av ansvarlig behandlende lege:

Sykdomsbildet vil raskt kunne endre seg og det er derfor viktig å være forberedt på mulige behov for legemidler og utstyr.

Det må gjøres en vurdering av pasientens behov for fremtidig symptomlindring som bygger på:

• Sannsynlighet for at spesifikke symptomer kan oppstå.
• Sannsynlighet for plutselig forverring som kan kreve umiddelbare intervensjoner for symptomkontroll.
• Fordeler og ulemper ved å forskrive legemidlet.
• Beskrivelse av hvilke legemidler som er aktuelle for fremtidige spesifikke symptomer
• Spesifiser indikasjon, dose og administrasjonsform for hvert legemiddel.

Når behovsforskrivning er aktuelt:

• Sørg for at aktuelle legemidler er tilgjengelige på behandlingstedet
• Drøft behandlingsprinsippene med både pasient, når det er aktuelt, pårørende og det tverrfaglige team
• Dokumenter behovsforskrivningen i journal/palliativ plan
• I journal/palliativ plan bør det være dokumentert hvem som kan kontaktes når pasientens behov endrer seg
• Revider forskrivning i tråd med endrede behov hos pasienten