Lukk Lukk
Sykdom og behandling
Legemidler
Forebygging og helsefremming
Oppslagsverk og databaser
Retningslinjer og veiledere
Akuttmedisin
Kunnskapsbasert praksis og kvalitetsforbedring
Kunnskapsstøtte til kommunene
Logg inn
  • Søk i alle retningslinjer
  • Søk i alle kilder
    • Nasjonale faglige råd
    Helsedirektoratet

    Nasjonale faglige råd for bruk av psykofarmaka hos barn og unge

    Sist faglig oppdatert: 07. september 2022

    Kompetanse

    Lege i spesialisthelsetjenesten bør være den som vurderer og eventuelt iverksetter behandling med psykofarmaka hos barn og unge

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Lege bør inkludere tverrfaglig team innen psykisk helsevern for barn og unge eller barnehabilitering ved vurdering og iverksetting av behandling med psykofarmaka hos barn og unge. Ved vurdering av indikasjon for behandling med psykofarmaka bør lege også inkludere barnets / den unges fastlege og/eller annet relevant helsepersonell med kjennskap til barnets / den unges situasjon og kliniske bilde. Det bør fastsettes en rutine for samarbeid om pasienten og en klar ansvarsfordeling i teamet.

    I særskilte tilfeller kan fastlege iverksette behandling med psykofarmaka til barn og unge hvis det ikke er mulig å få en vurdering i spesialisthelsetjenesten innen forsvarlige tidsrammer. Fastlege skal ved slike tilfeller samarbeide med lege i spesialisthelsetjenesten dersom fastlege ikke har tilstrekkelig kompetanse, samt sikre at barnet / den unge snarest mulig blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal dokumentere vurderinger som er gjort og hvem i spesialisthelsetjenesten dette er gjort i samarbeid med.

    Sentralstimulerende legemidler ved ADHD

    Oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler skal skje av lege med spesialistgodkjenning, eller lege i spesialisering, innen spesialitetene barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, psykiatri, nevrologi eller rus- og avhengighetsmedisin.

    Søvnmidler ved søvnlidelser

    Fastlege kan iverksette behandling med melatonin i henhold til godkjent preparatomtale hos barn og unge uten å konferere med spesialisthelsetjenesten dersom dette vurderes å være faglig forsvarlig.

    Praktisk – slik kan rådet følges

    Inkluder tverrfaglig team og / eller samarbeidene helsepersonell/yrkesgrupper fra primærhelsetjenesten og/eller andre avdelinger i spesialisthelsetjenesten med kjennskap til barnet / den unges situasjon og kliniske bilde i vurderinger ved behandlingsvalg og oppfølging av behandling. Aktuelle yrkesgrupper kan for eksempel være

    • annen lege
    • sykepleier, inkludert helsesykepleier
    • psykolog
    • sosionom
    • pedagog

    Begrunnelse – dette er rådet basert på

    Sammendrag

    Krav om tilstrekkelig faglig kompetanse for iverksetting av behandling med psykofarmaka følger av krav om faglig forsvarlighet i helsepersonelloven (lovdata.no). Se Helsedirektoratets rundskriv om helsepersonelloven for nærmere omtale av kravet til faglig forsvarlig yrkesutøvelse.

    Det er begrenset kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av psykofarmaka kan ha hos barn og unge på kort og lengre sikt. Behandlingen kan være basert på vitenskapelig dokumentasjon for annen klinisk bruk, som for eksempel hos voksne eller annen indikasjon, og dermed ha usikker effekt og sikkerhetsprofil (FHI, 2022). Ved legemiddelbehandling må mulig risiko i form av bivirkninger på kort og lengre sikt veies mot forventet nytte. Med begrenset forskningsdokumentasjon om mulige langtidsvirkninger av psykofarmaka hos barn og unge og at det skjer fysiologiske endringer i oppveksten bør det være lege i spesialisthelsetjenesten som vurderer og eventuelt iverksetter behandling med psykofarmaka hos denne gruppen.

    Kompetansekrav for leger som kan rekvirere sentralstimulerende legemidler (lovdata.no).

    Barnets beste

    Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger fra det offentlige som gjelder barn, jamfør barnekonvensjonen artikkel 3. Det innebærer at alle beslutninger som berører barnets behandling skal tas til det beste for barnet.

    Alle barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter har rett til å gi uttrykk for sine synspunkter i alle forhold som gjelder seg selv, jamfør barnekonvensjonen artikkel 12. Synspunktene til barnet skal bli tillagt vekt i samsvar med hvor gammelt og modent barnet er.

    Behandlingsvalg

    Virksomheten skal sikre barn og unges rett til medvirkning i behandling med psykofarmaka

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Virksomhetsleder må sørge for rutiner som legger til rette for at behandling med psykofarmaka skjer i henhold til barn og unges rett til medvirkning.

    Er pasienten eller brukeren under 16 år, skal både pasienten og foreldrene eller andre som har foreldreansvaret informeres. Opplysningene må gis i samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar og i en form som er tilpasset barnets alder og utvikling.

    Ved oppstart av legemiddelbehandling som krever særlig oppmerksomhet om potensielt alvorlige bivirkninger i oppstartsfasen, som for eksempel selvmordsrisiko og angst, bør det være avklart hvilke voksenpersoner i barnets / den unges daglige hverdag som følger med på symptomer. Det er i de fleste tilfeller i samsvar med ungdommens ønske og interesse at foreldre er involvert og inkludert i helseinformasjonsutveksling. Taushetsplikten avklares individuelt.

    Lege bør legge til rette for at barn og unge kan medvirke på egne premisser og fritt gi uttrykk for sine opplevelser, erfaringer og synspunkter ved valg og evaluering av behandling med psykofarmaka.

    Noen barn/ungdommer kan ha behov for å møte behandler alene. Lege bør vurdere behovet for dette og tilrettelegge for slike møter.

    Praktisk – slik kan rådet følges

    • Gi barnet / den unge og foreldre tilstrekkelig informasjon til at de kan medvirke. Dette inkluderer informasjon om mulige risikoer og bivirkninger. Tilpass informasjonen etter mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Still spørsmål som avdekker om informasjonen er forstått
    • Inkluder foreldre, tverrfaglig team rundt barnet og eventuelt andre samarbeidspartnere som kan bidra til å få frem barnets / den unges opplevelser, erfaringer og synspunkter 
    • Tilstreb å gi felles informasjon til barnet / den unge og foreldre for å sikre åpenhet, tillit og samarbeid om valg av behandling 
    • Benytt samvalgverktøy og beslutningsverktøy når dette vurderes hensiktsmessig og mulig. Les mer om samvalg på Helsenorge og Samvalg.no (Helse Sør-Øst)

    Mer om medvirkning, samtykke og informasjon

    Begrunnelse – dette er rådet basert på

    Sammendrag

    Pasientmedvirkning

    Rett til medvirkning og informasjon er grunnleggende pasient- og brukerrettigheter som er lovfestet i pasient- og brukerrettighetslovens kap. 3 (lovdata.no). Dette gjelder også når pasient eller bruker er barn. Barnets evne og mulighet til samtykke utvikles gradvis med alder. Helsedirektoratets rundskriv til pasient- og brukerrettighetsloven gir nærmere informasjon om hvordan barnets rett til medvirkning og informasjon og samtykkekompetanse skal forstås og oppfylles.

    Grunnloven og barnekonvensjonen gir barn og unge grunnleggende rettigheter når det gjelder å si sin mening i saker som vedrører dem. Samtidig er ofte foreldre avgjørende for å finne frem til gode løsninger i barn og unges liv, også når det er behov for hjelp fra noen utenfor familien (Prop. 121 S (regjeringen.no)). For barn og unge vil det vanligvis være helt naturlig og ønskelig at foreldrene blir informerte. Dess yngre barna er, dess viktigere er det at omsorgspersonene får grundig og god informasjon om den hjelpen som blir gitt til barna, for å kunne bidra til å ta vare på og følge de opp på best mulig måte. Pasienter over 16 år kan som hovedregel velge om de ønsker å involvere foreldre eller andre som har foreldreansvaret. En forelder har likevel krav på informasjon som er nødvendig for å ivareta foreldreansvaret for barn fram til de er 18 år. Dette kan for eksempel være informasjon om mer alvorlige psykiske lidelser, fare for alvorlig selvskading, bruk av ulovlige rusmidler, opplysninger om selvmordsfare og innleggelse i døgnavdeling.

    Mer om samtykke til helsehjelp

    Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 (lovdata.no) lovfester det generelle kravet til informert samtykke som rettsgrunnlag for å yte helsehjelp. Når barnet kan samtykke til helsehjelpen (samtykkekompetanse) er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 (lovdata.no) første ledd bokstav a. - c. Bokstav b fastsetter den "helserettslige myndighetsalder" til 16 år, med mindre unntak er gjort i lov eller noe annet fremkommer av tiltakets art.

    Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av psykiske forstyrrelser åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd.

    Samtykke på vegne av barn eller ungdom

    Foreldrene eller andre som har foreldreansvaret har som hovedregel rett til å samtykke til helsehjelp for pasienter under 16 år, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 (lovdata.no) første ledd første punktum. Hovedregelen er at begge foreldrene må samtykke til helsehjelpen. Eksempelvis må begge foreldrene samtykke til psykofarmakologisk behandling.

    Fra barnet er i stand til å danne seg egne synspunkter på helsehjelpen skal barnet få informasjon og mulighet til å si sin mening før samtykke gis, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4 femte ledd. Det gjelder senest fra barnet fyller 7 år. Det skal legges vekt på hva barnet mener ut fra alder og modenhet. Fra barnet er 12 år skal det legges stor vekt på hva barnet mener.

    Foreldrene eller andre med foreldreansvaret har rett til å samtykke til helsehjelp for pasienter mellom 16 og 18 år som ikke har samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5 (lovdata.no) første ledd. Helsehjelpen kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, jf. bestemmelsens tredje ledd.

    Dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgen for barn mellom 16 og 18 år etter barnevernloven § 4-8 (lovdata.no) eller § 4-12 (lovdata.no), har barneverntjenesten rett til å samtykke til helsehjelp, jf. andre ledd.

    Legemiddelfrie behandlingstiltak bør være førstevalg ved behandling av psykiske lidelser hos barn og unge

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Effekt av eventuelle forsøkte legemiddelfrie behandlingstiltak og andre tiltak bør evalueres individuelt ut fra en helhetsvurdering. Denne evalueringen bør

    • ledes av behandlingsansvarlig tilknyttet barnet / den unges tverrfaglige team
    • gjøres i samarbeid med barnet / den unge og foreldre
    • inkludere eventuelt tverrfaglig team rundt barnet / den unge

    Tidspunkt for vurdering avhenger av behandlingstiltak og klinisk status, men bør gjøres 6 og 12 uker etter oppstart av legemiddelfritt behandlingstiltak, jamfør evalueringspunkter og forløpstider i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge.

    Lege bør ta utgangspunkt i effekt av den legemiddelfrie behandlingen ved eventuell oppstart av behandling med psykofarmaka hos barn og unge. Dersom det ikke er forsøkt legemiddelfrie behandlingstiltak bør lege iverksette dette i forkant av behandling med psykofarmaka. Valg av behandling avhenger av symptombeskrivelse, tilstand eller diagnose.

    Ved akutte og alvorlige tilstander kan det være aktuelt med oppstart av psykofarmaka, samtidig med at andre behandlingstiltak iverksettes.

    Praktisk – slik kan rådet følges

    Begrunnelse – dette er rådet basert på

    Sammendrag

    Det er begrenset kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av psykofarmaka kan ha hos barn og unge på kort og lengre sikt. Behandlingen kan være basert på vitenskapelig dokumentasjon for annen klinisk bruk, som for eksempel hos voksne eller annen indikasjon, og dermed ha usikker effekt og sikkerhetsprofil (FHI, 2022). Ved legemiddelbehandling må mulig risiko i form av bivirkninger på kort og lengre sikt veies mot forventet nytte. Med begrenset forskningsdokumentasjon om mulige langtidsvirkninger av psykofarmaka hos barn og unge og at det skjer fysiologiske endringer i oppveksten bør minst inngripende tiltak velges. I følge nasjonale pasientforløp barn og unge skal legemiddelbehandling for psykiske lidelser hos barn og unge benyttes med varsomhet, og mulige alternativ til legemiddelbruk skal drøftes med pasient og / eller foreldre.

    Lege skal avgjøre indikasjon for behandling med psykofarmaka hos barn og unge med utgangspunkt i utredning og individuell vurdering av klinisk status og behov

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Utredning

    Lege skal avgjøre indikasjon for behandling med psykofarmaka hos barn og unge med utgangspunkt i utført utredning. Utredningen bør være tverrfaglig og omfatte psykisk og somatisk undersøkelse av pasienten og en vurdering av barnets / den unges:

    • Psykiske og somatiske sykehistorie
    • Legemiddelhistorikk
    • Diagnose, differensialdiagnostikk og komorbide tilstander
    • Psykososiale situasjon
    • Erfaring med legemidler og / eller rusmidler, inkludert mors bruk av tobakk og rusmiddeleksponering under svangerskapet
    • Tidligere og/eller pågående legemiddelfri behandling jamfør råd om dette

    Vurderinger ved valg av psykofarmaka

    Lege skal foreta en individuell vurdering ved ordinering av psykofarmaka til barn og unge. Vurderingen bør innbefatte:

    • Indikasjon og mål med behandlingen
    • Kontraindikasjoner
    • Forventet nytte av legemidlet
    • Risiko for bivirkninger, inkludert langtidsbivirkninger
    • Mulige interaksjoner med øvrige legemidler, tobakk og eventuelle rusmidler, inkludert alkohol
    • Vitenskapelig dokumentasjon eller bred faglig konsensus for legemiddelets medisinske indikasjon, begrunnelse for bruk utenom godkjent indikasjon hvis aktuelt
    • Eventuelle somatiske undersøkelser som er nødvendig ut fra legemidlets farmakologiske egenskaper, som for eksempel blodtrykk, HbA1c, vekt, lipider og EKG
    • Barnets / den unges og foreldres ønske om / holdning til eventuell behandling med psykofarmaka
    • Plan for videre oppfølging / kontroll, inkludert evaluering av effekt/bivirkninger jamfør råd om dette

    Lege bør videre

    • Inkludere tverrfaglig team i vurderingen
    • Tilstrebe valg av psykofarmaka med godkjent preparatomtale i henhold til aktuell indikasjon, men kan iverksette behandling med psykofarmaka uten slik godkjennelse på grunnlag av en grundig vurdering av barnets / den unges kliniske status og medisinske behov
    • Vurdere dosen individuelt og tilstrebe laveste effektive dose

    Plikt til å føre journal

    Ved beslutning om å starte behandling med psykofarmaka uten å ha forsøkt legemiddelfrie behandlingstiltak eller ved behandling utenfor godkjent preparatomtale, begrunnes valget i pasientens journal, jamfør helsepersonelloven §§ 39 og 40 og journalforskriften § 6 første ledd bokstav g.

    Praktisk – slik kan rådet følges

    Utredning 

    Følg anbefalinger og praktiske råd om utredning i andre produkter, se lenker under.

    Generelt

    Ved psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling

    Ved ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse

    Vurderinger ved valg av psykofarmaka

    Kartlegging før oppstart med psykofarmaka
    Informasjon ved valg av psykofarmaka

    Vær oppmerksom på varierende omfang og kvalitet på forskningsdokumentasjonen for behandling med psykofarmaka på ulike indikasjoner hos barn og unge. Det er usikkerhet knyttet til forventet nytte og risiko for den enkelte pasient, samt at det ikke kan forutsies hvem som vil ha nytte av slik behandling.

    Benytt faglig anerkjente kilder ved valg av behandling med psykofarmaka hos barn og unge, se forslag under:

    Legemidler utenfor godkjent preparatomtale ("off-label")

    Dersom barnet / den unge skal behandles med legemidler utenfor godkjent preparatomtale

    • Gjør en grundig vurdering av forventet effekt hos barnet / den unge målt mot risiko for eventuelle bivirkninger
    • Ta utgangspunkt i kunnskapsbasert praksis. Bred faglig konsensus er et minimum der kunnskapsgrunnlaget ikke er tilstrekkelig. Konferer annen lege om indikasjon og valg av aktuelt legemiddel ved behov
    • Følg de nasjonale prinsippene for utprøvende behandling i tilfeller hvor legemidlet ikke anses å være et etablert behandlingsalternativ basert på bred faglig konsensus. Hovedregelen er at slik behandling gjøres i kliniske studier, se Nasjonal veileder for utprøvende behandling
    • Vær oppmerksom på et særskilt ansvar for dokumentasjon, oppfølging og overvåking som behandlingen med legemidler uten godkjent preparatomtale medfører
    • Informer barnet / den unge og foreldre om hva behandling med legemidler utenfor godkjent preparatomtale er og hvorfor behandlingen vurderes
    • Les om individuell stønad til ikke-forhåndsgodkjente legemidler: Vedlegg 1 til § 5-14 legemiddellisten
    • Les mer om legemidler utenfor godkjent preparatomtale i for eksempel Prescribing unlicensed medicines (gmc-uk.org)
    For annen informasjon om psykofarmaka til barn og unge
    • RELIS: Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell. Nettsiden publiserer legemiddelrelaterte nyheter og problemstillinger og gir tilgang til en gratis, søkbar spørsmål-svar database som er beregnet for helsepersonell
    • Tiltakshåndboka: Oppsummert kunnskap om effekt av behandlingsformer basert på forskningsbaserte retningslinjer og systematiske oversikter. Håndboka er utarbeidet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse (Helseregion Øst og Sør) etter oppdrag fra Helsedirektoratet
    • Ungsinn: Elektronisk vitenskapelig tidsskrift om tiltak for barn og unges psykiske helse

    Pasientmedvirkning

    Informer og inkluder barnet / den unge og foreldre. Se kapittel 3 i Pasient- og brukerrettighetsloven (intern lenke) og råd om rett til medvirkning.

    • Ved flere samtidige sykdomstilstander, diskuter med barnet / den unge og foreldre hvilke symptomer som det er viktigst å lindre med legemidler
    • Gi informasjon om
      • forventet effekt og tidspunkt for dette og mulige bivirkninger, inkludert langtidsbivirkninger og potensielt alvorlige bivirkninger i oppstartsfasen, som for eksempel selvmordsrisiko og angst, samt symptomer på dette
      • konsekvenser av brå seponering dersom dette er aktuelt
      • hvordan legemidlet påvirkes av eventuell samtidig rusmiddelbruk
      • råd om levevaner der hvor legemidler kan påvirke allmenn helsetilstand (vektøkning, søvn med mer) 
    • Benytt utarbeidet informasjon til pasient og pårørende om legemidler til barn og unge, for eksempel:
    • Gi jevnlig tilpasset informasjon ved langvarig legemiddelbehandling for å bidra til at barnet / den unge eventuelt kan settes i stand til å følge opp og monitorere egen behandling 

    Evaluer behandlingen sammen med pasienten og foreldre jamfør råd om oppfølging.

    Begrunnelse – dette er rådet basert på

    Sammendrag

    Faglig forsvarlighet

    Helsepersonelloven § 4 stiller krav til helsepersonells utførelse av arbeidet. Arbeidet skal utføres faglig forsvarlig og helsepersonellet skal gi omsorgsfull hjelp. Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må sees i sammenheng med plikten til forsvarlig virksomhet, se spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no). 

    Det er begrenset kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av psykofarmaka kan ha hos barn og unge på kort og lengre sikt. Behandlingen kan være basert på vitenskapelig dokumentasjon for annen klinisk bruk, som for eksempel hos voksne eller annen indikasjon, og dermed ha usikker effekt og sikkerhetsprofil (FHI, 2022). Ved legemiddelbehandling må mulig risiko i form av bivirkninger på kort og lengre sikt veies mot forventet nytte. På grunn av begrenset forskningsdokumentasjon om mulige langtidsvirkninger av psykofarmaka hos barn og unge og at det skjer fysiologiske endringer i oppveksten, bør minst inngripende tiltak velges. Samtidig kan, i følge NICE guideline (nice.org.uk), psykiske lidelser, som depresjon, i unge år påvirke utviklingen i negativ retning og redusere terskelen for senere symptomer, slik at det kan være et medisinsk behov for å forsøke behandling med psykofarmaka hos denne gruppen.

    Forskning fra Folkehelseinstituttet viser at barn med alvorlige psykiske lidelser (psykose) ofte har annen komorbid psykisk lidelse (Nesvåg et al., 2018). De vanligst forekommende komorbide lidelsene var depresjon (38.1%), angstlidelse (31.2%) og hyperkinetisk lidelse (16.6%). Ved vurdering av behandling med psykofarmaka hos barn og unge er det derfor viktig å ta utgangspunkt i det helhetlige sykdomsbildet, inkludert komorbide tilstander og fullstendig legemiddelbruk.

    Legemidler utenfor godkjent preparatomtale (off-label)

    Behandling med legemidler utenfor godkjent preparatomtale er generelt høy i den pediatriske populasjonen. Rapporten "Study on off-label use of medicinal products in the European Union (op.europa.eu)" viser til at 13-69 % av legemiddelbehandling til barn på sykehus er "off-label". En studie basert på svensk reseptregisterdata viser at det er en høy rekvirering av legemidler utenfor godkjent preparatomtale til barn og unge utenfor sykehus (Olsson et al., 2011). 13,5 % av alle resepter til barn utenfor sykehus i Sverige var "off-label" og andelen legemidler i ATC-gruppe N (nervesystemet) utgjorde 13,5 %. En dansk studie fant en «off-label» rate på 27,6% for legemidler i gruppene N05 (psykoleptika), N06A (antidepressiver) og N06B (psykostimulantia, midler ved ADHD og nootropika) blant barn og unge utenfor sykehus (Nielsen et al., 2016). 

    Legemiddelmyndigheter vurderer søknadsdokumentasjon innsendt av en legemiddelprodusent om et legemiddels nytte og risiko på en gitt indikasjon for markedsføringstillatelse. Legers rekvireringsrett er ikke begrenset til legemidler som er myndighetsgodkjent og som er markedsført i Norge. Lege skal dokumentere begrunnelse av valg av behandling med psykofarmaka jamfør helsepersonellovens § 39 Plikt til å føre journal (lovdata.no). Etterlevelse av journalplikten jamfør journalforskriften §6 bokstav g. er spesielt viktig ved indikasjon eller dosering utenfor godkjent preparatomtale. 

    Fra Veileder for utprøvende behandling til pasienter utenfor og i kliniske studier:

    "Med utprøvende behandling menes all behandling der effekt og sikkerhet ikke er tilstrekkelig dokumentert til at behandlingen kan inngå i det ordinære behandlingstilbudet. Det betyr at utprøvende behandling dekker både behandling som prøves ut i kliniske studier og behandling som gis utenfor kliniske studier. Kliniske studier sikrer utvikling av nye og effektive behandlingsmetoder på en kontrollert måte. Kliniske studier bidrar til oppdatert kunnskap om sikkerhet og effekt av ny behandling, og bidrar til kunnskap om behandlingsresultater i klinisk praksis. Dette gjelder både legemidler, medisinsk utstyr og kirurgiske prosedyrer."

    Virksomhetsleder bør sørge for rutiner som sikrer at behandling med psykofarmaka hos barn og unge er del av et helhetlig behandlingsforløp og inngår i pasientens behandlingsplan

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Helhetlig behandlingsforløp

    Dersom barnet / den unge mottar aktiv legemiddelfri behandling i spesialisthelsetjenesten, bør virksomhetsleder tilstrebe at også psykofarmakabehandlingen følges opp her for å sikre helhetlig behandlingsforløp.

    Lege som iverksetter behandling med psykofarmaka hos barn og unge skal vurdere om legemiddelbehandlingen bør suppleres med andre legemiddelfrie behandlingstiltak.

    Behandlingsplan

    Lege skal sikre at plan for legemiddelbehandling inngår i pasientens behandlingsplan, jamfør Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge.

    Behandlingsplan er særskilt viktig dersom ansvar for oppfølging av psykofarmakabehandlingen overføres til annen lege enn den som iverksatte behandlingen. Se også råd om overføring til andre tjenestenivåer.

    Praktisk – slik kan rådet følges

    Supplerende legemiddelfrie behandlingstiltak

    Vurder tidligere og/eller pågående behandling ut fra

    • Om type behandling er i tråd med diagnose og symptomer
    • Varighet av behandling
    • Hvilke type helsepersonell som har vært involvert i behandling og oppfølging av denne

    Valg av behandling avhenger av symptombeskrivelse, tilstand eller diagnose. Les om relevante legemiddelfrie behandlingsalternativer som bør gis samtidig med behandling med psykofarmaka:

    Behandlingsplan

    • Utarbeid skriftlig innhold om legemiddelbehandlingen i samarbeid med barnet / den unge og foreldre. Tilpass planen etter type behandling, for eksempel om det er langvarig eller kortere behandling med psykofarmaka. Punkter det er relevant å ta utgangspunkt i:
      • Indikasjon og behandlingsmål
      • En klar ansvarsfordeling mellom involverte deler av helsetjenesten og øvrige instanser
        • hvordan foreldre, skole / skolehelsetjeneste eller lignende skal involveres for støtte og følge med på effekt og bivirkninger
        • eventuell plan for forventet overføring til fastlege
        • navn på fastlege og eventuelt andre med ansvar for oppfølging av behandlingen med psykofarmaka
        • plan for informasjonsflyt og samarbeid med fastlege og eventuelt andre instanser
      • Tidspunkter for når behandlingen skal evalueres
      • Hvordan behandlingen skal evalueres
      • Forventet behandlingsvarighet. Spesifiser vurderinger om eventuelt behov for behandling utover fylte 18 år
      • Eventuelt tidspunkt for seponering og beskrivelse av nedtrapping
      • Når og i hvilke tilfeller nye vurderinger i spesialisthelsetjenesten er nødvendig
      • Tidspunkt for oppfølging og revisjon av plan
      • Tiltak dersom planen fravikes
    • Juster behandlingsplan i tråd med eventuelle endringer i behandling, utfordringer, funksjon og mål
    • Sørg for at barnet / den unge til enhver tid har en oppdatert skriftlig behandlingsplan

    Begrunnelse – dette er rådet basert på

    Sammendrag

    Det er begrenset kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av psykofarmaka kan ha hos barn og unge på kort og lengre sikt. Behandlingen kan være basert på vitenskapelig dokumentasjon for annen klinisk bruk, som for eksempel hos voksne eller annen indikasjon, og dermed ha usikker effekt og sikkerhetsprofil (FHI, 2022). Ved legemiddelbehandling må mulig risiko i form av bivirkninger på kort og lengre sikt må veies mot forventet nytte.

    Med begrenset forskningsdokumentasjon om mulige langtidsvirkninger av psykofarmaka hos barn og unge og at det skjer fysiologiske endringer i oppveksten unge bør minst inngripende tiltak velges. Samtidig kan, ifølge NICE guideline (nice.org.uk), psykiske lidelser, som depresjon, i unge år påvirke utviklingen i negativ retning og redusere terskelen for senere symptomer, slik at det kan være et medisinsk behov for å forsøke behandling med psykofarmaka hos denne gruppen. Krav til behandlingsplan er gitt i Nasjonalt pasientforløp ved psykiske lidelser – barn og unge.

    Oppfølging

    Behandlende lege skal regelmessig evaluere og eventuelt justere langvarig behandling med psykofarmaka i henhold til pasientens kliniske status og alder

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Lege som starter behandling med psykofarmaka hos barn og unge skal ha ansvar for videre oppfølging av legemiddelbehandlingen, herunder evaluering av effekt, dosering og bivirkninger. Ansvaret gjelder frem til pasienten er overført til annen lege. Se råd om overføring til andre tjenestenivåer og helhetlig behandlingsforløp.

    Behandlende lege skal

    • Evaluere behandling med psykofarmaka systematisk og med faste tidsintervaller
    • Involvere
      • barnet / den unge og foreldre 
      • det eventuelle tverrfaglige teamet rundt pasienten
      • skole og andre samarbeidspartnere dersom aktuelt
    • Justere eller seponere behandling med psykofarmaka
      • ved manglende effekt
      • hvis nytte ikke lenger oppveier opplevde bivirkninger og mulig risiko
      • når det ikke lenger foreligger et medisinsk behov

    Praktisk – slik kan rådet følges

    • Evaluer behandlingen oftere etter oppstart, i fase for utprøving og etter endring av dose. Intervall avhenger av type legemiddel og barnets / den unges kliniske situasjon
    • Evaluer behandlingen etter fastsatt plan etter oppnådd stabil effekt. Intervall for evaluering etter stabil effekt avhenger av type legemiddel og barnets / den unges kliniske situasjon
    • Bruk standardisert verktøy for å måle effekt av behandling når dette er mulig og hensiktsmessig, jamfør nasjonalt pasientforløp
    • Følg spesielle regler eller hensyn for legemidlets oppfølging der det forekommer, som eksempel overvåking av psykiske bivirkninger, blodtrykk, blodsukker, vekt, lipider og EKG
    • Identifiser behov for og utfør eventuelt legemiddelgjennomgang
    • Dokumenter hva som er mål for behandlingen og kartlegg opplevd effekt og bivirkninger i samarbeid med barnet / den unge og foreldre
      • ha dialog direkte med barnet / den unge og foreldre. Vurder om det også kan være hensiktsmessig med samtale med partene separat
      • still spørsmål som avdekker eventuell effekt og bivirkninger, som for eksempel om legemidlet påvirker matlyst, følelser, energi, opplevelse på skole og kontakt med venner og familie
      • når hensiktsmessig, bruk validerte verktøy fra for eksempel Tiltakshåndboka og PsykTestBarn (r-bup.no) som kartlegger symptomer og funksjon
      • meld bivirkninger jamfør Bivirkningsregisterforskriften (lovdata.no) til Direktoratet for medisinske produtkers bivirkningsdatabase ved å fylle ut elektronisk meldeskjema (dmp.no). Bivirkninger av behandlingen kan med fordel registreres på skjema underveis i forløpet
    • Drøft etterlevelse med barnet / den unge og foreldre
      • kartlegg om legemidlet tas i tråd med oppsatt plan dersom det beskrives manglende eller redusert effekt av behandlingen
      • vurder måling av serumkonsentrasjon og CYP-testing dersom manglende respons på adekvat dose eller ved uventede bivirkninger
    • Gjør eventuelle endringer stegvis. Hvis mulig, gjør bare én endring av gangen og observer virkningen av den
    • Vurder videre behandling ved hver kontroll
    • Oppdater skriftlig behandlingsplan ved endringer i henhold til råd om behandlingsplan 
    • Se mer om langvarig og systematisk oppfølging i Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no)

    Nedtrapping og seponering

    Trapp ned og seponer psykofarmaka i samarbeid med barnet / den unge og foreldre og i henhold til anbefalinger tilhørende aktuelt legemiddel. Les om

    Begrunnelse – dette er rådet basert på

    Sammendrag

    Barn og unge er i stadig vekst, og er på mange måter forskjellige fra voksne. Av ulike grunner er det krevende å gjennomføre kliniske studier på legemidler hos barn og den vitenskapelige dokumentasjonen om psykofarmakas effekt og bivirkninger over kort og lengere tid varierer (Helsenorge.no). På grunn av dette er det av stor betydning å ha en tett oppfølging av legemiddelbehandling hos barn og unge.

    Fra Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no):

    "Flere kommuner melder at de ikke alltid har kompetanse eller kapasitet til å gi en god oppfølging til barn og unge med langvarige og sammensatte utfordringer. Det betyr ikke at barn og unge med langvarige og sammensatte behov må være innskrevet i BUP over lang tid, men spesialisthelsetjenesten bør være tilgjengelig både med veiledningskompetanse og systematisk oppfølging over tid. Eksempelvis bør barn og unge som får langtidsbehandling med legemidler for en ADHD-diagnose eller andre tilstander få tilbud om etterkontroll hos barne- og ungdomspsykiater. Tjenestene har ansvar for å implementere rutiner hvor begge nivåer har et samtidig oppfølgingsansvar. Voksne som møter disse barna og ungdommene må ha god forståelse for behovet for langsiktig oppfølging av barn og unge med langvarige og sammensatte behov."

    I følge Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid kan man ved å systematisk innhente tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende sette deres opplevelse av hva som er virksom hjelp i sentrum. Kontinuerlig og umiddelbar tilbakemelding satt i system gir utgangspunkt for læring og endring, og sikrer stor grad av brukermedvirkning. Erfaringer tilsier at bruken av tilbakemeldingssystemer gir pasientene økt medvirkning i behandlingen.

    Overføring til andre tjenestenivåer

    Lege i spesialisthelsetjenesten skal fastsette plan som sikrer at legemiddelbehandlingen ivaretas på en forsvarlig måte etter overføring til andre tjenester eller tjenestenivåer

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Overføring fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten

    Lege i spesialisthelsetjenesten skal fastsette plan for overgang til primærhelsetjenesten som sikrer at legemiddelbehandlingen ivaretas på en forsvarlig måte etter overgang. Dette bør gjøres i samarbeid med fastlege og eventuelt tverrfaglig team tilknyttet barnet / den unge og andre aktuelle samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten.

    Plan for behandling med psykofarmaka og hvem som skal ha ansvar for oppfølging av denne bør integreres i barnets / den unges helhetlige behandlingsplan jamfør råd om dette.

    Virksomhetsleder bør sørge for rutine som sikrer trygg overgang til primærhelsetjenesten.

    Overføring fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne

    Lege i psykisk helsevern for barn og unge skal fastsette plan for overgang fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne som sikrer at legemiddelbehandlingen ivaretas på en forsvarlig måte etter overgang. Dette bør gjøres i samarbeid med eventuelt tverrfaglig team tilknyttet den unge.

    Plan for behandling med psykofarmaka og hvem som skal ha ansvar for oppfølging av denne bør integreres i barnets / den unges helhetlige behandlingsplan jamfør råd om dette.

    Det bør tilrettelegges for et overføringsmøte ved overgang hvor pasient, foreldre og andre aktuelle samarbeidspartnere i primærhelsetjenesten bør delta etter samtykke fra den unge.

    Virksomhetsleder bør sørge for rutine som sikrer trygg overgang til psykisk helsevern for voksne.

    Praktisk – slik kan rådet følges

    Involver aktuelle samarbeidspartnere, for eksempel ansatte i skole/skolehelsetjeneste, helsestasjon og barnehage, tidlig i planlegging av overgang til annen tjeneste.

    Se mer om langvarig og systematisk oppfølging i Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no).

    Overføring fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten

    Utarbeid en plan for overføring som tar utgangspunkt i følgende:

    • Samhandling innad i primærhelsetjenesten. Samarbeid med kommunene om et helhetlig og koordinert tjenestetilbud ut fra muligheter i den aktuelle kommune slik at det ikke oppstår brudd i forløp jamfør Nasjonal veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov
    • Tydeliggjøring av fastlegens ansvar for oppfølging av legemiddelbehandlingen
      • beskrivelse av når og hvordan fastlege skal evaluere behandlingen med psykofarmaka, inkludert kriterier for justering/seponering. Sikre felles forståelse av oppfølging via dialog
      • kontaktpunkt og rammer for faglig veiledning i spesialisthelsetjenesten
      • når og i hvilke tilfeller rehenvisning til spesialisthelsetjenesten er nødvendig
    • Se mer om samhandling før utskrivning fra spesialisthelsetjenesten og avsluttende samtale i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – barn og unge

    Overføring fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne

    Følg noen sentrale punkter for en vellykket overgang: 

    • Inkluder psykofarmakabehandling i individuell overgangsplan, i samarbeid med ungdommen og eventuelt familien. Involver kommunehelsetjenesten der det er aktuelt. Informer fastlege om videre plan 
    • Utpek kontaktpersoner som er ansvarlige for overgangsplanen og oppfølging hos både psykisk helsevern for barn og unge og psykisk helsevern for voksne, som har god kunnskap om unges utvikling og særlige behov 

    Se mer om overføring av pasienter fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne i Nasjonalt pasientforløp for psykiske lidelser – voksne.​​​​​​

    Begrunnelse – dette er rådet basert på

    Sammendrag

    En rekke psykiske lidelser som debuterer i barne- og ungdomsalder, vedvarer i voksen alder (FHI, 2022). Overgangen fra psykisk helsevern for barn og unge til psykisk helsevern for voksne kan være en utfordring for både ungdom og familie. God planlegging og tilrettelegging av overgangen kan gi økt pasienttilfredshet, bedre etterlevelse og bedre sykdomsforståelse. (Nasjonalt pasientforlø for psykiske lidelser – voksne)

    Fra Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no):

    "Flere kommuner melder at de ikke alltid har kompetanse eller kapasitet til å gi en god oppfølging til barn og unge med langvarige og sammensatte utfordringer. Det betyr ikke at barn og unge med langvarige og sammensatte behov må være innskrevet i BUP over lang tid, men spesialisthelsetjenesten bør være tilgjengelig både med veiledningskompetanse og systematisk oppfølging over tid. Eksempelvis bør barn og unge som får langtidsbehandling med legemidler for en ADHD-diagnose eller andre tilstander få tilbud om etterkontroll hos barne- og ungdomspsykiater. Tjenestene har ansvar for å implementere rutiner hvor begge nivåer har et samtidig oppfølgingsansvar. Voksne som møter disse barna og ungdommene må ha god forståelse for behovet for langsiktig oppfølging av barn og unge med langvarige og sammensatte behov."

    Metode og prosess

    Sist faglig oppdatert: 07202207.09.2022

    Bakgrunn

    Helsedirektoratet fikk i 2017 i oppdrag å

    • vurdere tiltak for å redusere forskrivning av psykofarmaka til barn og unge
    • foreslå tiltak som intensiverer innsatsen for å forebygge og bekjempe unødig bruk av antidepressiva og sovepiller blant barn og unge

    Etter dialog med Helse- og omsorgsdepartementet ble disse to oppdragene slått sammen med ny ordlyd: "Helsedirektoratet skal vurdere hvilke grep som kan tas for å sikre riktig forskrivning av psykofarmaka til barn og unge, herunder særlig vurdere om dagens forskrivning av antidepressiva er faglig ønskelig". Bakgrunn for denne endringen var et behov for å fokusere på riktig bruk av psykofarmaka, som ikke nødvendigvis innebærer redusert bruk. Det ble i samarbeid med relevante aktører utarbeidet ulike forslag til tiltak som Helse- og omsorgsdepartementet den 13. september 2019 ga sin tilslutning til. Utarbeidelsen av Nasjonale faglige råd for bruk av psykofarmaka hos barn og unge er ett av flere prosjekt som går inn under følgende godkjente tiltak: "Utarbeide / oppdatere relevant kunnskapsbasert veiledning til helsepersonell og pasienter om behandlingsalternativer og bruk og oppfølgning av psykofarmaka til barn og unge, inkludert i sammenheng med annen behandling".

    Andre prosjekt i samme oppdrag som er utført eller under arbeid:

    • Sammenstilling og forskning på data fra Reseptregisteret koblet til andre helseregistre / datakilder for å følge utvikling av bruk av psykofarmaka hos barn og  unge og forstå denne utviklingen (Folkehelseinstituttet)
    • Systematisk innhenting av bruker- og pårørendeerfaringer om pasientmedvirkning i behandlingsvalg, bruk og oppfølging av psykofarmaka for å si noe om kvaliteten av behandlingen (Folkehelseinstituttet)
    • Utarbeide legemiddelinformasjon til pasienter og pårørende (Norsk Legemiddelhåndbok)
    • Kartlegge behov for og forslag til kvalitetskvalitetsindikatorer som kan benyttes til å måle trygg og god legemiddelbehandling innen fagområdet
    • Etablering et faglig nettverk innen legemiddelbruk i barne- og ungdomspsykiatrien (Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn)

    Bakgrunnen for oppdraget i sin tid var en bekymring knyttet til utvikling i bruk av psykofarmaka hos barn og unge, især antidepressiva hos jenter i ungdomsalder og sovemidler. Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) (regjeringen.no) beskriver også et behov for mer forskningsbasert kunnskap om hva som virker i behandlingen av barn og unge med psykiske plager og lidelser siden legemidler kan ha en annen effekt på barn enn på voksne. Surén et al. (tidsskriftet.no) publiserte i 2018 en artikkel som blant annet viser stor variasjon i bruk av ADHD-diagnose og manglende dokumentasjon av utredning og differensialdiagnostikk. Utredning og diagnostikk er utgangspunktet for vurdering og beslutning om behandlingsvalg.

    Hovedregelen er at psykofarmaka hos barn og unge ikke skal brukes alene og at annen behandling først skal prøves. Behandling med psykofarmaka hos barn og unge skal som annen legemiddelbehandling avsluttes ved manglende effekt eller betydelige bivirkninger. Aktuelle legemidler skal være forbeholdt de pasientene med alvorligere sykdom og funksjonstap. Det er derfor viktig å gi faglige råd til behandlende leger om når og hvordan legemiddelbehandling skal gis.

    På bakgrunn av dette besluttet Helsedirektoratet utarbeide Nasjonale faglige råd om legemiddelbehandling av barn og unge med psykiske lidelser.

    Formål, målgruppe og avgrensinger

    Formål

    De nasjonale faglige rådene skal bidra til trygg og god behandling med psykofarmaka hos barn og unge ved å:

    • Tydeliggjøre innhold og bruken av eksisterende prinsipper for behandling med psykofarmaka hos barn og unge
    • Legge grunnlag for likere praksis gjennom at det kun er barn og unge med nødvendig indikasjon som får dette etter anbefalt behandlingsforløp, og at det gis systematisk oppfølging og avsluttes ved manglende effekt eller betydelige bivirkninger

    Målgruppe

    • Ledere av virksomheter hvor det iverksettes, følges opp eller avsluttes behandling med psykofarmaka og legemidler for ADHD hos barn og unge
    • Leger som ordinerer og følger opp behandling med psykofarmaka og legemidler for ADHD hos barn og unge
    • Annet helsepersonell som gir helsehjelp til barn og unge
    • Pasienter, pårørende og befolkning

    Avgrensninger

    De faglige rådene omhandler generelle anbefalinger rundt bruk av psykofarmaka til barn og unge og omfatter ikke:

    • Omfattende anbefalinger om utredning og diagnostikk eller annen behandling og bør derfor ses i sammenheng med blant annet relevante nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale pasientforløp og Tiltakshåndboka: oppsummert forskning om effekt av tiltak for barn og unges psykiske helse (RBUP Øst og Sør)
    • Anbefalinger om valg av legemiddel og dosering. Det henvises til faglig anerkjente kilder for informasjon om dette
    • Behandling med psykofarmaka ved tvungen helsehjelp. Rådene tar utgangspunkt i frivillig behandling

    Anbefalingenes rettslige betydning

    Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og råd som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten.

    Nasjonale faglige råd inngår som et akseptert grunnlag og setter norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige råd er ikke rettslig bindene, men har likevel stor rettslig betydning gjennom kravet til faglig forsvarlighet.

    Sentrale begrep

    Barn og ungdom: er her definert som personer under 18 år.

    Foreldre: den som har foreldreansvar jamfør barneloven kapittel 5.

    Psykofarmaka: Psykofarmaka er en samlebetegnelse for legemidler (snl.no) hvis hovedeffekt er å påvirke psykiske funksjoner og dermed brukes i behandlingen av psykiske lidelser (Store Medisinske Leksikon). Inkluderer her legemidler ved ADHD og søvnlidelser samtidig med psykiske lidelser. 

    Behandlende lege: Lege i primærhelsetjenesten eller/og lege i spesialisthelsetjenesten med ansvar for behandlingen med psykofarmaka hos barnet / den unge.

    Prosess

    De faglige rådene tar utgangspunkt i Sunhedsstyrelsens Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser (retsinformation.dk), aktuelle NICE guidelines (nice.org.uk) og regelverk. Rådene legger også til grunn relevante Nasjonale faglige retningslinjer og Tiltakshåndboka: oppsummert forskning om effekt av tiltak for barn og unges psykiske helse (RBUP Øst og Sør).

    Arbeidet har vært prosjektorganisert og gjennomført av en intern, tverrfaglig arbeidsgruppe i Helsedirektoratet med faglige innspill fra nasjonal ressursgruppe bestående av fagpersoner og brukerrepresentanter. 

    Følgende har deltatt i intern arbeidsgruppe:

    • Kirsti Bjerke Sæthre, avdeling retningslinjer og fagutvikling, prosjektleder 
    • Børge Myrlund Larsen, avdeling retningslinjer og fagutvikling
    • Jin Marte Øvreeide, avdeling spesialisthelsetjenester
    • Siv-Lise Bendixen Stærk, avdeling barne- og ungdomshelse
    • Steffen Rosenberg, avdeling retningslinjer og fagutvikling
    • Kathrine Egeland, avdeling helserett og bioteknologi
    • Jørgen Blom, avdeling spesialisthelsetjenester
    • Tone Kaldestad, avdeling spesialisthelsetjenester

    Følgende har deltatt i nasjonal ressursgruppe:

    • Alexandra Alice Lønøy, Mental Helse Ungdom
    • Anne Kjendalen, BUP, Sykehuset Telemark
    • Hanne Kristin Tuvenes, Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse
    • Henrik Underthun Irgens, Barne- og ungdomsklinikk Haukland Universitetssykehus og Nettverk for legemidler til barn
    • Ingeborg Berg-Olstad, Landsgruppen av helsesykepleiere
    • Ingvar Bjelland, PBU Haukland Universitetssykehus
    • Katrine Prydz, Norsk forening for Allmennmedisin
    • Nina Holmen, ADHD Norge
    • Randi Nesje Myhr, Universitetssykehuset i Nord-Norge
    • Torunn Stene Nøvik, BUP-klinikk St. Olavs hospital og Regionalt Kunnskapssenter for barn og unge, psykisk helse og barnevern, NTNU

    Referanser