Behandler har ansvar for å introdusere vold som tema i den generelle utredningen, og til å føre samtaler med pasienten om voldsproblematikk der det er relevant. Det er urimelig å kreve at alle pasienter utredes for vold. Det er likevel viktig at pasienter blir spurt om de har vært offer for vold tidligere eller nylig, før kontakt med helsehjelpen.

Vold kan være et vanskelig tema å snakke om, og en bør unngå at personer føler seg krenket når temaet introduseres. Det kan være nyttig å beskrive indikasjoner på eller gi informasjon som fører til at samtalen åpner opp for eller gir muligheter til å gå videre inn i tema knyttet til vold. Et eksempel på dette er å vise til at spørsmål om vold stilles rutinemessig fordi undersøkelser har vist at mennesker med psykiske lidelser har større risiko for å bli utsatt for vold enn andre.

I den grad det er mulig, bør pasienten spørres om:

• det er personer man frykter
• pasienten har forvarsel på tap av kontroll over egen atferd
• i hvilke samspill og situasjoner dette oftest skjer

Alternative måter å bringe voldstema inn i samtalen:

• Det beste er å ta opp voldstemaet når pasientene selv, eller andre som kjenner dem, introduserer tema på en direkte og åpen måte.
• Å ta utgangspunkt og klargjøre forskjellen mellom sinne og vold. Vold er innrettet på å påføre fysisk krenkelse, ubehag, trussel eller skade på en annen person, mens sinne er en sterk ubehagelig følelse som ikke medfører slike konsekvenser.
• En samtale om situasjoner som har provosert pasienten er mindre truende enn å gå direkte på voldstemaet.
• Med utgangspunkt i ubehagelige følelser eller negative opplevelser som pasienten beskriver. Eksempler på dette kan være fortvilelse, angst, forvirring, etc.
• Gjennom sinne som er direkte formidlet av pasient, observert av kliniker, eller formidlet av andre personer.
• Forhøre seg om pasienten selv har vært utsatt for vold.
• Hvis pasienten er blitt beskrevet som "truende" av andre uten at det er blitt spesifisert hva han eller hun har gjort, kan man be om pasientens oppfatning av dette.

Det er avgjørende at en i slike samtaler først og fremst tar utgangspunkt i pasientens subjektive opplevelse og perspektiv. Det kan være uheldig å komme inn for tidlig med korrigeringer og alternative måter å forstå og håndtere tema på. Da kan kommunikasjonen lett låse seg. Dette kan svekke relasjonen og viktig informasjon kan gå tapt.

Det er av stor betydning å prøve å utforske pasientens motivasjon, tanker og holdninger knyttet til voldsplaner eller utførte voldshandlinger.

Pasientene kan for eksempel oppfordres til å beskrive de følelsesmessige belastningene de har opplevd når de har følt seg forfulgt og truet på livet. Som ved andre sensitive tema, ligger behandlerens vurdering av relasjonen til pasienten til grunn når voldstemaet introduseres. Samtidig er det også andre forhold å ta hensyn til, eksempelvis når det foreligger eller vurderes å være risiko for vold i nære relasjoner eller når det vurderes at det er overhengende behov for å avverge en sannsynlig kriminell handling.

Pasienter med en ansvarsfraskrivende holdning til egen voldsadferd og/eller antisosiale personlighetstrekk kan tidvis rapportere at de ikke har noe subjektivt ubehag knyttet til voldsplaner, trusler eller voldshandlinger. Behandler eller andre av pasientenes profesjonelle hjelpere bør likevel gi pasienten rom til å formidle sin versjon av hendelsen.

Pasienten skal sikres mulighet for innflytelse og medvirkning i behandlingen. Voldsrisikovurdering bør skje gjennom åpenhet, innsyn og ansvarliggjøring. Risikoforebygging bør legge vekt på en anerkjennelse av pasientens ressurser og mestringsstrategier. Behandlingen bør motvirke sosial ekskludering og stigmatisering på grunnlag av risikofaktorer og voldshistorikk. Sosial inkludering bør være ett av målene i en risikohåndteringsplan.

Det er en stor faglig utfordring å identifisere personer som kan være til fare for andre, særlig pasienter uten kjent voldshistorie. Voldsrisikovurdering bør foretas når atferdsmønstre, bekymringsfulle utsagn og/eller eventuell kjent volds- eller trusselhistorikk tilsier det. Det er av vesentlig betydning at kartlegging og vurdering foretas i det miljø og i de omgivelser hvor den enkelte oppholder seg til daglig så langt dette er faglig forsvarlig, eller at informasjon fra denne konteksten innhentes. Vurderingene bør skje med utgangspunkt i den enkeltes daglige aktiviteter og personens samhandling med omgivelsene. 

Den enkeltes risikobilde kan forstås som sårbarhet for spesifikke forhold ved samspillet mellom individet og omgivelsene. Det vil si at det er økt sannsynlighet for at vedkommende kan handle voldelig i bestemte situasjoner. Inntak av rusmidler vil ofte forsterke denne sannsynligheten. Se nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser. Se også veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer.

En sentral oppgave i arbeidet med en risikovurdering, blir derfor å identifisere relevante risikofaktorer og vurdere mulige scenarier. Ved å få frem et realistisk risikobilde kan man unngå å sette i verk unødvendige tiltak for personer med lav risiko (falske positive) eller å overse personer med høy risiko (falske negative). For å sikre kvaliteten på risikovurderingene kreves kunnskap om situasjoner som tilsier utredning og kjennskap til bruk av aktuelle verktøy.

• Når helsehjelp gis innen psykisk helsevern og TSB, og pasienten har en historie med alvorlig, nylig eller eskalerende voldsproblematikk.
• Når pasienten selv, eller andre, formidler en bekymring om voldsrisiko.
• Ved innleggelse til, endringer i, eller opphør av psykisk helsevern der vold er en problemstilling. Dette gjelder både frivillig og tvungent psykisk helsevern.
• Ved innleggelse til tvang, endring i, eller opphør av tvangsbestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven der vold er en problemstilling.
• Ved tvungent psykisk helsevern hvor farekriteriet (fare for andre) er aktuelt som tilleggsvilkår.
• Overfor pasienter som innlegges/overføres til sikkerhetsavdelinger.
• Ved lange innleggelser på sikkerhetsavdelinger og andre langtidsavdelinger med voldsproblematikk bør det gjøres jevnlige vurderinger, for eksempel hver 3 eller 6 mnd.
• Ved løslatelse fra Kriminalomsorgen der vold ligger til grunn for straffen, og den løslatte mottar behandling innen psykisk helsevern/TSB.

Internasjonale undersøkelser viser at voldsforekomsten er høyere hos mennesker med alvorlig psykisk lidelse enn i normalbefolkningen (Nederlof, Muris & Hovens, 2013). En årsakssammenheng mellom en alvorlig psykisk lidelse og en voldshandling forutsetter imidlertid en dokumentasjon på at lidelsen har virket direkte inn på handlingen for eksempel gjennom voldsbefalende stemmer eller vrangforestillinger. Det foreligger imidlertid ikke avklarende forskningsempiri for en klar årsakssammenheng mellom psykiske lidelser og voldshandlinger. Det skyldes blant annet at i de fleste voldshandlinger er det flere forklaringsfaktorer, slik som rus, voldsutsatthet, situasjonsfaktorer, etc.

Resultater fra norsk og internasjonal forskning har vist at misbruk av flere rusmidler øker risikoen for voldsutøving (f.eks Fosse m. fl., Witt m.fl., 2013).

Potensiell risiko for vold hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser setter derfor krav til nyanseringer av risiko. Fagfolk må forholde seg til at for noen mindre undergrupper foreligger en forhøyet voldsrisiko (Hiday, 2006; Elbogen & Johnsen, 2009; Langeveld m.fl., 2014).

Følgende faktorer bør tas med i betraktning ved voldsrisikovurdering:

• Rusmiddelproblemer øker sannsynligheten for vold, og må vektlegges deretter.
• Det samme gjelder antisosiale trekk eller dyssosial personlighetsforstyrrelse.
• Psykose er ikke en risikofaktor i seg selv, men forfølgelsesvrangforestillinger og voldsbefalende stemmer øker risikoen, først og fremst hvis disse symptomene utløser sterkt emosjonelt ubehag.
• Kombinasjonen av denne typen psykotisk sykdom, antisosiale trekk og rusmiddelproblemer øker voldsrisikoen.
• Debut av kriminalitet før første episode av psykose har en direkte, uavhengig og markant sterkere effekt på voldsrisiko enn selve psykoselidelsen (Skeem m.fl., 2013;  Lund, m.fl., 2013;  Witt, m.fl. 2013).
• Amfetamin og amfetaminderivater er rusmidlene der en har best dokumentert effekt av sammenheng mellom bruk og voldsutøvelse. 

Innenfor den strukturerte kliniske tilnærmingen anbefaler vi å utforme et tverrfaglig samarbeid for å heve kvaliteten på utredningen. Tverrfaglig samarbeid handler om at ulike yrkesgrupper av helsepersonell med kompetanse på temaet voldsrisiko samarbeider om å gjøre utredningen.

Helsepersonell som gjennomfører voldsrisikovurderinger, må ha tilstrekkelig kompetanse til å vurdere:

• når voldsrisikovurderinger bør utføres.
• hvordan håndtere voldsrisiko.
• hvilke verktøy som bør anvendes.
• om en har tilstrekkelige brukerkvalifikasjoner som kreves for å utføre en voldsrisikovurdering i det konkrete tilfellet. Se brukerkvalifikasjoner under de ulike voldsrisikoverktøyene.

Virksomhetene må tilrettelegge for at nødvendige risikovurderinger og oppfølging kan utføres på en forsvarlig måte og i henhold til god faglig praksis, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4.

Virksomheter må sørge for at helsepersonell som skal gjøre voldsrisikovurderinger gis opplæring for at vedkommende skal kunne utføre utredningene på en forsvarlig måte, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-10.

Gjennomføring av voldsrisikoutredninger på poliklinikker og døgnavdelinger krever tilsvarende ressursomfang som på sikkerhetsavdelinger. 

Indikasjoner som kan være relevante for pasienter på individnivå er følgende:

Historiske indikasjoner

• Tidligere kjent voldshistorikk
• Tidligere kriminalitet

Kontekstuelle indikasjoner

• Voldsutsatt bomiljø
• Tilhører rusmiljø
• Vold i nære relasjoner

Nåtidige indikasjoner

• Mistanke om eller bekreftet nylig voldsepisode
• Tidligere observerte individuelle forvarsel på vold er til stede

Kliniske indikasjoner

• Dyssosial personlighetsforstyrrelse eller antisosiale trekk
• Voldsbefalende stemmer som gir pasienten sterkt emosjonelt ubehag
• Forfølgelsesvrangforestillinger som gir pasienten sterkt emosjonelt ubehag
• Hver enkelt av de tre ovennevnte faktorene i kombinasjon med rusmiddelproblemer

Strukturert klinisk vurdering (SKV) innebærer bruk av risikovurderingsverktøy med anvisninger for hvilke faktorer som bør utredes, på hvilken måte dette skjer, og hvilke tiltak som kan redusere risiko. Utfallet av vurderingen baseres på en samlet klinisk vurdering. En slik klinisk vurdering forutsetter at behandleren kombinerer utfallet av den strukturerte utredningen med individspesifikke risikofaktorer hos den personen som blir utredet.

Ustrukturert klinisk vurdering og anamnesevurdering gir en ufullstendig risikovurdering. Aktuarisk risikovurderingsredskap anbefales ikke fordi de mangler utforming av risikohåndteringsstrategier.

Hovedargumenter for å velge strukturert klinisk vurdering:

• SKV forutsetter at også andre individspesifikke risikofaktorer som ikke omfattes i det aktuelle voldsrisikoverktøyet blir vurdert.
• SKV utgjør en helhetlig tilnærming ved vurdering og iverksetting av tiltak for å redusere voldsrisiko.
• I SKV utformes det risikoformuleringer, risikoscenarier, og risikohåndteringsstrategier, i stedet for en tallfestet angivelse av voldsrisiko.

Risikoformuleringer og risikoscenarier 

Risikoformulering og risikoscenario er sentrale elementer innen SKV. De understøtter betydningen av individspesifikk analyse og orientering i retning av en kontekstuell forståelse av voldsrisiko. En risikoformulering bør skape en meningsfull helhet av personens voldsdynamikk. Det vil si at risikovurderingen bør gi individspesifikke svar på spørsmål av typen: Hva kan fremme ny vold? Hva kan svekke personens selvregulering? Hva kan svekke personens konsekvensvurdering? Denne informasjonen om hvorfor personen kan bli voldelig legger et fundament for utforming av individuelle risikoscenarier. Slike scenarier gir informasjon om hvilke faktorer som kan øke personens voldsrisiko (verstefallsscenario), eller hva som kan hjelpe personen til å unngå ny vold (bestefallsscenario). God oppfølging fra helsepersonell, effektiv ruskontroll, og et motiverende arbeidstilbud er eksempler på kontekstuelle faktorer som kan inngå i et bestefallsscenario.

Disse risikoscenariene kombinerer både individuelle og kontekstuelle faktorers hemmende og fremmende innvirkning på individuell voldsrisiko. Samlet sett gir dette en bedre klinisk forståelse og tilnærming til å hjelpe den aktuelle pasienten. I det siste ligger en erkjennelse av at dynamiske risikofaktorer påvirkes av hvor pasientene lever, hva de fyller livet med, hvem de har kontakt med og hvilke behandlings- og støttetiltak de er involvert i.

De kliniske strukturerte utredningsverktøyene har et hovedfokus på å identifisere dynamiske risikofaktorer som kan påvirkes og endres. Gjennom dette kan disse faktorene utgjøre sentrale komponenter i utforming og gjennomføring av terapi og risikohåndtering.

Helseforetakene og den enkelte helsearbeider som anvender et verktøy, må selv sørge for at bruken av verktøyet er innen rammen for «god klinisk praksis» og innenfor de rettighetsrammene som finnes. Helseforetakene har egne systemer i henhold til norsk lov om lagring av data, personvern osv., som må følges når bruk av tester medfører innsamling og lagring av data.

• Å utrede individspesifikke risikofaktorer
• Å kartlegge i hvilke sammenhenger en person vil kunne utgjøre en risiko
• Å foreslå hvilke strategier som er nødvendige for at risikoen blir lavest mulig

De viktigste utredningsområdene blir derfor:

• Hvilke individuelle, samhandlings- og sosiale faktorer er forbundet med økt risiko for vold hos den enkelte?
• Hvilke strategier kan redusere denne risikoen?
• Hvordan kan en sikre at de relevante risikostrategiene blir iverksatt og opprettholdt rundt den enkelte?

Se også metodekapitlet for kunnskapsgrunnlaget for SKV.

SKV-verktøyene er innrettet på utredning av voksne, men kan også være aktuelle for å vurdere voldsrisiko hos ungdom. I slike situasjoner bør man være særlig oppmerksom på at ungdomstiden er en tid for betydelige endringer. De fleste ungdommer som er voldelige i oppveksten, fortsetter ikke med slik atferd senere i livet. Spesielt når det gjelder historiske faktorer vil man ha et svakere grunnlag for å vurdere risiko hos ungdom.

V-RISK-10 brukes til kartlegging for å identifisere de som trenger omfattende utredning av voldsrisiko (f.eks. HCR-20V3) (Hartvig, Østberg, Alfarnes, Moger, Skjønberg, & Bjørkly, 2007). Verktøyet består av 10 ledd/utredningsdeler.

De 10 leddene dekker historiske (5 ledd), kliniske (3 ledd) og risikohåndteringsfaktorer (2 ledd). Under hvert ledd finnes en kort beskrivelse av hva som bør vurderes. Leddene kodes med ja, kanskje/moderat og nei.

En del av leddene i V-RISK-10 er definert forskjellig fra HCR-20 selv om verktøyene har samme navn på det aktuelle leddet. Selve kodingsarbeidet tar liten tid når en har hentet inn nødvendig informasjon om den som utredes.

Bruksområder

• Kartlegging for å avklare om det er behov for mer omfattende risikovurdering av voksne med psykisk lidelse av begge kjønn fra 18 år og oppover som har en psykisk lidelse.
• Kan unntaksvis brukes for ungdommer ned til 16 år.
• Kan anvendes i enhet for døgnopphold, poliklinisk og ved hjemmebaserte tjenester.

Brukerkvalifikasjoner

• Kunnskap om vold og kompetanse på individuell kartlegging av psykiske lidelser.
• Det forutsettes at psykolog eller lege utreder leddene som dekker alvorlig psykisk lidelse og personlighetsforstyrrelse.

Tilgjengelighet

V-RISK-10 er kostnadsfritt og kan bestilles hos SIFER Sør-Øst.

Kunnskapsgrunnlag

V-RISK-10 er oversatt til engelsk, kinesisk, svensk, finsk og ukrainsk og det brukes i USA, Canada, Kina, Sverige og Finland. Det foreligger syv valideringsstudier. Prediktiv validitet varierte fra moderat til høy avhengig av oppfølgingstid for både intra-mural og ekstra-mural kontekst (f.eks Hartvig, m.fl. 2011; Yao, m.fl., 2014 ; Roaldset, m.fl. 2011). Studiekvaliteten var god til meget god basert på RAGEE kriteriene. Interrater-reliabiliteten ble testet i to studier (Bjørkly, m.fl., 2009, Yao m.fl., 2014). Begge testene viste meget høy mellombedømmerreliabilitet målt med intraklasse korrelasjon (ICC).

BVC er en 6-punkts sjekkliste som bidrar til at helsepersonell lettere kan forutsi voldelig atferd i et kortsiktig perspektiv (de neste 24 timene) og gjennom dette forhindre og forebygge uønsket og farlig/voldelig atferd (Linaker & Busch-Iversen, 1995).

Sjekklisten er utviklet med tanke på at voldelige hendelser sjelden skjer uten forutgående varsels- eller faresignaler. Den er en av få validerte verktøy i sitt slag tilpasset her-og-nå-situasjoner og er blant annet testet i randomiserte kontrollerte studier i Sveits og Nederland.

De seks BVC-leddene:

• (Mer) forvirret
• (Mer) irritabel
• (Mer) brautende atferd
• (Oftere) fysiske trusler
• (Oftere) verbale trusler
• (Oftere) slag, spark etc. mot inventar

Hvert område/item vurderes enten til 0 (atferden er ikke til stede) eller 1 (atferden er til stede), slik at den samlede vurderingen er minimum 0 og maksimalt 6.

Bruksområder

• Vurdering av risiko for nært forestående voldsatferd hos inneliggende pasienter fra 18 år av.
• BVC kan unntaksvis brukes overfor personer som er 16 – 18 år gamle.

Brukerkvalifikasjoner

• Kunnskap om vold og kompetanse på individuell kartlegging.

Tilgjengelighet

• BVC, e-læringsprogram, dokumentasjon m.v. kan lastes ned på helsebiblioteket.no.

Kunnskapsgrunnlag

Center for Kliniske Retningslinjer ved Aalborg universitet publiserte «Klinisk retningslinje om forudsigelse af aggression og vold, indenfor kort tid, hos voksne over 18 år indlagt på psykiatrisk sygehus» i 2014 (www.cfkr.dk). Ni tester av BVCs prediktive validitet ble analysert. Konklusjonen var at BVC er et pålitelig redskap for å forutsi vold innenfor et kort tidsspenn. Interrater reliabilitet målt med kappa og absolutt enighet var fra høy til meget høy i en studie (Almvik, Woods & Rasmussen, 2000). To RCT studier viste at BVC har høy prediktiv validitet og at redskapet danner et godt klinisk utgangspunkt for å utarbeide strategier for risikohåndtering (van de Sande, et al., 2011; Abderhalden et al., 2008)

Omfattende risikoutredning innebærer en grundig, strukturert og mer arbeidskrevende utredningsprosess. Denne anbefalingen stiller krav til samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og til de ulike nivåene innen spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også politiet. Det er viktig at de voldsrisikovurderingene som gjøres når en pasient er innlagt formidles så tidlig som mulig til de som overtar ansvaret for pasienten etter utskriving. Dette gjelder spesielt sikkerhetspsykiatrisk avdeling og ved lukket sengepost innen psykisk helsevern og i andre enheter der omfattende voldsrisiko er aktuelt. Det er også viktig at aktuelle samarbeidspartnere får gi innspill til vurderingen.

Ved omfattende voldsrisikoutredning anbefales det at HCR-20V3 benyttes. HCR-20V3 består av 20 ledd: 10 for fortid (Historiske faktorer), 5 for nåtid (Kliniske faktorer) og 5 for fremtid (risikohåndteringsfaktorer)(Douglas, Hart, Webster, og Belfrage, 2014).

Den er bygget opp som en syvtrinns prosedyre fra start til slutt i utformingen av en strukturert klinisk vurdering:

• Innsamling av opplysninger
• Tilstedeværelse av risikofaktorer
• Vurdering av risikofaktorers relevans
• Risikoformulering
• Risikoscenarier
• Håndteringsstrategi
• Konklusjon og anbefaling

De viktigste nye elementene i versjon 3:

• Versjon 2 hadde skårer for hvert ledd (0-2). Disse er erstattet med koder (ja, delvis, nei for tilstedeværelse og lav, moderat, høy for relevans). 
• Kodingen av hver risikofaktor (ledd 1-20) deles inn i om de er til stede og hvilken relevans de har.
• Utforming av risikoformulering og risikoscenarier er en sentral del av de 7 trinnene.

Vurderingen skal munne ut i:

• En samlet konklusjon om risiko som også rommer andre relevante risikofaktorer enn de som HCR-20V3 dekker.
• Planer og strategier for risikohåndtering.

Bruksområder

• Kliniske eller juridiske grunner for å gjøre en risikovurdering av voksne av begge kjønn fra 18 år og oppover.
• I tilfeller der en ungdom på 16 – 17 år over tid har bodd for seg selv kan likevel HCR-20V3 brukes.

Brukerkvalifikasjoner

• Kunnskap om vold, kompetanse på individuell kartlegging av psykiske lidelser.
• Det forutsettes at fagpersonen er kvalifisert til å bruke verktøyet enten gjennom formell videreutdanning i risikovurdering, eller gjennom kurs og relevant veiledning.
• Bruk av HCR-20V3 frarådes hvis en ikke har tid eller kompetanse til å gjøre en vurdering som følger prosedyren i brukerveiledningen.
• Det forutsettes at psykolog eller lege utreder leddene som dekker alvorlig psykisk lidelse og personlighetsforstyrrelse.

Tilgjengelighet

HCR-20V3 kan kjøpes hos SIFER Vest

Kunnskapsgrunnlag

Selv om HCR-20V3 ble tilgjengelig først i 2012, foreligger det et høyt antall publikasjoner med testing av redskapets prediktive validitet (f.eks. Strub, Douglas & Nicholls, 2014). Alle viser sammenfallende resultat med moderat til høy prediktiv validitet som hovedfunn.

Det er også et høyt antall publikasjoner som rapporterer fra testing av interraterreliabilitet (f.eks Doyle, m.fl., 2014). Disse studiene har alle vist at redskapet har meget høy reliabilitet.

START bygger på den samme kunnskapsbasisen som HCR-20 (Webster m. fl., 2004). Dette redskapet er en strukturert klinisk veileder for vurdering av risiko for vold (mot selv og andre) og andre uønskede hendelser som rusmiddelproblemer, alvorlig svikt i egenomsorg, voldsutsatthet og rømming. START er laget for tverrfaglig bruk og består av 20 dynamiske ledd hvor sårbarheter og ressurser vurderes i forhold til risiko.

START bruker informasjon fra den siste måneden som bakgrunn for å gjøre risiko- og behandlingsbeslutninger for de nærmeste 1-3 månedene. Det er oversatt til åtte språk og er i bruk i psykisk helsevern, sikkerhetspsykiatri og fengselspopulasjoner over hele verden.

Bruksområder

• START brukes til gjentatte målinger over tid og munner ut i en kortfattet risiko- og behandlingsvurdering.
• Benyttes i behandlingsplanlegging og behandlingsevaluering ved overgangssituasjoner og ved utskriving.
• Redskapet gir en risiko og ressursvurdering innenfor et 1-3 måneders perspektiv.

Brukerkvalifikasjoner

• Helsepersonell og andre med opplæring i bruk av verktøyet. Det er samme forutsetninger for bruk som for HCR-20.

Tilgjengelighet

START kan bestilles gjennom SIFER og det foreligger norsk undervisningsopplegg for redskapet.

Kunnskapsgrunnlag

Det er gjort en valideringsstudie med gode resultat i norsk sikkerhetspsykiatri (Nonstad m. fl, 2010). En metaanalyse av ni studier av START viste at redskapet har god prediktiv validitet når det gjelder voldsrisiko. (O’Shea & Dickens, 2014). Andre studier har også vist at redskapet har høy reliabilitet (Desmarais, Nicholls. Wilson, & Brink, 2012).

Det er utviklet verktøy til bruk overfor spesielle undergrupper av voldsatferd. Verktøyene er stort sett bygget over samme lest, det vil si at man vurderer både historiske faktorer, nåtidige (dynamiske) faktorer og hypotetisk fremtidige faktorer.

Faglige råd ved utredning av risiko for vold har anbefalt verktøy på bakgrunn av anvendelighet og validitet. Det betyr at redskap som dekker veldig spesifikke voldstyper ikke er blitt omtalt. 

SAVRY er utformet innenfor den strukturerte kliniske vurderingstradisjonen (Borum mfl. 2000; norsk utgave: Rasmussen, 2011). Den er basert på forskningsfunn om utvikling, vold og aggresjon hos ungdom. I tillegg til historiske, sosiale/kontekstuelle og individuelle risikofaktorer, er det også inkludert et sett med beskyttende faktorer.

Bruksområder

Risikovurdering av unge mellom 12 og 18 år.

Selv om manualen slår fast at man kan bruke det på ungdommer som er litt yngre eller litt eldre, bør det bare gjøres etter grundig klinisk vurdering.

Brukerkvalifikasjoner

• Treårig helse- og sosialfaglige utdannede med opplæring i bruk av instrumentet og gjennomføring av risikovurderinger.

Tilgjengelighet

Norsk utgave kan bestilles hos Psykologisk institutt, NTNU.

Kunnskapsgrunnlag

God interraterreliabilitet og prediktiv validitet i en rekke utenlandske studier er dokumentert (f.eks. Singh, Grann & Fazel, 2011) og i Norden (f. eks. Gammelgård, Koivisto, Eronen & Kaltiala- Heino, 2015). Det mangler publiserte studier på norsk utgave.

Risikohåndtering innebærer å vurdere hvordan framtidig voldsrisiko kan reduseres og utforme tiltak i samsvar med dette. Det vil si å iverksette spesifikke individuelle tiltak som reduserer vold og fremmer personlig vekst via igangsetting av meningsfulle aktiviteter. En risikoutredning som mangler det siste momentet er ufullstendig.

Målet med en risikovurdering er å legge et grunnlag for behandling og oppfølging som kan sikre et tryggere og bedre liv for pasientene og deres omgivelser. Det forventes at behandler fatter gode faglige beslutninger som veier hensynet til allmenn sikkerhet (samfunnsvernet) opp mot den enkelte pasients rett til frihet og medbestemmelse. Risikohåndtering kan for eksempel i en gitt situasjon være å utsette en utskriving eller sikre tettere oppfølgning etter utskriving. En annen er å identifisere forvarsel og iverksette forebyggende tiltak når disse observeres.

Målsettingen er personlig vekst, ansvarliggjøring, samhandling og atferdskontroll. Evnen til å mestre eget liv i konstruktiv samhandling med andre mennesker er en sentral fellesnevner for risikohåndteringstiltak. Kjernen av dette er at slike tiltak ikke bare bør hindre eller fjerne vold på kort sikt, men også at de på lengre sikt bidrar til økt mestring og ansvar for egne handlinger.

Fellesnevneren for disse tiltakene er at de bygger på en forståelse av vold som et dynamisk fenomen. En rekke bio-psykososiale faktorer som livsbelastninger, rusmiddelproblemer, personens samspill med andre, etc. gjør at voldsrisikoen varierer. Analyse og intervensjon rettet direkte mot slike dynamiske faktorer utgjør fundamentet i disse risikohåndteringsstrategiene.

Selv om en har kartlagt de viktigste sårbarhetsfaktorene hos en person, er det ikke slik at voldsrisikoen alltid er høy i de aktuelle situasjonene. Ved å gjøre en systematisk kartlegging av tegn og forandringer som vanligvis kommer før en voldshandling hos en person, vil voldsrisikoen bli mer forutsigbar. Eksempler på slike forvarsel kan være: motorisk uro, truende blikk, å trekke seg unna, etc. Hovedhensikten er å finne subjektive forvarsel som er relevant for den aktuelle personen.

I Early Recognition Method (ERM) har man samme intervensjonsmål som i sårbarhetsanalysene (Fluttert m. fl. 2008). Derfor utarbeides en tiltaksplan i form av en protokoll som beskriver hva personalet og pasient bør gjøre når forvarselet er til stede. Den optimale risikohåndteringen er den som pasienten selv mestrer, noe som er det overordnede målet i ERM-tilnærmingen.

Hver uke holdes det et evalueringsmøte med pasienten der en går gjennom ERM-protokollen som gir informasjon om hvilke forvarsel som har vært til stede siste uke, hvor sterke de var og hvor hyppig de kom. Hovedfokuset er imidlertid på om det er gjennomført forebyggende  intervensjoner, om disse var pasientinitiert og pasientens vurdering av hvordan dette opplevdes (Fluttert m. fl. 2010).

Støtteark for Early Recognition Method (PDF)

I gjennomgangen av strukturerte kliniske verktøy beskrives Brøset Violence Checklist (BVC) som også tar utgangspunkt i kartlegging av forvarsel som et fundament for å lage en risikoforebyggende intervensjon.

Sårbarhetsanalyse er en viktig intervensjon i behandling og risikohåndtering av vold. Sårbarhet defineres her som økt sannsynlighet for at en person vil vise voldsatferd i en gitt situasjon eller et samspill. Fysisk kontakt og grensesetting er eksempler på sårbarhetsfaktorer, rus og omstillinger det samme. Ved å gjøre systematiske observasjoner og analyser av en persons individuelle sårbarhet legger en grunnlaget for å vite i hvilke situasjoner voldsrisikoen vil kunne være høy eller lav. Det er et mål å gjøre pasienten medansvarlig i dette arbeidet, men det kan også gjennomføres som et personalforankret tiltak. Sårbarhetsanalysene bør ende ut i intervensjoner som reduserer voldsrisiko i de aktuelle situasjonene. I begynnelsen er arbeidet vanligvis personalstyrt, men i et lengre behandlingsløp vil pasienten gradvis kunne ta over styringen. Etter hvert kan en også starte eksponeringstrening med henblikk på bedre tåleevne og mestring i aktuelle sårbarhetssammenhenger. Det finnes måleverktøy som er spesialutviklet og validert for dette formålet (Bjørkly, 1993; 1994).

Progresjonsstiger er en metode som bygger på elementer fra både atferdsanalyse og eksistensiell psykologi (Bjørkly 2004). Metoden går ut på at pasienten gjennom å vise mestring i bestemte situasjoner kvalifiserer seg til økt frihet senere. Sett i et atferdsanalytisk perspektiv er progresjonsstiger en atferdskjede der økt frihet knyttet til hvert trinn fungerer som en forsterker for mestring (økt frihet og utfoldelsesmulighet på neste trinn motiverer til mestring på hvert trinn). De fleste sosiale ferdigheter og aktiviteter kan utformes som progresjonsstiger med økende vanskelighetsgrad. Med økende vanskelighetsgrad menes her at trinnene i ferdigheten utføres mer og mer selvstendig av pasienten selv. Et eksempel på dette er en trinn-for-trinn utviding av en pasients bevegelsesfrihet. I stedet for å måtte vente på at personalet "gir" pasienten utgang, kan pasienten gjennom å overholde fem minutters utgang alene, gå trinn for trinn i retning av å kunne gå på kino alene. Gjennom å vise mestring på ett trinn vil pasienten kvalifisere seg til å prøve neste trinn på progresjonsstigen. Ved å vise mestring tar pasienten ansvar for eget liv, noe som i sin tur kvalifiserer for økt selvstendighet og frihet.

Det bør utarbeides planer for tidlig intervensjon og oppfølgingstiltak for pasienter med alvorlig voldshistorikk eller gjentatte mindre alvorlige voldsepisoder.

Tiltakene bør iverksettes før overføring til annen helsetjeneste eller egen bopel.

Hensynet til å beskytte samfunnet mot potensielt voldelige personer og hensynet til å verne om den enkeltes personlige frihet og integritet kan innebære vanskelige avveininger i det enkelte tilfelle. I praksis kan løsningen måtte være en kombinasjon av forebyggende tiltak og helse, -omsorgs, - og velferdstjenester.

Ansvaret for potensielt voldelige personer er tillagt flere instanser. Dette gjelder både politi- og justismyndighet, den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, arbeids- og velferdsforvaltningen og barnevernstjenesten. Gjensidig samarbeidsplikt ligger nedfelt i lovverket for alle tjenestene. Vellykket forebygging av tilbakefall til vold forutsetter samarbeid mellom alle involverte parter. Pasienten skal sikres medvirkning ved risikohåndtering ut fra egne forutsetninger. Hvis mulig bør også pårørende involveres i denne typen medvirkning. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste rett til å medvirke sammen med pasienten, jf. pasient- og brukerrettsloven § 3-1. For å lykkes med dette bør en utforme og følge en strukturert plan for:

• Overføringsprosessen
• Oppfølging og samarbeidsrutiner ved endring i risikobilde

Fordi en del pasienter ofte har vært i spesialisthelsetjenesten i lang tid, er det gjerne nødvendig med gradvis overføring for at prosessen blir vellykket. Målet er å skape en trinnvis, trygg og strukturert økning av tid i det nye tilbudet og at en har en tilsvarende prosess når det gjelder samspill med det framtidige personalet. Dette skjer i to faser. I første fase kan personell fra pasientens framtidige tilbud hospitere i pasientens boenhet. I fase 2 følges pasienten av kjent personell over i framtidig boenhet med samme strukturerte tilnærming. Det tilrådes at dette gjøres etter en på forhånd spesifisert tidsplan for samvær og at en øker hyppighet og/eller varighet av samværet.

Felles for begge fasene er en nedtrapping av tilstedeværelse av personell fra pasientens opprinnelige boenhet. Gjennom bruk av progresjonsstige i disse fasene vil forutsigbarheten øke for alle involverte og gjøre overgangen enklere. Slike stiger utformes individuelt og tilpasses pasient og tjenestetilbud.

I overgangen til en ny enhet bør kontakten mellom behandlingsenheter eller mellom behandlingsenhet og kommune opprettholdes for å sikre en vellykket overføring. Dette gjelder også i tiden etter at pasienten har flyttet. Det bør utpekes en liten samarbeidsgruppe med spesielt ansvar for å ivareta kontakten mellom de to enhetene. Dette kan dreie seg om en til to ansatte i hver enhet. Disse personene bør ha godt kjennskap til pasienten. Kommunikasjon innen en slik avgrenset gruppe vil være bedre enn det en kan få til uten utpekte kontaktpersoner i de to enhetene. Personal i den nye enheten bør ved overføring få en oversikt og innføring i pasientens interesser, foretrukket aktivitet eller arbeid, ressurser, etc. Det samme gjelder sentrale momenter i pasientens voldsdynamikk, som f.eks forvarsel og sårbarhetsområder, samt hvilke tiltak som iverksettes for å forebygge ny voldsatferd. Informasjon om individuelle forvarsel og sårbarhetsområder er særlig viktig for at personell i den nye enheten skal kunne identifisere forverring i risikobildet til den aktuelle pasienten. Denne informasjonen bør være lett tilgjengelig og kjent av alle som arbeider i den nye enheten. Det er av særlig stor betydning at de har tilgang til denne kunnskapen tidlig i overflyttingsfasen, som ofte er en vanskelig periode for mange pasienter. Pasientens kriseplan bør inneholde to sett med opplysninger:

• De som beskriver forvarsel på forverring og i hvilke situasjoner vold kan oppstå
• Hvilke strategier som kan forebygge, forhindre og dempe voldsatferd

Det er av særlig betydning at en identifiserer og hjelper en person med utgangspunkt i tidlige forvarsel på vold, fordi dempende tiltak har best effekt tidlig i voldseskaleringen. For pasienter med særlig komplisert voldsproblem bør en så langt det er mulig, forhåndsdefinere hvilket lidelsestrykk og hvilken atferd hos pasienten som utløser kontakt om tilbakeføring til enheten pasienten kom fra, i en risikohåndteringsplan.

Planen bør utarbeides i et samarbeid mellom pasienten, eventuelt nærmeste pårørende, kommunal helse- og omsorgstjeneste og andre relevante instanser. Pasienten har rett til å medvirke til utformingen av en risikohåndteringsplan etter sine forutsetninger. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pasienten skal samtykke til at helsepersonell utleverer taushetsbelagt informasjon, jf. helsepersonelloven § 22. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, kan nærmeste pårørende samtykke til dette. Det innebærer at pasienten (eventuelt pårørende) må få informasjon om hvilke opplysninger som ønskes utlevert og til hvem og at pasienten må samtykke til dette. Se også regler om taushetsplikt.

Risikohåndteringsplanen kan være en del av en individuell plan. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Helsetjenesten har plikt til å utarbeide slik plan, jf. psykisk helsevernloven § 4-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1. Pasienten skal samtykke til at det utarbeides individuell plan, og må forut for dette få tilstrekkelig informasjon om hva individuell plan innebærer, herunder om hvilken informasjonsutveksling dette innebærer mellom ulike instanser og deler av helsetjenesten.

Se nærmere om individuell plan i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator 

Risikohåndteringsplanen bør inneholde informasjon om hvem pasienten i særlig grad har rettet sin voldsadferd mot (nære pårørende, profesjonelle hjelpere, offentlige kontorer) og etablere tiltak som i særlig grad beskytter disse. Det bør være utformet tydelige varslingsrutiner med beskrivelse av hvilke endringer som skal utløse bekymringsmelding og hvem som skal motta og vurdere denne. Lokal legevakt bør ha kopi av risikohåndteringsplanen. Det samme gjelder aktuelle enheter ved innleggelse i psykisk helsevern. Pasienten skal samtykke til at informasjonen utleveres.

Ved utskrivning fra døgnavdeling i spesialisthelsetjenesten til bolig i kommunen, anbefales et tett samarbeid mellom tjenestene for å sikre samtidige og helhetlige tjenester. Slike tjenester bidrar til trygghet og sikkerhet for pasienten, pårørende og de ansatte. Ambulant virksomhet fra sikkerhetsavdelinger er viktig for å sikre samarbeid og overføring av kunnskap om risikohåndtering. Denne type overføringer kan bidra til trygghet og sikkerhet i nye omgivelser.

Assertive community treatment (ACT) er en modell for å gi oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, hvor også Individual Placement and Support (IPS) er integrert. Modellen har vist gode resultater, også i Norge. Flexible assertive community treatment (FACT) er en videreutvikling av ACT-modellen.

ACT-teamene er tverrfaglig sammensatt, har en teambasert tilnærming og leverer både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. Teamet gir alle typer tjenester som pasienten har behov for, blant annet integrert behandling av rus og psykisk lidelse og tett individuell oppfølging rettet mot arbeid, familie, fritid og bolig.

I opptaksområder der befolkningsgrunnlaget ikke er stort nok for å etablere slike team er individbaserte team etablert ut fra den enkeltes behov relevant. Dette kan også være en aktuell tilnærming for pasienter i større opptaksområder, men da for de som har utfordringer knyttet til å forholde seg til mange ulike ansatte, og som har omfattende behov for oppfølging eller ha så stor problembelastning at kommune, DPS og sikkerhetsavdeling ikke greier å gi behandling og oppfølging innenfor det ordinære tjenestetilbudet. Det kan dreie seg om kombinasjonen av alvorlig personlighetsproblematikk, rusmiddelproblemer og voldelig atferd, av og til i kombinasjon med kognitiv svikt.

Se rundskriv og publikasjoner:

• Sammen om mestring. IS-2076
• Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke (pkt. 5 Kommunikasjon mellom helsetjenesten og politiet). Rundskriv IS-5/2012
• Retningslinjer for politiets behandling av våpensaker. Rundskriv 2009/009 (docplayer)
• Vedrørende utskriving av pasienter fra døgnopphold i psykisk helsevern. Rundskriv IS-17/2004

Ved risikovurderingen vil det ofte være nødvendig at den som foretar vurderingen innhenter opplysninger fra andre deler av helsetjenesten og andre instanser. For å få tak i relevante opplysninger, må det innhentende personellet opplyse om pasientforholdet og formålet med innhenting av opplysninger. Helsepersonells taushetsplikt hindrer imidlertid som utgangspunkt at slike opplysninger gis, jf. helsepersonelloven § 21. Det finnes imidlertid flere unntak fra taushetsplikten.

Det viktigste unntaket er at helsepersonell kan utveksle informasjon med enhver som pasienten selv gir samtykke til at det utveksles informasjon med, jf. helsepersonelloven § 22. Dersom pasienten selv ikke er i stand til å samtykke (mangler samtykkekompetanse), kan samtykke gis av nærmeste pårørende, jf. helsepersonelloven § 22 tredje ledd.

Ikke alle pasienter vil samtykke til slik utveksling av opplysninger. Da må det vurderes om det foreligger tilstrekkelig unntak fra taushetsplikten i andre lovbestemmelser.

Taushetsplikten er for det første ikke til hinder for at helsepersonellet kontakter noen som allerede er kjent med at pasienten er under behandling og at det foretas voldsrisikoutredning, jf. helsepersonelloven § 23 nr. 1. Det kan være aktuelt når det gjelder nærmeste pårørende.

Videre kan det utveksles informasjon med annet helsepersonell som samarbeider om behandlingen av pasienten eller som tidligere har behandlet pasienten, dersom pasienten ikke uttrykkelig motsetter seg dette, herunder aktører i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, som fastlege og den psykiske helsetjenesten i kommunen, jf. helsepersonelloven §§ 25 og 45.

Dersom det foreligger tungtveiende grunner, for eksempel fare for liv og helse, kan opplysninger utleveres både til annet helsepersonell og til andre instanser selv om pasienten motsetter seg dette, jf. helsepersonelloven § 23 nr. 4. Vilkårene er strenge, jf. begrepet «tungtveiende interesser». Hensyn som taler for å utlevere opplysningene må være vesentlig tyngre enn hensynene til å bevare taushet om dem. Utlevering av opplysningene skal motvirke fare for skader av et visst omfang. Unntaket omfatter i hovedsak truende farer eller situasjoner der det er fare for en alvorlig skadevoldende handling - i utgangspunktet fare for menneskeliv og helse. Den som gjør risikovurdering kan for eksempel ha opplysninger fra journal, pårørende og/eller annet helsepersonell som tilsier at pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse, men opplysningene kan fremstå motstridende eller de lar seg ikke dokumentere eller verifisere i tilstrekkelig grad til å foreta en forsvarlig vurdering. Det kan da være aktuelt å kontakte politi eller barnevern. Det må imidlertid gjøres en konkret vurdering i den enkelte sak av om det er grunn til å tro at de kan besitte relevante eller avgjørende opplysninger. Politiet vil for eksempel kunne bistå med informasjon om dommer og opplysninger fra straffe- og bøteregisteret som viser om pasienten tidligere har vært siktet eller dømt og i så fall for hva, anmeldte forhold som er henlagt på grunn av pasientens psykiske tilstand, prejudisielle eller rettspsykiatrisk erklæringer og ilagte besøksforbud. Det er først og fremst handlinger som har eller kunne ha påført andre mennesker skader som vil være av betydning (vold, trusler, brannstiftelser og lignende), selv om også annen kriminalitet etter forholdene kan være relevant for en voldsrisikovurdering.

Instansene må på grunnlag av henvendelsen, selv vurdere om de har tilstrekkelig informasjon og hjemmelsgrunnlag til å utlevere etterspurte opplysninger til den som ber om opplysningene. Politi og barneverntjenesten reguleres av taushetspliktbestemmelsene i forvaltningsloven §§ 13-13 f, samt særlovgivning for den aktuelle instansen.

Utfyllende redegjørelse for taushetsplikt og unntaksreglene finnes i følgende rundskriv:

• IS-8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer
• IS-6/2010 Helsepersonells taushetsplikt
• IS-5/2012 Helsetjenestens og politiets ansvar for psykisk syke - oppgaver og samarbeid

Pårørende er en sentral samarbeidspartner for tjenesteutøver. Pårørende har ofte kunnskap som er viktig for vurdering av en persons voldsrisiko. De kjenner ofte personen langt bedre enn helsepersonellet, og vet hvordan personen er når han eller hun omgås andre. Se Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Pårørendes relasjon til pasienten bør vurderes, og tas hensyn til i dialogen med pasienten og de pårørende. Det bør vurderes om det er behov for bistand og støtte til pårørende. Dette gjelder særlig når pasienten bor hjemme hos sine pårørende, eller når pårørende har utstrakt kontakt med pasienten. Noen relasjoner mellom pårørende og pasient kan være meget kompliserte og kreve særskilt ivaretakelse. Noen pårørende har selv lang historikk med voldsproblemer. Mange har god kontakt med helse- og omsorgstjenesten, mens andre trenger rettledning og henvisning til riktig instans.

Se også Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Pårørende har i utgangspunktet bare rett til medvirkning og informasjon ved helsehjelp i den grad pasienten samtykker til dette. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende lovfestede rettigheter til informasjon og medvirkning, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-3. 

Nærmeste pårørende har, uavhengig av pasientens samtykke, krav på informasjon om at det er fattet vedtak om etablering, ikke-etablering, opprettholdelse eller opphør av tvungent psykisk helsevern, samt om at pasienten under tvungent psykisk helsevern er overført til annen institusjon eller annen tvangsform uten eget samtykke. Det siste gjelder for eksempel dersom pasienten overføres fra tvungent vern med døgnopphold til tvungent vern uten døgnopphold. Se psykisk helsevernloven §§ 3-2, 3-3, 3-5, 3-7, 4-10 og 5-4. 

Også utenom disse situasjonene, kan det etter en konkret vurdering være lov å gi informasjon til pårørende selv om pasienten ikke samtykker, jf. helsepersonelloven §23 nr. 4. Vilkåret er at tungtveiende private eller offentlige interesser gjør dette rettmessig. Vanligvis vil det være rettmessig i situasjoner der det foreligger en reell fare for liv og helse på pasienten selv, pårørende eller andre. Dette kan etter en konkret vurdering være aktuelt dersom en pasient utskrives i en psykisk tilstand og under omstendigheter som krever særlig årvåkenhet.

Mer informasjon om pårørendes rett til informasjon, medvirkning mv. finnes i:

• IS-2145 Pårørendes rettigheter. Informasjon til pårørende av pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
• IS-2146 Pårørendes rettigheter. En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak
• Barn som pårørende

Arbeidsgruppen besto av:

• Stål Bjørkly (leder) – professor i klinisk psykologi, Høgskolen i Molde og Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, Oslo Universitetssykehus
• Kirsten Rasmussen – professor i klinisk psykologi, NTNU og Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, St. Olavs hospital
• Knut Rypdal – leder ved Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, Helse-Bergen

Medlemmene i arbeidsgruppen brukte de to andre lederne, Roger Almvik og Harald Aulie ved kompetansesenteret i henholdsvis Trondheim og Oslo som referansepersoner i arbeidet.

Psykologspesialist Henriette Madsen Eriksen, Lovisenberg DPS, Lovisenberg Diakonale Sykehus i Oslo har også bidratt.

Seniorrådgiver Anne-Grete Kvanvig og seniorrådgiver Martin Sjøly fra Helsedirektoratet har vært koordinatorer for arbeidet.

Kunnskapsgrunnlaget for denne rapporten er 10 review-artikler. Arbeidsgruppens evidensforankring bygger på konsensusbeslutninger om funn i systematiske litteraturoppdateringer. Etter publisering av et review om innsikt og vold (Bjørkly, 2006) har det blitt gjort årlige oppdateringer av det litteratursøket. Grunnstrukturen i disse oppdateringssøkene bygger på reviewet fra 2006 (Bjørkly, 2006, side 416):

Four searches were conducted on the association between insight and violence in the anglophonic literature in PsycInfo (1967 to June 2005), MEDLINE (1966 to June 2005), EMBASE (1980 to June 2005), ProQuest (1992 to June 2005), ScienceDirect (1995 to June 2005), and ISI Web of Science (1975 to June 2005). All searches were updated until September, 2005. The search terms for the first search were review of and insight and risk assessment or risk management and violence risk or violence or violent behaviour or aggression or aggressive behaviour and psychiatric patients or psychotic patients or psychosis or forensic patients or personality disorders. Apart from not including review of, the search terms of the second search were identical to the first one. The search terms for the third search were review of and insight or medication compliance or medication non-compliance or treatment compliance or treatment non-compliance and risk assessment or risk management and violence risk or violence or violent behaviour or aggression or aggressive behaviour and psychiatric patients or psychotic patients or psychosis or forensic patients or personality disorders. Apart from not including review of, the search terms of the fourth search were identical to the third one. The reference lists of all relevant papers were checked for additional studies.”

Oppdateringssøkene er avgrenset til PsycInfo og Medline databasene. Som det framgår av utdraget, dekker søkeordene både risikovurdering og risikohåndtering. I arbeidsgruppens arbeid med faglige råd ved voldsrisiko har det vært hovedfokus på å bruke systematiske review og meta analyser, men der disse har manglet har arbeidsgruppen gjennom konsensus inkludert enkeltstudier av høy kvalitet. Det ble brukt RAGEE kriteriene for å fastsette kvaliteten av studier som testet prediktiv validitet for risikovurderingsredskap (Singh, Yang, Mulvey, & the Ragee Group, 2014). Det vil først og fremst si at prospektive prediksjonsstudier, epidemiologiske undersøkelser og i noen tilfeller RCT studier ble inkludert. Det siste skyldes at det foreligger veldig få RCT studier innen risikovurderingsfeltet. I tillegg har arbeidsgruppen hatt løpende varsel med innholdsfortegnelse fra samtlige spesialtidsskrift som har mennesker med psykisk lidelse og vold eller annen kriminalitet som tema. Det samme gjelder for allmennpsykiatri tidsskrifter som Lancet Psychiatry, American Journal of Psychiatry og British Journal of Psychiatry. I tillegg ble internasjonalt ledende fagfolk som Kevin Douglas, Stephen Hart konsultert. Disse har bistillinger ved kompetansesentrene.

Det forekommer innvendinger mot å bruke strukturert klinisk vurdering. Begrunnelsen har vært at metaanalyser av disse verktøyene har vist at treffsikkerheten ikke har vært høy nok (Fazel m.fl., 2012; Singh m.fl., 2013). Disse metaanalysene har vist at denne typen tilnærming har meget god presisjon når det gjelder å skille ut de som har ingen eller lav risiko, men at det bare er oppnådd moderat til lav treffsikkerhet for de med moderat til høy risiko. Denne svakheten avspeiles først og fremst i at personer som er blitt vurdert til å ha høy risiko, har vist seg å ikke utøve vold i oppfølgingsperioden (falske positive). En av forklaringene på dette kan være at personer vurdert til høy risiko har fått gode behandlings- og risikohåndteringstilbud som har forebygget vold, og at dette har bidratt til falske positive funn. Det foreligger i dag ikke sikker forskningsevidens for denne antagelsen, men det pågår for tiden flere forskningsprosjekt som kan bedre vår kunnskap om denne forklaringen er valid eller ikke. Uansett ligger samlet treffsikkerhet omtrent på samme nivå som mange prognostiske tester som brukes regelmessig innen somatisk medisin (se f.eks. Cooney, m. fl., 2009 når det gjelder kardiologi). En bør ta hensyn til at resultater fra undersøkelser av pasientgrupper ikke nødvendigvis kan overføres direkte til den enkelte pasient. Dette ivaretas gjennom å velge risikovurderingsmetoder som legger til rette for utredning av individspesifikke risiko- og beskyttelsesfaktorer. Noen fagpersoner mener at ikke høy nok treffsikkerhet på gruppenivå er argument godt nok for å gå tilbake til de ustrukturerte kliniske vurderingene som var enerådende opp til begynnelsen av 90-tallet. Sammenligninger mellom SKV og ustrukturert vurdering har vist at sistnevnte gir:

• Høy grad av beslutningsbias når det gjelder hva som vurderes og hvordan det gjøres.
• Signifikant dårligere prediktiv validitet.
• Meget dårlig samsvar mellom behandleres vurdering av de samme pasientene (Ægirsdottir, m.fl., 2006; Harris & Lurigio, 2007).

Når det gjelder utvelgelsen av verktøy har vi lagt vekt på mengde og resultat av valideringsstudier, om det forelå autoriserte norske oversettelser, erfaringer med redskapet i Norge, klinisk nytteverdi og bruksfrekvens internasjonalt. Dette gjelder for redskap for generell voldsrisiko (V-RISK-10, HCR-20, BVC og START). Evidensgrunnlaget er svakere for voldsrisikoredskap for ungdom og spesifikke voldstyper. Det foreligger oversettelser til norsk av ulike verktøy for risikovurdering av barn og seksualisert vold, men disse faller utenfor arbeidsgruppens mandat. Vi har derfor valgt å utelate beskrivelser av disse redskapene. Vår beskrivelse av norsk bruk av redskaper for ungdom og voksne bygger på erfaringer fra de tre kompetansesentrene som har fagansvar for denne virksomheten i hele Norge. At Norge har en klar overvekt av redskap innenfor den strukturerte kliniske tradisjonen (SKT) understrekes av at det per dato ikke foreligger norske oversettelser av aktuariske redskap. Et annet viktig moment er at SKT verktøyene i motsetning til de aktuariske verktøyene ivaretar den viktigste hensikten med enhver risikovurdering, nemlig hvordan kan vi bruke denne informasjonen til best mulig forebygging og behandling. Den internasjonale bruksfrekvensen er hentet fra en bok med kapittel om dette basert på en survey i 44 land fordelt på alle verdensdeler unntatt Afrika (Singh, Bjørkly & Fazel, 2016). Selv om undersøkelsene ikke hadde representative utvalg, så er dette det nærmeste en på nåværende tidspunkt kommer et bilde av hvilke redskap som brukes hvor i verden.

Det foreligger ikke omfattende forskning på effektive intervensjoner mot vold hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Forskningsstatus basert på systematiske review og metaanalyser kan kort oppsummeres slik (f.eks. Hockenhull, m.fl., 2012; McGuire, 2008; Ross m.fl., 2013):

• Det er gjort få randomiserte kontrollerte studier.
• Psykososiale tilnærminger ser ut til å kunne ha positiv effekt på voldsreduksjon.
• Manglende langtidsoppfølging i flere studier gjør at varigheten av effekten er uavklart.
• Stor forskjell (heterogenitet) mellom studier når det gjelder effekt av samme type intervensjon gjør det vanskelig å gi en entydig konklusjon.
• Med de forbehold som er nevnt ser det i følge Hockenhull og medarbeidere (2012) ut til at bruk av tilnærminger basert på prinsipper fra kognitiv terapi og atferdsbaserte tiltak er de mest lovende.
• Ved bruk av psykofarmaka fant en av de nevnte metaanalysene god effekt av atypiske psykofarmaka i en gjennomgang av ti studier (Hockenhull, m.fl., 2012). De innbyrdes forskjellene av effekt mellom disse studiene gjør imidlertid at også dette funnet bør tolkes med forsiktighet. Behandling med antipsykotisk medisin viste seg i en stor svensk populasjonsstudie å være effektiv for reduksjon av voldskriminalitet hos personer med psykose (Fazel, m.fl., 2014). En sammenligning mellom de som tok medisiner regelmessig og de som ikke gjorde det, viste at de førstnevnte hadde nesten 50% lavere forekomst av voldskriminalitet. Selv om forskningsevidensen heller ikke er tung når det gjelder psykofarmakas voldsdempende effekt, bør en ikke overse den indirekte dempende effekten medikamenter kan ha på voldsrisiko.

Utredninger som sakkyndig i rettssaker gir spesielle utfordringer. Det kan være aktuelt for retten å be om en risikovurdering i forbindelse med en observasjon hvor handlingen anses så alvorlig at det vil være aktuelt for påtalemyndigheten å be om en særreaksjon. Hvis det er aktuelt med særreaksjon for utilregnelige vil mandatet vanligvis være å gjøre en utredning av prognosen for sykdommen/tilstanden, hvilken behandling og hvilke tiltak som trengs for en optimal prognose og hvilken bedring man da kan forvente innenfor et gitt tidsperspektiv. Man kan også bli bedt om å utrede prognosen, herunder risiko for fremtidige voldshandlinger, dersom observanden ikke får slik behandling/oppfølging.

Hvis det er aktuelt med forvaring vil man bli bedt om å vurdere prognosen for siktedes atferd og personlige funksjonsevne – herunder risiko for voldsatferd. Man blir også bedt om å redegjøre for hvilke forutsetninger som bør oppfylles for en optimal prognose, hvilke faktorer som vil tilsi en dårlig prognose, og hvorvidt eventuelle diagnostiske tilstander kan endres ved behandling.

Behandler kan også bli bedt om å gjøre en risikovurdering i forbindelse med spørsmål om opprettholdelse av en særreaksjon. Man vil da typisk bli bedt om å redegjøre for hvilke endringer som er skjedd siden siste gang saken ble rettslig behandlet.

Risikovurderinger som gjennomføres sammen med en rettspsykiatrisk undersøkelse kan ikke legge den påklagede handling til grunn. Det vil si at man ikke kan gå ut fra at vedkommende har gjort det tiltalen sier han/hun har gjort. En kan altså ikke legge som premiss at den tiltalte faktisk har gjort de handlingene vedkommende er siktet for i den aktuelle saken, før det foreligger rettskraftig dom. Den sakkyndige må derfor ta forbehold om dette i sin vurdering. Bare unntaksvis kan den sakkyndige gi en vurdering av risikofaktorene under forutsetning av at retten finner det bevist at vedkommende har begått handlingen. Ved ny rettslig behandling etter påbegynt soning i form av forvaring eller særreaksjon er dette mindre problematisk fordi handlingen da vil anses bevist gjennom en rettskraftig dom.

Anbefalinger om å vurdere risikofaktorenes relevans, utforming av risikoformulering og risikoscenarier som anbefalt i HCR-20V3 vil på bakgrunn av dette være mer problematisk ved en rettspsykiatrisk vurdering enn i en klinisk sammenheng. HCR-20V3 anbefaler for eksempel i sin veileder at man dokumenterer evidens både for og mot at en risikofaktor er til stede. Her bør det utvises stor forsiktighet når det gjelder å trekke inn den påklagede handlingen som en del av risikovurderingen.

I samsvar med de generelle tilrådingene i veilederen til HCR-20V3 anbefales det at man i rettspsykiatrisk sammenheng redegjør for hvordan eventuell manglende informasjon kan trekke vurderingen i den ene eller annen retning i forhold til om det foreligger voldsrisiko eller ikke. Teoretisering rundt motiv eller beskrivelse av scenarier bør man imidlertid være svært tilbakeholden med. Hvis man beskriver mulige scenarier hvor eksempelvis ett scenario forutsetter at personen har begått den påklagede handlingen, og ett annet scenario som forutsetter at vedkommende ikke har gjort det, vet man ikke noe om hvordan slike hypotetiske scenarier påvirker rettens vurdering. I slike tilfeller kan man heller vurdere å avgi en tilleggserklæring etter at sakens faktum er avgjort ved dom.