Innledning

Dermatologifaget kjennetegnes ved et bredt spekter og betydelig antall spesifikke diagnoser, herunder et stort antall diagnoser som er meget sjeldne, og dermed tilstander som de fleste dermatologer ikke vil håndtere i hverdagen. Dessuten er en rekke av de svært vanlige tilstandene, særlig de kroniske dermatosene, kjennetegnet ved en stor variasjon i sykdomslokalisasjon og sykdomsaktivitet, og dermed varierende alvorlighetsgrad av sykdommen. Dette gjelder både den enkelte pasienten med stor variasjon i sin sykdom over tid og innenfor gruppen av pasienter med samme diagnose. Dette gjelder særlig pasienter med psoriasis og forskjellige typer eksemer/dermatitter, og det fører nødvendigvis til ulik prioritering av pasienter innenfor samme diagnosegruppe.

Hudlidelser og hudplager er meget vanlige. I en gjennomsnittlig allmennlegepraksis søker 10-15 % av pasientene hjelp på grunn av plager i huden. Bare et fåtall av disse skal eller bør henvises til spesialisthelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten vil de fleste pasientene kunne tas hånd om poliklinisk eller ved dagbehandling, og det er relativt sjeldent behov for sykehusinnleggelse. Det er meget få livstruende tilstander i huden som krever øyeblikkelig diagnostikk og behandling hos spesialist.

Gruppen hudsykdommer er ellers kjennetegnet ved at mindre alvorlige tilstander kan gi betydelig psykisk tilleggsbelastning. Livskvalitetsdimensjonen spiller derfor en vesentlig rolle for prioriteringer av denne pasientgruppen.

Halvparten av landets hudspesialister er leger i privatpraksis utenfor sykehus. Derfor vil en stor del av henvisningene til sykehusavdelingene komme fra dermatologer.

Tilstander som ikke omfattes av prioriteringsveilederen

Veneriske sykdommer

Seksuelt overførte (veneriske) sykdommer er ikke med i prioriteringsveilederen. Det skyldes at en stor andel av disse tilstandene omfattes av Lov om allmennfarlige smittsomme sykdommer og håndteres særskilt i tråd med dette, blant annet i forhold til hastegrad.

Svært mange av pasientene tas hånd om i primærhelsetjenesten. De veneriske sykdommene som ikke er omfattet av særloven, vil i noen grad bli henvist til spesialisthelsetjenesten og vil kunne prioriteres på linje med sykdommer i de nevnte gruppene. Dette gjelder for eksempel veneriske vorter som skal prioriteres på linje med godartede hudsvulster.

Utdypende forklaring på tilstand

Akne og rosacea som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten. Komedoakne og mild akne skal behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• smerter
• fysisk funksjonsnedsettelse
• nedsatt livskvalitet
• sosial isolasjon
• grad av utbredelse og sykdomsaktivitet
• komorbiditet og dårlig compliance

Øyeblikkelig hjelp ved fulminant akne.

Utdypende forklaring på tilstand

Hidrosadenitt som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• smerter
• fysisk funksjonsnedsettelse
• nedsatt livskvalitet
• sosial isolasjon
• grad av utbredelse og sykdomsaktivitet
• komorbiditet og dårlig compliance

Utdypende forklaring på tilstand

Akne, rosacea, perioral dermatitt som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten. Komedoakne og mild akne skal behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• smerter
• fysisk funksjonsnedsettelse
• nedsatt livskvalitet
• sosial isolasjon
• grad av utbredelse og sykdomsaktivitet
• komorbiditet og dårlig compliance

Øyeblikkelig hjelp ved fulminant akne.

Utdypende forklaring på tilstand

Godartede hudsvulvster, mollusker, vorter, føflekker, arr.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• lokalisasjonen til svulstene
• omfang
• innvirkning på fysisk funksjonsnivå og livskvalitet

Utdypende forklaring på tilstand

Alvorlig kløe og andre følgetilstander.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• grad av symptomer
• ledsagersymptomer
• søvnforstyrrende kløe
• komorbiditet
• nedsatt compliance
• yrkesmessig forverring
• påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet
• lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt

Utdypende forklaring på tilstand

Mindre symptomer og uten andre følgetilstander.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• grad av symptomer
• ledsagersymptomer
• søvnforstyrrende kløe
• komorbiditet
• nedsatt compliance
• yrkesmessig forverring
• påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet
• lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt

Utdypende forklaring på tilstand

Lokalisert uten ledsagersymptomer eller komorbiditet, forutsatt at lokalbehandling er utprøvd hos fastlegen.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• grad av symptomer
• ledsagersymptomer
• søvnforstyrrende kløe
• komorbiditet
• nedsatt compliance
• yrkesmessig forverring
• påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet
• lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt

Utdypende forklaring på tilstand

Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• immunsuppresjon
• systemsykdom
• psykososiale forhold
• smerte
• komorbiditet

Utdypende forklaring på tilstand

Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• immunsuppresjon
• systemsykdom
• psykososiale forhold
• smerte
• smittefare
• komorbiditet

Utdypende forklaring på tilstand

Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• immunsuppresjon
• systemsykdom
• psykososiale forhold
• smerte
• smittefare
• komorbiditet

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• arteriell sykdom
• diabetes
• vaskulitter
• nevropatier
• komorbiditet
• behandlingsresistens
• eksem
• akutt debut
• rask progresjon
• nedsatt compliance
• røyking
• smerter

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved arteriell sykdom med symptomer på akutt okklusjon og/eller smerter og rask progresjon.

Utdypende forklaring på tilstand

Ved arterielle sår skal pasienten til karkirurg, ved trykksår skal pasienten til kirurg. Målsetning for dermatologen er diagnostisering eller annenhåndsvurdering og å lage en individuell behandlingsplan. Videre pasientbehandling utføres i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• arteriell sykdom
• diabetes
• vaskulitter
• nevropatier
• komorbiditet
• behandlingsresistens
• eksem
• akutt debut
• rask progresjon
• nedsatt compliance
• røyking
• smerter

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved arteriell sykdom med symptomer på akutt okklusjon og/eller smerter og rask progresjon.

Utdypende forklaring på tilstand

Aktiniske keratoser med lett til moderat atypi og enkeltlesjoner kan behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• rasktvoksende forandringer
• tidligere hudkreft
• compliance
• lokalisasjon

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• rasktvoksende forandringer
• tidligere hudkreft
• compliance
• lokalisasjon

Utdypende forklaring på tilstand

Enkeltlesjoner, små og/eller superficielle basalcellecarsinom kan behandles i primærhelsetjenesten.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• immunsuppresjon
• svulstens lokalisasjon
• innvirkning på fysiske funksjoner
• rasktvoksende svulst
• komorbiditet
• compliance

Utdypende forklaring på tilstand

Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

4 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• immunsuppresjon
• svulstens lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner
• rasktvoksende svulst
• komorbiditet
• compliance

Utdypende forklaring på tilstand

Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• immunsuppresjon
• svulstens lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner
• rasktvoksende svulst
• komorbiditet
• compliance

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• rasktvoksende svulster
• immunsuppresjon
• familiær opphopning av melanom
• tidligere hudkreft
• tidligere melanomlokalisasjon
• komorbiditet
• compliance
• lokalisasjonene til svulstene og innvirkning på funksjoner

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

6 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tidlig debut (barn, ungdom)
• utbredelse
• lokalisasjon: Hender, føtter
• hudfolder
• komorbiditet
• dårlig nattesøvn
• grad av kløe
• psykisk påvirkning
• grad av leddaffeksjon

PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen.

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tidlig debut (barn, ungdom)
• utbredelse
• lokalisasjon: Hender, føtter
• hudfolder
• komorbiditet
• dårlig nattesøvn
• grad av kløe
• psykisk påvirkning
• grad av leddaffeksjon

PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen.

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis.

Utdypende forklaring på tilstand

Lett og moderat psoriasis dersom adekvat hjelp i primærhelsetjenesten ikke har effekt.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

24 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• tidlig debut (barn, ungdom)
• utbredelse
• lokalisasjon: Hender, føtter
• hudfolder
• komorbiditet
• dårlig nattesøvn
• grad av kløe
• psykisk påvirkning
• grad av leddaffeksjon

PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen.

Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

52 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

52 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

50 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• utbredelse
• komorbiditet
• livskvalitet
• psykisk påvirkning

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)