I den voksne befolkningen i Norge har 9-11 % en kronisk nyresykdom. Noen av disse vil utvikle nyresvikt og bli dialyse-/transplantasjonstrengende.

Sekundærforebygging av nyresykdom er av stor betydning. For å kunne starte riktig behandling er det derfor viktig å stille diagnose tidlig. Medikamentell reduksjon av proteinuri og senkning av blodtrykk kan forlenge nyrenes funksjonstid og redusere kardiovaskulær risiko ved kronisk nyresykdom.

Tilstander i prioriteringsveilederen

Klassifisering av nyrefunksjon

De fleste laboratorier leverer en estimert glomerolus filtrasjonsrate (eGFR) som er beregnet ved MDRD-formelen og tar utgangspunkt i pasientens serum kreatinin, kjønn og alder.

Kronisk nyresykdom blir delt inn i fem hovedstadier, hvor stadium 3 (eGFR 59-30ml/min), stadium 4 (eGFR 29-15 ml/min) og stadium 5 (eGFR under 15ml/min) betyr nedsatt nyrefunksjon. Tilstandene i prioriteringsveilederen tar i hovedsak utgangspunkt i denne klassifiseringen, samt grad av proteinuri og progresjonsrate av nyresykdommen.

Kategorisering av pasienter med kronisk nyresykdom

Asymptomatisk isolert hematuri

Disse pasientene behøver ikke å henvises til nefrolog. Det forutsettes at eventuelle urologiske sykdommer (sten/kreft) er utelukket og at pasienten ikke har proteinuri. Denne pasientgruppen bør imidlertid følges regelmessig i primærhelsetjenesten.

Polycystisk nyresykdom

Pasienter med denne genetiske sykdommen vet vanligvis om andre i slekten som har vært til dialyse-/transplantasjonsbehandling, og har ofte et stort informasjonsbehov.

Proteinuri

Proteinuri øker risikoen for utvikling av progredierende nyresvikt. Pasienter med etablert proteinuri og hematuri (uten infeksjon) har vanligvis en glomerolus sykdom og bør vurderes med tanke på eventuelt nyrebiopsi og mulig immunosuppressiv behandling.

Nedsatt nyrefunksjon (forhøyet kreatinin, eGFR under 60 ml/min)

Pasienter med eGFR fra 45 ml/min og lavere har størst risiko for å progrediere til terminal nyresvikt og dialyse-/transplantasjonsbehov. Det store flertallet av pasienter med eGFR 50-60 ml/min vil ha stabil nedsatt nyrefunksjon og skal ikke nødvendigvis henvises til spesialisthelsetjenesten hvis det ikke er tilleggselementer som øker risikoen for progresjon av sykdommen.

Behandlingsresistent hypertensjon

Det er i hovedsak nefrologene som tar seg av pasienter med sannsynlig sekundær / vanskelig behandlbar hypertensjon. Hos mange pasienter med sekundær hypertensjon er nyresykdom hovedårsaken.

Utdypende forklaring på tilstand

Mistanke om sekundær hypertensjon. Tegn til nyresykdom, behandlingsrefraktær hypertensjon til tross for 3 medikamenter i maksimalt tolererte doser inklusiv diuretika.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• nedsatt GFR
• albuminuri
• venstre ventrikkel hypertrofi
• hjertesvikt
• diabetes mellitus
• erkjent kardiovaskulær sykdom
• akselererende hypertensjon
• alder
• komorbiditet

Øyeblikkelig hjelp ved malign hypertensjon eller hypertensiv krise.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• alder
• blodtrykk
• kardiovaskulær sykdom
• mengde proteinuri (kvantiteres med protein eller albumin/kreatinin ratio i morgenurin)
• overvekt
• diabetes
• hematuri
• røyking
• redusert GFR
• ødemer
• lav serum albumin
• symptomer og tegn på systemsykdom
• alvorlige psykiske problemer

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• alder
• blodtrykk
• kardiovaskulær sykdom
• mengde proteinuri (kvantiteres med protein eller albumin/kreatinin ratio i morgenurin)
• overvekt
• diabetes
• hematuri
• røyking
• redusert GFR
• ødemer
• lav serum albumin
• symptomer og tegn på systemsykdom
• alvorlige psykiske problemer

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

2 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• alder
• blodtrykk
• kardiovaskulær sykdom
• mengde proteinuri (kvantiteres med protein eller albumin/kreatinin ratio i morgenurin)
• overvekt
• diabetes
• hematuri
• røyking
• redusert GFR
• ødemer
• lav serum albumin
• symptomer og tegn på systemsykdom
• alvorlige psykiske problemer

Utdypende forklaring på tilstand

Urogenital årsak forutsettes utelukket.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Nei

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• albuminuri/microalbuminuri
• diabetes
• andre kardiovaskulære risikofaktorer inklusive hypertensjon
• alkoholmisbruk
• psykisk lidelse / alvorlige psykiske problemer
• psykososiale forhold

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

12 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• komorbiditet
• alder
• hypertensjon
• hjertesykdom
• hjerneslag eller hjerneblødning i sykehistorien
• annen endeorganskade
• diabetes mellitus
• hyperlipidemi
• symptomer og tegn på systemsykdom

Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved hurtig fallende eGFR (dager/uker) / fallende nyrefunksjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

8 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• komorbiditet
• alder
• hypertensjon
• hjertesykdom
• hjerneslag eller hjerneblødning i sykehistorien
• annen endeorganskade
• diabetes mellitus
• hyperlipidemi
• symptomer og tegn på systemsykdom

Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved hurtig fallende eGFR (dager/uker) / fallende nyrefunksjon.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

1 uke

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• komorbiditet
• alder
• hypertensjon
• hjertesykdom
• hjerneslag eller hjerneblødning i sykehistorien
• annen endeorganskade
• diabetes mellitus
• hyperlipidemi
• symptomer og tegn på systemsykdom

Øyeblikkelig hjelp bør vurderes ved hurtig fallende eGFR (dager/uker) / fallende nyrefunksjon.

Utdypende forklaring på tilstand

Polycystisk nyresykdom voksen type utgjør den største delen av gruppen arvelige nyresykdommer.

Veiledende rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten?

Ja

Veiledende frist for start helsehjelp

26 uker

Individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter

• alder
• komorbiditet
• alvorlige psykiske problemer

Dersom hypertensjon og/eller nedsatt GFR og/eller proteinuri er tilstede øker alvorlighetsgraden betydelig og tilstanden bør vurderes under hovedgruppe nedsatt GFR, proteinuri eller hypertensjon.

Dersom familieanamnese med cerebrale blødninger, øker sannsynligheten for subaracnoidalblødning betydelig.

Pasient- og brukerrettighetsloven

Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsreglene skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen.

Prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste pasienter skal uansett vurderes.

Veilederne skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten».

Revisjonen av veilederne etter endringer i regelverket i 2015 og i 2019

Prioriteringsveilederne ble revidert i 2015 for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trådte i kraft fra 1. november 2015. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skulle fra da få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte.

Prioriteringsforskriftens § 2 og § 2a ble igjen endret 1. februar 2019, blant annet for å gjøre innholdet i vurderingen av rett til helsehjelp tydeligere for helsepersonell i den kliniske hverdagen. Den største endringen er at vurderingstemaet "kostnadseffektivitet" er byttet ut med en vurdering av forholdet mellom forventet nytte og forventet ressursbruk. Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne er oppdatert som følge av endringene.

Helsedirektoratet har ikke endret begrepsbruken i kapittel 1 og 2 i prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene. Prioriteringsveilederne for de enkelte fagområdene er utviklet med utgangspunkt i begrepsbruken i prioriteringsforskriften slik den var i 2015.  

Anbefalingene om rettighet og frist i kapittel 1 og 2 i de fagspesifikke prioriteringsveilederne er metodisk utarbeidet etter regelverket som gjaldt fra 1. november 2015[1]. Direktoratet mener at anbefalingene fremdeles har gyldighet. Bakgrunnen for dette er at Helse- og omsorgsdepartementet har uttalt at endringene i forskriftens § 2 og § 2a fra 1. februar 2019 ikke er ment å endre rettstilstanden og dermed heller ikke prioriteringspraksis ute i tjenesten.

Innhold og bruk av prioriteringsveilederne

Aktuell informasjon om lov og forskrift for prioriteringsveilederne informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften, og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten.

Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstilstandene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering, og eventuell frist, enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering.

Arbeidet med prioriteringsveilederne

Helsedirektoratet samarbeidet i 2015 med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten.

Arbeidet med prioriteringsveilederne foregikk i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene besto av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten var avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg deltok gruppelederne fra arbeidsgruppene i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder.

Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde.

Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert.

Alle prioriteringsveilederne ble deretter sendt på høring, og innspillene ble vurdert grundig før eventuelle endringer ble innarbeidet i veilederne.

Om metode

[1] Rapport: Metode ved utarbeiding av Helsedirektoratets prioriteringsveiledere (PDF)