Klikk her for å lese rapporten

Stor variasjon i tjenesteprofil

Kommune framtrer med ulike tjenesteprofiler; noen er institusjonstunge mens andre er hjemmetjenestetunge. Sykehjem og hjemmetjenester dekker i hovedsak ulike omsorgsbehov og bør derfor sees som komplementere og i sammenheng. Et sentralt funn fra dette prosjektet er at kommunevariasjonen er stor, ikke bare for sykehjem og hjemmetjenester separat, men også for disse tjenestene samlet. Den samlede dekningsgraden for personer over 80 år for disse to hovedtjenestene varierte i 2018 fra 32 % til 76 %.

Stor variasjon i ressursbruk

Prosentandelen av kommunebudsjettene som brukes på omsorgstjenestene varierer betydelig mellom kommunene (mellom 17-53%). Vi finner også stor variasjon i kommunenes ressursbruk til helse- og omsorgstjenester samlet, varierende fra 17 417 kroner til 77 030 kroner per innbygger i 2018. Gjennom en regresjonsanalyse, der vi har kontrollert for alderssammensetning, kommunesentralitet, KOSTRA-grupper og fylker, finner vi at høy ressursbruk til helse- og omsorgstjenester har statistisk signifikant sammenheng med:

• andel innbyggerne som er over 80 år
• andel innbyggere over 80 år som bruker omsorgstjenester, i særlig grad sykehjem
• tilhørighet til kommunegruppe 16 (de ti kommunene med høyest frie disponible inntekter per innbygger) og KOSTRA-gruppe 5 og 6 (små kommuner med høye bundne kostnader og middels og høye frie disponible inntekter per innbygger).

I tillegg har Finnmark statistisk signifikant høyere utgiftsnivå når det kontrolleres for de nevnte bakgrunnsforholdene.

Hvorfor så ulik tjenesteprofil og ressursbruk?

Variasjonene vi har beskrevet i denne rapporten kan være uttrykk for lokale og kontekstuelle tilpasninger til reelle forskjeller mellom kommunene. Slike kontekstuelle forhold bør utforskes mer. Sannsynligvis dreier det seg for det første om individrettede forskjeller blant tjenestemottakerne, som alder, kjønn, bostatus, hjelp fra andre, sykdomsbyrde og funksjonsnivå. Variasjonene kan også være uttrykk for strukturelle forskjeller (i og utenfor kommunene); for eksempel boforhold, kommunestørrelse, sentralitet, geografi og avstander, økonomiske rammebetingelser, historiske og faglige tradisjoner, politisk ideologi og strategiske prioriteringer. Sett i et lokaldemokratisk perspektiv kan man anta at variasjonsbildet i hovedsak er en følge av forståelige kontekstuelle tilpasninger og valg. Slik forstått, representerer variasjonen kontekstuelle ulikheter både i rammebetingelser og politiske prioriteringer. Det finnes ingen forskningsbasert gullstandard for riktig tjenesteprofil og ressursbruk på tvers av kommunale kontekster. Variasjoner kan både være uttrykk for forståelige tilpasninger til kommunenes reelle ulikheter og som resultat av ulikheter i grad av innovasjon og nytenkning.

Konsekvenser av lav dekning og ressursbruk

Dog kan det være grunn til å stille spørsmål ved om kommuner med spesielt lav dekning og lav ressursbruk på lovpålagte omsorgstjenester samlet, uten at det kan forklares av befolkningsmessige eller andre strukturelle forhold, har for lav dekning av disse tjenestene. Et slikt lavt nivå av tjenester kan ha potensielt negative konsekvenser for kommunens innbyggere i form av usikkerhet og utrygghet omkring tilgang til nødvendige tjenester. Dette kan utfordre myndighetenes uttalte mål om at alle borgere skal ha lik tilgang til forsvarlige og likeverdige tjenester av tilfredsstillende kvalitet. Vi fant statistisk signifikant sammenheng mellom lav dekning av hjemmetjenester og innbyggernes oppfatning av dårlig tilgang til denne tjenesten. Oppfatningen av dårlig hjemmetjenestetilgang kan ha sammenheng med den lave dekningen i disse kommunene.

Stor variasjon i dagaktivitetstilbudet for personer med demens

Dekningsgrad av dagaktivitetstilbud for personer med demens er likeledes uttrykk for tjenesteprofil. For dette tilbudet var det særlig stor variasjon mellom kommunene. Andel hjemmeboende personer med demensdiagnose som hadde vedtak om dagaktivitetstilbud, varierte fra 0 % til 79 % mellom kommune i 2018. Kommuner som ikke har, eller som har et svært lavt nivå av tilbudet, har i henhold til lov og faglige anbefalinger et mangelfullt tjenestetilbud på dette området, med potensielt negative konsekvenser for demensrammedes og pårørendes livskvalitet.

Stor variasjon i liggedager for utskrivningsklare pasienter

Det er videre stor variasjon i antall liggedager for utskrivningsklare pasienter på sykehus som krever oppfølging i kommunene. Antall liggedager mellom kommunene varierte fra 13 til over 1400, per 1000 innbyggere over 80 år. Det bør forskes videre på hvor mye av denne variasjonen som skyldes ulikheter i pasientsammensetningen, sykehusenes utskrivningspraksiser, kommunenes oppfølgingskapasitet og andre faktorer.

Forskjeller mellom offentlige og private sykehjem på kvalitet

Vi har analysert forskjeller mellom kommunale og private leverandører av sykehjemstjenester for kvalitetsindikatorene legemiddelgjennomgang, lege- og tannhelseoppfølging og ernæringskartlegging for beboere på sykehjem. Regresjonsanalysene, der vi har justert for ulike bakgrunnsvariabler, viser større sannsynlighet for å bli vurdert av lege og tannhelsepersonell ved de private ideelle og kommunale sykehjemmene sammenlignet med de private kommersielle. Det var større sannsynlighet for ernæringskartlegging på private ideelle og kommersielle sykehjem sammenlignet med kommunale sykehjem. For legemiddelgjennomgang var det ingen statistisk signifikante forskjeller mellom private og kommunale sykehjem. Det er grunn til å minne om at slike kvalitetsindikatorer har sine begrensninger når det gjelder å fange opp bredere kvalitetsaspekter som er viktige for hverdagslivet for beboere på sykehjem. Oppfyllelse av dagens målbare kvalitetsindikatorene er vesentlig, men det er ikke tilstrekkelige for å gi et bredt bilde av tjenestekvalitet.

Innbyggernes inntrykk av tilgang og kvalitet var bedre i små kommuner og i kommuner med større økonomiske handlefrihet

Det var større sannsynlighet for å ha et godt inntrykk av tilgangen til og kvaliteten på både sykehjem og hjemmetjenester i små kommuner, sammenliknet med større kommuner. Likeledes var det større sannsynlighet for å ha et godt inntrykk av tilgang og kvalitet i kommuner med høye frie inntekter per innbygger (det vil si kommuner med større økonomisk handlefrihet) sammenlignet med kommuner med lavere frie inntekter. Hjemmetjenestes kvalitet ble oppfattet som bedre enn sykehjemmenes kvalitet. Sykehjemmene synes å ha større utfordringer enn hjemmetjenestene knyttet til omdømme. Personer med førstehåndserfaring (personlig erfaring) med tjenestene vurderte dem som bedre enn de som har erfaring som pårørende. Disse analysene er basert på regresjonsanalyser av rådata fra Digitaliseringsdirektoratets innbyggerundersøkelser.

Lederes vurderinger av ulikhet og utfordringer

Dybdeintervjuer med ledere i helse- og omsorgstjenestene i tolv kommuner har, på sitt eget grunnlag, bidratt med kunnskap om forhold som gir merinnsikt om ulikheter og utfordringer for enkeltkommuner. Deres vurderinger oppsummeres slik:

• Statlige føringer, reformer og tilskuddsmidler hevdes å binde kommuners frie og lokale handlingsrom.
• De nye bemanningsnormene i skole- og barnehagesektoren skaper økt økonomisk press på omsorgssektoren når denne sektoren ikke har tilsvarende bemanningsnormer.
• «Innslagspunktet» for å få refusjon for utgifter som kommunene har for særlig ressurskrevende tjenester trekkes fram som en ytterligere belastning for de kommunale budsjettene, med konsekvenser for de andre omsorgstjenestene og for tilbudet av tjenester til den øvrige befolkningen.
• Rettighetsfesting av brukerstyrt personlig assistanse (BPA), med påfølgende nødvendig ressurs-allokering, kan skape økt økonomisk press på omsorgstjenester for eldre.
• Noen informanter mente at man i omsorgstjenestene for eldre kan «tøye grenser» for hva som er nødvendig og forsvarlig i større grad enn for omsorgstjenester til yngre brukergrupper. Omsorgstjenester til eldre kan være mer utsatt for kutt.
• Overføring av nye krevende oppfølgingsoppgaver fra spesialisthelsetjenesten, særlig knyttet til personer med psykisk uhelse og rusproblemer, skaper press på omsorgstjenestene med konsekvenser for tjenestenes kvalitet.
• Store geografiske avstander mellom der innbyggerne bor og der tjenestene er lokalisert, medfører ekstrakostnader som ikke i tilstrekkelig grad fanges opp av kommunenes inntektssystem. Store geografiske avstander i noen kommuner kan dessuten ha negative konsekvenser for idealet om lik tilgang til likeverdige omsorgstjenester.
• Ulikheter i kommunenes økonomiske inntekter og rammebetingelser bidrar til ulike forutsetninger for tjenestetilbudene og tjenestekvaliteten.
• Det oppleves å være et betydelig økonomisk press på helse- og omsorgstjenestene spesielt, og kommunesektoren generelt. 

Lederes vurderinger av tjenesteprofil

Flere informanter trakk fram at det å være en institusjonstung kommune ikke er bærekraftig på sikt. Det er først og fremst økonomiske forhold som angis som forklaring på hvorfor hjemmebaserte tjenester blir oppfattet som mer bærekraftige. Informanter trakk videre fram at de står i et kontinuerlig dilemma mellom «forebyggende innsats» og «brannslukking» som ytterpunkter i den daglige driften og i sine prioriteringer av tjenesteprofil. Idealet for mange er å snu omsorgstrappen mot det å tilby flere forebyggende tjenester. Andre var opptatt av å «stramme inn», og «spisse» tjenestene, mot en profil der de gir hyppigere og mer omfattende tjenester til noen få, enn lettere tjenester til mange. Dette betrakter vi som kommunenes ulike vurderinger og tilnærminger basert på ulike «filosofier», med konsekvenser for dekningsgrader, tjenesteprofiler og tjenestekvalitet overfor ulike grupper i kommunene.

Behov for mer kunnskap

Dette prosjektet har fokusert på variasjoner innenfor omsorgstjenester mellom kommuner og mellom offentlige og private tjenesteleverandører. Omsorgssektoren er omfattende og utgjør den klart største delen av helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Målt i antall årsverk er den i dag større enn sykehussektoren. Vi har naturlignok ikke kunnet studere alle deltjenestene i dybden med et slikt bredt oppdrag. Det trengs flere studier som kan gi dypere innsikt i de enkelte omsorgstjenestene-tilbudene, for eksempel via større prosjekter finansiert av Norges forskningsråd. Slik kunnskap vil være viktig for utviklingen av kvalitativt gode og effektive omsorgstjenester i kommunene.